第一篇：省廳病歷處方質量及三合理檢查整改報告

沭陽縣人民醫院

2014年省衛計委病歷處方質量及三合理規范

執行情況檢查整改報告

2014年4月25日至28日，省衛計委組織專家組對我院病歷處方質量及“三合理”規范執行情況進行檢查指導，檢查組在檢查結束后向我院現場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質量方面存在問題較多，處方質量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于5月5日由副院長朱寶林主持召開全院科主任會議，通報了省專家組檢查結果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫務處每天下到各個病區進行督查。

6月份，朱寶林副院長利用一個月時間，每天親自帶領醫務處相關人員下病區，針對專家反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區進行有針對性的指導和檢查，同時醫務處在6月份舉行了一次全院病歷質量書寫比賽，對病歷質量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經濟獎勵。

醫務處分別于5、6、7月份每個月下發一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評限期整并予以一定的經濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質量有了明顯的提高，達到持續改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫務處會同藥材科對全院的處方質量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發現不合理使用抗生 素，處方質量不合要求的予以經濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到三級醫院評審的質量標準。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質量及“三合理”工作，進一步完善相關制度，加大檢查考核力度，以三級醫院評審為契機，很抓醫療質量管理，全面提升醫院的醫療技術水平。

附件：2014年5、6、7月份病歷質量檢查通報

2014年8月10日

第二篇：徐州民政醫院病歷處方質量及三合理檢查整改報告

徐州民政醫院關于對2014年病歷處方質量、三合理規范執行情況和抗菌藥物臨床應用情況檢查整改及落實情況的匯報

市衛生局醫政處：

貴處于2014年7月2日組織專家組對我院病歷處方質量及“三合理”規范執行情況和抗菌藥物臨床應用情況進行檢查指導，檢查組在檢查結束后向我院現場反饋了存在的問題，主要集中在病歷書寫質量方面存在問題較多，處方質量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院長楊永密主持召開全院中層干部會議，通報了市專家組檢查結果，并要求各科對照存在問題進行自查自糾，進行進一步整改，醫務科每天下到各個病區進行督查。7、8月份，沈青副院長利用二個月時間，每天親自帶領醫務科及院質控小組相關人員下病區，針對專家組反饋的我院病歷處方中存在問題逐個病區進行有針對性的指導和檢查，同時醫務科在9月份舉行了一次全院病歷質量書寫比賽，對病歷質量好的科室及個人予通報表楊，并予以一定經濟獎勵。

醫務處分別于8、9月份每個月下發一個病歷檢查通報，對個別科室整改不到位的予以通報批評、限期整并予以一定 的經濟處罰，通過3個月的整改，我院的病歷質量有了明顯的提高，達到持續改進的目的，甲級病歷達到96.3%。

醫務科會同藥劑科對全院的處方質量及抗生素使用情況進行不定期的檢查，針對存在問題進行針對性的檢查，發現不合理使用抗生素，處方質量不合要求的予以經濟處罰并與科室及個人績效掛勾，通過整改目前我院的處方質量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部達到二級醫院評審的質量標準。

今后我院將一如繼往的抓好病歷處方質量及“三合理”工作，進一步完善相關制度，加大檢查考核力度，以二級醫院評審為契機，很抓醫療質量管理，全面提升醫院的醫療技術水平。

徐州民政醫院

2014年8月10日

第三篇：關于“病歷處方質量及三合理規范執行”2

關于病歷處方質量整改情況的報告

一、組織病歷書寫規范教育培訓，加強醫務人員病歷質量管理。我院為強化病歷質量意識，提高思想重視程度，深入宣教病歷質量的重要性與必要性，我院組織醫務人員學習了《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《病歷書寫規范》、《護理文書書寫規范及要求》等相關法律、法規及規范。

針對“門診病歷和住院病歷存在的幾項明顯不足（門診病歷封面缺漏項、字跡潦草、病史簡單；住院病歷部分無委托書和身份證復印件）”等問題，對相關科室和個人進行了教育和指正，并對今后的病歷書寫提出了具體的規范要求。為了提高門診病歷首頁填寫的完整性，我院制定了以下流程，首先收費人員在收費的時候告知病人病歷上的各項都要填寫完整，其次由導醫臺人員再查看病歷填寫的完整與否，沒有完整的幫忙完善，最后病人到門診看病，接診醫師再查看一下病歷填寫是否完整，這樣就大大減少了門診病歷首頁不完整的情況。同時，醫務科不定期對門診病歷住院病歷進行抽查，及時總結反饋，旨在提高病歷書寫質量，最大限度減少和杜絕病歷缺陷的發生。

針對“新住院病案首頁啟用不及時”的問題，我院醫務科和信息科積極督辦，做好了HIS系統的更新，嚴格按照新病案首頁的格式和字體要求，做好了規范的電子模板，目前已完成了投入使用。

二、提高抗菌藥物合理應用意識，提升抗菌藥物合理應用水平。我院根據衛生部辦公廳《繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等文件要求，進一步完善了院內制度，加大抗菌藥物合理使用考核力度，做到有錯必糾，規范管理。

針對“個別病例抗菌藥物使用時間過長”的問題，我院組織全體醫務人員和藥學人員進行了抗菌藥物合理使用的相關培訓，增強自覺性和規范性，同時加強抗菌藥物臨床應用的全過程，通過制度落實和管理考核，將抗菌藥物的應用嚴格控制在合理的使用劑量和使用時間范圍內。

特此報告。

第四篇：合理檢查整改報告

合理檢查整改報告

為規范醫務人員的診療行為，進一步杜絕“不合理檢查”現象，減輕患者的醫療費用負擔，有效緩解群眾“看病難、看病貴”的問題，以科學診治為原則，以安全為基礎，以合理為核心，以規范行為為目的，以降低費用為目標，要求醫務人員做到：

一、組織科室人員學習有關診療常規、醫保政策、醫保檢查反饋意見，教育科室醫務人員遵守診療規范，杜絕“不合理檢查”現象。

二、根據病人的癥狀、體征，按診療需要開具必須的檢查項目以進一步明確診斷，并將檢查的意義告知病人，確保患者醫療安全。

三、對于單純或典型的疾病，檢查項目要適可而止，能不做的檢查不做。

四、對疑難復雜患者的檢查項目應有針對性、階梯性，可檢查可不檢查的，在不影響患者醫療安全的前提下，盡量不檢查或少檢查。如病人確需進行彩超、CT、磁共振等價格昂貴的大型儀器檢查，應取得患者或家屬同意后方可實施。

五、開具檢查項目時，在費用上應本著就低不就高的原則，并不得再進行同一性質的其他檢查項目

六、在診療過程中，給病人的檢查應盡量避免重復或類似的檢查，但應及時做好復查。

七、科室質控員每月對科內的檢查情況進行督查。接

受醫院每月對科內的檢查情況進行督查。

八、對在檢查中發現“不合理檢查”的，因“不合理檢查”引起嚴重后果的，由患者所在科室及相關責任人承擔。

內一科 2018-07-10

第五篇：病歷整改報告

篇一：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2013年上半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象；

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書簽字不規范；

4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；

5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。篇二：2012年病歷問題反饋及整改措施 本季度共抽查801份病歷進行質控，甲級病歷率達到95.2%，乙級病歷率4.8%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.存在上級醫師簽名不及時現象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫內容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。

5.醫生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史” 與病人實際情況不符合。

二、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度，加強作風建設。

2.注重內部控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行中醫內容的討論。3.對臨床醫師進行病歷書寫規范化培訓并進行考核。強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。xx市中醫院 醫務科

2012年04月05日

本季度共抽查752份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分運行病歷打印不及時。

2.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

3.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。4.臨床路徑落實不到位。

5.病歷不按規定的內容和格式書寫。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。

3.實施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其治療操作程序。

4.進行病歷書寫規范和相關法律法規的培訓，提升管理水平。xx市中醫院 醫務科

2012年07月02日本季度抽查860份病歷進行質控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時。2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統一。3.部分醫師不能準確辨證使用中成藥物。

4.部分科室本科確定的優勢病種未達到收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優勢病種診療方案保持高度統一。6.部分病歷四診不全。

二、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。2.各科室要加大對中醫藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。3.加強優勢病種的管理。

4.提高醫護人員自身素質和業務水平，定期組織醫護人員學習，鼓勵參加繼續教育，提高醫護人員專業理論知識。加大對臨床醫師的三基培訓，并進行定期的考核，優秀者給予獎勵。xx市中醫院 醫務科

2012年10月10日篇三：病歷質量檢查整改報告 病歷質量檢查整改報告

1李翠花，女65歲，14008021肝性腦病，檢查病歷發現病程記錄少兩次，立即要求管床醫師孫紅雨及宋曉菲立即書寫，當日已經及時整改完成

2張家諾 男 1歲 14008282病毒性皮疹，檢查知情談話少孫紅雨醫師手簽名。當日立即要求孫紅雨醫師進行手簽名。及時整改到位。

3荷香 女 6歲14007632 病毒性皮疹 檢查發現病程記錄少兩次，立即要求孫紅雨醫師記錄完成，當日整改到位。

4熊海博 男 2歲 14008240 手足口病 檢查上級醫師查房無審簽，要求倪紹琴立即審簽。當日整改到位。