第一篇：評審標準2018年版-國家中醫(yī)藥管理局

附件7

三級中醫(yī)專科醫(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院、中醫(yī)肛腸醫(yī)院）評審標準（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設

一、醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。

二、有中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與 培訓。

第三章

專科建設

一、專科建設成效顯著，亞專科設置合理，專科床位、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，專科醫(yī)師應熟練掌握本專科常用中醫(yī)診療技術。

四、專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、專科綜合救治能力較強，獨立開展專科常見臨床技術，具有專科急危重癥及疑難疾病的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結(jié)合。

七、開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。

八、有專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應用于臨床。

第四章

臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設與管理指南》的相關要求加強科室建設與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。

五、開展專科急危重癥和疑難病例會診、救治，體現(xiàn)對專科有效的技術支撐。

六、加強中醫(yī)康復治療管理，積極開展專科疾病的康復。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、合理配置、應用中醫(yī)診療設備。

九、廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術，積極開展中醫(yī)綜合治療。

十、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。

五、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進。

六、積極開展中醫(yī)護理科研工作。

第七章

文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章

治未病服務

一、為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī) 療機構(gòu)設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施滿足需要。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊 伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務。

（三）承擔基層中醫(yī)專科臨床人員培訓。制定相關的制度、培訓和師承教育實施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)專科專業(yè)科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關資質(zhì)，并按《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的相關要求開展臨床試 驗。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、有手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”報告管理，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與 重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）科室負責人為科室質(zhì)量與安全管理第一責任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓，具有相關質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術與器械。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術管理檔案；實行醫(yī)療技術分類管理； 建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。2．有規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（二）醫(yī)院感染管理 1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

9．醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對高齡、患有多種基礎疾病、危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴 格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章

護理質(zhì)量管理

一、加強護理質(zhì)量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《分級護理》（WS/T431-2013）的原則和要求實施護理措施。

四、實施責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護理服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質(zhì)量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強化法律意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系并實施。

第三部分 黨的建設 第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質(zhì)。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第二篇：三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準2018年版-國家中醫(yī)藥管理局

附件1

三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標準（2018年版）第一部分 中醫(yī)藥服務功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向、明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設

一、醫(yī)院人員配備合理,符合國家有關規(guī)定。

二、有中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。1 第三章

骨傷專科建設

一、骨傷專科建設成效顯著，亞專科設置合理，專科床位、設備、人員等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，專科醫(yī)師熟練掌握常用的中醫(yī)骨傷診療技術。

四、骨傷專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、專科綜合救治能力較強，獨立開展骨傷專科常見臨床技術，具有急性創(chuàng)傷、復合創(chuàng)傷等急危重癥的救治能力。現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結(jié)合。

七、開展骨傷專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。

八、有骨傷專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應用于臨床。2

第四章 臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設與管理指南》的相關要求，加強科室建設與管理。

三、中醫(yī)類別和系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。

五、開展骨傷急危重癥和疑難病例會診、救治，體現(xiàn)對骨傷專科有效的技術支撐。

六、加強中醫(yī)康復治療管理，積極開展骨傷疾病的康復。

七、開展臨床路徑管理工作,定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。

八、廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術，積極開展中醫(yī)綜合治療。

九、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。第五章 中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。3

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。

五、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進。

六、積極開展中醫(yī)護理科研工作。

第七章 文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。4

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。第八章 治未病服務

一、為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施 5

符合《三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院基本標準》。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間等具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。6

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習任務。

（三）承擔基層中醫(yī)骨傷臨床人員培訓任務。制定相關的制度、培訓和師承教育實施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)骨傷專業(yè)科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關資質(zhì)，并按《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的相關要求開展臨床試驗。7

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、有手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面 8

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）科室負責人為科室質(zhì)量與安全管理第一責任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓，具有相關質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術與器械。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施，降低醫(yī)療技術風險。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術管理檔案；實行醫(yī)療技術分類管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、麻醉、介入 9

等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理 1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。2．有實驗室安全流程、制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理 1．病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。10

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度并落實。5．落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。

（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理 1．醫(yī)學影像（放射、CT、MRI、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。2．有規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范；提供貴方服務，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術治療管理 1．實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。11

2．實行患者病情評估與術前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．醫(yī)院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。6．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理 1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范、定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。12

5．有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。8．定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質(zhì)量評價，確保患者麻醉安全。

（三）重癥醫(yī)學科管理 1．重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員資質(zhì)與能力、設置及醫(yī)院感染控制符合《中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南》的基本要求。2．有科室工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。3．對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4．有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。5．有質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

（四）感染性疾病管理 1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，13

健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（五）輸血管理與持續(xù)改進 1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2．設立輸血科，具備為臨床提供小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（六）醫(yī)院感染管理 1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。15 8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。9．醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科（室），配備專(兼)職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設備、設施與人員梯隊。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。16

（三）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（四）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。第四章 藥事管理

一、加強藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。第五章 護理質(zhì)量管理

一、加強護理質(zhì)量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《分級護理》（WS/T431-2013）的原則和要求實施護理措施。

四、實施責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護理服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。17

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質(zhì)量管理與監(jiān)測。第六章 醫(yī)院管理

一、強化法律意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系并實施。第三部分 黨的建設 第一章 加強黨的領導

一、健全并完善黨委工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。18

第二章 加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質(zhì)。第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。19

第三篇：三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審標準2018年版-國家中醫(yī)藥管理局

附件4

三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院評審標準（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設

一、醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。

二、有中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。

三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。

第三章

肛腸專科建設

一、肛腸專科建設成效顯著，亞專科設置合理，專科床位、設備、人員、技術等達到規(guī)定要求。

二、制定并實施肛腸專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，專科醫(yī)師應熟練掌握常用的中醫(yī)肛腸疾病診療技術。

四、肛腸專科中醫(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術方法，優(yōu)勢病種服務量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、專科綜合救治能力較強，獨立開展肛腸專科常見臨床技術，具有肛腸專科急危重癥及疑難疾病的救治能力，現(xiàn)代診療技術應與中醫(yī)診療技術相結(jié)合。

七、開展肛腸專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。

八、有肛腸專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉(zhuǎn)化應用于臨床。

第四章

臨床科室建設

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照中醫(yī)醫(yī)院《臨床科室建設與管理指南》的相關要求加強科室建設與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。

五、開展肛腸急危重癥和疑難病例會診、救治，體現(xiàn)對肛腸專科有效的技術支撐。

六、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

七、廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術，積極開展中醫(yī)綜合治療。

八、使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度，并落實。

五、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護理

一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進。

六、積極開展中醫(yī)護理科研工作。

第七章

文化建設

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。

第八章

治未病服務

一、為發(fā)展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務

一、醫(yī)院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合《三級中醫(yī)肛腸醫(yī)院基本標準》。

二、醫(yī)院服務

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。

（四）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

四、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫(yī)學生臨床教學和實習。

（三）承擔基層中醫(yī)肛腸臨床人員培訓。制定相關的制度、培訓和師承教育實施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。

（二）承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)肛腸專業(yè)科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。

（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化為實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關資質(zhì)，并按《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》、《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的相關要求開展臨床試驗。

（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、有手術安全核查管理制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。

四、有臨床“危急值”報告管理，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關要求，細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的領導與決策職能。

（二）合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術（包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）科室負責人為科室質(zhì)量與安全管理第一責任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓，具有相關質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理辦法。不應用未批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術與器械。

（三）有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。

（四）建立醫(yī)院醫(yī)療技術管理檔案；實行醫(yī)療技術分類管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質(zhì)量績效的評價。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。

（二）病理質(zhì)量管理

1．病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關規(guī)定。

3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度并落實。5．落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。

（三）醫(yī)學影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI、超聲等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．有規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術治療管理

1．實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。

2．實行患者病情評估與術前討論制度，遵守診療規(guī)范，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4．醫(yī)院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。

6．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

7．有質(zhì)量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質(zhì)量與安全因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質(zhì)量與安全。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范、定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。

2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

5．有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術后鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

8．定期分析麻醉管理評價指標，定期開展麻醉質(zhì)量評價，確保患者麻醉安全。

（三）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進

1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2．設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。

4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。

5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。

4．執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5．有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。

6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》及《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求。

8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

9．醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產(chǎn)品質(zhì)量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章

藥事管理

一、加強藥品管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。

第五章

護理質(zhì)量管理

一、加強護理質(zhì)量管理，制定護理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致。

三、根據(jù)《分級護理》（WS/T431-2013）的原則和要求實施護理措施。

四、實施責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化護理服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規(guī)范進行質(zhì)量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強化法律意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療、科研和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。

五、成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系并實施。

第三部分 黨的建設

第一章

加強黨的領導

一、健全并完善黨委工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統(tǒng)戰(zhàn)群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章

加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完善工作機制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務功能，提高黨員素質(zhì)。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監(jiān)督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第四篇：評審標準

北方民族大學首屆微電影大賽獎項設置及注意事項:

（一）獎項設置：

動畫部分：最佳創(chuàng)意獎一名

視頻部分： 最佳編劇獎一名

最佳動畫片獎一名

最佳導演獎一名

最佳美術獎一名

最佳剪輯獎一名

最佳導演獎一名

最佳攝影獎一名

最具網(wǎng)絡人氣動畫片

最佳故事片一名

最佳男演員獎一名

最佳女演員獎一名

最具網(wǎng)絡人氣短片

（二）注意事項：

（1）、北方民族大學首次微電影大賽入圍作品以及評審標準已經(jīng)上傳到創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育中心官方網(wǎng)站，請各位評委及時下載。

（2）、北方民族大學首次微電影大賽共設置十三個獎項，其中視頻部分有八個獎項，分別是：最佳編劇獎一名、最佳導演獎一名、最佳剪輯獎一名、最佳攝影獎一名、最佳故事片一名、最佳男演員獎一名、最佳女演員獎一名、最具網(wǎng)絡人氣短片一部，動畫部分有五個獎項，分別是：最佳創(chuàng)意獎一名、最佳動畫片獎一名、最佳美術獎一名、最佳導演獎一名、最具網(wǎng)絡人氣動畫片一部，其中“最具網(wǎng)絡人氣短片”和“最具網(wǎng)絡人氣動畫片”以大眾評選環(huán)節(jié)評選結(jié)果為準。

（3）、每個獎項各個評委只可以推薦一部作品（同時每部作品具有唯一性，只可參加一項獎項的評選,最佳男女主角獎項除外）。

（4）、各位專家評選結(jié)束之后請撥打電話或短信通知主辦方（***蔡賓），會有專人前去領回評審表格。

（5）、專家組評選結(jié)束之后，由主辦方整理各位評委的評選結(jié)果，以票數(shù)居多者為最終結(jié)果。

（三）評選標準

1.參賽作品評選標準

（1）主題：符合本活動主題，內(nèi)容突出，立意鮮明，視角獨特，能表現(xiàn)思想性和時代精神，引起觀者共鳴。

（2）創(chuàng)意：有創(chuàng)新性，構(gòu)思獨特，訴求手法新穎，內(nèi)容精彩。

（3）感染力：具有較高的可視性、吸引性和影響力。作品的立意、思想內(nèi)容及劇情畫面的安排具有感召力、視覺沖擊力及內(nèi)涵感染力。

（4）整體技術

①拍攝技巧：拍攝視角獨特，具有吸進力。

②視覺效果：色彩和諧，具有美感；運用剪輯、切換等后期制作手法，使作品產(chǎn)生豐富的主題表現(xiàn)力及強烈的視覺沖擊力。

③音響效果：適當運用語音、背景音、效果音、配樂及音樂對作品進行渲染，增強作品的表現(xiàn)力。根據(jù)上述標準，評出各類作品獲獎等次。）

一、參賽作品接收和評選流程

活動分為參賽作品接收和評選兩個階段。第一階段：參賽作品接收

參賽作品接收時間：2012年6月1日至9月20日（以組委會收件時間為準）。第二階段：參賽作品評選

1.2012年9月26評委選出入圍作品

2.2012年10月10日至10月20日，在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育中心展示網(wǎng)站上開始大眾評選，由北方民族大學學生不記名投票評選。

3.2012年10月15日至2012年10月20日，有專家評委會評選出最終獎項。

二、評選原則

1.參賽者須提供自己原創(chuàng)、未發(fā)表的作品，嚴禁抄襲和盜用他人作品及肖像，嚴禁參賽作品經(jīng)過任何后期特效處理等。如因抄襲、盜用他人作品及肖像、后期特效處理、報送已發(fā)表作品參賽而產(chǎn)生的糾紛和法律問題，均由該參賽者自行負責，本活動只提供比賽平臺，不負連帶責任。

2.參賽作品要符合比賽主題，內(nèi)容健康，不得違反國家法律法規(guī)規(guī)定，不得有反動、黃色等內(nèi)容，否則視為無效作品。

3.所有入選作品，主辦單位有權用于以公益事業(yè)宣傳、品牌欄目宣傳和大賽形象宣傳等用途，不另付稿酬和肖像權使用費。參賽者默認授權本大賽組委會在國際范圍內(nèi)代理作品版權。活動主辦單位視所有參賽者均遵守該規(guī)則。

第五篇：國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》的通知

國中醫(yī)藥醫(yī)政函〔2012〕96號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局：

為進一步促進中醫(yī)醫(yī)院保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫(yī)醫(yī)院評審，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的有關規(guī)定和《醫(yī)院評審暫行辦法》，我局制定了《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。各地在工作過程中有何意見和建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。

聯(lián)系人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣

聯(lián)系電話：010—59957687 59957683 傳 真：010—59957684

電子郵箱：yiyuanpingshen010@126.com

二○一二年五月二十九日

中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為促進中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院，下同）突出特色、提高療效、促進發(fā)展、深化改革、加強管理，統(tǒng)籌利用全社會的中醫(yī)醫(yī)療資源，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，逐步建立由中醫(yī)藥管理部門、行業(yè)學（協(xié)）會和專家參與的中醫(yī)醫(yī)院評審評價制度，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)院評審暫行辦法》，制定本辦法。

第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和中醫(yī)醫(yī)院評審標準，中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

中醫(yī)醫(yī)院評審組織是指在中醫(yī)藥管理部門領導下,具體負責中醫(yī)醫(yī)院評審技術性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由中醫(yī)藥管理部門組建或是受中醫(yī)藥管理部門委托的適宜第三方機構(gòu)。

第三條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應遵照本辦法參加評審。

第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務、管理，體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。

周期性評審是指中醫(yī)藥管理部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指中醫(yī)藥管理部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條 通過中醫(yī)醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、中醫(yī)特色突出、中醫(yī)療效顯著、服務功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務體系，對中醫(yī)醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化的分級管理。

第二章 評審權限與組織機構(gòu)

第八條 國家中醫(yī)藥管理局和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)醫(yī)院評審委員會負責全國中醫(yī)醫(yī)院評審的領導、組織、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設辦公室。

第九條 各省級中醫(yī)藥管理部門成立中醫(yī)醫(yī)院評審領導小組，負責本轄區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院評審工作。領導小組組長由省級中醫(yī)藥管理部門的主要負責同志兼任。

第十條 三級和二級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由地市級中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評審組織負責具體實施。

第十一條 上級中醫(yī)藥管理部門應當對下級中醫(yī)藥管理部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。

第十二條 評審組織負責以下事項：

（一）在中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院評審領導小組領導下，具體負責評審的技術性工作，提出評審結(jié)論建議；

（二）在中醫(yī)藥管理部門領導下，參與組建和管理評審專家?guī)欤瑓⑴c組織評審專家的培訓工作；

（三）完成中醫(yī)藥管理部門交辦的其他任務。

第十三條 省級以上中醫(yī)藥管理部門應當組建由中醫(yī)藥管理部門、中醫(yī)藥院校、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家組成的評審專家?guī)臁?/p>

第十四條 評審專家由中醫(yī)藥管理部門選聘。評審專家應當按照規(guī)定參加中醫(yī)藥管理部門和評審組織舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。

第十五條 中醫(yī)藥管理部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章 評審申請與受理

第十六條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。

第十七條 中醫(yī)藥管理部門應當按制訂評審計劃，并報上級中醫(yī)藥管理部門備案。評審計劃包括：

（一）本參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；

（二）本評審工作的時間安排；

（三）評審重點和組織實施方案；

（四）中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十八條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的中醫(yī)藥管理部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；

（二）評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥管理部門及其他有關部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；

（三）評審周期內(nèi)各中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（四）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定提交的其他材料。

第十九條 中醫(yī)藥管理部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在10個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥管理部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在15個工作日內(nèi)予以受理。

第二十條 中醫(yī)藥管理部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，中醫(yī)藥管理部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十二條 新建中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿1年后方可申請首次評審。

第四章 評審的實施

第二十三條 中醫(yī)藥管理部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審小組時，應從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿”臼。▍^(qū)、市）外的專家，承擔“中醫(yī)藥服務功能”部分的評審任務。

第二十四條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向中醫(yī)藥管理部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由中醫(yī)藥管理部門決定。

第二十五條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：

（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標準符合情況；

（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標準符合情況。

評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、理論與技術操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。

第二十六條 評審小組應當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：

（一）評審工作概況；

（二）評價結(jié)果；

（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；

（五）應當說明的其他問題；

（六）省級中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第二十七條 評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報中醫(yī)藥管理部門。評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定。

第二十八條 評審工作有關的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第二十九條 中醫(yī)藥管理部門在收到評審工作報告后，對擬作出三級乙等（含三級乙等）以下等級評審結(jié)論的，應當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。省級中醫(yī)藥管理部門擬作出三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論的，應將評審報告、打分匯總表、核心指標檢查記錄表等材料復印件報送國家中醫(yī)藥管理局備案審批同意后，方可正式作出三級甲等的評審結(jié)論。

評審結(jié)論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關部門，同時報送上級中醫(yī)藥管理部門備案。

第三十條 評審周期內(nèi)，中醫(yī)藥管理部門應當組織對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)專科建設等進行不定期重點評價。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。

第五章 評審結(jié)論

第三十一條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標準由國家中醫(yī)藥管理局另行規(guī)定。

第三十二條 各級甲等、乙等中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。第三十三條 中醫(yī)藥管理部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十四條 中醫(yī)醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向中醫(yī)藥管理部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十五條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，中醫(yī)藥管理部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十六條 醫(yī)院自動放棄評審的，視為評審結(jié)論為不合格，由中醫(yī)藥管理部門根據(jù)具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。

第三十七條 中醫(yī)藥管理部門作出不合格評審結(jié)論前，應當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，中醫(yī)藥管理部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥管理部門應當結(jié)合聽證情況，作出有關評審結(jié)論的決定。

第三十八條 中醫(yī)藥管理部門在作出不合格評審結(jié)論時，應當說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。

第三十九條 中醫(yī)藥管理部門應當將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第六章 監(jiān)督管理

第四十條 中醫(yī)藥管理部門應當加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十一條 中醫(yī)藥管理部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十二條 中醫(yī)藥管理部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十三條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，中醫(yī)藥管理部門、評審組織應當及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

第四十四條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥管理部門再次提出評審申請。第四十五條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；

（四）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十六條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，中醫(yī)藥管理部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；

（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）省級以上中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的其他情形。

第四十七條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，中醫(yī)藥管理部門應當視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第四十八條 中醫(yī)藥管理部門應當在每年2月底前將上一評審的中醫(yī)醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本評審工作計劃報送上級中醫(yī)藥管理部門。

第七章 附則

第四十九條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1993年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理辦法》同時廢止。