第一篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、設專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。

2、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。

4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。

5、對本轄區已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6、建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務。

7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發現上述各類慢性病時，及時上報公衛組，如有漏報、謊報等一經查實，必當嚴肅處理。

慢性病監測制度

1、公共衛生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區相關業務管理者和監督者，以及慢性病的報告責任人。

2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。

3、接診醫生發現確診的上述三種需要報告的病例，定期內向公共衛生組報告，公共衛生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。

4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。

5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經查實后嚴肅處理。

健康教育工作管理制度

1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進工作。

2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關各種疾病的科普知識，倡導健康的生活方式。

3、提供健康心理和醫療咨詢等服務。

4、針對不同人群的常見病、多發病開展健康知識講座，解答居民最關心的健康問題。

5、發放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。

6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。

居民健康檔案管理制度

1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統一表格，在內容上要具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規范性。

2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現檔案微機化管理。

3、為保證居民的隱私權，未經準許不得隨意查閱和外借。在病人轉診時，只寫轉診單，提供有關數據資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉交給會診醫生。

4、健康檔案要求定期整理，動態管理，不得有死檔、空檔出現，要科學地運用健康檔案，每季度進行一次更新、增補內容及檔案分析，對轄區衛生狀況進行全面評估，并總結、報告、保存。

5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。

6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應嚴格執行相關程序和辦法，禁止自行銷毀。

第二篇：慢性病管理制度

鄭州大橋醫院

社區衛生服務中心慢性病管理制度

一、每個社區衛生服務中心均應成立慢病管理科，由全科主任兼任主任，全面負責所在中心的慢病管理工作，設慢病管理專干一名，具體負責本中心的慢病管理工作，根據《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》規定，按照疾控中心慢病科和我院有關慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

二、管理率：

1、高血壓：35%(國家衛計委38%)；

應管理病人數＝服務人口×79%×24.9%×35%。

2、糖尿病：35%(國家衛計委25%)；

應管理病人數＝服務人口×79%×9.21%×35%。

3、嚴重精神障礙：按上級要求予以管理。

4、管理率以上級衛生主管部門頒布的標準為準。

三、篩查和建檔

（一）在為本轄區居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務時，應做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。

（二）對患有高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認真進行體格檢查。

（三）登陸《鄭州市基層醫療機構綜合業務平臺》（新益華系統）進行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。

（五）圍保科、兒保科、中醫科發現的轄區內慢病居民，應讓居民到全科團隊辦理慢病管理手續。

四、慢病隨訪

（一）高血壓和糖尿病隨訪

1、對病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個月隨訪1次，每年至少應做到1-4

次面對面隨訪。

2、對第一次出現病情控制不滿意，（即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

3、對連續兩次出現病情控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其住院或轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（二）嚴重精神障礙管理

1、對嚴重精神障礙患者必須填寫《嚴重精神障礙患者個人信息補充表》。

2、必須與監護人簽訂《知情同意書》。

3、對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中：危險性評估分為6級：

0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。

2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。

4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。

5級：任何場合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。

4、分類干預

根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

①病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。

②病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有

一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

③病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

④每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

⑤根據《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》規定、按照上級衛生行政主管部門和鄭州大橋醫院要求，按時為嚴重精神障礙患者完成規定體檢。

5、對本轄區內的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進行登記和上報。

（三）認真、規范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結》

1、每次隨訪均應填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結》。

2、《慢病隨訪表》填寫規范、完整（沒有空項、缺項)。

3、《隨訪小結》內容：簡要記錄上次隨訪至此次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問題以及指導或處理意見。

五、對《慢病隨訪表》填寫質量進行分級管理

按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，逐項詳細詢問、完成規定的體檢，規范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結》，按照填寫質量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級：

1、甲級：按要求做到及時隨訪（在應隨訪日前10日、后5日內完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結》書寫規范，完整、沒有缺項，符合醫學邏輯，每個中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級率≧90%。

2、乙級：按要求做到及時隨訪（在應隨訪日前10日、后5日內完成隨訪），《慢病隨訪表》

及《隨訪小結》書寫比較規范，但不完整、有缺項＜5處/份；符合醫學邏輯，用一種顏色筆書寫（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。

3、丙級：未按要求做到及時隨訪（在應隨訪日前10日、后5日內完成隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結》書寫不規范，不完整、有缺項≧5處/份；隨訪內容出現醫學邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；字跡潦草無法辨認；不簽全名或無簽名者。杜絕出現丙級。

六、按照全科團隊《工作標準》要求，組織“慢病自我管理小組活動”

（一）每個中心每兩個月組織一次慢病自我管理小組活動；

（二）做好活動記錄（包括活動主題、參與人員簽字、圖片等）。

七、落實全科團隊責任制分級管理制度

（一）按照鄭州大橋醫院《全科團隊責任制分級管理暫行規定》，應把中心所有全科團隊醫護人員分為三級慢性病管理人員。

（二）除三級責任醫師外，全科團隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。

（三）一級和二級醫護人員均應承擔自己所管轄社區/院落公衛工作任務，二級醫師應及時解決一級人員在工作中遇到的較復雜疑難問題。

（四）三級醫師應及時解決一二級人員解決不了的復雜疑難問題。

（五）一級、二級人員在慢病管理中遇到復雜疑難技術問題時，應及時邀請上級醫師指導或會診；上級醫師接到邀請后，應在3日內予以解決。

（六）凡邀請上級指導或會診的，均應填寫《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪表后。

八、落實慢性病患者分級管理制度

（一）慢性病分級標準

1、一級慢性病：

（1）高血壓或糖尿病：血壓、血糖穩定，控制在正常水平，無并發癥，無藥物不良反應；（2）嚴重精神障礙：病情控制滿意，無自傷或傷人傾向，無藥物不良反應。

2、二級慢性病：

（1）高血壓：血壓波動在1級高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級高血壓（160—

179/100—109mmHg）水平，經過積極的生活干預和調整藥物仍不能控制在正常水平，無并發癥；或血壓控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。

（2）糖尿病：血糖控制不滿意，經過積極的飲食、運動和調整藥物仍不能控制在正常水平，無并發癥；或血糖控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。

（3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，發現有輕微的自傷或傷人傾向，或出現輕微藥物不良反應。

3、三級慢性病：

（1）高血壓：血壓達3級高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級以下，但出現并發癥，或發生嚴重藥物不良反應。

（2）糖尿病：血糖控制不滿意，經過積極的飲食、運動和調整藥物指導仍然不能達到理想水平；或出現并發癥；或發生嚴重藥物不良反應。

（3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，出現明顯的自傷或傷人傾向。

（二）實行慢性病分級管理

1、一級慢性病患者由一級或二級人員隨訪。

2、二級以上慢性病患者，應邀請二級以上醫師會診，給出下一步的診療方案，必要時住院或轉院治療，并填寫《慢性病分級管理記錄表》。

八、《慢病隨訪表》和《隨訪小結》紙質檔案完成4次隨訪后存放于患者本人的居民檔案中，填滿一張，歸檔一張。

鄭州大橋醫院社區科

2014年12月31日

第三篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、設專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。

2、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。

4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。

5、對本轄區已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6、建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務。

7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發現上述各類慢性病時，及時上報公衛組，如有漏報、謊報等一經查實，必當嚴肅處理。

慢性病監測制度

1、公共衛生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區相關業務管理者和監督者，以及慢性病的報告責任人。

2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病

3、接診醫生發現確診的上述三種需要報告的病例，定期內向公共衛生組報告，公共衛生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。

4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。

5、凡未按要求上報者，按考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經查實后嚴肅處理。

健康教育工作管理制度

1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進工作。

2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關各種疾病的科普知識，倡導健康的生活方式。

3、提供健康心理和醫療咨詢等服務。

4、針對不同人群的常見病、多發病開展健康知識講座，解答居民最關心的健康問題。

5、發放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。

6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。

居民健康檔案管理制度

1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統一表格，在內容上要具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規范性。

2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現檔案微機化管理。

3、為保證居民的隱私權，未經準許不得隨意查閱和外借。在病人轉診時，只寫轉診單，提供有關數據資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉交給會診醫生。

4、健康檔案要求定期整理，動態管理，不得有死檔、空檔出現，要科學地運用健康檔案，每季度進行一次更新、增補內容及檔案分析，對轄區衛生狀況進行全面評估，并總結、報告、保存。

5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。

6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應嚴格執行相關程序和辦法，禁止自行銷毀。

居民健康檔案建檔制度

1、居民建檔要符合縣衛生局的要求，設立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。

2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規范有序，逐漸實行計算機管理。

3、居民健康檔案應由專人負責填寫，責任人要對健康檔案進行按照65歲以上老年人、兒童、孕產婦、慢性病及重型精神病人等進行分類專冊登記，檔案盒要設目錄和分類信息登記。

4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發現的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。

5、資料管理人員和責任人，應及時登記已經獲取的各種信息，并進行分析統計，及時反饋。

第四篇：慢性病管理制度

慢性病管理制度

1、設專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網絡，制定工作計劃。

2、對轄區高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。

3、對人群重點慢性病分類監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發生發展趨勢。

4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預活動，舉辦慢性病防治知識講座，發放宣傳材料。

5、對本轄區已確診的三種慢性病（老年人、高血壓、糖尿病、）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。

6、建立相對穩定的醫患關系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務。

7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發現上述各類慢性病時，及時上報公衛組，如有漏報、謊報等一經查實，必當嚴肅處理。

慢性病監測制度

1、公共衛生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區相關業務管理者和監督者，以及慢性病的報告責任人。

2、報告范圍：老年人、高血壓、糖尿病。

3、接診醫生發現確診的上述三種需要報告的病例，定期內向公共衛生組報告，公共衛生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。

4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。

5、凡未按要求上報者，按考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經查實后嚴肅處理。

居民健康檔案建檔制度

1、居民建檔要符合縣衛生局的要求，設立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。

2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規范有序，逐漸實行計算機管理。

3、居民健康檔案應由專人負責填寫，責任人要對健康檔案進行分類專冊登記，檔案盒要設目錄和分類信息登記。

4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發現的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預。

5、資料管理人員和責任人，應及時登記已經獲取的各種信息，并進行分析統計，及時反饋。

第五篇：慢性病管理制度

慢性病管理工作制度

1．站內及社區衛生服務點設有專職人員負責慢病管理工作，建立社區衛生服務站——社區衛生服務點——慢性病人群防治網絡。

2．根據社區普查結果，針對社區居民發生率較高的慢性病開展切實可行的防治工作。

3．免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，并有詳細的記錄。

4．定期進行慢性病防治宣傳，利用黑板、電視、宣傳手冊等必備的宣教設備。

5．應分層次針對社區不同人群定期舉辦慢性病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；定期發放慢病宣傳材料，并詳細記錄。

6．定期開設健康咨詢工作并有記錄。

7．針對社區不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織、指導居民及慢性病人開展相關的健身活動。