第一篇：重慶天原化工廠“4.16”氯氣泄漏爆炸事故分析

重慶天原化工廠“4.16”氯氣泄漏爆炸事故分析

一、事故經過

事故發生前的2004年4月15日白天，該廠處于正常生產狀態。15日17時40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調度令開啟1號氯冷凝器。18時20分，氯氣干燥崗位發現氯氣泵壓力偏高，4號液氯貯罐液面管在化霜。當班操作工兩度對液化崗位進行巡查，未發現氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進口管可能有堵塞，于是轉5號液氯貯罐（停4號貯罐）進行液化，其液面管也不結霜。21時，當班人員巡查1號液氯冷凝器和鹽水箱時，發現鹽水箱氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m3的CaCl2鹽水進入了液氯系統。發現氯冷凝器穿孔后，廠總調度室迅速采取1號氯冷凝器從系統中斷開、冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼程內CaCl2鹽水通過鹽水泵進口倒流排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號氯液氣分離器內液氯排入排污罐。15日23時30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內的氯氣到次氯酸鈉的漂白液裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4h的1號鹽水泵在靜止狀態下發生爆炸，泵體粉碎性炸壞。

險情發生后，該廠及時將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報告了化醫集團，并向市安監局和市政府值班室作了報告。為了消除繼續爆炸和大量氯氣泄漏的危險，重慶市于16日上午啟動實施了包括排險搶險、疏散群眾在內的應急處置預案，16日9時成立了以一名副市長為指揮長的重慶天原化工總廠“4·16”事故現場搶險指揮部，在指揮部領導下，立即成立了由市內外有關專家組成的專家組，為指揮部排險決策提供技術支撐。

經專家論證，認為排除險情的關鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成大量氯氣泄漏的危險。指揮部據此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白液、次氯酸鈉3個耗氯生產裝置，在較短時間內減少危險源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內殘存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮氣將溶解NCl3的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險。10時左右，該廠根據指揮部的決定開啟耗氯生產裝置。

16日17時30分，指揮部召開全體成員會議，研究下一步處置方案和當晚群眾的疏散問題。17時57分，專家組正向指揮部匯報情況，討論下一步具體處置方案時，突然聽到連續2聲爆響，液氯貯罐發生猛烈爆炸，會議被迫中斷。據勘察，爆炸使5號、6號液氯貯罐罐體破裂解體并形成一個長9m、寬4m、深2m的炸坑。以坑為中心，約200m的地面和構、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致9名現場處置人員因公殉職，3人受傷。

爆炸事故發生后，引起黨中央、國務院領導的高度重視，溫家寶、黃菊、華建敏等中央領導同志對事故處理與善后工作作出重要指示，國家安監局副局長孫華山等領導親臨現場指導，并抽調北京，上海、自貢共8名專家到重慶指導搶險。這個過程一直持續到4月19日，在將所有液氯貯罐與汽化器中的余氯和NCl3采用引爆、堿液浸泡處理后，才徹底消除危險源。

二、事故原因分析

事故調查組認為，天原“4·16”爆炸事故是該廠液氯生產過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導致大量含有銨的CaCl2鹽水直接進入液氯系統，生成了極具危險性的NCl3爆炸物。NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置振動引爆了NCl3。

1.直接原因

（1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成NCl3形成和聚集的重要原因。根據重慶大學的技術鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管內氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對管材發生電化學腐蝕和點腐蝕；四是列管與管板焊接處的應力腐蝕；五是使用時間已長達8年并未進行耐壓試驗，使腐蝕現象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發現。

調查中還了解到，液氯生產過程中會副產極少量NCl3。但通過排污罐定時排放，采用稀堿液吸收可以避免發生爆炸。但1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發系統曾發生泄漏，造成大量的氨進入鹽水，生成了含高濃度銨的CaCl2鹽水(經抽取事故現場CaCl鹽水測定，鹽水中含NH4＋與NH3總量為17.64g/L)。由于1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導致含高濃度銨的CaCl2鹽水進入液氯系統，生成了約486kg（理論計算值）的NCl3爆炸物，為正常生產情況下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼發生爆炸以及16日下午搶險過程中演變為爆炸事故的內在原因。

（2）NCl3富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起NCl3爆炸的直接原因，經調查證實，該廠現場處理人員未經指揮部同意為加快氯氣處理的速度，在對NCl3富集爆炸危險性認識不足的情況下，急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的NCl3因與空氣接觸和振動而首先發生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯貯罐內，攪動和振動了罐內的NCl3,導致5號、6號液氯貯罐內的NCl3爆炸。

2、間接原因

（1）壓力容器日常管理差。檢測檢驗不規范，設備更新投入不足。①國家質量技術監督局《壓力容器安全技術監察規程》（以下簡稱《容規》）第117條明確規定：“壓力容器的使用單位，必須建立壓力容器技術檔案并由管理部門統一保管”，但該廠設備技術檔案資料不齊全，近2年無維修、保養、檢查記錄，壓力容器設備管理混亂。②《容規》第132條、133條分別規定：“壓力容器投用后首次使用內外部檢驗期間內，至少進行1次耐壓實驗”。但該廠和重慶化工節能計量壓力容器監測所沒有按照該規定對壓力容器進行首檢和耐壓實驗，檢測檢驗工作嚴重失誤。發生事故的氯冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年才進行首檢，2002年2月進行復檢，2次檢驗都未提出耐壓試驗要求，也沒有做耐壓試驗。致使設備腐蝕現象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發現，留下了重大事故隱患。③該廠設備陳舊老化現象十分普遍，壓力容器等安全設備腐蝕嚴重，設備更新投入不足。

（2）安全生產責任制落實不到位，安全生產管理力量薄弱。2004年2月12日，重慶化醫控股（集團）公司與該廠簽訂安全生產責任書以后，該廠未按規定將目標責任分解到廠屬各單位和簽訂安全目標責任書，沒有將安全責任落實到基層和工作崗位，安全管理責任不到位。安全管理人員配備不合理，安全生產管理力量不足，重慶化醫控股（集團）公司分管領導和廠廠長等安全生產管理人員不熟悉化工行業的安全管理工作。

事故隱患督促檢查不力。重慶天原化工總廠對自身存在的事故隱患整改不力，特別是該廠“2·14”氯化氫泄漏事故后，引起了市領導的調度重視，市委、市政府領導對此作出了重要批示。為此，重慶化醫控股（集團）公司和該廠雖然采取了一些措施，但是沒有認真從管理上查找事故的原因和總結教訓，在責任追究上采取以經濟處罰代替行政處分，因而沒有讓有關責任人員從中吸取事故的深刻教訓，整改的措施不到位，督促檢查力量也不夠，以至于在安全方面存在的問題沒有得到有效整改。“2·14”事故后，本應增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監控系統，但直到“4·16”事故發生時都未配備。

（4）對NCl3爆炸的機理和條件研究不成熟，相關安全技術規定不完善。國有關權威在《關于重慶天原化工總廠“4·16”事故原因分析報告的意見》中指出“目前，國內對NCl3爆炸的機理、爆炸的條件缺乏相關技術資料，對如何避免NCl3爆炸的相關安全技術標準尚不夠完善”，“因含高濃度的CaCl2鹽水泄漏到液氯系統，導致爆炸的事故在我國尚屬首例”。這表明此次事故對NCl3的處理方面，確實存在很大程度的復雜性、不確定性和不可預見性。故這次事故是因為氯堿行業現有技術下難以預測的、沒有先例的事故，人為因素不占主導作用。同時，全國氯堿行業尚無對CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規定，該廠CaCl2鹽水中銨含量定期分析的規定，該廠CaCl2鹽水10余年未更換和檢測，造成鹽水中的銨不斷富集，為生成大量的NCl3創造了條件，并為爆炸的發生埋下了重大的潛在隱患。

（5）重慶主城的7個區有危險品化工企業69家，它們與數百萬市民朝夕相伴，城市規劃存在嚴重缺陷。

根據以上對事故原因的分析，調查組認為“4·16”事故是一起責任事故。

三、事故教訓

重慶天原化工總廠“4·16”事故的發生，留下了深刻的、沉痛的教訓，對氯堿行業具有普遍的警示作用。

1.天原化工總廠有關人員對氯冷凝器的運行狀況缺乏監控，有關人員對4月15日夜里氯干燥工段氯氣輸送泵出口壓力一直偏高和液氯貯罐液面管不結霜的原因，缺乏及時準確的判斷，沒能在短時間內發現氯氣液化系統的異常情況，最終因氯冷凝器氯氣管滲漏擴大，使大量冷凍鹽水進入氯氣液化系統，這個教訓應該認真總結。有關氯堿企業應引以為戒。

2.目前大多數氯堿企業均沿用液氨間接冷卻CaCl2鹽水的傳統工藝生產液氨，尚未對鹽水含鹽量引起足夠重視。有必要對冷凍鹽水中含銨量進行監控或添置自動報警裝置。

3.加強設備管理，加快設備更新步伐，尤其要加強壓力容器與壓力的監測和管理，杜絕泄漏的產生。對在用的關鍵壓力容器，應增加檢查、監測頻率，減少設備缺陷所造成的安全隱患。

4.進一步研究國內有關氯堿企業關于NCl3的防治技術，減少原料鹽和水源中銨形成NCl3后在液氯生產過程中富集的風險。

5.盡量采新型致冷劑取代液氨的液生產傳統工藝，提高液氯生產的本質安全水平。

6.從技術上進行探索，盡快形成一個安全、成熟、可靠的預防和處理NCl3的應急預案，并在氯堿行業推廣。

7.加強對NCl3的深入研究，完全弄清其物化性質和爆炸機理，使整個氯堿行業對NCl3有更充分的認識。

8.加快城市主城區化工生產企業，特別是重大危險源和污染源企業的搬遷步伐，減少化工安全事故對社會的危害及其負面影響。

四、事故處理

經重慶天原化工總廠“4·16”事故調查組調查確認，“4·16”事故是一起責任事故。按照有關規定，經重慶市委、市政府批準，重慶市紀委、監察局決定對事故有關責任人分別給予處分。

給予對事故發生負有重要領導責任的化醫控股集團公司董事長、黨委書記繆光奎黨內警告處分，化醫控股集團公司經濟運行部部長李華夏行政記過處分；

給予對事故發生負有主要領導責任的重慶天原化工總廠廠長張定祿撤銷重慶天原化工總廠廠長、黨委委員職務處分；

給予對事故發生負有重要領導責任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內警告處分；

給予對事故發生負有重要領導責任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內警告處分；

給予對事故發生負有直接責任的重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任王為民撤銷重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任職務處分；

給予對事故發生負有直接責任的重慶化工節能計量壓力容器檢測所所長助理兼壓力容器檢測科科長、技術負責人、檢驗師周軍撤銷重慶化工節能計量壓力容器檢測所所長助理和壓力容器檢測科科長職務處分；

給予對事故發生負有重要領導責任的重慶化工節能計量壓力容器檢測所副所長吳明中（主持工作）行政記大過處分。

第二篇：天原化工廠氯氣泄漏爆炸案例情況

天原化工廠氯氣泄漏爆炸案例情況

事件介紹：2004年4月15日傍晚19時，重慶天原化工廠發生氯氣泄漏事件，排污罐發生爆炸;4月16日下午5時57分，重慶天原化工廠有關人員在處置氯氣泄漏事故時，液氯貯氣罐發生爆炸。

事故發生原因：氯氣泄漏事件的原因是氯罐及相關設備陳舊，處置事故時爆炸的原因是工作人員違規操作。

事故傷亡情況：9人死亡，3人受傷，15萬群眾被疏散。

事故處置情況：2004年4月15日傍晚19時，位于重慶市江北區的重慶天原化工總廠由于氯氣冷凝罐破裂，鹽水流入裝入13噸液體氯氣的氣罐內，使其發生化學反應，從而發生爆炸，并導致氯氣泄漏，工廠隨即進行緊急處置，消防、公安、衛生、醫療、環保等部門都在現場待命。

4月16日晨7時30分，接到事故發生報告后，市委、市政府高度重視，重慶市副市長周慕冰組織市經委、市環保局、市醫化集團、市人防辦、市公安消防總隊、武警重慶總隊、江北區政府等部門成立了現場搶險指揮部，立即趕赴現場，開展搶險工作。為保護周圍群眾安全，指揮部根據專家意見，立即組織天原化工廠周圍一公里范圍內居民疏散。

4月16日下午5時57分，重慶天原化工廠有關人員在處置氯氣泄漏事故時，液氯貯氣罐突然發生爆炸。重慶市委書記黃鎮東、市長王鴻舉接到報告后高度重視，立即趕赴指揮部現場指揮搶險。在深入現場全面了解情況后，黃鎮東、王鴻舉對搶險工作提出了進一步要求：在確保安全的情況下，做好清除殘余氯氣和徹底排險工作，認真做好事故善后處理;要采取周密妥善措施，確保周邊地區群眾安全，保證社會穩定。搶險疏散指揮部立即啟動疏散群眾預案。重慶市公安局消防特勤隊用高壓網連續高空稀釋，在較短時間內控制了氯氣的繼續擴散;隨后，公安干警、醫護人員進入現場爭分奪秒搶救傷員，傷者得到及時救護，沉痛運送遇難者，將遇難者遺體運離事故現場。

天原化工總廠氯氣罐爆炸后，泄漏的氯氣威脅著附近群眾的生命安全，事故核心區周圍500米范圍內的居民必須緊急撤離。市委、市政府十分關心事故核心區群眾生命安全，市委派市委副書記聶衛國、副市長余遠牧指導江北區抓好疏散安置群眾工作。江北區搶險疏散指揮部按照市委的指示，精心研究疏散安置方案，確定了疏散范圍、路線和安置點。一時間，數百名穿著不同制服的人防專業隊對群眾進行疏散安置。在短短的3個小時內，成功安全疏散險區10萬群眾。其中包括80多家中小型企業、1所醫院、5所學校，暫住人口14000多人。

4月18日，為徹底消除事故隱患，市領導和負責處理事故的專家組研究決定，對剩余的3個氯氣貯槽罐實施遠距離武器摧毀。

4月18日中午12時15分，重慶市現場指揮部發出指令，駐渝某集團軍使用高射炮機槍對尚未爆炸的3個液氯貯槽罐實施銷毀。經過精心設計爆破方案，在3名消防官兵的保護下，1名技術人員和1名爆破專家進入灌區安置炸藥。幾分鐘后，隨著一聲悶響，3號罐被成功炸開，安全隱患徹底排除。8名消防隊員立即進入現場，用水槍噴射堿水稀釋氯氣。成功爆破后，市環保局、市水務集團對空氣質量、嘉陵江兩個斷面的水質和沿江各自來水取水點進行了嚴密科學的監測。事故發生地點500米內空氣和水質基本達標，未監測出含氯量超標情況，市民可以返家。

事故經驗小結：在這次事故處理過程中，(1)各級領導的親臨指導和重要指示為做好救援工作打下堅實基礎;(2)相關部門及時現場勘查實施救援對最大限度地降低人身安全起到了重要作用;(3)在疏散過程中，由多部門組成的人防專業隊伍，由于職責分工、密切配合，保障了15萬群眾疏散的成功。

事故主要教訓：(1)據有關部門介紹，天原化工廠屬于該市重點污染企業，氯罐及相關設備陳舊，其生產過程中氯氣存在“跑、冒、滴、漏”現象嚴重，環保部門曾多次對其監督整改，但收效甚微。(2)由于氯氣冷凝罐破裂，鹽水流入裝入13噸液體氯氣的氣管內，使其發生化學反應，從而發生爆炸;在氯氣大量泄漏后，在處置時工作人員又進行違規操作，造成第二次爆炸的發生。

幾點啟示：

(一)發生較大事故時，要及時向市委、市政府領導報告。按照領導批示，啟動相應預案，成立指揮部，并通知相關部門主要負責人趕赴現場，開展各項施救工作;

(二)對化工類重要經濟目標單位，在建設前要進行科學規劃，位置要選擇遠離居住區、生命線工程(如水庫)等。要在加強重要經濟目標防護工作上狠抓落實，能夠最大限度的降低人身及財產損失。

(三)在今后的工作中，應該繼續加強人防專業隊伍的建設;完善疏散安置方案，組成多部門聯合疏散指揮部，在發生災害時能及時組織群眾進行疏散。

(四)成立由市民政局、法制辦、保險公司等部門組成的事故善后處理工作組，受害者能夠在第一時間得到救助或賠償。

河北鑫達鋼鐵有限公司“7·30”機械傷害事故調查報告

2015年7月30日11時50分左右，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠7號高爐主卷揚系統在檢修作業中發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經濟損失149萬元。

事故發生后，河北省安監局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，深刻剖析事故原因，嚴厲追究事故責任人員，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，經遷安市人民政府同意，7月30日，遷安市成立了由市安監局、市監察局、市公安局、市總工會等有關單位人員參加的“河北鑫達鋼鐵有限公司?7·30?機械傷害事故調查組”（以下簡稱事故調查組），邀請人民檢察院派員參加，對事故展開全面調查。

事故調查組嚴格按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，詢問有關人員，查明了事情發生的經過和原因、認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，制定了防范整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況

河北鑫達鋼鐵有限公司位于遷安市沙河驛鎮上爐村東，是一家大型民營鋼鐵企業。公司成立于2002年，注冊資金6.3億元，固定資產原值約117億元，現有員工7200余人，安全管理人員38名。公司擁有以下主要生產設施設備：90㎡燒結機2臺，160㎡燒結機5臺；10㎡豎爐1座，12㎡豎爐1座，16㎡豎爐2座；580m?高爐2座，480m?高爐2座，1080m?高爐4座；60t轉爐1座，80t轉爐2座，120t轉爐2座；熱軋棒材生產線2條，12MW燒結煙氣余熱發電站1座、3×50MW煤氣發電站1座，50000m?煤氣柜1座，80000m?煤氣柜1座，年產鐵650萬噸，鋼650萬噸，棒材120萬噸。

公司下設一煉鐵廠、一煉鋼廠、二煉鐵廠、二煉鋼廠、制氧廠、發電廠、軋鋼廠等主要生產單位，以及生產部、安全部、設備部、能源環保部、水電部等13個職能部門。

二、事故發生及救援經過

（一）事故發生經過。

河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠為解決7號高爐上料系統主卷揚系統兩個電機不同步旋轉的故障，經設備科與北京海景致源科技有限公司（以下簡稱ABB）聯系后，定于2015年7月30日9時至12時對7號高爐休風3小時，對7號高爐上料系統主卷揚電機變頻器進行優化實驗調整，解決兩個電機不同步旋轉的問題。同時，對主卷揚系統安排3小時的臨時性現場檢修作業，包括調整主卷揚鋼絲繩松緊度、更換主卷揚南側上料車內部襯板、給南側料車車輪潤滑加油三個檢修項目。

7月30日7時40分左右，第二煉鐵廠廠長趙成、設備廠長周耀君與設備科科長王剛、電儀工段段長崔立新、高壓工程師陳永堂、廠家技術人員等人召開臨時檢修會議，制定主卷揚電機變頻器優化方案，并對此次檢修作業進行安排布置。決定由王剛負責主卷揚系統現場檢修作業，由設備科科員李洪博在7號高爐三樓配電室配合ABB公司技術人員對主卷揚電機做優化調試。

8時，王剛召集維修工段段長張新華、7號高爐卷稱工段段長崔圣、7號高爐副主任李偉，交待檢修項目以及注意事項。他安排李洪博、李志富、崔立新、陳永堂在7號高爐三樓配電室配合廠家技術人員對卷揚電機變頻器做優化實驗；安排電工何文龍、朱洋到主卷揚房觀察電機運轉情況。之后，張新華安排副段長李鵬達及維修工張樹元、葛林、石磊、王龍、趙小剛、李小慶拆解主卷揚聯軸器及調整鋼絲繩松緊度；安排副段長梁俊峰及維修工王志全、白小興、林江龍、黃文柏更換主卷揚系統南側料車內部襯板；安排維修工馬東國給南側料車車輪潤滑加油。

9時37分，7號高爐休風完畢。9時45分，崔立新、李志富、李洪博、陳永堂等配合ABB廠家技術人員在三樓配電室對卷揚電機變頻器做靜態優化實驗。10時40分，靜態優化實驗完畢后，經主卷現場電工何文龍、朱洋確認電機仍然存在異常響聲，兩個電機不同步旋轉的問題沒有消除，ABB廠家技術人員決定停電拆解電機與減速機之間的聯軸器，對電機變頻器做動態優化實驗。此時，張新華與崔圣溝通，由崔圣將南側上料車停在便于檢修位置，由梁俊峰進行了固定（此時北側料車未按要求進行固定）。10時45分，李洪博請示王剛后，指示李志富“掛牌停電”。停電后，張新華通知梁俊峰安排黃文柏、馬東國兩人去三樓配電室掛檢修停電牌。同時，在主卷揚機房的王剛與李鵬達商量，由李鵬達負責組織拆解聯軸器。李鵬達只把主卷揚滾筒東側保險銷固定好（該滾筒共設兩個保險銷，東側保險銷是防止滾筒逆時針旋轉，西側保險銷是防止滾筒順時針旋轉）、西側保險銷未固定的情況下，帶領張樹元、葛林、王龍等7人開始拆解卷揚電機聯軸器、調整鋼絲繩松緊度。10時50分，梁俊峰帶領白小興等5人開始更換南側料車內部襯板，馬東國開始給南側料車車輪潤滑加油。11時50分，王剛確認主卷揚電機聯軸器拆解完畢后，通知李洪博安排人送電。隨后李洪博對李志富下達送電指令，李志富在電閘開關上仍掛有檢修停電牌的情況下仍合閘送電，ABB廠家技術人員在配電柜面板上啟動了變頻器。此時，由于主卷揚電機與抱閘推動器的電源線并未斷開，推動器得電后，推動抱閘，抱閘自動打開。重力作用使未固定的北側料車自行下滑，造成主卷揚滾筒瞬間順時針旋轉，致使東側保險銷順時脫落，滾筒運轉后帶動南側料車上升，將正在給南側料車更換內部襯板的白小興擠入料車底部與斜橋梁之間，將一同更換內部襯板的梁俊峰左腳壓傷，將正在料車中部給料車車輪加油的馬東國左臂絞傷。

事故救援過程。

事故發生后，正在現場的維修段長張新華和安全員李亮立即組織現場工人積極搶救。同時，給公司醫務室打電話叫“120”救護車，并上報給公司安全部及廠長趙成。廠長趙成、公司安全部李景兵等領導接到事故上報后，立即趕到事故現場，派人將白小興、馬東國、梁俊峰三人從斜橋下部、中部救出。此時，“120”救護車趕到現場，將三人送往遷安市中醫院進行搶救。后白小興經搶救無效后死亡，馬東國重傷，梁俊峰輕傷。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

聯接卷揚電機抱閘推動器的電源線未斷開、防止卷揚滾筒順時針旋轉的保險銷未固定，是此次事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

1、檢修作業安全措施不落實，作業前對檢修作業沒有認真進行研究和細致的布置，導致上下交叉作業。

2、停送電作業沒有落實停送電安全操作規程。在“有人作業、嚴禁送電”的警告牌未摘掉的情況下，僅憑手機電話聯系，沒有對檢修現場作業情況進行檢查及安全確認，盲目送電。

3、檢修作業安全監管工作不到位。檢修作業現場監管制度未落實，發現上下交叉作業未及時予以制止。4、7號高爐上料系統上下料車要鎖牢的安全措施落實不到位。北側上料車未固定，南側上料車只是有防止下滑的安全措施，沒有防止料車上行的安全措施。

5、檢修作業人員安全意識不牢固，沒有考慮到主卷揚滾筒轉動時影響到下部檢修料車人員的安全。

（三）事故性質。

這是一起因檢修作業現場上下交叉作業、檢修現場違章指揮、作業人員違反安全操作規程導致的生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議公司內部處理的責任人員。

1、李志富，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠電工。違反停送電操作規程，在停電檢修牌尚未完全摘除的情況下合閘送電，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。

2、李洪博，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設備科科員，負責此次檢修作業與王剛上下聯系、溝通工作。對現場作業情況確認不夠，違反停送電操作規程，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。

3、李亮，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科安全員，負責此次檢修作業現場安全監督管理工作。現場安全監督管理不到位，對檢修作業中存在的違章作業現象未進行制止，對事故的發生負有安全管理責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其調離本崗位工作，并依據公司內部獎懲辦法給予其2000元的經濟處罰。

4、李鵬達，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，違反安全操作規程，對卷揚滾筒的兩個安全銷未進行可靠固定，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。

5、梁峻峰，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，負責此次維修作業南側料車固定工作，對南側料車未采取可靠、有效的措施進行固定，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法發放事故當月生活費900元。

6、張新華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段段長，負責此次維修作業的具體工作。對維修作業現場組織不力、上下交叉作業未予以制止，維修作業未制定詳細的安全措施，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據公司內部獎懲辦法發放事故當月生活費900元。

7、崔圣，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠卷稱工段段長，負責此次維修作業的監護工作，對事故的發生負有主要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據公司內部獎懲辦法發放事故當月生活費900元。

8、王剛，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設備科科長，負責此次檢修作業的全面工作。現場指揮不當、對作業現場未進行徹底安全檢查、違反操作規程、交叉作業對事故的發生負有主要責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經濟處罰。

9、田軍，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科長，負責安全科全面工作。安全管理不到位，對檢修作業現場沒有進行有效的監督檢查，對事故的發生負有安全管理責任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予2000元的經濟處罰。

10、周耀君，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠副廠長，負責第二煉鐵廠設備管理工作。安全管理不到位，對維修作業工作安排布置不合理，未制定科學合理的檢修計劃和安全措施，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據公司內部獎懲辦法給予其10000元的經濟處罰。

11、趙成，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠廠長，負責第二煉鐵廠全面工作，對此次檢修作業的安全管理工作落實不到位，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司免去第二煉鐵廠廠長職務，并依據公司內部獎懲辦法給予8000元的經濟處罰。

12、李景兵，男，河北鑫達鋼鐵有限公司安全部部長，負責河北鑫達鋼鐵有限公司的安全生產工作。對事故的發生負有安全管理責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經濟處罰。

13、于海，男，河北鑫達鋼鐵有限公司設備部部長，負責河北鑫達鋼鐵有限公司設備管理、維修工作，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經濟處罰。

14、李慶華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司生產部部長，負責河北鑫達鋼鐵有限公司生產工作的組織和協調，對事故的發生負有重要責任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據公司內部獎懲辦法給予其3000元的經濟處罰。

（二）建議給予行政處罰人員。

許治平，男，河北鑫達鋼鐵有限公司總經理，負責河北鑫達鋼鐵有限公司的全面工作。安全生產工作落實不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全監管總局令[2015]第77號）第18條第1項之規定，建議遷安市安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款，計4.32萬元。

對企業其他相關責任人員和責任單位，建議由河北鑫達鋼鐵有限公司按照相關法律法規和《河北鑫達鋼鐵有限公司安全事故管理考核獎勵制度》有關規定進行處理，并報遷安市安全生產監督管理局備案。

（三）對事故單位的行政處罰。

河北鑫達鋼鐵有限公司安全管理措施不落實、現場作業人員安全意識淡薄、未嚴格要求作業人員落實相關操作規程、未對現場作業實施有效地安全管理和監督，對事故發生負有責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第14條之規定，建議由遷安市安全生產監督管理局給予河北鑫達鋼鐵有限公司25萬元的經濟處罰。

五、事故防范和整改措施

1、河北鑫達鋼鐵有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，要在全公司開展一次安全生產大檢查，全面排查和及時消除各類事故隱患，對不符合安全要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允許作業，杜絕類似事故再次發生。

2、河北鑫達鋼鐵有限公司要加強安全管理，特別是作業現場的安全監管，完善安全設施，制定切實有效的工作方案和防范措施，對危險作業區域設置安全警示標識、檢查安全生產責任制的落實情況，正確處理安全與生產的關系，真正做到不安全不生產。

3、河北鑫達鋼鐵有限公司要切實加強對職工的安全教育培訓，尤其要加強重要崗位操作人員的教育培訓，確保從業人員熟悉掌握本崗位的安全操作技能和對危險危害因素的認知，嚴格遵守規章制度，杜絕違章作業、違章指揮，從本質上提升職工安全意識及安全素質水平。

達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司“4.10”車輛傷

害事故調查報告

2015年4月10日8時30分左右，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司發生一起生產安全事故，造成1人死亡，直接經濟損失66萬元。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，渤海新區管委會于4月14日成立了由新區辦公室、安監、公安、監察、工會等部門人員組成的渤海新區“4.10”事故調查組（以下簡稱調查組），并邀請檢察院派員參加，監督此次事故調查的全過程。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察現場、對有關人員進行詢問和查閱相關資料，查明了此次事故發生的原因，認定了事故性質，依法對有關責任人員、責任單位提出了處理意見，并提出了事故防范措施的建議。現將具體情況報告如下：

一、事故發生單位情況

達力普石油專用管有限公司是中石油系統改制企業，成立于1998年，營業執照注冊號為：***2531，法定代表人孟凡勇，該公司是以生產石油專用管為主的專業化公司，主要產品有：鑄坯、油氣輸送管、石油光套管、各種無縫鋼管等，占地近2000畝，公司下攜兩個分公司。

達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司位于滄州渤海新區裝備制造區南疏港路西段，目前員工近200人，投資6.1億元，主要產品有連鑄圓坯，設計生產能力50萬噸/年特型鑄件。

二、事故發生經過和救援過程

（一）事故發生經過

2015年4月9日，因準備復工生產，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司從河南西峽縣旭日保護材料有限公司采購了一車38.74噸螢石，經質量管理部檢驗，螢石粒度過大，不符合驗收合格的標準。營銷部徐群給河南西峽縣旭日保護材料有限公司業務員周青打電話，要求周青找人在廠區內破碎加工一下。周青在電話中請求徐群協調一輛鏟車幫忙將堆放的螢石攤開，以便于工人破碎加工。

4月10日早上，周青以每人每天200元的報酬在當地找了新村村民張金亮和代寶勝一起加工螢石。張金亮和代寶勝來到了達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司，經當班門衛與營銷部聯系確認后放行。8時左右，張金亮和代寶勝來到了達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司物料儲存區的螢石堆旁，物流部司機孟召義駕駛鏟車把堆放的螢石攤開后，將鏟車開到螢石的西側，車頭朝東停放，下車休息了一會兒。8時30分左右，鏟車司機孟召義上車開動鏟車向東行駛，準備回物流部，行駛過程中將正在進行破碎作業的張金亮撞倒，前后輪先后從他的右半身軋了過去。代寶勝見狀，立即向孟召義招手，喊停鏟車。

（二）事故救援過程

事故發生后，代寶勝立即上前將張金亮扶起，孟召義慌忙去喊物流部經理助理張愛敏，張愛敏隨孟召義趕到事發現場后，立即撥打了“120”急救電話，渤海新區人民醫院急救車將傷員張金亮接走，9時左右，張金亮搶救無效死亡。

（三）事故報告情況

4月10日9時32分，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司向滄州市公安局渤海新區分局指揮中心報警，稱達力普有一工人被鏟車軋傷致死。10時，渤海新區安監局接到公安局關于該事故情況的報告，立即安排工作人員趕赴現場調查了解情況，經確認為生產安全事故，按照事故報告的有關規定和要求上報事故相關信息。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

鏟車司機孟召義違反公司《裝載機司機安全操作規程》第3.3項的要求，未對現場作業環境進行有效確認，駕駛鏟車將正在進行破碎加工作業的張金亮碾軋致死，是本次事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1、達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司未能有效教育和督促從業人員嚴格遵守本單位的安全操作規程。

2、達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司未對進場作業的外來務工人員進行必要的安全教育。

（三）事故性質

這是一起因違章作業引發的一般生產安全責任事故。

四、對事故有關責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議企業內部處理人員

1、孟召義，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司鏟車工，違反公司安全操作規程，駕駛鏟車將正在作業的外來務工人員張金亮碾壓致死，對本次事故的發生負有直接責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣5000元的處罰，同時解除崗位聘用，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

2、徐群，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司營銷部職員，未落實崗位安全生產責任制，未對其安排的作業行為進行有效管理，未通知公司安全部對外來務工人員進行必要的安全教育，對本次事故的發生負有主要責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣5000元的處罰，同時解除崗位聘用，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

3、張文顯，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司安全部經理，對外來人員入場安全教育培訓未落實、員工違反操作規程作業等情況失察，對本次事故的發生負有領導責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣10000元的處罰，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

4、殷志祥，達力普石油專用管有限公司渤海新區分公司負責人，未落實安全生產管理職責，對公司各部門安全職責落實不到位、外來人員入場安全教育培訓未落實等情況失察，對本次事故的發生負有領導責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣12000元的處罰，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

5、郭學勇，達力普石油專用管有限公司總經理，對本公司安全生產工作不夠重視，履職不到位，管理存在漏洞，對事故的發生負有領導責任。責成達力普石油專用管有限公司按照內部管理規定給予其罰款人民幣20000元的處罰，處理結果報滄州渤海新區安全生產監督管理局備案。

（二）建議給予行政處罰人員

6、孟凡勇，達力普石油專用管有限公司法人代表、主要負責人，對本公司安全生產工作履職不到位，管理存在漏洞，未能督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任。依據《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十八條第一項的規定，建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予其罰款人民幣貳萬伍仟貳佰元的行政處罰。

（三）對事故發生單位的行政處罰建議

達力普石油專用管有限公司未能有效教育督促從業人員嚴格遵守本單位的安全操作規程，未對進場作業的外來務工人員進行必要的安全教育，對本次事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議由滄州渤海新區安全生產監督管理局依法給予達力普石油專用管有限公司罰款人民幣貳拾捌萬元的行政處罰。

五、防范措施及整改意見

（一）達力普石油專用管有限公司要深刻汲取事故教訓，以此為戒，舉一反三，有針對性地對公司現有的安全管理制度進行修訂，明確安全職責分工，把安全管理落實到領導、部門和崗位，強化企業日常安全管理，杜絕類似事故的發生。

（二）達力普石油專用管有限公司要加強員工的安全教育培訓工作，全面提高從業人員的專業能力和知識水平，切實增強作業人員安全素質和安全意識。

（三）達力普石油專用管有限公司要加強對外協單位人員的管控力度，加強外協單位工作人員的安全教育，定期進行安全檢查，完善安全生產管控體系。

（四）達力普石油專用管有限公司要全面開展隱患排查治理活動，主要從人的不安全行為、設備設施及周邊環境的不安全狀態、管理上的缺陷和漏洞出發，深入細致做好此項工作，在今后的工作中，堅決杜絕違章指揮、違規操作、違反勞動紀律的“三違”行為。

唐山市星之源裝卸服務有限公司“3·7”物體打擊事故調查

報告

2015年3月7日14時40分，唐山市星之源裝卸服務有限公司作業人員在唐山中厚板材有限公司扇形段維修車間內進行扇段驅動梁維修作業時，發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失100萬元。

事故發生后，樂亭縣委、縣政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故單位和責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓推動安全生產工作。

根據《中華人民共和國安全生產法》，經樂亭縣人民政府同意，3月11日，成立了由縣安監局、縣監察局、縣公安局和縣總工會等有關部門人員參加的“唐山市星之源裝卸服務有限公司?3·7?物體打擊事故調查組”（以下簡稱事故調查組），并邀請縣檢察院派員參加，對事故展開全面調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施，現將有關情況報告如下：

一、事故發生單位概況及合同簽訂情況

（一）唐山市星之源裝卸服務有限公司（以下簡稱星之源裝卸公司）。

該公司成立于2015年8月18日，為獨立法人實體，民營股份制企業，位于河北省唐山市路北區缸窯路，法定代表人李晶，注冊資本200萬元。公司主要經營范圍為人力裝卸搬運服務、汽車清洗、機械設備維修服務等，下設3個項目部，現有員工130人，專職安全管理人員3人。

（二）唐山工業技術服務有限公司（以下簡稱工業服務公司）。

該公司成立于2014年4月15日，位于唐山市路北區濱河路9號，隸屬于唐鋼集團，為國有獨資企業，法定代表人孫禹，注冊資本7500萬元。公司主要經營范圍為機電安裝工程總承包貳級、機電設備檢修維護保養、冶金機電設備成套技術服務等，下設8個車間，現有員工 600人，其中專（兼）職安全管理人員11人。

（三）唐山中厚板材有限公司（以下簡稱中厚板公司）。

該公司成立于2004年9月8日，位于樂亭縣經濟開發區西側，為唐鋼集團控股國有企業，法定代表人劉鐵力，注冊資本5910.85萬美元。公司主要從事厚度5-120mm/寬度900-3300mm的熱扎板材的生產經銷，年生產能力300萬噸。下設煉鋼、軋鋼、型鋼等生產線，現有員工4000人，其中專（兼）職安全管理人員14人。

（四）工程及合同簽訂情況。

2015年1月1日，中厚板公司與工業服務公司簽訂項目承包合同，中厚板公司將2100板坯連鑄機結晶器扇形段維修區域及相關維修業務承包給工業服務公司，并簽訂了安全管理協議。協議就雙方在安全管理方面的權利和義務做了明確的規定。

2015年1月21日，工業服務公司與星之源裝卸公司簽訂項目承包合同，工業服務公司將其承包的中厚板公司的扇形段維修區域及相關維修業務轉包給星之源裝卸公司，并簽訂了安全管理協議。協議就雙方在安全管理方面的權利和義務做了明確的規定。

二、事故發生及救援經過

（一）事故發生經過。

2015年3月7日14時左右，星之源裝卸公司駐中厚板公司扇形段維修車間維修班班長金玉杰根據業務經理沈加從工作布置，安排本班員工周國新、王宏榮兩人維修扇形段驅動梁（驅動梁長2.5m、高1.5m、厚30cm、重約2t）。因需要將驅動梁豎起更換螺絲，周國新、王宏榮二人指揮現場作業人員使用天車將驅動梁豎起，并使用鋼管焊接的簡易支撐架對驅動梁進行支撐。14時10分左右，驅動梁支撐完畢，天車撤離。周國新、王宏榮二人開始進行螺絲更換作業。14時38分左右，王宏榮離開作業區，去車間內倉庫領取長螺絲。14時40分，周國新在更換驅動梁螺絲時，支撐驅動梁的簡易支架突然開焊坍塌，導致驅動梁向西滑倒，將正在驅動梁西側作業的周國新下半身砸壓在驅動梁下。

（二）事故救援情況。

事故發生后，前往車間倉庫領取長螺絲途中的王宏榮聽到周國新呼叫，立即返回并呼叫其他人員前來營救。在同一車間作業區段的其他員工迅速趕到事故現場施救，并將事故情況向星之源裝卸公司領導進行了匯報，同時撥打了“120”急救電話。現場人員使用天車將驅動梁吊起，將被壓者周國新救出，使用公司車輛將傷者迅速送往海港區醫院搶救（中途轉送到“120”急救車）。當日16時50分，周國新經搶救無效死亡。

三、事故性質及原因

（一）直接原因。

周國新違反安全操作規程，在沒有按規定拆卸驅動梁鋼棍也沒有其他防護措施的情況下，使用簡易自制鋼管支架固定驅動梁進行維修作業，致使驅動梁固定不牢，使用的簡易自制支架開焊，造成驅動梁側倒將其砸壓。

（二）間接原因。

1.安全管理不到位。星之源裝卸公司安全管理不到位，未建立健全安全生產規章制度和安全操作規程，作業現場管理混亂，安全管理人員未落實安全管理職責，在維修扇段驅動梁過程中未采取其它安全輔助措施，對員工違章操作使用自制簡易支架沒有及時發現和有效制止。

2.安全教育不到位。星之源裝卸公司未按規定嚴格執行從業人員三級安全教育培訓，安全教育培訓不到位，導致從業人員安全意識淡薄，安全防范知識缺乏，安全辨識能力低下，致使員工在作業時不能嚴格遵守安全操作規程，違規、違章作業。

3.工業服務公司對承包單位的安全監管不到位，未對承包單位的安全管理現狀進行審核評估，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，未指定安全管理人員進行現場安全管理，對作業現場缺乏有效的安全監管，致使事故隱患未能及時發現。

4.中厚板公司對承包單位的安全監管不到位，未對承包單位的安全生產工作進行統一協調、管理，未指定安全管理人員進行現場安全管理，對作業現場缺乏有效的安全監管，致使事故隱患未能及時發現。

（三）事故性質。

這是一起因安全管理不到位，違章作業而導致的生產安全責任事故。

四、事故的認定及對事故責任者的處理意見

（一）建議免于追究責任人員。

1.周國新，男，星之源裝卸公司維修鉗工，負責驅動梁維修工作。安全意識淡薄，違反安全操作規程，在沒有拆卸鋼棍的情況下，用簡易鋼管固定驅動梁維修作業，致使驅動梁不能牢固固定，使用的簡易自制支架開焊，驅動梁側倒，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中傷亡，建議不再追究其責任。

（二）建議公司內部處理人員。

2.金玉杰，男，星之源裝卸公司維修班長，對員工違反安全操作規程作業未加制止，未采取其它防護措施，對事故的發生負有主要責任，建議由星之源裝卸公司按照企業內部管理規定給予其1200元經濟處罰，并免去其現任職務。

3.李勝利，男，星之源裝卸公司安全員，負責公司現場安全檢查工作，未認真落實安全管理職責，對員工違章作業未及時發現，對事故的發生負有主要責任，建議由星之源裝卸公司按照企業內部管理規定給予其1200元經濟處罰。

4.沈加從，男，星之源裝卸公司業務經理，負責公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓不到位，對事故發生負有重要責任。建議由星之源裝卸公司按照企業內部管理規定給予其1500元經濟處罰，并免去其現任職務。

（三）建議給予行政處分人員。

5.武志強，男，唐山工業技術服務有限公司駐唐山中厚板材有限公司扇形段維修車間主任，負責車間全面工作。安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有主要責任。建議由唐山工業技術服務有限公司給予其行政記過處分，并免去其現任職務。

6.張建輝，男，唐山工業技術服務有限公司安全科長，負責公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。建議由唐山工業技術服務有限公司給予其行政警告處分。

7.于進水，男，唐山工業技術服務有限公司副總經理，負責公司的安全管理工作。安全管理和安全教育培訓不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。建議由唐山工業技術服務有限公司給予其行政警告處分。

8.孫禹，男，唐山工業技術服務有限公司總經理，負責公司全面工作。對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，對事故的發生負有一定責任。建議責令其寫出深刻的書面檢查，報樂亭縣安全生產監督管理局備案。

9.姜永敏，男，唐山中厚板材有限公司安全科長，負責公司安全管理工作。安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。建議由唐山中厚板材有限公司給予其行政警告處分。

10.劉志遠，男，唐山中厚板材有限公司副總經理，負責公司安全生產工作。安全監管不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。建議責令其寫出深刻的書面檢查，報樂亭縣安全生產監督管理局備案。

（四）建議給予行政處罰人員。

11.李晶，女，唐山市星之源裝卸服務有限公司總經理，負責公司全面工作。安全生產意識不強，安全管理不到位，未認真落實安全生產主體責任，未認真落實企業員工三級教育培訓，對事故發生負有重要責任。責令其寫出深刻的書面檢查，報樂亭縣安全生產監督管理局備案。依據《中華人民共和國安全生產法》第92條第1項的規定，建議由樂亭縣安全生產監督管理局對其處上一年年收入30%的經濟處罰，計0.9萬元。

對企業其他相關責任人員，建議由唐山市星之源裝卸服務有限公司、唐山工業技術服務有限公司和唐山中厚板材有限公司按照有關法律、法規和企業內部規章制度進行處理，并報樂亭縣安全生產監督管理局備案。

（五）對事故責任單位的行政處罰建議。

1.唐山市星之源裝卸服務有限公司安全管理不到位，未認真落實安全生產主體責任，未建立健全安全生產各項規章制度，未認真落實企業員工三級教育培訓，隱患排查不徹底，對作業現場缺乏有效的安全監管，未及時發現員工違章作業，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項的規定，建議由樂亭縣安全生產監督管理局給予唐山市星之源裝卸服務有限公司23萬元的經濟處罰。

2.唐山工業技術服務有限公司安全管理不到位，對項目承包單位的安全生產工作統一協調、管理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故發生負有重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項的規定，建議由樂亭縣安全生產監督管理局給予唐山工業技術服務有限公司21萬元的經濟處罰。

五、事故防范和整改措施

（一）唐山市星之源裝卸服務有限公司和唐山工業技術服務有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，在全公司開展一次安全生產大檢查，對事故區域全面停產整頓，全面排查和及時消除各類事故隱患，對不符合安全生產要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允生產，杜絕各類事故再次發生。

（二）唐山市星之源裝卸服務有限公司要加強安全管理，進一步深化隱患排查治理，認真完善和落實安全生產各項規章制度、強化監督，確保各項安全措施貫徹到底、落實到位。加強崗前生產安全培訓教育，熟悉作業環境安全知識，在作業時，嚴禁在危險區域單獨作業，安全管理人員應加強巡視對違規違章行為及時糾正,設置明顯的安全警示標志，加強倉儲物料堆場安全管理。

（三）唐山市星之源裝卸服務有限公司要切實加強作業人員的三級教育培訓，特別是新入廠員工，要特別強化重點崗位作業人員的教育培訓，嚴格執行作業安全規程、標準，杜絕違章作業，從本質上提升從業人員的安全生產意識和能力。

（四）唐山工業技術服務有限公司要認真落實安全生產主體責任，健全、完善各項規章制度，加強對本企業員工和對外承包單位員工的安全教育培訓，深入開展隱患大排查，嚴格落實安全管理職責，加大對外委單位作業現場的安全監管。

（五）唐山中厚板材有限公司對其承包出的項目作業區域的安全生產，要加強安全監管，嚴格落實安全管理協調職責，要把項目承包單位的安全生產納入統一管理，要加強項目承包單位員工的安全教育培訓，嚴格審查項目承包單位的安全資質，監督外委單位“安全主體到位、安全投入到位、安全責任到位”。

第三篇：氯氣泄漏事故案例

致9人死亡的重慶4-16氯氣泄漏事故責任人受查處

http://www.tmdps.cn 2004年10月23日15:29 中國新聞網

中新網10月23日電 經重慶天原化工總廠“4·16”事故調查組調查確認，造成死亡失蹤9人，15萬人撤離的重慶“4·16”氯氣泄漏事故是一起責任事故。

重慶晨報消息，按照有關規定，經重慶市委、市政府批準，市紀委、監察局決定對事故有關責任人給予以下處分：

給予對事故發生負有重要領導責任的化醫控股集團公司董事長、黨委書記繆光奎黨內警告處分；

給予對事故發生負有重要領導責任的化醫控股集團公司經濟運行部部長李華夏行政記過處分；

給予對事故發生負有主要領導責任的重慶天原化工總廠廠長張定祿撤消重慶天原化工總廠廠長、黨委委員職務處分；

給予對事故發生負有重要領導責任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內警告處分；

給予對事故發生負有主要領導責任的重慶天原化工總廠副廠長吳照華行政記大過處分；

給予對事故發生負有直接責任的重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任王為民撤消重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任職務處分；

給予對事故發生負有直接責任的重慶化工節能計量壓力容器監測所所長助理兼壓力容器監測科科長、技術負責人、檢驗師周軍撤消重慶化工節能計量壓力容器檢測所所長助理和壓力容器檢測科科長職務處分；

給予對事故發生負有重要領導責任的重慶化工節能計量壓力容器檢測所副所長吳明中(主持工作)行政記大過處分。

重慶天原化工總廠氯氣泄漏事故責任人受查處

http://www.tmdps.cn 2004年10月24日11:53 新華網

新華網重慶10月24日電（記者李永文）經重慶天原化工總廠“4·16”事故調查組調查確認，“4·16”事故是一起責任事故。按照有關規定，經重慶市委、市政府批準，重慶市紀委、監察局日前決定對事故有關責任人分別給予處分。

給予對事故發生負有重要領導責任的化醫控股集團公司董事長、黨委書記繆光奎黨內警告處分，化醫控股集團公司經濟運行部部長李華夏行政記過處分；給予對事故發生負有

主要領導責任的重慶天原化工總廠廠長張定祿撤銷重慶天原化工總廠廠長、黨委委員職務處分；給予對事故發生負有重要領導責任的重慶天原化工總廠黨委書記兼副廠長陳德國黨內警告處分；給予對事故發生負有主要領導責任的重慶天原化工總廠副廠長吳照華行政記大過處分；給予對事故發生負有直接責任的重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任王為民撤銷重慶天原化工總廠動力分廠代理副主任職務處分；給予對事故發生負有直接責任的重慶化工節能計量壓力容器檢測所所長助理兼壓力容器檢測科科長、技術負責人、檢驗師周軍撤銷重慶化工節能計量壓力容器檢測所所長助理和壓力容器檢測科科長職務處分；給予對事故發生負有重要領導責任的重慶化工節能計量壓力容器檢測所副所長吳明中（主持工作）行政記大過處分。

今年4月15日下午，處于重慶主城區的重慶天原化工總廠氯氫分廠2號氯冷凝器出現穿孔，有氯氣泄漏，廠方隨即進行處置。16日1時左右，列管發生爆炸；凌晨4時左右，再次發生局部爆炸，大量氯氣向周圍彌漫。由于附近民居和單位較多，重慶市連夜組織人員疏散居民。16日17時57分，5個裝有液氯的氯罐在搶險處置過程中突然發生爆炸，當場造成9人死亡。事故發生后，重慶市消防特勤隊員晝夜用高壓水網（堿液）進行高空稀釋，在較短的時間內控制了氯氣擴散。

為避免剩余氯罐產生更大危害，現場指揮部和專家研究決定引爆氯罐。18日，存在危險的汽化器和貯槽罐終于被全部銷毀。全市解除警報，同時成立事故調查小組，組織有關部門和專家展開事故調查。

氯氣泄漏爆炸事故，導致江北區、渝中區、沙坪壩區近15萬人疏散，引起了中共中央、國務院和重慶市委、市政府的高度重視。

重慶氯氣泄漏和爆炸事故調查 悲劇為何重復上演

http://www.tmdps.cn 2004年04月26日09:12 新華網

本刊記者

氯氣泄漏！氯氣爆炸！

4月15日至16日，位于重慶市江北區的天原化工總廠相繼發生氯氣泄漏和爆炸事故。截至記者發稿時，已有9人在事故中失蹤死亡，3人受傷。這場災難給人們帶來的陰影至今揮

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親歷爆炸全過程

15日下午，重慶天原化工總廠的工人在操作中發現，2號氯冷凝器出現穿孔，有氯氣泄漏，廠部立刻進行緊急處置。但16日凌晨2點左右，冷凝器突然發生局部爆炸，氯氣隨即彌漫開來。

16日上午，記者獲悉氯氣泄漏和爆炸事故后，緊急趕赴現場。越是走近現場，刺鼻的氣味越濃，尤其是走進廠內發生氯氣泄漏的氯罐旁時，感覺氯氣濃度很大，十分刺鼻，記者靠近氯罐約10分鐘就感到頭昏。

重慶市副市長周慕冰正在事故現場指揮搶險，專家已對4、5、6號氯罐進行排氯，以防氯氣罐發生更大規模爆炸。現場專家說，這3個氯氣罐通過4根鐵管將氯氣排到嘉陵江邊的水池中，同時注入堿水，二者融合后，不再構成危害。專家預計，到16日18時左右，3個罐的氯氣可以排完。

然而，事與愿違。16日17時57分，記者正在指揮部附近采訪，氯氣泄漏現場突然傳來“嘭”的一聲巨響，伴隨著劇烈的爆炸聲，一團黃煙騰空而起。記者在距離爆炸現場300米的地方，便能聞到刺鼻的氣味。據重慶市消防總隊有關負責人介紹，這次爆炸是由于4、5、6號氯氣罐泄漏引起的，共造成9人失蹤死亡，3人受傷，死亡和失蹤人員均為天原化工總廠的干部和職工。

這次氯氣爆炸后，事故現場一時亂成一團，人們的樂觀情緒頓時消失得無影無蹤，專家們對事故處理產生了意見分歧，有的專家認為在一定溫度或其他條件下，氯氣還可能發生爆炸，有的專家則認為今后不可能發生爆炸。然而，專家們不得不面對一個頭痛的問題：都不知道還剩下多少氯氣。一時間，大家愁眉緊鎖，情緒非常緊張。

16日21時左右，記者在重慶市消防總隊的幫助下，戴上沉重的氧氣罩和氧氣瓶，手拿相機，跟隨2名消防隊員和2名公安干警，走進了天原化工總廠氯氫分廠的爆炸核心區，成為惟一進入事故核心區的記者。

在爆炸核心區，記者透過防毒面罩玻璃看到，有2個值班室的窗戶玻璃都已被震碎。記者走在路上，明顯感到腳下碎玻璃“嘎吱嘎吱”的響聲，有一些窗戶框的碎木片也在地上散落，走過一個彎道之后，記者看到有2個像鍋爐一樣的大罐子。走在前面的消防隊員說，已經到了事故的核心區。因為現場還有爆炸的危險，大家要格外小心，聽到異常的響聲，要馬上撤退。記者抓緊時間，拿起相機搶拍了一些現場照片。

22時左右，爆炸現場的廠房轟然倒塌，管槽被埋住，里面的氯氣仍在不斷地釋放出來。環保監測部門在現場設置了5個監測點，不間斷地監測空氣質量，消防隊員不斷地噴射水幕以稀釋氯氣。

生死大轉移

天原化工總廠處在人口稠密的江北區腹心地帶，而常人吸入濃度為每立方米2.5毫克的氯氣就會死亡??

情況十萬危急！

“快跑！化工廠氯氣泄漏了??”16日上午10時，家住化工廠附近的王菲聽到了社區干部焦急的呼喊聲。這位24歲的小伙子沖出家門，發現街道社區干部正挨家挨戶地敲門，大聲呼喚居民轉移。“雖然當時大家有點緊張，但秩序卻不混亂。”這場與毒氣“賽跑”的轉移給王菲留下了深刻的記憶———街道上成群的居民用濕毛巾捂住鼻子，在公安、武警、街道干部的帶領下逃離險境。

上午10時半，與天原化工總廠一江之隔的化龍橋片區。54歲的梁育芳正在照看自己的小雜貨店，一輛輛警車從街道上風馳電掣，呼嘯而過。“我開始還以為哪里出了火災，沒想到幾分鐘后民警就上門，要我快跑！”梁育芳和老伴走出家門時，街道上已經停滿了轉移群眾的大客車。1個小時內，人去屋空的化龍橋正街頓時寂靜下來，只有公安干警、消防官兵忙碌的身影。

短短的半天多時間，事發地的重慶江北區，以及嘉陵江對岸的渝中區累計有15萬人被緊急疏散，而且無人傷亡。在這一奇跡的背后，是各級黨委政府的不懈努力：從市到區、街道、居委會都緊急動員起來，專人負責引導群眾撤離；數百武警官兵、公安干警奮戰在搶險第一線??

記者16日傍晚在重慶市家樂福超市附近的警戒線旁看到，近萬名被疏散群眾密密麻麻地聚集在警戒線外。在江北區大石壩一帶，被疏散的人群普遍對兩個問題表示擔心：一是吃飯問題；二是不知何時能回家。重慶市委書記黃鎮東明確表示：無論如何，也不能讓群眾受凍挨餓！市委和市政府將千方百計地為老百姓分憂解愁！現場指揮部根據重慶市委書記黃鎮東、市長王鴻舉的指示，同時在征求專家組意見的基礎上，制定了疏散居民的安置方案。其中渝中區被疏散的6.8萬居民被護送回家；江北區離化工廠500米以外的5萬居民也將陸續回家。另外，約有3萬居民在外住帳篷過夜。

事故引發沉甸甸的深思

在現場負責技術方案的專家組組長繆光奎及其他成員初步判斷：氯氣泄漏事件的原因是氯罐及相關設備陳舊，處置時爆炸的原因是工作人員違規操作。繆光奎說，按照原來的事故處理方案，是讓氯氣在自然壓力下通過鐵管排放。但專家組初步判斷，當專家組成員離開現場回指揮部研討方案時，重慶天原化工總廠違規操作，讓工人用機器從氯罐向外抽氯氣，以加快排放速度，結果導致罐內溫度升高，引發爆炸。目前8個氯罐中的4、5、6號罐已全部爆炸，1、2、3號罐是空罐，未發生爆炸。

7、8號罐已發生移位。此外，三個冷卻塔未發生爆炸。專家組的一位成員說，現在不排除危險區域發生爆炸的可能。直到事故處置前，廠方的個別負責人，反復向市領導和專家組保證說，不會發生爆炸。

目前，事故的處理與善后工作正在妥善進行。17日，溫家寶總理對事故處理與善后工作作出了四條重要指示：

一、采取一切嚴密有力的措施，防止再次發生泄漏和爆炸事故，確保搶險人員的安全。千方百計救治傷員，全力做好善后工作。

二、妥善做好周邊群眾的疏散安置和穩定情緒的工作，確保他們的安全和基本生活條件，維護社會穩定。

三、安全監管局立即派出技術專家，協助當地制訂方案，做好搶險救災工作。

四、加強環境監測，查明事故原因，采取各種措施，徹底消除事故隱患。

4月18日17時35分，氯氣泄漏事故發生60多個小時之后，黃色炸藥終于將現場殘留的危險源徹底炸毀。濃霧中傳出一聲巨響，灰飛煙滅之后，6個威脅重慶主城區數萬居民安全的有毒氣罐終于停止了氣息，一場造成15萬人大轉移的氯氣泄漏和爆炸事故解除了危險。

去年底重慶開縣特大“井噴”事故發生后，國家有關部門連續發出安全通報，要求加強安全生產管理，重視群眾生命財產安全。中石油集團黨組書記、總經理馬富才引咎辭職的報道尚猶在耳。然而為何悲劇仍在重復？

重慶是重要的天然氣和精細化工基地，主城7區中有一定規模的化工企業約占全市化工企業總數的40％左右。重慶主城區系組團式結構，過去企業多建在每一個組團的邊緣地帶。隨著城市的發展，各個組團逐漸相連，這些化工企業也就淹沒在城市之中，與居民生活區相交錯。為了城市的安全，多年前，重慶就提出要將化工企業搬遷到主城區以外，但因各種原因進展不理想。特別是這次發生爆炸的天原化工總廠已經說過多次，就是搬不出去。據重慶剛出臺的主城區化工企業“退二進三”規劃，要到2010年，25家化工企業才能全部搬遷出主城區。許多市民在事故發生后，質問道：我們還要在恐慌中生活多久？

各級各部門都在強調要高度重視安全生產，安全文件、安全規程、安全守則、安全警告，可以說應有盡有，但總是有人不將此當作一回事。每次出現了安全事故，想到的是別人又出事了，卻沒有聯想到自己企業、自己行業、自己身邊是否也有安全隱患，總是抱著僥幸心理，沒有將所有的安全規章真正落實在行動上，讓許多隱患在拖延中演變成了事故。

但愿人們能夠真正吸取這次安全事故的教訓，真正將安全生產落實到行動上，真正為人民創造一個安寧的生產生活環境。（來源：半月談）

資料鏈接：氯氣的危害

氯為黃綠色氣體，有強烈的刺激性氣味，高壓下可呈液態。據專家介紹，氯氣被人吸入后，可迅速附著于呼吸道黏膜，之后可能導致人體支氣管痙攣、支氣管炎、支氣管周圍水腫、充血和壞死。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痙攣，再加上黏膜充血、水腫及灼傷，可引起嚴重的通氣障礙。人吸入濃度為每立方米2.5毫克的氯氣時，就會死亡。據消防人員講，一旦發生氯氣泄漏，應立即用濕毛巾捂住嘴、鼻，背風快跑到空氣新鮮處。

氯氣泄漏事故案例 1）、企業基本概況

重慶天原化工總廠始建于1939年，1956年公司合營為地方國有企業，是國內最早的氯堿企業之一。現隸屬于重慶化醫控股（集團）公司，擁有6萬噸/年燒堿的綜合生產能力，常年生產的品種有燒堿、鹽酸、液氯、四氯化碳、三氯氫硅、三氯化鐵、氯乙酸、漂白粉、次氯酸鈉。現有在冊工人2112人，在崗人員1942人。2003年實現工業總產值19085萬元，銷售收入18722萬元。隨著主城區建設步伐的加快，該廠于2003年正式啟動環保整體搬遷工程。2）、事故經過

事故發生前的2004年4月15日白天，該廠處于正常生產狀態。15日17時40分，該廠氯氫分廠冷凍工段液化崗位接總廠調度令開啟1號氯冷凝器。18時20分，氯氣干燥崗位發現氯氣泵壓力偏高，4號液氯儲罐液面管在化霜。當班操作工兩度對液化崗位進行巡查，未發現氯冷凝器有何異常，判斷4號貯罐液氯進口管可能堵塞，于是轉5號液氯貯罐（停4號貯罐）進行液化，其液面管不結霜。21時，當班人員巡查1號氯冷凝器和鹽水箱時，發現鹽水箱氯化鈣（CaCl2）鹽水大量減少，有氯氣從氨蒸發器鹽水箱泄出，從而判斷氯冷凝器已穿孔，約有4m3的氯化鈣鹽水進入了液氯系統。

發現氯冷凝器穿孔后，廠總調度室迅速采取1號氯冷凝器從系統中斷開，冷凍緊急停車等措施。并將1號氯冷凝器殼內氯化鈣鹽水通過鹽水泵進口倒排入鹽水箱。將1號氯冷凝器余氯和1號液氯氣分離器內液氯排入排污罐。15日23時30分，該廠采取措施，開啟液氯包裝尾氣泵抽取排污罐內的氯氣到次氯酸鈉的漂白裝置。16日0時48分，正在抽氣過程中，排污罐發生爆炸。1時33分，全廠停車。2時15分左右，排完鹽水后4小時的1號鹽水泵在靜止狀態下發生爆炸，泵體粉碎性炸壞。

險情發生后，該廠及時將氯冷凝器穿孔、氯氣泄漏事故報告了化醫集團，并向市安監局和市政府值班室作了報告。為了消除再次爆炸和氯氣大量泄漏的危險，重慶市16日上午啟動實施了包括排險搶險、疏散群眾在內的應急處置預案，16日9時成立了以一名副市長為總指揮的重慶市化工總廠“4.16”事故現場搶險指揮部，在指揮部領導的下，立即成立了由市內外有關專家組成的專家組，為指揮部排險決策提供技術支撐。

經專家論證，認為排除險情的關鍵是盡量消耗氯氣，消除可能造成氯氣大量泄漏的危險。指揮部據此決定，采取自然減壓排氯方式，通過開啟三氯化鐵、漂白粉、次氯酸鈉3個耗氯生產裝置，在較短時間內減少危險源中的氯氣總量；然后用四氯化碳溶解罐內殘存的三氯化氮（NCl3）；最后用氮氣將溶解三氯化氮的四氯化碳廢液壓出，以消除爆炸危險。10時左右該廠根據指揮部的決定開啟耗氯生產裝置。16日17時30分，指揮部召開全體成員會議，研究下一步處置方案和當晚群眾疏散問題。17時57分，專家組正向指揮部匯報情況，討論下一步具體處置方案時，突然聽到連續兩聲爆響，液氯儲罐發生猛烈爆炸，會議被迫中斷。

據勘察，爆炸使5號、6號液氯儲罐罐體破裂解體并形成一個長9m、寬4m、深2m的炸坑。以坑為中心，約200m的地面和構、建筑物上有散落的大量爆炸碎片，爆炸事故致使9名現場處置人員因公殉職，3人受傷。

爆炸事故發生后，引起黨中央、國務院領導的高度重視，溫家寶、黃菊、華建敏等中央領導同志對事故處理與善后工作做出重要指示，國家安監局副局長孫華山等領親臨現場指導，并抽調北京、上海、自貢共8名專家到重慶指導搶險。這一過程一直持續到4月19日，在將所有液氯儲罐與汽化器中的余氯和三氯化氮采用引爆、液堿浸泡處理后，才徹底消除危險。

事故調查組認為，天原“4.16”爆炸事故是該廠液氯生產過程中因氯冷凝器腐蝕穿孔，導致大量含有銨的氯化鈣鹽水直接進入液氯系統，生成了極具危險性的三氯化氮爆炸物。三氯化氮富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置振動引爆了三氯化氮。3）、事故原因 ⑴、直接原因

①、設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成三氯化氮的形成和聚集的重要原因。根據重慶大學的技術鑒定和專家的分析，造成氯氣泄漏和鹽水流失的原因是氯冷凝器列管腐蝕穿孔。腐蝕穿孔的原因主要有5個方面：一是氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯冷凝器存在普遍的腐蝕作用；二是列管中的水分對碳鋼的腐蝕；三是列管外鹽水中由于離子電位差對管材發生電化學腐蝕和點腐蝕；四是列管與管板焊接處的應力腐蝕；五是使用時間已長達8年并未進行耐壓試驗，使腐蝕現象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發現。

②、調查中還了解到，液氯生產過程中會副產極少量三氯化氮。但通過排污罐定時排放，采用稀堿液吸收可以避免發生爆炸。但1992年和2004年1月，該液氯冷凍崗位的氨蒸發器系統曾發生泄漏，造成大量的氨進入鹽水，生成了含高濃度銨的氯化鈣鹽水（經抽取事故現場氯化鈣鹽水測定，鹽水中含有氨和銨離子的總量為17.64g/l）。由于1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導致含高濃度銨的氯化鈣鹽水進入液氯系統，生成了約486千克（理論計算值）的三氯化氮爆炸物，為正常生產情況下的2600余倍。是16日凌晨排污罐和鹽水泵相繼爆炸以及16日下午搶險過程中演變為爆炸事故的內在原因。

③、氯化氮富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動，是引起三氯化氮爆炸的直接原因，經調查證實，該廠現場處理人員未經指揮部同意為加快氯氣處理的速度，在對三氯化氮富集爆炸危險性認識不足的情況下急于求成，判斷失誤，憑借以前的操作處理經驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯貯罐及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的三氯化氮因與空氣接觸和正東而首先發生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯儲罐內，攪動和振動了罐內的三氯化氮，導致5號、6號液氯儲罐內的三氯化氮爆炸。⑵、間接原因

①、壓力容器日常管理差。檢測檢驗不規范，設備更新投入不足。國家質量技術監督局《壓力容器安全技術監察規程》第117條明確規定：“壓力容器的使用單位，必須建立壓力容器技術檔案并由管理部門統一保管”，但該廠設備技術檔案資料不全，近兩年無維修、保養、檢查記錄，壓力容器等設備管理混亂。《壓力容器安全技術監察規程》第132、第133條分別規定：“壓力容器投用后首次使用內外部檢查期間內，至少進行1次耐壓實驗”。但該廠和重慶化工節能計量壓力容器監測所沒有按該規定對壓力容器進行首檢和耐壓實驗，2002年2月進行復檢，2次檢驗都未提出耐壓實驗要求，也沒有做耐壓實驗。致使設備腐蝕現象未能在明顯腐蝕和腐蝕穿孔前及時發現，留下重大事故隱患。該廠設備陳舊老化現象十分普遍，壓力容器等設備腐蝕嚴重，設備更新投入不足。

②、生產責任制落實不到位，安全生產管理力量薄弱。2004年2月12日，重慶化醫控股（集團）公司與該廠簽訂安全生產責任書以后，該廠未按規定將目標責任分解到廠屬各單位和簽訂安全目標責任書，沒有將安全責任落實到基層和工作崗位，安全管理責任不到位。安全管理人員配備不合理，安全生產管理力量不足，重慶化醫控股（集團）公司分管領導和廠長等安全生產管理人員不熟悉化工行業的安全管理工作。

③、事故隱患督促檢查不力。重慶天原化工總廠對自身存在的事故隱患整改不力，特別是該廠“2.14”氯化氫泄漏事故后，引起市領導的高度重視，市委、市政府對領導對此作出了重要批示，為此，重慶化醫控股（集團）公司和該廠雖然采取了一些措施，但是沒有從管理上查找事故的原因和總結教訓，在責任追究上采取以經濟處罰代替行政處分，因而沒有讓有關責任人員從中吸取事故的深刻教訓，整改措施不到位，督促檢查力度不夠，以至于在安全方面存在的問題沒有得到有效的整改。“2.14”事故后，本應增添鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣餓監控系統，但直到“4.16”事故發生時仍未配備。

④、對三氯化氮爆炸的機理和條件研究不成熟，相關安全技術規定不完善。國家有關權威專家在《關于重慶天原化工總廠“4.16”事故原因分析報告的意見》中指出:“目前，國內對三氯化氮爆炸的機理、爆炸的條件缺乏相關的技術資料，對如何避免三氯化氮爆炸的相關技術標準尚不夠完善”，“因含高濃度的氯化鈣鹽水泄漏到液氯系統，導致爆炸的事故在我國尚屬首例”。這表明此次事故對三氯化氮的處理方面，的確存在很大的復雜性、不確定性和不可預見性。故這次事故是因為氯堿行業現有技術難以預測的、沒有先例的事故，人為因素不占主導作用。同時，全國氯堿行業尚無對氯化鈣鹽水中銨含量定期分析的規定，該廠氯化鈣鹽水10余年未更換和檢測，造成鹽水的銨不斷富集，為生成大量的三氯化氮創造了條件，并為爆炸的發生埋下重大的潛在隱患。

4）、防止此類事故措施

根據以上對事故原因的分析，調查組認為“4.16”事故是一起責任事故。重慶天原化工總廠“4.16”事故的發生，留下了深刻的、沉痛的教訓，對氯堿行業具有普遍的警示作用。

①、原化工總廠有關人員對氯冷凝器的運行狀況缺乏監控，有關人員對4月15日夜里氯干燥工段氯氣輸送泵出口壓力一直偏高和液氯儲罐液面管不結霜的原因，缺乏及時準確的判斷，沒能在短時間內發現氯氣液化系統的異常情況，最終因氯冷凝器氯氣管滲漏擴大，使大量冷凍鹽水進入氯氣液化系統，這個教訓應該認真總結。有關企業引以為戒。

②、目前大多數氯堿企業均用液氨簡介冷卻氯化鈣鹽水的傳統工藝生產，尚未對鹽水含鹽量引起足夠重視。有必要對冷凍鹽水中含銨量進行監控或添置自動報警裝置。

③、善安全管理制度和各種操作規程并嚴格執行。加強設備管理，加快設備更新步伐，尤其要加強壓力容器與壓力管道的檢測和管理，杜絕泄漏。對在用的關鍵壓力容器，應增加安全附件設施和檢查、檢測頻率，減少設備缺陷所造成的安全隱患。

④、一步研究國內有關氯堿企業關于三氯化氮的防治技術，減少原料鹽和水源中銨的濃度，采取相應措施減少三氯化氮在液氯生產過程中的富集。

⑤、盡量采用新型制冷劑取代液氨制冷的傳統工藝，提高液氯生產的本質安全水平。

⑥、從技術上進行探索，盡快形成一個安全、成熟、可靠的預防和處理三氯化氮的應急預案和方法，并在氯堿行業推廣。

⑦、加緊對三氯化氮的深入研究，完全弄清其物理和化學性質、爆炸機理，是整個氯堿行業對三氯化氮有更充分的認識。

⑧、加快城市主城區化工生產企業，特別是重大危險源和污染源企業的搬遷步伐，減少化工安全事故對社會的危害及其負面影響。

重慶市氯氣爆炸事故死亡和失蹤９人的身份確定

記者１７日凌晨從現場獲悉，１６日晚在重慶氯氣爆炸事故中死亡和失蹤９個人的身份已確定，重慶市相關部門和重慶天原化工總廠組成的工作組正在及時開展善后處理工作。這９個人是：

胡言祿 重慶天晶化工有限公司——天原化工總廠子公司總經理 冉正碧（女）天原化工總廠黨委副書記、紀委書記 葉忠惠（女）天原化工總廠副廠長 任開強 天原化工總廠氯氫分廠廠長 張先銀 天原化工總廠安全環保處處長 康澤潤 天原化工總廠氯氫分廠工段長 李萬明 天原化工總廠氯氫分廠工段長 古維子 天原化工總廠工人

陳邵明 天原化工總廠安全環保處干部

重慶天原氯氣泄露事故

事故經過:

2004年4月，位于重慶市江北區的重慶天原化工總廠15日晚發生氯氣泄漏事件，16日凌晨發生局部爆炸，造成9人失蹤死亡，3人受傷, 有15萬名群眾被疏散。

按照原來的事故處理方案，是讓氯氣在自然壓力下通過鐵管排放。但專家組初步判斷，當專家組成員離開現場回指揮部研討方案時，重慶天原總廠違規操作，讓工人用機器從氯罐向外抽氯氣，以加快排放速度，結果導致罐內溫度升高，引發爆炸。8個氯罐中的4、5、6號罐已全部爆炸，1、2、3號罐是空罐，未發生爆炸。

7、8號罐已發生移位。此外，三個冷卻塔未發生爆炸。

15日19時左右，重慶天原化工總廠的工人在操作中發現，2號氯冷凝器的列管出現穿孔，有氯氣泄漏，隨即進行緊急處置。到16日凌晨2點左右，這一冷凝器發生局部的三氯化氮爆炸，氯氣隨即彌漫。發生氯氣泄漏事件后，重慶江北區立即通知附近居民疏散。消防人員對爆炸現場進行了緊急處理。消防人員采用消防用水與堿液在外圍50米處形成兩道水幕進行稀釋，稀釋后的水進入了天原化工總廠的下水道。爆炸時彌漫在現場的黃色氣體已基本被稀釋。

氯為黃綠色氣體，有強烈的刺激性氣味，高壓下可呈液態。氯氣被人吸入后，可迅速附著于呼吸道黏膜，之后可以導致人體支氣管痙攣、支氣管炎、支氣管周圍水腫、充血和壞死。呼吸道黏膜受刺激，可造成局部平滑肌痙攣，再加上黏膜充血、水腫及灼傷，可引起嚴重的通氣障礙。人吸入濃度為每立方米2．5毫克的氯氣時，就會死亡。一旦發生氯氣泄漏，應立即用濕毛巾捂住嘴、鼻，逆風快跑到空氣新鮮處。

氯氣泄漏的事故原因:

氯罐及相關設備陳舊，處置時爆炸的原因是工作人員違規操作。

防范措施與事故教訓：

1、天原化工廠有關人員對設備的運行狀況缺乏有效的監控，沒能在短時間內發現異常情況，最終因氯冷凝器氯氣管滲漏擴大，使大量冷凍鹽水進入氯氣液化系統。

2、對冷凍鹽水中含銨離子量進行監控，或增加自動報警裝置。

3、加強設備管理，加快設備更新步伐，杜絕泄漏產生。對在用的關鍵壓力容器，因增加檢查、監測頻率，減少設備缺陷造成的安全隱患。

4、從技術上進行探索，盡快形成一個安全、成熟、可靠的預防和處理三氯化氮的應急預案。

5、加強職工工藝操作培訓及安全教育，提高職工安全意識。

第四篇：某化工廠爆炸事故案例分析

某化工廠爆炸事故案例分析

一、事故發生經過

2005年2月24日下午，某化工股份有限公司乙二醇二甲醚車間發生爆炸事故，并引起附近成品倉庫起火。事故發生后，安監、環保、公安、消防等部門第一時間趕到現場，開展救援。大火在1小時后被撲滅。

事故發生后，該市于25日在事故現場召開安全生產工作會，采取有力措施，確保安全生產形勢的穩定。根據省安委會授權，政府成立了事故聯合調查組，對該事故展開調查。此次事故造成6人死亡，11人受傷，直接經濟損失180.44萬元。

二、事故性質及原因分析

事故調查組最終認定這是一起因企業違法建設、違規投產、違章操作，有關部門監督檢查不力而造成的重大安全生產責任事故。

（一）事故直接原因

在生產乙二醇二甲醚的醇鈉反應階段，由于加料速度快，導致反應釜內溫度和壓力急劇上升；而現場操作人員錯誤地打開了醇鈉反應釜的閘閥，導致氫氣從反應釜內高速沖出，高速流動的氫氣產生了靜電火花，引發了空間氣體爆炸。

（二）事故的間接原因

一是發生事故的車間的工程項目未依法辦理立項審批和工程建設的相關許可，在有關部門下發停工通知單后繼續違法施工，埋下了事故隱患。二是化工廠違規試產，操作人員違規操作。化工廠在新建車間試產前，未制訂開車方案、安全操作規程和工藝規程以及相應的應急預案；在投產中發生異常情況時，操作人員應急處置不當，釀成大禍。三是化工廠勞動組織不合理，生產現場管理混亂，安全管理薄弱。四是事故發生地政府及其有關部門對違法建設項目監督檢查不細，監督檢查不力。

第五篇：自來水廠氯氣泄漏事故應急預案

自來水公司氯氣泄漏事故應急預案

1.總則 1.1編制目的

為了在發生危險化學品事故時，能及時、有效、有序地實施救援，減少危險化學品事故危害和防止事故惡化，最大限度降低事故損失，保障人民群眾生命財產安全和社會穩定。根據《中華人民共和國安全生產法》、《危險化學品安全管理條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《縣特大安全事故應急救援預案》，結合我公司生產實際，特制定本預案。

1.2適用范圍

在本公司所轄區域內發生的氯氣泄漏事故的應急處理，適用本預案。1.3現狀

我公司自來水生產使用液氯進行消毒，經濟有效，在自來水行業普遍使用。氯氣屬第2.3類劇毒氣體，在使用過程中存在著泄漏、爆炸的可能性。我公司目前使用的是液態氯，采用鋼瓶裝，每瓶凈重1噸，共儲用1瓶。投氯室安裝有報警裝置和氯氣泄漏應急水幕噴淋裝置。

1.4氯氣的特性

氯是一種黃綠色具有強烈刺激性味的氣體,，液化后為黃綠色透明液體，高毒，對環境有嚴重危害，對水體可造成污染。氯對人體的危害主要表現在對上呼吸道粘膜的強烈刺激，可引起呼吸道燒傷，急性肺水腫等，從而引發肺和心臟功能急性衰竭。氯氣的密度是空氣的2.48倍，本品不燃，但可助燃。

1.5預警分級

結合我公司氯氣使用量小的實際，根據氯氣泄漏事故的嚴重程度，分為一般泄漏事故和重大泄漏事故兩級。一般泄漏事故是指我公司能夠自行處理、未出現人員傷亡和未危及周圍群眾安全的情況；重大泄漏事故是指出現有人員傷亡或危及周圍環境安全的情況。

1.6應急處理的主要任務 組織營救受害人員，迅速控制危害源，維護救援現場秩序，對事故的危害進行監察、處理，消除危害后果，恢復正常生活生產秩序。

1.7工作原則

遵循“統一領導，分級負責，協同作戰，快速反應”的原則，堅持把保障人生安全為要點，最大限度地減少或避免事故造成的人員傷亡和其它危害。

2.應急處理的組織機構與職責 2.1應急領導機構

公司設立氯氣泄漏事故應急救援指揮中心，是應急救援領導機構。指揮長： 副指揮長： 成 員：

2.2領導小組機構職責

（1）統一指揮、領導氯氣泄漏事故應急救援工作，負責啟動重大氯氣泄漏事故應急救援預案，作出救援決策。

（2）調動各應急救援力量和物資，及時掌握事故現場態勢，對救援工作進行督察和指導。

（3）在必要時，向上級請示啟動更高一級救援預案和向本級批準本預案的終止。

2.3應急救援指揮中心設辦公室，辦公室設在公司辦公室，公司辦公室擔任指揮中心辦公室主任，成員由各部門負責人以及具有危險化學品相關專業技術知識的專業人員組成。

2.4指揮中心辦公室的主要職責

（1）負責本預案編制和修訂的起草工作；

（2）接到報告后，迅速派出人員趕往事故現場，組織、調動應急隊伍，配置人員和資源，協調處理事故，控制事故蔓延；

（3）及時向公司應急指揮中心和上級有關部門報告；（4）掌握現場態勢，收集信息，組織事故原因分析工作； 2.5應急搶險的主要部門及職責 凈水廠負責搶險現場設備、器具的操作使用； 用水所、安裝部負責現場搶險的實施； 倉管部負責應急材料、器具的提供；

辦公室負責協調、信息的收集和對外聯絡工作； 工會、各辦事處協助搶險的實施和其它協調工作。

3、運行機制

建立完善的氯氣泄漏事故預警、報告、處置機制，在縣應急領導機構的統一指揮下，充分履行各部門職責，團結協作，高效運轉，做好各類突發事件的預警、報告、處置工作。3.1預警機制

對于氯氣的安全使用，要切實加強日常的操作管理，及時掌握氯氣的使用和設備設施運行等情況，嚴格按操作規程操作，加強巡查和認真記錄，出現非正常情況提前預警，逐級匯報。

3.2報告制度

（1）情況報告

應急領導機構成員必須保持信息暢通，遇突發事件，立即響應；確定事件真實狀況后準確逐級上報，報告內容必須客觀真實，不得主觀臆斷，并對事故進展情況定期續報；確保上報情況及時、準確。

（2）、報告主要內容

發生事故的時間、地點、事故性質、簡要經過、影響范圍、事故發展趨勢、已經采取的措施和需要協助搶救的相關部門等。

（3）、終止程序

由上級有關部門或應急領導機構根據事件處置進展情況決定是否終止程序。

3.3信息發布

對供水中的突發事件，要根據其類別和性質由縣政府決定發布范圍及形式。發布信息要注意最大限度穩定群眾的恐慌心理，避免社會震蕩。

3.4事故的預防(1)加強對液氯使用的安全管理，實行專人負責制，嚴禁無證操作，液氯的進庫、領用、使用必須按規定嚴格登記，加強崗位巡查，密切注意氯氣的使用狀況，控制氯瓶剩余氯量，嚴禁將瓶內液氯全部用完。

(2)嚴格按照操作規程操作，嚴禁任何違反操作規程行為。搬運氯瓶要小心輕放，不能讓氯瓶胡亂滾動，更不能讓氯瓶從車上直接滾下。嚴禁以硬物敲擊氯瓶。

(3)儲存液氯瓶的庫房不得混存其它貨物，確保通風設備完好。保持庫房內干燥整潔，空氣流通，走道通暢。

(4)設置防毒面罩2—3套，確保面罩完好；保持石灰池液位，保證水幕噴淋裝置完好。應備有“解毒糖漿”或片糖、尖形竹簽、維修工具等，以應急用。

3.5應急處置

一般泄漏事故的應急處置，由揚帆供水公司實施，重特大泄漏事故的應急處置，由縣政府應急機構統一指揮。

（1）一般性的泄漏，監控報警裝置發出警報，應立即查明原因，屬輸氯管線泄漏，立即關閉氯瓶出口閥或針形閥（佩戴防毒面罩）；屬氯氣瓶泄漏，能夠用竹簽等嵌塞的可用竹簽嵌塞處理，不能嵌塞的，立即啟動應急水幕裝置，用大量的自來水噴淋，同時將氯鋼瓶推進水池（石灰池）中。

（2）氯氣大量泄漏，立即啟動應急水幕裝置，采用大量自來水噴淋，同時將氯鋼瓶推進水池（石灰池）中，開啟自來水噴淋器沖淋，排散剩余氣體。

（3）遇氯氣鋼瓶發生爆炸事故，立即啟動應急水幕噴淋裝置，用大量自來水噴淋、沖洗，同時開啟室內抽風裝置，排散剩余氣體。必要時，請消防大隊等有關部門支援。

（4）如發生人員受傷，迅速將受傷人員移離到上風方向，盡量遠離現場，脫去被污染的衣著，用大量的自來水沖洗15分鐘，同時撥打120急救，送醫院就醫。如受傷者呼吸心跳停止，應立即進行人工呼吸和胸外心臟按壓術。

（5）受到輕微感染者，可飲解毒糖漿進行解毒。

（6）氯氣泄漏情況特別嚴重，影響到周圍環境時，請示上級應急部門，組織疏散周圍群眾和物資轉移。（7）在以上應急處理的同時，應立即報告公司應急領導機構和上級應急組織。

4、應急保障措施

為切實保障氯氣泄漏事故得到妥善處置，各參與部門必須協調配合，全力支持。

揚帆供水公司要配備健全的防氯氣泄漏應急物資、器具，一旦發生險情，所有應急設施能及時投入作用。

5、宣傳及培訓

為確保發生氯氣泄漏事故時能夠高效有序地開展救援工作，水廠要在平時結合自身的工作，加強宣傳和學習應對突發事件的相關知識，并要在日常操作中有針對性地培訓應急技能，每年有至少1次的應急演練。

6、獎懲

在氯氣泄漏事故應急處置過程中，對有突出貢獻的部門和個人，將給予精神和物質獎勵，對事件責任人和遇突發事件處理不當造成重大損失及嚴重后果的當事人、責任人將給予處分或依法追究法律責任。

7、其它

氯氣事故應急電話： 5553510 5553720