第一篇：急診科醫師崗位職責

急診科醫師崗位職責

（一）在科主任領導下和上級醫師指導下，開展一定范圍的醫療、教學、科研、預防等工作。

（二）參加急診接診、檢診、診斷、急救處置和出診工作;實行首診醫師負責制。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單,及時做好各種登記和統計工作。

（三）遇有疑難、重癥病例,應及時報告上級醫師或召請科間會診,共同完成檢查、救治工作。

（四）負責分管留觀病房傷病員,按時查房，書寫留觀病歷和病程記錄,嚴密觀察病情變化,及時進行診治及搶救工作。

（五）開展一般常見病、多發病診療，對病人進行體格檢查和相應輔助檢查，并提出診斷和制定治療方案，負責病人的治療，認真、及時完成有關醫療文件書寫。認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行相應的檢查和治療，嚴防差錯事故。

（六）在重大搶救或搶救中遇到困難時,應及時向上級醫師和醫務部報告,發現傳染病時,應按規定立即向有關部門報告,并采取相應措施,進行消毒、隔離。

（七）進行急、重、危病人的現場搶救，并及時向上級領導匯報。確定病人的轉診，應按要求書寫病歷摘要，記錄處理情況，并予以轉診。

（八）需急診手術的傷病員,負責術前準備并護送到手術室。

（九）參加臨床教學,指導進修,實習醫師的工作,修改和審簽其書寫的醫療文書。

（十）學習、運用國內外先進診療、搶救技術,開展新業務,新技術及科研工作,不斷總結經驗,撰寫學術論文。

（十一）參加急診科值班。

第二篇：急診科醫師崗位職責

急診科醫師崗位職責

（一）在科主任領導下和上級醫師指導下，參加急診接診、檢診、診斷、急救處置和出診工作;實行首診醫師負責制。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單,及時做好各種登記告知簽字和統計工作。

（二）遇有疑難、重癥病例,應及時報告上級醫師或召請科間會診,共同完成檢查、救治工作。

（三）負責分管留觀病房傷病員,按時查房，書寫留觀病歷和病程記錄,嚴密觀察病情變化,及時進行診治及搶救工作。

（四）開展一般常見病、多發病診療，對病人進行體格檢查和相應輔助檢查，并提出診斷和制定治療方案，負責病人的治療，認真、及時完成有關醫療文件書寫。認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行相應的檢查和治療，嚴防差錯事故。

（五）在重大搶救或搶救中遇到困難時,應及時向上級醫師和醫務部報告,發現傳染病時,應按規定立即向有關部門報告,并采取相應措施,進行消毒、隔離。

（六）進行急、重、危病人的現場搶救，并及時向上級領導匯報。確定病人的轉診，應按要求書寫病歷摘要，記錄處理情況，并予以轉診。

（七）需急診手術的傷病員,負責術前準備并護送到手術室。

（八）參加臨床教學,指導進修,實習醫師的工作,修改和審簽其書寫的醫療文書。

（九）學習、運用國內外先進診療、搶救技術,開展新業務,新技術及科研工作,不斷總結經驗,撰寫學術論文。

第三篇：急診科醫師工作手冊[范文]

急診醫師工作手冊

(急診科部分)

白求恩國際和平醫院

2017年5月

說 明

1．依據國家、軍隊相關法律法規，結合醫院實際制定本手冊。2．本手冊僅適用于醫院急診科。

3．本手冊未涉及的專科其它工作按相應規定執行。

4.本手冊是急診科醫師開展工作、日常考核的基本依據。

5．本手冊是機關日常管理、考核急診科及急診醫師工作質量的依據。6．本手冊是新入職急診醫師崗前培訓的內容之一。

7．本手冊根據國家、軍隊相關法律法規變更、調整及醫院工作實際，定期進行修訂、完善。

8．本手冊的解釋權由醫務部負責。

1.急診接診醫師工作管理規定（含院前急救、無名氏）2.急危重癥患者搶救工作管理規定

3.急危重癥患者轉運管理工作（含外出檢查、收住院、轉科、轉院、出院、離院等）4.下達醫囑工作管理規定 5.開具處方工作管理規定 6.危急值報告工作管理規定 7.急診會診工作管理規定 8.急診醫師查房管理規定 9.急診病歷書寫管理規定

10.合理用藥工作管理規定（含軍隊傷病員、醫保患者）11.急診用血管理規定

12.急危重癥病例討論管理規定 13.醫患溝通工作管理規定 14.簽署知情同意書管理規定 15.保護患者隱私工作管理規定 16.查對工作管理規定

17.急診醫師醫療安全防范與報告管理規定（請銷假）18.值班交接班工作管理規定

19.感染控制工作管理規定（洗手、外出、傳染病患者麻醉）20.接診軍隊傷病員管理規定 21.接診醫保患者管理規定

22.處理突發公共衛生事件管理規定（成批傷病員搶救）23.科研管理規定

24.教學管理規定（含規范化培訓、輪轉、帶教）25.開展新業務新技術管理規定

1急診接診醫師工作管理規定（含院前急救、無名氏）

1．急診醫師應為獲得執業醫師資格證書、注冊地點在我院并具有我院處方權的醫師。進修醫師、實習醫師和在讀研究生不得單獨出急診。2.急診醫師在急診期間由急診科管理。3.出急診醫師應嚴格執行《首診醫師負責制》，第一次接診的醫師為首診醫師。

3.1首診醫師應對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、收容、傳染病報告等工作負責。必須詳細詢問病史、體格檢查，進行必要的輔助檢查和初步處理，并認真記錄病歷。急診醫師發現和確診傳染病患者需要按要求報告。

3.2對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，應及時請上級醫師指導。如同時存在其他專科疾病時，應及時請求會診。會診意見不一致時，應當分別請示上級醫師或者科室主任協調處理，經協調意見仍不一致的，由首診醫師處置后報醫務部，協調的結果有關科室必須服從。

3.3對急危重患者，如需檢查、住院，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。

3.4首診醫師有組織會診、決定患者收住科室的決定權，任何科室、個人不得以任何理由推諉。

4．出急診醫師應嚴格執行醫院《門診多學科聯合會診制度》。

4.1對同一疾病來院就診3次（含）以上仍未明確診斷或所患疾病涉及多學科、多系統，需多個專科協同診療者（如各種原因所致的多器官功能障礙綜合征）。經本科室討論后，如仍不能確診或形成最佳治療方案的，在征得患者及家屬同意后，向醫務部醫療科提出多學科聯合會診申請，除急會診外填寫會診預約單。

4.2參加聯合會診的相關學科必須為副主任醫師以上人員，特殊情況下可放寬至具有4年以上主治醫師。會診由急診科主任、副主任或醫療科助理員主持，負責會診過程的實施。會診結束后由負責醫師梳理、總結會診意見并實施。

5.急診醫師發現或確診法定傳染病的，立即轉傳染科處理，并按規定程序報告。6．急診醫師應嚴格遵守勞動紀律，按時出診，不得遲到、早退、無故離崗；接診病人時不得接打手機；嚴禁酒后出急診。

7．出急診醫師嚴格執行醫德醫風管理規定，不得私自介紹病人至院外檢查、住院或購買藥品，不得向患者推銷藥品、器械等。

8.急診病歷書寫是指臨床醫師在急診接診患者時，通過問診、查體、輔助檢查、診斷等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為，應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。急診醫師利用自己的用戶名和口令登陸“軍字一號”工程《門診醫生工作站》系統書寫門診電子病歷，內容表述準確，語句通順，標點正確，在患者就診時及時完成。書寫完畢后，即刻打印，用藍黑墨水、碳素墨水手工簽字，粘貼在患者門診病歷本上。

8.1 急診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

8.2 急診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

8.3 急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容包括就診時間（具體到分鐘）、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷、治療意見、注意事項和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見、注意事項和醫師簽名等。

9.急診醫師接診無名氏病人時首先向送診“120”醫生詳細了接診病人的地點、時間、當時病人一般情況，并向醫務部值班員報告，同時將上述情況予以登記。其次詳細了解患者生命體征，全面查體，并進行必要的化驗檢查，最后根據檢查結果給予合理用藥，并與派出所、“110”聯系積極尋找患者家屬。無名氏患者留院期間應根據病情給予適當的生命體征監護，記特護記錄并有完整的病歷資料。

10.急診科“120”只面向部隊管理的離退休干部、現役軍人及其家屬。

10.1 急診科導醫臺接診護士接到急救電話后要登記接電話時間，簡要詢問患者病情、住址、聯系電話并予詳細記錄。

10.2接診護士接聽電話后立即報告醫務部值班室，醫務部值班員同意出診后通知車隊出車，同時通知急診科值班醫生準備出診，在節假日或夜間應通知備班科室醫生到科接替急診醫生值班，急診醫生應與備班醫生交班后再行出診，不得漏班出診。

10.3 急診醫師出診時應攜行出診箱、心電圖機等必要的急救器材，出診返后要詳細記錄患者的病情、處置及轉歸。

11.急診用藥見《臨床醫師合理用藥管理規定》。

12.急診處方開具見《臨床醫師開具處方工作管理規定》。

注：本規定依據《軍隊醫院醫療工作規則》、《門診工作制度》、《首診醫師負責制度》、《門診多學科聯合會診制度》制定。

2急危重癥患者搶救工作管理規定

1.患者病情危重時，急診值班醫師應及時向患者及/或家屬告知病情，并簽署《病重病危通知書》。

2.急危重患者搶救，由值班醫師負責，必要時請示上級醫師或請有關科室會診；特殊患者（軍隊師職及以上在職干部及休干、有醫療糾紛傾向等）搶救，通知科主任（主任、副主任醫師）參與搶救，并報告醫務部。搶救時醫師可以下達口頭醫囑，搶救結束后，即刻核對補記醫囑，注意觀察患者的病情變化，做好后續治療工作。

3.負責搶救醫師在搶救結束6小時內完成搶救記錄書寫，內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。4.急危重癥病人應進行床頭交接班，特殊情況個別交接班。5.急危重癥病例討論見《臨床醫師病例討論工作規定》。

注.本規定依據國家衛計委《急危重患者搶救制度》、《疑難病例討論制度》、《手術分級管理制度》、《值班和交接班制度》、《病歷書寫基本規范》，《軍隊醫院醫療工作規則》，醫院《知情同意制度》制定。

3急危重癥患者轉運管理工作

（含外出檢查、收住院、轉科、轉院、出院、離院等）

1．急危重患者通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危的病癥，應盡早進行醫學處理，否則可能對患者身體產生過度傷害或導致死亡。

2．急危重患者轉運（外出檢查、住院）前急診醫師應充分評估患者轉運的可行性，向家屬交代病情及轉運過程中可能發生的意外，征得患者和/或家屬的理解和同意后履行簽字手續。

3、轉運前，醫護人員應根據患者病情，提前通知接收部門準備各種搶救儀器和藥物。整理患者資料，核對并攜帶患者的藥物和物品，一切就緒后方可轉出，以免耽誤病情。

3、轉運前護士應協同醫生穩定病人病情，妥善固定動、靜脈留置針和各種導管，藥物標記明顯，上好護欄和輸液架，清空各引流瓶及袋，確保病人各項指征能在一定時間內維持平穩方可轉運。

4、離開病區前醫護人員應再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等。并通知電梯等候，確保病人在最短時間內轉運。

5、根據病情需要，選擇合適的轉運方式，并攜帶監護儀、簡易呼吸器、微量泵等急救器械、藥品和物品。

6、轉運途中至少需要2名醫護人員陪同，要求主管醫生同往。負責轉運的醫護人員應具有執業資格并具備一定的臨床經驗。轉運途中（或檢查時），醫護人員應嚴密觀察患者的生命體征和病情變化，保持各種管道通暢，關注各種儀器運行是否良好。

7、轉運過程中，病人一旦出現意外情況，醫護人員應利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，同時呼叫附近醫務人員協助，并在搶救后及時補記病情變化和搶救過程。

8、轉運后應向接診人員詳細交接患者病情、病歷資料、藥品及用物。

9．急危重癥患者需要轉科，經治醫師請示上級醫師，邀請擬轉入科室會診同意，方可轉科。10．患者確定轉科后，經治醫師應整理病案資料，派醫務人員攜帶病歷陪送患者到轉入科，向值班醫師或經治醫師交代病情及有關事項。

11.急危重癥患者因自身原因要求轉院，由急診科醫生向患者及/或家屬詳細交待病情，解釋轉院途中可能出現的各種風險，患者及/或家屬充分了解并簽署轉院知情同意書后方可離院。離院前醫護人員應再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等，詳細記錄患者在我院期間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。

12.急危重癥患者因我院原因（病房無床、限于技術水平不能治療）要求轉院，首先由專科醫生會診提出轉院建議，報醫務部值班員同意，由急診科醫師與會診醫師共同向患者家屬及/或患者作出詳細解釋，征得患者家屬及/或患者同意并簽署轉院同意知情書后方可離院。離院前醫護人員應再次評估患者的意識、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，詳細記錄神志、生命體征、各引流管的名稱、位置、刻度、氣道情況等，詳細記錄患者在我院期間的用藥及治療情況，并將患者的輔助檢查資料提供給患者。13.軍隊患者需要轉院治療的，詳見《為部隊服務工作規定》。

14.急診住院的危重癥患者治愈出院，由經治醫師提出，經上級醫師或科主任同意后，于出院前一日下達出院醫囑和出院帶藥醫囑，填寫“出院證”，患者出院24小時內完成出院記錄，詳細填寫病歷首頁，整理并打印病歷資料，經上級醫師、科主任審簽后，交給護士辦理相關手續。患者離院時，醫師應向患者及親屬交待出院注意事項，包括飲食營養、康復訓練、復診時間、出院結算、病歷復印等內容。14．急診留觀的危重癥患者治愈后，由經治醫師提出，經上級醫師或科主任同意后，由經治醫師對患者的診斷、治療經過給予總結，并向患者及親屬交待離院注意事項，包括飲食營養、康復訓練、復診時間、病歷復印等內容后可以離院。

15.患者死亡的，填寫《尸體解剖意見書》征求患者家屬意見。醫師于搶救完畢后書寫急診搶救記錄，（內容包括到科時間、來科情況、入院診斷、診療經過，重點記錄病情演變及搶救經過、死亡原因、死亡診斷等，記錄死亡時間應當具體到分鐘）。

16．患者出院后半月內，經治醫師應電話隨訪，了解患者康復情況,并做好隨訪登記。

注．本規定依據《軍隊醫院醫療工作規則》、《病歷書寫基本規范》制定。

急診科下達醫囑工作管理規定

1.醫囑是臨床醫師在醫療活動中，根據病情為患者擬定的各種檢查、治療、用藥、護理的具體診療方案。

2．醫囑必須由獲得我院處方權的執業醫師在其范圍內下達。沒有處方權的醫師（含進修生、實習生、研究生）只能在帶教醫師指導下開具醫囑，醫囑所產生的法律責任由帶教醫師承擔。

3.醫囑分為以下三種：

3.1長期醫囑：臨床醫師開具醫囑時起，有效時間24小時以上，當臨床醫師下達停止醫囑后失效。

3.2臨時醫囑：24小時以內的醫囑或者只執行一次的醫囑，如一次性的檢查、治療、用藥等。

3.3口頭醫囑：搶救患者時臨床醫師下達的口頭醫囑，應在搶救結束后6小時內補錄醫囑，時間要精確到分。

4.下達長期醫囑一般順序為“護理常規”、護理級別、飲食、病情、體位、特殊治療、監測項目、靜脈用藥、肌肉用藥、口服用藥等。

5.急診一般病人的醫囑由經治醫師根據患者的初步診斷下達在病歷本上。6.急診留觀及住院病人醫囑的下達同住院患者。

7.醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，不得涂改。臨時醫囑如需更改或撤銷時應用紅筆填“取消”字樣并簽名，同時向護士交代清楚。醫囑要按時執行。下達、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

8.醫師下達醫囑后要復查一遍。護士對可疑醫囑必須查清后方可執行，仍有疑問時護士有權向上級醫師或護士長報告。在緊急搶救中下達口頭醫囑時護士需復誦一遍。醫師要及時補記醫囑。

7.開具醫囑注意事項：

7.1每項醫囑一般只能包含一個內容，醫師下達醫囑后，要復查核對一遍。

7.2藥療醫囑需使用藥物的通用名稱，嚴格遵循藥品說明書，明確用量、用法、數量等要求，必要時做好醫囑注釋（如：滴速、沖管用等）。

7.3靜脈輸液超過一組應分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物的一般輸液速度按醫療常規執行。需要超過此范圍時醫師要注明每分鐘的滴速或毫升數。用藥途徑（如：口服）、藥物單位（如：克）等內容都不可省略。

7.4藥物使用時間有嚴格要求的，如：抗生素、抗凝藥、止血藥、抗心律失常藥、環孢霉素A等藥物必須按QＸh給藥，如：Q6h、Q8h、Q12h。

7.5對高危藥品，如麻醉精神類藥、麻醉輔助藥、化療藥、電解質、高級別抗生素的使用藥按照《臨床醫師用藥管理規定》執行。

7.6 對含有子醫囑的復合醫囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，則需要停止或取消整套醫囑，然后重新下達，不允許只取消或停止其中某一藥物。

注.本規定依據《軍隊醫院醫療工作規則》制定。

5急診醫師開具處方工作管理規定

1．急診醫師應當取得執業醫師資格并在本院注冊、簽名留樣、取得門診及住院醫生工作站授權考核后，方可開具處方；急診醫師必須經過麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品使用知識和規范化管理的培訓、考核合格后，方可獲得相應職稱級別對應的毒麻精神藥品處方權。

2．急診醫師按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方，以藍黑墨水書寫。開具麻醉和精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方時應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。急診處方為淡黃色紙，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方為白色紙，麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色紙。

3．急診醫師開具處方應當使用藥品通用中文名稱、新活性化合物的專利藥品中文名稱和復方制劑藥品中文名稱，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫。急診醫師開具院內制劑處方時應當使用經軍隊有關部門審核、批準的名稱。急診醫師可以使用由國家衛計委公布的藥品習慣名稱開具處方。書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，應寫明沖服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、靜脈注射，外用藥品應寫明用法和具體用藥部位，如：左眼、雙眼、左手腕、右耳、右上肢患處，雙下肢患處等，不得只寫“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法、用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。

4.每張處方限于一名患者的用藥。患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

5．西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方,注射類、口服類、外用類藥品應單獨開具處方，不能混開。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過4種藥品。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

6．藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。7．具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的急診執業醫師，根據相應藥品臨床應用指導原則，對急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，要求其簽署《知情同意書》，滿足其合理用藥需求。病歷中應當留存二級以上醫院開具的診斷證明、患者戶籍簿、身份證或者其他相關有效身份證明文件和為患者代辦人員身份證明文件。8．處方開具的時限

8.1急診處方一般不得超過3日用量。

8.2為急診患者開具第一類精神藥品注射劑，每張處方為一次常用量；第二類精神藥品一般每張處方不得超過1次常用量；

8.3為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應當逐日開具，每張處方為1日常用量。

9．急診醫師在急診醫生工作站開具處方時，應當經急診醫生工作站操作培訓，經考核合格后方能開具處方，保存后打印并簽名。要保證系統數據的準確性，開具的錯誤藥品信息要及時刪除。

10．醫師不得為自己開具藥品處方。

注．本規定依據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《軍隊醫院醫療工作規則》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》制定。

6急診科危急值報告工作管理規定

一、“危急值”報告程序

1、醫技科室工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質控、定標、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結果，并在《檢查（驗）危急值報告登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

2、臨床檢驗科必須在《檢查（驗）危急值結果登記本》上詳細記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀，如溶血、黃疸、乳糜狀等。

3、記錄應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、檢驗項目、檢驗結果、收到標本時間、報告時間、檢驗報告者、通知方式、接收醫護人員姓名。

4、對原標本妥善處理之后保存待查。

5、各醫技科室要在檢查（驗）報告“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章。臨床檢驗科凡打印報告除加蓋“危急值”提示章外，在項目結果后還有 “HH”或“LL”的提示。

6、各醫技科室在對病人檢查過程中發現急、危、重病人出現危急癥狀應立即啟動急診急救應急預案，并與臨床醫生、護士聯系，采取緊急搶救措施。

7、急診科在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有電話記錄。在《危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、急診號（或住院號、科室、床號）、出報告時間、檢查或檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、報告接收時間和報告人姓名。

8、急診醫護人員接到“危急值”電話應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向醫務部值班員報告。

9、接到“危急值”報告15分鐘以內經治醫師應對“危急值”報告作出應答，下達醫囑并書寫病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。普通急診“危急值”在急診報告后2小時內完成第一次點擊。

10、經治醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫師或科主任。

二、“危急值”報告制度的落實情況，將納入醫院績效考核。醫技科室如未按要求向臨床科室報告危急值結果，一次扣罰1分；臨床科室未及時處理一次扣罰1分，病歷無記錄一次扣罰0.5分；《危急值報告登記本》登記不及時、漏登或缺項過多，扣0.5分。

三、各臨床、醫技科室在實際診療工作中，如發現所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫務部聯系，以便逐步規范醫院“危急值”報告制度。

急診會診工作管理規定

1．會診是指患者在急診科診療期間需要其它科室或者其它醫療機構協助診療的過程。2.提出急診會診的醫師要做好會診準備工作，如做好病情小結，備齊輔助檢查資料，提供備用的診療物品和檢診場地等。

3.患者病情危急需會診者，急診醫師提出，以電話形式通知相關科室，同時記錄提出會診時間，被邀請科室醫師到科時間。被邀請科室醫師在接到電話會診通知后，應在15分鐘內到達現場。緊急會診值班醫師可以擔任，但本科室有危重病人時應由二線值班醫師或總住院醫師擔任。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

4．科間會診：患者病情超出急診科專業所能處理疾病的范圍，需要其他專科協助診療者。由急診值班醫師提出會診意見，電話通知相應科室的醫師，應邀科室應在15分鐘內派主治醫師以上人員(或總住院醫師)進行會診(對軍隊師以上干部會診，安排副主任醫師以上人員)。會診時經治醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見，會診醫師在會診單內記錄會診意見。

6．全院會診：患者病情疑難復雜且需要多科共同診治可組織全院會診。經治醫師填寫《全院會診申請單》（內容包括診斷、病歷摘要、會診目的、應邀會診人員等），科主任批準，報醫務部同意并決定會診日期，醫務部通知有關科室人員參加。會診由申請會診科室主任主持，必要時請業務副院長或醫務部領導參加，應力求統一明確診治意見。經治醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄，會診工作應72小時內完成。

急診醫師查房管理規定

1．急診醫師查房是指以科室為單位，由科主任（主任、副主任醫師）、主治醫師和經治醫師、值班醫師分別查房，以達到明確診斷、正確治療、指導下級醫師、組織臨床教學、檢查醫療質量、確保醫療安全的醫療活動，凡在急診搶救室、監護室、急診病區的病人均進行三級查房。

2．查房分為急診經治醫師查房、主治醫師查房、科主任（主任、副主任醫師）查房和值班醫師查房。

3．急診醫師在值班期間對一般留觀病人至少查房2次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處置，必要時可請上級醫師查看病人。

4．留觀時間超過24小時的急診病區病人應請主治醫師查房，留觀時間超過48小時的急診病區病人應請科主任（主任、副主任醫師）查房。

5．三級查房的內容必須及時、準確記錄在病歷上，由各級查房醫師及時審閱并簽名。6．原則上不允許急診病區病人留觀時間超過72小時。但因病情危重不允許搬運的急診搶救室病人經科主任（主任、副主任醫師）查房或相關科室會診確認必須留在急診科進一步治療并經醫務部同意后可適當延長72小時以上。3．經治醫師查房

3.1對急診病區新留觀患者在值班期間至少查房2次，對危重、疑難的患者進行重點巡視，檢查醫囑執行情況，了解患者病情變化及治療效果；必要時根據病情和上級醫師意見修改醫囑。

3.2及時將各種輔助檢查報告單歸入病案并分析結果，制定相應處置措施；對診療有影響的結果應及時向上級醫師匯報。

3.3了解患者的思想情緒，檢查患者治療飲食是否符合要求，征求患者對醫療、護理、生活服務等方面的意見和建議。

3.4了解患者費用開支情況，敦促患者及時補交住院押金，并向上級醫師報告。3.5下班前向接班醫師交待所管患者關注事項，對當日危重患者進行床旁交接班。3.6發現法定傳染病的，經傳染科會診確診后，按照規定程序上報，填寫傳染病卡，需要住院治療的及時轉入傳染科，并在感染控制科指導下，協助完成病室、傷病員的清洗、消毒和隔離等工作。4．主治醫師查房

4.1主治醫師對留觀的患者每日查房1次。

4.2對留觀的新入院患者必須在24小時內完成首次檢診，并進行相應處置。對下級醫師所采集的病史、初步處置意見進行審查、糾正和補充。

4.3對急危重、診斷不明確、治療效果不好的患者進行重點查房、組織討論；入院48小時內仍不能明確診斷或未達到預期治療效果的，應及時報告并提請上級醫師檢診。4.4首次查房時，應涉及疾病診斷、治療計劃以及治療過程中應該注意的問題。后續查房時，應根據病情演變及診療經過，對療效做出評價，對實驗室檢查結果進行分析。4.5檢查下級醫師病歷書寫質量，及時修改完善病歷記錄。4.6檢查醫囑執行情況，了解患者病情變化及治療效果。4.7結合臨床工作實際，對本組人員進行教學指導。

4.8審核各種治療和檢查申請單，以及下級醫師提出的科間會診申請，決定本組患者的轉科、出院和轉院等事宜。5．科主任（主任、副主任醫師）

5.1科主任（主任、副主任醫師）重點對留觀48小時內新入院、疑難、危重及特殊患者進行查房。

5.2查房應包括疾病診斷、診療計劃以及治療過程中應該注意的問題，分析疾病的演變過程，對療效做出評價。針對診療過程中遇到的問題提出解決措施和方法。

5.3檢查醫療護理工作質量、下級人員履行職責、執行各項規章制度和技術操作常規等情況，特別是病歷、醫囑、知情同意等基礎醫療工作，發現問題及時糾正。

5.4結合臨床工作實際，適時組織教學查房；按照職責分工，審簽各種需要逐級審批的醫療文書，審核并確定院內會診或邀請院外專家會診申請。6．值班醫師查房

6.1接班后應對所有患者進行巡查；對新入院、危重患者重點巡查，密切觀察病情變化；病情發生變化時，迅速采取緊急措施，處理有困難時及時請示上級醫師。6.2負責值班期間新入院患者的檢診、處置，按要求完成相關醫療文書書寫。6.3完成值班期間的各項診療工作的記錄，并做好交接班。

7．急診醫師查房時間應明確固定，并遵照執行，不得無故取消查房。科主任不在位時，應指定副主任（主任醫師、副主任醫師）代替組織查房；主治醫師不在位時，由科主任安排相應人員代替，下級醫師不得代替上級醫師查房。8．查房準備

8.1主治醫師查房前，經治醫師應備好病歷、影像學資料、各種輔助檢查報告及查房用具等。科主任（主任、副主任醫師）查房時，主治醫師須提前l至2天選定病例，并通知經治醫師做好準備。

8.2查房時，非必需陪護人員應離開病室，保持病區整潔、安靜。9．查房方法

9.1查房時，科主任（主任、副主任醫師）與主治醫師站在病人右側，經治醫師（包括進修實習醫師）站在病人左側。

9.2科主任（主任、副主任醫師）查房時，由經治醫師報告病歷、查體情況、病情分析及初步診療意見，主治醫師進行補充。

9.3主治醫師查房時由經治醫師報告病史、查體情況、病情分析及初步診療意見。10．經治醫師對各級醫師的查房記錄，按《臨床醫師病歷書寫規范》的時限和質量要求完成。

11．查房時必須嚴肅認真、著裝整潔、精力集中，除搶救、急會診、急診手術外，不能隨意中斷查房，不準中途會客或接打非工作電話。

注．本規定依據國家衛計委《三級醫師查房制度》,《軍隊醫院醫療工作規則》,醫院《醫療查房管理規定》制定。

急診病歷書寫管理規定

一、病歷書寫一般要求

1、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

2、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

4、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。

5、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

6、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。8上級醫務人員有審核修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

9、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

10、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

11、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

二、急診病歷書寫規范

急診病歷由急診首診醫師書寫。應當在患者就診時立即完成。

1、內容包括急診病歷首頁、病歷記錄、檢驗報告單、醫學影像檢查資料等。

2、首頁內容包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

3、首頁中姓名、性別、年齡等一般項目應按要求填寫清楚。

4、就診時間應當具體記錄到分鐘。

5、搶救危重患者時，應記錄搶救時的生命體征，書寫搶救記錄。

6、對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

7、對法定傳染病，應注明疫情報告情況。

二、急診病歷記錄格式

1、就診時間（年、月、日、時、分）、急診科別

2、主訴

3、現病史

4、既往史及重要的相關病史

5、查體：T、P、R、BP、SPO2、快速血糖，主要記錄陽性體征及必要的陰性體征

6、輔助檢查結果

7、初步診斷

8、處理意見與建議

9、醫師簽名（可辨認的全名）

三、急診搶救病歷

（一）急診搶救病歷的要求與內容

1、病歷書寫要及時、準確、全面。

2、病歷記錄的內容及要求基本同急診病歷記錄。但應迅速、詳細地記錄病情變化和搶救措施。搶救無效患者死亡時，還應記錄搶救經過、死亡時間和死亡診斷。

3、急診搶救病歷記錄可以在急診病歷上書寫，也可以使用專用病歷。專用病歷由以下內容組成

（1）生命體征趨勢圖，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）醫囑單：記錄搶救醫囑(相當于臨時醫囑)。（3）急診病歷記錄及搶救記錄（相當于病程記錄）。

（4）輔助檢查結果、會診單、配（輸）血單、各種談話簽字單、手術和操作記錄單、化驗報告粘貼單等。（5）護理記錄單。

（二）急診搶救病歷記錄格式

1、就診時間（年、月、日、時、分）、急診科別

2、主訴（代主訴）

3、現病史

4、既往史及重要的相關病史

5、查體：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要陽性體征及必要的陰性體征

6、輔助檢查結果

7、初步診斷

8、搶救措施

9、病情變化及進一步搶救的記錄

10、醫師簽名（可辨認的全名）

四、急診留觀病歷

（一）急診留觀病歷的要求

急診留觀病歷的書寫基本同入院記錄，但要及時準確、簡明扼要、重點突出。

（二）急診留觀病歷的內容

1、生命體征趨勢圖

2、醫囑單

3、急診留觀記錄及病程記錄

4、輔助檢查結果、會診單、配（輸）血單、各種知情同意書單、手術和操作記錄單、化驗報告粘貼單等

5、護理記錄單

第一章

一、住院志

住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成。

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

患者入院不足24小時出院的，書寫24小時內入出院記錄。24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成。內容包括患者的一般項目、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

患者入院不足24小時死亡的，書寫24小時內入院死亡記錄。24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。內容包括患者一般項目、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

二、入院記錄

入院記錄內容包括：患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。——計算機自動生成）主訴、現病史、過去史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、最后診斷、經治醫師簽字、上級醫師審簽。

主訴：促使患者入院的主要癥狀及持續時間和醫療保健需求。不宜用診斷或檢查結果代替癥狀。主訴書寫要素：癥狀+（部位）+時間；醫療保健需求可根據實際情況書寫，如：按照醫囑，入院進行第二次化療；簡練、概括，原則上不超過20字。

現病史：現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷資料。記錄要求：（1）發病情況：將癥狀按發生先后順序準確記載其發病時間、地點、起病緩急、誘因、及其發展變化過程。對重要癥狀應詳細記述，與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦需記載。（2）主要癥狀：在描述癥狀時，應圍繞重點并求得系統，如描寫疼痛應闡明部位、時間、性質、程度、放射部位、與其他相關因素，以及治療的影響等。（3）伴隨癥狀：除主要癥狀外應按系統詢問伴同的癥狀，描述伴癥與主要癥狀之間的關系，以便鑒別診斷、發現并發癥，防止遺漏。（4）發病以來的診治經過：過去曾在何地何醫療機構檢查診斷及治療經過。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。（5）對意外事故、自殺或被殺等涉及政治、刑事的案例，與病情有關的經過詳情應如實記載，不得加以主觀評論或猜測。（6）發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。（仍需治療的疾病應簡要敘述診治經過及目前治療）內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

個人史：包括：（1）出生地及經歷地，特別注意自然疫源性疾病的疫源地及地方病流行區，注明居住時間和遷徙年月。（2）生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度及持續時間，如吸煙20年，20支/日。（3）過去及目前職業及其工作情況[包括入伍時間、兵種、職務、有無毒物、放射性物質、傳染病患者、動物接觸史等]。

婚育月經史: 是否已婚、結婚年齡，配偶健康情況。如配偶已死亡，述明死亡原因及年份。生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。

月經天數

初潮年齡 末次月經日期（閉經年齡），月經周期天數

并記明有無疼痛、每次經量、色澤及其性狀。

家族史：包括父母、子女、兄弟、姐妹的健康狀況，有無與患者同樣的疾病。有無與遺傳及生活接觸有關的疾患。死亡者，記明死亡原因。

體格檢查：

1、生命體征。

2、一般情況。

3、皮膚粘膜。4淋巴結。

5、身體各系統。檢查要詳細，記錄要真實、準確，按入院病歷的順序連續記錄陽性體征及有意義的陰性體征。

專科情況：限于專科、外科系統書寫，應重點突出、詳盡、真實、系統地描述本專科有關體征，可參見各專科常規。

輔助檢查：入院前與本次疾病相關的主要檢查及其結果。包括在其他醫療機構進行的檢查，應記錄檢查時間、結果、機構名稱及檢查號。

初步診斷、最后診斷 ：初步診斷應根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，作出全部現有疾病的診斷，分行列出，其次序依下列原則：主要疾病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷不只一項時，記錄可能性最大的一項或二項。待查病例應列出可能性較大的診斷。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依次分行列舉。初步診斷記在病歷紙右半側。最后診斷包括更正診斷、補充診斷，記在病歷紙左半側，與初步診斷并列，包括病名、確認日期，并簽名。

第二章 病程記錄書寫格式及要求

一、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

二、病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括：患者一般信息（計算機自動生成）、病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

診斷依據：是從患者本次入院的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面，提煉支持疾病診斷的證據。對患者所下的每一個診斷都要有充分的診斷依據，包括有鑒別診斷意義的“陰性條件”。

鑒別診斷： 鑒別診斷的內容就是提出問題（疑似疾病）和解答問題，提出幾個問題就排除幾個問題，按可能“是”的程度由大而小的次序。每個問題，先列出疾病名稱，隨后列舉符合診斷的各項證據，然后列舉將其排除的理由，最后做出可能性程度或排除程度的結論。即最可能是什么病，可以排除什么病。

如果初步診斷所列出的全部疾病都具備診斷標準的各項條件，不存在任何未確診的情況。這時，“鑒別診斷”后要寫“已確診”或“不需鑒別”。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

診療計劃：診療計劃包括診斷計劃和治療計劃，記錄時不必另列其小標題。診療計劃指馬上要實施的診療措施，包括檢查項目及完成日期、具體治療方案、想達到的目標。診療計劃中的各項內容要有針對性，清晰可行，不可模糊、籠統。觀察病情變化和轉歸對于診斷和治療都有重要意義，具體患者的臨床觀察要點應列入診療計劃。

示范：

××—××—×× ××：××

首次病程記錄 患者一般信息（計算機自動生成）: 簡要病史及體格檢查:患者主因??（主訴）于今日××時×分入院。??（病情發生、發展過程及治療情況，簡要記錄既往史。體檢及檢查（包括各項主要輔助檢查）所見。

初步診斷：??。診斷依據： 鑒別診斷： 診療計劃：

（簽名）×××

（二）檢診是指對新入院患者進行的檢查、問診等醫療活動，經治醫師（值班醫師）檢診要求在2小時內完成，主治醫師檢診在48小時內，（副）主任醫師72小時內檢診，并書寫查房記錄，檢診醫師簽名。

查房是指醫師對已入院的患者在病房進行的日常醫療活動。經治醫師要每天兩次對分管的傷病員進行查房，上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師，（副）主任醫師每周至少查房一次，并書寫查房記錄，查房醫師簽名。

示范：

××—××—×× ××：×× 上級醫師查房記錄

今日上午×××主任（主治醫師）查房，??（詳記上級醫師的補充問診及檢查情況，病情討論，診斷、檢查及診療意見）??。

（簽名）×××

（三）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫。報病重、病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病情穩定的患者一級、二、三級護理患者，至少3天記錄一次病程記錄，病情變化隨時書寫病程記錄。

示范：

××—××—×× ××：××

??（逐日記錄病情變化、檢查所見、重要的輔助檢查結果、病情分析及處理意見）。

（簽名）×××

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

示范： ××—××—×× ××：×× 疑難病例討論 時間：××—××—××××：××地點：×××××

主持人：××× 參加者：×××??（專業技術職務）×××：（內容包括病歷匯報，病史、檢查、診斷是否明確，治療是否有效，下一步診療工作，患者思想情況與要求、主持人小結討論意見等）。

（簽名）×××

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 交班記錄

患者×××，因??于×月×日入科。??[入院時病情，檢查（包括輔助檢查）。診斷：×××。治療經過及目前情況。因??現交×××接班。] 交待事項：（繼續檢查及治療的項目，藥物過敏情況，患者心理精神等特殊情況）1．??。

2．??。3．??。

(注:交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。)

交班醫師×××

××—××—×× ××：×× 接班記錄

??（簡單復習病史及住院后檢查的陽性發現，治療經過及病情演變。對目前的主要癥狀，體征，要詳細檢查，扼要記錄）??。

診斷：××××。處理：1.??。2．??。

接班醫師×××

注：（1）經治醫師因某種原因需交出所經管的患者時，應寫交班記錄。如有特殊情況確實不能寫出的，需經上級醫師同意后方可免寫交班記錄，但接班醫師需寫接班記錄。（2）危重患者接班記錄應在二十四小時內完成，一般患者在三天完成。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 轉科小結

患者×××，×性，年齡××，因××病于×月×日住入本科??（包括：1.現病史及與所轉科有關的病史，重要的過去史，2.體檢、檢驗及其他檢查結果，3.本科曾進行的治療及其效果，4.病情演變情況。轉科應經轉入科室醫師會診并同意接收后實施，）。

診斷或初步診斷：×××

經××科×××醫生會診??（會診意見及轉科目的）??。建議??（需要繼續治療檢查及觀察的問題）

（簽名）×××

(注:轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。)××—××—×× ××：×× 轉入記錄患者×××，×性，××歲，××××（部職別），××年××月××日入我院×科，因??（主訴）于××年××月××日由×科轉入。

??（連續書寫現病史、過去史、個人史、家族史內容）。??（連續書寫體檢及輔助檢查內容）。診斷：??。處理：??。

×××/×××

注：（1）因病情需要他科治療者，經會診征得他科負責醫師和本科主治醫師同意后方可轉科，緊急情況，住院醫師可直接聯系轉科。（2）轉科小結由住院醫師或實習醫師書寫簽名，并在病案首頁中填明轉科日期。（3）轉入記錄前接“轉科小結“，后接寫一般病程記錄內容，不單獨排頁。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 階段小結

??注：長期住院患者每隔1個月至少寫一次小結，放化療、報病（危）重患者在治療告一段落或撤消危重報告時應寫小結。（包括本階段的病情、診治情況及治療效果，分析目前情況并提出下一步的診療措施。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。）??。

（簽名）×××

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

示范：

××—××—×× ××：×× 搶救記錄

內容包括病情變化、搶救開始時間和結束時間、搶救措施、參加搶救人員姓名及專業技術職務等。

（簽名）×××

搶救計劃（1）報病重（危）的患者必須由經治醫師書寫搶救計劃。（2）“目前病情”包括病情分析。“搶救措施”內容要具體，如護理要求、藥物用量及用法。特殊藥物應記錄用藥注意事項，輔助檢查；對病情進一步變化的估計及防治措施，向家屬交待病情及預后等。

（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、氣管插管、氣管切開、介入治療等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

示范：

××—××—×× ××：×× ××操作記錄

??（記錄操作目的、指導或協助者、體位、步驟、術中及術畢患者情況、標本處理及術后醫囑等，連續書寫）??

（簽名）×××

注：醫師所進行之特殊操作，如肝穿、胸穿、腹穿、氣管插管、介入以及各種特殊檢查，均按此格式書寫。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

示范：

××—××—×× ××：××術前小結

（以現行統一的“術前小結”表格為準，逐項認真填寫，從略）。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 術前討論 時間：××—××—××××：××地點：××××× 參加者：××× ××× ×××??

×××：（內容包括診斷依據，手術適應病和禁忌癥，手術可能發生的危險、意外及預防措施，手術方法、步驟及注意事項，麻醉選擇，對手術室配合的要求，術后注意事項，患者思想情況與要求、主持人小結意見等）。

（簽名）×××

注：

1、一般中等以上手術術前均應討論，有關手術人員參加。中等手術和較大手術由病室主治醫師主持討論。對危機重大手術、破壞性大的手術或新開展手術，須由科主任主持，有關醫師、麻醉醫師、手術室及有關護士參加，必要時，邀請其他有關科室醫師及有關領導參加。

2、術前討論一般在手術前兩天內完成，緊急的較大手術應隨時召開，由科主任或值班的負責醫師主持討論，并向院值班員報告。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

（以統一的“麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視記錄”為準，逐項認真填寫,從略）。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（以統一的“麻醉記錄單”為準，逐項認真填寫，從略）。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

手術記錄單

（以現行統一的“手術記錄單”為準，逐項認真填寫，在術后24小時內完成。從略）。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（以統一的“手術安全核查記錄單”為準，逐項認真填寫，手由麻醉科護士統一填寫后,三方簽字生效,從略）。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（以統一的“手術清點記錄單”為準，逐項認真填寫，從略）。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

示范：

××—××—×× ××：×× 術后病程記錄

患者于今日術后第×天，病情、各項檢查要點，主要治療及其結果。術后連續三天的病程記錄中應包括上級醫師或術者查房的病程記錄。

（簽名）×××

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

（以統一的“麻醉術后訪視記錄單”為準，逐項認真填寫，從略）。

（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，出院記錄應在當天完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 出院記錄

患者于×月×日入院。??（患者一般情況，生命體征具體情況，傷口愈合情況，病情摘要，各項檢查要點，主要治療及其結果，上級醫師同意出院的記錄，如果是特殊原因造成的出院，要在病歷中記錄出院原因。）。

最后診斷：×××。出院時情況：×××。

出院醫囑：出院后注意事項??。

（簽名）×××

（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

示范：

××—××—×× ××：×× 死亡記錄

患者于今日×月×日入院。??（病情摘要，各項檢查要點，主要治療及其結果。病情何時進一步惡化及其表現，采取何種搶救措施及結果如何。于×時×分呼吸心跳停止。×時×分經何種檢查證實已死亡，停止搶救。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。）

搶救過程及死亡時在場人員：×××、×××、×××等。最后診斷：×××。死亡原因：×××。搶救體會：??。

家屬及單位意見：??（包括對醫療、護理及尸檢的意見）。

（注：死亡記錄內容包括患者入院時間、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、診斷等。）

（簽名）×××

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

示范：

××—××—×× ××：×× 死亡討論 主持人及參加人員姓名、專業技術職務：

（討論發言內容：病情分析、明確診斷、治療經過、死亡原因、經驗教訓（可不記入病歷）、是否需要進行全院死亡討論等內容。死亡病例討論記錄應當在患者死亡1周內記錄。）

結論：

（二十三）其他記錄 示范：

××—××—×× ××：×× 搶救計劃 診斷：1.×××× 2.××× 3.××××× 目前病情：?? 搶救措施： 1．??。2．??。3．??。

××—××—×× ××：×× 診療計劃

診療計劃（1）住院醫師應根據需要（如診斷一時不易明確或治療比較復雜者）擬定診療計劃，該計劃需重點突出，簡明扼要。（2）根據初步診斷，訂出檢查項目，完成日期及治療方案。主治醫師必須審定計劃，并監督實施。（3）診療計劃放在入院記錄后，頁碼單排。

××—××—×× ××：×× 補充診斷記錄 診斷：×××病 主要依據：

1．??。2．??。3．??。處理： 1．??。2．??。

（簽名）×××

注：（1）指入院72小時后增加的診斷。（2）“主要依據”項下應包括主要的體征及鑒別診斷要點。“處理”項下包括治療計劃，檢查與觀察的重點要求。（3）一經確定診斷應及時書寫“補充診斷記錄”。如經過一段臨床觀察發現該診斷不妥時，可參照此格式寫“更正診斷記錄”。（4）初步診斷不能明確診斷的，確診后參照此格式寫“確診記錄”。

第三章 病案首頁錄入說明

一、首頁錄入相關要求

1．病案首頁應由經治醫生于患者出院當日在醫生工作站完成錄入。

2．病案首頁中患者的基本信息部分，由住院處于患者入院時錄入完畢，其余部分由病區醫師錄入。如患者住院期間醫師發現患者信息錄入有誤時，應及時通知住院處進行修改。3．病案首頁未在規定時間內完成錄入，且已提交者，經治醫師應與質量管理科病案室聯系，由病案室編目人員幫助錄入。

4．質量管理科病案編目人員發現臨床科室病案首頁錄入有誤時，應及時通知科室進行修改。如病案信息已提交或已編目，科室醫師發現首頁錄入有誤時，應由科室醫師持由科室主任簽字的病案首頁修改申請(即Y：盤的“‘軍字一號’醫院信息系統數據庫修改記錄單”)來質量管理科統計室修改。

二、醫療保險賬(手冊/卡)號:軍隊患者錄入軍隊醫療賬號，地方醫療保險患者按所在地要求錄入醫療保險賬號、手冊號或卡號等。

三、醫療付款方式分為：1.社會基本醫療保險2.公費醫療3.大病統籌4.商業保險5.自費醫療6.軍隊醫療7.其他，住院處應仔細詢問準確錄入。

四、婚姻分為：1.未婚2.已婚3.離異4.喪偶。

五、職業：須錄入具體的工作類別，如：軍人、公務員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農民等。

六、身份證號：除無身份證或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實錄入身份證號。軍人應盡量錄入身份證號，如沒有也可錄入軍官證、文職證、離休證、退休證等號碼，如軍字第0932432等。

七、工作單位及地址：指就診時患者的工作單位及地址。

八、戶口/常住地址：按戶口所在地錄入或常住地址錄入。

九、人員類別：指患者是陸軍、海軍、空軍、武警、地方等。

十、隸屬大單位：如總參謀部、海軍、沈陽軍區、國防大學等。

十一、勤務：指海勤和空勤等。

十二、醫療體系：指軍隊就醫人員和醫院的醫療體系關系。包括：1.本體系人員，2.外體系轉診人員，3.一卡通人員，4.雙體系人員。

十三、身份：指患者是軍以上干部、師職干部、團以下干部、士兵、職工、免減費家屬、一般人員、省部級以上、司局級干部、處以下干部、外賓、其他等。

十四、費別：軍隊患者錄入“軍隊醫改”，地方患者應詢問清楚準確錄入。

十五、在職狀況：在職、離休、退休、其它。

十六、軍事訓練傷：指由軍事訓練直接引起的肌肉、骨骼和其他的損傷。錄入是或否。

十七、入院方式：急診、急診、轉院。

十八、入院時情況 1.危：指患者生命指征不平穩，直接威脅患者的生命，需立即搶救的。

2.急：指急性病、慢性病急性發作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療的。

3.一般：指除危、急以外的其他情況。

十九、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上錄入的門（急）診診斷。

二十、入院初步診斷：指患者住院后由主治醫師首次查房所確定的診斷 二

十一、確診日期：指明確診斷的具體日期。

二十二、住院天數：入院日與住院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數為3天。

二十三、出院診斷：指患者出院時醫師所作的最后診斷。

（一）主要診斷選擇的一般原則

1、病因診斷能包括疾病的臨床表現，則選擇病因診斷作為主要診斷。

2、以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。

3、以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。

4、因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。

5、疾病在發生發展過程中出現不同危害程度的臨床表現，且本次住院以某種臨床表現為診治目的，則選擇該臨床表現作為主要診斷。

6、疾病的臨終狀態原則上不能作為主要診斷。

（二）本次住院僅針對某種疾病的并發癥進行治療時，則該并發癥作為主要診斷。住院過程中出現比入院診斷更為嚴重的并發癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：

1、手術導致的并發癥，選擇原發病作為主要診斷。

2、非手術治療或出現與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。

（三）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：

1、本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。

2、本次住院針對繼發腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發腫瘤依然存在，選擇繼發腫瘤為主要診斷。

3、本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。

4、本次住院針對腫瘤并發癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發癥或該疾病為主要診斷。

（三）產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥。沒有并發癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。

（四）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。

1、多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。

（五）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現為其他診斷。

（六）其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發癥和合并癥。

并發癥是指一種疾病在發展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發癥。合并癥是指一種疾病在發展過程中出現的另外一種或幾種疾病，后發生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發生或新發現的。

（七）填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。

（八）下列情況應當寫入其他診斷：

入院前及住院期間與主要疾病相關的并發癥；現病史中涉及的疾病和臨床表現；住院期間新發生或新發現的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。

（九）由于各種原因導致原診療計劃未執行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。

二十四、醫院感染名稱：指在醫院內獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫院感染欄目中還要重復錄入，但不必編碼。醫院感染的診斷標準按《衛生部關于印發醫院感染診斷標準（試行）的通知》（衛醫發［2001］2號）執行。

二十五、出院情況：指患者出院時的病情，分為治愈、好轉、未治、無效、死亡和其它。

1.治愈：指疾病經治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復。當疾病癥狀消失，但功能受到嚴重損害者，只計為好轉，如：肝癌切除術，胃畢I式切除術。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術。

2.好轉：指疾病經治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復。3．未治：入院后未進行治療的自動出院、轉院的患者。4．無效：指疾病經治療后未見好轉（無變化）或惡化。5．死亡：包括未辦理住院手續而實際上已收容入院的死亡者。6．其它：因其他原因出院的患者。

二十六、病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。

二十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服青霉素，不可以籠統錄入車禍、外傷等。

二十八、根本死亡原因：是指直接導致死亡的最早的疾病或損傷病態事件，或者是造成致命損傷的事故或暴力事件。

二十九、ICD編碼：由病案編目人員按ICD-10錄入,指國際疾病和有關健康問題的國際統計分類第十次修訂本。

三

十、手術、操作編碼：指ICD-9的編碼。

三

十一、手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。三

十二、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。三

十三、切口愈合等級：如下： 切口分級 切口等級/愈合類別

解釋 I級切口 I/甲

I/乙 I/丙

無菌切口/切口愈合良好

無菌切口/切口愈合欠佳

無菌切口/切口化膿

II級切口 II/甲

沾染切口/切口愈合良好

II/乙

沾染切口/切口愈合欠佳

II/丙

沾染切口/切口化膿 III級切口 III/甲

感染切口/切口愈合良好

III/乙 感染切口/切口愈合欠佳

III/丙 感染切口/切口化膿 三

十四、診斷符合情況：

1.未做：指診斷符合判斷的雙方主體都不存在或一方不存在。如未做手術時，術前與術后診斷符合判定應錄入“未做”。未做病理檢查時，臨床與病理診斷符合判定應錄入“未做”。上述情況下，不能不做選擇保持為空。

2.符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。

3.不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。

4.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發現代替診斷，因而無法做出判別。5.臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下：(1)出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。

(2)出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。(3)病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。

(4)病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關為不肯定。三

十五、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經過）。

搶救成功次數：如果患者有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。

三

十六、藥物過敏：需錄入具體的藥物名稱。三

十七、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。三

十八、HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗體。

三

十九、HIV-Ab：獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。

四

十、隨診：指需要隨診的病例，由醫師根據情況指定并指出隨診時間。

四

十一、示教病例：指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫師查找使用。四

十二、輸血反應：指輸血后一切不適的臨床表現。

四

十三、輸血品種：紅細胞、血漿、血小板（機采）、血小板（手工分）、全血、其它均按“單位”錄入，自身輸血按“毫升”錄入。

四

十四、簽名

1．醫師簽名要能體現三級醫師檢診負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。

2．質控醫師：指患者出院所在科室對該病案終末質量進行檢查的醫師。由經治醫師錄入。

3．質控護士：指患者出院所在科室對該病案終末質量進行檢查的護士。由經治醫師錄入。4．日期：指患者出院所在科室對該病案終末質量進行檢查的日期，由經治醫師錄入。5．編碼員：指負責病案編目的分類人員。

10急診合理用藥工作管理規定（含軍隊傷病員、醫保患者）

1.合理用藥是指急診醫師在臨床藥物治療過程中，針對具體病人選用適宜的藥物，采用適當的劑量與療程，在適當的時機，通過適當的途徑用于人體，達到有效預防、診斷和治療疾病的目的，同時保護人體不受或少受與用藥有關的損害。2.合理用藥一般原則：

2.急診醫師應把握安全、有效、經濟的用藥原則，優先使用基本藥物。

2.2急診醫師按藥品說明書所列的適應癥、用法、用量、給藥途徑等要求用藥，并遵守相關藥物（如麻醉精神藥物、抗菌藥物、糖皮質激素類藥物）臨床應用指導原則、管理辦法和藥物治療指南。如有超出說明書范圍用藥，應有充分理由。

2.3急診醫師應關注患者用藥后的療效和不良反應，患者發生藥物不良反應時應及時采取救治措施，并按程序要求上報。

3．急診醫師開具處方的管理見《臨床醫師開具處方管理規定》。4．麻醉藥品和精神藥品使用的管理

4.1麻醉藥品、精神藥品是指國家食品藥品監督局頒發的《麻醉藥品和精神藥品品種目錄》所列載的藥品，其中精神藥品依據對人體的依賴性和危害性，分為第一類和第二類精神藥品。

4.2.具有處方權的醫師必須經過麻醉精神藥品使用培訓，并考核合格后由醫務部授予麻醉精神藥品處方權。

4.3醫師應按照《麻醉藥品臨床應用指導原則》（見附件1）和《精神藥品臨床應用指導原則》（見附件2）的規定為患者開具麻醉藥品和精神藥品處方，但處方醫師不得為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

4.4 急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫師應當親自診查患者，建立相應的病歷，簽署《知情同意書》。病歷中應當留存下列材料復印件：二級以上醫院開具的診斷證明；患者戶口簿、身份證或其他有效身份證明文件；為患者代辦人員身份證明文件。4.5麻醉精神藥品處方開具要求

4.5.1麻醉和一類精神藥品應使用淡紅色專用處方，處方書寫應完整、規范，字跡清晰，寫明患者的姓名、性別、年齡、身份證明編號、科別、疾病名稱、開具日期等內容，如為代辦人應寫明代辦人姓名及身份證明編號；二類精神藥品使用白色精神藥品專用處方； 4.5.2急診處方限量：急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需急診使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，注射劑型不超過1次常用量，口服劑量為一次常用量。

4.5.3開具二類精神藥品處方，一般限為1次量。對于慢性病或某些特殊情況的患者處方用量超過一天者建議到專科開藥。

4.6 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫院內使用。

4.7 對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于醫院內使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫院內使用。5.抗菌藥物使用的管理

5.1 抗菌藥物主要包括治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。5.2 嚴格掌握抗菌藥物使用的適應證、禁忌證及藥物的配伍禁忌，密切觀察藥物效果和不良反應，科學、合理、有效地使用抗菌藥物，其合理標準為：（1）有無指征應用抗菌藥物；（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。嚴格掌握抗菌藥物聯合應用和預防應用的指征。

5.2.1 已確定為單純病毒感染性疾病及非感染性疾病(無細菌混合性感染)者不使用除抗病毒以外的抗菌藥物。

5.2.2 對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗菌藥物，對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可在留取臨床標本(血、尿、糞、痰及其他分泌物等)后針對性地選用抗菌藥物進行經驗性治療，一旦確認為非細菌性感染，應立即停用抗菌藥物。5.2.3 凡有感染跡象，并能留取標本者，在使用抗菌藥物前盡早留取臨床標本，行病原學檢測和藥敏試驗，并按藥敏結果、結合臨床慎重選擇或修正原用抗菌藥物；急性感染經抗菌治療72小時后療效不顯著，要多方查找原因，如屬細菌耐藥所致，應及時改用敏感抗菌藥物。

5.2.4 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。

5.3 抗菌藥物使用分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物是指與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。特殊使用級抗菌藥物是指具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。

5.3.1 預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。

5.3.2 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在普通急診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，必須經肝病傳染科、呼吸內科、重癥醫學科、檢驗科、藥劑科科室等具有高級專業技術職務專家共同會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。

5.3.3 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量。越級使用抗菌藥物應詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥物的必要手續。如果需要繼續使用，須由具備相應級別資質的上級醫師開具。5.4急診醫師制訂抗菌藥物治療方案時，應綜合考慮以下因素：

5.4.1 患者的疾病狀況：感染部位、嚴重程度、年齡、機體生理、病理、免疫功能狀態、基礎疾病等。

5.4.2 抗菌藥物的特性：包括抗菌藥物的藥效學特點（抗菌譜、抗菌活性和后效應等）、藥代動力學特點（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細胞內濃度等）以及不良反應等。

5.4.3 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染(如敗血癥、感染性心內膜炎等)和抗菌藥物不易達到的部位感染(如中樞神經系統感染等),抗菌藥物劑量宜較大(治療劑量范圍高限);而治療單純性下尿路感染時,由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度,則可應用較小劑量(治療劑量范圍低限)。

5.4.4 給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收療效好的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保療效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。

5.4.5 有多種藥物可供選用時，應優先選用價格低廉、抗菌作用獨特、窄譜、不良反應少的抗菌藥物，努力降低病人抗菌藥物費用支出。

5.5 急診醫師應用抗菌藥物參照《抗菌藥物分級管理目錄》（附件3）、《抗菌藥物臨床應用原則》（附件4）執行。7.糖皮質激素類藥物使用的管理

7.1 糖皮質激素治療性應用的基本原則：①確切診斷，按照適應癥用藥，只有在危害更小的其他治療方法失敗時才使用。② 明確適應癥、禁忌癥和藥物相互作用。③ 使用最小的有效量。只有在危及患者生命時，才可大量使用糖皮質激素緩解癥狀。④長期使用糖皮質激素治療慢性疾病如一些自身免疫疾病，應注意合理利用內源性糖皮質激素分泌的晝夜節律，宜在清晨用藥（6～8時），以減少對下丘腦-垂體前葉的反饋性抑制。⑤應逐漸停藥。7.2糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項、糖皮質激素治療方案的制定、糖皮質激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則見（附件4）。

7.3 沖擊療法須主治醫師以上人員決定。短、中程糖皮質激素治療時，由經治醫師執行，嚴格掌握適應癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內的品種。長程糖皮質激素治療方案，須副主任醫師以上人員決定。

8.輔助藥物使用的管理。輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或在疾病常規治療基礎上，有助于疾病或功能紊亂的預防和治療。

8.1 使用輔助用藥時，急診醫師必須按照說明書的要求及相關醫保規定使用，不得隨意擴大藥品說明書規定的適應癥、延長療程、增加劑量、改變用藥頻次和途徑等。

8.2 藥理作用相似的同類別藥物只能選用一種。如需同時使用兩種以上機制類似的輔助用藥，或不同類別輔助用藥超過3種時，需有權威指南支持，并經科主任同意后使用。9.急診醫師負責藥害事件的報告。藥品安全危害事件（以下簡稱藥害事件）是指突然發生，對社會公眾健康造成或可能造成嚴重損害的重大藥品質量事件、群體性藥害事件、嚴重藥品不良反應事件、重大制售假劣藥品事件及其他嚴重影響公眾健康的突發藥品安全事件。急診醫師在發現所在科室藥害事件信息時，應在2小時內向醫務部報告，不得隱瞞、緩報和謊報。

10.急診醫師在遇有下列情況時可開具退藥處方（紅筆書寫）：①經證實確屬工作人員錯誤發放的藥品；②經證實確屬由醫務人員責任導致患者不能使用的藥品；③經證實確屬存在質量問題的藥品；④經證實確屬因用藥引起不良反應的藥品；⑤患者因病情變化或轉入住院治療，需采取新的治療方案，所剩藥品；⑥患者在治療過程中死亡，所剩藥品。11.急診醫師在遇有下列情況時不得開具退藥處方：①已經發出的毒、麻、精神藥品；②發出藥品已接觸肝病及其他傳染病人的；③住院藥房按擺藥單調出并擺發的片劑、膠囊劑和包裝開封的口服液劑、外用制劑；④急診藥房發出的口服制劑、外用制劑及特殊條件保存的藥品（由醫方責任造成的退藥除外）；⑤因患者自身原因要求退藥的。

12．急診患者退藥，應持收費票據及開方醫師的退藥處方（寫明退藥原因），經急診科主任簽字后，到藥房窗口退藥。

注: 本規定依據國家衛計委《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》、《精神藥品臨床應用指導原則》，《醫院處方點評管理規范》、《合理用藥管理制度》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物處方點評制度》、《抗菌藥物臨床應用和管理實施細則》、《抗菌藥物臨床應用獎懲暫行規定》、《抗菌藥物動態監測及超常預警制度》、《抗菌藥物遴選和定期評估制度》、《圍手術期預防性抗菌藥物使用管理規定》、糧皮質激素藥物臨床應用管理細則》、《放射藥品使用管理規定》、《高危藥品使用管理規定》、《麻醉和精神藥品使用管理規定》、《醫療用毒性藥品使用管理規定》、《易制毒化學藥品使用管理規定》、《中藥飲片管理規范》、優先使用基本藥物的管理規定》、《藥品不良反應監測工作管理辦法》、《藥害事件處理應急預案》、《退藥管理規定》制定 附件1

麻醉藥品臨床應用指導原則

概 述

《麻醉藥品臨床應用指導原則》收錄的藥品系2005年國家食品藥品監督管理局、公安部、衛生部聯合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國內已生產和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮痛，故也納入本指導原則編寫。本指導原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時應遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。

一、疼痛治療的基本原則

規范的疼痛處理（Good Pain Management，GPM）是目前倡導的鎮痛治療新觀念，只有規范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現的并發癥。

（一）明確治療目的：

緩解疼痛，改善功能，提高生活質量。包括身體狀態、精神狀態、家庭、社會關系的維護和改善。

（二）疼痛的診斷與評估：

1．掌握正確的診斷與評估方法：疼痛是第五生命體征。臨床對疾病的診斷與評價以及記錄，應當客觀、準確、直觀、便捷。初始對患者的評價內容包括：（1）疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業的影響。（2）既往接受的診斷、檢查和評估的方法，其他來源的咨詢結果、結論以及手術和藥品治療史。（3）藥物、精神疾病和物質濫用史，合并疾患或其他情況。（4）有目的進行體格檢查。（5）疼痛性質和程度的評估。

疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應相信病人的主訴，應尊重患者的評價和表達的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。

2.定期再評價：

關于再評價的時間，根據診斷、疼痛程度、治療計劃，有不同要求；對慢性疼痛患者應每月至少評價1次，內容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評價、功能變化、生活質量、不良反應、情緒變化）及患者的依從性。

凡接受強阿片類藥物治療者，還應觀察患者有無異常行為，如多處方、囤積藥物等，以防藥物不良應用和非法流失。

（三）制定治療計劃和目標：

規范化疼痛治療原則為：有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應，把疼痛治療帶來的心理負擔降至最低，全面提高患者的生活質量。

規范化治療的關鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標準是：數字評估法的疼痛強度小于3或達到0；24小時內突發性疼痛次數小于3次。

治療計劃的制定要考慮疼痛強度、疼痛類型、基礎健康狀態、合并疾病以及患者對鎮痛效果的期望和對生活質量的要求。

對不良反應的處理，要采取預防為主，決不能等患者耐受不了時才處理，故鎮痛藥與控制不良反應藥應合理配伍，同等考慮。此外，要重視對心理、精神問題的識別和處理。

（四）采取有效的綜合治療：

采用多種形式綜合療法治療疼痛。一般應以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮痛藥物為對乙酰胺基酚、非甾體抗炎藥和阿片類鎮痛藥。對于輕度疼痛可應用非甾體抗炎止痛藥；對中度疼痛主要應用弱阿片鎮痛藥可待因及其復方制劑；對重度疼痛，采用常用弱阿片鎮痛藥無效時可采用嗎啡等強效阿片類藥。在行鎮痛治療時可根據具體情況應用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于α-腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體NMDA的藥物。對癌性疼痛患者，應遵循世界衛生組織（WHO）提出的三階梯鎮痛原則。

非藥物療法可在慢性疼痛治療全過程中任何一時間點予以使用。可供選用的方法有外科療法、神經阻滯療法、神經毀損療法和神經刺激療法等。藥物療法與非藥物療法宜結合使用。

（五）藥物治療的基本原則：

1.選擇適當的藥物和劑量。應按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮痛藥。2.選擇給藥途徑。應以無創給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經舌下含化或經直腸給藥。對經口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者，可經肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮痛產生難以控制的不良反應時，可選用椎管內給藥或復合局部阻滯療法。

3.制定適當的給藥時間。對慢性持續疼痛，應依藥物不同的藥代動力學特點，制定合適的給藥間期，治療持續性疼痛。定時給藥不僅可提高鎮痛效果，還可減少不良反應。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮痛作用可在用藥后1小時出現，2～3小時達高峰，持續作用12小時；而靜脈用嗎啡，在5分鐘內起效，持續1～2小時；芬太尼透皮貼劑的鎮痛作用在6～12小時起效，持續72小時，每3天給藥1次。故定時給藥是非常重要的。

4.調整藥物劑量。疼痛治療初期有一個藥物劑量調整過程。如患者突發性疼痛反復發作，需根據個體耐受情況不斷調整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應特別是呼吸抑制的發生。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應用阿片類患者，可逐漸下調藥物劑量，一般每天減少25%～50%，藥物劑量調整的原則是保證鎮痛效果，并避免由于減量而導致的戒斷反應。當出現不良反應而需調整藥物劑量時，應首先停藥1～2次，再將劑量減少50%～70%，然后加用其他種類的鎮痛藥，逐漸停用有反應的藥物。

5.鎮痛藥物的不良反應及處理。長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而出現便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進排便；常見的惡心、嘔吐可選用鎮吐藥或氟哌啶類鎮靜、鎮吐藥；對呼吸抑制等嚴重不良反應，應及時發現及時進行生命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡酮進行治療。如發生過量使用阿片類導致的嚴重呼吸抑制，應立即注射0.4 mg納絡酮，如果20分鐘內呼吸仍無改善，可能是由于0.4 mg的納絡酮不足以逆轉攝入體內的阿片類，此時應繼續注射納絡酮，直至呼吸改善。

6.輔助用藥。輔助治療的目的和方法，應依不同疾病、不同類型的疼痛決定。輔助治療可加強鎮痛效果，減少鎮痛藥劑量，減輕藥物不良反應。如非甾體類消炎藥對骨轉移、軟組織浸潤、關節筋膜炎及術后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質激素對急性神經壓迫、內臟膨脹痛、顱內壓增高等均有較好的緩解作用；三環類抗抑郁藥是治療神經痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。

總之，疼痛治療時，選用多種藥物聯合應用、多種給藥途徑交替使用、按時用藥、個體化用藥，可提高鎮痛效果。

二、WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則

根據WHO癌痛三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有五項基本原則:(一)首選無創途徑給藥:如口服,芬太尼透皮貼劑,直腸栓劑,輸液泵連續皮下輸注等。可依患者不同病情和不同需求予以選擇。

(二)按階梯給藥:指鎮痛藥物的選擇應依疼痛程度,由輕到重選擇不同強度的鎮痛藥物。

輕度疼痛:首選第一階梯非甾體類抗炎藥,以阿司匹林為代表;中度疼痛:選弱阿片類藥物,以可待因為代表,可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛:選強阿片類藥物,以嗎啡為代表,同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果,減少阿片類藥物的用量。

三階梯用藥的同時,可依病情選擇三環類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。(三)按時用藥:是指止痛藥物應有規律地按規定時間給予,不是等患者要求時給予。使用止痛藥,必須先測定能控制患者疼痛的劑量,下一次用藥應在前一次藥效消失前給藥。患者出現突發劇痛時,可按需給予止痛藥控制。

(四)個體化給藥:阿片類藥無理想標準用藥劑量,存在明顯個體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。選用阿片類藥物,應從小劑量開始,逐漸增加劑量直到緩解疼痛又無明顯不良反應的用藥劑量,即為個體化給藥。

(五)注意具體細節:對使用止痛藥的患者,應注意監護,密切觀察疼痛緩解程度和身體反應,及時采取必要措施,減少藥物的不良反應,提高鎮痛治療效果。

三、鎮痛治療中醫師的權力和責任

（一）采用強阿片類藥物治療時，執業醫師應慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進行藥物劑量和治療方案的調整。

（二）醫師必須充分了解病情，與患者建立長期的醫療關系。使用強阿片類藥物之前，患者與醫師必須對治療方案和預期效果達成共識，強調功能改善并達到充分緩解疼痛的目的。

（三）開始阿片類藥物治療后，患者應至少每周就診1次，以便調整處方。當治療情況穩定后，可減少就診次數。經治醫師要定期隨訪患者，每次隨訪都要評估和記錄鎮痛效果、鎮痛改善情況，用藥及伴隨用藥和副反應。

（四）強阿片類藥物用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應盡早轉入二階梯用藥，強阿片類藥物連續使用時間暫定不超過8周。

（五）對癌癥患者使用麻醉藥品，在用藥劑量和次數上應放寬。但使用管理應嚴格。由于嗎啡的耐受性特點，因此，晚期癌癥長期使用阿片類鎮痛藥(如嗎啡)，無極量限制，即應根據個體對嗎啡等阿片類鎮痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應嚴密注意監控不良反應。注射劑處方1次不超過3日用量，控（緩）釋制劑處方1次不超過15日劑量，其他劑型的麻醉藥品處方1次不超過7日用量。

（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（緩）釋制劑，可同時使用即釋麻醉藥品，以緩解病人的劇痛。癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。鹽酸二氫埃托啡片只限二級以上醫院使用，只能用于住院病人。

四、隨著社會的發展，科技的進步，麻醉藥品在生產、經營、使用、管理等各方面都發生了新的變化，促進了醫院麻醉藥品管理的法制化和規范化，提高了疼痛治療的效果，使很多癌癥患者擺脫了疼痛的折磨，提高了生活質量。另一方面，醫院麻醉藥品管理的形勢日趨嚴峻。具體表現為：麻醉藥品品種和劑型不斷增加；麻醉藥品用量急劇增加；因用藥引起的醫療糾紛日趨增多。值得注意的是，近年來我國非醫療目的濫用麻醉藥品、精神藥品問題日益嚴重，吸毒人群不斷擴大。2004年全國登記在冊的吸毒人員達114萬多人，涉毒縣市2148個，藥物濫用問題已成為嚴重危害社會安定的因素之一。上述問題為麻醉藥品管理增加了難度，要求醫療機構一方面用好麻醉藥品，另一方面，應按照國家有關法律法規管理好麻醉藥品，防止非醫療目的的濫用和流失。醫院是麻醉藥品使用單位之一，要全面認真貫徹和落實各項法律法規，加強管理，保證正確使用和安全有效，最大限度地滿足疼痛患者緩解疼痛的需求，實現讓患者無痛，讓癌癥無痛的理想目標。

可卡因（Cocaine）

【概述】 別名古柯堿，人類發現的第一種具有局麻作用的天然生物堿(C17H21NO4)，為長效酯類局麻藥，脂溶性高，穿透力強，對神經組織親和性良好，產生良好的表面麻醉作用。其收縮血管的作用，可能與阻滯神經末梢對去甲腎上腺素的再攝取有關。毒性較大，小劑量時能興奮大腦皮層，產生欣快感，隨著劑量增大，使呼吸、血管運動和嘔吐中樞興奮，嚴重者可發生驚厥；大劑量可引起大腦皮層下行異化作用的抑制，出現中樞性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭。可卡因從所應用部位（粘膜和胃腸道）吸收，在肝和血漿經酯酶水解代謝，代謝物經腎臟排出，部分還可通過乳汁排泄。本品可通過血腦屏障，并在中樞神經系統蓄積，急性中毒時腦中的藥物濃度高于血藥濃度，本品還可通過胎盤屏障。因其毒性大并易于成癮，近來已被其他局麻藥所取代。臨床上常用其鹽酸鹽制劑。【適應證】

各種手術的局部麻醉，常用于口、鼻、咽、耳、尿道、陰道等手術麻醉。【應用原則】

表面麻醉。【使用方法】

配制成1％～10％水溶液，表面麻醉、噴霧、填塞粘膜表面，極量30 mg/次。【慎用及禁忌】

嚴重心血管疾病、高血壓、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用。【不良反應】

小劑量應用能興奮大腦皮層，產生欣快感，具有很強的藥物濫用潛力和依賴性。大劑量應用可使呼吸、心血管和嘔吐中樞興奮，嚴重者可發生驚厥，最后由興奮轉為抑制，出現呼吸抑制，心衰，甚至死亡。

可引起典型的變態反應。

對組織有一定刺激性，可致角膜渾濁或潰瘍，眼壓可增高。【注意事項】

毒性大，不宜注入體內；遇熱分解失效，不宜煮沸消毒；不宜與腎上腺素合用，有增加心律失常和高血壓危象的可能；對角膜有很強的損害作用，已不再作為眼科使用；有較強藥物濫用潛力，可產生依賴性；本品按麻醉藥品管理。

阿片（Opium）

【概述】

系來自罌粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成，其中含有25種以上的生物堿，按化學結構分為菲類和異喹啉兩大類，前者如嗎啡，可待因，具有鎮痛作用；后者如蒂巴因、罌粟堿等有松弛平滑肌擴張血管的作用。阿片含嗎啡(按無水嗎啡計算)不少于9.5%。本品主要作用于中樞神經系統的阿片受體，從而解除疼痛及合并的情緒反應；通過興奮迷走神經和對平滑肌的直接作用改變腸蠕動的生理功能而止瀉；通過直接抑制咳嗽反射中樞發揮鎮咳的藥理效應。本品吸收后可迅速分布于機體各器官組織，口服10～30分鐘即可顯現藥理效應，30～60分鐘鎮痛效果達到高峰，藥物半衰期2～3小時，可通過胎盤屏障，主要在肝臟代謝，由腎臟排出，少量由乳汁排泄。臨床制劑主要有阿片片（含無水嗎啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含無水嗎啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及復方制劑阿桔片、復方甘草片、復方樟腦酊等。【適應證】

主要用于鎮痛、止咳、止瀉、麻醉及治療心源性哮喘。【應用原則】

鎮痛、鎮靜、鎮咳、止瀉。【使用方法】

阿片片：口服0.03～0.1 g/次，0.1～0.4 g/日，極量0.2 g/次，0.6 g/日。阿片酊：口服0.3～1 ml/次，1～4 ml/日，極量2 ml/次，6 ml/日。【慎用及禁忌】

肺源性心臟病、支氣管哮喘、巨結腸急性炎癥、顱腦損傷、顱內高壓、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，對阿片類藥物過敏、嬰兒及哺乳期婦女和產婦忌用本品，肝腎功能不全者慎用。【不良反應】

1．偶見過敏、皮疹、瘙癢、眩暈、嗜睡、注意力分散、視力下降、惡心、嘔吐、出汗、便秘、口干、排尿困難等。

2．罕見體位性低血壓及呼吸抑制等。3．長期使用可產生耐受性和藥物依賴性。【注意事項】

本品有藥物依賴性，應嚴格按麻醉藥品管理條例規定管理和使用。

嗎啡（Morphine）

【概述】

常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，屬于阿片類生物堿，為阿片受體激動劑。藥理作用：（1）通過模擬內源性抗痛物質腦啡肽的作用，激動中樞神經阿片受體而產生強大的鎮痛作用。對一切疼痛均有效，對持續性鈍痛效果強于間斷性銳痛和內臟絞痛。（2）在鎮痛的同時有明顯的鎮靜作用，改善疼痛病人的緊張情緒。（3）可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，對呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可導致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中樞，產生鎮咳作用。（5）可興奮平滑肌，使腸道平滑肌張力增加而導致便秘，可使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。（6）可促進內源性組織胺釋放而導致外周血管擴張、血壓下降，腦血管擴張、顱內壓增高。（7）有鎮吐、縮瞳等作用。

本藥口服后自胃腸道吸收，單次給藥鎮痛作用時間可持續4～6小時。皮下及肌肉注射后吸收迅速，皮下注射30分鐘后即可吸收60%，血漿蛋白結合率為26%～36%，吸收后可分布于肺、肝、脾、腎等組織，并可通過胎盤，僅少量通過血腦屏障，但已能產生鎮痛作用。本藥主要經肝臟代謝，60%～70%在肝內與葡萄糖醛酸結合，10%脫甲基為去甲基嗎啡，20%為游離型。主要經腎臟排泄，少量經膽汁和乳汁排泄。普通片劑清除半衰期為1.7～3小時，緩釋片和控釋片其達峰效應的時間較長，2～3小時，峰濃度較低，達穩態時血藥濃度波動較小，清除半衰期為3.5～5小時。【適應證】

1．鎮痛：短期用于其他鎮痛藥無效的急性劇痛，如手術、創傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。

2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮靜和減輕心臟負荷的作用，緩解恐懼情緒。

3．心源性哮喘：暫時緩解肺水腫癥狀。

4．麻醉和手術前給藥：使病人安靜并進入嗜睡狀態。【應用原則】

1．本藥為麻醉藥品，必須嚴格按國家有關規定管理，嚴格按適應證使用。

第四篇：急診科各級醫師崗位職責——中醫院二甲復審

急診科(副)主任醫師崗位職責

1．在科主任領導下，負責指導并參與急診搶救、教學和科研工作，嚴格執行各項醫療制度。

2．每周查房1-2次，并親自參加指導急癥危重癥病人的診斷、治療與搶救，解決本科復雜、疑難技術問題和死亡病例討論和會診。3．指導下級醫師做好各項醫療工作，提高專業理論、技術操作和解決較復雜疑難技術問題的能力。

4．承擔臨床教學工作及進修、實習醫師的培訓工作。5．定期參加專家門診。

6．掌握國內外先進診療技術，開展科學研究，中西醫結合，及時總結經驗，撰寫學術論文。

7．督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規范。8．嚴格執行傳染病報告和管理制度。

副主任醫師參照主任醫師執行，參加急診值班工作.急診科主治醫師崗位職責

1．在科主任領導下，具體負責本科的急診診療工作以及復雜、危重病人的搶救工作。急診組長由主治醫師以上人員擔任。

2．有留觀病人的科室，主治醫師每日上午查房一次，下班前巡視一次，并向值班醫師交待注意事項。

3．每月底召集下月急診醫師會議，總結本月工作，提出要求，對新到急診科的醫師要加強指導和幫助。

4．堅守工作崗位，因事離開需向值班醫師和護士告知去向，并保證搶救病人時5分鐘內到位。

5．在班期間，主持危重病人搶救、會診，指導下級醫師工作。6．遇有危重疑難病人，需及時向科主任請示匯報，凡涉及法律糾紛的病人，在積極救治的同時，及時向院總值班或有關部門匯報。7．積極預防醫療事故和嚴重差錯，一旦發生問題應積極處理，并立即報告科主任及醫務處。

8．經常檢查本科室搶救器材（每周至少一次），如有損壞及時提出修理、補充或更新。

急診科住院醫師崗位職責

1．參加急診工作的醫師應具備以下條件：責任心強,具備三年以上臨床工作經驗，能獨立處理本科常見病、多發病，并經本科主任審查合格者。

2．在科主任及上級醫師的領導下，負責本科急診病人的診療工作，實施對危重病人的搶救；對本科留觀病人的觀察處置；負責科間急診會診。

3．嚴格執行首診負責制，認真執行規章制度和操作常規，嚴防醫療事故和差錯發生。

4．遇有急診危重病人搶救，應立即搶救急診危重患者，待病情穩定后收住院，住院時應有專人護送，做好急診醫療文件的書寫工作。5．遇疑難重癥或處理困難的病人時，應及時請上級醫師共同診治或請會診，在上級醫師到來之前，要給予必要的處置和搶救，不得借故推諉，延誤救治。

6．認真交接班，對危重病人應實行床邊交接班制度，并有書面記錄。7．認真聽取病人或家屬的陳述，病史詢問應掌握重點，病史記錄應包括主訴、簡要病史、重要體征（危重病人生命體征）、基本檢查、初步診治意見。各項醫療文書書寫規范，診斷、簽名清晰，病情變化應及時處理，各項處理均應記錄。

8．堅守工作崗位，值班期間不得擅離職守，按照科室安排，參加值班、急診、出診等醫療工作，不遲到，不早退，不脫崗，不吸煙，不得隨意換班。

9．熱情認真地做好病情解釋和醫患溝通工作（包括目前病情、并發癥和預后情況），必要時履行告知手續。10．檢查、用藥，合理、規范。

11.遇重大搶救和災難性事件應及時向上級主管部門匯報。12.掌握本科常見病的診斷與處理及掌握本科有關的檢查操作、治療技術，熟悉本科理論和基礎醫學知識。

13.協助上級醫師做好本科醫療安全工作，確保醫療、服務質量，嚴防差錯事故發生。

第五篇：急診科各級醫師崗位職責——中醫院二甲復審

所有制作120*70CM ,長120,寬70 急診科主任崗位職責

1．在院黨委、院長領導下,負責急診科醫療、護理、教學、科研和行政管理工作。

2．負責制定業務技術建設規劃、工作計劃和醫療護理質量監控方案,并組織實施,定期檢查和總結。

3．負責組織并參與急診傷病員的診治、危重患者的搶救、復蘇與監護,適時組織院前急救。

4．組織指揮大批創傷、中毒等重大急診病人的救治,并及時向醫務部(處)和院領導報告。

5．經常檢查急救藥品、器材的使用、管理情況。

6．參與組織院外急救小組,指定車輛,配齊藥品器材,放在固定位置,隨時處于應急狀態。

7．負責組織本科業務訓練、人才培養和技術考核。安排進修、實習人員的培訓,并擔任教學。

8．引進國內外先進技術,開展新業務和科學研究,及時總結經驗,撰寫學術論文。

9．督促本科人員認真執行各項規章制度和技術操作常規,經常進行安全教育,嚴防事故、差錯。

10．加強精神文明建設和醫德醫風教育。掌握所屬人員思想情況、業務能力和工作表現,提出考核、晉升、獎懲和培養使用意見。急診科副主任在急診科主任領導下進行工作,按分工履行主任職責的相應部分。

急診科(副)主任醫師崗位職責

1．在科主任領導下，負責指導并參與急診搶救、教學和科研工作，嚴格執行各項醫療制度。

2．每周查房1-2次，并親自參加指導急癥危重癥病人的診斷、治療與搶救，解決本科復雜、疑難技術問題和死亡病例討論和會診。3．指導下級醫師做好各項醫療工作，提高專業理論、技術操作和解決較復雜疑難技術問題的能力。

4．承擔臨床教學工作及進修、實習醫師的培訓工作。5．定期參加專家門診。

6．掌握國內外先進診療技術，開展科學研究，中西醫結合，及時總結經驗，撰寫學術論文。

7．督促下級醫師認真貫徹執行各項規章制度和醫療操作規范。8．嚴格執行傳染病報告和管理制度。

副主任醫師參照主任醫師執行，參加急診值班工作.急診科主治醫師崗位職責

1．在科主任領導下，具體負責本科的急診診療工作以及復雜、危重病人的搶救工作。急診組長由主治醫師以上人員擔任。

2．有留觀病人的科室，主治醫師每日上午查房一次，下班前巡視一次，并向值班醫師交待注意事項。

3．每月底召集下月急診醫師會議，總結本月工作，提出要求，對新到急診科的醫師要加強指導和幫助。

4．堅守工作崗位，因事離開需向值班醫師和護士告知去向，并保證搶救病人時5分鐘內到位。

5．在班期間，主持危重病人搶救、會診，指導下級醫師工作。6．遇有危重疑難病人，需及時向科主任請示匯報，凡涉及法律糾紛的病人，在積極救治的同時，及時向院總值班或有關部門匯報。7．積極預防醫療事故和嚴重差錯，一旦發生問題應積極處理，并立即報告科主任及醫務處。

8．經常檢查本科室搶救器材（每周至少一次），如有損壞及時提出修理、補充或更新。

急診科住院醫師崗位職責

1．在科主任領導和上級醫師的指導下進行工作。

2．參加急診接診、檢診、診斷、急救處置和出診工作;實行首診醫師負責制。認真書寫急診病歷和填寫各種檢查、治療單,及時做好各種登記和統計工作。

3．遇有疑難、重癥病例,應及時報告上級醫師或召請科間會診,共同完成檢查、救治工作。

4．負責分管留觀病房傷病員,書寫留觀病歷和病程記錄,嚴密觀察病情變化,及時進行診治及搶救工作。

5．在重大搶救或搶救中遇到困難時,應及時向上級醫師和醫務部報告,發現傳染病時,應按規定立即向有關部門報告,并采取相應措施,進行消毒、隔離。

6．需急診手術的傷病員,負責術前準備并護送到手術室。7．參加臨床教學,指導進修,實習醫師的工作,修改和審簽其書寫的醫療文書。

8．學習、運用國內外先進診療、搶救技術,開展新業務,新技術及科研工作,不斷 總結經驗,撰寫學術論文。9．參加急診科值班。

急診科工作制度

1．急診科由科主任和護士長負責急診科的日常工作。各科參加急診工作的醫務人員服從醫務科和急診科領導和指導。

2．醫務人員必須堅守工作崗位，不得脫崗、審崗、遲到、早退。遇特殊情況醫院傳呼時，休假的醫務人員也應及時到位，參加搶救工作。3．認真填寫急診日志和門診病歷。對搶救及留觀病人應嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，處置要正確。危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

4．嚴格執行急診首診負責制、值班及交接班制度、會診制度、疑難危重及死亡病例討論制度、留觀病歷書寫制度、急診科病人入院護送制度和各種危重病人搶救流程等相關制度，確保綠色通道暢通。5．搶救器械、藥品齊全完備，隨時處于應急狀態。并做到定人保管、定位放置、定量貯存。值班人員必須熟悉各種器械、儀器性能及使用方法。一切搶救物品不得外借。

6．保持急診手術室清潔，嚴格執行無菌技術。急診手術室所有敷料、針筒及器械均應滅菌消毒。隨時處于應急狀態。

7．加強觀察病人的管理、觀察病人留觀時間一般不超過3天。留觀中發現可疑傳染病，須做好床邊隔離，并嚴格執行疫情報告制度。8．工作中做到禮貌待人、態度和藹、耐心解答、簡化流程、盡心盡責地為群眾服務。

9．保持環境清潔、室內安靜、秩序良好。做好健康教育、計劃生育、科普知識的宣傳工作。

10．加強安全管理。遇重大問題：如重大傷亡事件、集體中毒、甲類傳染病、重大事故糾紛等即時向有關領導、部門報告。