第一篇：公共場所衛生許可告知書(飯館)

進餐（飲）場所衛生許可告知書

沾化縣衛生局對進餐（飲）場所衛生許可告知如下：

一、許可依據

1、《中華人民共和國行政許可法》

2、《中華人民共和國傳染病防治法》

3、《公共場所衛生管理條例》

4、《公共場所衛生管理條例實施細則》

5、《生活飲用水衛生監督管理辦法》

6、《公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法》

7、《飯館（餐廳）衛生標準》（GB16153-1996）

8、《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2006）

9、《食（飲）具消毒衛生標準》（GB 14934-1994）

10、《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）

二、許可條件

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、餐廳內外應保持清潔、整齊，清掃時應采用濕式作業。

2、各類進餐（飲）場所內必須設洗手間。食（餐）具應執行《食（飲）具消毒衛生標準》（GB 14934-1994）規定。

3、供應的飲水應符合《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2006）規定。二次供水蓄水池應有衛生防護措施，蓄水池容器內壁涂料應符合輸水管材衛生要求，做到定期清洗消毒。

4、餐廳每個座椅平均占地面積不得低于1.85m2。

5、旅店的餐廳必須與客房、廚房分開，要有獨立的建筑系統及合理的通道相連接。

6、餐廳內部裝飾材料不得對人體產生危害。

7、根據餐廳席位數，在隱蔽地帶設置相應數量的男女廁所，廁所采用水沖洗式，禁止設座式便桶，廁所內應有單獨排風系統。

8、餐廳應有防蟲、防蠅、防蟑螂和防鼠害的措施，應嚴格執行全國愛衛會除四害的考核規定。

（二）經營場所內的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具和衛生設施等項目應按《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）的規定進行檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準和要求。

（三）經營場所從業人員應當經健康檢查和衛生知識培訓，取得合格證明后方可上崗工作。

（四）經營場所管理者應當建立衛生管理制度，配備專職或者兼職衛生管理人員。

三、許可辦理

（一）受理材料

公共場所經營者提出申請時應提供以下有關資料：

1、衛生許可證申請書；

2、經營場所房產證及（或）房屋租賃合同；

3、法定代表人或負責人身份證明；

4、建筑設計的衛生審核資料或經營場所的地形圖、平面圖、基礎衛生設施和衛生管理組織、制度；

5、建設項目（新建、改建、擴建）需提交建設項目竣工衛生驗收許可書；

6、《公共場所衛生許可告知承諾書》；

7、從業人員（包括臨時工）的名單和健康合格證復印件；

8、公共場所衛生監測或評價報告；

9、衛生行政部門要求申報的其他資料。

（二）受理期限

經營者在遞交《公共場所衛生許可承諾書》的同時，其余上述資料因故不能提供的，應在5個工作日內完成遞交，逾期不交的，視為放棄不予受理。

四、監督與法律責任

1、申請人未取得《衛生許可證》，不得開展未經許可的公共場所經營活動。

2、申請人取得《衛生許可證》后，應自覺接受衛生監督檢查，并在經營中遵守公共場所衛生許可的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定。

3、衛生監督機構將于經營者取得《衛生許可證》兩個月內，對經營場所進行現場檢查，檢查中發現經營者實際情況與承諾內容不符的，立即要求限期整改；經整改后仍不符合要求的，依法撤銷行政許可決定。

4、集中空調通風系統未達到衛生要求的，本行政機關可以撤銷行政許可。

5、《衛生許可證》應懸掛在經營場所明顯處。

6、申請人若需變更、補領、注銷《衛生許可證》，應及時辦理相關手續。

五、其它事項

1、本告知承諾書一式兩份，一份由各級衛生監督機構歸檔，一份由申請人留存。

2、提交的材料應采用A4紙張；內容用黑色鋼筆或墨水筆填寫，不得涂改或使用修正液；字跡應清晰可辨，有□的在符合條件的□內打√。

3、提交材料中未注明提交復印件的，應當提交原件；注明提交復印件的，應當寫上“與原件一致”并加蓋公章或簽字。

4、申請人對告知內容不明確的，請及時與本機關聯系。聯系電話7317675 7317173

第二篇：公共場所衛生許可告知承諾書

附件：

公共場所衛生許可告知承諾書

告知內容

（咖啡館、酒吧、茶座、游藝廳（室）、棋牌室）

上海市**區（縣）衛生局（以下稱本行政機關）就咖啡館、酒吧、茶座、游藝廳（室）、棋牌室等公共場所衛生許可告知如下：

一、許可依據

1、《中華人民共和國行政許可法》

2、《公共場所衛生管理條例》

3、《公共場所衛生管理條例實施細則》

4、《生活飲用水衛生監督管理辦法》

5、《公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法》

6、《上海市公共場所禁止吸煙暫行規定》

7、《上海市生活飲用水二次供水衛生管理辦法》

8、《文化娛樂場所衛生標準》（GB9664-1996）

9、《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2006）

10、《人防工程平時使用環境衛生標準》（GB/T17216-1998）

11、《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）

二、許可條件

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、文化娛樂場所應選在交通方便的中心區或居住區，并遠離工業污染源。

2、文化娛樂場所在同一平面應設有男女廁所，大便池男150人一個，女50人一個（男女蹲位比1：3）。小便池每40人設一個，每200人設一洗手池。廁所應有單獨排風設備，門凈寬不少于1.4m，采用雙向門。

3、文化娛樂場所應設有消毒間。

4、文化娛樂場所室內外環境應整潔、美觀，地面無果皮、痰跡和垃圾。

5、文化娛樂場所的座位套應定期清洗保持清潔。

6、呼吸道傳染病流行季節必須加強室內機械通風換氣和空氣消毒。

7、酒吧、茶座、咖啡廳等場所內供顧客使用的飲（餐）具應符合茶具消毒判定標準。

（二）經營場所內的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具和衛生設施等項目應按《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）的規定進行檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準和要求。

（三）經營場所從業人員應當經健康檢查和衛生知識培訓，取得合格證明后方可上崗工作。

（四）經營場所管理者應當建立衛生管理制度，配備專職或者兼職衛生管理人員。

三、許可辦理

（一）受理材料

實行告知承諾的公共場所經營者提出申請時應提供以下有關資料：

1、衛生許可證申請書；

2、房產證及（或）房屋租賃合同；

3、建筑設計的衛生審核資料或經營場所的地形圖、平面圖及衛生防護設施圖；

4、主要設備和設施的材料；

5、《公共場所衛生許可告知承諾書》。

實行告知承諾的公共場所經營者應在取得《衛生許可證》后兩個月內提交以下材料：

1、具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）規定的檢測報告；

2、從業人員（包括臨時工）的名單和健康合格證。

（二）受理期限

經營者在遞交《公共場所衛生許可告知承諾書》的同時，其余上述資料因故不能提供的，應在5個工作日內完成遞交，逾期不交的，視為放棄告知承諾。

（三）本行政機關自受理之日應當場作出行政許可決定，并出具行政許可決定書。

四、監督與法律責任

1、申請人未取得《衛生許可證》，不得開展未經許可的公共場所經營活動。

2、申請人取得《衛生許可證》后，應接受本行政機關的監督和檢查，并在經營中遵守公共場所衛生許可的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定。

3、本行政機關將于經營者取得《衛生許可證》兩個月內，對經營場所進行現場檢查，檢查中發現經營者實際情況與承諾內容不符的，立即要求限期整改；經整改后仍不符合要求的，依法撤銷行政許可決定。

4、集中空調通風系統未達到衛生要求的，本行政機關可以撤銷行政許可。

5、《衛生許可證》應懸掛在明顯處，《衛生許可證》每兩年復核一次。

6、申請人若需變更、補領、注銷《衛生許可證》，應及時到本行政機關辦理相關手續。

五、其它事項

1、本告知承諾文書一式兩份，一份由本行政機關歸檔，一份由申請人留存。

2、提交的材料應采用A4紙張；內容用黑色鋼筆或墨水筆填寫，不得涂改或使用修正液；字跡應清晰可辨，有□的在符合條件的□內打√。

3、提交材料中未注明提交復印件的，應當提交原件；注明提交復印件的，應當寫上“與原件一致”并加蓋公章或簽字。

4、申請人對告知內容不明確的，應及時與本行政機關聯系，聯系地址******，郵政編碼 ******，聯系電話******

承諾內容

上海**區（縣）衛生局：

我（單位全稱：）申請從事（填寫經營范圍），經營場所位于（填寫地址），□法定代表人(□負責人、□業主)為，聯系人為，聯系電話為

，郵政編碼為，經營面積為

平方米，從業人員為

人。

根據告知承諾審批方式的有關規定，我承諾如下：

1、本人對以上告知內容已經全面知曉和完全理解，承諾已經達到你局告知的許可條件。

2、本人承諾在未取得《衛生許可證》前，不開展未經許可的公共場所經營活動。

3、本人承諾在經營中遵守相關的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定。

4、本人承諾接受你局的監督和檢查，如有違法現象，承擔相應的法律責任。

5、本人承諾以上陳述真實、合法、有效，是本人真實意思的表示；承諾所填寫的內容和提交的材料真實、準確、完整。

告知人：上海市**區（縣）衛生局 承諾人（簽字或蓋章）：

委托代理人（簽字或蓋章）：

年 月 日

年 月 日 公共場所衛生許可告知承諾書

告知內容（商場（店）、書店）

上海市**區（縣）衛生局（以下稱本行政機關）就無集中空調通風系統的商場、書店（城市地區營業面積在300m2以上和縣、鄉、鎮地區營業面積在200m2以上的室內場所、書店）衛生許可告知如下：

一、許可依據

1、《中華人民共和國行政許可法》

2、《公共場所衛生管理條例》

3、《公共場所衛生管理條例實施細則》

4、《生活飲用水衛生監督管理辦法》

5、《公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法》

6、《上海市生活飲用水二次供水衛生管理辦法》

7、《上海市公共場所禁止吸煙暫行規定》

8、《商場（店）、書店衛生標準》（GB9670-1996）

9、《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2006）

10、《人防工程平時使用環境衛生標準》（GB/T17216-1998）

11、《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）

二、許可條件

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、商場（店）、書店營業廳應有機械通風設備。

2、新建、改建、擴建的商場（店）、書店營業廳應利用自然采光，采光系數不小于1/6。

3、店內禁止吸煙，大型商場應設顧客休息室。

4、大中型商場須設顧客衛生間。衛生間應有良好通風排氣裝置，做到清潔無異味。

5、綜合商場內出售食品、藥品、化妝品等商品的柜臺應分設在清潔的地方。出售農藥、油漆、化學試劑等商品，應有單獨售貨室，并采取防護措施。

6、店內應清潔整齊，采用濕式清掃，垃圾日產日清。

7、出售舊衣物等生活用品的商店，應有消毒措施和消毒制度，舊衣物必須經消毒后方可出售。

8、商場（店）、書店作其他公共場所使用時應執行相應的公共場所衛生標準。

（二）經營場所內的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具和衛生設施等項目應按《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）的規定進行檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準和要求。

（三）經營場所從業人員應當經健康檢查和衛生知識培訓，取得合格證明后方可上崗工作。

（四）經營場所管理者應當建立衛生管理制度，配備專職或者兼職衛生管理人員。

三、許可辦理

（一）受理材料

實行告知承諾的公共場所經營者提出申請時應提供以下有關資料：

1、衛生許可證申請書；

2、房產證及（或）房屋租賃合同；

3、建筑設計的衛生審核資料或經營場所的地形圖、平面圖及衛生防護設施圖；

4、主要設備和設施的材料；

5、《公共場所衛生許可告知承諾書》。實行告知承諾的公共場所經營者應在取得《衛生許可證》后兩個月內提交以下材料：

1、具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）規定的檢測報告；

2、從業人員（包括臨時工）的名單和健康合格證。

（二）受理期限

經營者在遞交《公共場所衛生許可告知承諾書》的同時，其余上述資料因故不能提供的，應在5個工作日內完成遞交，逾期不交的，視為放棄告知承諾。

（三）本行政機關自受理之日應當場作出行政許可決定，并出具行政許可決定書。

四、監督與法律責任

1、申請人未取得《衛生許可證》，不得開展未經許可的公共場所經營活動。

2、申請人取得《衛生許可證》后，應接受本行政機關的監督和檢查，并在經營中遵守公共場所衛生許可的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定。

3、本行政機關將于經營者取得《衛生許可證》兩個月內，對經營場所進行現場檢查，檢查中發現經營者實際情況與承諾內容不符的，立即要求限期整改；經整改后仍不符合要求的，依法撤銷行政許可決定。

4、《衛生許可證》應懸掛在明顯處，《衛生許可證》每兩年復核一次。

5、申請人若需變更、補領、注銷《衛生許可證》，應及時到本行政機關辦理相關手續。

五、其它事項

1、本告知承諾文書一式兩份，一份由本行政機關歸檔，一份由申請人留存。

2、提交的材料應采用A4紙張；內容用黑色鋼筆或墨水筆填寫，不得涂改或使用修正液；字跡應清晰可辨，有□的在符合條件的□內打√。

3、提交材料中未注明提交復印件的，應當提交原件；注明提交復印件的，應當寫上“與原件一致”并加蓋公章或簽字。

4、申請人對告知內容不明確的，應及時與本行政機關聯系，聯系地址******，郵政編碼******，聯系電話

******

承諾內容

上海**區（縣）衛生局：

我（單位全稱：）申請從事（填寫經營范圍），經營場所位于（填寫地址），□法定代表人(□負責人、□業主)為，聯系人為，聯系電話為

，郵政編碼為，經營面積為

平方米，從業人員為

人。

根據告知承諾審批方式的有關規定，我承諾如下：

1、本人對以上告知內容已經全面知曉和完全理解，承諾已經達到你局告知的許可條件。

2、本人承諾在未取得《衛生許可證》前，不開展未經許可的公共場所經營活動。

3、本人承諾在經營中遵守相關的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定。

4、本人承諾接受你局的監督和檢查，如有違法現象，承擔相應的法律責任。

5、本人承諾以上陳述真實、合法、有效，是本人真實意思的表示；承諾所填寫的內容和提交的材料真實、準確、完整。

告知人：上海市**區（縣）衛生局 承諾人（簽字或蓋章）：

委托代理人（簽字或蓋章）：

年 月 日

年 月 日

公共場所衛生許可告知承諾書

告知內容（飯館）

上海市**區（縣）衛生局（以下稱本行政機關）就飯館衛生許可告知如下：

一、許可依據

1、《中華人民共和國行政許可法》

2、《公共場所衛生管理條例》

3、《公共場所衛生管理條例實施細則》

4、《生活飲用水衛生監督管理辦法》

5、《公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法》

6、《上海市生活飲用水二次供水衛生管理辦法》

7、《飯館（餐廳）衛生標準》（GB16153-1996）

8、《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2006）

9、《人防工程平時使用環境衛生標準》（GB/T17216-1998）

10、《食（飲）具消毒衛生標準》（GB 14934-1994）

11、《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）

二、許可條件

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、餐廳內外應保持清潔、整齊，清掃時應采用濕式作業。

2、各類空調飯館（餐廳）內必須設洗手間。食（餐）具應執行《食（飲）具消毒衛生標準》（GB 14934-1994）規定。

3、供應的飲水應符合《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2006）規定。二次供水蓄水池應有衛生防護措施，蓄水池容器內壁涂料應符合輸水管材衛生要求，做到定期清洗消毒。

4、餐廳每個座椅平均占地面積不得低于1.85m2。

5、旅店的餐廳必須與客房、廚房分開，要有獨立的建筑系統及合理的通道相連接。

6、餐廳內部裝飾材料不得對人體產生危害。

7、根據餐廳席位數，在隱蔽地帶設置相應數量的男女廁所，廁所采用水沖洗式，禁止設座式便桶，廁所內應有單獨排風系統。

8、餐廳應有防蟲、防蠅、防蟑螂和防鼠害的措施，應嚴格執行全國愛衛會除四害的考核規定。

（二）經營場所內的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具和衛生設施等項目應按《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）的規定進行檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準和要求。

（三）經營場所從業人員應當經健康檢查和衛生知識培訓，取得合格證明后方可上崗工作。

（四）經營場所管理者應當建立衛生管理制度，配備專職或者兼職衛生管理人員。

三、許可辦理

（一）受理材料

實行告知承諾的公共場所經營者提出申請時應提供以下有關資料：

1、衛生許可證申請書；

2、房產證及（或）房屋租賃合同；

3、建筑設計的衛生審核資料或經營場所的地形圖、平面圖及衛生防護設施圖；

4、主要設備和設施的材料；

5、《公共場所衛生許可告知承諾書》。

實行告知承諾的公共場所經營者應在取得《衛生許可證》后兩個月內提交以下材料：

1、具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）規定的檢測報告；

2、從業人員（包括臨時工）的名單和健康合格證。

（二）受理期限

經營者在遞交《公共場所衛生許可告知承諾書》的同時，其余上述資料因故不能提供的，應在5個工作日內完成遞交，逾期不交的，視為放棄告知承諾。

（三）本行政機關自受理之日應當場作出行政許可決定，并出具行政許可決定書。

四、監督與法律責任

1、申請人未取得《衛生許可證》，不得開展未經許可的公共場所經營活動。

2、申請人取得《衛生許可證》后，應接受本行政機關的監督和檢查，并在經營中遵守公共場所衛生許可的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定。

3、本行政機關將于經營者取得《衛生許可證》兩個月內，對經營場所進行現場檢查，檢查中發現經營者實際情況與承諾內容不符的，立即要求限期整改；經整改后仍不符合要求的，依法撤銷行政許可決定。

4、集中空調通風系統未達到衛生要求的，本行政機關可以撤銷行政許可。

5、《衛生許可證》應懸掛在明顯處，《衛生許可證》每兩年復核一次。

6、申請人若需變更、補領、注銷《衛生許可證》，應及時到本行政機關辦理相關手續。

五、其它事項

1、本告知承諾文書一式兩份，一份由本行政機關歸檔，一份由申請人留存。

2、提交的材料應采用A4紙張；內容用黑色鋼筆或墨水筆填寫，不得涂改或使用修正液；字跡應清晰可辨，有□的在符合條件的□內打√。

3、提交材料中未注明提交復印件的，應當提交原件；注明提交復印件的，應當寫上“與原件一致”并加蓋公章或簽字。

4、申請人對告知內容不明確的，應及時與本行政機關聯系，聯系地址******，郵政編碼******，聯系電話******

承諾內容

上海**區（縣）衛生局：

我（單位全稱：）申請從事（填寫經營范圍），經營場所位于（填寫地址），□法定代表人(□負責人、□業主)為，聯系人為，聯系電話為

，郵政編碼為，經營面積為

平方米，從業人員為

人。

根據告知承諾審批方式的有關規定，我承諾如下：

1、本人對以上告知內容已經全面知曉和完全理解，承諾已經達到你局告知的許可條件。

2、本人承諾在未取得《衛生許可證》前，不開展未經許可的公共場所經營活動。

3、本人承諾在經營中遵守相關的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定。

4、本人承諾接受你局的監督和檢查，如有違法現象，承擔相應的法律責任。

5、本人承諾以上陳述真實、合法、有效，是本人真實意思的表示；承諾所填寫的內容和提交的材料真實、準確、完整。

告知人：上海市**區（縣）衛生局 承諾人（簽字或蓋章）：

委托代理人（簽字或蓋章）：

年 月 日

年 月 日

第三篇：公共場所衛生許可證件換證一次性告知書

公共場所衛生許可證換證一次性告知書

1、衛生許可證申請表；

2、場所房產使用證明（產權證復印件或購房合同與發票、租賃協議復印件）； 注：產權證上房屋使用用途位為居住或住宅的不予辦理衛生許可證

3、經營場所的平面布局圖（包括衛生設施和房間尺寸）、方位圖；

4、企業的衛生管理組織和制度；

5、提供由取得市衛生行政部門資質認證的機構出具的相關檢測報告（含集中空調通風系統監測報告與環境空氣檢測報告）；

（許可證有效期內全部年份的檢測報告）

其他說明型材料：

1、承諾書

2、工商營業執照復印件

3、法定代表人（或負責人）身份證復印件

（外籍人士護照需翻譯公司翻譯并加蓋翻譯公司公章）

4、委托書、經辦人身份證復印件

5、旅店、洗浴、美容、理發等行業軟片外洗單位資質及外洗合同

6、相關設施照片（A4紙張打印）

（門頭牌匾、空調、排風口、消毒柜、禁煙標識、布草間、消毒間、清掃設施）

請在換證之前去南開衛生監督所做年檢并蓋章.材料要求：（一式一份）1.所提供材料必須真實

2.文書應用黑色或藍黑色鋼筆填寫，填寫完整無空項，單位名稱和地址不得縮寫簡寫 3.提供復印材料應選A4紙張 4.提供材料逐頁加蓋公章

第四篇：公共場所衛生許可告知書(進餐(飲)場所)

公共場所衛生許可告知書（進餐飲場所）

沾化縣衛生局對進餐（飲）場所衛生許可告知如下：

一、許可依據

1、《中華人民共和國行政許可法》

2、《中華人民共和國傳染病防治法》

3、《公共場所衛生管理條例》

4、《公共場所衛生管理條例實施細則》

5、《生活飲用水衛生監督管理辦法》

6、《公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法》

7、《飯館（餐廳）衛生標準》（GB16153-1996）

8、《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2006）

9、《食（飲）具消毒衛生標準》（GB 14934-1994）

10、《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）

二、許可條件

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、餐廳內外應保持清潔、整齊，清掃時應采用濕式作業。大廳、走道等公共場所禁止吸煙，有禁止吸煙標識。

2、各類進餐（飲）場所內必須設洗手間。食（餐）具應執行《食（飲）具消毒衛生標準》（GB 14934-1994）規定。

3、供應的飲水應符合《生活飲用水衛生標準》（GB5749-2006）規定。二次供水蓄水池應有衛生防護措施，蓄水池容器內壁涂料應符合輸水管材衛生要求，做到定期清洗消毒。

4、餐廳每個座椅平均占地面積不得低于1.85m2。

5、旅店的餐廳必須與客房、廚房分開，要有獨立的建筑系統及合理的通道相連接。

6、餐廳內部裝飾材料不得對人體產生危害。

7、根據餐廳席位數，在隱蔽地帶設置相應數量的男女廁所，廁所采用水沖洗式，禁止設座式便桶，廁所內應有單獨排風系統。

8、餐廳應有防蟲、防蠅、防蟑螂和防鼠害的措施，應嚴格執行全國愛衛會除四害的考核規定。

（二）經營場所內的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具和衛生設施等項目應按《公共場所衛生監測技術規范》（GB/T17220-1998）的規定進行檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準和要求。

（三）經營場所從業人員應當經健康檢查和衛生知識培訓，取得合格證明后方可上崗工作。

（四）經營場所管理者應當建立衛生管理制度，配備專職或者兼職衛生管理人員。

三、許可辦理

（一）受理材料

公共場所經營者提出申請時應提供以下有關資料： □

1、公共場所衛生許可申請表；

□

2、工商營業執照或企業名稱預先核準通知書（復印件）；

□

3、法定代表人、業主或生產經營負責人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復印件）；

□

4、公共場所衛生檢測或者評價報告（初次申請提交材料時可不提交）； □

5、公共場所衛生管理制度；

□

6、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖（需標明面積、尺寸、場所用途、清洗、消毒等有關設備位置和衛生防護設施位置； □

7、基礎衛生設施情況；

□

8、從業人員健康查體證明（加蓋體檢單位公章）□

9、衛生知識培訓情況一覽表（加蓋培訓單位公章）； □

10、房屋所有權證或租賃證明（復印件）； □

11、衛生行政部門要求申報的其他資料。

（二）受理期限

經營者在遞交《公共場所衛生許可承諾書》的同時，其余上述資料因故不能提供的，應在5個工作日內完成遞交，逾期不交的，視為放棄不予受理。

四、監督與法律責任

1、申請人未取得《衛生許可證》，不得開展未經許可的公共場所經營活動。

2、申請人取得《衛生許可證》后，應自覺接受衛生監督檢查，并在經營中遵守公共場所衛生許可的法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定。

3、衛生監督機構將于經營者取得《衛生許可證》兩個月內，對經營場所進行現場檢查，檢查中發現經營者實際情況與承諾內容不符的，立即要求限期整改；經整改后仍不符合要求的，依法撤銷行政許可決定。

4、集中空調通風系統未達到衛生要求的，本行政機關可以撤銷行政許可。

5、《衛生許可證》應懸掛在經營場所明顯處。

6、申請人若需變更、補領、注銷《衛生許可證》，應及時辦理相關手續。

五、其它事項

1、本告知承諾書一式兩份，一份由各級衛生監督機構歸檔，一份由申請人留存。

2、提交的材料應采用A4紙張；內容用黑色鋼筆或墨水筆填寫，不得涂改或使用修正液；字跡應清晰可辨，有□的在符合條件的□內打√。

3、提交材料中未注明提交復印件的，應當提交原件；注明提交復印件的，應當寫上“與原件一致”并加蓋公章或簽字。

4、申請人對告知內容不明確的，請及時與本機關聯系。聯系電話7317675 7317173

單位名稱：

負責人簽字（蓋章）監督單位（蓋章）

年 月 日 年 月 日

第五篇：寶雞公共場所衛生許可告知承諾書范本試行范文

寶雞市公共場所衛生許可告知承諾書范本（試行）

范本1.XXX（行政審批機關）

公共場所衛生許可行政審批告知承諾書

（游泳場（館），賓館、旅店、招待所，城市營業面積在300㎡以上和縣以下營業面積在200㎡以上的商場（店）、書店（有集中空調），公共浴室（含足浴），展覽館、博物館、美術館、圖書館（有集中空調），影劇院新證辦理）

[ 年]第 號

申請人：（自然人）

姓 名：

證件類型： 編號： 聯系方式：（法人）

單位名稱： 法定代表人： 地址： 聯系方式：

委托代理人：

證件類型： 編號： 聯系方式：

行政審批機關： XXX（行政審批機關）聯系人姓名： 聯系方式：

行政審批機關的告知

按照國務院印發《關于在全國推開“證照分離”改革的通知》(國發〔2018〕35號)要求，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：

一、審批依據

本行政審批事項的依據為：

1．《公共場所衛生管理條例》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。

2．《公共場所衛生管理條例實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生計生行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生計生行政部門公布。

二、法定條件

本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定。

（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準，規范的要求。

（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。

（四）公共場所從業人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。

三、應當提交的材料

根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料（一式兩份）： 1.《公共場所衛生許可證申請表》； 2.法定代表人或負責人身份證明；

3.公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；

4.公共場所衛生技術服務機構出具的公共場所衛生檢測或評價報告，使用集中空調通風系統的，還應當提供集中空調通風系統衛生檢測或評價報告；

5.公共場所衛生管理制度。

四、已經提交和需要補充提交的材料 1．上述材料，申請人已經提交：

第 項、第 項、第 項、第 項、第 項。2．下列材料，申請人應當 □在 年 月 日前提交。

□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：

第 項、第 項、第 項、第 項。

（以上由工作人員填寫）

五、承諾的期限和效力

申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起 日內作出承諾。

申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。

申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。

六、監督和法律責任

申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。

本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。

七、誠信管理

對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。

申請人的承諾

申請人就申請審批的行政審批事項，現自愿作出下列承諾：

（一）所填寫的基本信息真實、準確；

（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；

（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；

（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；

（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；

（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。

申請人（委托代理人）： 行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）

年 月 日 年 月 日

（一式兩份）

范本2

XXX（行政審批機關）

公共場所衛生許可行政審批告知承諾書

（理發店、美容店新證辦理）

[ 年]第 號

申請人：（自然人）

姓 名：

證件類型： 編號： 聯系方式：（法人）

單位名稱： 法定代表人： 地址： 聯系方式：

委托代理人：

證件類型： 編號： 聯系方式：

行政審批機關：XXX（行政審批機關）聯系人姓名： 聯系方式：

行政審批機關的告知

按照國務院印發《關于在全國推開“證照分離”改革的通知》(國發〔2018〕35號)要求，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：

一、審批依據

本行政審批事項的依據為：

1．《公共場所衛生管理條例》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。

2．《公共場所衛生管理條例實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生計生行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生計生行政部門公布。

二、法定條件

本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、理發店營業面積必須在10㎡以上，美容店營業面積必須在30㎡以上，并應有良好的采光面。

2、店內應設理發、美容工具洗滌消毒的設施。

3、理友店地面應易于沖洗，不起灰，墻面臺度要有15m高的瓷磚、大理石貼面或油漆。

4、洗頭池與座位比，正副特級理發店、美容店不小于1：4，甲乙級理發店不小于1：5。

5、高級理發店、美容店應有機械通風設備，且組織通風合理。無機械通風設備的普通理發店、美容店應充分利用自然通風。

6、理發店、美容店的環境應整潔、明亮、舒適。

7、理發店、美容店應有健全的衛生制度。店內應有消毒設施或消毒間。

8、工作人員操作時應穿清潔干凈的工作服，清面時應戴口罩。

9、理發用大小圍布要經常清洗更換。

10、臉巾應潔凈，每客用后應清洗消毒，其細菌數應符合GB9663-1996《旅店業衛生標準》中表2的要求。

11、美容工具、理發工具、胡刷用后應消毒，不得檢出大腸菌群和金黃色葡萄球菌。胡刷宜使用一次性胡刷。理發工具宜采用無臭氧紫外線消毒。理發刀具、美容工具配備的數量應滿足消毒周轉所需。

12、理發、燙發、染發的毛巾及刀具應分開使用，清洗消毒后的工具應分類存放。

13、必須備有供患頭癬等皮膚傳染病顧客專用的理發工具，并有明顯標記，用后即時消毒，并單獨存放。

14、正特、副特、甲、乙級燙發店、染發店和美容店必須設有單獨操作間，并有機械通風裝置。無單獨操作間的普通理發店應設燙發、染發工作區，還應設有效抽風設備，控制風速不低于0.3m/s。

15、毛巾與座位的比：正副特級5：

1、甲乙級4：

1、丙丁級不少于3：1。干毛巾3：1。

16、美容店工作人員在美容前雙手必須清洗消毒，工作時應戴口罩。

17、美容用唇膏、唇筆等應做到一次性使用，一般美容店不得做創傷性美容術。

18、理發店和美容店地下的碎發要及時清掃，保持室內清潔。理發和美容工具應擺放整齊，做到操作臺上和刀具等用品表面無碎發殘留。

（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。

（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔集。

（四）公共場所從業人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。

三、應當提交的材料

根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料（一式兩份）： 1.《公共場所衛生許可證申請表》； 2.法定代表人或負責人身份證明；

3.公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；

4.公共場所衛生技術服務機構出具的公共場所衛生檢測或評價報告，使用集中空調通風系統的，還應當提供集中空調通風系統衛生檢測或評價報告；

5.公共場所衛生管理制度。

四、已經提交和需要補充提交的材料 1．上述材料，申請人已經提交：

第 項、第 項、第 項、第 項、第 項。2．下列材料，申請人應當 □在 年 月 日前提交。

□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：

第 項、第 項、第 項、第 項。（以上由工作人員填寫）

五、承諾的期限和效力

申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起 日內作出承諾。

申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。

申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。

六、監督和法律責任

申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。

本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。

七、誠信管理

對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。

申請人的承諾

申請人就申請審批的行政審批事項，現自愿作出下列承諾：

（一）所填寫的基本信息真實、準確；

（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；

（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；

（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；

（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；

（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。

申請人（委托代理人）： 行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）

年 月 日 年 月 日

（一式兩份）范本3

XXX（行政審批機關）

公共場所衛生許可行政審批告知承諾書

（舞廳（包括卡拉OK歌廳）、音樂廳，錄像廳（室）、游藝廳（室）、棋牌室新證辦理）

[ 年]第 號

申請人：（自然人）

姓 名：

證件類型： 編號： 聯系方式：（法人）

單位名稱： 法定代表人： 地址： 聯系方式：

委托代理人：

證件類型： 編號： 聯系方式：

行政審批機關： XXX（行政審批機關）聯系人姓名： 聯系方式：

行政審批機關的告知

按照國務院印發《關于在全國推開“證照分離”改革的通知》(國發〔2018〕35號)要求，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：

一、審批依據

本行政審批事項的依據為：

1．《公共場所衛生管理條例》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。

2．《公共場所衛生管理條例實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生計生行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生計生行政部門公布。

二、法定條件

本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、文化娛樂場所應選在交通方便的中心區或居住區，并遠離工業污染源。

2、舞廳平均每人占有面積不小于1.5 ㎡(舞池內每人占有面積不小于0.8㎡)．卡拉OK平均每人占有面積不小于1.25㎡。

3、照度：音樂廳、錄像室的前廳為401x。劇場前廳為601x。

4、觀眾廳吊頂不得使用含有玻璃纖維的建筑材料。娛樂場所應設有消音裝置。

5、座位在800個以上的音樂廳均應有機械通風。其他場所應有機械通風裝置。

6、文化娛樂場所在同一平面應設有男女廁所，大便池男150人一個，女50人一個（男女蹲位比1：3）。小便池每40人設一個，每200人設一洗手池。廁所應有單獨排風設備，門凈寬不少于1.4m，采用雙向門。

7、文化娛樂場所應設有消毒間。

8、文化娛樂場所室內外環境應整潔、美觀，地面無果皮、痰跡和垃圾。

9、音樂廳、錄像廳（室）、游藝廳（室）、舞廳等場所內禁止吸煙，宜設專門吸煙室。

10、觀眾廳及其他文化娛樂場所的座位套應定期清洗保持清潔。

11、呼吸道傳染病流行季節必須加強室內機械通風換氣和空氣消毒。

12、劇場及其他文化娛樂場所內嚴禁使用有害觀眾健康的煙霧劑。

13、舞廳在營業時間內嚴禁使用殺菌波長的紫外線燈和滑石粉。

14、觀眾廳內及其他場所廳（室）內使用的裝飾材料不得對人體有潛在危害。

15、放映錄像電視的最近視距為顯示屏幕對角線長度的4倍。采用投影的視距為屏幕寬的15倍。

（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。

（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。

（四）公共場所從業人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。

三、應當提交的材料

根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料（一式兩份）： 1.《公共場所衛生許可證申請表》； 2.法定代表人或負責人身份證明；

3.公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；

4.公共場所衛生技術服務機構出具的公共場所衛生檢測或評價報告，使用集中空調通風系統的，還應當提供集中空調通風系統衛生檢測或評價報告；

5.公共場所衛生管理制度。

四、已經提交和需要補充提交的材料 1．上述材料，申請人已經提交： 第 項、第 項、第 項、第 項、第 項。2．下列材料，申請人應當 □在 年 月 日前提交。

□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：

第 項、第 項、第 項、第 項。（以上由工作人員填寫）

五、承諾的期限和效力

申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起 日內作出承諾。

申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。

申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。

六、監督和法律責任

申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。

本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。

七、誠信管理

對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。

申請人的承諾

申請人就申請審批的行政審批事項，現自愿作出下列承諾：

（一）所填寫的基本信息真實、準確；

（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；

（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；

（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；

（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；

（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。

申請人（委托代理人）： 行政審批機關：

（簽字蓋章）（蓋章）年 月 日 年 月 日

（一式兩份）范本4

XXX（行政審批機關）

公共場所衛生許可行政審批告知承諾書

（展覽館、博物館、美術館、圖書館（非集中空調）新證辦

理）

[ 年]第 號

申請人：（自然人）

姓 名：

證件類型： 編號： 聯系方式：（法人）

單位名稱： 法定代表人： 地址： 聯系方式：

委托代理人：

證件類型： 編號： 聯系方式：

行政審批機關：XXX（行政審批機關）聯系人姓名： 聯系方式：

行政審批機關的告知

按照國務院印發《關于在全國推開“證照分離”改革的通知》(國發〔2018〕35號)要求，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：

一、審批依據

本行政審批事項的依據為：

1．《公共場所衛生管理條例》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。

2．《公共場所衛生管理條例實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生計生行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生計生行政部門公布。

二、法定條件

本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、使用面積超過300㎡的展覽館、博物館、美術館、圖書館均應有機械通風裝置。

2、館內采用濕式清掃，及時清除垃圾、污物，保持館內整潔。

3、館內禁止吸煙。

4、閱覽室內不得迸行印刷和復印，保持室內空氣清潔。

5、廳內自然采光系數不小于1/6，人工照明應達到光線均勻、柔和、不炫目。

6、館內的衛生間應有單獨通風排風設施，做到無異味。

（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。

（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。

（四）公共場所從業人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。

三、應當提交的材料

根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料（一式兩份）： 1.《公共場所衛生許可證申請表》； 2.法定代表人或負責人身份證明；

3.公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；

4.公共場所衛生技術服務機構出具的公共場所衛生檢測或評價報告，使用集中空調通風系統的，還應當提供集中空調通風系統衛生檢測或評價報告； 5.公共場所衛生管理制度。

四、已經提交和需要補充提交的材料 1．上述材料，申請人已經提交：

第 項、第 項、第 項、第 項、第 項。2．下列材料，申請人應當 □在 年 月 日前提交。

□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：

第 項、第 項、第 項、第 項。（以上由工作人員填寫）

五、承諾的期限和效力

申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起 日內作出承諾。

申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。

申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。

六、監督和法律責任

申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。

本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。

七、誠信管理

對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。

申請人的承諾

申請人就申請審批的行政審批事項，現自愿作出下列承諾：

（一）所填寫的基本信息真實、準確；

（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；

（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；

（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；

（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；

（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。

申請人（委托代理人）： 行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）

年 月 日 年 月 日

（一式兩份）

范本5

XXX（行政審批機關）

公共場所衛生許可行政審批告知承諾書

（城市營業面積在300㎡以上和縣以下營業面積在200㎡以上的商場（店）、書店（非集中空調）新證辦理）

[ 年]第 號

申請人：（自然人）

姓 名：

證件類型： 編號： 聯系方式：（法人）

單位名稱： 法定代表人： 地址： 聯系方式：

委托代理人：

證件類型： 編號： 聯系方式：

行政審批機關：XXX（行政審批機關）聯系人姓名： 聯系方式：

行政審批機關的告知

按照國務院印發《關于在全國推開“證照分離”改革的通知》(國發〔2018〕35號)要求，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：

一、審批依據

本行政審批事項的依據為：

1．《公共場所衛生管理條例》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證’’。

2．《公共場所衛生管理條例實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生計生行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生計生行政部門公布。

二、法定條件

本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、商場（店）、書店營業廳應有機械通風設備，有空調裝置的商場（店）、書店，新風量不低于20m/（h．人），進

3風口應遠離排風口和污染源。

2、新建，改建、擴建的商場（店）、書店營業廳應利用自然采光，采光系數不小于1/6。

3、店內禁止吸煙，大型商場應設顧客休息室。

4、大中型商場須設顧客衛生間。衛生間應有良好通風排氣裝置，做到清潔無異味。

5、綜合商場內出售食品、藥品、化妝品等商品的柜臺應分設在清潔的地方。出售農藥、油漆、化學試劑等商品，應有單獨售貨室，并采取防護措施。

6、店內應清潔整齊，采用濕式清掃，垃圾日產日清。

7、出售舊衣物等生活用品的商店，應有消毒措施和消毒制度，舊衣物必須經消毒后方可出售。

8、商場（店）、書店作其他公共場所使用時應執行相應的公共場所衛生標準。

（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。

（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。

（四）公共場所從業人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。

三、應當提交的材料

根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料（一式兩份）： 1.《公共場所衛生許可證申請表》； 2.法定代表人或負責人身份證明；

3.公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；

4.公共場所衛生技術服務機構出具的公共場所衛生檢測或評價報告，使用集中空調通風系統的，還應當提供集中空調通風系統衛生檢測或評價報告；

5.公共場所衛生管理制度。

四、已經提交和需要補充提交的材料 1．上述材料，申請人已經提交：

第 項、第 項、第 項、第 項、第 項。2．下列材料，申請人應當 □在 年 月 日前提交。

□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：

第 項、第 項、第 項、第 項。（以上由工作人員填寫）

五、承諾的期限和效力

申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起 日內作出承諾。

申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。

申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。

六、監督和法律責任

申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。

本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。

七、誠信管理

對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。

申請人的承諾

申請人就申請審批的行政審批事項，現自愿作出下列承諾：

（一）所填寫的基本信息真實、準確；

（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；

（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；

（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；

（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；

（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。

申請人（委托代理人）： 行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）

年 月 日 年 月 日

（一式兩份）范本6

XXX（行政審批機關）

公共場所衛生許可行政審批告知承諾書

（候車（機、船）室新證辦理）

[ 年]第 號

申請人：（自然人）

姓 名：

證件類型： 編號： 聯系方式：（法人）

單位名稱： 法定代表人： 地址： 聯系方式：

委托代理人：

證件類型： 編號： 聯系方式：

行政審批機關：XXX（行政審批機關）聯系人姓名： 聯系方式：

行政審批機關的告知

按照國務院印發《關于在全國推開“證照分離”改革的通知》(國發〔2018〕35號)要求，本行政審批機關就行政審批事項告知如下：

一、審批依據

本行政審批事項的依據為：

1．《公共場所衛生管理條例》第四條：國家對公共場所以及新建、改建、擴建的公共場所的選址和設計實行“衛生許可證”制度。第八條：除公園、體育場（館）、公共交通工具外的公共場所，經營單位應當及時向衛生行政部門申請辦理“衛生許可證”。

2．《公共場所衛生管理條例實施細則》第二十二條：國家對除公園、體育場館、公共交通工具外的公共場所實行衛生許可證管理。公共場所經營者取得工商行政管理部門頒發的營業執照后，還應當按照規定向縣級以上地方人民政府衛生計生行政部門申請衛生許可證，方可營業。公共場所衛生監督的具體范圍由省、自治區、直轄市人民政府衛生計生行政部門公布。

二、法定條件

本行政審批事項獲得批準應當具備下列條件、標準和技術要求：

（一）經營場所選址、內部布局及衛生設施的設置應符合上述法律、法規、規章、標準及規范性文件的規定，主要如下：

1、等候室的內外環境應清潔整齊，地面應無垃圾廢棄物和痰跡等。

2、等候室的室內外應設置足夠數量的果皮箱等衛生設施，并保持清潔，做到定期消毒；垃圾儲運虛密閉化，日產日清。

3、等候室內應設公用飲水處，未經消毒的公用茶具不得供旅客使用。供水設施和飲水水質應符合衛生要求和GB5749規定。

4、等候室應按旅客流量設置相應數量的衛生間。衛生間的布局應合理，必須有單獨通風排氣系統；衛生間內不得設坐式便器；衛生間地面、墻裙應使用便于清洗的建筑材料，有地面排水系統；衛生間應每日定時清掃，做到無積水、無積糞、無明顯臭味。

5、等候室內禁止吸煙。宜在有通風設施地方設單獨吸煙區。

6、等候室應有防蟲、防鼠設施并保持完好有效。

7、新建、改建等候室的設計衛生均應執行本標準的要求。

（二）公共場所經營者應當按照衛生標準、規范的要求對公共場所的空氣、微小氣候、水質、采光、照明、噪音、顧客用具等進行衛生檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準、規范的要求。

（三）公共場所經營者應當設立衛生管理部門或者配備專（兼）職衛生管理人員，具體負責本公共場所的衛生工作，建立健全衛生管理制度和衛生管理檔案。

（四）公共場所從業人員應當在取得有效健康合格證明后方可上崗。

三、應當提交的材料 根據審批依據和法定條件，本行政審批事項獲得批準，申請人應當提交下列材料（一式兩份）： 1.《公共場所衛生許可證申請表》； 2.法定代表人或負責人身份證明；

3.公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛生設施平面布局圖；

4.公共場所衛生技術服務機構出具的公共場所衛生檢測或評價報告，使用集中空調通風系統的，還應當提供集中空調通風系統衛生檢測或評價報告；

5.公共場所衛生管理制度。

四、已經提交和需要補充提交的材料 1．上述材料，申請人已經提交：

第 項、第 項、第 項、第 項、第 項。2．下列材料，申請人應當 □在 年 月 日前提交。

□在行政審批機關對承諾內容是否屬實進行檢查時提交：

第 項、第 項、第 項、第 項。（以上由工作人員填寫）

五、承諾的期限和效力

申請人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起 日內作出承諾。

申請人作出符合上述申請條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書后，行政審批機關將當場作出行政審批決定。

申請人逾期不作出承諾的，行政審批機關將按照法律、法規和規章的有關規定實施行政審批。申請人作出不實承諾的，行政審批機關將依法作出處理，并由申請人依法承擔相應的法律責任。

六、監督和法律責任

申請人應當在本告知承諾書約定的期限內提交應補充的材料。未提交材料或者提交的材料不符合要求且無法補正的，將依法撤銷行政審批決定。

本行政審批機關，將在作出準予行政審批決定后2個月內對申請人的承諾內容是否屬實進行檢查。發現申請人實際情況與承諾內容不符的，行政審批機關將要求其限期整改；整改后仍不符合條件的，依法撤銷行政審批決定。

七、誠信管理

對申請人作出承諾后，未在承諾期限內提交材料的，將在行政審批機關的誠信檔案系統留下記錄，對申請人以后的同一行政審批申請，不再適用告知承諾的審批方式。

申請人的承諾

申請人就申請審批的行政審批事項，現自愿作出下列承諾：

（一）所填寫的基本信息真實、準確；

（二）已經知曉行政審批機關告知的全部內容；

（三）認為自身能滿足行政審批機關告知的條件、標準和要求；

（四）對于約定需要提供的材料，承諾能夠在規定期限內予以提供；

（五）上述陳述是申請人真實意思的表示；

（六）若違反承諾或者作出不實承諾的，愿意承擔相應的法律責任。

申請人（委托代理人）： 行政審批機關：（簽字蓋章）（蓋章）

年 月 日 年 月 日（一式兩份）