第一篇：慢性病申請書

慢性病申請書

州醫(yī)保中心：

本人是XXXXX職工，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員。2013年因頭痛、頭暈伴胸悶不適就醫(yī)，并經動態(tài)血壓監(jiān)測確診患高血壓二級，常年進行服藥治療。目前又確診因高血壓引起視網膜病變Ⅱ級，程度達到并超過醫(yī)保規(guī)定的高血壓病重癥（慢性病）標準，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理高血壓疾病的重癥（慢性病）。

申請人：

2015年12月13日

第二篇：慢性病申請書

慢性病報銷申請書

尊敬的大豐區(qū)醫(yī)保中心門慢辦公室領導專家: 我是大豐區(qū)淮南紗廠退休職工的參保人員，本人在2015年3月5日患病，經區(qū)人民醫(yī)院診斷為慢性氣管炎、肺氣腫及慢性腎炎、高血壓、糖尿病。檢查吃藥輸液約花費貳仟多元，未見好轉。后于2015年4月2日在區(qū)中醫(yī)院住院，檢查治療花費約捌佰多元。治療期間活動能力明顯下降，氣喘加重，尤其雙下肢浮腫，穿衣洗臉喘息心慌，夜間睡覺不得平臥，導致生活不能自理。就此況，區(qū)中醫(yī)院于2015年4月6日建議轉院于南京軍區(qū)總院腎病專科，入院診斷為慢性腎炎、高血壓、糖尿病、肺氣腫。后2015年4月8日在南京軍區(qū)總院檢查治療。后為每三個月到該院檢查治療，期間稍有好轉，根據醫(yī)囑需服以下藥物：

1、腎炎寧片

11盒（2片

3次/日）合計：248.6元；

2、清腎丸 11瓶（30粒 2次/日）合計：228.6元 ；

3、厄貝沙坦片（賽諾菲）1盒（1片 1次/日）合計：36.4元｛終生服用此藥｝

4、復方阿米洛利片 1盒（1片 1次/日）合計：8.9元 ｛消腫｝

期間2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京軍區(qū)總院檢查治療吃藥。計花費約叁仟多元，但雙下肢仍浮腫，于2015年11月13日專家要

求住院，需要腎活檢，當時考慮醫(yī)院卡無錢加上年關家庭經濟困難，暫未住院做腎活檢，但藥一直在吃，根據藥品價格預算，每年需花費約萬元左右。

由此實況程度達到并超過本區(qū)醫(yī)保規(guī)定的慢性腎炎及高血壓病標準。為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理慢性病報銷，望領導、專家、研討批準為盼。

申請人：劉成珍

2016年4月月5日

第三篇：慢性病申請書[范文]

慢性病申請書

醫(yī)保中心領導：

我叫XXX，現年五十三歲，是XX單位的參保人員。本人做甲狀腺切除手術近6年，患有“風濕”、“鼻炎”，有“抑郁癥”病史，長期咳嗽、氣喘、頭疼。自服消炎藥方和甲狀腺藥物可緩解，每年復發(fā)，癥狀逐年加重。2016 年以來癥狀加重，活動能力明顯下降，導致自理生活困難。尤其今年元月以來，身體出現浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺不得平臥、甚至整夜不能入睡。就此情景2016年5月到XXX人民醫(yī)院就診入院治療檢查。檢查結果需長期進行服藥治療，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理慢性疾病。

申請人：

年 月 日

第四篇：慢性病申請書

慢性病申請書

醫(yī)保所領導：

本人患冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常，陣發(fā)性心房顫動及室性早搏多年，高血壓病已達三級極高危組。因病情嚴重，2013年10月在天津泰達國際心血管醫(yī)院做心臟支架手術，術后需長期進行服藥治療，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理慢性疾病。

申請人：

年 月 日

第五篇：慢性病申請書

慢性病申請 醫(yī)保中心: 本人XXX，是xxxx公司退休職工，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員。身患高血壓、心血管等疾病，常年進行服藥治療，現病情無好轉，程度達到并超過本市醫(yī)保規(guī)定的高血壓病重癥(慢性病)標準，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理高血壓疾病的重癥(慢性病)。申請人:XXX

居民醫(yī)保慢性病申請表

蕪湖市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 參保人員門診慢性病準入申請表編號： 姓名 身份證號碼 家庭住址 選擇定點醫(yī)療機構名稱 性別 人員類別 聯系電話 受理時間： 申 請 病 種 定 點 醫(yī) 療 機 構 意 見 認定慢性病名稱： 確認依據： 科別： 醫(yī)師簽字： 醫(yī)保辦(蓋章)年 月 日 經 辦 機 構 意 見 認定慢性名稱： 確認依據： 經辦 人 說明：

1、此表一式二份，由醫(yī)療機構醫(yī)保辦或經辦機構負責發(fā)放。

2、參保人員進行準入認定及確認時需攜帶此表，并附與申請病種近期相 關的住院或門診病歷、相關檢查報告單和身份證原件及復印件。

3、人員類別分為：在校學生、18 周歲以下未成年人、按 20 元繳費其他 非從業(yè)居民、按 200 元繳費其他非從業(yè)居民。

3、患門診慢性疾病的參保人員限選兩家定點醫(yī)療機構就診、購藥，選定 后原則上壹年不變。

4、患兩種及兩種以上慢性病需分別進行準入認定。