第一篇：慢性病醫保申請書

申請書

醫保中心：

本人，是蘇木嘎查牧民，新型農牧區合作醫療參保人員。身患高血壓、冠心病-心絞痛等疾病，常年進行服藥治療，現病情無好轉，程度達到并超過本盟市醫保規定的高血壓病重癥（慢性病）標準，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理高血壓疾病的重癥（慢性病）。

特此申請

申請人：

2013年6月8日

第二篇：醫保慢性病

石家莊市居民醫保實施細則16問

■城鎮居民基本醫療保險具體包括那些人員？

此次公布的《細則》將參保范圍進一步擴大，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民都可自愿參保。

具體包括：

1、在校的中小學生（含職業高中、中專、技校學生）；

2、駐石各高校（科研院、所）在校大學生；

3、非本市戶籍但常年在本市市區就學或入托的中小學生及學齡前兒童；

4、18周歲及以下年齡的非在校居民；

5、勞動就業年齡段（女18周歲以上至50周歲，男18周歲以上至60周歲）內，未參加職工醫保，并持有《中華人民共和國殘疾人證》、《石家莊市城市居民最低生活保障金領取證》的居民；

6、女50周歲以上和男60周歲以上居民；

7、在勞動就業年齡段內有勞動能力，經政府就業扶持不能就業的居民，持就業失業登記證及勞動合同，可自愿參加居民醫保，就業后必須參加職工醫保。

其中，新納入醫保范疇的在校大學生參保的籌資標準，執行在校中、小學生和18周歲及以下年齡的非在校居民的標準。即：每人每年150元，其中一、二級殘疾人、父母領取城市或農村最低生活保障金的參保人員，全額由各級財政補助；其他人員個人繳納50元，各級財政補助100元。另外，每人每年需繳納大額補充醫療保險費10元。

不屬于居民醫保范疇的人群：現役軍人；異地、本地退休人員；應參加職工醫保人員；應參加新農合的人員。

■城鎮居民、大學生參保在哪里登記？如何繳費？

市內各社區勞動保障工作站（高校、科研院所）為居民參保登記機構，參保居民可在戶口所在地的街道社區（高校、科研院所）辦理參保手續。每個社區（居委會，高校、科研院所）設置一個工作站。經確認后，辦理發放醫保卡、病歷本和醫保手冊，報銷醫藥費等工作。

居民醫保費按繳納，由石家莊市商業銀行代收。在規定的繳費期限內憑醫保卡到市區任何一家商業銀行網點向收入過渡戶繳費，月末劃入財政專戶。在校大學生由高校統一組織參保和繳費。

■勞動就業年齡內參保有何條件？

屬于殘疾和低保對象的人員，應提供殘疾人證和低保證，只要未參加職工醫保的，均可參加居民醫保。在勞動年齡段內有勞動能力的人員，持有《就業失業登記證》，并經政府免費培訓后（培訓證由當地勞動保障部門提供）仍不能就業的人員，經居委會或村委會證明，也可參加居民醫保，但就業后必須參加職工醫保。

■低保家庭如何界定？

市內各區及礦區，凡家庭人均月收入低于450元的，視為低收入家庭。該家庭60周歲以上的老人，應向戶口所在地勞動保障工作站申報。經醫保協管員調查，并在本社區公示無誤后，可享受60周歲以上低收入家庭繳費政策。

■居民醫保繳費期、享受待遇時間如何規定？

每年9月1日至11月25日為集中辦理居民參保登記、繳費的期限，享受待遇時間為次年1月1日至12月31日；大學生繳納基本醫保費和享受醫療待遇時間為入學參保繳費的次月至畢業年份8月31日；醫療保險為每年的9月1日至次年8月31日。

■居民醫保如何確定慢性病？

居民患上規定的慢性病病種，憑三級醫療機構診斷證明、病歷資料、近期一寸免冠彩色照片、《石家莊市市區城鎮居民慢性病病種認定表》，由社區勞動保障工作站、高校于每月10日前統一向市醫保中心申請病種認定。市醫保中心認定后，發放《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險慢性病門診就醫證》（以下簡稱就醫證）。居民門診診治慢性病，應憑就醫證、醫保卡、醫保病歷本到與市醫保中心聯網的定點醫療機構就醫。

■門診大病是如何規定的？

門診大病包括四種①惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療；②慢性腎功能不全門診透析；③器官移植后門診使用抗排異藥物；④白內障門診超聲乳化人工晶體置入術。門診大病應向醫保中心提出申請，并填寫相應的申請表，經批準后其醫療費可按規定標準報銷。

■參保居民如何就醫？

就醫時，應持本人醫保病歷本、IC卡。發生的醫藥費用，除個人負擔外，其余部分由醫療機構與醫保中心直接結算。未經批準到非定點醫療機構住院發生的費用，醫保基金不予支付。經批準到外地住院發生的費用，比照本市相應級別定點醫療機構的報銷比例降低5個百分點。

居民住院時應注意：①必須帶IC卡和醫保病歷本，按醫院規定辦理住院手續；②必須提示醫生使用基本醫療保險規定范圍內的藥品、診療項目和醫療服務設施；③住院期間應隨時了解自己的消費情況，并要求提供費用明細，簽字生效，未經患者或親屬簽字的醫保基金不予支付；④醫保卡、病歷本留存，以備核對。

■什么是首診、轉診制度？

首診是指參保居民當年第一次門診就診時，要選擇一家具有門診統籌定點資格的公立社區服務中心（站）為本人的首診定點醫療機構，確定后一年不變，本人當年門診就醫只能在此定點醫療機構就醫。

轉診是指患者因本人定點醫療機構條件所限，需轉往更高一級醫療機構治療的情況。其個人自負起付段不能重復收取，醫療機構按本級標準只補足差額部分。例如，某一病人在一級醫療機構就醫后，已擔負400元起付段，因治療條件所限，轉三級醫療機構住院，三級醫療機構起付段是900元，治療終結時，病人只需向該醫療機構補足500元差額部分的起付段即可。

■急診情況如何就醫？

居民因急診搶救屬于《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險急診搶救病種目錄》所列病種的，可以就近就便就醫，但應在五日內到醫保中心辦理急診搶救病種認定手續。認定后，住院費可以使用醫保卡在就醫醫療機構記賬結算。

■居民醫療保險基金支付范圍有哪些？

主要是兩大方面：在基本醫療保險的“三個目錄”即“基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施”的范圍內支付居民住院按規定由居民醫保基金支付的費用；門診的急診搶救（26個病種），惡性腫瘤（含白血病）門診放（化）療、慢性腎功能不全門診透析、白內障門診超聲乳化人工晶體置入術、器官移植后門診使用抗排異藥物的個人負擔以外的費用和部分門診費用。

■住院執行“三個目錄”范圍內所發生醫療費用居民醫保基金支付比例是多少？

居民住院使用屬于基本醫保基金支付部分費用的診療項目，個人先自付15%，其余85%再按規定由個人和基金支付。使用屬于居民醫保藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個人先自付10%，其余90%再按規定由個人和基金支付。使用單價在1000元及以上一次性醫用材料的費用，個人先自付50%，其余50%再按規定由個人和基金支付。

■一次住院是如何規定的？再次住院有什么規定？

居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一例白內障門診超聲乳化人工晶體置入術視為一次住院，其起付標準執行就醫定點醫療機構的標準。一次住院診治過程跨的，按出院結算時間確定醫保。住院費用在起付段以下的不視為一次住院。再次住院仍按相關規定執行。

■居民出院帶藥量是如何規定的？

居民出院或急診搶救終結帶藥量，急性病不得超過7日量，慢性病不得超過15日量，中草藥不得超過7日劑量。

■居民醫保不予支付的范圍是什么？

1、居民醫保不辦理常駐外地和異地安置人員就醫；

2、居民出國以及赴港、澳、臺地區期間發生的醫療費用；

3、居民因違法犯罪、交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺、故意自傷自殘、醫療事故等由他方承擔責任的醫療費用，居民醫保基金不予支付。

■什么是大額補充醫療保險？繳費標準是多少？如何賠付？

大額補充醫療保險是指在居民醫保統籌基金之外，由參保人按規定繳費，由醫保經辦機構作為投保人，集體向商業保險公司投保，超過居民醫保基金最高支付限額以上的費用，由商業保險公司按規定賠付的醫療費用。

繳費標準為：18周歲及以下年齡的每人每年繳納10元，18周歲以上的每人每年繳納30元，居民應在參保登記時與基本醫保費一并繳納。

居民住院在一個內，超過醫保基金最高支付限額以上的費用，由商業保險公司賠付65％，一個內最高賠付85000元。當居民醫療費超過基金最高支付限額時，醫保經辦機構及時通知保險公司，居民仍憑醫保病歷本、IC卡就醫，其費用由個人墊付，診治終結后，憑全部病歷資料和費用明細，費用收據等，通過醫保經辦機構向保險公司索賠，20日內作出賠付。

門診特殊慢性疾病

（一）門診特殊慢性病是指經門診特殊慢性病鑒委員會鑒定，并經勞動保障部門審核，需長期門診治療的慢性疾病。我市規定的門診特殊慢性病有十類，即：

1、呼吸系統疾：慢性塞性肺病且已出現過Ⅱ度以上的心衰或肺性腦病；

2、腦血管疾病：腦梗塞、腦出血及蛛網膜下腔出血留下的智能障礙、肢體障礙[大小便失禁、肌力IV級以下（不含IV級）]，癲癇；

3、心血管疾病：冠心病中的不穩定型心絞痛、心肌梗塞，各種臟病所導致的II度以上的心衰，復雜性心律失常；慢性房顫，III級以上室早。；

4、泌尿系統疾病：慢性腎實質疾病導致腎功能嚴重受損、衰竭而引發的合并癥（高血壓、低鈣血癥、骨質疏松癥、中度以上貧血??血色素9g 以下），腎病綜合癥正規治療一年以上未愈者。；

5、內分泌系統疾病：甲狀腺機能亢進癥：正規治療2年未痊愈的甲亢、甲亢合并III度以上的凸眼、甲亢合并甲亢心臟病、正規治療治愈后又復發的甲亢。甲狀機能減退，甲狀旁腺功能減退，糖尿病（正規治療一年以上，在定點醫院每月至少一次空腹血糖，一次餐后血糖，每三個月一次糖化血紅蛋白）。；

6、高血壓Ⅱ期以上（有心、腦、腎靶器官之一損害的證據）。；

7、消化系統疾病：伴有嚴重肝功能損害的慢性活動性肝炎、肝硬化。有過大出血史且正規治療一年以上的未愈潰瘍；

8、血液系統疾病：再生障礙性貧血，特發性血小板減少性紫癜，骨髓增殖異常綜合癥。；

9、癌癥門診放、化療；

10、免疫系統疾病：系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎一年以上且處于活動期（血沉快、C3、C4低等）。

（二）患門診特殊慢性病的參保人員，需填寫門診特殊慢性病申請表，提供二級以上醫院（定點醫院）、近期診斷證明、門診病歷本、住院病歷復印件及相關檢驗、化驗報告單，并由單位（個人參保的由本人辦理）匯總后于向勞動和社會保障局醫保科統一申報（每年11月份），12月份進行專家鑒定。

（三）參保人員在定點醫療機構門診發生的上述慢性疾病使用《基本醫療保險藥品目錄》中的甲類藥品及基本醫療保險可支付費用的一般診療項目的，統籌基金支付80%、個人自負20%；使用《基本醫療保險藥品目錄》中的乙類藥品及基本醫療保險支付部分費用的診療項目，統籌基金支付70%，個人自負30%。其中，患重癥尿素癥、腎移植術后排斥治療和癌癥門診放化療的患者，治療中不分甲、乙類藥品，統籌基金負擔85%，個人自負15%。患重癥腎病尿素癥需做人工透析的患者，要與所選擇的定點醫院簽訂合同，每次治療費用個人負擔10%，90%由定點醫院與醫保中心直接結算；透析次數每人每周最多不超過兩次，超過兩次費用全部自負。

第三篇：列入醫保的慢性病

列入醫保的慢性病：

（1）惡性腫瘤（白血病）門診放（化）療；（2）尿毒癥門疹透析、臟器官移植抗排異治療；（3）糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）；

（4）高血壓III期（有心、腦、腎并發癥之一者）；（5）腦出血（腦梗塞）恢復期、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌病（原發性）；

（6）肺源性心臟病、阻塞性肺氣腫、結核病、哮喘；（7）消化性潰瘍、肝硬化；

（8）慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭；（9）類風濕病；

（10）再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜；

（11）甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥；（12）系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥；（13）多發性硬化、震顫麻痹、運動神經元病；（14）精神分裂癥；（15）慢性癥毒性肝炎。

第四篇：慢性病申請書

慢性病報銷申請書

尊敬的大豐區醫保中心門慢辦公室領導專家: 我是大豐區淮南紗廠退休職工的參保人員，本人在2015年3月5日患病，經區人民醫院診斷為慢性氣管炎、肺氣腫及慢性腎炎、高血壓、糖尿病。檢查吃藥輸液約花費貳仟多元，未見好轉。后于2015年4月2日在區中醫院住院，檢查治療花費約捌佰多元。治療期間活動能力明顯下降，氣喘加重，尤其雙下肢浮腫，穿衣洗臉喘息心慌，夜間睡覺不得平臥，導致生活不能自理。就此況，區中醫院于2015年4月6日建議轉院于南京軍區總院腎病專科，入院診斷為慢性腎炎、高血壓、糖尿病、肺氣腫。后2015年4月8日在南京軍區總院檢查治療。后為每三個月到該院檢查治療，期間稍有好轉，根據醫囑需服以下藥物：

1、腎炎寧片

11盒（2片

3次/日）合計：248.6元；

2、清腎丸 11瓶（30粒 2次/日）合計：228.6元 ；

3、厄貝沙坦片（賽諾菲）1盒（1片 1次/日）合計：36.4元｛終生服用此藥｝

4、復方阿米洛利片 1盒（1片 1次/日）合計：8.9元 ｛消腫｝

期間2015年4月8日、2015年7月10日、2015年11月13日一直往返于南京軍區總院檢查治療吃藥。計花費約叁仟多元，但雙下肢仍浮腫，于2015年11月13日專家要

求住院，需要腎活檢，當時考慮醫院卡無錢加上年關家庭經濟困難，暫未住院做腎活檢，但藥一直在吃，根據藥品價格預算，每年需花費約萬元左右。

由此實況程度達到并超過本區醫保規定的慢性腎炎及高血壓病標準。為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理慢性病報銷，望領導、專家、研討批準為盼。

申請人：劉成珍

2016年4月月5日

第五篇：慢性病申請書[范文]

慢性病申請書

醫保中心領導：

我叫XXX，現年五十三歲，是XX單位的參保人員。本人做甲狀腺切除手術近6年，患有“風濕”、“鼻炎”，有“抑郁癥”病史，長期咳嗽、氣喘、頭疼。自服消炎藥方和甲狀腺藥物可緩解，每年復發，癥狀逐年加重。2016 年以來癥狀加重，活動能力明顯下降，導致自理生活困難。尤其今年元月以來，身體出現浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺不得平臥、甚至整夜不能入睡。就此情景2016年5月到XXX人民醫院就診入院治療檢查。檢查結果需長期進行服藥治療，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理慢性疾病。

申請人：

年 月 日