第一篇：抗菌藥物臨床應用實施細則

淶源縣醫院抗菌藥物臨床使用管理

實施細則

一、抗菌藥物臨床應用管理是指以促進抗菌藥物安全、有效、經濟使用為目的，對醫療機構抗菌藥物的采購供應、處方開具、藥品調劑、臨床應用和監測等全過程所開展的各種監督管理、教育培訓、技術支持與持續改進工作。

二、組織機構及職責

為加強抗菌藥物臨床應用管理，在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有高級專業技術職務任職資格的人員組成，日常工作由醫務科門負責?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M組成：

組

長：高五海

副組長：王永清

李文貴

張桂花

王嶺東 成員：

抗菌藥物管理工作小組辦公室設在醫務科，王嶺東兼辦公室主任。

抗菌藥物管理工作組職責

（一）貫徹執行抗菌藥物使用管理相關的法律、法規、規章。制定我院抗菌藥物管理制度，并監督實施。

（二）制訂我院抗菌藥物供應目錄、抗菌藥物臨床應用相關文件并組織實施。

（三）對我院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據，提出干預和改進措施；

（四）對醫務人員進行有關抗菌藥物管理法律、法規、規章制度和技術規范的教育培訓，組織合理使用抗菌藥物知識的公眾宣傳教育工作。

三、各部門職責

（一）醫務科

1．負責并組織專家對抗菌藥物合理應用的會診指導與監督管理工作。

2．組織對全院醫務人員抗菌藥物合理應用相關知識的學習、培訓和考核。

3．組織檢查和評價臨床抗菌藥物的使用情況。

（二）藥劑科

1．積極配合臨床和各職能科室做好抗菌藥物臨床應用和管理工作。

2．及時為臨床醫務人員提供抗菌藥物臨床應用和管理的有關信息。

3．提供醫院單品種用藥總量監控公示情況、醫師用藥情況、醫師合理用藥評價的相關數據及分析報告；

4．設置抗感染專業臨床藥師，組織臨床藥師參與臨床合理使用抗菌藥物的相關工作，對抗菌藥物臨床應用情況提出書面反饋意見。

5．每月（季）負責對以下工作內容上報工作：（1）全院抗菌藥物臨床使用情況分析；

（2）門診處方使用抗菌藥物的點評及情況分析；（3）住院用藥醫囑中使用抗菌藥物的點評及情況分析；

（三）檢驗科

1．每月將各臨床科室標本送檢率、院內感染的病原菌分布及藥敏情況報送醫務科、醫院感染管理科、藥劑科。

2．對住院病人的細菌培養及耐藥情況按月、季做詳細監測分析，并將常見致病菌（如：革蘭陰性桿菌中包括大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌等）的耐藥情況及時報告給醫務科、醫院感染管理科。

（四）醫院感染管理科

1．定期到檢驗科了解細菌培養情況，及時了解醫院感染動向，并將耐藥菌情況及時向臨床醫生反饋。

2．每季度將醫院病原學監測和耐藥情況進行分類、統計、分析，并根據病原菌變遷、耐藥現象與抗菌藥物應用情況，提出對抗菌藥物應用品種的干預措施。

（五）臨床科室

各臨床科室成立由科主任負責的抗菌藥物管理小組，科主任及醫療組長定期檢查本科、本組使用抗菌藥物的醫囑，及時發現抗菌藥物使用不合理之處，予以指導和組織整改。臨床科室抗菌藥物管理小組每月要對本科室20%醫師應用抗菌藥物的病歷進行評價，并填寫《手術病歷抗菌藥物合理性評價表》、《非手術病歷抗菌藥物合理性評價表》，匯總被評價醫師抗菌藥物應用合理率，經科主任審核簽字后，在次月的10日前，送交醫務科備案。

四、加強抗菌藥物遴選、購用的管理

（一）嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》臨床診療指南、臨床路徑等規章、規范性文件與技術規范，加強對抗菌藥物遴選、采購的管理。

（二）抗菌藥物由藥劑科統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥劑科采購供應的抗菌藥物。

(三）按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

（四）醫院定期對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存

在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種。嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，抗菌藥物品種不超過50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素類（含復方制劑）抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。

（五）建立抗菌藥物遴選制度。

1．根據臨床需要，需變更已列入醫院采購目錄以內抗菌藥物品種、品規和生產企業者，由臨床科室提交申請報告，經藥劑科提出意見后，報醫院抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2 /3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。但要保持采購供應目錄內的抗菌藥物總品種數不變。

2．因臨床特殊需要，需長期應用的抗菌藥物品種、規格超出醫院抗菌藥物采購供應目錄者，由抗菌藥物管理工作組進行論證、報藥事管理與藥物治療學委員會審核同意，并向衛生廳提出申請，經衛生廳核準同意后，按遴選程序引進。

3．因特殊感染患者治療需要而臨時使用醫院采購目錄以外抗菌藥物的，啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室

提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥劑科臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序次數不超過5次。如果超過5次，要討論是否列入醫院抗菌藥物采購目錄內。但要保持采購供應目錄內的抗菌藥物總品種數不變。

嚴格控制申請臨時采購抗菌藥物的品種和數量，對同一臨床科室在1個月內連續2次以上申請臨時采購同一品種抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購或者列入常規藥品采購程序。

五、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規定，制定我院的抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序。全院臨床醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓考核合格后，醫院根據其職稱和工作需要授予相應級別的抗菌藥物處方權。

醫院對抗菌藥物實行三級管理：非限制使用抗菌藥物、限制使用抗菌藥物、特殊使用抗菌藥物。非限制使用抗菌藥物由住院醫師及以上專業技術職務任職資格的人員根據診斷和患者病情開具處方；限制使用抗菌藥物由主治醫師及以

上專業技術職務任職資格的人員開具并有相關醫療文書記錄和簽名；特殊使用抗菌藥物臨床應用應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經醫院藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組認定的會診人員會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具，并有相關醫療文書記錄和簽名，門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并應做好相關記錄。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸內科、重癥醫學科等專業具有高級專業技術職務任職資格的醫師和臨床藥師擔任。

六、加強氟喹諾酮類藥物的臨床應用管理

（一）須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。

（二）外科圍手術期預防用藥應嚴格控制使用。

（三）對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。

七、加強對執業醫師和藥師進行規范化管理相關文件要求內容和抗菌藥物使用知識的培訓。

執業醫師經考核合格后方能取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后方能取得抗菌藥物調劑資格。抗菌藥物使用知識和規范化管理培訓和考核內容應至少包括：

（一）《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《中國國家處方集》等相關法律、法規、規章和規范性文件；

（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；

（三）抗菌藥物臨床應用指導原則；

（四）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；

（五）抗菌藥物不良反應的防治。

八、嚴格控制抗菌藥物使用率和使用強度

住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%，嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例，門診患者的抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD（限定日劑量）以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

九、嚴格控制特殊級抗菌藥物使用率和使用強度,嚴格特殊級抗菌藥物的會診制度。

十、定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估工作

根據醫院工作實際，每季度進行一次抗菌藥物臨床應用

監測。分析我院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用的適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、以及頻繁發生藥物嚴重不良反應的抗菌藥物，醫院采取通報、停用、清理等措施進行干預。

十一、加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測工作 采取有效措施，提高病原微生物監測和細菌藥敏試驗的水平，確保準確、快捷出具藥敏試驗結果。臨床醫師要根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，努力達到接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%的目標。

積極開展細菌耐藥監測工作，每季度發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平，采取不同應對措施。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預警信息通報相應科室醫務人員。

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，臨床醫師應慎重經驗用藥。

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，臨床醫師應參照藥敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，醫院暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結

果，再決定是否恢復其臨床應用。

十二、做好衛生部抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網要求的信息上報工作

按照《衛生部抗菌藥物臨床應用監測網工作方案》（2011年工作方案）的要求，認真做好合理用藥和細菌耐藥監測工作，及時、準確地做好數據收集、上報、分析和結果上報等工作，并根據國家、全省抗菌藥物監測反饋結果，指導我院臨床合理用藥；相關部門及時向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

十三、落實抗菌藥物處方點評制度

醫院組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑進行專項點評工作。每月選擇全院部分具有抗菌藥物處方權醫師（數量不低于25%）重點進行檢查。每名醫師的處方或醫囑不少于50份，重點抽查感染性疾病科、呼吸內科、重癥醫學科、外科等臨床科室以及I類切口手術和介入醫學科醫師處方。

根據處方點評結果，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報、問責，對其所在科室的科主任提出警告，并將點評結果納入科室醫療質量、績效考核以及職稱晉升、評優選先體系中。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權

并處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權并處以超常處方藥費10倍罰款（從責任人獎金中扣除）。

十四、加強臨床藥師制試點工作

臨床藥師要根據衛生部相關文件要求參加臨床科室日常性醫療查房和會診工作，參與臨床藥物治療和圍手術期的抗菌藥物預防性應用指導，審核用藥醫囑或處方，協助臨床醫師做好藥物鑒別遴選工作。

十五、利用醫院信息化建設平臺，加強抗菌藥物應用信息化管理積極利用我院電子病歷和HIS系統電子醫囑，促進我院抗菌藥物合理使用的信息化管理。實施特殊使用級抗菌藥物在線申請、處方或醫囑在線審核監測、抗菌藥物用藥醫囑自動停止時限控制系統等手段，加強對抗菌藥物應用的監管。

十六、建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度 根據衛生部相關文件要求，對臨床科室抗菌藥物的使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集科室負責人進行誡勉談話，并將有關結果予以通報。

第二篇：抗菌藥物臨床應用

抗菌藥物臨床應用

【摘要】目的:探討現代醫院如何以有效的管理方法，控制抗菌藥物的濫用，以達到最佳的治療效果。方法:建立健全抗菌藥物合理使用的管理組織和制度；加強對醫務人員合理使用抗菌藥物的知識培訓；加強對患者及其家屬進行抗菌藥物合理使用的宣傳教育；制定抗菌藥物合理應用的規定；建立完善的合理用藥網絡；對抗菌藥物的應用情況進行督查，獎優罰劣。結果:采取這些綜合管理與控制措施，以較完善的醫院合理用藥管理手段，達到抗菌藥物最合理應用的目的。

【關鍵詞】 抗菌藥物；合理用藥；調查分析

抗菌藥物是防治感染性疾病的主要藥物，臨床應用十分廣泛，在我國，抗菌藥物不合理應用現象普遍存在，導致耐藥菌株越來越多，臨床療效越來越差，感染越來越難控制，不良反應日益增多，為進一步了解我院抗菌藥物使用的現狀及存在問題，以便采取必要的管理措施，特對部分臨床科室2007年7-12月出院病例抗菌藥物使用情況進行調查分析，進行的監測報告，住院患者中30％應用了抗菌藥物[1]。目前濫用抗菌藥物的現象十分嚴重，不僅造成浪費，還會引起許多醫源性疾忠及誘導細菌耐藥性發生，在醫院感染管理的諸多環節中，合理使用抗菌藥物占有重要地位，不僅有利于醫院感染的控制與治療，而且能限制以至阻斷細菌耐藥的發腱。加強領導是醫院合理用藥的關鍵所在[2]。為此，應進一步加強對抗菌藥物臨床使用的管理力度，努力做到科學合理使用抗菌藥物。建立健全醫院合理應用抗菌藥物管理組織和制度

加強領導是醫院合理用藥的關鍵所在[3]。根據衛生部《醫院感染管理規范(試行)》的有關規定并結合各醫院實際情況，成立醫院合理應用抗菌藥物管理小組或相應管理組織，由主管業務院長任小組組長，成員包括臨床經驗豐富、用藥知識傘面的感染性疾病醫師和外科醫師、感染控制護士、藥學及微生物學專業人員等。他們的職能由藥物保障轉變為技術服務[4].制定符合本醫院、本科室的抗菌藥物合理使用管理制度；協調、監控醫院抗菌藥物的購進及使用；負責抗菌藥物應用的指導、咨詢工作；定期審查、總結抗菌藥物使用情況，發現問題及時采取有效的整改措施；根據臨床用藥情況，組織經常性、各層面人員的藥理知識培訓，提高醫務人員合理用藥的綜合素質。加強對醫務人員合理應用抗菌藥物及相關藥理知識的培訓

當今，隨著醫學科學的迅速發展，新型抗菌藥物的品種日新月異，細菌的耐藥譜也不停地發生變遷，過去經驗型的治療將隨著循證醫學的深入被淘汰[5]。抓好合理用藥的基礎是抓好醫務人員的合理用藥觀念。通過崗前培訓、舉辦講座、辦學習班、新藥介紹等形式，對各級醫護人員進行合理應用抗菌藥物的教育和培訓，普及合理用藥觀念，不斷更新相關知識，提高醫院抗菌藥物治療水平。各級醫師應根據藥代動力學、藥效學和藥物經濟學，以及細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物；護士應了解各種抗菌藥物的配制要求，準確執行醫囑，仔細觀察病人用藥后的反應，積極主動配合醫師做好各種細菌培養標本的留取和送檢工作；強調醫護人員的協作精神，強調藥物使用中的合理配伍，強化根據藥敏試驗用藥的觀念。藥物不良反應（ADR）的發生顯示抗菌藥物的不良反應發生率為1.6%，低于相關文獻報道［6］ 3 加強對患者及其家屬進行合理使用抗菌藥物的宣傳教育 造成目前臨床抗菌藥物濫用的原因是多方面的，其中包括普通市民、群眾缺乏有關抗菌藥物使用的必要知識，他們根據電視廣告宣傳點名開藥，對醫生臨床用藥產生嚴重干擾，若處理不好，極易造成醫患糾紛。針對此種現象［7］，可通過向患者發放健康教育處方，利用黑板報、健康教育櫥窗、播放錄像、病床邊等多種方式進行宣教，特別是門診醫生要做好耐心的解釋工作，使其清楚根據個體用藥的重要性，讓患者積極主動配合醫生的治療，達到合理用藥的日的。4 制定合理應用抗菌藥物的規定

各個醫院的規模及收治的病種不一，因此規定合理應用抗菌藥物的內容也有差異，主要包括：嚴格掌握使用抗菌藥物的適應癥、禁忌癥及聯合使用抗菌藥物的指征；抗菌藥物給藥方案的制定和調整原則：根據患者生理、病理特點及抗菌藥物的臨床藥理特點，綜合考慮感染部位、細菌耐藥情況、不良反應及價格等因素，制定個體化給藥方案：嚴格控制抗菌藥物的預防性使用；嚴格掌握局部應用抗菌藥物的適應癥：加強抗菌藥物的實驗室監測：力爭及早、正確采集標本做細菌培養和藥物敏感試驗，有條件的醫院還應及時進行血藥濃度、血清殺菌效價等指標監測，以供臨床用藥考慮；強調綜合治療，提高機體免疫力，確保抗菌藥物治療能獲得最佳療效和最小的不良反應。5 嚴把進藥關，建立完善的合理用藥網絡

檢驗科細菌室定期公布醫院主要病原菌及其耐藥譜，醫院藥事管理委員會和抗菌藥物管理小組根據醫院具體情況及時調整本院的抗菌藥物用藥目錄，醫院采用招標購藥，保證進藥質量；選擇療效可靠、不良反應小、相對價廉的藥物作為常規品種，暫?；蛱蕴R床應用無效或已產生嚴重耐藥性的藥物[8]。引入藥物經濟學概念，通過鑒別、測量和對比不同的治療方案，優化治療成本與效果結構，使藥物達到最好效應，避免只強調用藥安全有效性，而忽視支付藥物費用的情況，使臨床用藥更趨于治療有效、費用合理。醫院可通過自己的局域網、電話、窗口其他途徑，就醫院所提供藥物的價格、藥品使用的適應癥、禁忌癥、不良反應、使用中的注意事項、給藥的最佳途徑、時間、劑量及療程、合理配伍等，作出全面咨詢，推行藥師走出藥房，深入病房，參與給藥方案的制定，推進合理用藥，使他們的職能由藥物保障轉變為技術服務[2]，保證患者用藥達到安全、有效、經濟的目的，把不合理用藥降低到最低水平。6 督查與獎懲

抗菌藥物合理應用管理小組定期對醫院抗菌藥物的應用情況進行調查，總結醫院合理用藥情況，通報全院各科，根據檢查的結果，對科室及個人給予相應的獎勵、批評與經濟處罰，促使其進行自我對照、自我評價，形成自我約束、自我管理的意識[9]。

濫用抗菌藥物是全球性各級醫院的公共衛生問題[10]，抗菌藥物合理應用管理又是一項綜合、系統工程，需要全社會的支持和重視，我們醫務工作者應在不斷完善自身工作的過程中，推進社會化合理用藥的進程。

【結論】:醫院合理應用抗菌藥物的管理是全方位的工作，調動各方面的積極因素，密切配合，才能使臨床抗菌藥物的應用科學合理。多數科室均不同程度的存在抗菌藥物不合理應用現象比較普遍，抗菌藥物不合理應用可導致治療效果不佳，耐藥菌株增加，發生醫院感染、不良反應產生等，應加強抗菌藥物的使用管理，采取必要的管理措施，從而保證抗菌藥物的合理應用。

參考文獻

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[2] 李世娟，辛蘇寧，孫麗萍．淺談醫院合理用藥的管理[J]中華醫院感染學雜志，2003，13(2)：160～161． [3] 張秀勤．我院抗菌藥物應用的管理與控制[J]．中華醫院感染學雜志，2003，13(9)：856～857．

[4] 劉振聲，金大鵬，陳增輝．醫院感染管理學[M]．北京：軍事醫學科學出版社，2000．314．

［5］ 朱會英，曾洪濤，韓麗萍，等.綜合性醫院抗菌藥物應用調查分析與管理對策.中華醫院感染學雜志，2003，13（2）：152-155.［6］ 陳玉芹，李秀青.抗菌藥物臨床應用調查研究.中國 醫藥學刊，2007，5（12）：89-91.［7］ 朱鵬程.抗菌藥物不良反應監測.藥物流行病學雜志，1988，7（4）：199-201.［8］ Reese RE，郭仁宣，蘇東明.抗生素手冊.遼寧 科學 技術出版社，2002：237-247.［9］ 中國藥典臨床用藥須知.2000，二部：602 ［10] 于嘉，誰在濫用抗菌藥［J].職業藥師.2004.1（1）：8-9

【學習心得】通過半學期的學習，我了解到臨床藥理學是一門與生活息息相關的學科。這科課程讓我們知道藥物在體內處置過程與人體間相互作用的規律和機制。從而知道正確服用和使用藥物的重要性。使我們在以后的工作學習中，可以安全的，高效的用藥，發揮出最大的藥效，減少藥物使用的不良反應和藥原性疾病的發生，同時也讓我們學習到藥物在體內的吸收到治病的過程，加強我們對藥物的理解，為以后學習更多用藥機理做鋪墊，是一門非常實用的學科。

兩次作業沒交原因： 1.2.因家里原因，在5月29日到6月15日，請假18天。

抗 菌 藥 物 臨 床 應 用

2010級藥物制劑1班

姓名：劉佳

學號：2010215018

第三篇：抗菌藥物臨床應用

第二部分 抗菌藥物臨床應用管理

抗菌藥物臨床應用管理的宗旨，是根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，通過科學化、規范化、常態化的管理，促進抗菌藥物合理使用，減少和遏制細菌耐藥，安全、有效、經濟地治療 患者。

一、醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理體系 各級醫療機構應建立抗菌藥物臨床應用管理體系，制定符合本機構實際情況的抗菌藥物臨床合

理應用的管理制度。制度應明確醫療機構負責人和各臨床科室負責人在抗菌藥物臨床應用管理的責 任，并將其作為醫院評審、科室管理和醫療質量評估的考核指標，確保抗菌藥物臨床應用管理得到 有效的行政支持。

（一）設立抗菌藥物管理工作組 醫療機構應由醫務、感染、藥學、臨床微生物、醫院感染管理、信息、質量控制、護理等多學

科專家組成抗菌藥物管理工作組，多部門、多學科共同合作，各部門職責、分工明確，并明確管理 工作的牽頭單位。

（二）建設抗菌藥物臨床應用管理專業技術團隊 醫療機構應建立包括感染性疾病、藥學（尤其臨床藥學）、臨床微生物、醫院感染管理等相關專

業人員組成的專業技術團隊，為抗菌藥物臨床應用管理提供專業技術支持，對臨床科室抗菌藥物臨 床應用進行技術指導和咨詢，為醫務人員和下級醫療機構提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓。不 具備條件的醫療機構應與鄰近醫院合作，通過聘請兼職感染科醫師、臨床藥師，共享微生物診斷平臺等措施，彌補抗菌藥物臨床應用管理專業技術力量的不足。

（三）制定抗菌藥物供應目錄和處方集 醫療機構應按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，嚴格控制抗菌藥物供應目錄的品種、品規數量。抗菌藥物購用品種遴選應以“優化結構、確保臨床合理需要”為目標，保證抗菌藥物類 別多元化，在同類產品中擇優選擇抗菌活性強、藥動學特性好、不良反應少、性價比優、循證醫學 證據多和權威指南推薦的品種。同時應建立對抗菌藥物供應目錄定期評估、調整制度，及時清退存 在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和頻發違規使用的抗菌藥物品種或品規。臨時采購 抗菌藥物供應目錄之外品種應有充分理由，并按相關制度和程序備案。

（四）制訂感染性疾病診治指南 根據本《指導原則》，各臨床科室應結合本地區、本醫療機構病原構成及細菌耐藥監測數據，制定或選用適合本機構感染性疾病診治與抗菌藥物應用指南，并定期更新，科學引導抗菌藥物臨床 合理應用。

（五）抗菌藥物臨床應用監測 1.抗菌藥物臨床應用基本情況調查。醫療機構應每月對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展

調查。項目包括：（1）住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強 度；（2）Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率和品種選擇，給藥時機和使用療程合理率；（3）門診抗 菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例；（4）抗菌藥物聯合應用情況；（5）感染患者微生物標本 送檢率；（6）抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，抗菌藥物占藥品總費用的比例；（7）分級管理制度的執行情況；（8）其他反映抗菌藥物使用情況的指標；（9）臨床醫師抗菌藥物使用合 理性評價。

2.醫療機構應按國家衛生計生委抗菌藥物臨床應用監測技術方案，定期向全國抗菌藥物臨床應 用監測網報送本機構相關抗菌藥物臨床應用數據信息。

（六）信息化管理 醫療機構應當充分利用信息化管理手段，通過信息技術實施抗菌藥物臨床應用管理，抗菌藥物

臨床應用的信息化管理體現在以下幾方面。1.抗菌藥物管理制度、各類臨床指南、監測數據等相關信息的發布。

2.抗菌藥物合理應用與管理的網絡培訓與考核。

3.實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理。4.對處方者提供科學的實時更新的藥品信息。

5.通過實施電子處方系統，整合患者病史、臨床微生物檢查報告、肝腎功能檢查結果、藥物處 方信息和臨床診治指南等形成電子化抗菌藥物處方系統，根據條件自動過濾出不合理使用的處方、醫囑；輔助藥師按照《處方管理辦法》進行處方、醫囑的審核，促進合理用藥。

6.加強醫囑管理，實現抗菌藥物臨床應用全過程控制?？刂瓶咕幬锸褂玫钠贩N、時機和療程 等，做到抗菌藥物處方開具和執行的動態監測。

7.實現院、科兩級抗菌藥物使用率、使用強度等指標信息化手段實時統計、分析、評估和預警。

二、抗菌藥物臨床應用實行分級管理 抗菌藥物臨床應用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略，有助于減少抗菌藥物過度使用，降

低抗菌藥物選擇性壓力，延緩細菌耐藥性上升趨勢。醫療機構應當建立健全抗菌藥物臨床應用分級 管理制度，按照“非限制使用級”“限制使用級”和“特殊使用級”的分級原則，明確各級抗菌藥 物臨床應用的、指征，落實各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

（一）抗菌藥物分級原則 根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級。1.非限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低 的抗菌藥物。應是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保 險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

2.限制使用級：經長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較 高的抗菌藥物。

3.特殊使用級：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經常 或過度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的； 新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。

（二）抗菌藥物分級管理目錄的制定 由于不同地區社會經濟狀況、疾病譜、細菌耐藥性的差異，各省級衛生計生行政主管部門制定

抗菌藥物分級管理目錄時，應結合本地區實際狀況，在三級醫院和二級醫院的抗菌藥物分級管理上 應有所區別。各級、各類醫療機構應結合本機構的情況，根據省級衛生計生行政主管部門制定的抗 菌藥物分級管理目錄，制定本機構抗菌藥物供應目錄，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生 行政主管部門備案。

（三）處方權限與臨床應用 1.根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定，二級以上醫院按對醫師和藥師進行抗菌藥物

臨床應用知識和規范化管理的培訓，按專業技術職稱授予醫師相應處方權和藥師抗菌藥物處方調劑 資格。

2.臨床應用抗菌藥物應遵循本《指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐 藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素綜合考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原 治療”，對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用級抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低 下者合并感染或病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感時，可選用限制使用級或特殊使 用級抗菌藥物治療。

3.特殊使用級抗菌藥物的選用應從嚴控制。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指 征，經抗菌藥物管理工作機構指定的專業技術人員會診同意后，按程序由具有相應處方權醫師開具 處方。

（1）特殊使用級抗菌藥物會診人員應由醫療機構內部授權，具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染 性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫 師和抗菌藥物等相關專業臨床藥師擔任。

（2）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（3）有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低 下患者發生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在 24 小時之內，其后需要補辦審辦手續并由具有處方權限的醫師完善處方手續。

三、病原微生物檢測

（一）加強病原微生物檢測工作，提高病原學診斷水平醫師應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，因此需要不斷提高微生物標本尤其無

菌部位標本的送檢率和標本合格率，重視臨床微生物（科）室規范化建設，提高病原學診斷的能力、效率和準確性。促進目標治療、減少經驗治療，以達到更有針對性的治療目的。

符合質量管理標準的臨床微生物（科）室，應具備以下條件：（1）檢測項目涵蓋細菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；（2）配備相應設備及專業技術人員；（3）制定臨床微生物檢驗標 本采集、細菌鑒定和藥敏試驗等環節的質量控制流程規范；（4）正確開展病原微生物的形態學檢查、分離、培養、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗，采用先進技術，做好病原微生物快速檢測和鑒定工作，及時報告結果并加以正確解釋；（5）定期參加國家或省、市級臨床檢驗中心組織的微生物室間質控；（6）符合生物安全管理有關規定。

（二）細菌耐藥監測 醫療機構、地區和全國性的細菌耐藥監測有助于掌握臨床重要病原菌對抗菌藥物的敏感性，為

抗感染經驗治療、耐藥菌感染防控、新藥開發以及抗菌藥物的遴選提供依據。醫療機構的臨床微生 物（科）室應對本醫療機構常見病原微生物（重點為細菌）的耐藥性進行動態監測，在機構內定期 公布監測數據并檢測數據，定期報送地區和全國細菌耐藥監測網。

臨床微生物（科）室應按照所在機構細菌耐藥情況，設定重點監測耐藥菌，定期向臨床科室發 布耐藥警示信息，并與抗菌藥物管理工作組和醫院感染管理科協作開展預防控制工作。抗菌藥物臨 床應用管理工作組應根據本機構監測結果提出各類病原菌感染治療的抗菌藥物品種選擇建議，優化 臨床抗菌藥物治療方案。

四、注重綜合措施，預防醫院感染 醫院感染是影響抗菌藥物過度使用與細菌耐藥性增長惡性循環的重要因素?？咕幬锕芾砉ぷ?/p>

組應與醫院感染管理科密切合作，制定手術部位感染、導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿 管相關尿路感染等各類醫院感染的預防制度，糾正過度依賴抗菌藥物預防感染的理念和醫療行為。通過加強全院控制感染的環節管理，如手衛生管理、加強無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控、縮短 術前住院時間、控制基礎疾病、糾正營養不良和低蛋白血癥、控制患者術中血糖水平、重視手術中 患者保溫等綜合措施，降低醫院感染的發生率，減少抗菌藥物過度的預防應用。

五、培訓、評估和督查

（一）加強各級人員抗菌藥物臨床應用和管理培訓 醫療機構應強化對醫師、藥師等相關人員的培訓，提倡遵循本《指導原則》和基于循證醫學證

據的感染性疾病診治指南，嚴格掌握抗菌藥物尤其聯合應用的適應證，爭取目標治療，減少經驗治 療，確?？咕幬飸眠m應證、品種選擇、給藥途徑、劑量和療程對患者是適宜的。

（二）評估抗菌藥物使用合理性 1.根據醫療機構實際情況及各臨床科室不同專業特點，科學設定醫院和科室的抗菌藥物臨床應

用控制指標，對抗菌藥物使用趨勢進行分析。2.重視抗菌藥物處方、醫囑的專項點評?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應組織感染、臨床微生物、藥學

等相關專業技術人員組成點評小組，結合醫院實際情況設定點評目標，重點關注特殊使用級抗菌藥 物、圍手術期（尤其是Ⅰ類切口手術）的預防用藥以及重癥醫學科、感染科、血液科、外科、呼吸 科等科室抗菌藥物應用情況。

（三）反饋與干預 根據點評結果對不合理使用抗菌藥物的突出問題在全院范圍內進行通報，對責任人進行告知，對問題頻發的責任人，按照有關法律法規和《抗菌藥物臨床應用管理辦法》規定進行處罰。1.抗菌藥物管理工作組應根據處方點評結果，研究制定針對性的臨床用藥質量管理等藥事管理 改進措施，并責成相關部門和科室予以落實。2.抗菌藥物管理工作組應對存在問題的相關科室、個人進行重點監測以跟蹤其改進情況，通過 監測-反饋-干預-追蹤模式，促進抗菌藥物臨床應用的持續改進。

（四）加強監督檢查 衛生計生行政部門應當將醫療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫療機構考核指標體系；將抗菌 藥物臨床應用情況作為醫療機構定級、評審、評價的重要指標。各級衛生計生行政部門應當建立抗 菌藥物臨床應用情況公布和誡勉談話制度，對本行政區域內醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使 用強度等情況進行監測，定期向本行政區域進行社會公布，并報上級衛生計生行政部門備案；縣級 以上地方衛生計生行政部門負責對轄區內包括鄉鎮衛生院（村衛生室）、社區衛生服務中心（站）抗 菌藥物臨床應用使用量、使用率等情況進行監控，并予以公示。

第四篇：抗菌藥物臨床應用管理制度 文檔

抗菌藥物臨床應用管理制度

一、本制度所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。

二、抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。

三、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：

（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物；

1、具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2、需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4、價格昂貴的抗菌藥物。

四、院長是抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。

五、醫院在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作小組。抗菌藥物管理工作組由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有相關專業高級技術職務任職資格的人員組成，醫務、藥學等部門共同負責日常管理工作。

六、抗菌藥物管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本院抗菌藥物管理制度并組織實施。

（二）審議本院抗菌藥物供應目錄，制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并組織實施。

（三）對本院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、上報監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施。

（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。

七、醫院設置感染性疾病科，配備感染性疾病專業醫師。

感染性疾病科和感染性疾病專業醫師負責對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

八、醫院配備抗菌藥物等相關專業的臨床藥師。

臨床藥師負責對本院抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

九、醫院根據實際需要，建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室。臨床微生物室開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學診斷和細菌耐藥技術支持，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

十、醫院加強涉及抗菌藥物臨床應用管理的相關學科建設，建立專業人才培養和考核制度，充分發揮相關專業技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用。

十一、醫療機構應當嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關規定及技術規范，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

十二、醫院按照省級衛生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄，制定本院抗菌藥物供應目錄，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。本院抗菌藥物供應目錄包括采購抗菌藥物的品種、品規。未經備案的抗菌藥物品種、品規，不得采購。

十三、嚴格控制本院抗菌藥物供應目錄的品種數量（50種）。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復列入供應目錄。

十四、確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規數量超過規定的，應當向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門詳細說明原因和理由。

十五、定期調整抗菌藥物供應目錄品種結構，并于每次調整后15個工作日內向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。調整周期原則上為2年，最短不得少于1年。

十六、按照國家藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

十七、抗菌藥物由藥劑科統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

十八、因特殊治療需要，需使用本院抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本院抗菌藥物管理工作小組審核同意后，由藥劑科臨時一次性購入使用。

嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，應當討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整后的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。

醫療機構應當每半年將抗菌藥物臨時采購情況向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

十九、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

（一）醫院遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

（二）抗菌藥物品種或者品規存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規使用等情況的，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更換意見。清退意見經抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執行。

（三）清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。

二十、具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業技術職務任職資格的醫師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。藥師經培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。

醫院定期對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經本院培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權。二

十一、抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核內容應當包括：

（一）《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家基本藥物處方集》、《國家處方集》和《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關法律、法規、規章和規范性文件；

（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度；

（三）常用抗菌藥物的藥理學特點與注意事項；

（四）常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；

（五）抗菌藥物不良反應的防治。

二十二、嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。

二十三、嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

（一）特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（二）臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作小組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。

（三）特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥學部門等具有高級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有高級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專業臨床藥師擔任。

二十四、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。

二十五、制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

二十六、開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析本院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

二十七、根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結果未出具前，臨床醫師可根據當地和本院細菌耐藥監測情況經驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據檢測結果進行相應調整。二

十八、開展細菌耐藥監測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施：

（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員；

（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；

（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；

（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用；

二十九、建立本院抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度。

（一）對臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示；對排名前十位或者發現嚴重問題的醫師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。

（二）按照要求對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應用情況，每半年報告一次。

三

十、充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。

三

十一、醫院對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：

（一）使用量異常增長的抗菌藥物；

（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；

（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）企業違規銷售的抗菌藥物；

（五）頻繁發生嚴重不良事件的抗菌藥物。

三

十二、加強對抗菌藥物生產、經營企業在本機構銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業，應當及時采取暫停進藥、清退等措施。

三

十三、抗菌藥物管理工作小組應加強對本院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。

三

十四、建立醫療機構抗菌藥物臨床應用管理評估制度。三

十五、建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公布和誡勉談話制度。對院抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，將排名情況在院內網公布；對發生重大、特大醫療質量安全事件或者存在嚴重醫療質量安全隱患的各臨床科室的負責人和當事人進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

三

十六、按時上報全國抗菌藥物臨床應用監測網和全國細菌耐藥監測網的數據，根據“二網”監測情況定期公布抗菌藥物臨床應用控制指標，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。

三

十七、將本院抗菌藥物臨床應用情況納入臨床科室考核指標體系。三

十八、抗菌藥物管理工作小組定期組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為醫師定期考核、臨床科室和醫務人員績效考核依據。

三

十九、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。

四

十、醫師出現下列情形之一的，醫院取消其處方權：

（一）抗菌藥物考核不合格的；

（二）限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的；

（三）未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

（四）未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；

（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。

四

十一、藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫院取消其藥物調劑資格。

四

十二、醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。

抗菌藥物分級使用管理制度

一、分級原則

根據我院現有抗菌藥物的情況，結合抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、可獲得性以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類分級管理。

（一）非限制使用：指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用：指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。

（三）特殊使用：指具有以下情形之一的抗菌藥物：

1、具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；

2、需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；

3、療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

4、價格昂貴的抗菌藥物。

二、分級管理抗菌藥物的使用權限

（一）非限制使用：此類抗菌藥物由醫師及以上技術職務處方使用。

（二）限制使用：此類抗菌藥物使用需說明理由，由主治醫師及以上技術職務處方使用。

（三）特殊管理

此類抗菌藥物使用應有嚴格的指證或確鑿依據，需經有關專家會診或本科主任同意，由副主任醫師及以上技術職務處方使用。

緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。三、三類藥物的劃分

參見《抗菌藥物使用分級目錄》。

四、要求及說明

（一）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制性使用的抗菌藥物治療；嚴重感染、免疫力低下者合并感染或病原體只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；對特殊使用的抗菌藥物，在使用時應嚴格掌握臨床應用指征，必須經抗感染或有關專家會診同意后使用。

（二）緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于一級權限的抗菌藥物，但僅限于一天用量，在48小時內向上一級醫師或科主任匯報并在用藥醫囑或處方上辦理補簽字手續。

（三）氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗結果選用該類藥物。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重選擇，使用中密切關注安全性問題。

抗菌藥物遴選、引進、清退或更換的票決制度

一、為確保臨床安全用藥、合理用藥，嚴格控制抗菌藥物的使用，規范新藥引入及藥品清退與更換行為，特制定本制度。

二、醫院遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，由抗菌藥物管理工作小組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。

三、抗菌藥物品種或者品規存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規使用等情況的，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作小組可以提出清退或者更換意見。清退意見經抗菌藥物管理工作小組二分之一以上成員同意后執行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執行。

四、清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規原則上12個月內不得重新進入本機構抗菌藥物供應目錄。

圍手術期預防應用抗菌藥物管理制度

一、加強抗菌藥物的合理應用管理

（一）根據衛生部（2009）38號文精神，制定我院抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則補充規定。

（二）加強抗菌藥物的分級使用管理，嚴格落實我院抗菌藥物分級使用管理規定。

（三）加強特殊使用抗菌藥物的使用管理，醫院制定特殊使用抗菌藥物使用管理規定，并落實，所有特殊使用抗菌藥物必須經會診后才能使用。

（四）加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征。氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染。

二、加強抗菌藥物圍手術期預防應用管理

（一）加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。

（二）對具有預防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

（三）Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5～2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時。

（四）Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。

（五）Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2g；頭孢拉定1～2g；頭孢呋辛

（五）g；頭孢曲松1～2g；甲硝唑0.5g。

（六）對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。

（七）耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。

（八）氟喹諾酮類藥物不允許作為外科圍手術期預防用藥。

抗菌藥物臨床應用監測制度

一、對抗菌藥物實行分級管理，結合抗菌藥物的特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類，分級管理。

二、臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。

三、監測管理

（一）開展病原微生物的培養、分離、鑒定和規范的細菌藥物敏感試驗。

（二）診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。并應盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。

（三）定期匯總藥敏試驗結果，每季度發布一次藥敏試驗結果的分析報告，以便臨床有針對性的選擇抗菌藥物。

（四）定期通報藥敏試驗結果耐藥情況發生較多的抗菌藥物，限制其使用，必要時可采取暫停使用的方法以減少細菌耐藥性的發生。

四、細菌耐藥監測

（一）每季度根據細菌室提供的細菌耐藥情況做出細菌耐藥監測報告。

（二）細菌耐藥監測報告刊登在藥訊中供醫生參考。

抗菌藥物臨床應用預警制度

一、抗菌藥物使用應符合衛生部制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》和本院制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則》。

二、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規定，加強抗菌藥物臨床應用的管理

三、合理用藥監督評價小組每個季度應對本院消耗金額前十位的藥品進行合理用藥監控評價，并作好記錄，監控記錄在醫院OA系統中公布。

4．合理用藥監督評價小組對用量明顯增加的品種，應在藥訊上提出警示。特殊情況如：新進入的藥品使用未滿三個月的、藥品價格調整引起的用量變化、特殊原因引起的病人數變化等除外。

五、重視細菌耐藥監測情況，嚴格執行抗菌藥物分級管理規定，對藥敏試驗的結果定期進行分析、匯總，并把分析結果在藥訊上公布。

（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，將預警信息通報有關醫療機構和醫務人員。

（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經驗用藥。

（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。

（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據細菌耐藥監測結果再決定是否恢復臨床應用。

第五篇：2014抗菌藥物臨床應用工作總結

**鎮衛生院

2014抗菌藥物臨床應用工作總結

為加強抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，保證醫療質量和醫療安全。我院積極落實縣衛生局相關工作要求，嚴格執行院內抗菌藥物管理的相關制度，現將一年來相關工作總結如下：

一、工作開展情況

1、制定了《 **鎮衛生院抗菌藥物合理使用管理領導小組》明確了領導責任和小組各成員的職責分工。結合我院實際情況制定了《***鎮衛生院抗菌藥物合理使用臨床醫師責任狀》并與臨床醫師層層簽訂，落實責任制。

2、結合《基本藥物制度》嚴格篩選現有抗菌藥物的品種數量，制定了《2014抗菌藥物采購目錄》并上報衛生局備案，使全院抗菌藥物控制在24個品種以內，做到既可滿足臨床日常工作需求，又優化了抗菌藥物供給結構。

3、組織全體醫務人員認真學習了文件精神，進一步提高醫院醫務人員對此次活動的思想認識，切實認清該項活動的重要性和必要性。同時還組織醫務人員認真開展了《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》等抗菌藥物知識的培訓。

4、通過這一系列舉措使我院抗菌藥物應用逐步規范，各項主要評價指標均達到規定范圍內。

二、努力方向

1、繼續加強醫務人員的培訓，提高醫務人員對于合理使用抗菌藥物意義的認識，逐步改變醫師用藥習慣。定期開展抗菌藥物合理使用全員培訓，使臨床醫師熟悉并掌握藥物的適應證、抗菌活性、藥動學等，在實際工作中正確選用抗菌藥物。

2、加強抗菌藥物合理應用的監督管理。將合理應用抗菌藥物納入醫療質量管理，嚴格落實抗菌藥物分級管理、使用制度。每月對全院臨床醫師的處方及病歷進行抽查、點評，并將點評結果進行匯總分析。對抗菌藥物超常使用采取預警制度。對出現抗菌藥物超常處方且無正當理由的醫師提出警告；對存在不合理用藥的問題限期進行整改；對多次不合理使用抗菌藥物的醫師予以院內通報，并計入考核。

3、建立和推行長效機制，不斷發現和改進工作中的遇到的新情況、新問題，持之以恒的深入開展抗菌藥物合理使用工作，使抗菌藥物使用的各項指標逐步達到規定要求。

4、加大宣傳力度，讓全民意識到濫用抗生素的危害，切實做到抗菌藥物合理應用。

總之，醫務人員只有充分認識到抗菌藥物合理應用的重要意義和現實要求，認真總結工作中的經驗和不足，并將抗菌藥物臨床應用管理工作轉入制度化、規范化的軌道，才能達到促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續提高。今后我院亦將圍繞這些不足進一步加強制度建設和日常管理，將我院抗菌藥物合理使用提升到一個新的高度。

**鎮衛生院

2014年11月20日