第一篇：司法確認申請書4篇

司法確認申請書一：司法確認申請書 申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）

申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）

申請人 因 糾紛，于 年 月日經（調解組織）主持調解，達成了如下調解協議：

（寫明調解協議內容，或者將調解協議作為附件）

現請求×××人民法院依法對上述協議予以確認。

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協議，沒有惡意串通、規避法律的行為；如果因為該協議內容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。

此致

×××人民法院

附：……（人民調解協議書及有關證明材料)

申請人×××（簽章）

申請人×××（簽章）

年 月 日

×××人民法院

司法確認申請書二：司法確認申請書（485字）

申請人：李近，性別：女，漢族，1990年8月12日出生，住四川省資陽市安岳縣團結鄉高觀村10組

申請人：浙江力帆氣動工具有限公司，住所：溫嶺市城北街道南山閘村工業區，法定代表人：潘偉強

申請人李近、浙江力帆氣動工具有限公司因工傷事故損害賠償糾紛，于2011年9月6日經溫嶺市城北街道勞動爭議調解委員會主持調解，達成了如下協議：

一、雙方勞動關系解除；

二、浙江力帆氣動工具有限公司一次性支付給李近工傷保險待遇計醫藥費450元，一次性傷殘補助金17430元（2490元／月×7月），傷殘就業補助金4980元（2490元／月×2月），工傷醫療補助金4980元（2490元／月×2月），停工留薪期工資2500元（2500元／月×1月），勞動能力鑒定費300元，正常上班工資3600元，共計34240元。

現請求溫嶺市人民法院依法對上述協議予以確認。

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協議，沒有惡意串通、規避法律的行為；如果因為該協議內容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其它法律責任。

此致

溫嶺市人民法院

附：城北勞調（2011）086號調解書

申請人：（簽章）

申請人：（簽章）

年 月 日

司法確認申請書三：司法確認申請書（112字）古浪縣人民法院：

我站與滿興輝因財產損害糾紛，經古浪縣定寧鎮人民調解委員會調解，與當事人滿興輝達成書面調解協議，請人民法院確認該調解協議，進行司法確認。

調解協議附后。

申請人（簽字或蓋章）：古浪縣自來水供應站

20xx年4月29日

司法確認申請書四：司法確認申請書（236字）申請人：

（申請人的姓名或名稱等基本情況）

申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）

申請人 因 糾紛，于 年 月 日經（調解組織）主持調解，達成了如下調解協議：

（寫明調解協議內容，或者將調解協議作為附件）現請求×××人民法院依法對上述協議予以確認。申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協議，沒有惡意串通、規避法律的行為；如果因為該協議內容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。此致 石臺縣人民法院

附：……（人民調解協議書及有關證明材料）

申請人：

申請人：

二〇一二年四月十二日

第二篇：司法確認申請書

司法確認申請書

申請人：徐冬香，女，漢族，1964年8月26日出生，住宣州區溪口鎮東華村麥一組，系謝春來妻子，聯系電話：***謝鋒鋒，男，漢族，1988年7月26日出生，住址同上，系謝春來兒子，聯系電話：***

謝玲玲，女，漢族，1986年8月18日出生，住址同上，系謝春來女兒，聯系電話：***

申請人：上海震博家具制造有限公司，住所地：上海市奉賢區金匯鎮航南公路2333號，法人代表：許鳳梅

委托代理人：程小龍，男，漢族，住宣州區溪口鎮東華村麥二組，聯系電話：***

限公司因 謝春來工傷死亡事故賠償 糾紛，于 2012年4月 達成了如下調解協議：

一、2012年4月7日，謝春來在上海震博家具制造有限公司工作期間發生的事故中死亡，上海震博家具制造有限公司承擔事故全部賠償責任。法人代表對上述事故的經濟賠償承擔不可撤銷的擔保責任；

二、上海震博家具制造有限公司賠償徐冬香，謝鋒鋒，謝玲玲人民幣陸拾萬元整（￥：600000.00元），分三期支付：2012年4月10日前支付人民幣貳拾貳萬元整（￥：

220000.00元），2012年12月31日前支付人民幣貳拾萬元整（￥：200000.00元），2013年3月31日前支付人民幣壹拾捌萬元整（￥：180000.00元）。以上款項不含安葬費。安葬費由上海震博家具制造有限公司承擔。

三、上海震博家具制造有限公司不能按期支付賠償金的，依法要承擔違約金賠償責任，違約金按當期未支付賠償金部分每日萬分之五點五計算。

四、以上全部款項按期支付完畢后，上海震博家具制造有限公司的賠償責任履行完畢，徐冬香，謝鋒鋒，謝玲玲不得以任何借口向上海震博家具制造有限公司索要賠償。

五、任何一方違約，對方均可向當地人民法院提起維權請求。

現請求宣州區人民法院依法對上述協議予以確認。

此致

宣城市宣州區人民法院

附：（人民調解協議書及有關證明材料)

申請人：

申請人 ：

年月日

第三篇：司法確認申請書范本

司法確認申請書

申請人： 申請人：

申請人XXX與XXX因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX糾紛。于XXXX年XX月XX日經應城市XXXXXXXXXXX人民調解委員會主持調解，達成如下調解協議: 1、2、3、現請求應城市人民法院依法對上述協議予以確認。

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協議，沒有惡意串通、規避法律的行為；如果因為該協議內容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。

此致 XXX人民法院

申請人：

申請人:

****年**月**日

第四篇：司法確認申請書

司法確認申請書

申請人：***，男，生于*年*月*日，漢族，甘肅省**縣**鄉**行政村**自然村，職業（農民）。聯系電話 ******。

申請人：***，女，生于*年*月*日，漢族，甘肅省**縣**鄉**行政村**自然村，職業（農民）。聯系電話 *****。

申請人***與***的**糾紛，于**年*月*日經**鄉調委會主持調解達成協議，協議書內容見副本（附后）。

現請求鎮原縣人民法院依法對上述協議予以確認。

申請人出于解決糾紛的目的自愿達成協議，沒有惡意串通、規避法律的行為；如果因為該協議內容而給他人造成損害的，愿意承擔相應的民事責任和其他法律責任。

此致

鎮原縣人民法院

附：人民調解協議書1份

申請人：

申請人：

二O一一年*月*日

甘肅省鎮原縣人民法院

受理通知書

（2011）鎮調確字第01號

*** ：

你請求本院確認調解協議的申請已收到。經審查，你的申請符合條件，本院決定受理。現將有關事項通知如下：

一、申請人應當積極配合本院對調解協議進行審查，應當按照要求提供相關材料，如實回答問題；

二、在本院做出是否確認的決定前，申請人有權撤回司法確認申請；

三、如果本院依法確認調解協議有效，一方當事人拒絕履行或者未全部履行的，對方當事人可以向人民法院申請強制執行。如果本院決定不予確認調解協議效力，當事人可以通過人民調解方式變更原調解協議或者達成新的調解協議，也可以就相關糾紛享有管轄權的人民法院提起訴訟；當事人之間有仲裁協議的，可以向仲裁機構申請仲裁。

二O一一年*月*日

甘肅省鎮原縣人民法院

確認決定書

（2012）鎮調確字第09號

申請人劉德峰，男，漢族，生于1966年2月16日，住甘肅省鎮原縣城關鎮中街7號，職業農民。身份證號碼：***230。

委托代理人劉馨，男，漢族，現年40歲，住甘肅省鎮原縣城關鎮中街3號，身份證號碼：***356。

申請人葉仁堂，男，漢族，生于1954年12月22日，住甘肅省涇川縣荔堡鎮袁口村西山社42號，職業農民。身份證號碼：***2037.委托代理人張生明，男，漢族，現年50歲，住甘肅省涇川縣荔堡鎮南李村李社30號，身份證號碼：***01X。

委托代理人張興興，男，漢族，現年24歲，住甘肅省涇川縣荔堡鎮街道，身份證號碼：***011。

本院于2012年9月6日受理了申請人劉德峰、葉仁堂關于確認調解協議的申請。本院對該協議現已審查完畢。

申請人劉德峰、葉仁堂因機動車道路交通事故責任糾紛，于2012年9月6日經鎮原縣道路交通事故損害賠償糾紛人民調解委員會主持調解，達成了如下調解協議：

1、劉德峰一次性付清葉仁堂死亡賠償金、精神賠償費、喪葬費、交通費、生活費、住宿費、被扶養人生活費、處理事故人員誤工費等費用共計人民幣325000元。

2、葉仁堂自行料理死者張玉香的喪葬事宜，所有費用由葉仁堂負擔。

3、交通事故處理后，葉仁堂不得以任何理由再向劉德峰提出賠償要求。

4、雙方簽字后履行32.5萬元。

本院現依法確認上述協議有效。雙方當事人應當按照調解協議的約定自覺履行義務。一方當事人拒絕履行或者未全部履行的，對方當事人可以向人民法院申請強制執行。

本決定書自送達之日起發生法律效力。

審 判 員：劉永正

二0一二年九月七日

書 記 員：楊亞棟

第五篇：司法確認申請書

申請書?

古浪縣人民法院：?

我站與滿興輝因財產損害糾紛，經古浪縣定寧鎮人民調解委員會調解，與當事人滿興輝達成書面調解協議，請人民法院確認該調解協議，進行司法確認。?

調解協議附后。?

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申請人（簽字或蓋章）：古浪縣自來水供應站?

2013年4月29日