第一篇：血液透析中心開辦流程

開辦診所流程

6月12日，國家衛計委下發了《醫療機構基本標準（試行）》的最新通知，《標準》中涉及了上至私人綜合醫院，下至個體診所和村衛生室的所有醫療機構的創辦要求，相信許多有識之士，已將《通知》品讀了不止三遍。在大多數醫務工作者的心里，總想突破體質找不到自我價值實現的感覺，今天終于可以揚眉吐氣了。衛計委說了，只要符合規定的條件，從此不再限制個體診所的設置數量和具體地點，特別支持和鼓勵符合條件的醫療人員在城市新區、農村地區等醫療資源相對薄弱地區開辦私人診所。

這條消息的釋放，對具有資質、符合條件的醫生同行來說，無疑是一次脫離體制的最好時機。前途一片光明，有的同行甚至馬上就要踩點，進行申請私人診所的沖動。

但是面對辦證的流程，卻是兩眼摸黑，不知從哪里入手，真是急死人。筆者和大家一樣，也想辦一私人診所，于是在寫這篇文章之前，分別在一醫師群里和大家取經，在各大衛計委網站在線交流，并電話咨詢了我們當地的衛計局，最后還是不放心，又咨詢了一位剛剛辦理私人診所的同行，終于弄明白了，接下來筆者就領著大家一起來學習一下開辦私人診所的流程：

一、首先要進行市場調研

國家雖然鼓勵開辦私人診所，但是我們也不能盲目冒進，畢竟診所不是商店，想開就能夠開的。因此，在開辦診所之前，市場調研就顯得尤為重要，一份成功的市場調研將直接決定著你開辦診所所涉及的專業，能否在這里生存。所以，成功的市場調研，將決定著你診所的命運。那么，怎樣開展市場調研呢？筆者認為，可以從以下幾個方面入手： 調查范圍內人群的數量分布、性別結構、年齡結構、文化程度、職業特點和收入水平； 調查范圍內人群的身心健康水平、飲食習慣和疾病譜特點； 調查范圍內人群的健康意識、就醫習慣、參加醫療保險的人員比例； 調查范圍內的醫院、衛生所、診所、社區服務中心（村衛生室）的分布情況，各自的實力分布，專業分布，目標人群都是哪些？ 調查現有醫療機構服務內容、服務水平、服務態度、疾病的治愈率以及周圍群眾的滿意度； 目標人群對這些醫療機構的評價如何？喜歡什么樣的醫生？喜歡什么樣的服務？對哪些情況不滿？原因何在？ 正在運營的各個醫療機構收費標準如何？患者的接受程度怎樣？有無和自己同類型的醫療機構？是否成功？成功或失敗的原因何在？ 民營醫療機構在當地的發展狀況如何？現營醫療機構在當地的生存狀況是否樂觀？ 當地政府部門對民營醫療機構的支持力度如何？有哪些利好政策和措施可以參考和利用？ 當地是否成立行業協會？行業協會給民營醫療機構提供過哪些支持？制定過哪些有利于診所發展的行業規定？

二、撰寫《商業計劃書》 如果上述調研成功，并且符合你的要求，那么，恭喜你，你就可以撰寫《商業計劃書》了

《商業計劃書》的內容包括： 1 你要進行服務的內容和定位； 2 市場前景的分析； 市場營銷計劃和運營的計劃； 4 團隊的結構和管理規范； 5 還要進行相應的風險評估； 6 財務計劃和融資要求。

三、開始籌備資金

一切就緒之后，你就可以開始籌備資金了 籌備資金就要進行資金預算，并且制定融資方案，資金預算包括開辦資金的預算和運營資金的預算 開辦資金的預算：營業場所租賃、裝修費用、注冊相關費用、醫療設備及辦公設施購置費用，通訊、咨詢、手續、開業儀式等費用； 運營資金的預算：員工的薪酬、服裝、交通、差旅、通訊、培訓、健康證和繼續醫學教育的費用，水、電費、物業管理費和醫療垃圾處理費（有的地方沒有），接待費、廣告宣傳和營銷推廣費用，稅務、貸款利息的支付，醫療責任保險和火災意外險的購買，保潔員和環境消毒等員工工資和費用等； 3 制定融資方案：融資方式包括債權融資和股權融資，要有相應的融資期限和價格，并有風險分析和退出機制； 4 與融資單位簽署融資合同，確保資金到位：融資單位包括銀行信貸、民間資金、政府資金、合伙融資等渠道，與這些單位簽署融資合同，確保資金到位，之后，便可進行診所選址。

四、診所選址

診所選址至關重要，重要的地理位置是診所成功和繼續運營的關鍵所在。因此，選址就顯得各格外重要。

經營者可根據擬開辦診所的服務項目和業務特點，找準合適的區域，并結合診所目標客戶和該區域的實際情況作出評估，進一步核實各方面的要求，包括實地調查和訪談，與業主的溝通，建筑概況的檢查和評估，最終做出選址決定，并同業主簽訂租賃合同，一般建議以5年為時間單位。五診所的注冊登記

診所的注冊登記是所有開辦診所的核心項目，也是所有需要開辦診所的老板和同仁最為關注的話題之一。那么，診所的注冊登記流程到底如何呢？這要根據各地的情況，以當地政策為準。

有的地方是先許可，后執照，有的地方是先執照后許可。但是無論怎樣，都要《營業執照》和《醫療機構許可證》拿到手之后才可開業，筆者了解的一種情況就是，擬申辦診所的法人，先行帶上自己的身份證明到轄區工商行政管理部門填一表格或者遞交一份申請，預注冊一個診所的名稱，這個名稱的有效期限是半年，半年之內，如果不能夠進行正式的工商行政管理登記，那就要提前半月申請延期。還有一種情況就是直接在轄區工商行政管理部門進行名稱登記，并拿著工商部門的證明刻制印章，到銀行開戶，申請組織機構代碼證、進行稅務登記、社保登記和統計登記（有的地方已經實行了這三、四、五證合一）。六診所的設計和規劃 進行了工商的登記或者預登記之后，就可以對診所進行設計和規劃了，設計和規劃的內容包括： 診所場地房地產合法證明的文件 租賃合同意向書（房屋屬于自己的要提供證明）3 建筑設計的平面圖 診所的形象和設計：名稱、標志、口號、內外墻、窗戶、門面、走廊和角落 5 管道線路：上下水、供電、供暖和消防設施 科室設置：診斷室、治療室、藥房、處置室、存儲室、洗手間、接待室、顧客休息區、污物處

七診所設置許可的審批

對于符合《醫療機構基本標準》，符合當地醫療機構設置規劃，取得執業醫師資格，并在醫療、預防、保健機構執業滿5年的，符合衛生行政部門規定的其他情形的擬開辦私人醫療機構的法人，應向當地衛計部門提交以下材料： 1 預登記工商行政管理部門證明材料或登記證明； 2 《 設置醫療機構申請表》 3 設置申請人的基本情況證明 醫療機構主要負責人的基本情況證明 5 設置醫療機構可行性分析報告 6 建筑設計平面圖和科室設置平面圖 7 選址報告 場所使用權報告 《申請設置醫療機構承諾書》 八設置審批辦理流程

當地衛計部門在接到申請人的《設置醫療機構申請書》之后，應該在規定時間內（一般是15個工作日）對申請人做出答復，對于不予審批的給出理由。

對于同意審批的，當組織專家進行現場考核論證，并同步公示，衛計部門綜合專家初審意見及公示反饋建議，并報科室合議，做出批準或者不予批準的書面答復，批準設置的，發給《設置醫療機構批準書》。

對于拿到 《設置醫療機構批準書》的申請人，就可以進行診所的裝修施工了。裝修施工結束以后，要醫護人員到場，相應的設備進場，要有環保公示，消防和環保部門驗收合格。

九診所執業許可證登記審批 1 執業登記的辦理條件：

① 《設置醫療機構籌建批準書》 ② 符合醫療機構的基本標準

③ 有適合的名稱、組織機構和相應的場所

④ 有與其開展業務相適應的經費、設備設施和專業衛生技術人員 ⑤ 有相應的規章制度 ⑥ 能夠獨立承擔民事責任 2 執業登記應遞交的材料

① 《醫療機構申請執業登記注冊書》 ② 《設置醫療機構籌建批準書》

③ 醫療機構用房的房地產合法證明文件

④ 醫療機構的建設設計平面圖和科室分布圖 ⑤ 驗資證明和資產評估報告

⑥ 主要負責人以及各科室負責人花名冊及有關資格證書和執業證書 ⑦ 醫療機構規章制度 ⑧ 醫療機構技術操作規程 ⑨ 消防安全證明文件

⑩ 醫療廢物的處理情況證明或者說明 3 執業登記審批程序

① 提出申請：設置申請人向縣級以上衛生行政部門提交相關材料并提出登記申請

② 專家實地驗收：相關專家對所提申請進行審核并進行實地考察和論證 ③ 審核和評估：實地驗收完畢之后，衛生行政主管部門進行審核并評估 ④ 審核合格的予以登記，并核發《醫療機構執業許可證》

⑤ 獲得《醫療機構執業許可證》之后，還沒有進行正式工商行政管理部門注冊登記的醫療機構，應當帶上《醫療機構執業許可證副本》到工商行政管理部門進行注冊登記，領取工商營業執，并拿著工商部門的證明，刻制印章，到銀行開戶，申請組織機構代碼證、進行稅務登記、社保登記和統計登記。

第二篇：血液透析中心崗位職責

血液透析中心崗位職責

科主任崗位職責

1．全面負責血透中心管理和質量控制工作，對透析質量負責。2．依據血液透析規范化要求制定并實施血液透析室的管理規程。3．負責血液透析室人員安排和責任劃分。

4．負責血液透析室的培訓、教學和科研工作，組織業務學習、技術考核等。

5．定期查房，解決臨床疑難問題。

6．監督并評估患者的透析質量，做好持續性質量改進工作。7．負責新技術的引進和開展。

8．負責統計匯總透析登記相關資料并提供報告。

血液透析室主任醫師職責

1.在科主任的領導下，按分工完成血液凈化的治療及教學工作。2.是血液透析室醫療質量、相關醫療糾紛及醫德醫風第一負責人。

3.負責指導血液透析室下屬醫生的醫療工作，包括病人血液凈化治療方案的選擇、治療方案的確定、血管通路建立、血液凈化過程各種并發癥的處理、相關醫療咨詢及生活指導等。4.確定血液凈化病人的治療方案，參與主要的醫療操作。5.對門診血液透析病人每1－2周查房，掌握病情變化。6.對疑難或危重病歷隨時查房，并及時向科主任匯報，邀請科主任或專家診治。

血液透析室主治醫師職責

1.在本科主任和上級醫師指導下，具體負責血液透析室病人的診治和搶救工作。

2.及時完成血液透析病人檢診、查房、搶救、治療、手術等工作。3.參加值班、門診、會診、和出診工作。

4.遇重危、疑難傷病員及時向上級醫師報告，下班前向值班醫生交班。

5.上級醫師查房時，報告病員的病情和診斷、治療情況，及時準確執行上級醫師對病員病情的分析與診療意見。6.參加臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

7.參加科研，開展新業務、新技術，總結經驗，撰寫學術論文。

血液透析室住院醫師

1.在本科主任和上級醫師指導下，具體負責血液凈化病人的診斷、治療和搶救工作。

2.及時完成血液透析病人的檢查、查房、搶救、治療、手術等工作。

3.參加值班、門診、會診和出診工作。

4.遇重危，疑難傷病員及時向上級醫師報告，下班前向值班醫師 交班。

5.上級醫師查房時，報告病人的病情和診斷、治療情況，及時準確執行上級醫師對傷病員病情的分析與診療意見。

6.參加臨床教學，開展新業務、新技術、總結經驗，撰寫學術論文。

血液透析室護士長崗位職責

1.在科護士長的領導和科主任的指導下，制定血液透析室的具體計劃，并組織實施。

2.負責檢查血液透析室的護理工作，負責護理質量的監督與評價。3.指導參加危重及搶救病人的護理，督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，加強醫護配合，嚴防差錯事故。4.組織完成臨床教學和科研任務，組織科內護士培訓和考核，積極撰寫護理論文。

5.負責差錯事故分析，制定并落實預防措施。

6.負責血液透析室的管理，包括人員分工；環境的整潔、安全；病人及陪伴人員管理，定期檢查各種儀器設備、護理用具、被服、藥品等物品的清領及保管。

7.組織安排健康教育宣傳工作，征求病人對醫療、護理等意見，不斷改進管理工作。血液透析室責任護士崗位職責

1.在護士長的領導下進行工作。

2.認真執行各項護理工作制度和操作規程，準確及時地完成各項護理工作及技術操作。

3.正確執行醫囑，協助醫師做各種診療工作。積極參加醫學科研工作，并負責各種標本的采集。

4.積極巡視透析間，密切觀察患者病情，認真記錄，發現異常情況及時報告。

5.作好透析患者健康教育，加強心理護理及飲食管理。6.維持透析室秩序，為患者創造清潔整潔安靜的治療環境。7.參加護理教學與研究工作，指導實習學生、護理員、衛生員的工作。

8.認真作好各種登記及記錄。

9.負責透析室的消毒隔離及物品的管理。10.參加急診、加班。

血液透析室主班護士崗位職責

1.負責當日透析肝素劑量的配制。

2.負責血透室病人的床位安排，登記透析表格。有責任安排、檢查衛生員的工作。

3.回血后整理床單位，安排下一班病人的床位。

4.參加危重病人的搶救工作、人員分配，確保搶救工作順利進行。5.負責登記當日患者的透析費用，及時交給會計結帳。參與催欠費工作。

6.負責消毒物品的交換、標本的送檢、取藥等外勤工作 7.承擔透析患者整體化護理的指導工作。

血液透析室急診班護士崗位職責

1.參加日間血液凈化治療護理工作，完成夜間及周日急診血液凈化治療護理工作。

2.急診班時間保持24小時通訊通暢，應在接到傳呼后15分鐘內到位工作。

血液透析室感染監控護士崗位職責

1.參與制定科室醫院感染管理規章制度，負責本科室的消毒隔離督促檢查工作。

2.負責本科室對醫院感染管理條例的貫徹執行。3.負責本科室的環境衛生學監測。

4.負責督促科室醫護人員及患者定期感染篩查。

5.負責本科室定期反滲水和透析液的細菌及內毒素監測，反滲水化學污染物的監測，發現問題及時協助護士長查找原因進行處理。6.負責本科室有關醫院感染知識的宣傳培訓工作。血液透析室護理質量監控護士崗位職責

1.參與制定科室各項規章制度，督促、檢查各項制度和規范的落實情況并記錄。

2.制定各種質控表格，主要包括患者異常情況、透析不適反應登記、透析慢性并發癥登記、患者定期透析療效指標記錄及患者滿意度調查。

3.定期監控透析充分性，監控透析室護理質量，不良事件及時匯報討論。

4.每周三下午組織業務學習，如血透突發事件及應急預案、護理不良事件防范、護士職業安全防范、防跌倒評估及干預、護理病例書寫及感控知識普及等并做好記錄。5.與患者溝通，掌握患者心理動態。

6.每月組織一次突發事件應急演習，合理安排人員。

血液透析室工程師工作職責

1.負責本室所有儀器、設備的管理、維修、調試，定期進行保養、消毒，發現問題及時報告。

2.每班透析中要巡視設備運轉狀況3－4次，發現故障及時排除，并做好記錄。

3.嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，協助護士完成各項技術操作。

4.負責制定購買設備零配件計劃，保管好設備零配件及維修 工具。

5.負責所有設備運行情況的登記。

6.負責培訓、指導技師進修生、實習生的工作。

血液透析室衛生員工作職責

1.在護士長、責任護士指導下負責清潔衛生工作。2.按時打掃衛生，保持環境整潔，按要求定期消毒。3.規范醫用垃圾和生活垃圾，醫用垃圾隨時清除，室內不得存放。

4.每次患者上下機后清掃病區衛生，并保持整潔、地面無污漬。

5.管理病員休息區，禁止吸煙。

6.負責保管、清洗、消毒垃圾桶（醫療、生活），清掃用具、水桶。

7.按時參加業務培訓，保證工作質量。

第三篇：血液透析中心督查情況匯報

血液透析中心督查情況匯報

尊敬的院領導：

遵照院領導針對省衛生廳關于淮南新華醫院血透中心醫院感染事件通報的批示精神，醫院感染管理科及時對我院血透中心進行自查，并召集全體血透中心工作人員學習省衛生廳通報精神，從醫院感染管理方面提出具體要求。現就自查情況匯報如下：

一、我院是1998年開展血液透析治療項目，目前共有11臺透析機，其中1臺用于急診搶救，2臺用于HBV、HCV感染者的透析。血透中心有工作人員10人，其中醫生3人、護士7人，全部都已經過專業培訓，做到了持證上崗。

二、我院血透中心在2010年省衛生廳專項檢查中，有市衛生局組織專家進行檢查驗收，當時因布局不合理進行了現場整改，目前仍然存在著布局流程不合理，所以建議醫院能盡快改建血透中心。

三、血透中心各項規章制度健全，基本能做到人人知曉，但仍需要加大制度的宣傳力和執行力，做到制度及時更新。

四、消毒隔離制度執行較好，各項常規消毒隔離措施能落實到位。能做到新病人治療前進行血源性傳播疾病 篩查和每半年進行一次全體血透病人的HBV、HCV檢查。病例資料完整。

五、醫務人員手衛生設施配備齊全，手衛生知識知曉率達到100%，手衛生依從性較好。醫務人員職業暴露防護意識較強。

六、醫療廢物現場管理存在分類還不十分清楚，有混裝現象，需要加強醫療廢物管理知識學習，正確處置醫療廢物。

七、各項監測資料登記完整，但目前我院不能進行透析用水、透析液的內毒素監測，這項工作未能按要求做，建議醫院檢驗科能盡快開展此項工作。

八、到今天為止，還在我院接受透析治療的病人共54人，其中有HBV感染者5人和HCV感染者5人，都是來我院接受血透治療前已感染。兩年來在我院接受血透治療的病人中未出現醫院感染病例。

醫院感染管理科2013、2、19

第四篇：血液透析

業務學習

血液透析臨床應用和進展 內一科

范文延主任

05月12下午，大會議室座無虛席，我院醫、護、技、藥、檢等全體人員參加，范文延主任的精彩演講讓大家享受了一場知識盛宴，不僅有血液凈化的原理、適應癥、禁忌癥，血液灌流原理、藥物中毒（催眠藥、有機磷、百草枯、毒鼠強等），血漿置換原理、適應癥等，而且詳細闡述了血透的發展方向。這次演講精彩紛呈，知識豐富，容易理解，即展示了內一科高超的醫療技術強大的醫療團隊，又是一次良好的院內自我營銷。達到人人理解血透，可以自行解決患者咨詢的目的。

2015.05.12

第五篇：血液透析

血液透析

血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過將體內血液引流至體外，經一個由無數根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質溶液（透析液）在一根根空心纖維內外，通過彌散/對流進行物質交換，清除體內的代謝廢物、維持電解質和酸堿平衡；同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液回輸的整個過程稱為血液透析。原理

血液透析溶質轉運

1.彌散：是HD時清除溶質的主要機制。溶質依靠濃度梯度從高濃度一側向低濃度一側轉運，此現象稱為彌散。溶質的彌散轉運能源來自溶質的分子或微粒自身的不規則運動（布朗運動）。

2.對流：溶質伴隨溶劑一起通過半透膜的移動，稱為對流。溶質和溶劑一起移動，是摩擦力作用的結果。不受溶質分子量和其濃度梯度差的影響，跨膜的動力是膜兩側的靜水壓差，即所謂溶質牽引作用。

3.吸附：是通過正負電荷的相互作用或范德華力和透析膜表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質、毒物及藥物（如β2-微球蛋白、補體、炎性介質、內毒素等）。所有透析膜表面均帶負電荷，膜表面負電荷量決定了吸附帶有異種電荷蛋白的量。在血透過程中，血液中某些異常升高的蛋白質、毒物和藥物等選擇性地吸附于透析膜表面，使這些致病物質被清除，從而達到治療的目的。血液透析水的轉運

1.超濾定義：液體在靜水壓力梯度或滲透壓梯度作用下通過半透膜的運動稱為超濾。透析時，超濾是指水分從血液側向透析液側移動；反之，如果水分從透析液側向血液側移動，則稱為反超濾。

2.影響超濾的因素

（1）凈水壓力梯度：主要來自透析液側的負壓，也可來自血液側的正壓。

（2）滲透壓梯度：水分通過半透膜從低濃度側向高濃度側移動，稱為滲透。其動力是滲透壓梯度。當兩種溶液被半透膜隔開，且溶液中溶質的顆粒數量不等時，水分向溶質顆粒多的一側流動，在水分流動的同時也牽引可以透過半透膜的溶質移動。水分移動后，將使膜兩側的溶質濃度相等，滲透超濾也停止。血透時，透析液與血漿基本等滲，因而超濾并不依賴滲透壓梯度，而主要由靜水壓力梯度決定。

（3）跨膜壓力：是指血液側正壓和透析液側負壓的絕對值之和。血液側正壓一般用靜脈回路側除泡器內的靜脈壓來表示。

（4）超濾系數：是指在單位跨膜壓下，水通過透析膜的流量，反映了透析器的水通過能力。不同超濾系數值透析器，在相同跨膜壓下水的清除量不同。血液透析血液透析設備 血液透析的設備包括血液透析機、水處理及透析器，共同組成血液透析系統。

1、血液透析機：是血液凈化治療中應用最廣泛的一種治療儀器，是一個較為復雜的機電一體化設備，由透析液供給監控裝置及體外循環監控裝置組成。它包括血泵，是驅動血液體外循環的動力；透析液配置系統；聯機配置合適電解質濃度的透析液；容量控制系統，保證進出透析器的液體量達到預定的平衡目標；及各種安全監測系統，包括壓力監控、空氣監控及漏血監控等。

2、水處理系統：由于一次透析中患者血液要隔著透析膜接觸大量透析液(120L),而城市自來水含各種微量元素特別是重金屬元素，同時還含一些消毒劑、內毒素及細菌，與血液接觸將導致這些物質進入體內。因此自來水需依次經過濾、除鐵、軟化、活性炭、反滲透處理，只有反滲水方可作為濃縮透析液的稀釋用水。而對自來水進行一系列處理的裝置即為水處理系統。

3、透析器：也稱“人工腎”，由一根根化學材料制成的空心纖維組成，而每根空心纖維上分布著無數小孔。透析時血液經空心纖維內而透析液經空心纖維外反向流過，血液/透析液中的一些小分子的溶質及水分即通過空心纖維上的小孔進行交換，交換的最終結果是血液中的尿毒癥毒素及一些電解質、多余的水分進入透析液中被清除，透析液中一些碳酸氫根及電解質進入血液中。從而達到清除毒素、水分、維持酸堿平衡及內環境穩定的目的。整個空心纖維的總面積即交換面積決定了小分子物質的通過能力，而膜孔徑的大小決定了中大分子的通過能力。

4、透析液：透析液由含電解質及堿基的透析濃縮液與反滲水按比例稀釋后得到，最終形成與血液電解質濃度接近的溶液，以維持正常電解質水平，同時通過較高的堿基濃度提供堿基給機體，以糾正患者存在的酸中毒。常用的透析液堿基主要為碳酸氫鹽，還含少量醋酸。血管通路

建立和維護良好的血液凈化的血管通路，是保證血液凈化順利進行和充分透析的首要條件。血管通路也是長期維持性血液透析患者的“生命線”。根據患者病情的需要和血液凈化方式，血管通路分為緊急透析（臨時性）的血管通路和維持性（永久性）血管通路。前者主要采用中心靜脈留置導管或直接穿刺動脈及靜脈，后者為動靜脈內瘺或長期中心靜脈留置導管。理想的血管通路在血透時應有足夠的血流量，穿刺方便，持久耐用，各種并發癥少。血管通路設計時應根據患者腎功能衰竭的原發病因，可逆程度、年齡、患者單位及醫院條件來選擇臨時性血管通路還是永久性血管通路等。單純急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭基礎上急劇惡化，動靜脈內瘺未成熟時，都應選擇臨時性血管通路，可以采用經皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈留置導管建立血管通路。慢性腎功能衰竭應選擇永久性血管通路，可以采用動靜脈內瘺或血管移植。當血管條件很差時也可用長期中心靜脈留置導管。應當注意在慢性腎功能衰竭患者進入透析前，臨床醫師用妥善保護兩上肢前臂的血管，避免反復穿刺是確保血管通路長期無并發癥發生的最重要的步驟。血液透析適應與禁忌 血液透析適應癥

一、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升≥10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升≥176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降≥2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，即可進行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L；③SCr≥442umol/L；④血鉀≥6.5mmol/L；⑤HCO3-<15mmol/L，CO2結合力L；⑥有明顯水腫、肺水腫、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；⑦誤輸異型血或其他原因所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項指標，而應綜合考慮。

二、慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統一標準，由于醫療及經濟條件的限制，我國多數患者血液透析開始較晚。透析指征：①內生肌酐清除率<10ml/min；②BUN>28.6mmol/L，或SCr>707.2umol/L；③高鉀血癥；④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；⑦出現尿毒癥神經系統癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時機時同樣需綜合各項指標異常及臨床癥狀來作出決定。

三、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結合，在體內分布較均勻均可采用透析治療。應在服毒物后8~12h內進行，病情危重者可不必等待檢查結果即可開始透析治療。

四、其它疾病：嚴重水、電解質及酸解平衡紊亂，一般療法難以奏效而血液透析有可能有效者。血液透析禁忌癥

隨著血液透析技術的改進，血液透析已無絕對禁忌癥，只有相對的禁忌癥。

1.2.3.4.5.6.7.血液透析方案

血液透析治療方案取決于殘余腎功能、心血管穩定性、蛋白質攝入量、體表面積、工作量、透析器面積和透析液性質、透析方式。國內外各中心采用的透析方式有：適時透析，開始透析時患者幾乎沒有尿毒癥癥狀；晚期透析，當腎小球濾過率<5ml/min或出現尿毒癥癥狀時才開始透析；遞增透析是指當患者每周尿素清除指數（KT/V）<2.0時開始透析，透析劑量隨殘余腎功能的逐漸減少而增加；足量透析不考慮患者的殘余腎功能，只有達到透析標準就開始足量透析治療。

每周透析有兩種方式，一種是日間短時每天透析；另一種為夜間長時每天透析，這種透析方式克服了常規血液透析患者體內溶質水平及水分處于非穩定狀態和呈鋸齒狀的波動。透析頻度和時間尚無統一標準，每周總時數有5h、8h、13.5h和15h不等。臨床上所謂透析充分是指在攝入一定量蛋白質情況下，血液透析使血中毒素適量清除，并在透析間期保持較低的水平；通過透析超濾清除透析間期體內增長的水分；透析過程安全平穩，透析后感到舒適，休克或低血壓者（收縮壓<80mmHg）嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭； 嚴重心律失常；

有嚴重出血傾向或腦出血； 晚期惡性腫瘤；

極度衰竭、臨終患者；

精神病及不合作者或患者本人和家屬拒絕透析者。不發生心血管意外及水、電解質、酸堿平衡失調；長期透析的患者日漸康復，并發癥少，經濟又省時。血液透析并發癥

血液透析并發癥包括急性并發癥與遠期并發癥。急性并發癥是指在透析過程中發生的并發癥，發生快，病情重，需急診處理；遠期并發癥是在透析相當長一段時間后發生的并發癥，起病緩慢，但病情重，危害更大，需加強防治。血液透析急性并發癥

（一）透析膜破裂 ．緊急處理

(l）一旦發現應立即夾閉透析管路的動脈端和靜脈端，丟棄體外循環中血液。(2）更換新的透析器和透析管路進行透析。

(3）嚴密監測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現發熱、溶血等表現，應采取相應處理措施。．原因

(l）透析器質量問題。

(2）透析器儲存不當，如冬天儲存在溫度過低的環境中。(3）透析中因凝血或大量超濾等而導致跨膜壓過高。

(4）對于復用透析器，如復用處理和儲存不當、復用次數過多也易發生破膜。3 ．預防(l）透析前應仔細檢查透析器。

(2）透析中嚴密監測跨膜壓，避免出現過高跨膜壓。(3）透析機漏血報警等裝置應定期檢測，避免發生故障。(4）透析器復用時應嚴格進行破膜試驗。

（二）體外循環凝血 1 ．原因 尋找體外循環發生凝血的原因是預防以后再次發生及調整抗凝劑用量的重要依據。凝血發生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關。另外如下因素易促發凝血，包括：

(1）血流速度過慢。(2）外周血Hb過高。(3）超濾率過高。(4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。(5）透析通路再循環過大。(6）使用了管路中補液壺（引起血液暴露于空氣、壺內產生血液泡沫或血液發生湍流）。2 ．處理

(l）輕度凝血：常可通過追加抗凝劑用量，調高血流速度來解決。在治療中仍應嚴密檢測患者體外循環凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應立即回血，更換透析器和管路。

(2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環管路和透析器，不主張強行回血，以免凝血塊進人體內發生栓塞。3 ．預防

(1）透析治療前全面評估患者凝血狀態、合理選擇和應用抗凝劑是預防關鍵。(2）加強透析中凝血狀況的監測，并早期采取措施進行防治。包括：壓力參數改變、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路小凝血塊出現等。

(3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。(4）定期監測血管通路血流量，避免透析中再循環過大。

(5）避免透析時血流速度過低。如需調低血流速度，且時間較長，應加大抗凝劑用量。三）透析中低血壓

透析中低血壓是指透析中收縮壓下降>20mmHg或平均動脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。．緊急處理 對有癥狀的透析中低血壓應立即采取措施處理。(l）采取頭低位。

(2）停止超濾。

(3）補充生理鹽水100ml或白蛋白溶液等。

(4）上述處理后，如血壓好轉，則逐步恢復超濾，期間仍應密切監測血壓變化；如血壓無好轉，應再次予以補充生理鹽水等擴容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對可糾正誘因進行干預。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應用升壓藥物治療，并停止血透，必要時可以轉換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術是單純超濾與透析治療結合的序貫治療。如臨床治療中開始先進行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。．積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預防提供依據。常見原因有

(l）容量相關性因素：包括超濾速度過快、設定的干體重過低、透析機超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。

(2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應用降壓藥物、透析中進食、中重度貧血、自主神經功能障礙及采用醋酸鹽透析者。

(3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常、心臟缺血、心臟壓塞、心肌梗死等。(4）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應、膿毒血癥等。3 ．預防

(l）建議應用帶超濾控制系統的血透機。

(2）對于容量相關因素導致的透析低血壓患者，應限制透析間期鈉鹽和水的攝人量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評估干體重；適當延長每次透析時間（如每次透析延長30min）等。

(3）與血管功能障礙有關的透析低血壓患者，應調整降壓藥物的劑量和給藥時間，如改為透析后用藥；避免透析中進食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進行透析；避免應用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進行透析。

(4）心臟因素導致的應積極治療原發病及可能的誘因。

(5）有條件時可應用容量監測裝置對患者進行透析中血容量監測，避免超濾速度過快。(6）如透析中低血壓反復出現，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。

（四）肌肉痙攣 肌肉痙攣多出現在每次透析的中后期。一旦出現應首先尋找誘因，然后根據原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預防再次發作。．原因 是處理的關鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應用低鈉透析液治療等導致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣最常見的原因；血電解質紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。．治療 根據誘發原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水100ml、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對痙攣肌肉進行外力擠壓按摩也有一定療效。．預防 針對可能的誘發因素，采取措施。

(l）防止透析低血壓及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。

(2）適當提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應注意患者血壓及透析間期體重增長。

(3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質紊亂。(4）鼓勵患者加強肌肉鍛煉。

（五）惡心和嘔吐 ．原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應、糖尿病導致的胃輕癱、透析液受污染或電解質成分異常（如高鈉、高鈣）等。．處理

(l）對低血壓導致者采取緊急處理措施。

(2）在針對病因處理基礎上采取對癥處理，如應用止吐藥。

(3）加強對患者的觀察及護理，避免發生誤吸事件，尤其是神志欠清者。．預防 針對誘因采取相應預防措施是避免出現惡心嘔吐的關鍵，如采取措施避免透析中低血壓發生。

（六）頭痛 ．原因 常見原因有透析失衡綜合征、嚴重高血壓和腦血管意外等。對于長期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現頭痛表現。．處理

(l）明確病因，針對病因進行干預。

(2）如無腦血管意外等顱內器質性病變，可應用對乙酰氨基酚等止痛對癥治療。．預防 針對誘因采取適當措施是預防關鍵，包括應用低鈉透析，避免透析中高血壓發生，規律透析等。

（七）胸痛和背痛 1 ．原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。．處理 在明確病因的基礎上采取相應治療。．預防 應針對胸背疼痛的原因采取相應預防措施。

（八）皮膚瘙癢

皮膚瘙癢是透析患者常見不適癥狀，有時嚴重影響患者生活質量。透析治療會促發或加重癥狀。

1 ．原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發病機制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關。其中透析過程中發生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應等變態反應有關。一些藥物或肝病也可誘發皮膚瘙癢。．處理 可采取適當的對癥處理措施，包括應用抗組胺藥物、外用含鎮痛藥的皮膚潤滑油等。．預防 針對可能的原因采取相應的預防手段，包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當水平，避免應用一些可能會引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應用對皮膚刺激大的清潔劑，應用一些保濕護膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。

（九）失衡綜合征

失衡綜合征是指發生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經系統癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現為頭痛、惡心、嘔吐及躁動，重者出現抽搐、意識障礙甚至昏迷。．原因 發病機制是由于血液透析快速清除溶質，導致患者血液溶質濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉移，從而引起顱內壓增高、顱內pH改變。失衡綜合征可以發生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。．處理

(l）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對伴肌肉痙攣者可同時輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應對癥處理。如經上述處理仍無緩解，則提前終止透析。

(2）重者（出現抽搐、意識障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時予輸注甘露醇。之后根據治療反應予其他相應處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內好轉。．預防 針對高危人群采取預防措施，是避免發生透析失衡綜合征的關鍵。

(1）首次透析患者：避免短時間內快速清除大量溶質。首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時間（每次透析時間控制在2-3h內）、應用面積小的透析器等。

(2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發生率。另外，規律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時間等對預防有益。

（十）透析器反應

既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復用患者。臨床分為兩類：A型反應（過敏反應型）和B型反應（表10-2）。其防治程序分別如下。.A 型反應 主要發病機制為快速的變態反應，常于透析開始后5min內發生，少數遲至透析開始后30min。發病率不到5次/10000透析例次。依據反應輕重可表現為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應，應立即采取處理措施，并尋找原因，采取預防措施，避免以后再次發生。

(1）緊急處理

l）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。）如出現呼吸循環障礙，立即予心臟呼吸支持治療。

7(2）原因：主要是患者對與血液接觸的體外循環管路、透析膜等物質發生變態反應所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環氧乙烷）、透析器復用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細胞血癥、血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）應用者，也易出現A型反應。

(3）預防：依據可能的誘因，采取相應措施。l）透析前充分沖洗透析器和管路。）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。3）進行透析器復用。）對于高危人群可于透前應用抗組胺藥物，并停用ACEI。.B型反應 常于透析開始后20-60min出現，發病率為3-5次/100透析例次。其發作程度常較輕，多表現為胸痛和背痛。其診療過程如下。

(l）原因：透析中出現胸痛和背痛，首先應排除心臟等器質性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應，則應尋找可能的誘因。B型反應多認為是補體激活所致，與應用新的透析器及生物相容性差的透析器有關。

(2）處理：B型透析器反應多較輕，予鼻導管吸氧及對癥處理即可，常不需終止透析。(3）預防：采用透析器復用及選擇生物相容性好的透析器可預防部分B型透析器反應。

（十一）心律失常

多數無癥狀。其診療程序如下： 1 ．明確心律失常類型。．找到并糾正誘發因素 常見的誘發因素有血電解質紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質性疾病等。．合理應用抗心律失常藥物及電復律對于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發室性心律失常，需要應用抗心律失常藥物，但應用時需考慮腎衰竭導致的藥物蓄積。建議在有經驗的心臟科醫生指導下應用。．嚴重者需安裝起搏器 對于重度心動過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。

（十二）溶血

表現為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發熱、畏寒等。一旦發生應立即尋找原因，并采取措施予以處置。．原因

(1）血路管相關因素：如狹窄或梗阻等引起對紅細胞的機械性損傷。

(2）透析液相關因素：如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。

(3）透析中錯誤輸血。．處理 一旦發現溶血，應立即予以處理。

(l）重者應終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。

(2）及時糾正貧血，必要時可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。(3）嚴密監測血鉀，避免發生高鉀血癥。3 ．預防

(l）透析中嚴密監測血路管壓力，一旦壓力出現異常，應仔細尋找原因，并及時處理。(2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。(3）嚴格監測透析用水和透析液，嚴格消毒操作，避免透析液污染。

（十三）空氣栓塞

一旦發現應緊急處理，立即搶救。其處理程序如下： 1 ．緊急搶救

(l）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。

(2）采取左側臥位，并頭和胸部低、腳高位。

(3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。

(4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2 ．原因 與任何可能導致空氣進人管腔部位的連接松開、脫落有關，如動脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關。．預防 空氣栓塞一旦發生，死亡率極高。嚴格遵守血透操作規章操作，避免發生空氣栓塞。

(l）上機前嚴格檢查管路和透析器有無破損。

(2）做好內瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。(3）透析過程中密切觀察內瘺針或插管、透析管路連接等有無松動或脫落。

(4）透析結束時不用空氣回血。

(5）注意透析機空氣報警裝置的維護。

（十四）發熱

透析相關發熱可出現在透析中，表現為透析開始后1-2h出現；也可出現在透析結束后。一旦血液透析患者出現發熱，應首先分析與血液透析有無關系。如由血液透析引起，則應分析原因，并采取相應的防治措施。．原因(l）多由致熱原進入血液引起，如透析管路和透析器等復用不規范、透析液受污染等。(2）透析時無菌操作不嚴，可引起病原體進入血液或原有感染因透析而擴散，而引起發熱。

(3）其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現發熱。2 ．處理

(l）對于出現高熱患者，首先予對癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當調低透析液溫度。

(2）考慮細菌感染時做血培養，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內好轉，如無好轉應考慮是感染引起，應繼續尋找病原體證據和抗生素治療。

(3）考慮非感染引起者，可以應用小劑量糖皮質激素治療。3 ．預防

(l）在透析操作、透析管路和透析器復用中應嚴格規范操作，避免因操作引起致熱原污染。

(2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。(3）透析前應充分沖洗透析管路和透析器。

(4）加強透析用水及透析液監測，避免使用受污染的透析液進行透析。血液透析遠期并發癥

（一）心血管并發癥

（二）貧血

（三）鈣磷代謝紊亂與腎性骨病

（四）透析相關性淀粉樣變性

（五）透析性腦病

（六）消化系統并發癥

（七）透析相關腹水

（八）獲得性腎囊腫

（九）免疫缺陷

（十）營養不良

（十一）繼發性高草酸血癥