第一篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問卷

您好：

營中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由一所二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的年輕的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，為了解營中社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生保健需求，促進(jìn)居民主動(dòng)參與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，完善衛(wèi)生政策制定，特制定本調(diào)查問卷。

一、調(diào)查對(duì)象基本情況

1.您的年齡：20歲-40歲（）

41歲-60歲（）

61歲-80歲（）80歲以上（）2.文化程度： 初中（）

高中（）

大專（）大學(xué)本科（）碩士及以上（）3.您月收入：1000元以下（）

1001-3000（）

3001-5000（）5001-10000（）

10001以上（）

4.您目前身體狀況： 很好（）一般（）

體弱（）差（）

二.新醫(yī)改政策了解程度

知道√

不知道×

5、營中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所有藥品都是零差價(jià)銷售？

6、營中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行單病種限價(jià)

7、營中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診費(fèi)用享受報(bào)銷

8、營中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除了醫(yī)療業(yè)務(wù)外還有預(yù)防、保健、康復(fù)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等業(yè)務(wù)、營中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立5個(gè)社區(qū)工作團(tuán)隊(duì)分別服務(wù)五個(gè)居委居民

三、醫(yī)療衛(wèi)生保健需求

10、你和你的家人如生病，一般首先想去的是:

A.營中社區(qū)衛(wèi)生中心

B.王營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

C.衛(wèi)生服務(wù)站或診所

D 區(qū)醫(yī)院

E市一院

11、營中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有哪些科室：內(nèi)科（）外科（）口腔科（）中醫(yī)科（）

五官科（）中醫(yī)理療（）

化驗(yàn)室（）

B超室（）

放射科（）

康復(fù)科（）

計(jì)劃免疫接種大廳（）

婦保科（）

兒保科（）

慢病科（）

12.您對(duì)營中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作水平總印象是： 非常滿意（）基本滿意（）不滿意（）

非常不滿意（）您對(duì)營中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心環(huán)境的總印象是： 非常滿意（）基本滿意（）不滿意（）

非常不滿意（）

14.您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作團(tuán)隊(duì)看法：很好，很方便（）有點(diǎn)作用（）無所謂（）

15你對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)看法如何：合理（）

比較合理（）

不合理（）您認(rèn)為現(xiàn)階段社區(qū)需要建立哪些健康服務(wù)（多選）

（1）擁有更專業(yè)社區(qū)全科大夫

（2）在社區(qū)開展醫(yī)療、保健、康復(fù)、設(shè)立.家庭病床等

（3）開展健康檢查

（4）改革醫(yī)保制度，提高居民在社區(qū)看病報(bào)銷比例增加

（5）貧困戶的醫(yī)療救補(bǔ)

（6）健身康復(fù)

（7）其他

衷心感謝您的支持和協(xié)作！祝您身體健康生活愉快！

第二篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷

您好：我是荊楚理工學(xué)院護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，為了全面了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情況，及時(shí)反映老年人日常醫(yī)療保障存在的問題，并就如何進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)水平及時(shí)向有關(guān)部門提出建議，我們組織這次對(duì)社區(qū)內(nèi)退休老年人社區(qū)內(nèi)就醫(yī)等情況的調(diào)查。希望能得到您的支持和協(xié)助。

本次調(diào)查不用填寫姓名，所有回答只用于統(tǒng)計(jì)分析。您只需要根據(jù)自己的實(shí)際情況在括號(hào)中填寫。您的回答將對(duì)改善我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提供幫助。

衷心感謝您的支持和協(xié)作！祝您們身體健康生活愉快！

2011年10月

一．調(diào)查對(duì)象個(gè)人基本情況

1.您的性別： 男（）女（）

2.您的年齡： 60歲—65歲（）66歲—70歲（）

71歲—75歲（）76歲—80歲（）80歲以上（）

3.配偶情況：在婚（）離異（）喪偶（）

4.文化程度： 未上過學(xué)（）小學(xué)（）初中（）

高中（）中專（）大專（）大學(xué)本科及以上（）

5.您退休的類型：離休（）普通退休（）病退（）其他（）

7.您每個(gè)月退休金情況（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）

8.您對(duì)自己身體情況的評(píng)價(jià)：很好（）一般（）體弱（）很差（）長(zhǎng)期臥床（）

二．日常疾病治療花費(fèi)與報(bào)銷情況調(diào)查

9.您去過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站嗎：去過（）沒去過（跳到下一題）

您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受以下哪些服務(wù)：看病（）打針輸液（）拿

藥（）其他（請(qǐng)注明）

10.您過去一年中醫(yī)療費(fèi)用大約為（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）

5000以上（請(qǐng)注明）

11.其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)花費(fèi)大約占：0—20%（）20%—40%（）

40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）

三．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心情況調(diào)查

12．您對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的總體印象是:非常滿意（）

基本滿意（）一般（）基本不滿意（）非常不滿意（）

13.您到居住區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診是否方便

很近，很方便（）有點(diǎn)遠(yuǎn)（）太遠(yuǎn)了，不方便（）

14.您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)，醫(yī)生接診時(shí)的情況是:

能耐心聽取你敘述病情，作細(xì)致的檢查（）診治檢查不細(xì)致（）三言兩語就開處方（）技術(shù)水平不行沒法確診（）

15.你對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)看法如何

合理（）比較合理（）不合理（）

16.您如果是城市醫(yī)保享受者，你愿意選擇就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)單位嗎：愿意（）不愿意（）說不清楚（）

17．上題中影響您的抉擇的最重要的因素是：

就醫(yī)便捷情況（）就醫(yī)技術(shù)水平與設(shè)備情況（）

就診所花費(fèi)用情況（）服務(wù)態(tài)度情況（）其他因素（）

四．上門服務(wù)與保健服務(wù)情況調(diào)查

18.您居住的社區(qū)內(nèi)是否有上門服務(wù)的責(zé)任醫(yī)生：

有（）沒有/不清楚（）

19.責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）是否與您聯(lián)系過： 聯(lián)系過（）沒有聯(lián)系（）

20.責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）是否到過您家訪問：

來過（）繼續(xù)做a、b題沒有（）不必做a、b題

[a]責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）多久到您家訪問一次：經(jīng)常（）1個(gè)月（）3個(gè)月（）半年（）一年及以上（）

[b]責(zé)任醫(yī)生（護(hù)士）到您家都干什么：建立健康檔案（）為您看病（）為您提供健康咨詢（）上門推銷物品（）其他（）

23.您請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生或護(hù)士到家里出過診嗎?如請(qǐng)過，出診的醫(yī)生或護(hù)士是否能及時(shí)到達(dá)，服務(wù)是否滿意(未請(qǐng)過的不填)

（1）能及時(shí)到達(dá)，服務(wù)滿意（）(2)能及時(shí)到達(dá)，但服務(wù)不行（）

(3)時(shí)間很長(zhǎng)才到，服務(wù)還不錯(cuò)（）(4)到達(dá)不及時(shí)，服務(wù)也不好（）

24.目前您需要哪些上門服務(wù)：①健康咨詢②飲食指導(dǎo)③體格檢查④家庭病床⑤上門護(hù)理、康復(fù)服務(wù)⑥其他

25.您是否希望有醫(yī)生上門服務(wù)： 是（）做a題否（）不做a題

[a]您在什么情況下接受上門服務(wù)或居家護(hù)理

患病期間（）身體半自理、不能自理（）隨時(shí)可能（）

27．您參加過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)組織的健康教育講座和其他宣傳活動(dòng)嗎

參加過（）做a 題沒參加過（）

[a]

28.社區(qū)服務(wù)中心（站）對(duì)特殊家庭（例如低保，烈士家庭）有無幫扶優(yōu)惠政策？ 有（）沒有（）

29.目前您所在的社區(qū)提供的醫(yī)療保健服務(wù)具體有哪些：舉辦健康知識(shí)講座(常見疾病預(yù)防等)（）上門出診、定期檢查身體（）病理病因咨詢（）其他（請(qǐng)注明）

29.社區(qū)服務(wù)中心（站）為老人提供短期照顧服務(wù)的機(jī)構(gòu)嗎？

有（）沒有（）

30.社區(qū)服務(wù)中心（站）有為不能自理或無人照顧的老人提供專門公寓或院舍嗎？

有（）沒有（）

五.老年門診及心理慰藉

31.您覺得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否有必要開設(shè)老年門診：

有必要（）沒必要（）無所謂（）

32.您所在的社區(qū)內(nèi)是否有專門為老年人易患疾病而開設(shè)老年門診：

有（）沒有/不清楚（）

33.您對(duì)所在社區(qū)的老年門診服務(wù)滿意度如何：

滿意（）一般（）不滿意（）

34.影響您對(duì)老年門診印象不佳的原因是（可多選）： 醫(yī)療水平問題（）服務(wù)設(shè)備問題（）服務(wù)態(tài)度問題（）其他（）

35.您覺得在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否有必要開設(shè)心理門診（心理咨詢室）： 有必要（）沒必要（）無所謂（）

36.您所在的社區(qū)內(nèi)是否有專門的心理門診（心理咨詢室）：

有（）沒有/不清楚（）

37.您覺得心理咨詢室應(yīng)該為老年人提供哪些服務(wù)（可多選）

心理測(cè)試（）心理咨詢（）協(xié)調(diào)老人與子女間的關(guān)系（）臨終關(guān)懷（）其他（）

（心理咨詢內(nèi)容包括喪偶心理撫慰、鄰里心理溝通、原有單位中問題解決等等）

六．衛(wèi)生服務(wù)意向與建議：

您認(rèn)為現(xiàn)階段社區(qū)需要建立哪些健康服務(wù)（多選）

（1）擁有更專業(yè)社區(qū)全科大夫（2）在社區(qū)建立護(hù)理院，提供服務(wù)

(3)家庭病床（4）在社區(qū)進(jìn)行診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)

（5）改革醫(yī)保制度，保證老年人在社區(qū)看病報(bào)銷比例增加

（6）貧困戶的醫(yī)療救助（7）健身器械（8）其他（）最需要項(xiàng)：

需要項(xiàng)：

不需要項(xiàng)：

1.對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的感受和要求，包括服務(wù)質(zhì)量與水平、服務(wù)人

員的評(píng)價(jià)

2.您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何更好的為老年人群服務(wù)有何建議

調(diào)查到此結(jié)束，謝謝您的支持與合作

第三篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷

您好，我們是首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)學(xué)生，為了全面了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的狀況，及時(shí)反映日常醫(yī)療保障存在的問題，并就如何進(jìn)一步落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源利用促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診及時(shí)向有關(guān)部門提出建議，我們組織本次對(duì)石景山區(qū)居民社區(qū)內(nèi)就醫(yī)等情況的調(diào)查。希望能得到您的支持與幫助。

本次調(diào)查采取匿名方式，所有回答只用于統(tǒng)計(jì)分析，您只需要根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行填寫，您的回答將絕對(duì)保密。

衷心感謝您的支持和合作！祝愿您與您家人身體健康生活愉快！

首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)與社會(huì)保障調(diào)查組

2011年3月

一、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本情況調(diào)查

1.1您所在小區(qū)附近是否有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎？

1、√ 有

2、沒有

3、不清楚

1.2您對(duì)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的總體印象是怎樣？

1、非常滿意（選此項(xiàng)請(qǐng)?zhí)?.4題）

2、√ 基本滿意

3、一般

4、不太滿意

5、非常不滿意

1.3您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不滿意的原因在于什么？（可多選）

1、醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好

2、存在亂收費(fèi)現(xiàn)象

3、√ 藥品種類匱乏

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生環(huán)境不好

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源匱乏

6、無法提供相配套的轉(zhuǎn)診服務(wù)

7、無法提供相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)

8、無法提供上門就診服務(wù)

9、其他_____________________________________________________________________

1.4您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意的原因在于什么？（可多選）

1、√醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好

2、√不存在亂收費(fèi)現(xiàn)象，就診價(jià)格公開

3、藥品種類豐富

4、√社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生環(huán)境良好

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施全面

6、提供相配套的轉(zhuǎn)診服務(wù)

7、提供相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)

8、提供上門就診服務(wù)

9、其他_____________________________________________________________________

1.5您到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診是否方便？

1、√很近，很方便

2、有點(diǎn)遠(yuǎn)，需要坐公交車或開車

3、太遠(yuǎn)了，不方便

1.6您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)，醫(yī)生接診的情況是？

1、√能耐心聽取您敘述病情，并做細(xì)致檢查

2、診治檢查不細(xì)致

3、三言兩語就開處方

4、技術(shù)水平不行無法確診，但會(huì)將病人轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院

5、技術(shù)水平不行無法確診，并且也不會(huì)將病人轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院

1.7您所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)看法如何？

1、√合理

2、一般

3、不合理

1.8您如果是北京市醫(yī)保享受著，您愿意選擇就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)單位嗎？

1、√愿意

2、不愿意

3、說不清楚

1.9上題中影響您的覺得的重要因素是什么？（請(qǐng)按重要性排序）

1、√就醫(yī)便捷情況

2、就醫(yī)技術(shù)水平和設(shè)備情況

3、√就診所花費(fèi)用情況

4、√服務(wù)態(tài)度情況

5、轉(zhuǎn)診服務(wù)及康復(fù)治療情況

6、其他因素___________

二、日常疾病治療花費(fèi)與報(bào)銷情況調(diào)查

2.1您去過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站嗎？

1、√去過

2、沒去過（跳至2.3題）

2.2您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受以下哪些服務(wù)？（可多選）

1、√看病

2、只打針輸液

3、√拿藥

4、其他________

2.3您過去一年中醫(yī)療費(fèi)用大約為多少元？

1、0-1000元 2、1000-2000元 3、2000-3000元

4、√3000-4000元 5、4000元以上

2.4其中您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)花費(fèi)占上題所花費(fèi)用多少？

1、0-20% 2、20%-40% 3、40%-60% 4、60%-80%

5、√80%-100%

三、衛(wèi)生服務(wù)意向與建議

3.1您認(rèn)為現(xiàn)階段社區(qū)最需要建立哪些健康服務(wù)（可多選，并將選項(xiàng)按重要性排序）

1、擁有更專業(yè)的社區(qū)全科大夫

2、在社區(qū)建立護(hù)理院，提供服務(wù)

3、家庭病床

4、在社區(qū)進(jìn)行預(yù)防、康復(fù)服務(wù)

5、建立轉(zhuǎn)診綠色通道，將無法確診的病人轉(zhuǎn)至三甲醫(yī)院并使其優(yōu)先就診

6、貧困戶的醫(yī)療救助

7、上門醫(yī)療服務(wù)

8、舉辦健康教育講座或宣傳活動(dòng)

9、其他_____________________

3.2您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何更好的落實(shí)與三甲醫(yī)院的服務(wù)有何建議？

_________________________________________________________________________________________ 注釋： “雙向轉(zhuǎn)診”，簡(jiǎn)而言之就是“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”，積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院。

四、調(diào)查對(duì)象個(gè)人情況

4.1您的性別

1、男

2、√ 女

4.2您的年齡1、20-30歲 2、30-40歲

3、√ 40-50歲 4、50-60歲5、60-70歲 6、70-80歲 7、80歲以上

4.3您的文化程度

1、未上過學(xué)

2、小學(xué)

3、初中

4、高中

5、中專

6、√ 大專 7本科

8、研究生及以上

4.4您單位類型

1、國企

2、外資

3、合資

4、民營

5、私企

6、√ 政府或事業(yè)單位

7、其他_______

4.5您月收入或月退休金情況？

1、2000以下

2、√ 2000-5000元 3、5000-8000元 4、8000元以上

調(diào)查到此結(jié)束！感謝您的支持與配合！

第四篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷

您好：我是影像學(xué)專業(yè)的學(xué)生，為了全面了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情況，及時(shí)反映社區(qū)日常

醫(yī)療保障存在的問題，并就如何進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)水平希望能得到您的支持和協(xié)助。

本次調(diào)查不用填寫姓名，所有回答只用于統(tǒng)計(jì)分析。您只需要根據(jù)自己的實(shí)際情況在括號(hào)中填寫。您的回答將對(duì)改善我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提供幫助。

衷心感謝您的支持和協(xié)作！祝您們身體健康生活愉快！

一．調(diào)查對(duì)象個(gè)人基本情況

1.您的性別： 男（）女（）

2.您的年齡： 22歲以下（）23歲—35歲（）

36歲—55歲（）56歲—75歲（）75歲以上（）

3.配偶情況： 在婚（）離異（）喪偶（）

4.您每個(gè)月工資（退休金）情況（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）

5.您對(duì)自己身體情況的評(píng)價(jià)：很好（）一般（）體弱（）很差（）長(zhǎng)期臥床（）

二．日常疾病治療花費(fèi)與報(bào)銷情況調(diào)查

6.您去過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站嗎：去過（）沒去過（跳到下一題）

您去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受以下哪些服務(wù)：看病（）打針輸液（）

拿藥（）其他（請(qǐng)注明）

7.您過去一年中醫(yī)療費(fèi)用大約為（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）

5000以上（請(qǐng)注明）

8.其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)花費(fèi)大約占：0—20%（）20%—40%（）

40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）

三．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心情況調(diào)查

9.您家周圍有社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)幔河校容^近，可以步行前往（）

有，比較遠(yuǎn)，可以坐車前往（）沒有（）不清楚（）

10．您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的總體印象是: 非常滿意（）

基本滿意（）一般（）基本不滿意（）非常不滿意（）

11.您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)，醫(yī)生接診時(shí)的情況是:

能耐心聽取你敘述病情，作細(xì)致的檢查（）診治檢查不細(xì)致（）三言兩語就開處方（）技術(shù)水平不行沒法確診（）

11.你對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)看法如何

合理（）比較合理（）不合理（）

14.您如果是城市醫(yī)保享受者，你愿意選擇就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)單位嗎：愿意（）不愿意（）說不清楚（）

15．上題中影響您的抉擇的最重要的因素是：

就醫(yī)便捷情況（）就醫(yī)技術(shù)水平與設(shè)備情況（）

就診所花費(fèi)用情況（）服務(wù)態(tài)度情況（）其他因素（）

四．上門服務(wù)與保健服務(wù)情況調(diào)查

16.您居住的社區(qū)內(nèi)是否有上門服務(wù)的責(zé)任醫(yī)生：

有（）下一題沒有/不清楚（）跳到第24題

17.您請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生或護(hù)士到家里出過診嗎?如請(qǐng)過，出診的醫(yī)生或護(hù)士是否能及時(shí)到達(dá)，服務(wù)是否滿意(未請(qǐng)過的不填)

（1）能及時(shí)到達(dá)，服務(wù)滿意（）(2)能及時(shí)到達(dá)，但服務(wù)不行（）

(3)時(shí)間很長(zhǎng)才到，服務(wù)還不錯(cuò)（）(4)到達(dá)不及時(shí)，服務(wù)也不好（）

18.目前您需要哪些上門服務(wù)：①健康咨詢②飲食指導(dǎo)③體格檢查④家

庭病床⑤上門護(hù)理、康復(fù)服務(wù)⑥其他

19.您是否希望有醫(yī)生上門服務(wù)： 是（）做下一題否（）跳

到第27題

20.您在什么情況下接受上門服務(wù)或居家護(hù)理

患病期間（）身體半自理、不能自理（）隨時(shí)可能（）

六．衛(wèi)生服務(wù)意向與建議：

您認(rèn)為現(xiàn)階段社區(qū)需要建立哪些健康服務(wù)（多選）

（1）擁有更專業(yè)社區(qū)全科大夫（2）在社區(qū)建立護(hù)理院，提供服務(wù)

(3)家庭病床（4）在社區(qū)進(jìn)行診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)服務(wù)

（5）改革醫(yī)保制度，保證老年人在社區(qū)看病報(bào)銷比例增加

（6）貧困戶的醫(yī)療救助（7）健身器械（8）其他（）

1.對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的感受和要求，包括服務(wù)質(zhì)量與水平、服務(wù)人

員的評(píng)價(jià)

2.您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如何更好的為社區(qū)居民服務(wù)有何建議

調(diào)查到此結(jié)束，謝謝您的支持與合作

第五篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查問卷

編號(hào)：被訪者所屬社區(qū)：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查問卷

您好，我是濱州醫(yī)學(xué)院的大學(xué)生，為了全面了解新醫(yī)改后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情況，及時(shí)反

映居民日常醫(yī)療保障存在的問題，并就如何進(jìn)一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平，及時(shí)向有關(guān)部門提出建議，我們組織了這次對(duì)社區(qū)內(nèi)居民衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)情況的調(diào)查，希望能得到您的支持和協(xié)作。祝您身體健康，生活愉快！

第一部分 個(gè)人基本情況

1、您的性別： A、男B、女

2、您的年齡： A、18歲及以下B、19-39歲C、40-59歲D、60歲及以上

3、您的文化程度:

A、初中及以下B、高中/職高/中專C、大專D、本科E、碩士及以上

4、您目前的家庭月收入是：

A、1500元及以下B、1501-4000元C、4001-7000元

D、7001-10000元E、10001-30000元F、30000元及以上

5、您享用的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是：

A、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)B、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)C、新農(nóng)村合作醫(yī)療

D、公費(fèi)醫(yī)療E、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)F、全自費(fèi)G、其它（請(qǐng)注明）

6、您每年自付的醫(yī)療費(fèi)支出占家庭收入的比例大約是多少？

A、5%以下B、5%-10%C、10%-15%D、15%-20%E、20%以上

第二部分 社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)滿意度

1、過去一年中，您患感冒、發(fā)燒等常見疾病常去的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是:

A、醫(yī)院B、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)C、私人診所D、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、（接上一題）您選擇到上述地方就診的原因是（多選）：

A、醫(yī)療技術(shù)好B、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量好C、醫(yī)療設(shè)備完善D、價(jià)格適合E、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信譽(yù)好F、方便到達(dá)G、其他

3、過去的一年當(dāng)中您是否接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）服務(wù)？

A、是，具體次數(shù)是B、否（致謝，終止訪問）

4、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)是否接收過健康指導(dǎo)？

A、是B、否C、不知道有這項(xiàng)服務(wù)

5、您是否閱讀過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的宣傳欄？

A、是B、否C、不知道有這項(xiàng)服務(wù)

6、您是否免費(fèi)獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)發(fā)放的衛(wèi)生知識(shí)宣傳資料？

A、是B、否C、不知道有這項(xiàng)服務(wù)

7、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)是否參加過健康知識(shí)講座？

A、是B、否C、不知道有這項(xiàng)服務(wù)

8、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)是否接受過健康體檢？

A、是B、否C、不知道有這項(xiàng)服務(wù)

9、您到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)，每次都能看到公示的藥品價(jià)格嗎？

A、每次能看到B、偶爾能看到 C、從未看到

10、您到居住區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診是否萬便 ？

A、很近，很方便B、距離剛好、適中C、有點(diǎn)遠(yuǎn)，但還可以D、太遠(yuǎn)了，不方便

11、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

12、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

13、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)，對(duì)工作人員“保護(hù)您個(gè)人隱私方面的表現(xiàn)”是否滿意？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

14、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)，對(duì)醫(yī)生“尊重您的治療意見”方面的表現(xiàn)是否滿意？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

15、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)，對(duì)就診程序繁簡(jiǎn)程度的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

16、您在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)就診時(shí)，對(duì)基本藥品供應(yīng)的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

17、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的收費(fèi)情況的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

18、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的診療服務(wù)效果的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

19、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

20、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的基本設(shè)備配置的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

21、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)對(duì)您或您的家人進(jìn)行隨訪或健康檢查的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

22、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)開展的健康教育服務(wù)的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

23、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)開展的預(yù)防接種工作的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

24、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)開展的婦幼保健工作的滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

25、您對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度如何？

A、非常滿意B、滿意C、不滿意D、非常不滿意

26、為了提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的服務(wù)質(zhì)量，您認(rèn)為需要加強(qiáng)以下哪些方面？（多

A、擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的場(chǎng)地面積

B、配置精密的醫(yī)療設(shè)備

C、提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平

D、改善醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度

E、降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格

F、降低社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）藥品的價(jià)格

G、提高在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就醫(yī)費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷比例

H、其他

27.與新醫(yī)改之前相比，您認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的服務(wù)質(zhì)量在哪些方面有較大的提高？