第一篇：請求申請特殊門診的報告

請求申請特殊門診的報告

尊敬的市醫保處領導：

我叫李銀玉，今年51歲，屬靈活就業參保人員，今年4月檢查，患有宮頸癌疾病，幾個月來的治療，就手術和化療就用了十幾萬元治療費，對于我們倆口子下崗多年的下崗家庭來講，無力承擔，靠從親朋好友借錢，才完成手術治療，負債累累。目前每月需一千多元藥物治療，丈夫身體不好，一直下崗在家，使原本生活困難的家庭雪上加霜，難以支付每月一千多元的醫藥費。為了自己的病能按時治療，特寫此報告申請特殊門診，敬請領導批準為謝。

報告人：李銀玉 2013年9月25日

第二篇：關于申請特殊門診的

關于申請特殊門診的

報 告

醫保站領導：

本人***，現年**歲，系*******，于2014年4月29日在*****中心醫院住院，被診斷為******。現病情基本穩定，但后續醫療需要大量的門診藥費，懇請各位領導批準特殊門診為感！

申請人：

2014年5月12日

第三篇：門診特殊病種申請須知

門診特殊病種申請須知

（一）、基本材料:

1、患者本人社會保障卡或身份證復印件;

2、門診特殊病種確認表、疾病診斷證明書原件(除高血壓、糖尿病可由基層醫療機構開具相關證明外，其余病種均需由二級以上醫院（含二級）副主任以上（含副主任）專科醫師填寫及醫務科蓋章);

3、一寸彩色照片1張;

（二）、特定對象另需出示的材料

1、高血壓、糖尿病持符合條件的定點醫療機構住院資料(即出院小結)即可辦理；無住院證明資料的，則需三次門診治療的發票和藥品費用清單；

2、慢性心衰還需攜帶3次醫院門診治療的發票和藥品費用清單；

3、肝硬化（失代償期）還需提供血清白蛋白、血清膽紅素及凝血酶原時間的化驗清單及B超或CT提示肝硬化及內鏡發現食管胃底靜脈曲張的報告單。或診斷本病的金標準：肝活細胞檢查見假小葉形成的病理報告單；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）需提供乙肝病毒DNA檢測陽性（丙型肝炎提供抗—HCV檢測或HCVRNA陽性）及肝功能提示轉氨酶異常的化驗單，如病毒性肝炎正在治療，肝功能已恢復正常，無法提供化驗單可 提供近期三次門診治療的發票和費用清單；

（三）辦理時間: 正常上班時間

第四篇：特殊門診管理辦法

雙流縣正興鎮衛生院

基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

第一條 為保障參保人員基本醫療，規范本市基本醫療保險門診特殊疾病管理，根據《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）和《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）的規定，制定本辦法。

第二條 門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩定的情況下，治療可以在門診進行，且醫療費用較高的疾病。按病種分為下列三類，具體認定標準依照《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》，我院主要辦理第一類精神疾病類的特殊門診：

精神疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

第三條

定診療項目和藥品范圍：定點醫療機構應根據病情提出治療方案，確定所需藥品名稱（與藥品目錄一致）、用法和用量、診療項目（含物價編碼及檢查、治療次數等）。納入基本醫療保險統籌基金支付的門診特殊疾病診療項目和藥品必須符合《附件》的規定。

第四條 按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經醫療保險經辦機構核準同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。第五條 定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算門診特殊疾病醫療費時，須提供以下資料：

（一）清算申請單（須加蓋定點醫療機構公章）；

（二）《成都市基本醫療保險費用結算申請匯總表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

（三）《門診特殊疾病醫療費用統籌基金支付結算表》（須加蓋定點醫療機構公章）；

（四）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據、商業銷售發票（限定點零售藥店）；

（五）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告。

第六條 審核期內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應由申請時所核準的定點醫療機構填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報醫療保險經辦機構審核。刷卡辦理的由定點醫療機構向醫療保險經辦機構提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫療保險經辦機構提出更改申請。更改時間由醫療保險經辦機構確定。

第七條 參保人員就醫時，定點醫療機構應根據《處方管理辦法》規定，嚴格按照門診特殊疾病核準方案開具處方，處方用量最長不得超過15日。核準同意在門診特殊疾病使用的藥品必須單獨開具處方，處方上應寫明藥品的劑型、規格、總量、用法及價格。對某些病情穩定的疾病或參保人員因探親、出差等特殊情況，由醫師注明理由和參保人員提供相關證明，經醫療保險經辦機構同意后可適當延長處方用量。

第八條 審核期內，參保人員需住院治療的，該審核期內的門診特殊疾病醫療費用由個人全額墊付，待審核期滿后到醫療保險經辦機構辦理結算。住院期間不得產生門診特殊疾病醫療費用，如確因病情需要，產生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫療費用不得與住院費用重復。

第五篇：基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷

適用范圍：已經參加我區城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，且患有以下18種疾病的人員都可以申請，基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷。病種范圍：惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合征；器官移植術后的抗排斥治療；慢性白血病；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾病；系統性紅斑狼瘡；慢性活動性肝炎、肝硬化；類風濕關節炎；甲狀腺功能亢進或低下；糖尿病；高血壓；心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）；肺結核；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神類疾病。

辦理時間：周一至周五上午8點30—12點，下午2點—6點

辦理窗口：醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口

辦結時限：申請手續完備當日辦結審批，醫療費用報銷15個工作日

申請程序：定點醫院門診辦公室領取《門診特殊疾病審核表》→醫生填寫治療方案→該院門診辦公室審核簽署意見并加蓋門診專用章→醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口審批

報銷程序：病人自行墊付治療→審批治療周期結束后攜資料到醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口報銷費用（3個月以內）→根據病情需要再次申請

報銷辦法：

1、區醫保局每次報銷金額=（每3個月門診費用總額―自費―部分自付的費用―該院起付線）×。

2、統籌基金起付標準按醫院不同等級劃分，（一級醫院）360.00元、（二級醫院）580.00元、（三級醫院）970.00元。在二、三級醫院一個自然內多次結算門診特殊疾病的醫療費，統籌基金起付標準逐次降低100.00元、最低降至360.00元。

3、門診特殊疾病醫療費與住院醫療費累計全年最高支付限額為上一年本市職工平均工資的4倍，工作報告《基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷》。

政策簡介：起付線、封頂線、報銷比例、自付費用、最高支付限額、待遇支付期等規定同住院醫療保險待遇。

注意事項：

1、統籌基金支付時間從醫保局審批之日起計算。

2、病人在住院期間不能辦理和享受門診特殊疾病，出院之后如需辦理審批，請將住院醫療費用統籌支付結算表（復印件）一并交回。

3、醫保局就報銷時間、范圍、方式簽署審核意見，未經審批一律不予報銷。

4、門診特殊疾病醫療費自審批之日起3個月結算一次，若需要繼續治療需重新辦理申報和審批手續。結算手續應在審批期滿之后3個月內辦理，逾期不予受理。

5、申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD-3）0-3類的，每6個月審批、結算一次，若需繼續治療的，重新辦理申報和審批手續，結算時不支付起付標準。

6、門診特殊疾病須使用統一印制的門診特殊疾病《專用病歷和處方》（由醫院提供），每張處方用量最長不得超過15天。病員可持定點醫院開具并由醫院醫保部門加蓋公章的處方到定點零售藥店購藥，結算處方外配的藥品費用時，應提供定點零售藥店的零售發票，并注明所購藥品的詳細名稱和規格，超時超量用藥或與病情不相符合以及未按規定辦理產生的藥品費用，統籌基金不予支付。

7、對病情較穩定的患者，可以6個月辦一次審批，但結算時間仍為3個月報銷一次。

8、門診特殊疾病如在審批期內確需更換治療和用藥方案，需辦理由相應科室主管醫師填寫的《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫院公章。然后由醫保局審核并確定更改有效時間。

所需材料：

1、初次審批需要提交：

（1）初次申報門診特殊疾病的病人須出示在6個月內三甲醫院或專科醫院（限本專科疾病）的檢查報告和疾病診斷證明；

（2）中斷治療6個月以上如需繼續治療，須由其特殊疾病定點醫院提供相關疾病診斷證明材料和檢查報告。

2、結算醫療費用時提交：

經醫保局簽章的門診特殊疾病審批表、財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據、特殊門診專用病歷處方、檢查報告，藥品和治療項目清單、社保卡、身份證等資料。

法律依據：成都市勞動和社會保障局關于印發《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知（成勞社辦