第一篇：工傷調(diào)查筆錄范本（模版）

關(guān)于xxx受傷情況的調(diào)查筆錄

1、你與*****公司是什么關(guān)系？

2、你是哪年哪月來公司參加工作?

3、你對*********工作環(huán)境熟悉不熟悉？

4、XX年XX月XX日你上什么班？

5、你和誰是同一個班？

6、在上班前值班干部開班前會了沒有？幾點開的？

7、在班前會上給你們班安排了什么工作？工作環(huán)境你熟悉不熟悉？

8、在班前會上說明工作前注意事項沒有？

9、XXX在你們班受傷是幾點幾分你知不知道？

10、請你敘述一下X班XXX受傷情況的經(jīng)過好嗎？

11、以上筆錄是否屬實？

12、你還有什么需要補充的嗎？

被調(diào)查人在簽字前寫明：①以上筆錄我已經(jīng)看過，與我講的一樣。②上述筆錄我已審閱、“無誤”。③如不識字的人員可說明：以上筆錄已讀給我聽“無誤”。然后簽字（指印）寫明年月日。

第二篇：工傷調(diào)查筆錄提綱

工傷認定調(diào)查筆錄問話提綱（針對老板）

一、說明調(diào)查來意：（必問題）

1、我們是蒙山縣人力資源和社會保障局工作人員（出示執(zhí)行公務(wù)的證件），今天受局委托，就×××同志（或你單位）已向我局申請工傷認定一事，向你調(diào)查取證，請你支持配合，實事求是地回答我們的提問，若有虛假，應(yīng)負法律責(zé)任。

二、了解用人單位基本情況：

1、你單位的全稱是什么？單位法人代表（姓名）是誰？你單位是何時何地登記注冊的？

2、請你現(xiàn)在給我們提供一份你單位的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件？

3、請問你單位是否按照《工傷保險條例》的規(guī)定參加了工傷保險？是否為×××同志辦理了工傷保險？如果辦理了，請?zhí)峁├U納工傷保險費的相關(guān)憑證（復(fù)印件）。

三、查清勞動者與用人單位之間是否存在勞動關(guān)系：（未簽訂勞動合同的，都必須問話）

1、×××同志是什么時候到你單位工作的？當(dāng)時履行了什么手續(xù)？是否填寫招工招聘“登記表”、“報名表”等招用記錄？

2、×××同志的工資是如何發(fā)放的（計件、計時、定額）？×××同志領(lǐng)取工資時辦理了什么手續(xù)？請你們現(xiàn)在提供一份×××同志工資發(fā)放花名冊或工資支付憑證、記錄的復(fù)印件，并加蓋單位印章。

3、×××同志何時與用人單位建立勞動關(guān)系的？是否簽訂勞動合同？×××同志與你單位之間存在勞動關(guān)系，你單位有無不同意見（爭議）？

4、請你現(xiàn)在給我們提供一份×××同志的考勤記錄（出勤卡、出入證、或者其他能夠證明存在勞動關(guān)系的證明材料），并加蓋公章。

四、調(diào)查核實受傷事故的具體經(jīng)過和受傷后的處理情況：（根據(jù)需要選擇問話）

1、×××同志平時正常的工作崗位是什么？×××同志是在何時（年、月、日、時、分）、何地點、因做何具體工作而發(fā)生事故受傷？其傷情如何？

2、×××同志受傷害時，有哪些人在場？他們的具體姓名？

3、發(fā)生事故時具體分派（安排）×××同志工作任務(wù)的是誰？他的姓名是什么？

4、×××同志受傷事故發(fā)生后，單位是如何處理的？

5、到目前為止，單位共為×××同志負擔(dān)醫(yī)藥費多少元？現(xiàn)在該同志的傷情怎樣？

五、告訴舉證責(zé)任：（只要是工傷職工或直系親屬申報的，必須問話并下達舉證通知）

1、你認為×××同志屬不屬于工傷？

2、你認為×××同志不屬于工傷，根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，用人單位必須負舉證責(zé)任。請你單位根據(jù)我們送達的《工傷（亡）認定舉證通知》要求，在規(guī)定的時間內(nèi)將舉證材料交給我們，逾期將 視為單位舉證不能，我局將依據(jù)受傷職工提供的證據(jù)和其它證據(jù)材料作出工傷認定結(jié)論。

3、你單位未按《工傷保險條例》規(guī)定的時間內(nèi)提出工傷認定申請，請你單位根據(jù)我們送達的《工傷（亡）認定舉證通知》要求，在規(guī)定的時間內(nèi)將舉證材料交給我們，逾期將視為單位舉證不能，我局將依據(jù)受傷職工提供的證據(jù)和其它證據(jù)材料作出工傷認定結(jié)論。（不是用人單位提出工傷認定申請的，均應(yīng)告知用人單位提交舉證材料）

六、被調(diào)查人對前述內(nèi)容予以核實并簽字：（必問題）你以上講的話是否屬實？如果是，請你對以上記錄核對后予以簽字并按手印。

第三篇：調(diào)查筆錄 格式

調(diào)查筆錄

時間： 年 月 日 時 分起 時 分止 地點： 調(diào)查人： 記錄人： 被調(diào)查人： 性別 出生年月 工作單位 職務(wù) 住址 電話

共 頁 第 頁

第四篇：調(diào)查筆錄(范本)

農(nóng)民工學(xué)習(xí)需求調(diào)查筆錄1

陳××

調(diào)查時間：2010年4月6日 調(diào)查地點：深圳南山區(qū)月亮灣大道 調(diào)查對象：朱××

調(diào)查內(nèi)容：農(nóng)民工學(xué)習(xí)需求調(diào)查

陳××（以下簡稱陳）：你好！朱××，我能問你一些問題嗎？ 朱××（以下簡稱朱）：可以。陳：你今年多少歲？ 朱：我今年25歲。陳：您是什么戶籍？ 朱：農(nóng)業(yè)戶口，江西省九江 陳：您現(xiàn)有的文化程度？ 朱：我現(xiàn)在是大專畢業(yè)。陳：您現(xiàn)在的政治面貌？ 朱：團員。

陳：你家成員多少個？ 朱：5個。陳：您現(xiàn)結(jié)婚嗎？ 朱：還是未婚的。

陳：您現(xiàn)在工作區(qū)域在哪里？ 朱：深圳市南山區(qū)。

陳：您現(xiàn)在工作單位，能告訴吧？

朱：可以，深圳市泰力格數(shù)碼科技有限公司。陳：您現(xiàn)在工作單位是屬于什么企業(yè)？ 朱：民營企業(yè)。

陳：方便透露你稅后月收入嗎？ 朱：2000來塊錢。陳：您是否愿意繼續(xù)學(xué)習(xí)？ 朱：如果對工作有提升的話，我愿意。陳：您若希望繼續(xù)學(xué)習(xí)，最適合您的什么？ 朱：參加短期培訓(xùn)。

陳：您若希望參加短期培訓(xùn)，最適合您的是什么？ 朱：電子電器、家電維修。陳：你采取什么學(xué)習(xí)方式？ 朱：普通高校組織的培訓(xùn)。陳：您目前最關(guān)心的問題是什么？

朱：打工掙錢，改善現(xiàn)在的生活條件；簽定勞動合同；擴大工傷，醫(yī)療，養(yǎng)老保險覆蓋面。

陳：最后一個問題。您對自己的未來發(fā)展及學(xué)習(xí)需求，還有什么希望和要求？

朱：希望自己的不斷學(xué)習(xí)，進取，以及機構(gòu)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)來提高自身的能力，需要求人指導(dǎo)和別人的借鑒。陳：謝謝你接受我的調(diào)查。朱：不客氣。

（說明：可以將調(diào)查筆錄制作成4份，也可以將4位調(diào)查對象綜合在1份筆錄里面。）

第五篇：調(diào)查筆錄格式

浙江裕豐律師事務(wù)所嘉興分所律師調(diào)查筆錄

浙江裕豐律師事務(wù)所嘉興分所

律師調(diào)查筆錄

被調(diào)查人（答）：丁彪，上海市醫(yī)療器械檢測所（國家藥品監(jiān)督管理局上海醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心）檢測一室主任，工程師 調(diào)查人（問）：汪志輝、薛鵬 記錄人：汪志輝 時間：2002年9月26日

地點：上海市醫(yī)療器械檢測所（國家藥品監(jiān)督管理局上海醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心）辦公室

筆錄內(nèi)容：

問：我們是浙江裕豐律師事務(wù)所嘉興分所律師，今天特就本所代理的嘉興市華信電子技術(shù)有限公司上訴上海中中醫(yī)療器械發(fā)展有限公司合同糾紛案中涉及的，醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)的性質(zhì)、作用等相關(guān)知識向您作一調(diào)查，請您如實給予解答。

答：可以。

問：什么是醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品的標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)）？

答：是根據(jù)醫(yī)療產(chǎn)品的有效性、安全性而制訂的一個產(chǎn)品注冊標(biāo)準(zhǔn)，以作為產(chǎn)品檢測的依據(jù)。問：每一個醫(yī)療產(chǎn)品必須有一個標(biāo)準(zhǔn)嗎？

答：必須有。有了標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品才能申請注冊，以獲得生產(chǎn)許可。問：“一次性使用微量注液泵”行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（送審稿）是由誰制訂的？

答：由本所負責(zé)制訂，上海怡新公司配合我們制訂。在制訂過程中，形成送審稿以后，我們于2001年4月份組織相關(guān)的企業(yè)召開了一個會議，對該標(biāo)準(zhǔn)進行了討論，并將這份標(biāo)準(zhǔn)送交了參會企業(yè)。

問：如果這份標(biāo)準(zhǔn)最終獲得通過，該類產(chǎn)品是否必須符合這份標(biāo)準(zhǔn)的要求？

答：必須符合這一標(biāo)準(zhǔn)。所以現(xiàn)在該類產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)企業(yè)可能按此送審稿的格式、內(nèi)容制訂本企業(yè)的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以便將來行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)正式出臺時能符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求。

問：如果僅僅知道一個產(chǎn)品的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，是否可以研發(fā)出相同的一個產(chǎn)品？

答：因為標(biāo)準(zhǔn)不涉及技術(shù)、制造工藝，只是關(guān)于成品必須達到的性能、安全的要求，只要求產(chǎn)品達到此標(biāo)準(zhǔn)，至于如何達到、采用何種方式達到則標(biāo)準(zhǔn)中不作規(guī)定，所以僅僅擁有一份標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是無法生產(chǎn)出此類產(chǎn)品的。

問：上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的“一次性使用電子鎮(zhèn)痛輸注泵”、“一次性使用可調(diào)式鎮(zhèn)痛輸注泵”是否屬于“一次性微量注液泵”產(chǎn)品？

答：是的。前者是屬于電子傳動，而后者是屬于機械傳動，不含任何電子產(chǎn)品。問：博創(chuàng)公司的這兩個產(chǎn)品對應(yīng)的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否均在你所初審？

被調(diào)查人：

浙江裕豐律師事務(wù)所嘉興分所律師調(diào)查筆錄

答：是的。“一次性使用電子鎮(zhèn)痛輸注泵”企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的產(chǎn)品是一次性使用電子鎮(zhèn)痛輸注泵（包括兩種型號：BCDB－100、BCDB－150），“一次性使用可調(diào)式鎮(zhèn)痛輸注泵”企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)產(chǎn)品是一次性使用可調(diào)式鎮(zhèn)痛輸注泵（BCJB－100）。

問：以上記錄內(nèi)容請您核對是否與我們所問的問題及您的回答相符合，如無問題，請您簽字。答：沒有問題。

被調(diào)查人：