第一篇：工亡賠償協議書范本(共6篇)

篇一：工傷死亡賠償協議書(簡明范文)doc 工傷死亡賠償協議書

甲方：

乙方：(系死者 之妻),身份證號碼：(系死者 之子),身份證號碼：(系死者 之父),身份證號碼：(系死者 之母),身份證號碼：

乙方之夫 系甲方雇傭人員，年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經 醫院搶救治療，最終因醫治無效于當日死亡。，男，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：

1、賠償金額：

甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。

2、付款方式和期限：

甲方于年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。

3、違約責任：

（1）乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。

（2）因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。

（3）乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。

4、其他

1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。

2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執 一份，自雙方簽章之日起生效。甲方(簽字)： 乙方簽字：

年 月 日

附件：

1、戶口簿復印件；

2、父母配偶身份證復印件；

3、銀行卡復印件 收 款 憑 據

今收到 死亡賠償款共計 元。該糾紛就此了結，再無任何爭議。

收款人： 年

日 月

篇二：死亡賠償協議書 定稿 協

甲方： 議 書

乙方：系翟彥兵之父親，身份證號碼： 系翟彥兵之母親，身份證號碼： 系翟彥兵之妻子，身份證號碼： 系翟彥兵之子，身份證號碼： 法定監護人，系

翟彥兵在郭連成（系翟彥兵的舅舅）帶領下未經允許擅自進入甲方工地，于2011年7月19日突發疾病，經 xx市第二人民醫院搶救無效當日死亡。依據《民法通則》、《合同法》及相關法律法規及司法解釋，現甲方本著人道主義、和諧社會的原則，與乙方在平等、自愿的基礎上經協商一致，雙方自愿達成如下協議：

一、甲方同意一次性支付乙方死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神撫慰金等費用共計300000.00元（大寫：叁拾萬元整），于2011年8月1日全部付清(已過付)。

二、甲方已支付乙方因搶救翟彥兵所產生的醫療費用、家人食宿費等費 用共計4700.00元(肆仟柒佰元整)。

三、乙方及其他親屬不得再就翟彥兵意外死亡事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向任何其他部門、機關透露、投訴本事件或提任何異議；不得做任何有損或影響甲方及事故發生地點相關單位聲譽的行為。如乙方違反上述約定，則構成違約，承擔相應法律責任及后果。

四、甲方支付相關款項后，乙方自行分配。如由此引發爭議，由乙方自 行處理，與甲方無關。

五、乙方四人保證并確認其為死者翟彥兵的全部近親屬。乙方清楚了解自己在本協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士。

六、本協議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認可甲方對此事件負有過錯或法律責任。

七、違約責任

1、乙方違反本協議第三條約定內容，則構成違約，需退還甲方人民幣

2、因任何一方違約而導致訴訟，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費用、交通、通訊、誤工（按200元/天）、公證、律師費。

八、爭議解決

如甲、乙雙方發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，甲、乙雙方約定由xxxx法院依法審理。

九、上述協議系甲乙雙方真實意思表示，不存在欺騙、脅迫行為。本協議經雙方簽字后即生效。

甲方： 乙方：

翟彥兵之父（簽字、指印）

翟彥兵之母（簽字、指印）

翟彥兵之妻及孩子（簽字、指印）

二0一一年八月一日 收 到 條

今收到ss、ss過付的翟彥兵死亡賠償金、喪葬費、被扶養人

生活費、精神撫慰金（現金）等費用共計元（大寫：叁拾萬元整）。

收款人：翟彥兵之父（簽字、指印）

翟彥兵之母（簽字、指印）

翟彥兵之妻及孩子（簽字、指印）二0一一年八月一日 備注：

1、收款人必須提供戶口本、身份證復印件后方可過付賠償款；

2、收款人必須提供死者戶口注銷證明文件、火花證明文件后方可過付

賠償款；

篇三：工傷死亡賠償協議書范本 死亡賠償協議書

甲方：左權縣教育科技局

乙方：

現乙方受受害人供養的全體親屬委托死亡的相關善后事宜。乙方居民身份證號碼： 乙方，于2013年8月27日在左權四中甲醇爆燃事故中受

傷，經搶救無效死亡。乙方 供養親屬情況：

母親：姓名 出生日期： 家庭住址：左權縣遼陽鎮四里垢村

為妥善處理和國合同法》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題雙方在平等

協商的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方賠償乙方喪葬補助金 元；

二、甲方一次性賠償死亡補助金元；

三、供養親屬一次性補償費用元；

四、其他費用：在上述款項基礎上，甲方自愿另行一次性賠償乙

方供養親屬補助金 元。

上述一、二、三、四項合計人民幣元（大寫人民幣 元整）；

四、上述款項于 年 月 日一次性支付與乙方名下的 銀行，銀行賬號：。

五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

六、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

七、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，公安機關留存四份。

甲方：（簽章）

委托代理人：

乙方：（捺印）

身份證號：

見證人：（注明與受害人之間的關系）2013年10月30日

篇四：意外死亡賠償合同范本 意外死亡賠償協議書

甲方：————工程有限公司 法定代表人：————，職務：————

乙方：———— ————之父，身份證號碼：——————

————，————之母，身份證號碼：————

乙方之子————系甲方單位的工人，因工作原因于————年——月——日發生工傷事故，經搶救無效于————年——月——死亡。————，——，————歲，身份證號碼：——————，供養親屬及直系親屬身份情況：

父親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ；

母親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ————————。

為妥善處理————工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣————元（大寫：————整），除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于————工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議；不得要求甲方將死者————的尸體運回——————市，而應就地在殯儀館進行火化處理；如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、付款方式和付款時間

甲方于————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為————的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、違約責任

1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣——————元（大寫：——————整）作為違約金。

2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

七、爭議解決

甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交————仲裁委員會裁決。

八、其他

本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

甲方（蓋章）：

乙方簽字：

簽訂時間：————年——月——日

篇五：工傷死亡賠償協議書-范本 陳××工傷死亡賠償協議書

甲方：

1、羅××，陳××之子

2、羅××，陳××之夫。身份證號碼：

3、倪××，陳××之母。身份證號碼：

乙方：××有限責任公司

法定代表人：洪××，職務：××。

丙方：洪××，身份證號碼：

甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于2006年6月21日發生工傷事故，因醫治無效于2006年6月22日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

一、喪葬事宜： 甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

二、賠償金額：

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬元；向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限：

2006年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬元；2007年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責任：

1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

四、擔保條款：

丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

甲方簽字：

時間：

乙方簽字蓋章： 時間：

丙方簽字： 時間：

篇六：工亡賠償協議書 工亡賠償協議書

甲方： 公司.乙方：工亡職工配偶：姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡職工父親： 姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡職工母親：姓名，出生日期 年 月 日，住址

工亡職工兒子：姓名，出生日期 年 月 日，住址

鑒于甲方職工（性別，出生日期 年 月 日，住址）在履行工作職務過程中因事故導致死亡，現甲方與乙方依據《勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現就死者工傷事故事宜，經雙方友好協商，達成如下一致協議：

一、雙方確認由甲方一次性支付乙方全部賠償、補償款項共計人民幣 萬元整（￥ 元），該款項包括喪葬補助金、給養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等款項。

具體項目金額為：

1.依國家規定，甲方一次性賠償乙方工傷死亡補償金元（按上年度全國城鎮居民可支配收入的20倍計算）； 2.依國家規定，甲方一次性賠償乙方喪葬費用 元（按6個月當年度統籌地區職工月平均工資計算）；

3.依國家規定，工亡職工之子的扶養費 元（死者兒子每月的撫養費按死者生前月工資30%給付至年滿18歲）； 1

二、分行業在崗職工工資（單位：元/年）任何費用。

1、農村居民人均純收入：7524.94元

一、基本數據

2、農村居民生活消費支出：5032.14元

1、農村居民人均純收入：7524.94元

3、城鎮居民人均可支配收入：20442.62元

2、農村居民生活消費支出：5032.14元

4、城鎮居民人均消費支出：13732.96元

3、城鎮居民人均可支配收入：20442.62元

5、在崗職工平均工資：34203元

4、城鎮居民人均消費支出：13732.96元

二、除用人單位賠償的上述費用外，乙方親屬不再向甲方主張其他

5、在崗職工平均工資：34203元

1、農、林、牧、漁業 20732

二、分行業在崗職工工資（單位：元/年）

三、工亡職工配偶、父親、母親 及兒子 一致同意由

2、采礦業 52784

1、農、林、牧、漁業 20732

3、制造業 30215 工亡職工配偶 作為自己一方的委托代理人，并在領取上述費用后

2、采礦業52784

4、電力、燃氣及水的生產和供應業 41297

3、制造業 負責依法合理分配。30215

5、建筑業 29054

4、電力、燃氣及水的生產和供應業 41297

6、交通運輸、倉儲和郵政業 37817

5、建筑業 29054

四、本協議為一次性補償方案，雙方別無爭議，本事故雙方簽字確

7、信息傳輸、計算機服務和軟件業 39420

6、交通運輸、倉儲和郵政業 37817 認后即全部了結，乙方不得再向甲方主張任何權利。

8、批發和零售業 27230

7、信息傳輸、計算機服務和軟件業 39420

9、住宿和餐飲業 24809

8、批發和零售業 27230

五、本協議自甲方蓋章、乙方簽字后生效。

10、金融業 55160

9、住宿和餐飲業 24809

11、房地產業34485

10、金融業 55160

六、本協議一式肆份，甲乙雙方各執二份。

第二篇：工亡賠償協議書(通用)

工亡賠償協議書

甲方（用人單位）： 乙方（工亡職工近親屬）：配偶（姓名），身份證號碼 ；父親（姓名），身份證號碼 ；母親（姓名），身份證號碼

；長子女（姓名），身份證號碼或出生日期 ；次子女（姓名），身份證號碼或出生日期 ；（姓名），身份證號碼或出生日期 ；

乙方系甲方工亡職工（姓名），年 月

日 時 分許，（填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：

一、甲方賠償工亡職工（姓名）工亡待遇共計人民幣 元（大寫），包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。

二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向 保險公司為工亡職工

（姓名）所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。

三、甲方應支付工亡職工（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。

四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。

五、乙方對甲方支付工亡職工（姓名）的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。

六、本協議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。

乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。

八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。

各方當事人簽字蓋章：

甲方（公章）

法定代表人（簽字）

乙方（簽字）：

委托代理人（簽字）：

見證方（簽字或蓋公章）簽訂日期：

第三篇：工亡賠償協議書(通用)

工亡賠償協議書

甲方（用人單位）：

乙方（工亡職工近親屬）：配偶（姓名），身

份證號碼；父親（姓名），身份證

號碼；母親（姓名），身份證號碼；長子女（姓名），身份證號碼或

出生日期；次子女（姓名），身份證號

碼或出生日期；（姓名），身份證號碼

或出生日期；

乙方系甲方工亡職工（姓名），年月

日時分許，（填寫

《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經搶

救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充

分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：

一、甲方賠償工亡職工（姓名）工亡待遇共計

人民幣元（大寫），包括喪葬補助金、供養親

屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。

二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利

和甲方向保險公司為工亡職工

（姓名）所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。

三、甲方應支付工亡職工（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。

四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。

五、乙方對甲方支付工亡職工（姓名）的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。

六、本協議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。

乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，2按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。

八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。

各方當事人簽字蓋章：

甲方（公章）

法定代表人（簽字）

乙方（簽字）：

委托代理人（簽字）：

見證方（簽字或蓋公章）

簽訂日期：

第四篇：工亡賠償協議書

賠償協議書

甲方：鄭州***機械設備租賃有限公司

乙方：（身份證號：）

（身份證號：）

（身份證號：）

乙方家屬（身份證號：）于2018年 月 日在 發生事故，當場搶救無效死亡。為妥善處理善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等全部費用共計人民幣

元(大寫：)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結 的死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于 死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

乙方及其近親屬不得再就賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議。如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。

三、甲方于2018年 月 日前支付乙方全部賠償金，支付方式為銀行轉賬，乙方收款賬戶為：。乙方開具收款收條。

四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

六、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣 元(大寫：)作為違約金。因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于通訊費、公證費、律師費。

七、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式兩份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執一份。

甲方： 乙方：

簽訂時間：

第五篇：工亡賠償協議書

工亡賠償協議書

甲方：

委托代理人：

乙方：

委托代理人：

乙方親屬 xxx于xx年xx月xx日xx時xx分許在甲方的xxxxx內勞動過程中，因發生工傷事故死亡。按照國家相關法律、政策的規定，本著公平公正，平等自愿的原則，經甲、乙雙方協商一致，達成如下協議：

一、根據我國現行《工傷保險條例》及相關政策規定，由甲方一次性賠償乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金，一次性工亡補助金等所有費用計人民幣 xxxxxxx整（￥xxxxx.xx元），人道救助金人民幣合計 整（￥：xxxxxxx元），交通補助費人民幣合計整（￥：xxxxx元）。以上三項總計： xxxxxxxxx 整（￥：xxxxxxx元）；

二、甲方賠付給乙方上述費用后，甲乙雙方的權利義務終止，乙方不得再就此次工亡事故向甲方提出任何請求；

三、乙方承諾得到所有近親屬的授權及認可，保證具有代表工亡職工所有賠償權利主體的資格簽訂本協議；

四、在乙方簽訂本協議后，乙方應保證及促使工亡職工xxx的其他直系親屬不得在以相同理由主張任何經濟賠償；

五、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，由乙方負責，與甲方無關；

六、甲方一次性賠償上述費用，乙方應于簽訂本協議當日內處理xxx體，處理方式xxxx ；

七、本協議自雙方簽訂之日起產生法律效力；

八、本協議一式五份，甲、乙雙方各持一份，另三份分別報相關部門及保險公司。

甲方：乙方：

委托代理人：委托代理人：

年月日年月日