第一篇：醫(yī)院評審訪談要求

附件2 二級醫(yī)院復(fù)審督查訪談提綱

一、訪談對象

1.與患者訪談。每次抽查5名住院患者，詳細(xì)詢問服務(wù)告知是否具體，三級查房是否履行，醫(yī)患溝通是否到位，醫(yī)務(wù)人員是否有不規(guī)范診療行為，是否有索要紅包、索要宴請等違規(guī)行為。

2.與科主任、護(hù)士長訪談。圍繞等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中要求掌握的具體內(nèi)容開展訪談，包括科室發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃、院科兩級目標(biāo)、崗位職責(zé)、科室質(zhì)量與安全控制、行業(yè)規(guī)范要求及科室現(xiàn)場管理評價(jià)等方面。

3.與醫(yī)護(hù)人員訪談。分別訪談高、中、初級醫(yī)護(hù)人員，重點(diǎn)詢問醫(yī)院精神、患者的權(quán)利與醫(yī)務(wù)、“三好一滿意”、各級人員崗位職責(zé)、三基知識、核心制度掌握、科室管理目標(biāo)要求、應(yīng)急處置流程要點(diǎn)以及滿意度調(diào)查等方面。

二、訪談參考內(nèi)容

（一）統(tǒng)一要求掌握：

1.我院的核心價(jià)值觀、院訓(xùn)、醫(yī)院使命、愿景、辦院理念、質(zhì)量理念、服務(wù)理念是什么？

2.醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)是什么？ 3.我院院徽的內(nèi)涵是什么？ 4.衛(wèi)生部八不準(zhǔn)規(guī)定是什么？ 5.“三好一滿意”是什么？ 6.“三條禁令”指的是什么？ 7.患者的權(quán)利和義務(wù)是什么？

（二）臨床訪談： 訪談科主任： 1.詢問科主任崗位職責(zé) 2.詢問科室發(fā)展規(guī)劃與計(jì)劃

3.詢問科室年度目標(biāo)任務(wù)（學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、技術(shù)提升、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面）

4.詢問科主任自身建設(shè)要求

5.詢問科室質(zhì)量控制與安全控制的措施（從不良事件處置、醫(yī)患糾紛處置、核心制度的保證落實(shí)等方面詢問）

6.熟悉相關(guān)法律法規(guī)與病人合法權(quán)益 7.詢問是否熟悉病區(qū)疑難、危重癥患者的病情 訪談醫(yī)師

1.詢問各級醫(yī)師崗位職責(zé)

2.知曉臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程 3.詢問危急值處置流程 4.詢問不良事件報(bào)告流程 5.詢問傳染病上報(bào)流程

6.詢問住院患者發(fā)生墜床的應(yīng)急處置流程 7.熟練掌握手衛(wèi)生各項(xiàng)操作規(guī)范

8.熟練掌握本科室診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療規(guī)定等

9.熟練掌握核心制度（隨意挑選一項(xiàng)詢問）10.熟練掌握基本技能（隨意挑選一項(xiàng)考察）

11.詢問是否掌握床位患者的病情（隨意挑選一名治療患者）

（三）護(hù)理訪談 訪談病區(qū)護(hù)士長：

1.知曉部門規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容；護(hù)士長以上管理者知曉規(guī)劃與年度 計(jì)劃，時(shí)間進(jìn)度完成情況。

2.知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。

3.查看排班情況，結(jié)合本專科特點(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、病人病情排班的思路，中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法。護(hù)理員配置比例是否符合要求，詢問管理模式等情況。

4.分級管理持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制和辦法，評估其合理性、有效性。5.各級護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、準(zhǔn)出標(biāo)準(zhǔn)、考核記錄等。詢問護(hù)士長病區(qū)績效考核的主要做法、臨床帶教對于新護(hù)士培訓(xùn)的主要做法。

訪談病區(qū)護(hù)士：

1.知曉本部門、本崗位（承擔(dān)的所有崗位、角色）的職責(zé)、資質(zhì)與履職要求。

2.知曉護(hù)理目標(biāo)及臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，科室細(xì)化的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理人員100％知曉護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度及流程。知曉最近2月內(nèi)存在的護(hù)理問題、不良事件，以及相應(yīng)的整改措施。

3.100%知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵。詢問責(zé)任制模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容。

4.知曉危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施。

5.知曉保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程的主要內(nèi)容。6.知曉本專科疾病特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等主要內(nèi)容。

7.知曉重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案，院內(nèi)緊急意外事件（停電、停水、火災(zāi)等）的護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案和處理流程。

8.熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并 發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。

9.熟知護(hù)理核心制度（查對、交接班、分級護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行、危重患者搶救）。責(zé)任護(hù)士掌握各級護(hù)理人員崗位培訓(xùn)內(nèi)容中護(hù)理管理制度內(nèi)容。

10.詢問質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)，評估其方法的合理性和成效。

訪談特殊護(hù)理單元： 1.手術(shù)室

（1）護(hù)理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。（2）相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。（3）護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。（4）護(hù)理人員知曉根據(jù)制定的相關(guān)制度、工作流程及SOP。（5）知曉物品消毒滅菌處置方法。

（6）護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防控制措施與履職要求。

訪談手術(shù)室護(hù)士：察看手術(shù)室護(hù)士績效考核與培訓(xùn)是否掛鉤，業(yè)務(wù)培訓(xùn)改進(jìn)機(jī)制是否有效。

詢問護(hù)士長、護(hù)理部陪同人員：對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況，相關(guān)質(zhì)控監(jiān)管機(jī)制及做法。

隨機(jī)訪談手術(shù)醫(yī)生護(hù)士：有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。2.供應(yīng)室

（1）人員知曉工作流程符合規(guī)范要求，流程與實(shí)際開展工作相符。（2）知曉崗位培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容及效果評價(jià)。

（3）護(hù)理人員知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。

3.新生兒室

（1）知曉崗位培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容及效果評價(jià)。（2）護(hù)理人員知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求。

（3）護(hù)理人員（含工人）知曉手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離措施與履職要求。

（四）患者訪談 住院患者

1.入院時(shí)是否有健康宣教 2.是否知曉床位醫(yī)生與床位護(hù)士 3.醫(yī)生是否每天查房，查房次數(shù) 4.高值耗材與貴重藥品使用前是否告知

5.有創(chuàng)檢查、操作、輸血液制品、麻醉、手術(shù)前是否告知其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是否簽訂同意書

6.醫(yī)務(wù)人員是否有索要紅包、宴請等不規(guī)范行為 7.對醫(yī)院提供的飲食是否滿意 門診患者

1.門診患者就診是否經(jīng)過預(yù)約，通過何種方式預(yù)約，是否知曉預(yù)約方式 2.對門診服務(wù)窗口服務(wù)質(zhì)量是否滿意 3.對門診診室醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量是否滿意 4.門診區(qū)域標(biāo)識是否清晰、明確 5.對門診便民服務(wù)是否滿意

6.門診普通醫(yī)技檢查是否當(dāng)日完成檢查和報(bào)告

第二篇：等級醫(yī)院評審院長訪談

院長訪談

提高醫(yī)療質(zhì)量 加強(qiáng)醫(yī)療安全

推動(dòng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

XXXX人民醫(yī)院院長 XXXX（2012年9月13日）

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：

大家好！

首先，我謹(jǐn)代表XXXX人民醫(yī)院向等級醫(yī)院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導(dǎo)等級醫(yī)院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)院信息化建設(shè)及績效管理等三個(gè)方面作簡要匯報(bào)，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全

醫(yī)療質(zhì)量與患者安全是醫(yī)院管理工作的核心和永恒主題。我院從質(zhì)控方案的制定實(shí)施到信息反饋改進(jìn)，從全員認(rèn)識提高到培訓(xùn)深化，始終保持對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

（一）完善制度

嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量

我院先后建立并完善了首診負(fù)責(zé)制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、手術(shù)分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、重大(疑難)手術(shù)審批制度、手術(shù)安全核查及部位識別標(biāo)示制度、“危急值”報(bào)告制度、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度等150 余項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度；并制定臨床、醫(yī)技科室主任工作手冊，內(nèi)容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計(jì)劃、每月質(zhì)量考核結(jié)果分析、教學(xué)科研管理等內(nèi)容，使臨床醫(yī)療質(zhì)量管理更加規(guī)范。

我院于2008年實(shí)施《臨床科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)技科室質(zhì)量目標(biāo)考核體系標(biāo)準(zhǔn)》（即千分質(zhì)控體系），集多個(gè)行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫(yī)療指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等各項(xiàng)考核指標(biāo)量化，每月進(jìn)行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)-醫(yī)務(wù)部質(zhì)控科-院級質(zhì)控專家組-科室質(zhì)控小組?為模式的四級質(zhì)控體系。

我院依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施了手術(shù)分級制度，對臨床醫(yī)師的手術(shù)操作實(shí)現(xiàn)了分級管理。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，對一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行了梳理，同時(shí)從《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度》入手，從倫理、技術(shù)能力、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益等多個(gè)維度進(jìn)行審核，截至目前，已有30個(gè)新技術(shù)通過資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)

我院不斷完善抗菌藥物各項(xiàng)工作制度，健全工作機(jī)制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴(yán)格醫(yī)師、藥師資質(zhì)管理，組織全院醫(yī)師進(jìn)行“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)”，嚴(yán)格重點(diǎn)品種監(jiān)控，狠抓點(diǎn)評制度落實(shí)。引進(jìn)國內(nèi)先進(jìn)的抗菌藥物使用監(jiān)測系統(tǒng)軟件，實(shí)行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動(dòng)化管理，對用藥情況進(jìn)行有效監(jiān)控，使抗菌藥物應(yīng)用管理更加規(guī)范。抗菌藥物使用率同比下降30%以上，醫(yī)院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度下降到40DDD以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫(yī)院藥事管理優(yōu)秀獎(jiǎng)”。

（三）強(qiáng)化醫(yī)院感染管理及監(jiān)測

為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室設(shè)立院感質(zhì)控員，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，不斷完善醫(yī)院感染管理制度和三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控體系。加強(qiáng)全體醫(yī)護(hù)人員尤其是重點(diǎn)科室的院感知識培訓(xùn)，強(qiáng)化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內(nèi)防控管理，加大院感質(zhì)控員的培訓(xùn)及考評力度，2011年舉辦了全疆三級醫(yī)院“醫(yī)院感染崗位知識技能競賽”及院內(nèi)“醫(yī)院感染控制宣傳周活動(dòng)”，聯(lián)合多部門監(jiān)管加強(qiáng)院感重點(diǎn)項(xiàng)目的管理；引進(jìn)醫(yī)院感染專用監(jiān)測軟件，全面開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作；加大《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的落實(shí)，按照工作要求在病區(qū)、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫(yī)用干手紙等，強(qiáng)化手衛(wèi)生知曉與正確洗手的質(zhì)量管理，使用ATP清潔度監(jiān)測儀、手衛(wèi)生生物監(jiān)測等對重點(diǎn)科室人員手衛(wèi)生進(jìn)行督導(dǎo)檢查，提高了廣大醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染管理的認(rèn)知。

（四）深入開展臨床路徑和單病種管理

2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點(diǎn)單位”。醫(yī)院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協(xié)調(diào)化，管理模式制度化，評估模式標(biāo)準(zhǔn)化），不斷優(yōu)化臨床路徑管理軟件，實(shí)現(xiàn)單病種質(zhì)量控制與管理，并將臨床路徑管理試點(diǎn)工作納入“臨床科室綜合質(zhì)量考核體系”，利用信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，針對入徑病種建立獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。經(jīng)過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個(gè)科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數(shù)達(dá)6416例，完成例數(shù)4982例，完成率達(dá)77.65%。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進(jìn)單位”。

衛(wèi)生部于2009年5月針對單病種質(zhì)量控制工作下發(fā)了三批共11個(gè)病種或手術(shù)進(jìn)行控制管理。我院根據(jù)《三級綜 合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，積極籌劃開展單病種質(zhì)量管理工作，通過分析我院近3年的診療病例數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，此11個(gè)單病種在我院涉及的科室有26個(gè)，由科室派專人負(fù)責(zé)科室單病種質(zhì)量控制工作，醫(yī)院對相關(guān)臨床科室主任及單病種質(zhì)量管理員進(jìn)行了重點(diǎn)培訓(xùn)，截止目前，全院相關(guān)科室已陸續(xù)開始了單病種診療數(shù)據(jù)信息上報(bào)工作。

（五）扎實(shí)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng) 作為全國“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”及首批72家重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院之一，我院按照衛(wèi)生部的工作部署與要求，制定了詳細(xì)的實(shí)施方案和工作計(jì)劃，不斷完善護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，加強(qiáng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的質(zhì)控，實(shí)施崗位能級管理，加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識、禮儀知識的培訓(xùn)，有效提升護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)。2011年，我院榮獲“自治區(qū)級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號，5個(gè)病房榮獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀病房”稱號，5個(gè)科室被評為“國家級優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀科室”，10名護(hù)理工作者獲衛(wèi)生部“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)優(yōu)秀個(gè)人”，在2011年衛(wèi)生部對全國77所優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院出院病人的滿意度調(diào)查中排名33，新疆排名第一。今年我院心內(nèi)科二病區(qū)又榮獲了首批“全國優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房”稱號，護(hù)理學(xué)科成為國家臨床重點(diǎn)專科。

（六）危急值報(bào)告信息化

根據(jù)臨床工作需要，我院建立了包括檢驗(yàn)、影像、內(nèi)窺鏡、心電等71項(xiàng)危急值項(xiàng)目表并全面實(shí)現(xiàn)危急值報(bào)告信息化。醫(yī)技科室人員將危急值報(bào)告通過醫(yī)院PACS、LIS系統(tǒng)報(bào)告臨床科室，同時(shí)信息平臺以手機(jī)短信方式通知主管醫(yī)生，醫(yī)生經(jīng)分析處置后，將追蹤處置結(jié)果登記。科室質(zhì)控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預(yù)防科室內(nèi)部醫(yī)療事故的發(fā)生。

（七）網(wǎng)絡(luò)直報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件

應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，從風(fēng)險(xiǎn)評估、安全防范措施的應(yīng)用、高危患者/新發(fā)患者上報(bào)、發(fā)生后質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件的管理。建立《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度》，要求各科室在發(fā)現(xiàn)一般不良事件后1個(gè)工作日內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，嚴(yán)重不良事件要立即電話報(bào)告，并于搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。實(shí)行無懲罰政策，鼓勵(lì)臨床科室積極上報(bào)，對及時(shí)主動(dòng)報(bào)告并予以整改的科室或個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)現(xiàn)金400元。

（八）多措并舉

有效降低平均住院日

在醫(yī)院總體控制目標(biāo)的基礎(chǔ)上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標(biāo)管理責(zé)任制及患者住院天數(shù)預(yù)警機(jī)制。加強(qiáng)科室管理及科室間協(xié)作，積極推行臨床路徑管理工作，落實(shí)醫(yī)療核心制度，控制院內(nèi)感染，不斷改善醫(yī)院的服務(wù)流程和工作流程。大型醫(yī)技檢查實(shí)現(xiàn)預(yù)約排隊(duì)及電子申請單的計(jì)算機(jī)化管理，為患者合理安排檢查項(xiàng)目，推行彈性工作制，確保患者住院流程的規(guī)范合理，縮短患者檢查等候時(shí)間。加強(qiáng)手術(shù)室、麻醉科的科學(xué)管理，充實(shí)醫(yī)護(hù)人員力量。通過多項(xiàng)措施的實(shí)施，今年上半年，醫(yī)院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫(yī)院信息化建設(shè)

我院信息化建設(shè)2000年就初步建成大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)（簡稱HIS）。2004年開發(fā)實(shí)施了以‘一卡通’為模式的醫(yī)院信息系統(tǒng)。近年來，我院主要實(shí)施、完善了?一卡通?HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)（LIS）、全院的PACS系統(tǒng)、高端遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、抗菌藥物的分級管理系統(tǒng)、臨床路徑系統(tǒng)、手術(shù)分級管理系統(tǒng)、檢查、檢驗(yàn)的危急值系統(tǒng)、心電圖網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（一期）、護(hù)理移動(dòng)查房系統(tǒng)、手術(shù)、麻醉及監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（一期）、分診、預(yù)約、叫號系統(tǒng)、院內(nèi)感染管理系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、OA辦公系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。

（一）信息管理 提高質(zhì)量

我院在西北五省率先推廣使用PDA護(hù)理移動(dòng)查房系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了HIS向病房的擴(kuò)展和延伸，同時(shí)也實(shí)現(xiàn)了護(hù)理工作“無紙化、無線網(wǎng)絡(luò)化”辦公。我院現(xiàn)有PDA手持機(jī)350臺，護(hù)士攜帶方便，通過PDA掃描患者腕帶條碼，可實(shí)現(xiàn)床旁護(hù)理信息查詢、跟蹤醫(yī)囑全程、護(hù)理管理等功能，有效降低了查對風(fēng)險(xiǎn)，簡化了工作流程，提高了護(hù)理工作效率。據(jù)統(tǒng)計(jì)，推廣使用護(hù)理移動(dòng)查房系統(tǒng)的病區(qū)，護(hù)理差錯(cuò)同比降低8.23%，護(hù)理意外降低17.31%。

針對用藥安全問題，嵌入醫(yī)生工作站的安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物分級管理等系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)提示醫(yī)生開具的處方是否配伍禁忌，用法用量是否正確，協(xié)助醫(yī)生正確使用藥品；通過對抗生素的計(jì)算機(jī)分級控制，限制了抗生素濫用的現(xiàn)象；影像存儲(chǔ)傳輸系統(tǒng)（PACS）、超聲信息系統(tǒng)、病理管理系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)（LIS）的應(yīng)用，使患者的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告通過網(wǎng)絡(luò)快速傳遞到醫(yī)生工作站，提高了醫(yī)師診療效率，降低了患者診療周期，改善了醫(yī)患關(guān)系，為加快病床周轉(zhuǎn)提供了條件；放射治療中心引進(jìn)腫瘤信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對腫瘤病人放射治療全過程的監(jiān)管，通過對病人臉部影像資料的采集建立身份識別條形碼，使治療技師通過對條形碼的掃描及影像資料的核對來確認(rèn)患者身份，保證了放療計(jì)劃執(zhí)行的準(zhǔn)確性。

（二）電子病歷 提高效率

電子病歷的實(shí)施為臨床醫(yī)生提供了便捷的書寫病歷工具，電子病歷系統(tǒng)改變了醫(yī)生護(hù)士醫(yī)療文書的記錄方式，醫(yī)生可以直接在計(jì)算機(jī)上來書寫病歷，開具醫(yī)囑，可以提高醫(yī)生的工作效率；可以更全面的、更有效的為醫(yī)生提供病人的信息，幫助醫(yī)生正確的決策。通過警告、提示、確認(rèn)及危急值報(bào)警提示等手段，減少了醫(yī)療差錯(cuò)，幫助醫(yī)護(hù)人員更有效、更全面地掌握患者信息，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，為醫(yī)院的質(zhì)量控制提供了支持。

（三）?一卡通?方便患者

?一卡通?系統(tǒng)的實(shí)施解決了門診收費(fèi)大廳患者排隊(duì)長、門診勞動(dòng)強(qiáng)度大，病人流轉(zhuǎn)慢，效率低等突出問題。從根本上解決了門診就診流程復(fù)雜的問題，解決了醫(yī)院就診患者?三長一短?問題。使日門診量800人次的門診樓負(fù)荷了近6000人次的日門診量。

（四）遠(yuǎn)程會(huì)診 服務(wù)全疆

我院于2009年11月成立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，率先在疆內(nèi)開展遠(yuǎn)程會(huì)診試點(diǎn)工作，2010年4月建立了集預(yù)約就診、遠(yuǎn)程會(huì)診和出院患者延伸服務(wù)為一體的“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”。2011年6月，衛(wèi)生部陳竺部長還專程來我院調(diào)研遠(yuǎn)程會(huì)診工作，在我院啟動(dòng)衛(wèi)生部遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)新疆建設(shè)項(xiàng)目，并對我院遠(yuǎn)程會(huì)診工作給予了高度評價(jià)。2012年8月衛(wèi)生部遠(yuǎn)程醫(yī)療管理信息系統(tǒng)應(yīng)用培訓(xùn)會(huì)在我院成功舉辦，來自貴州、浙江、海南、陜西等11個(gè)省市近150人參加了此次培訓(xùn)。衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司何紅副司長對我院遠(yuǎn)程會(huì)診工程也給予了高度肯定。

截止2012年6月，我院與117家醫(yī)院簽訂了遠(yuǎn)程會(huì)診協(xié)議，會(huì)診內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒、康復(fù)、重癥、病理、影像、健康教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等項(xiàng)目。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院專家?guī)飕F(xiàn)有專家271名，累計(jì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)患者 21600 例，疑難危重比例達(dá)66.23%，轉(zhuǎn)院率為9.2%，患者滿意度達(dá) 99.20%，累計(jì)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員4212人次，開展遠(yuǎn)程專家門診79例，與疆內(nèi)5家醫(yī)院開展遠(yuǎn)程病理會(huì)診247例，同時(shí)還多次組織了突發(fā)公共事件遠(yuǎn)程指導(dǎo)。

另外，預(yù)約就診服務(wù)中心設(shè)立全疆統(tǒng)一服務(wù)號碼96811580，具有12個(gè)漢、維、哈服務(wù)座席，為全疆各族人民提供1-60天的預(yù)約掛號、住院、檢查和體檢等預(yù)約就診服務(wù)。截止2012年6月，累計(jì)接聽電話58萬多次，預(yù)約各種醫(yī)療服務(wù)28萬多次，預(yù)約掛號16萬人次。同時(shí)，患者延伸服務(wù)中心利用優(yōu)勢醫(yī)療資源和現(xiàn)代信息化手段，為出院患者提供孕期保健咨詢、產(chǎn)婦、嬰兒保健回訪等健康管理延伸服務(wù)。

（四）信息公開 方便查詢

醫(yī)院信息化建設(shè)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，將醫(yī)院各種業(yè)務(wù)與管理統(tǒng)一到一個(gè)平臺上，并通過就診流程改造與規(guī)范，使各種診療收費(fèi)信息共享，患者通過觸摸屏系統(tǒng)隨時(shí)可以查詢收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及自己的就診費(fèi)用情況。使患者及時(shí)、方便、快捷地查詢各種醫(yī)療信息。

三、醫(yī)院績效管理

我院績效管理遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益的原則，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運(yùn)行機(jī)制改革，從而建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制。完善分配激勵(lì)機(jī)制，推行聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格工資總額管理，實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度。

醫(yī)院績效工資實(shí)行全院總量控制、分科室或單元核算（醫(yī)護(hù)分開核算）、科內(nèi)考核分配、財(cái)務(wù)直接打卡的辦法。分配總額原則上占當(dāng)月業(yè)務(wù)收入的10%左右。2011年醫(yī)院累計(jì)發(fā)放績效工資和職務(wù)津貼（不含各種專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)）約占業(yè)務(wù)收入的9.67%，2012年上半年醫(yī)院進(jìn)一步提高了醫(yī)務(wù)人員的績效工資水平，累計(jì)發(fā)放績效工資和職務(wù)津貼（不含各種專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)）約占業(yè)務(wù)收入的10.4%。我院正逐步提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

（一）績效工資分配原則

堅(jiān)持把社會(huì)效益放在首位的原則，遵循衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配不得與科室收入直接掛鉤，不得與藥品收入掛鉤的原則，以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)科學(xué)合理考核科室工作績 效；堅(jiān)持按勞分配、效益優(yōu)先、兼顧公平、傾斜臨床、優(yōu)勞多得的分配原則，并根據(jù)不同科室的業(yè)務(wù)內(nèi)容、技術(shù)水平、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等制定不同考核內(nèi)容與分配系數(shù)，向臨床一線和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的科室傾斜，確保一線關(guān)鍵崗位和有突出貢獻(xiàn)的醫(yī)療骨干得到與其勞務(wù)相適應(yīng)的報(bào)酬；堅(jiān)持績效分配與科室質(zhì)量考核和管理目標(biāo)考核相掛鉤的原則，突出醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)院績效考核中的權(quán)重，逐步建立重學(xué)術(shù)和技術(shù)、重效率和貢獻(xiàn)的獎(jiǎng)勵(lì)分配機(jī)制；堅(jiān)持優(yōu)質(zhì)、高效、低成本的原則，充分利用醫(yī)療資源降低成本，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，形成科學(xué)合理的效益增長機(jī)制；堅(jiān)持正確處理積累和分配關(guān)系的原則，確保在國有資產(chǎn)保值增值的前提下，績效工資的增長與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長相適應(yīng)。

（二）績效分配管理

1、臨床醫(yī)療單元

臨床醫(yī)療單元績效分配由服務(wù)質(zhì)量考核、服務(wù)效率考核、工作效能考核、成本考核、服務(wù)行為考核以及根據(jù)不同時(shí)期工作重點(diǎn)確定的考核內(nèi)容等幾部分組成。醫(yī)院制定了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)千分考核體系，分別從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、核心制度落實(shí)、科室管理、合理用藥、病案管理、院內(nèi)感染、門診管理、物價(jià)醫(yī)保政策、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展情況等多個(gè)方面對科室進(jìn)行質(zhì)量考核并與績效分配直接掛鉤。

2、臨床護(hù)理單元

臨床護(hù)理單元以護(hù)理服務(wù)工作數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量考核為主，結(jié)合本科室成本考核、工作業(yè)績及工作效率及病人滿意度等指標(biāo)，對各護(hù)理單元績效工資進(jìn)行垂直分配。主要分為護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核、工作效能考核和成本考核三部分。其中護(hù)理工作量績效分配是根據(jù)梳理出與護(hù)理操作有關(guān)的項(xiàng)目 進(jìn)行權(quán)重賦分，而護(hù)理項(xiàng)目權(quán)重主要依據(jù)護(hù)理操作難度、技術(shù)要求、操作時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)程度來確定的，通過權(quán)重來體現(xiàn)護(hù)士的勞動(dòng)和技術(shù)價(jià)值。

3、醫(yī)療技術(shù)類科室

醫(yī)技科室績效分配主要根據(jù)各科室績效考核結(jié)余、檢查人次或檢查項(xiàng)目情況，同時(shí)結(jié)合綜合醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)來確定，根據(jù)醫(yī)技科室的服務(wù)特性，醫(yī)技科室的績效分配分為準(zhǔn)全成本核算、績效考核成本核算和績效考核成本核算與工作量核算結(jié)合等分配辦法。

醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（試行版1000分）從醫(yī)療質(zhì)量組織與管理、技術(shù)操作規(guī)范、儀器使用保養(yǎng)工作、醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行、醫(yī)療溝通工作、資料管理、報(bào)告及時(shí)性、報(bào)告單質(zhì)量、培訓(xùn)及繼續(xù)教育方面進(jìn)行考核。

4、行政職能科室

行政職能科室實(shí)行目標(biāo)考核績效管理模式，考核結(jié)合崗位、職稱及工作年限等效能考核的模式。后勤保障部門實(shí)行量化方式或參照行政部門相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

以上是我院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理、醫(yī)院信息化建設(shè)及績效管理情況，敬請專家提出合理化意見或建議。

謝謝大家！

第三篇：醫(yī)院評審訪談——院長訪談內(nèi)容范文

院長訪談內(nèi)容：

1．請描述醫(yī)院的組織框架，查看醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)圖。

2．作為領(lǐng)導(dǎo)，請你解釋審批醫(yī)院運(yùn)作的制定和規(guī)劃的流程。3．醫(yī)院是否有總體發(fā)展規(guī)劃？計(jì)劃？所有規(guī)劃、計(jì)劃的依據(jù)是什么？是否符合醫(yī)院的宗旨與愿景？查看總結(jié)與實(shí)施情況的資料。4．如何確保科室計(jì)劃與醫(yī)院計(jì)劃、目標(biāo)、宗旨和愿景的一致？ 5．請說明全院及科室的醫(yī)療質(zhì)量管理框架，提供證據(jù)說明其可行性、有效性及改進(jìn)成果。

6．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何支持和促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理改進(jìn)和患者安全工作的，查看相關(guān)文件，如：

(l)院領(lǐng)導(dǎo)班子是否召開“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理”方面的專題會(huì)議？

(2)醫(yī)院層面是否召開質(zhì)量講評？有哪些人員參與？(3)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何接受質(zhì)量改進(jìn)方面的培訓(xùn)？

7．醫(yī)院是否采用任何一種形式規(guī)定每個(gè)部門要提供的服務(wù)的流程？如何知道這些形式是有效的？

8．如何以書面形式規(guī)定每個(gè)部門服務(wù)范圍？你如何了解這些文件是否與實(shí)際情況保持一致？ 9．安全不良事件。

(1)如何處理出現(xiàn)的意外事件（包括死亡）、不良趨勢和偏差？(2)作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)是如何管理、控制這些安全不艮事件的？(3)如果病人發(fā)生不希望出現(xiàn)的并發(fā)癥、趨勢、變化時(shí)，有沒有進(jìn)行一個(gè)全面的根本原因分析？請說明醫(yī)院如何開展根本原因分析過程。

(4)醫(yī)院采取哪些措施提高員工對這類事件的自愿通報(bào)率？(5)醫(yī)院對這類事件的原因分析是否反饋給工作人員？ 10.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何了解醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況？

11.醫(yī)院如何確保正確、合理的預(yù)算管理工作？所有預(yù)算是由誰負(fù)責(zé)管理／決策的？可跟蹤至財(cái)務(wù)部門查看：

(l)近幾年預(yù)算與事業(yè)發(fā)展計(jì)劃及本單位業(yè)務(wù)規(guī)劃、工作目標(biāo)的符合性。

(2)近幾年預(yù)算執(zhí)行資料和預(yù)算調(diào)整報(bào)批資料。12.醫(yī)院如何正確的分配獎(jiǎng)金？依據(jù)是什么？查看分配資料。13.醫(yī)院如何確保對患者的合理收費(fèi)？可以繼續(xù)追蹤抽查出院患者的收費(fèi)情況，以及抽查價(jià)格管理人員對崗位職責(zé)和價(jià)格政策的掌握情況。14.醫(yī)院對重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的決策管理和工作流程如何？并有哪些人員參與？抽查重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的立項(xiàng)論證報(bào)告。

15.醫(yī)院每年投入信息化建設(shè)、運(yùn)行及維護(hù)的經(jīng)費(fèi)是否有預(yù)算？是否達(dá)到有關(guān)部門的要求？查看專職技術(shù)人員及培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)配臵情況，培訓(xùn)資料。

16.醫(yī)院目前的信息化系統(tǒng)包括哪些？這些信息系統(tǒng)的建立是由誰決定的？現(xiàn)場查看：

(1)信息系統(tǒng)的工作、運(yùn)作情況，是否能確保所有信息的連貫性、及時(shí)性及有效性？

(2)查看醫(yī)療質(zhì)量管理部門是否能及時(shí)查詢相關(guān)信息、醫(yī)療業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)以及質(zhì)量控制信息。17.若發(fā)生自然災(zāi)害或其他不可抗因素導(dǎo)致醫(yī)院無法正常運(yùn)作，病人應(yīng)如何安臵？

18.醫(yī)院有針對所在社區(qū)的各種緊急狀況、流行病爆發(fā)及自然或其他災(zāi)害的救助演習(xí)嗎？請舉例描述。

19.醫(yī)院是否有緊急事件處理指揮小組？組長和組員分別由誰擔(dān)任？ 20.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)如何支持對專業(yè)倫理方面的事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)控？ 21.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)人如何判斷員工是否勝任指定的工作？ 22.作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)您是如何根據(jù)病人的需求來調(diào)整人員配備的？ 23.醫(yī)院是否有外包服務(wù)？如果有的話，包括哪些外包服務(wù)項(xiàng)目？對于與院外機(jī)構(gòu)簽訂的外包服務(wù)是如何進(jìn)行監(jiān)控的？

24.請描述你們與社區(qū)及其他單位負(fù)責(zé)人在滿足社區(qū)健康需求方面的計(jì)劃過程。

25.是否有對口社區(qū)服務(wù)內(nèi)容與評審評價(jià)記錄？

26.查看相關(guān)社區(qū)服務(wù)的師資隊(duì)伍名錄、培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施記錄。27.描述有關(guān)員工聘用、留用、個(gè)人發(fā)展和繼續(xù)教育方面的流程。28.與員工溝通

(1)作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、管理者，您是如何看待員工對您以及對醫(yī)院的意見的？

(2)您是如何與員工進(jìn)行溝通與交流的？(3)員工又是如何了解醫(yī)院的情況及發(fā)展的？

(4)醫(yī)院是如何開展員工滿意度調(diào)查的？如何使用這些數(shù)據(jù)？并且作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，您又是如何看待這些數(shù)據(jù)的呢？可以查看資料。29.與病人溝通。(l)醫(yī)院是如何開展病人滿意度調(diào)查，以滿足病人的需求與期望的？

(2)病人滿意度主要針對哪些病人？包括哪些方面？

(3)除醫(yī)院自身以外，是否還有第三方進(jìn)行公開的社會(huì)調(diào)查與評估？

(4)醫(yī)院是如何使用病人滿意度的數(shù)據(jù)的？查看相關(guān)資料。(5)如果病人第一次來醫(yī)院看病，病人可以通過哪些方式了解他們所需的服務(wù)途徑？醫(yī)院采取哪些措施將病人所需的內(nèi)容進(jìn)行告知？可以結(jié)合現(xiàn)場查看的結(jié)果。

(6)病人若有問題、意見需要投訴、提意見的話，醫(yī)院是否有提供投訴信箱或院領(lǐng)導(dǎo)接待日？

第四篇：二甲醫(yī)院評審訪談參考內(nèi)容

二甲醫(yī)院評審訪談參考內(nèi)容

1、醫(yī)院精神：醫(yī)院精神是醫(yī)院在交往實(shí)踐中產(chǎn)生又在交往實(shí)踐中表現(xiàn)出來的一種精神狀態(tài)。它是醫(yī)院員工價(jià)值觀念、理想信念、道德規(guī)范、行為準(zhǔn)則、工作作風(fēng)等多種因素相結(jié)合的產(chǎn)物是醫(yī)院員工在長期的交往實(shí)踐中產(chǎn)生的群體意識，這種意識的形成必須是在一定的條件下，經(jīng)過長期的打造、磨合并得到大家一致認(rèn)同、自愿身體力行的。醫(yī)院精神體現(xiàn)著符合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的職業(yè)道德和價(jià)值取向，反映醫(yī)院工作宗旨、發(fā)展方向和服務(wù)理念等綜合意向如治病救人、救死扶傷的天職，精益求精的敬業(yè)精神，全心全意的服務(wù)理念等。

2、患者的權(quán)利與義務(wù)： 患者的權(quán)利： 1.享有人格尊重權(quán)、個(gè)人隱私、人格尊嚴(yán)及信仰得到尊重

2.享有知情同意權(quán)，有權(quán)知道自己的病情、治療計(jì)劃及結(jié)果，治療藥物名稱、治療作用、用法用量及可能產(chǎn)生的副作用，規(guī)定的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 3.享有參與選擇權(quán)，面對醫(yī)生同時(shí)提出的幾種不同治療方案，有權(quán)要求選擇權(quán)，面對醫(yī)生同意提出的幾種不同治療方案，有權(quán)要求選擇最適合自己的治療方案。4.享有隱私權(quán)，醫(yī)院將對您的病情資料予以保密，但醫(yī)療質(zhì)量檢查、保護(hù)國家和公共衛(wèi)生利益需要等情況除外。5.享有投訴，如果您對醫(yī)院的服務(wù)有意見，可以到公共衛(wèi)生樓投訴。患者的義務(wù)： 1.提供自己真實(shí)的病史，不能隱瞞病史。由于隱瞞病史而發(fā)生的醫(yī)療事故應(yīng)該有患者來負(fù)責(zé)。2.醫(yī)院是一個(gè)公共場所，要遵守醫(yī)院的規(guī)定和秩序。3.配合診斷和治療，遵從醫(yī)囑并配合完成取得您同意的診療措施。4.按時(shí)足額繳納醫(yī)療費(fèi)用并按醫(yī)囑出院。5.每個(gè)患者的診療是一個(gè)系統(tǒng)工程，醫(yī)務(wù)人員的工作非常辛苦，請您尊重醫(yī)務(wù)人員。

3、三好一滿意： 服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意

4、評審辦公室資料員職責(zé)： 1協(xié)助負(fù)責(zé)定期編發(fā)評審工作簡報(bào) 2負(fù)責(zé)文稿起草和情況綜合，做好會(huì)議記錄 3負(fù)責(zé)評審工作資料的收集、整理、歸檔 4負(fù)責(zé)資料打印裝訂 5下發(fā)各類通知、簡報(bào)、通報(bào)

5、三基知識： 三基：基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度

6、核心制度： 1首診負(fù)責(zé)制度 2三級醫(yī)師查房制度 3分級護(hù)理制度 4術(shù)前討論制度

5疑難病歷討論制度 6死亡病歷討論制度 7危重病人搶救制度

8手術(shù)分級管理制度 9查對制度 10病歷書寫管理制度 11交接班制度 12臨床用血管理制度 13會(huì)診制度 14醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 15醫(yī)患溝通制度 16轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 17手術(shù)安全核查制度

7、危急值處置流程 1當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《醫(yī)技科室檢查“危急值結(jié)果登記本”》上詳細(xì)記錄。2臨床科室街道“危急值”報(bào)告時(shí)，需緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任、臨床醫(yī)師需立即采取相應(yīng)診治措施，并于2小時(shí)內(nèi)在病程記錄接收到危急值檢查報(bào)告結(jié)果和診治措施。3臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如果復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明已復(fù)查。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收）、誰記錄”的原則。4“危急值”報(bào)告對象是各科室患者、重點(diǎn)是急診科、手術(shù)室、各重癥監(jiān)護(hù)病房等急危重患者。5“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科（輸血科）、核醫(yī)學(xué)科、影像中心、放射科、超聲診斷科、藥劑科、心電圖等醫(yī)技科室。對危急值報(bào)告的檢查制度，規(guī)定檢驗(yàn)科每月檢查，反饋，每半年至少有一次回顧程序。包括項(xiàng)目的設(shè)置，報(bào)告的情況，提出改進(jìn)的要求。上報(bào)醫(yī)務(wù)部。6危急值的定義進(jìn)行不定期的維護(hù) 1）臨床科室如對危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請新增危急值項(xiàng)目，請將要求書面成文。科主任簽字后交醫(yī)技科室修改。2）醫(yī)技科室按臨床要求進(jìn)行修改，報(bào)送醫(yī)務(wù)部審批，并將申請保留 3）如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)部協(xié)商解決。

8醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生 見下圖：

醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生 科室主任 網(wǎng) 書緊絡(luò)面急 直報(bào)電報(bào) 告話 醫(yī)務(wù)科 與醫(yī)療安全（不良）事件相關(guān)職能部門

9、傳染病上報(bào)程序及管理要求上報(bào)程序 門診醫(yī)生將當(dāng)日發(fā)現(xiàn)的傳染病及時(shí)填寫上報(bào)卡，將填寫好的上報(bào)卡及時(shí)交給專科分診護(hù)士，進(jìn)行登記后送傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)出，每日6點(diǎn)半點(diǎn)以前。（現(xiàn)開展陽性病人登記制度）病房經(jīng)管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病病例在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)填好傳染病上報(bào)卡，由信息科當(dāng)日收取，交醫(yī)療管理部在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。傳染病上報(bào)采取首診負(fù)責(zé)制，凡是自己第一次診療的傳染病病人，都必須填寫上報(bào)卡。科室要有登記制度（法定傳染病登記、交接登記）

傳染病的種類 傳染病分為甲、乙、丙三類： 甲類 2種 鼠疫、霍亂 乙類25種（其中艾滋病、非典、禽流感、肺炭疽按甲類管理）丙類11種（新增手足口病為丙類）上報(bào)時(shí)限

甲類2小時(shí)；乙丙類24小時(shí)。

傳染病報(bào)告在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流程是： 接診登記—→診斷→輔助檢查→填卡→審核→錄入。病例分類 疑似病例：醫(yī)生根據(jù)病人癥狀、體征、和一般非特異性檢查（如查體、血常規(guī)、尿常規(guī)、X線檢查等）不能做出診斷時(shí)選擇。（7天內(nèi)要確診）病原攜帶者：責(zé)任報(bào)告單位的實(shí)驗(yàn)室或在健康體檢過程中檢出傳染病病原，但受檢者無明顯癥狀、體征時(shí)選擇。乙肝上報(bào)要求 要求準(zhǔn)確寫清乙肝病人或乙肝攜帶者，病原學(xué)檢查陽性，無肝功能異常填病原攜帶者，病原學(xué)檢查陽性伴有肝功能異常，填寫乙肝病人 報(bào)告卡存在具體問題 填報(bào)告卡不夠認(rèn)真，漏項(xiàng)多，合格率還需進(jìn)一步的提高。地址不詳細(xì) 未按規(guī)定時(shí)限上報(bào) 漏報(bào)現(xiàn)象（明顯減少）字跡不認(rèn)真 沒有簽名、沒日期 填卡要求

（一）聯(lián)上報(bào)卡填寫要字跡工整，認(rèn)真不能有漏項(xiàng)； 系方式及地址填寫要詳細(xì)，市區(qū)要填寫到小區(qū)樓、棟號門、牌號，團(tuán)場要寫到連隊(duì)。要寫患者的電話號碼，原則指病人發(fā)病時(shí)居住地，如單位、學(xué)校、建筑工地等有利于衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)進(jìn)行流行病調(diào)查； 15歲兒童要求填寫家長姓名；幼托兒童、上學(xué)學(xué)生要寫清幼兒園名稱和學(xué)校名稱 報(bào)告卡帶“ * ”部分必須填寫； 詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫病例分類；（以闡述）訂証報(bào)告的填寫（填寫錯(cuò)誤、診斷錯(cuò)誤、病人死亡時(shí)填寫）一張報(bào)告卡只能填寫1種傳染病 發(fā)病時(shí)間填寫本次就診時(shí)間 診斷時(shí)間填寫本次就診確診日期 結(jié)核病的管理 流程（1）首診醫(yī)生要提高對肺結(jié)核可疑癥狀者的警覺性。（2）對接診的可疑肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行X線檢查和痰涂片檢查（3）對確診病人轉(zhuǎn)診（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立門診登記本、放射科登記本、實(shí)驗(yàn)室登記本、住院登記本、藥房抗結(jié)核藥發(fā)放登記本、全院肺結(jié)核病人疫情報(bào)告登記本及轉(zhuǎn)診登記本。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病例或疑似病例，在填寫傳染病上報(bào)卡的同時(shí)，填寫《肺結(jié)核病人或疑是肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診單》一式三份：二份和傳染病報(bào)告卡一起送傳染病防治管理部門：一份由交病人攜帶，到指定的結(jié)防機(jī)構(gòu)就診后，用于病人轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)到位數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，院感辦每天核查科室疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診情況，及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)確保信息的準(zhǔn)確和完整性。

結(jié)核病的最新要求

1、活動(dòng)性肺結(jié)核要上報(bào)、轉(zhuǎn)診

2、活動(dòng)性結(jié)核性胸膜炎要上報(bào)、轉(zhuǎn)診

3、陳舊性肺結(jié)核鈣化、纖維化不上報(bào)、不 轉(zhuǎn)診 4、15歲以下兒童疑似肺結(jié)核要先做PPD實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性者，再進(jìn)行拍片檢查。結(jié)核病的管理 考評方法 門診日志、放射科陽性登記、出院病人登記本、實(shí)驗(yàn)室痰檢情況，痰檢率90%（可發(fā)現(xiàn)漏報(bào)、漏登、漏轉(zhuǎn)等）（2）評價(jià)指標(biāo) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病發(fā)現(xiàn)病人報(bào)告率、報(bào)告病人轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率。

10、醫(yī)務(wù)人員洗手方法 1在流動(dòng)水下使雙手淋濕 2取適量肥皂（皂液）均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。3認(rèn)真揉搓雙手至少15分鐘，應(yīng)注意清潔雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：（可簡記為：內(nèi)、外、夾、弓、大、立完腕）3.1掌手相對，手指并攏，相互揉搓 3.2手心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，交換進(jìn)行 3.3掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓 3.4彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行 3.5右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行 3.6將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行 4在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手、擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

第五篇：醫(yī)院護(hù)理評審訪談內(nèi)容

醫(yī)院評審訪談護(hù)理部、護(hù)士長的內(nèi)容

1、護(hù)理管理目標(biāo)，崗位職責(zé)的知曉，知曉率100%。

2、三級護(hù)理管理崗位職責(zé)履行情況及護(hù)理工作效果評價(jià)。

3、知曉部門規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容，知曉規(guī)劃、計(jì)劃的時(shí)間進(jìn)度完成情況。

4、緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的情況。

5、護(hù)士長彈性排班情況，如何做到分層級管理，如何做到能級對應(yīng)？

6、護(hù)士分級管理持續(xù)改進(jìn)機(jī)制和方法，評估其合理性、有效性。

7、護(hù)理人力資源配置比例？

8、目前的護(hù)理工作模式。

9、各級護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核記錄等。

10、科室績效考核方案，是否體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)質(zhì)優(yōu)酬，是否向風(fēng)險(xiǎn)高、工作量大、臨

床一線傾斜。

11、護(hù)士的離職率情況。

醫(yī)院評審訪談護(hù)士的內(nèi)容

1、知曉本部門、本崗位的職責(zé)、資質(zhì)和履職要求。

2、知曉護(hù)理目標(biāo)及臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，科室細(xì)化的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3、不良事件報(bào)告處置流程。科內(nèi)近期不良事件發(fā)生的情況及相應(yīng)的整改措施及整改情況。

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)及內(nèi)涵。

5、危重患者護(hù)理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理措施和制度。

6、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度及流程的主要內(nèi)容。

7、本專科疾病特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)，出院指導(dǎo)，健康促進(jìn)等主要內(nèi)容。

8、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理應(yīng)急預(yù)案，院內(nèi)緊急意外事件的護(hù)理工作應(yīng)急預(yù)案和處理流程。

9、熟練掌握常用基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作及專科護(hù)理技術(shù)操作。

10、熟練掌握護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程。

11、熟知護(hù)理核心制度（查對制度、分級護(hù)理制度、值班、交接班制度，安全輸血制度、危重病人搶救制度等）

12、責(zé)任護(hù)士對病人病情、治療、護(hù)理情況的了解。

13、科室一級質(zhì)控是如何落實(shí)的。