第一篇：質(zhì)量管理制度之質(zhì)量管理持續(xù)改進制度

質(zhì)量管理持續(xù)改進制度

第一章 總則

一、目的為采取有效的改進、糾正和預防措施，確保產(chǎn)品質(zhì)量符合要求和實現(xiàn)質(zhì)量管理體系的持續(xù)改進，特制訂本制度。

二、適用范圍

本制度適用于改進、糾正和預防措施的制訂、實施與驗證。

三、職責

1、管理中心是質(zhì)量管理體系改進、糾正和預防措施的歸口管理部門，負責監(jiān)督、協(xié)調(diào)重大糾正預防措施的實施。

2、質(zhì)技部是產(chǎn)品質(zhì)量改進、糾正預防措施的歸口管理部門，負責對產(chǎn)品質(zhì)量問題所采取的糾正預防 措施的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及組織重大質(zhì)量問題的糾正和預防措施的制定工作。

3、管理者代表負責監(jiān)督協(xié)調(diào)改進、糾正和預防措施的實施。

4、各部門負責制定、實施相應的改進、糾正和預防措施。

5、售后服務人員負責有效地處理顧客意見。

第二章 管理規(guī)定

一、持續(xù)改進的策劃

1、公司要達到持續(xù)改進的目的，就必須不斷提高質(zhì)量管理的有效性和效率，在實現(xiàn)質(zhì)量方針和目標的 活動過程中，持續(xù)追求對質(zhì)量體系各過程的改進。

2、日常改進活動的策劃和管理：參見以下二、三條款。

3、較重大的改進項目

3.1 涉及對現(xiàn)有過程和產(chǎn)品的更改及資源需求變化，在策劃和管理時應考慮：改進項目的目標和總體要求；分析現(xiàn)有過程的狀況確定改進方案；實施改進并評價改進的效果。

3.2 重大技術工藝改進的實施：由質(zhì)技部、生產(chǎn)部根據(jù)公司精神、公司設備運行及使用情況提出，或售后服務人員根據(jù)客戶實際操作情況反映提出，通過各相關部門對方案的論證，經(jīng)管理理中心。再執(zhí)行過程要求：

a、由質(zhì)技部指定一個專職的技改項目負責人，由該負責人對該項技改項目進行全過程的跟蹤，直到技改項目驗收完畢。

b、技改方案的設計、需有技術總結(jié)審核，工藝流程需由質(zhì)技部負責審核。

c、技改中的方案由研發(fā)小組負責實施，現(xiàn)場的工藝流程由生產(chǎn)部負責組織實施。

d、技改方案技術改進完成后，質(zhì)技部要提出鑒定申請報告，將改進情況、自驗結(jié)果、經(jīng)濟效益、存在 問題等陳述清楚，經(jīng)生產(chǎn)部、質(zhì)技部、管理中心初步審核后，報總經(jīng)理審批。

e、將技術改造整套資料整理入檔。

4、公司通過質(zhì)量方針和目標的貫徹過程、審核結(jié)果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預防措施的實施、管理評審的結(jié)果，積極尋找持續(xù)改進的機會，確定需要改進的方面（如設備技術改造、工藝優(yōu)化、技術改進、資源配置等），組織各部門進行策劃制訂改進計劃報公司總經(jīng)理批準后，予以實施。

二、糾正措施

1、對于存在的不合格應采取糾正措施，以消除不合格原因，防止不合格再發(fā)生，糾正措施應與所遇到的問題的影響程度相適應。

2、識別不合格通過對質(zhì)量管理體系各過程輸出的信息進行識別,共有以下幾種不合格情況：

1）過程、產(chǎn)品質(zhì)量出現(xiàn)重大問題(檢驗人員檢驗時發(fā)現(xiàn)同樣問題出現(xiàn) 3 次以上情況)，或超過公司規(guī)定值時；

2）售后服務收到客戶投訴產(chǎn)品同樣問題 3 次以上（產(chǎn)品硬件問題）；

3）零部件供方產(chǎn)品或服務出現(xiàn)嚴重不合格；

4）其他不符合質(zhì)量方針、目標、或質(zhì)量管理體系文件要求的情況。

3、原因分析、措施制定、實施與驗證對以上種種識別不合格情況，可采用統(tǒng)計技術或試驗的方法來確定主要原因：

1）對情況 1：由質(zhì)技部填寫《糾正和預防措施處理單》中“不合格事實”欄交生產(chǎn)管理者，生產(chǎn)管理者根據(jù)情況召集相關責任部門討論，填寫“原因分析”欄，制訂糾正措施，并規(guī)定實施和完成時間，報集團公司總監(jiān)批準，生產(chǎn)部、質(zhì)監(jiān)部跟蹤驗證實施效果。

2）對情況 2：由售后服務填寫《糾正和預防措施處理單》中“不合格事實”欄，轉(zhuǎn)質(zhì)技部確定責任部門，由責任部門分析原因、制定糾正措施，并規(guī)定完成時間，報公司總經(jīng)理批準，質(zhì)技部跟蹤驗證實施效 果并將結(jié)果反饋給售后服務部。

3）對情況 3：按《供應商管理制度》執(zhí)行。

4）對情況 4：由生產(chǎn)部根據(jù)《不符合項報告》填寫《糾正和預防措施處理單》，交責任部門制訂糾正措施和完成時間，報總經(jīng)理批準，生產(chǎn)部負責跟蹤實施效果。

4、每項糾正措施完成后，監(jiān)督部門進行跟蹤驗證，該部門負責人對實施效果的有效性進行評審，評審其能否防止類似不合格繼續(xù)發(fā)生，并在《糾正和預防措施處理單》上簽名確認。

三、預防措施

1、公司應識別潛在的不合格，并采取預防措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格發(fā)生，所采取的預防措施應與潛在問題的影響程度相適應。

第二篇：質(zhì)量管理持續(xù)改進制度

質(zhì)量管理持續(xù)改進制度

1、目的

不斷地對過程、活動和產(chǎn)品性能持續(xù)改進，提高公司業(yè)績，確保公司持續(xù)發(fā)展。

2、范圍

適用于公司內(nèi)各項活動的持續(xù)改進項目。

3、術語

突破性項目：即對現(xiàn)有過程進行修改和改進，或?qū)嵤┹^重大的長遠改進項目，通常由日常運作之外的專題小組來實施。

日常持續(xù)改進：公司內(nèi)人員對現(xiàn)有過程進行漸進式的過程改進活動

4、職責

4.1持續(xù)改進項目分突破性項目和漸進式的日常持續(xù)改進，根據(jù)不同項目明確不同的職責。4.2突破性持續(xù)改進項目由專題小組負責人提出突破性持續(xù)改進計劃，主管副總經(jīng)理審核，總經(jīng)理批準后實施，由公司總體進行改進效果的評價和考核。

4.3漸進式的日常持續(xù)改進項目由各部門負責制訂“持續(xù)改進計劃”，并組織實施

5、控制程序

5.1突破性的持續(xù)改進項目由公司總體進行策劃，由公司任命專題小組，確定改進的目標和總體的要求。由專題小組分析現(xiàn)有的過程狀況，確定具體的改進方案和實施計劃，并按實施計劃改進。

5.2漸進式的日常持續(xù)改進項目由各部門制訂“持續(xù)改進計劃”報歸口管理部門審批后實施。5.2.1制造過程的改進必須持續(xù)關注產(chǎn)品的特性和制造過程參數(shù)的變化。5.2.2其他可以改進的項目舉例說明如下，但不局限于此范圍： a）過長的生產(chǎn)周期； b）報廢、返工和返修； c）人力和材料的浪費； d）質(zhì)量成本；

e）產(chǎn)品難以裝配或安裝； f）過多的搬運和貯存；

g）顧客不滿意，如抱怨、修理、退貨、錯送、售后質(zhì)量保證等。5.2.3持續(xù)改進的一般過程：

a）明確改進的原因：識別過程中存在的問題，選擇改進的區(qū)域，并記錄改進的原因： b）掌握現(xiàn)狀：評價現(xiàn)有過程的有效性和效率。收集數(shù)據(jù)并進行分析，采用優(yōu)先順序選擇特定問題并確立改進目標；

c）分析問題原因：識別并驗證產(chǎn)生問題的根本原因；

d）擬定對策并實施：尋找解決問題的可替代辦法。選擇并實施最佳的解決問題的辦法，即選擇并實施能消除產(chǎn)生問題的根本原因以及防止其再發(fā)生的解決辦法；

e）確認效果：確認問題及其產(chǎn)生的根源已經(jīng)消除或其影響已經(jīng)減少，解決辦法已產(chǎn)生作用，并實現(xiàn)了改進的目標；

f）實施新辦法并規(guī)范化：用改進的過程替代老過程，防止問題及其根本原因的再次發(fā)生； g）評價改進的有效性和效率；對改進項目的有效性和效率作出評價，并考慮在公司的其他地方使用這種解決方案。

改進過程可重復用于遺留問題，以及用于為進一步改進過程制定目標和解決方法。5.2.4改進項目以任務的形式下達，作為項目負責人應做到： a）要檢查進度，并上報本部門負責人；

b）對未按期完成的要說明原因，并有下一步對策措施；

c）項目完成后，項目負責人須對效果驗證三個月以上，驗證期內(nèi)，須一直達到指標要求，項目負責人可憑此提供“持續(xù)改進評定表”。5.3效果的確認與激勵

a）歸口管理部門在各部門填報“持續(xù)改進評定表”的基礎上，對改進項目進行效果評定； b）持續(xù)改進項目以一年為期限，到年底仍未完成的，當年12月份列入考核； c）持續(xù)改進項目完成后，根據(jù)效果在12月底進行評定獎勵。

6、使用表格 《持續(xù)改進計劃》 《持續(xù)改進評定表》

第三篇：質(zhì)量管理持續(xù)改進制度

質(zhì)量管理持續(xù)改進制度

（一）目的

為采取有效的改進、糾正和預防措施，確保產(chǎn)品品質(zhì)量符合要求和實現(xiàn)質(zhì)量管理體系的持持續(xù)改進，特制訂本制度。

（二）適用范圍

本制度適用于改進、糾正和預防措施的制訂、實施與驗證。

（三）職責

1、綜合管理部是質(zhì)量管理體系改進、糾正和預防措施的歸口管理部門，負責監(jiān)督、協(xié)調(diào)重大糾正預防措施的實施。

2、工程技術部是產(chǎn)品質(zhì)量改進、糾正預防措施的歸口管理部門，負責對產(chǎn)品質(zhì)量問題所采取的糾正預防措施的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及組織重大質(zhì)量問題的糾正和預防措施的制定工作。

3、管理者代表負責監(jiān)督協(xié)調(diào)改進、糾正和預防措施的實施。

4、各部門負責制定、實施相應的改進、糾正和預防措施。

5、售后服務人員負責有效地處理顧客意見。

（四）管理規(guī)定

1、持續(xù)改進的策劃

1.1 公司要達到持續(xù)改進的目的，就必須不斷提高質(zhì)量管理的有效性和效率，在實現(xiàn)質(zhì)量方針和目標的活動過程中，持續(xù)追求對質(zhì)量體系各過程的改進。

1.2 日常改進活動的策劃和管理：參見以下2、3、條款。1.3 較重大的改進項目

1)涉及對現(xiàn)有過程和產(chǎn)品的更改及資源需求變化，在策劃和管理時應考慮：改進項目的目標和總體要求；分析現(xiàn)有過程的狀況確定改進方案；實施改進并評價改進的效果。

2)重大技術工藝改進的實施：由工程技術部根據(jù)公司設備運行及使用情況提出，通過各相關部門對方案的論證，再執(zhí)行過程要求：

a、由工程技術部指定一個專職的技改項目負責人，由該負責人對該項技改項目進行全過程的跟蹤，直到技改項目驗收完畢。b、技改方案的設計、需有技術總結(jié)審核，工藝流程需由工程技術部負責審核。

c、技改中的方案由研發(fā)小組負責實施，現(xiàn)場的工藝流程由工程技術部負責組織實施。

d、技改方案完成后，工程技術部要提出鑒定申請報告，將改進情況、自驗結(jié)果、經(jīng)濟效益、存在問題等陳述清楚，經(jīng)工程技術部、綜合管理部初步審核后，報總經(jīng)理審批。

e、將技術改造整套資料整理入檔。

1.4 公司通過質(zhì)量方針和目標的貫徹過程、審核結(jié)果、數(shù)據(jù)分析、糾正和預防措施的實施、管理評審的結(jié)果，積極尋找持續(xù)改進的機會，確定需要改進的方面（如設備技術改造、工藝優(yōu)化、技術改進、資源配置等），組織各部門進行策劃制訂改進計劃報公司總經(jīng)理批準后，予以實施。

2、糾正措施

2.1 對于存在的不合格應采取糾正措施，以消除不合格原因，防止不合格再發(fā)生，糾正措施應與所遇到的問題的影響程度相適應。

2.2 不合格通過對質(zhì)量管理體系各過程輸出的信息進行識別,共有以下幾種不合格情況：

1）過程、產(chǎn)品質(zhì)量出現(xiàn)重大問題(檢驗人員檢驗時發(fā)現(xiàn)同樣問題出現(xiàn)3次以上情況)，或超過公司規(guī)定值時；

2）售后服務收到客戶投訴產(chǎn)品同樣問題3次以上（產(chǎn)品硬件問題）； 3）零部件供方產(chǎn)品或服務出現(xiàn)嚴重不合格；

4）其他不符合質(zhì)量方針、目標、或質(zhì)量管理體系文件要求的情況。2.3 原因分析、措施制定、實施與驗證對以上種種識別不合格情況，可采用統(tǒng)計技術或試驗的方法來確定主要原因：

1）對情況1）：由工程技術部填寫《糾正和預防措施處理單》中“不合格事實”欄交技術總監(jiān)，技術總監(jiān)根據(jù)情況召集相關責任部門討論，填寫“原因分析”欄，制訂糾正措施，并規(guī)定實施和完成時間，報總經(jīng)理批準，工程技術部、綜合管理部跟蹤驗證實施效果。

2）對情況 2）：由售后服務填寫《糾正和預防措施處理單》中“不合格事實”欄，轉(zhuǎn)工程技術部確定責任部門，由責任部門分析原因、制定糾正措施，并規(guī)定完成時間，報公司總經(jīng)理批準，工程技術部跟蹤驗證實施效果并將結(jié)果反饋給售后服務部。

3）對情況 3）：交由采購人員聯(lián)系供貨商退換貨。

4）對情況 4）：由工程技術部根據(jù)《不符合項報告》填寫《糾正和預防措施處理單》，交責任部門制訂糾正措施和完成時間，報總經(jīng)理批準，工程技術部負責跟蹤實施效果。

2.4 每項糾正措施完成后，監(jiān)督部門進行跟蹤驗證，負責人對實施效果的有效性進行評審，評審其能否防止類似不合格繼續(xù)發(fā)生，并在《糾正和預防措施處理單》上簽名確認。

3、預防措施

3.1 公司應識別潛在的不合格，并采取預防措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格發(fā)生，所采取的預防措施應與潛在問題的影響程度相適應。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進制度

醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須 把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入科室的各項工作。質(zhì)量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。

2、科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管 理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質(zhì)量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。

3、各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備 相應的質(zhì)量管理與分析技能。科室質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際，建立切實可行 的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、加強科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高科室人員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質(zhì)量管理工作有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度，形成醫(yī)療 質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行制度。

8、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常 規(guī)指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的、針對質(zhì)量管理持續(xù)改進為目 標的不良事件報告系統(tǒng)，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐 步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

于家務衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標準及實施細則》及有關規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本方案。

一、基本概念

（一）醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術、管理方法及其經(jīng)濟效益概念的綜合體現(xiàn)。狹義角度，主要是指醫(yī)療服務的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術經(jīng)濟效果（投入產(chǎn)出關系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)療服務質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效；有無因醫(yī)護技和管理措施不當給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益；病人生存質(zhì)量的測量；病人的滿意度等多個方面。

（二）質(zhì)量管理

1.基礎質(zhì)量 是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務的基礎。其要素包括：人員、技術、物資、時間、制度等。

2.環(huán)節(jié)質(zhì)量 指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點部門（急診科/室、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計指標包括：工作量、轉(zhuǎn)歸、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、好轉(zhuǎn)率、感染率、死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等。

二、基本原則

（一）以患者為中心、質(zhì)量第一

（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制

（三）標準化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）

（四）數(shù)據(jù)化

三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系

（一）三級質(zhì)控 實行醫(yī)院—職能部門—科室三級質(zhì)量管理：

第一級：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量中相關要素的自我培訓提高、制度落實、物資管理等方面，進行自我監(jiān)控。

第二級：職能部門，主要由醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科、護理部、護理質(zhì)量監(jiān)督管理科、院感科、藥械科、病案室等相關職能部門，對基礎質(zhì)量中相關要素進行全員培訓提高，對制度落實、物資管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查。第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關委員會每半年對相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，即召集相關會議進行終末質(zhì)控。

（二）各級部門職責（要點）

1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會 負責制定計劃、方案，進行分析、總結(jié)。2.相關職能部門 負責計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，以及進行教育培訓，重點進行環(huán)節(jié)質(zhì)控。

3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組 科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進制度

一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在第一位,把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進納入各項工作中。

二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組,專兼職人員負責醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進工作。

三、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)上級有關要求和醫(yī)院醫(yī)療、護理工作的實際,建立切實可行的質(zhì)量管理制度、實施方案、考核辦法。

四、加強對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育,督促醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程杜絕差錯事故保證醫(yī)患權利。

五、醫(yī)療質(zhì)量管理小組建立定期會議制度。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量;院醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月組織一次全院檢查,每季度進行一次總結(jié)點評。

六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄,由質(zhì)量管理小組定期檢查,進行講評,提出改進意見,有利于不斷改進醫(yī)院醫(yī)療服務技巧,提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

七、醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個人考評掛鉤,以促進醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作的真正落實。

醫(yī)患溝通制度

為適應社會發(fā)展和新形勢的要求,加強醫(yī)務人員與患者的溝通,維護患者合法權益,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,維護良好的醫(yī)療秩序,確保醫(yī)療安全,制定本制度。

一、在為患者提供醫(yī)療服務時,醫(yī)務人員應尊重患者的知情權,認真與患者或家屬進行良好的溝通與交流。

二、醫(yī)患溝通的時機

(一)門急診醫(yī)師接診時,應在規(guī)范診療的基礎上,就疾病診療的有關情況向患者或家屬做必要的告知,爭取患者和家屬對診療的理解和配合。必要時,將溝通的關鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。

(二)病區(qū)醫(yī)護人員接診時,應與患者或家屬就住院事項進行溝通。

(三)主管醫(yī)師必須在患者入院后72小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關問題進行充分的交流和溝通,并簽署《入院病情知情書》。

(四)患者住院期間,醫(yī)護人員在下列情況下必須與患者及時溝通: 1.患者病情變化時;2.有創(chuàng)檢查及操作處置前;3.變更主要治療方案時;4.貴重藥品使用前;5.發(fā)生欠費且影響患者治療時;6.危、急、重癥患者疾病變化時;7.術前和術中改變術式時;8.麻醉前(應由麻醉師完成);9.輸血或血液制品前;10.對醫(yī)保、農(nóng)合患者采用醫(yī)保、農(nóng)合目錄外診療或藥品前。

(五)患者出院時,醫(yī)護人員應與患者或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事 項以及是否定期隨診等進行溝通。

三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

(一)在診療前,醫(yī)護人員應主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議,在不違背醫(yī)療原則的前提下,充分考慮患者或家屬的意見。

(二)在診療中,醫(yī)護人員應就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預后、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等,聽取患者或家屬的意見和建議,解答提出的問題,爭取患者和家屬的密切配合。

(三)在診療中,醫(yī)務人員要對患者機體狀態(tài)進行充分的綜合評估,科學預測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預后,與患者或家屬進行轉(zhuǎn)歸的詳細溝通,使其對疾病發(fā)展有所了解。

(四)出院時應明確告知帶藥及注意事項、復診的具體時間、聯(lián)系電話等。

四、醫(yī)患溝通的方式

可根據(jù)實際情況采取面對面溝通、電話回訪、出院回訪等多種方式進行醫(yī)患溝通。(一)根據(jù)患者病情的輕重、復雜程度以及預后可能,應由不同級別的醫(yī)護人員及時溝通。(二)在主管醫(yī)生與患者或家屬溝通有困難或患者家屬情緒激動時,應調(diào)換溝通者,即另換其他醫(yī)務人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

(三)對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人,主管醫(yī)生應立即采取預防為主的方法,將其作為重點溝通對象,針對性地進行溝通。還應在早交班時,作為重要內(nèi)容進行交班,使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù),并進一步有的放矢與患者溝通,消除患方心中疑惑。

(四)如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人,應由上級醫(yī)生和科主任重點溝通。

(五)當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時,應當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一起共同與患者溝通。

(六)病人診斷不明或病情惡化時,在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護之間、護士之間要先進行相互討論,必要時報醫(yī)務科或分管院長,統(tǒng)一認識后由上一級醫(yī)生對家屬進行解釋,避免由于溝通不統(tǒng)一導致病人和家屬的不信任和疑慮。

(七)對需要進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者,不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬,或一些特殊(如喪失語言能力)的患者,應當采用書面形式進行溝通。

(八)各病區(qū)要加強對患者的健康教育,堅持落實病員座談會制度,每月至少組織1 次座談會,與患者及家屬進行集中溝通,并做好記錄。

五、醫(yī)患溝通的記錄

(一)對醫(yī)患溝通的情況,醫(yī)護人員須在病人的病歷中結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。

(二)溝通記錄的內(nèi)容要著重記錄溝通的時間、地點,參加溝通的醫(yī)護人員、患者及其家屬姓名,溝通的實際內(nèi)容,溝通結(jié)果。必要時在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護人員簽名。

六、醫(yī)患溝通的評價

(一)院、科兩級對醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行情況,定期進行檢查和考評,并納入醫(yī)療質(zhì)量管理。(二)因未按要求進行醫(yī)患溝通,或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛的,醫(yī)院將從經(jīng)濟或行政方面給以從重處罰。七、七、溝通中要求做到一個宗旨、兩個技巧、三個掌握、四個留意、五個避免;(一)一個宗旨:誠信、尊重、同情、耐心。

(二)兩個技巧:多傾聽、多解釋,即多聽患者及家屬的想法和要求;對患者及家屬多說、多介紹、多解釋。

(三)三個掌握:掌握患者的病情、檢查結(jié)果和治療情況;掌握患者醫(yī)療費用情況;掌握患者及家屬的社會心理狀況。

(四)四個留意:留意患者及家屬的情緒狀態(tài);留意患者及家屬受教育程度及對溝通的感受;留意患者及家屬對疾病的認知程度和對交流的期望值;留意自己的情緒反應,學會自我控制。

(五)五個避免:避免強求對方即時接受事實;避免使用易刺激對方情緒的語氣和語言;避免過多使用病人及家屬不易聽懂的專業(yè)語匯;避免刻意改變對方的觀點;避免壓抑對方的情緒。

病案借閱制度 ,又是醫(yī)療糾紛、傷殘理賠、保險、復診的重要依據(jù),具有法律效益,所以病案借閱是病案管理中的重要環(huán)節(jié),須高度重視。為保障病案及時、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員,為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)如下:

一、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)務科相關人員外,其它任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記管理制度,院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上。

二、病案室應建立病案借閱登記,定期對病案借閱情況進行匯總。借閱病歷應盡快歸還,借閱最長時限不超過7天,如需繼續(xù)使用,應辦理續(xù)借手續(xù)。

三、借閱者必須親自前往病案室借閱,不得他人代借、轉(zhuǎn)借。

四、借閱者應愛護病案,要嚴格保存,病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復制或復印、不得泄露患者隱私,要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。

本院醫(yī)師調(diào)離或其他原因離開本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。病案保密制度

一、病案是醫(yī)務人員的工作記錄,是具有法律效力的醫(yī)療文書。所有參與病案完成的醫(yī)護、醫(yī)技、病案管理人員等,都要自覺維護病案資料的安全,都有維護患者信息的義務。

二、患者享有對其病案的保密權,包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號、電話號碼、疾病起始經(jīng)過、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。

三、患者有權了解疾病情況、診療措施、費用及預后,并享有對其病情保密權。患者根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》有權復印有關病歷資料;醫(yī)院受理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)復印或復制病歷資料的申請。

四、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明,由醫(yī)務科審核后予以協(xié)助辦理。

五、醫(yī)務人員應嚴格遵守醫(yī)院借閱制度,診療患者的醫(yī)務人員可以借閱該患者相關病歷;對與該患者無關的醫(yī)務人員,為維護患者利益,病案管理人員有權拒絕借閱病案。

六、住院病歷不外借。

七、因科研、教學需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷,需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。

病案復印制度

一、病案室全面負責全院病歷的復印、復制工作,其他任何部門及個人不得復印、復制患者的病案(病歷)資料。

二、病案室有專人負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理:患者本人或其代理人;死亡患者近親屬或其代理人;保險機構(gòu)等人員和機構(gòu)復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時,申請人應提供下列有關證明材料:

三、申請人為患者本人的,應當提供其有效身份證明。

四、申請人為患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

五、申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

六、申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

七、申請人為保險機構(gòu)的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

八、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

九、可為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

十、受理復印或者復制病歷資料申請后,應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。

十一、未出院患者需要復印病歷資料者,由病案室對符合復印規(guī)定者,通知病區(qū)醫(yī)務人員,由病區(qū)派專人將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至病案室復印。

十二、在申請人在場的情況下復印或者復制病歷資料。復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,病案室加蓋證明印記。

十三、病案室應設立病歷復印登記本,按照規(guī)定收取復印或者復制病歷資料費用。

十四、病案歸檔制度

(一)出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后7個工作日內(nèi)提交。(二)紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護士審核無誤并簽字后交病案室。

(三)實行病案簽收制度,病案室與各科室接收病案時,均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。(四)病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢,并妥善保管。

(五)病案室每日清查未歸檔病案,及時通知各科室未歸檔者按時交回病案,并做好催交記錄。(六)要求臨床科室病案7日歸檔率達到100%,并將病案7日歸檔率納入績效考核。(七)任何科室和個人不得截留私藏病案。病案回收制度

一、患者出院7天內(nèi)回收至病案室。

二、嚴格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度,病房工作人員與病案室工作人員交接查收后,在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應及時向臨床科室催繳病歷,并登記于催繳登記本上。

三、病案室每月統(tǒng)計出院病案歸檔情況,及時向醫(yī)務科反饋。

四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案銷毀制度

為了加強病歷檔案管理,有效地保護和利用病歷檔案,為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會各方面的工作服務,根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等法律法規(guī)的要求,對已達到保存期限的病歷檔案進行科學、合理的銷毀處置。

一、對已達到保存期限的病歷檔案由病案室進行清點、核對,填寫《病歷檔案銷毀申請表》,上報病案管理委員會。

二、病案管理委員會討論通過后,由主管院長提交院領導班子討論。

三、經(jīng)過鑒定,對無需繼續(xù)保存的病歷檔案,報請上級衛(wèi)生主管部門批準后,通知總務科和病案室。

四、由病案室填寫銷毀登記、清冊存檔備查,總務科負責銷毀。

五、病歷運輸、銷毀過程由病案室和總務科工作人員共同監(jiān)督完成。

六、銷毀過程結(jié)束后,總務科和病案室共同在《病歷檔案銷毀申請表》上簽字。

七、未經(jīng)鑒定和批準,嚴禁擅自銷毀病歷檔案。