第一篇：醫(yī)療糾紛訴訟的產(chǎn)生原因

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醫(yī)療糾紛訴訟的產(chǎn)生原因

1.醫(yī)療人員醫(yī)德素養(yǎng)差，其表現(xiàn)有：

（1）在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員對病員不負(fù)責(zé)任，態(tài)度生硬，缺乏同情心。例如，病人來看急診，有的當(dāng)班護(hù)士不問病情，不作預(yù)檢，貪圖自己工作方便借口推托說急診很忙”，叫病人掛號去看門診。病人出于無奈只好去看門診。但是病人因病痛苦，心里嘀咕，指責(zé)醫(yī)務(wù)人員對他（她）缺乏同情心。事后病情表明，如果病者確因求診時間上被耽誤而造成不良后果，這便構(gòu)成醫(yī)療糾紛的原因。再如病人患急性闌尾炎并發(fā)穿孔，術(shù)后出現(xiàn)腸粘連，此時有的病家就會指控醫(yī)務(wù)人員不能隨便拒絕急診和夜間出診。

（2）病人或家屬在訴說病情時，總希望醫(yī)生全神貫注，細(xì)心傾聽病情，以取得理想的治療效果。但是有的醫(yī)生即表現(xiàn)為漫不經(jīng)心，似聽非聽，或邊看病邊與旁人閑聊，甚至開玩笑，工作很不認(rèn)真。如果病人有病而醫(yī)生沒有及時發(fā)現(xiàn)（如主訴頭痛，醫(yī)生看作為一般性頭痛，但后來經(jīng)檢查確診為顱內(nèi)腫瘤）；或?qū)⒅匕Y看成輕病（如流行性脊髓膜炎早期、流行性乙型腦炎早期誤診斷為感冒，心肌梗塞誤診為一般

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性胸痛等）；或危重病人的預(yù)后事先沒有向家屬說清楚等，一旦病人發(fā)生了死亡或留下嚴(yán)重的后遺癥，家屬自然會指控醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，是醫(yī)生當(dāng)初不重視病人的主訴而引起的后果。曾見報導(dǎo)因未聽家屬主訴，出現(xiàn)妊娠子宮當(dāng)作肌瘤切除、糖尿病被手術(shù)后引起創(chuàng)面不愈合等情況。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對醫(yī)學(xué)知識的需求也提高了，病家對自身疾病的了解也越來越多，其中有病人會對診斷工作提出各種意見與要求。如上了年紀(jì)的人，因經(jīng)常性腹疼，原因不明；或患有慢性肝炎的人因長期間歇性肝區(qū)隱痛會提出查癌的要求。如果醫(yī)生對此意見不屑一顧，甚至不耐煩地反問：有這么多的癌嗎？”你提這個檢查，那個檢查，是你作醫(yī)生，還是我作醫(yī)生？”甚至諷刺挖苦病人，病人聽了當(dāng)然很反感，氣憤抑在心里。在醫(yī)療訴訟案件中有時確有巧合的意外例子。有的病人因患慢性肝炎后來果真并發(fā)了肝癌。原因不明的腹痛后來發(fā)現(xiàn)為內(nèi)臟癌。諸如此類，病家就會指控醫(yī)生不理會病人的提醒，自命不凡而造成誤診，要求醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。其心情應(yīng)該理解。從醫(yī)療上分析，實(shí)際上病人生癌與醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度無因果關(guān)系，但是因醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不好，說話不留余地，以致使醫(yī)生陷于受譴責(zé)的被動地位。

（3）有的醫(yī)生作風(fēng)很拖拉。病家要求迅速住院，及時搶救，而有的醫(yī)生表現(xiàn)得磨磨蹭蹭，正是急驚風(fēng)”遇上了慢郎中”。如果病情惡化，或在用藥過程中發(fā)生了嚴(yán)重的反應(yīng)，搶救不及時或搶救中主師不在場，或者沒趕上搶救的最佳時機(jī)，病人發(fā)生了死亡，家屬因出于對死者的法律咨詢s.yingle.com

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挽救、希望、遺憾等各種心理因素，也會因此而反目譴責(zé)醫(yī)生。

醫(yī)德差的情況，盡管醫(yī)務(wù)界、社會上有所揭露與批評，但是目前在醫(yī)、護(hù)工作中仍普遍存在，它是構(gòu)成醫(yī)療糾紛最常見的原因。因此，全面提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)是預(yù)防和控制差錯事故發(fā)生的關(guān)鍵。提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，主要從醫(yī)德修養(yǎng)和業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)兩方面著手。提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，關(guān)鍵在于不斷學(xué)習(xí)理論業(yè)務(wù)和練好基本功。醫(yī)德要求醫(yī)務(wù)人員以高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度去對待醫(yī)療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療制度和操作規(guī)程，全心全意為人民服務(wù)，克服對病員漠不關(guān)心、馬馬虎虎的工作態(tài)度，使醫(yī)務(wù)人員懂得親切、耐心、體貼、翔、救死扶傷精神的重要性，還要懂得病家的心理、意愿，在同情和做好解釋工作的基礎(chǔ)上，接受病人某些合理的意見和要求，它不僅可以提高醫(yī)療效果而且還可以避免事故和糾紛的發(fā)生。反之，就很難避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)德雖然是無形的，但是每一個從事臨床工作的醫(yī)務(wù)人員都能體會和感知得到。

患者劉某，男，22歲，工人。在本廠醫(yī)院被確認(rèn)患有乙型肝炎后，他請醫(yī)生不要將診斷結(jié)果告訴別人。因?yàn)椋麘峙赂綦x治療后同事們的疏遠(yuǎn)和歧視，更擔(dān)心相識不久的婦女朋友因此而與他中斷戀愛關(guān)系。這位醫(yī)生考慮再三，答應(yīng)患者暫時不向他人透露，但要求患者抓緊治療，注意休養(yǎng)，否則后果自負(fù)。

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從《希波克拉底誓言》凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密”的信條，到現(xiàn)代《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法》凡是信托于我的均予以尊重”的規(guī)定，都把為病人保密視為一條重要的醫(yī)德規(guī)范。之所以如此，就在于它是維護(hù)病人利益和尊重病人隱權(quán)和需要，也是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的必要條件。然而，醫(yī)療活動中的道德關(guān)系不限于此，還有醫(yī)者與人群的關(guān)系、醫(yī)學(xué)與社會的關(guān)系等其它醫(yī)療人際道德關(guān)系。所以，醫(yī)務(wù)人員在為病人的隱私或診療信息進(jìn)行保密時，應(yīng)全面考慮各種醫(yī)德關(guān)系，尤其是病人需要與他人利益、社會利益發(fā)生矛盾時，更應(yīng)周密考慮，謹(jǐn)慎從事。我們認(rèn)為，當(dāng)病人需要合理時，即病人的隱私不涉及他人和社會的利益時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)無條件地堅持為病人保密的原則；當(dāng)病人需要不合理時，即滿足了病人需要將必然危及他人和社會的健康利益時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以他人利益和社會利益為前提。否則，一味地強(qiáng)調(diào)為病人保密原則，將可能是一種不道德的行為。

依據(jù)社會健康利益是為病人保密的最高判定標(biāo)準(zhǔn)，對于上述案例中劉某提出的保密要求醫(yī)生是不應(yīng)給予滿足的。因?yàn)樵谶@種醫(yī)患交往中，對于患者來說，其個人隱私已不屬純粹的個人隱私，其個人需要已不屬合理的病人健康需要，其所謂憂慮”并無確切根據(jù)，僅是主觀臆想。所以，無論是從患者健康利益出發(fā)，還是著眼于社會人群利益，醫(yī)生都應(yīng)將診斷結(jié)果告訴患者單位和家庭，爭取他們的配合，采取隔離治療措施，促使病人早日康復(fù)。

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2.工作中的失職

工作中的失職系指工作上的玩忽職守，或疏忽大意所造成的瀆職情況。例如：用錯藥、打錯針、輸錯血、開錯刀、或在手術(shù)后體腔內(nèi)遺留紗布及其他異物等。

女性、59歲，入院診斷：慢性支氣管炎一肺氣腫，肺原性心臟病心力衰竭三度，呼吸衰竭。實(shí)施光量子治療，考慮病人不能搬動，采取床邊抽血再回輸?shù)姆绞竭M(jìn)行。當(dāng)穿刺抽血僅僅10ml左右，病人突然出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。

案情分析：該患者慢性疾病多次住治療，此次病情很重，因條件所限，不能進(jìn)行呼吸機(jī)治療。經(jīng)治醫(yī)生經(jīng)過數(shù)日斟酌，為能改善病人的缺氧情況，決定上光量子一試。分析該病歷死亡原因，應(yīng)為心源性猝死。引發(fā)糾紛的原因在于：進(jìn)行此項(xiàng)治療前的半個小時才向患者及家屬交待治療的意義，突發(fā)的事件使家屬不能予以理解。

一種治療的選擇，要看是否是必須采取的還是兩可之間的；是病人積極爭取或樂于接受的還是醫(yī)生的主觀選擇，要結(jié)合病人的全身狀況及其耐受程度全面地進(jìn)行分析，做出決斷。對于重要的檢查、治療、藥物的使用要向病人或家屬進(jìn)行交待，征得同意方可實(shí)行，正像某些醫(yī)

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療活動必須履行監(jiān)護(hù)人簽字手續(xù)一樣，這是醫(yī)療管理的規(guī)程。這不僅在于保護(hù)醫(yī)生的合法權(quán)益，也保證了醫(yī)療的正常秩序。此案例給予我們的教訓(xùn)是：應(yīng)早一點(diǎn)向病人及家屬交待治療的問題；而更重要的是對于一個已經(jīng)瀕臨死亡的病人在治療方法的選擇上如何更慎重一些。來源：（醫(yī)療糾紛訴訟的產(chǎn)生原因http://s.yingle.com/yl/390814.html）醫(yī)療糾紛.相關(guān)法律知識

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第二篇：醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因及對策

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因及對策

醫(yī)療糾紛主要變現(xiàn)為患者或家屬對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度減低，對醫(yī)療服務(wù)和治療效果不滿意而采取的一些措施，如投訴 索賠 上訪訴訟甚至暴力沖突等

外部原因

2.1政策因素

一.財政投入不足

二.法律法規(guī)不完善

3.患者個體差異

患者機(jī)體既有明顯的個體差異，不同治療對于不同人有不同療效

4.媒體娛論誤導(dǎo)

目前新聞對醫(yī)療行業(yè)的正面宣傳不足，全國的醫(yī)療糾紛案例，社會輿論，媒體幾乎呈現(xiàn)患者一邊倒的趨勢。極少數(shù)的新聞媒體由于缺乏醫(yī)療知識，且對于醫(yī)院工作不了解，無法對事件客觀分析，其報道往往帶有明顯的感情色彩，主觀偏向患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就成為了被批判的對象。更加甚者為了追求“賣點(diǎn)”，歪曲事實(shí)，誤導(dǎo)群眾，挑起了患者對醫(yī)院的對抗情緒，加劇了醫(yī)療糾紛的升級，助長了高額索賠不良風(fēng)氣的形成.4.由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性，社會媒體的輿論導(dǎo)向問題，患者缺乏醫(yī)學(xué)知識，導(dǎo)致患者副i醫(yī)療服務(wù)的期望值過高，認(rèn)為只要人進(jìn)了醫(yī)院就等于買了“健康保險”，5.醫(yī)療差錯

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和醫(yī)務(wù)人員人員的工作責(zé)任心的問題，個別醫(yī)務(wù)人員未認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，出現(xiàn)如打錯針，發(fā)錯藥，6.誤診

由于醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平的差異，基層醫(yī)院，醫(yī)療資源相對不足，診療技術(shù)較為落后，遇到一些少見病或復(fù)雜病例，容易誤診或漏診，容易引起醫(yī)療糾紛

三.缺乏溝通技巧

事實(shí)上，大多數(shù)醫(yī)療糾紛為無醫(yī)療過失糾紛，是由于患者或家屬對醫(yī)院，醫(yī)者的服務(wù)態(tài)度不滿或醫(yī)患交流障礙所引起的而目前我國醫(yī)學(xué)院校的教育以臨床技能為主，甚少涉及交流技能的培養(yǎng).部分醫(yī)護(hù)人員缺乏與患者溝通的基本技巧，與患者及家屬溝通時語氣生硬，言語表達(dá)不清，缺乏耐心，細(xì)心，沒有基本禮貌等。難以獲得患者的理解及信任。同事，由于醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)患交流缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識，往往在病人出現(xiàn)一些不良的時候，不經(jīng)意地說出一些極易引發(fā)醫(yī)療糾紛的話 如“這個病人早來一點(diǎn)就好了”

對策

1.完善醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)

2.繼續(xù)深開展醫(yī)療體制改革

3.正確引導(dǎo)媒體輿論

4.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理 醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

5.加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員溝通技巧，加強(qiáng)與患者之間的溝通

6.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員自身專業(yè)知識和診療技術(shù)

第三篇：醫(yī)療糾紛訴訟

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醫(yī)療糾紛訴訟

第一部分：一審訴訟案件

絕大部分醫(yī)療糾紛案件是在一審了結(jié)的，可以說一審程序是訴訟程序的核心部分，醫(yī)患雙方均應(yīng)當(dāng)將主要精力集中在一審訴訟的各個環(huán)節(jié)中。

1、法院受理醫(yī)療糾紛案件的條件 1）有明確的被告； 2）有明確的訴訟請求； 3）有明確的損害后果；

4）原被告雙方確立了明確的醫(yī)患關(guān)系； 5）受訴法院對案件具有管轄權(quán)。

2、原告起訴時應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備的材料 1）原告的身份證明； 2）被告的主體證明； 3）起訴狀； 4）醫(yī)療病歷資料；

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 5）損害后果的證明資料；

6）原告發(fā)生各種經(jīng)濟(jì)損失的證據(jù)材料。

3、原告起訴時應(yīng)當(dāng)交納的費(fèi)用

1）訴訟費(fèi)：根據(jù)原告起訴標(biāo)的大小而不同；

2）律師費(fèi)：依據(jù)原告與律師簽訂的《聘請律師合同》確定。

4、原告（指患方）勝訴必須同時具備的四個條件 1）有明確的損害后果； 2）醫(yī)療行為存在過錯；

3）醫(yī)療過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系； 4）在訴訟時效內(nèi)。

5、原告（指患方）的舉證責(zé)任

1）原告（患方）與被告（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）存在醫(yī)患關(guān)系； 2）有損害后果。

6、被告（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的舉證責(zé)任 1）醫(yī)療行為是否存在過錯；

2）醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系。

7、證明醫(yī)療行為是否存在過錯及過錯與損害后果之間是否存在因果

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 關(guān)系的途經(jīng)

1）法院根據(jù)審理直接認(rèn)定； 2）通過醫(yī)療事故鑒定； 3）通過司法鑒定。

8、法院可以直接認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的情形

1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能，如病歷丟失，被證明病歷虛假，超過舉證期限不舉證等；

2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對重要的醫(yī)療風(fēng)險不履行告知義務(wù)；

3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員非法行醫(yī)，如無上級醫(yī)師指導(dǎo)的實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立診治病人造成損害后果；

4）提供不合格的藥品或醫(yī)療器械；

5）醫(yī)療過錯非常明顯的，如超藥典劑量用藥造成損害后果的，應(yīng)當(dāng)做藥物過敏實(shí)驗(yàn)而未做的，護(hù)理人員打錯針或發(fā)錯藥的，開錯手術(shù)部位的等； 6）其他。

9、訴訟時效

1）訴訟時效為一年，自知道或者應(yīng)當(dāng)知道損害結(jié)果發(fā)生時計算，知道或者應(yīng)當(dāng)知道時距醫(yī)療行為已超過20年的法律不保護(hù)； 2）訴訟前進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，可以自收到鑒定結(jié)論之日起計算一年時效；

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 3）訴訟前進(jìn)行過書面協(xié)商或行政調(diào)解的，可以自書面協(xié)商或調(diào)解不成日計算一年時效。

10、超過訴訟時效的法律后果

超過訴訟時效即意味著原告直接喪失了勝訴權(quán)，即使醫(yī)院存在明顯的重大過錯，也可以免除醫(yī)院的賠償責(zé)任。

11、訴訟中的舉證期限

1）法院的舉證通知書確定了舉證期限； 2）舉證一般在法院開庭前完成，特殊情況除外。

12、超過舉證期限舉證的法律后果

1）法院不組織質(zhì)證，證據(jù)失去了證據(jù)意義，可能導(dǎo)致敗訴； 2）相對方同意的，可以質(zhì)證，但可能性極小。

第二部分：二審案件

1、上訴期限

1）自收到一審判決書之日起15日內(nèi)應(yīng)當(dāng)提起上訴； 2）超過上述期限，一審判決生效。

2、上訴案件的費(fèi)用

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 1）應(yīng)當(dāng)繳納給法院的訴訟費(fèi)同一審訴訟費(fèi)，不繳納訴訟費(fèi)的，按照撤訴處理，則一審判決生效；

2）律師費(fèi)，與律師重新簽訂《聘請律師合同》，律師費(fèi)依照合同約定。

3、上訴請求

1）不得增加新的訴訟請求；

2）增加訴訟請求的，法院可以調(diào)解，調(diào)解不成的，不予審理； 3）二審反訴的，法院可以調(diào)解，調(diào)解不成的，不予審理； 4）新增的獨(dú)立請求或反訴當(dāng)事人可以另案起訴。

4、二審勝訴的關(guān)鍵

1）發(fā)現(xiàn)新的支持勝訴的證據(jù)； 2）一審法院認(rèn)定的關(guān)鍵事實(shí)存在錯誤； 3）一審法院適用法律不正確； 4）有枉法裁判的情形存在。

5、二審法院的處理結(jié)果

1）原判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確的，判決駁回上訴，維持原判決；

2）原判決適用法律錯誤的，依法改判；

3）原判決認(rèn)定事實(shí)錯誤，或者原判決認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足，裁

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 定撤銷原判決，發(fā)回原審人民法院重審，或者查清事實(shí)后改判； 4）原判決違反法定程序，可能影響案件正確判決的，裁定撤銷原判決，發(fā)回原審人民法院重審。

第三部分：申訴程序

1、申訴的時效

1）對生效的法院判決，當(dāng)事人不伏的，應(yīng)當(dāng)在2年內(nèi)提出申訴。2）二年為不變期間，自判決、裁定發(fā)生法律效力次日起計算。

2、對生效判決，法院應(yīng)當(dāng)再審的情形 1）有新的證據(jù)，足以推翻原判決、裁定的； 2）原判決、裁定認(rèn)定事實(shí)的主要證據(jù)不足的； 3）原判決、裁定適用法律確有錯誤的；

4）人民法院違反法定程序，可能影響案件正確判決、裁定的； 5）審判人員在審理該案件時有貪污受賄，徇私舞弊，枉法裁判行為的。

3、對生效的調(diào)解書，法院應(yīng)當(dāng)再審的情形 1）有證據(jù)證明調(diào)解違反自愿原則； 2）調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容違反法律。

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第四篇：病人術(shù)后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛訴訟

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病人術(shù)后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛訴訟 案例導(dǎo)讀

患者董某，80高齡，偶然發(fā)現(xiàn)便血，經(jīng)查診斷腸道腫瘤，后慕名轉(zhuǎn)某腫瘤醫(yī)院進(jìn)一步診療，不幸于術(shù)后1月死于合并癥，引發(fā)曠日持久療糾紛：家屬申請醫(yī)療事故鑒定，繼之又提起醫(yī)療事故死亡的百萬元民事賠償訴訟；直至目前，衛(wèi)生行政訴案還在進(jìn)行中……

作者針對本案例所表現(xiàn)的外科及手術(shù)疾病診療特性，進(jìn)一步闡述了對醫(yī)學(xué)診療工作性質(zhì)的認(rèn)識。

2001年4月23日，山西省T醫(yī)院接到太原市杏花嶺區(qū)人民法院應(yīng)訴通知書及原告起訴狀副本。讀過以下長篇累犢的起訴狀之后，讀者就可能體會到什么是來者不善…… 民事訴狀 原告：董平、董靜 被告：山西省T醫(yī)院 請求事項(xiàng)：

1．依法判令被告償付因醫(yī)療責(zé)任事故及違反醫(yī)療合同約定，侵害他人人身權(quán)致死所造成的經(jīng)濟(jì)損失61萬元人民幣，精神損失費(fèi)40萬元人民幣。

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2．依法追究直接責(zé)任醫(yī)生的一切責(zé)任。3．請求依法重新作出醫(yī)療事故鑒定。事實(shí)和理由

死者董如強(qiáng)系原告的父親，因出現(xiàn)無明顯誘因的便血情況，于1999年10月11日到解放軍264醫(yī)院作檢查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)。“距肛門50cm處有一環(huán)狀不規(guī)則隆起”。隨后根據(jù)活檢病理報告確診為 “降結(jié)腸絨毛狀腺瘤”。超聲檢查一切正常，膽、脾、胰、腎未見占位性病變，醫(yī)生建議手術(shù)治療。根據(jù)我父親的病狀，在對264醫(yī)院及山西省T醫(yī)院的手術(shù)設(shè)備、技術(shù)水平、醫(yī)療條件等考察對比后，特別是在與腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師直接對話，了解了一些該院的具體情況后，決定將我父親從解放軍264醫(yī)院轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院。

1999年10月19日我父轉(zhuǎn)入腫瘤醫(yī)院肛腸科，并首先接受了醫(yī)院慣例性檢查，包括心電圖、胸透、B 超等，報告結(jié)果一切正常，診斷結(jié)果與264醫(yī)院的診斷相同，確診為“降結(jié)腸癌”。住院病歷首頁上也明確記載為：“入院診斷降結(jié)腸癌”。1999年10月 22日肛腸科主任詹建民主持全科查房時，在聽取病歷匯報并查看病人情況后，共同研究認(rèn)為：“該病人有手術(shù)探查指征，目前檢查無手術(shù)禁忌情況，同意安排手術(shù)，擬下周在全麻下行降結(jié)腸癌根治術(shù)”。1999年10月24日岫實(shí)習(xí)醫(yī)生董曉勇向家屬說明了手術(shù)情況，要求病人家屬在協(xié)議書上簽字。因考慮腫瘤醫(yī)院的診斷與264醫(yī)院的診斷相同，所以我們在協(xié)議書上簽了字。

1999年10月25日中午開始手術(shù)，大約在下午16：30分左右．親

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自主刀的主治大夫從手術(shù)室出來，左手提著一大包病人身上的摘除物，右手拿著手術(shù)刀，身上沾許多血跡，出來后蹲在地上向病人家屬及病人所在單位——干休所的領(lǐng)導(dǎo)介紹手術(shù)情況，他說：手術(shù)中出了問題，差點(diǎn)下不了手術(shù)臺，傷了動脈，大出血，只得將脾臟摘除。當(dāng)時，我們?nèi)矿@呆了，但是由于對醫(yī)學(xué)專業(yè)問題我們不懂，不便立即追究，而更關(guān)注的是病人的手術(shù)后的情況，有沒有危險，當(dāng)?shù)弥∪艘褯]有危險的告知后，我們才松了一口氣。

但是，手術(shù)后很快便在“手術(shù)記錄”及醫(yī)生的病歷記載中出現(xiàn)了與術(shù)前診斷不一致的結(jié)論，原來的“降結(jié)腸癌”變成了“結(jié)腸脾曲癌”。手術(shù)名稱也由“降結(jié)腸癌根治術(shù)”變成了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。

病人術(shù)后第15天即1999年11月9日，由于引流管固定不牢固掉出，同時發(fā)現(xiàn)傷口處流出一點(diǎn)異物，似食物渣，我們將此情況報告給醫(yī)生。主治大夫在未對異物進(jìn)行任何化驗(yàn)檢測的情況下，認(rèn)定為“結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺”并提出進(jìn)行第二次手術(shù)，手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查腹腔置管引流回腸末端造口術(shù)”。既然醫(yī)生診斷為“口瘺”，我們從病人的身體健康著想，同意了二次手術(shù)方案，并在手術(shù)談話記錄中簽了字。1999年11月10日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)未從原刀口處切開，而是從腹上部橫切約20公分的刀口。切開入腹后，“手術(shù)記錄”中的“手術(shù)時病理所見”一欄內(nèi)記載：“脾窩無膿腫或積液，未發(fā)現(xiàn)明顯吻合口瘺，余(一)”。為證明腹內(nèi)無膿腫或積液，切開腹部后主治大夫讓家屬派一代表到手術(shù)室看一看，當(dāng)時，我們誰也不忍心目睹親

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人的手術(shù)狀況，故讓父親單位干休所保健軍醫(yī)劉偉進(jìn)去查看，看后證實(shí)確實(shí)無膿腫或積液。這表明病人無吻合口瘺，此時醫(yī)生完全應(yīng)縫合腹部終止手術(shù)。但是在劉偉出來后，我們十分不理解和不能接受的是主治大夫又在我父親的右下腹處切開一刀口，這一刀并沒有再征求我們的意見，我們也不清楚，醫(yī)生又切開這一刀口的目的是什么?難道手術(shù)刀握在醫(yī)生手里，他就可以隨便想往哪切就切，想切除什么就切除什么嗎?!

我父親在接受手術(shù)時已是78歲高齡的老人，戰(zhàn)爭年代的槍林彈雨都未給老人的生命健康造成大的傷害，術(shù)前身體狀況一直很好。自1999年10月25日接受第一次手術(shù)將結(jié)腸、脾、胰尾切除后，身體狀況明顯下降，至1999年11月10日二次手術(shù)，在短短的半個月內(nèi)，老人身上被切開三個刀口，這在一個年輕人身上都是很難以接受的事實(shí)，老人終于抗耐不住一次又一次對其生命的侵害，在第二次手術(shù)后并發(fā)了合并癥，至 1999年11月22日撒手人寰，離我們而去。

對于我父親的死亡，我們認(rèn)為：腫瘤醫(yī)院及其主治大夫等人有著直接的責(zé)任，是由于他們的醫(yī)療責(zé)任事故的過錯行為和違反醫(yī)療合同的違法行為所致。理由如下：

一、我父親死亡是由于醫(yī)療責(zé)任事故造成的，主治大夫負(fù)有直接責(zé)任。

月25日手術(shù)前，解放軍264醫(yī)院診斷為“降結(jié)腸絨毛狀腺瘤”即早期結(jié)腸癌，轉(zhuǎn)院住進(jìn)腫瘤醫(yī)院后，作為主任醫(yī)師的主治大夫診斷與264醫(yī)院的診斷完全相同。術(shù)前會診結(jié)論對病情也未作任何改變，決定手術(shù)后，手術(shù)方案是完全根據(jù)“降結(jié)腸癌”制定的，并確定為“降

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結(jié)腸癌根治術(shù)”，手術(shù)的準(zhǔn)備工作也完全是按“降結(jié)腸癌”手術(shù)準(zhǔn)備的，包括對術(shù)中所需血漿的準(zhǔn)備。但手術(shù)后，主治大夫從手術(shù)室出來，告訴我們的實(shí)際情況是：手術(shù)中出了問題，傷了脾，由于脾無法修補(bǔ)，只有切斷，否則出血會有生命危險。由此可見，手術(shù)并未按術(shù)前所制定的方案進(jìn)行，可能是違反操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)的，否則不會出現(xiàn)切除降結(jié)腸而傷了脾的事情。主治大夫是一個主任醫(yī)師，據(jù)說做這種手術(shù)已不計其數(shù)，著近二十年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，按其本人的說法，這種手術(shù)只是一般性的小手術(shù)。何況我父親的病僅僅處在癌癥早期階段，所以絕不可能發(fā)生技術(shù)上的失誤。我們認(rèn)為主治大夫?qū)ξ腋赣H的死亡所發(fā)生的是醫(yī)療責(zé)任事故，而不是醫(yī)療技術(shù)事故。

二、腫瘤醫(yī)院及其主治大夫醫(yī)生等人負(fù)有違反醫(yī)療合同的違約責(zé)任。

月25日第一次手術(shù)前，我們在手術(shù)協(xié)議書上簽字時。醫(yī)生向我們交待的是病人患有“降結(jié)腸癌”，手術(shù)為“降結(jié)腸癌根治術(shù)”。簽字前并沒有向我們做過任何有關(guān)病人還有脾曲癌的提示。手術(shù)后，院方及其主治大夫等人為掩蓋手術(shù)中出現(xiàn)的醫(yī)療事故，在術(shù)后的手術(shù)記錄上將手術(shù)前的診斷和手術(shù)名稱分別改寫為“結(jié)腸脾曲癌”、“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。對后來的診斷及手術(shù)我們從來沒有確認(rèn)和簽過字。對此，我們不僅要問，病人究竟得的是什么病?我們認(rèn)為：

1.人術(shù)前診斷是錯誤的?如果是錯誤的，醫(yī)院有不可推卸的醫(yī)療事故責(zé)任。

2.果是在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的并修改了手術(shù)方案和手術(shù)名稱。那么為什么不

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通知病人家屬，并征求病人家屬的意見，修改手術(shù)協(xié)議書呢?隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍，摘取病人的脾臟和胰尾已明顯違反了醫(yī)療合同中的約定。

此外，令人遺憾和氣憤的走，山西省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會從部門利益出發(fā)，為維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)生的利益，置受害人的利益于不顧，采信了醫(yī)院方所提供的已修改過的病歷，即存在嚴(yán)重瑕疵、以蒙騙受害人家屬的病歷，作出了與事實(shí)不符、不具有任何說服力的鑒定結(jié)論。因此，我們強(qiáng)烈要求人民法院依法要求醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會重新做出公正鑒定，必要時可邀請著名專家等人參與鑒定。綜上，根據(jù)我國《民法通則》的有關(guān)規(guī)定，腫瘤醫(yī)院及其主治大夫已構(gòu)成公民人身權(quán)的侵害在醫(yī)療責(zé)任事故中是過錯方，在醫(yī)療合同中是違反合同規(guī)定的違法一方當(dāng)事人，故依法提起訴訟，請求人民法院秉公執(zhí)法，依法維護(hù)受害人的合法權(quán)益。判令被告償付因?qū)嵤┣趾λ巳松頇?quán)的行為所造成的一切經(jīng)濟(jì)損失和精神損失。此致

太原市杏花嶺區(qū)人民法院 具狀人：董平董靜 二oo一年四月一日

患者董如強(qiáng)，副軍級離休干部。可能正是這一特殊背景，使得本案表現(xiàn)出了特殊之處，提起101萬元賠償訴訟在當(dāng)時恐怕也是死亡賠償案件之最了。其實(shí)，在真正的醫(yī)療過程中，患者方和當(dāng)事醫(yī)生關(guān)系并非一般，讀者通過進(jìn)一步了解案情就會從有關(guān)內(nèi)容的字里行間體會

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到什么是反目為仇……

這份訴狀內(nèi)容長篇累犢，措辭激烈，似乎訴訟就是火山爆發(fā)，有機(jī)會噴發(fā)出了心底積怨，做原告首先獲得了痛快淋漓的心理滿足。相對而言，起訴狀要更注意周延的問題，它是訴訟主張的基本表達(dá)形式，如果你的訴訟主張沒有通過訴狀表現(xiàn)出來，那么，你進(jìn)一步如何主張?但是，有如我在其他案例中評價醫(yī)院應(yīng)訴時的答辯狀要求一樣，起訴狀同樣應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)概要、邏輯，不能事無巨細(xì)、面面俱到，否則和我們在其他案件中討論過的答辯狀錯誤導(dǎo)致的弊病一樣，效果不好，甚至?xí)胁焕绊憽懗鋈サ臓钭右彩菨姵鋈サ乃鞘詹换貋淼模?xì)心的讀者會發(fā)現(xiàn)，原告在起訴狀中的事實(shí)主張在之后的訴訟進(jìn)程中有很大的變化，譬如，關(guān)于患者是否患有癌癥是本案基本事實(shí)主張，就出現(xiàn)了前后矛盾不能自圓其說的被動局面。對于被告應(yīng)訴律師，對長篇大論的起訴狀是打心底里不懼怕的，因?yàn)槟阍媸侵裢驳苟棺印眮碇比ィ疀]有什么藏著掖著的。并且，言多必失，在你的長篇大論中律師很容易發(fā)現(xiàn)破綻找到突破口。所以，以上的起訴狀如果出自當(dāng)事人自書還可以理解原諒，如果是律師代書，就說不過去了。相反，對于概括簡練的起訴狀，可能有很多伏筆，甚至危機(jī)四伏，律師應(yīng)訴不可能不防。

由上述及，董案在提起訴訟之前原告人已經(jīng)先行申請?zhí)崞疳t(yī)療鑒定，山西省醫(yī)療事故鑒定委員會晉醫(yī)鑒字(2000)第57號《山西省醫(yī)療糾紛鑒定書》鑒定討論摘要如下：

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一、診斷正確，符合兩次手術(shù)的適應(yīng)癥，手術(shù)設(shè)計合理。

二、死因考慮：患者年高、患惡性疾病、病情較晚、臥床期長，造成墜積性肺炎合并肺不張導(dǎo)致呼吸功能衰竭而死亡(當(dāng)時如能做尸檢死因會更加明確)。

綜上分析，該糾紛構(gòu)不成醫(yī)療事故，但院方存在給家屬解釋不詳(病情)、病歷欠整潔的問題。

由于申請人不服該鑒定，也鑒于被鑒定人特殊的身份地位，省鑒定委員會破例于2001年4月2日，即大致是在在董案立案前，進(jìn)行了復(fù)議，結(jié)果維持了原鑒定結(jié)論意見。

因?yàn)橐陨翔b定，山西省衛(wèi)生廳也陷入了訴累，這在以后部分將要向讀者介紹。

原告方在鑒定證據(jù)不利的情況下，堅持提起了如上百萬元醫(yī)療事故賠償糾紛案。

通過前期準(zhǔn)備工作，我為醫(yī)院代書了如下答辯狀。

民事答辯狀

答辯人：山西省T醫(yī)院 ……

答辯人因被答辯人等就董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛對其提起民事訴訟，現(xiàn)依據(jù)事實(shí)與法律答辯如下。

一、原告起訴事實(shí)明顯有誤，其訴訟主張缺乏必要證據(jù)支持。1．原告訴稱當(dāng)事大夫介紹手術(shù)情況：“手術(shù)中出了問題，差點(diǎn)下不

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了手術(shù)臺，傷了動脈，大出血，只得將脾臟摘除”是空穴來風(fēng)、子虛烏有。事實(shí)上是：手術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌已經(jīng)向上侵犯到了相鄰的脾臟，根據(jù)“根治術(shù)”的要求予以切除。對此，有病理切片診斷報告結(jié)果為證。

2．原告訴稱醫(yī)院慣例性常規(guī)檢查“報告結(jié)果一切正常”混淆事實(shí)本來面目。因?yàn)槿魏吾t(yī)學(xué)檢查手段都有其適應(yīng)癥和局限性，所以正規(guī)醫(yī)院的檢查報告絕無“一切正常” 的表述。涉及本案病歷資料中沒有，在其他病案資料中也找不到。請注意，“未見異常”或“檢查陰性”并不等于“一切正常”。

3．在針對本案第一次術(shù)后發(fā)生一些病情變化時，原告訴稱的主治大夫“認(rèn)定為”結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺，是強(qiáng)加于人的行為，并非事實(shí)。事實(shí)上是作為該學(xué)科的高級專業(yè)人員，是非常科學(xué)地、客觀地“認(rèn)為”“不能排除”“膈下膿腫或吻合口瘺”，而絕非原告訴稱的“認(rèn)定為結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺”，所以，才有如原告認(rèn)同的該手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查”術(shù)而非“重新吻合術(shù)”。同樣，術(shù)中“未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺”并不等于“不存在吻合口瘺”，而且，即使“不存在吻合口瘺”，也不等于“此時醫(yī)生(就)完全應(yīng)縫合腹部終止手術(shù)”，因?yàn)榛颊呶呛峡诖嬖趪?yán)重水腫并有發(fā)展壞死可能需要處理。

二、原告主張觀點(diǎn)認(rèn)識有誤。其訴訟理由偏離醫(yī)學(xué)專業(yè)理論不能成立。1．原告訴稱，手術(shù)后很快便在“手術(shù)記錄”及醫(yī)生的病歷記載中出現(xiàn)了與術(shù)前診斷不一致的結(jié)論，原來的‘‘降結(jié)腸癌”變成了“結(jié)腸脾曲癌”。手術(shù)名稱也由“降結(jié)腸癌根治術(shù)”變成了“左半結(jié)腸及脾

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臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”。以上所訴確是事實(shí)，但它所能反映的是醫(yī)學(xué)臨床工作中的真實(shí)的對疾病的不斷發(fā)展及深化的診斷認(rèn)識過程，并不能成為任何主張醫(yī)療過錯的理由。術(shù)前診斷是根據(jù)間接檢查獲得的病歷資料，術(shù)后診斷是依據(jù)直接觀察所得的病理現(xiàn)象，由此產(chǎn)生的“變化’’是必然的，而“不變”只能是偶然的。

2．同樣，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”實(shí)施了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”也是伴隨診斷認(rèn)識上的深化發(fā)展而見諸于治療行為上的必然結(jié)果。術(shù)前的診斷具有不確定性，根據(jù)其確定的手術(shù)方案也就必然具有不確定性，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”是一個上位的、籠統(tǒng)的名詞概念，手術(shù)切除多大范圍、掃除哪些組織，術(shù)前只能粗略估計，更重要的是要在手術(shù)過程中根據(jù)直視所見和治療需要進(jìn)行。簡言之，“根治術(shù)”含義就是根據(jù)需要該怎么治就怎么治。在本案中就必然包括了對被侵犯臟器脾胰的切除可能。所以，本案中對‘‘根治術(shù)”的簽字，已經(jīng)是對任何可能被侵犯臟器切除的認(rèn)同；所以，也就不存在在分秒必爭的緊張的手術(shù)中重新履行簽字的必要，也不存在術(shù)前診斷錯誤及改變手術(shù)方案的問題，也就更無侵權(quán)之說存在。

三、原告對醫(yī)療鑒定結(jié)論非議有誤。該鑒定應(yīng)當(dāng)是認(rèn)定本案事實(shí)的客觀依據(jù)。

原告對省級最終醫(yī)療鑒定結(jié)論的非議缺乏事實(shí)根據(jù)，并且，國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條明確規(guī)定：(醫(yī)療事故)鑒定委員會負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。亦

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即，只有醫(yī)療鑒定能作為判定醫(yī)療過程是否存在過錯的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。所以，董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛省級技術(shù)鑒定結(jié)論是認(rèn)定本案事實(shí)的法定的證據(jù)材料無可非議。

四、原告起訴適用法律有誤，人民法院理當(dāng)依法駁回其訴訟請求。1．原告在對被告提起醫(yī)療事故人身損害侵權(quán)之訴的同時，又明確提出了醫(yī)療合同違約之訴，使二者發(fā)生競合。不僅如上所述兩者均不成立，并且，《中華人民共和國合同法》第一百二十二條明確規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。”亦即，原告必須擇其一主張而不能同時主張。2．原告對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不服提起本案確認(rèn)之訴違反國家法律明確規(guī)定不能成立。最高人民法院在《關(guān)于對醫(yī)療事故爭議案件人民法院應(yīng)否受理的復(fù)函》司法解釋中明確指出：病員及其家屬如果對醫(yī)療事故鑒定結(jié)論有異議，可以向上一級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請重新鑒定，如因?qū)﹁b定結(jié)論有異議向人民法院起訴的，人民法院不予受理。故原告在本案起訴中明確提出“依法重新作出醫(yī)療事故鑒定 ’’的確認(rèn)之訴違反以上有效司法解釋法律規(guī)定不能成立。

3．原告提起百萬元之多的賠償請求，既無事實(shí)根據(jù)，更無法律依據(jù)。綜上所述，答辯人有充分理由認(rèn)為，原告起訴事實(shí)有誤，適用法律不當(dāng)，懇請人民法院依法駁回被答辯人訴訟請求，維護(hù)被告醫(yī)院作為救死扶傷人道主義醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。此致

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太原市杏花嶺區(qū)人民法院 答辯人：山西省T醫(yī)院 二oo一年五月十日

2001 年5月18日，董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案首次開庭。大概是在上午快10點(diǎn)原告一行及其委托律師才匆匆趕到法庭，因?yàn)樗齻兊膯挝患凹彝ザ荚趦?nèi)蒙古，據(jù)稱律師很忙，是剛下火車趕來的。包括此前曾預(yù)定過1次開庭時間，我們已經(jīng)到庭因原告律師時間安排方面的問題而沒有如期開庭，對此，法庭及被告都表示諒解，在之后重新協(xié)商開庭時間時已經(jīng)盡可能照顧外地律師的時間。但是，一開庭剛核對身份就發(fā)生了“摩擦”事件：原告律師對被告委托代理人的授權(quán)委托書沒有法定代表人的簽字及印章提出異議。不能說她的異議沒有道理，但是，沒有意義，當(dāng)時法院統(tǒng)一印制的空白委托書格式就沒有法定代表人簽字的項(xiàng)目。這就有了吹毛求疵的味道了，是繼原告起訴狀之后由代理律師再次體現(xiàn)的“來者不善”。律師之間在正面主題對抗之外，利用一些程序及技巧問題側(cè)面攻擊，殺對方一個下馬威什么的，以爭取訴訟中的主動地位，這也是司空見慣的事，尤其是在生手之間。對此，我也是有思想準(zhǔn)備的，比如，5月正是山西律師的注冊期間，律師證被統(tǒng)一收回，影響到了出庭使用，因?yàn)槭呛蛢?nèi)蒙律師對手，所以我特別注意在律師出庭函加注說明。在核對律師身份時，可能是對外地律師比較注意一些，審判長先核對了原告律師的律師證，原告律師就提出為什么不核對被告律師的律師證?幸好我有準(zhǔn)備，原告律師也就沒什么說的了。在進(jìn)一步核對委托權(quán)限時，又發(fā)生了新的摩擦，這我沒

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有想到。作代理，小動作可以有一些，但畢競是旁門左道，不是律師的主業(yè)，顯然，這位內(nèi)蒙女律師是在找茬，有失律師應(yīng)有的風(fēng)范，我也就必須予以回敬了。我向法庭表示：原告律師的異議是有一定道理的，但是，法院印制的《授權(quán)委托書》上也沒有這個項(xiàng)目，我們山西既往開庭都沒有這個要求，所以也不能說是被告的疏忽；既然原告律師提出來了，我們嚴(yán)格辦案程序也是應(yīng)該的，所以，請求法庭休庭，允許被告完善該項(xiàng)簽字手續(xù)；但是，既然是要法定代表人簽字，如果法定代表人今日不在。可能就需要繼續(xù)等待。我這是針對外地律師回敬了一個拖延戰(zhàn)術(shù)，你拖的起嗎?當(dāng)然她拖不起，直言返程票都買好了，原告律師一看不好，自然不敢繼續(xù)追究了，主動讓步可以以后再補(bǔ)簽。我說不行，代理手續(xù)不完備，開完庭了你又說我無權(quán)代理，我不是白忙乎了嗎?無可奈何，原告律師只好主動向法庭表示：撤回該項(xiàng)異議。所以，董案中，原告律師表現(xiàn)的咄咄逼人，但在交鋒的第一回合就不得不認(rèn)輸，沒有爭取到主動反而適得其反，陷于了被動之中。對庭審我代理被告是作了精心準(zhǔn)備的。當(dāng)時新證據(jù)規(guī)則還沒有發(fā)布，但是我對舉證的要求已經(jīng)體現(xiàn)了其原則要求，以下是我當(dāng)時向法庭提交的證據(jù)目錄。

董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案被告證據(jù)目錄

一、技術(shù)規(guī)范

1．《肛管大腸手術(shù)圖解》p458、426 說明：解剖關(guān)系及手術(shù)部位

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2．《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》p4、26、29 說明：通過《腸鏡操作技術(shù)要點(diǎn)》證明院外檢查誤差；手 術(shù)部位規(guī)定

3．《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》p351、537 說明：根治術(shù)概念及結(jié)腸癌根治術(shù) 4．《臨床腫瘤學(xué)》p267 說明：姑息手術(shù)概念——與根治術(shù)相對應(yīng) 5．《腫瘤學(xué)》p562 一’ 說明：根治術(shù)徹底性要求 6．《外科學(xué)》p252、160 說明：腫瘤手術(shù)治療及其根治手術(shù)與姑息手術(shù)的概念；肺 不張合并癥

7．《外科手術(shù)學(xué)》p724 說明：切脾及胰尾的依據(jù)

8．《普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理》p30 說明：并發(fā)癥及死因

二、病歷資料

證明醫(yī)療過程，告知，同意簽字等

三、鑒定結(jié)論 證明診療正確，四、法規(guī)資料

1．《醫(yī)療事故處理辦法》

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證明：鑒定結(jié)論的合法性、有效性

2．最高人民法院關(guān)于醫(yī)療事故賠償案如何適用法律問題的司法解釋 證明：《醫(yī)療事故處理辦法》及其鑒定規(guī)定是人民法院審理的依據(jù)，對醫(yī)療鑒定不服人民法院不予受理

通過以上舉證目錄，大體可以看出我的舉證思路：首先從解剖到病理到臨床，從醫(yī)學(xué)知識角度說明治療的依據(jù)及合理性，實(shí)際上也是要證明規(guī)范性、合法性，并不奢望法官能認(rèn)識及接受多少，主要影響法官的“自由心證”，根據(jù)現(xiàn)在新證據(jù)規(guī)則體現(xiàn)的現(xiàn)代審判司法理念，法官也是可以憑據(jù)自己的職業(yè)道德、良心正義去認(rèn)識裁判案件；其次以病歷文書作為基本證據(jù)材料印證案件的基本事實(shí)過程，董案病歷存在欠缺之處，已經(jīng)被醫(yī)療鑒定所指出，所以至此只是虛晃一槍，并沒有展開引用；第三關(guān)于醫(yī)療鑒定，同樣原因也只能原則表述其肯定性的結(jié)果，不宜過細(xì)闡述；最后關(guān)于法規(guī)及司法解釋部分，嚴(yán)格意義上講不屬于證據(jù)范疇，只是向法庭就專業(yè)方面的法規(guī)規(guī)定向法庭提供相關(guān)資料，方便法庭參照引用，但是，此舉還是非常重要的，它佐證了醫(yī)療鑒定的效力，同時也是強(qiáng)化己方主張觀點(diǎn)的機(jī)會。應(yīng)當(dāng)說，通過以上步驟的舉證努力，形成了比較完整的證據(jù)體系，舉證的效果是比較好的，在我所代理的類似案件中也是屬于比較成功的，應(yīng)用專業(yè)知識優(yōu)勢壓制了對方的氣焰。作為醫(yī)院被告代理律師要把專業(yè)知識形成優(yōu)勢，對內(nèi)而言要善于利用醫(yī)院專業(yè)優(yōu)勢資源，我要花費(fèi)相當(dāng)?shù)臅r間和精力向?qū)＜覍W(xué)習(xí)索取，形成了我對委托人及醫(yī)院內(nèi)部與調(diào)查取證相結(jié)合起來的主要工作之一；對外而言要善于利用個人知識轉(zhuǎn)換能力，法律咨詢s.yingle.com

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把專業(yè)知識經(jīng)過科普化后介紹給法庭，否則法庭很難接受專業(yè)方面的舉證努力，甚至完全可能制止這樣的舉證。

首次庭審因原告方賠償證據(jù)整理出現(xiàn)一些問題法庭休庭。5月31日繼續(xù)開庭，在經(jīng)過法庭補(bǔ)充調(diào)查及質(zhì)證之后，法庭開始辯論。原告律師準(zhǔn)備了長篇代理詞，首先全面系統(tǒng)地向被告醫(yī)院發(fā)動了比較有分量但不乏偏激的攻擊，我沒有拿到這份代理詞，所以很遺憾讀者只能從我的抗辯代理詞中看到對方觀點(diǎn)意見的折射反映。

尊敬的審判長，各位審判員：

山西民權(quán)律師事務(wù)所接受山西省T醫(yī)院委托，指派我擔(dān)任董平等訴山西省T醫(yī)院董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案被告代理人，參加一審訴訟活動。接受委托后，我對董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛案進(jìn)行了全面調(diào)查了解，并參加了兩次法庭開庭調(diào)查審理全過程，形成了一審基本代理觀點(diǎn)：董如強(qiáng)醫(yī)療糾紛之所以形成主要是因?yàn)樵娣綄︶t(yī)學(xué)及疾病認(rèn)識上的貧乏及偏誤，其訴訟主張既有不合法之處、又缺乏基本證據(jù)支持而均不能成立。現(xiàn)圍繞以上代理觀點(diǎn)，依據(jù)事實(shí)與法律發(fā)表如下代理意見。

一、關(guān)于入院診斷問題

1．院外診斷：是初步診斷，從解剖關(guān)系而言，初步考慮“降結(jié)腸癌”診斷可以成立。人體結(jié)腸從解剖結(jié)構(gòu)上依次為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等，在升結(jié)腸與橫結(jié)腸、橫結(jié)腸與降結(jié)腸的轉(zhuǎn)彎處又以相鄰關(guān)系分別被命名為結(jié)腸右曲(肝曲)與結(jié)腸左曲(脾曲)。脾曲與降結(jié)腸并無明確分界線，是逐步“移行”而成。所以降結(jié)腸偏上與脾曲

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偏下之移行的部位本無明確界限而不可能分得很清楚。一般解剖學(xué)概念，肛門距橫結(jié)腸50公分。而院外腸鏡檢查腫物在就在50公分處，患者屬于中等身材，即使加上個體差異也應(yīng)該在脾曲，或者至少是在降結(jié)腸的上部。所以，院外診斷誤差還是本身就在移行區(qū)域都有可能。2．入院診斷：應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢查核實(shí)，而本院B超檢查懷疑是“結(jié)腸脾曲癌”，但由于家屬認(rèn)為診斷明確而不接受重復(fù)檢查。沒有進(jìn)行腸鏡有創(chuàng)檢查。因?yàn)橹饕窃\斷定量的問題，而不是診斷定性的問題，且與進(jìn)一步手術(shù)方案的制定無原則影響，所以，術(shù)前診斷仍然參照院外同級醫(yī)院檢查結(jié)果。關(guān)于病歷首頁上的“入院診斷”，實(shí)際上是術(shù)后診斷；因?yàn)椤恫v首頁》實(shí)際是在最后出院時(后)才填寫，一般由實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)師完成，在填寫中可能更多地受了主觀認(rèn)識影響而導(dǎo)致誤差，這也是省級醫(yī)療鑒定指出的不足。這種不足表現(xiàn)原本是善意的，我們對善意的批評也是誠懇接受的，但與本案討論的不良預(yù)后問題毫無關(guān)系，也就不存在 所謂篡改問題。

3．術(shù)后診斷：依據(jù)手術(shù)直視所見，在手術(shù)后小結(jié)中作出較入院及術(shù)前更為精確的診斷，也可以說是對前者的修正和校正。本案中經(jīng)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，腫瘤實(shí)際發(fā)生部位更接近于結(jié)腸脾曲，或者說主要發(fā)生部位就在結(jié)腸脾曲，并已經(jīng)侵犯到了脾臟，因此術(shù)后診斷為“結(jié)腸脾曲癌”是診斷思維的認(rèn)識過程、發(fā)展過程及深化過程，既不足為奇，更無可指責(zé)。

4．病理診斷：以上診斷過程，依次是由臨床癥狀——間接征象——

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手術(shù)直視若干個認(rèn)識深化過程發(fā)展而得出，但仍都屬于是對疾病的宏觀認(rèn)識水平。只有在術(shù)后通過對切除標(biāo)本物的病理檢查，得出病理診斷，才是在細(xì)胞學(xué)甚至是分子生物學(xué)水平深入微觀認(rèn)識疾病本質(zhì)。一般而言，病理診斷是臨床診斷的終結(jié)，在診斷學(xué)上基本可以 “蓋棺定論”。本案病理診斷：“結(jié)腸脾曲：乳頭狀腺癌，隆起型，浸潤全層達(dá)漿膜外，粘連脾臟，胰腺，浸及胰腺”。由此，病理診斷是對術(shù)后診斷的進(jìn)一步驗(yàn)證及深化，本案在最終完成腫瘤根治手術(shù)之后才最終確立了診斷，如上述及，既是發(fā)展的過程，更是完善的過程；既不足為奇，更無可指責(zé)。由此，關(guān)于脾臟該不該切、是如何被切，答案自然是不證自明。

二、關(guān)于手術(shù)方案制定與實(shí)施

根據(jù)入院初步診斷情況，征得家屬同意，決定實(shí)施“降結(jié)腸癌根治術(shù)”。根治術(shù)與姑息術(shù)相對而言，是盡可能徹底清除病灶，追求最大的治療效果。根治術(shù)要求不僅腫物要完全切除，并且切除的腫物上要有正常的組織覆蓋；對受侵害的周圍組織器官要切除，并且對可能被侵害的組織器官也應(yīng)切除。而脾曲結(jié)腸癌明確要求切除脾臟，必要時也應(yīng)切除胰尾。說白了就是該切就切，這就是根治!當(dāng)然決不是原告方的“想切就切”之說。

手術(shù)方案名稱為“降結(jié)腸癌根治術(shù)”，在具體手術(shù)過程中依據(jù)直視所見，確立“結(jié)腸脾曲癌”診斷，具體應(yīng)用實(shí)施了“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”手術(shù)方式，也是伴隨診斷認(rèn)識上的深化發(fā)展而見諸于治療行為上的必然結(jié)果。術(shù)前的診斷具有不確定性，根據(jù)其確

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定的手術(shù)方案也就必然具有不確定性，“ 降結(jié)腸癌根治術(shù)”是一個上位的、籠統(tǒng)的名詞概念，手術(shù)切除多大范圍、掃除那些組織，術(shù)前只能粗略估計，更重要的是要在手術(shù)過程中根據(jù)直視所見和治療需要進(jìn)行。所以，先者“降結(jié)腸癌根治術(shù)”是治療方案；而后者“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”是本病例具體實(shí)施術(shù)式。這其中同樣也是發(fā)展的、辨證的唯物主義世界觀的體現(xiàn)。

被告已經(jīng)大量書證舉證證實(shí)：結(jié)腸癌切除術(shù)包括右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)等，無論是降結(jié)腸癌還是結(jié)腸脾曲癌都屬于左半結(jié)腸切除術(shù)范圍；由于“根治術(shù)”的本身含義，在本案中就必然包括了對被侵犯臟器脾胰的切除可能。所以，一是不存在“變更手術(shù)方案而影響手術(shù)成功”的問題；二是本案中對“根治術(shù)”的簽字，已經(jīng)是對任何可能被侵犯臟器切除的認(rèn)同，也就不存在在分秒必爭的緊張的手術(shù)中重新履行簽字的必要；三是如上分析，也就不存在術(shù)前診斷錯誤及改變手術(shù)方案的問題，也就不存在誤診誤治的問題。關(guān)于術(shù)前談話、交代，原告方也是完全承認(rèn)的，并有病歷記錄及簽字為證；我方出庭證人及患者主治醫(yī)師已經(jīng)就此向法庭進(jìn)一步作證。

此外，被原告方認(rèn)可并反復(fù)引用的關(guān)于詹主任全科查房的“ 99 —10—22”病程記錄，其中明確記錄是：“大家認(rèn)為，該病人有手術(shù)探查指征”而擬行“降結(jié)腸癌根治術(shù)”。什么是“探查”應(yīng)當(dāng)連文盲也可以聽得懂而不至于理解偏誤，為什么把“手術(shù)探查”前置，有點(diǎn)文化就完全應(yīng)當(dāng)明白其意義。外科手術(shù)的本質(zhì)就是“探查一發(fā)現(xiàn)一手術(shù)，再探查一再發(fā)現(xiàn)一再手術(shù)，……”認(rèn)識不斷深化、手術(shù)不斷進(jìn)行

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贏了網(wǎng)s.yingle.com 的無限循環(huán)過程。所以，醫(yī)學(xué)外科學(xué)培養(yǎng)或要求的是高技術(shù)人才而非指哪切哪的“手術(shù)匠”；要求任何手術(shù)都一蹴而就，那是癡人說夢，太無知、太天真也太愚昧了。如果不是存在這樣一個“質(zhì)”的區(qū)別和“質(zhì)”的要求，是個外科醫(yī)生看到腫瘤都能切下來，你為什么不在也頗具規(guī)模的“264”保健醫(yī)院做而舍近求遠(yuǎn)到我“腫瘤”醫(yī)院做，而且指名要主任醫(yī)師專家主刀?

三、關(guān)于腸漏診療問題

腸漏是腸道手術(shù)的最常見并發(fā)癥之一，不可能完全防范避免。本案腸漏的診斷是依據(jù)引流管傷口處及其覆蓋敷料上有稀糞便和食物殘渣后作出的。原告方已經(jīng)承認(rèn)覆蓋敷料上的芝麻糊，沒有腸漏，腸道內(nèi)之物如何就出現(xiàn)在腹壁?腸漏使得腸內(nèi)的食物殘渣、消化液、糞便及其大量細(xì)菌進(jìn)入原本清潔無茵的腹腔，其理化刺激、生物感染，必然對患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，屬于外科急診，應(yīng)當(dāng)緊急處理。誠然，選擇二次手術(shù)對患者是新的有創(chuàng)打擊，但是，“兩害相遇取其輕”，一旦考慮腸漏發(fā)生，必然是“寧可信其有，不可信其無”。事實(shí)上，本案主要當(dāng)事大夫，作為該學(xué)科的高級專業(yè)人員，是非常科學(xué)地、客觀地認(rèn)為不能排除“膈下膿腫或吻合口瘺”，所以，才有如原告認(rèn)同的該手術(shù)名稱被確定為“剖腹探查”而非“重新吻合”。同樣，術(shù)中“未發(fā)現(xiàn)吻合口瘺”并不等于“不存在吻合口瘺”，事實(shí)上是因?yàn)樵谥币曄掳l(fā)現(xiàn)吻合部嚴(yán)重水腫炎癥并有壞死傾向不宜繼續(xù)探查而終止探查，在“無法排除吻合口瘺”的情況下，實(shí)施了“腹腔置管引流及回腸末端造口術(shù)”。而且，即使“不存在吻合口瘺”，也不等于“此

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時醫(yī)生(就)完全應(yīng)縫合腹部終止手術(shù)”，因?yàn)榛颊呶呛峡诖嬖趪?yán)重水腫并有發(fā)展壞死可能需要處理。以上實(shí)施的術(shù)式就是根據(jù)局部情況并且不排除吻合口瘺而采取的補(bǔ)救措施。

四、關(guān)于患者死因問題

《普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理》專著介紹：術(shù)后呼吸道并發(fā)癥較多見，尤其是老年人，由于肺儲備功能下降發(fā)生率高，大約20％一40％，其中一半為肺不張。在分析原因中明確指出：術(shù)前吸煙、急性呼吸道感染、老年人及肥胖病人容易發(fā)生術(shù)后肺不張和肺感染。患者董如強(qiáng)，曾有每日60支的吸煙史數(shù)十年，已近古稀之年高齡，患有惡性腫瘤消耗性疾病，術(shù)后并發(fā)肺不張和肺感染不足為奇。對此，省級醫(yī)療鑒定也明確予以認(rèn)定。問題是，在院方對術(shù)后并發(fā)癥的積極治療過程中，家屬表現(xiàn)了比較消極的態(tài)度，對氣管切開吸痰的有效搶救治療措施拒絕接受，使死亡成為必然。

以上關(guān)于死因結(jié)論是院方依據(jù)臨床資料作出，并有省級醫(yī)療鑒定予以認(rèn)可。我們已經(jīng)注意到，原告方對于患者死于術(shù)后并發(fā)癥這一事實(shí)無論是在起訴中還是法庭上都是認(rèn)可的。如果原告方出爾反爾對死因又持有異議，就應(yīng)進(jìn)行舉證，最直接、有力的證據(jù)當(dāng)然是尸檢結(jié)論。而家屬有異議但未申請尸檢，在自主尸體火化證據(jù)滅失后再提異議是沒有意義的了，無法否認(rèn)有關(guān)死亡診斷。

五、關(guān)于醫(yī)療鑒定問題

國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療事故處理辦法》第十三條明確規(guī)定：(醫(yī)療事故)鑒定委員會負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作。省、自治

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區(qū)、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定。它的鑒定，為處理醫(yī)療事故的依據(jù)。亦即，只有醫(yī)療鑒定能作為判定醫(yī)療過程是否存在過錯的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。《中華人民共和國民法通則》在基本原則中明確規(guī)定：民事活動必須遵守法律，法律沒有規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)遵守國家政策。我國法律的基本精神也是對專門性問題應(yīng)交由法定鑒定部門鑒定。現(xiàn)行醫(yī)療事故處理辦法屬于國家行政法規(guī)。應(yīng)當(dāng)是國家法規(guī)體系的重要組成部分，至少也是最高國家政策。所以，董如強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)省級鑒定結(jié)論是認(rèn)定本案事實(shí)的法定的、基本的也是最重要的證據(jù)材料。

原告方否認(rèn)省級醫(yī)療鑒定結(jié)論要求進(jìn)行司法重新鑒定一是沒有事實(shí)根據(jù)，二是缺乏法律依據(jù)。最高人民法院曾經(jīng)致函天津市高級人民法院：經(jīng)研究，我們認(rèn)為：《醫(yī)療事故處理辦法》和《天津市醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》，是處理醫(yī)療事故賠償案件的行政法規(guī)和規(guī)章，與《民法通則》中規(guī)定的侵害他人身體應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任的基本精神是一致的。因此，你院應(yīng)當(dāng)依照《民法通則》、《醫(yī)療事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定和參照《天津市醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)該案具體情況，妥善處理。最高院既然以司法解釋的形式明確指示應(yīng)當(dāng)同時依照《民法通則》和《醫(yī)療事故處理辦法》審理醫(yī)療事故賠償案件，就完全認(rèn)可了其司法效力，依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定進(jìn)行的醫(yī)療事故鑒定的鑒定結(jié)論當(dāng)然也是人民法院審理此類案件的依據(jù)之一。

六、本案引發(fā)出的問題

1．關(guān)于當(dāng)事醫(yī)師的“認(rèn)錯”簽字。問題已經(jīng)再明白不過了。正是在法律咨詢s.yingle.com

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原告方多人的圍攻下，當(dāng)事醫(yī)師人身安全不能保證并已經(jīng)嚴(yán)重影響到正常醫(yī)療工作秩序及其他病人救治工作，當(dāng)事醫(yī)師才被迫在原告人起草完成的有關(guān)若干醫(yī)療問題的“供訴”上簽字。《中華人民共和國民法通則》中明確規(guī)定：被脅迫的民事行為是無效的民事行為；無效的民事行為從開始就沒有法律約束力。

2．關(guān)于當(dāng)事醫(yī)師的信件意思。原告律師舉證當(dāng)事醫(yī)師給原告董平的復(fù)信其要證明兩個問題：一是脾臟轉(zhuǎn)移是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)的；二是是否切脾在手術(shù)中進(jìn)行了討論。而第一個問題既是對其既往“傷脾之說”的自我否定，也更是對我方一貫主張觀點(diǎn)的證實(shí)，院方正是在手術(shù)探查過程發(fā)現(xiàn)脾臟的轉(zhuǎn)移，才依據(jù)“根治術(shù)”要求決定切除。關(guān)于“討論之說”，非常遺憾，在其舉證的該3頁之多的信件中竟然毫無“討論”二字所見，顯然又是原告律師的；l申、演繹的結(jié)果。對切脾的利弊權(quán)衡是必然的也是首要的，只能證明手術(shù)醫(yī)師的嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)及良苦用心，“大家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)切脾”并非就是討論結(jié)果，在手術(shù)的特殊環(huán)境條件下，手術(shù)醫(yī)師及上下級醫(yī)師是用特有的方式進(jìn)行技術(shù)及各種信息的交流的。手術(shù)爭分奪秒手不能停下來，保持絕對無菌環(huán)境戴口罩不能隨便說話，真不知如何“討論”；對于手術(shù)而言，時間就是生命，更不可能根據(jù)“討論”結(jié)果停止手術(shù)、離開無菌手術(shù)環(huán)境和家屬“商量”，履行 “簽字”手續(xù)完畢，再重新洗手穿隔離衣上手術(shù)臺重操手術(shù)刀進(jìn)行手術(shù)。不時，又發(fā)現(xiàn)新問題，又“討論”，又“商量”，又“簽字”……，如此手術(shù)是絕對做不成了，真不知如此是對患者負(fù)責(zé)還是不負(fù)責(zé)！

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3．關(guān)于病歷問題。

其一，關(guān)于病歷的正常補(bǔ)記與修改。原告律師指出的《住院病歷》第2頁“最后診斷”增加問題，99一10—25手術(shù)確立臨床“最后診斷”，添加在《住院病歷》“入院診斷”項(xiàng)的左側(cè)是規(guī)范要求。關(guān)于病歷中的一些“修改”痕跡，在完成及完善病歷過程中也是在所難免，并不能就此認(rèn)為是“篡改”“偽造”，最多無非是省級醫(yī)療鑒定指出的“病歷欠整潔”問題。

其二，關(guān)于第二次手術(shù)記錄的復(fù)印件不一致問題。在第一次開庭中，原告方舉出了關(guān)于第二次手術(shù)記錄的兩個不同復(fù)印件，我們對在開庭前原告律師依據(jù)規(guī)定從醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門復(fù)制的病歷予以認(rèn)可；對其不能說明來源及合法取得途徑的另一復(fù)印件不予認(rèn)可。休庭后，我們對原患者主治醫(yī)師、該病歷的主要負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查，證實(shí)情況是這樣的：在99—11一11完成了第二次手術(shù)后，劉海義主治醫(yī)師當(dāng)即就按規(guī)定完成了《第二次手術(shù)記錄》，但在第二日下午就發(fā)現(xiàn)該記錄頁不見了，不得已進(jìn)行了及時補(bǔ)記。現(xiàn)在看來，失蹤的手術(shù)記錄的去向和原告方該所謂證據(jù)的取得方式途徑都是很明確的了。如果說醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對病歷的妥善保管負(fù)責(zé)任，那么，竊取醫(yī)院病歷之人應(yīng)當(dāng)負(fù)更大責(zé)任。事實(shí)上，兩個《第二次手術(shù)記錄》除了在文字上必然有差異之外，原告方也沒有找出有什么原則性區(qū)別。由此，進(jìn)一步證實(shí)是補(bǔ)記，而非篡改。

4．關(guān)于《醫(yī)院工作制度》。該制度是衛(wèi)生部1982年發(fā)布的部門規(guī)章制度，嚴(yán)格講已經(jīng)在很大程度上不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展需要，事實(shí)上已

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經(jīng)被等級醫(yī)院管理制度取代。即使如此，也并不存在原告律師指出的問題。某一手術(shù)項(xiàng)目是否疑難、重大、復(fù)雜都是相對而言。就本案講，“降結(jié)腸癌根治術(shù)”及“左半結(jié)腸及脾臟、胰尾聯(lián)合切除術(shù)”對三級甲等的腫瘤專科醫(yī)院及其主任醫(yī)師高級專業(yè)人員而言就是普通手術(shù)，不存在審批問題。當(dāng)然，言其普通，并不等于沒有風(fēng)險，這是兩個概念范疇的問題，請不要有意混淆。

七、本案適用法律問題

《中華人民共和國合同法》第一百二十二條明確規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對方人身、財產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。”顯然，在侵權(quán)與違約競合時，原告人只能擇其一而訴訟。本訴中，原告起訴同時主張侵權(quán)之訴與違約之訴顯然違法。就其訴訟內(nèi)容多為違約主張，就其訴訟請求實(shí)為侵權(quán)之訴，試問。本訴如何成立?

八、關(guān)于賠償請求問題

在本案中，原告方最終對董如強(qiáng)死亡醫(yī)療糾紛案提出了1142017?32元的變更賠償請求，可謂天價賠償。最基本的民事賠償責(zé)任構(gòu)成要件包括：損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系及主觀過錯。4者缺一不可。聯(lián)系本案，任一要件均不存在，被告何錯之有?所以，被告醫(yī)院在本案中不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)任何賠償責(zé)任是其就原告所謂賠償舉證進(jìn)行如下質(zhì)證的前置條件。

1.關(guān)于醫(yī)藥費(fèi)：患者董如強(qiáng)是國家高級軍隊離休干部，享受國家完全醫(yī)療保健待遇，亦即，這部分“損失”是不存在的。“賠償”請求

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也就不成立。如果原告方堅持該項(xiàng)請求，依據(jù)《民事訴訟法》第68條“書證應(yīng)當(dāng)提交原件”之明確規(guī)定，對當(dāng)庭進(jìn)行過 質(zhì)證、真實(shí)性我們予以認(rèn)可的4張醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)必須入卷。2.關(guān)于營養(yǎng)、誤工、護(hù)理：該項(xiàng)計算提出的數(shù)額顯然不合理，并且沒有舉出任何法律依據(jù)，也缺乏基本的證明材料。例如。主張8人誤工，只有3人工資證明且沒有誤工證明。而且，稍加分析其主張明顯有背于原告方自稱依據(jù)的《交通事故處理辦法》等現(xiàn)行法律法規(guī)。3.關(guān)于撫恤金等：同上理由，死者已經(jīng)享受了國家撫恤及死亡補(bǔ)償多項(xiàng)待遇，特別是原告自己不止一項(xiàng)舉證已經(jīng)證明其得到了這些補(bǔ)償，有什么理由能要求雙份?假定該部分費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由被告承擔(dān)，原告方的追償權(quán)事實(shí)上已經(jīng)轉(zhuǎn)移給了發(fā)放撫恤金等的有關(guān)部門及政府。4.關(guān)于所謂“誤切臟器補(bǔ)償費(fèi)”：原告代理律師在本案中提出了一個“新鮮”概念，依據(jù)所謂內(nèi)蒙、北京等地的每個臟器買賣的市_場價格提出了脾胰各5萬共10萬的該項(xiàng)請求。一是不存在誤切；二是嚴(yán)重違法(自然也就未能提供法律依據(jù))，全世界范圍都是嚴(yán)格禁止、嚴(yán)厲打擊人體器官買賣；三是如果將癌癥患者的臟器買賣必將侵害他人生命健康，也是犯罪行為。

5．關(guān)于精神損害賠償。原告律師提出“8個子女每人5萬共40萬(元)”也不乏是條“新論”。山西省高級人民法院關(guān)于精神損害“賠償金額最高不超過50000元”的《意見》，顯然指一案及被賠償主體只有一個，不可能有多少親屬就有多少份。并且，依據(jù)最高人民法院的《解釋》，“死亡賠償金”就是“精神撫慰金”的包括方式。原告方兩項(xiàng)

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重復(fù)請求高達(dá)70多萬元，實(shí)在是無法無據(jù)、漫天要價。

通過本案開庭審理，雙方法庭展開辯論，作為醫(yī)院代理律師，再次深切感受：醫(yī)學(xué)問題，是一個科學(xué)體系問題，需要在經(jīng)過專業(yè)培養(yǎng)的知識基礎(chǔ)上用科學(xué)的世界觀、辯證的方法論去系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確地認(rèn)識理解，并且必然有一個認(rèn)識、實(shí)踐，再認(rèn)識、再實(shí)踐循環(huán)往復(fù)不斷深化的認(rèn)識論過程。否則，對醫(yī)學(xué)問題的認(rèn)識理解。只能是：差之毫厘，謬以千里!以上代理意見，懇請法庭合議時能予以充分考慮，并衷心希望原告方也能予以充分理解。謝謝大家!

第二次開庭主要進(jìn)行辯論程序，還持續(xù)到中午1時多，其白熱化程度可想而知了。庭審程序已經(jīng)基本完成，但是，最后時刻原告方又提出司法鑒定申請，點(diǎn)名要求送北京市高級人民法院下屬的北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所鑒定。當(dāng)時還沒有發(fā)布有關(guān)證據(jù)規(guī)定，提出申請沒有明確的時限，法庭出于各方面考慮還是接受了鑒定申請。然而，在經(jīng)過整整5個月之后，即2001年11月1日。法庭再次開庭宣讀了北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所以“根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本案涉及的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定問題不屬于我所收案范圍”為由決定退案處理的《退案函》。其實(shí)，原告方對重新鑒定本身就沒有把握，只是經(jīng)過法庭審理后發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)處于了敗訴地位，不得不孤注一擲，結(jié)果，這一著又徹底決定了其敗訴的命運(yùn)。就是這次簡要開庭，雙方在法庭上又發(fā)生了辯論交鋒，以下是我庭后整理的補(bǔ)充代理意見。

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一、對本案通過法庭委托的司法鑒定結(jié)果被告完全予以認(rèn)可

本案在經(jīng)過兩次開庭并已經(jīng)進(jìn)入辯論程序的情況下，原告方自知理屈詞窮而不得不孤注一擲又提出了醫(yī)療事故司法鑒定申請。對此，被告代理人已經(jīng)在辯論中充分闡述了反對的觀點(diǎn)意見：省級醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論是法定的最終的鑒定，完全符合《民事訴訟法》第七十二條關(guān)于對專門性問題“應(yīng)當(dāng)交法定鑒定部門鑒定”的規(guī)定精神；并且，該省級鑒定在原告方的堅持申請下又經(jīng)過了復(fù)議即二次鑒定。所以，原告方又提出司法鑒定沒有法律依據(jù)與事實(shí)理由。但是，遺憾的是，原告方一意孤行堅持申請進(jìn)行司法鑒定并點(diǎn)名要求在“北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所”鑒定。北京市法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所對該鑒定申請，“經(jīng)審查，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本案涉及的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定問題不屬于我所收案范圍，我所不從事是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定，故決定退案處理”，不僅是完全正確的，而且結(jié)果也是必然的。同樣，太原市中級人民法院關(guān)于該申請的“決定退案處理”通知，進(jìn)一步明確：“經(jīng)與司法部、公安部及北京高院等多家司法鑒定機(jī)構(gòu)聯(lián)系，答復(fù)均不從事醫(yī)療事故鑒定”，是完全符合我國現(xiàn)行法律法規(guī)精神的。

二、省級醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是本案審理應(yīng)當(dāng)采信的有效證據(jù)

以上“退案處理”的司法鑒定結(jié)果，直接或者說間接，也可以說是反證，證明省級醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是本案審理應(yīng)當(dāng)采信的有效證據(jù)。就本案事實(shí)而言，該鑒定結(jié)論反映本案性質(zhì)，對此已經(jīng)在代理詞中充分闡述；就證據(jù)學(xué)原理而言，對法定證據(jù)沒有新的證據(jù)予以否定，法律咨詢s.yingle.com

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就應(yīng)完全認(rèn)可其效力。

在今天的開庭審理中，原告方有意(也可能是無意)地混淆了本案一個重要事實(shí)：本案有關(guān)鑒定證據(jù)全部是由原告方申請做出并首先向法庭舉證的。不能因?yàn)樽约旱呐e證努力對自己不利，就把問題都推給對方，好像是被告自己拿出的證據(jù)，甚至把對鑒定的看法意見都向被告質(zhì)問，似乎是被告自己做出的鑒定。真是豈有此理，自己的舉證有問題你問誰?事實(shí)上，被告針對醫(yī)療鑒定結(jié)論證據(jù)的質(zhì)證，只是用原告的證據(jù)材料來反證自己的主張觀點(diǎn)，沒有義務(wù)也無法圓滿回答原告方對有關(guān)各次鑒定的質(zhì)疑，盡管被告始終有充分的依據(jù)及理由認(rèn)為原告的質(zhì)疑本身是不成立的并且是非常荒唐的。尤其是原告方今天又有‘‘醫(yī)療事故鑒定與本案無關(guān)”的新論更是讓人不可思議!既然無關(guān)，你為何三番五次申請?走了行政鑒定又申請司法鑒定，完了省內(nèi)最終鑒定又申請國家級鑒定，結(jié)果對自己有利就‘‘有關(guān)”，對自己不利就‘‘無關(guān)”如此認(rèn)識鑒定那鑒定還有什么客觀性可言?

三、原告關(guān)于“被告嚴(yán)重干擾影響司法公正的行為’’的言論是空穴來風(fēng)

原告代理律師明確以“被告嚴(yán)重干擾影響司法公正的行為”為題進(jìn)行了嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的發(fā)言，主觀臆造了所謂“有請客吃飯表示”和“主動要求到北京送鑒定材料’’兩個情節(jié)，使得被告再次領(lǐng)略到了“欲加之罪，何患無辭”的滋味。原告律師在沒有任何證據(jù)出示的情況下，憑空杜撰被告違法亂紀(jì)的情節(jié)，已經(jīng)構(gòu)成了對被告的名譽(yù)侵權(quán)，并有誹謗與誣陷之嫌。對此，本代理人以律師名義表示極大憤慨和強(qiáng)

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烈抗議，被告將保留追究侵權(quán)者法律 責(zé)任的權(quán)利。

四、原告方的補(bǔ)充舉證及辯論意見沒有任何價值與意義

關(guān)于專業(yè)認(rèn)識問題。被告已經(jīng)有過充分闡述：對于醫(yī)學(xué)科學(xué)應(yīng)當(dāng)全面系統(tǒng)認(rèn)識，他是建立在專業(yè)基礎(chǔ)知識上并必經(jīng)嚴(yán)格教育訓(xùn)練才可能達(dá)到的認(rèn)識層次；憑借一知半解、斷章取義、對號入座是不可能準(zhǔn)確認(rèn)識醫(yī)學(xué)問題的。原告之一發(fā)言，自稱是外科護(hù)士。可謂是行家里手，把被告的醫(yī)療行為抨擊得一無是處，似乎她是權(quán)威專家。但是，請不要忘記，你是護(hù)士，護(hù)士在疾病診斷及治療決策中是沒有發(fā)言權(quán)的，這一職責(zé)只能由醫(yī)師承擔(dān)并且已經(jīng)被《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》法定。因?yàn)樽o(hù)士就不具備履行該項(xiàng)職責(zé)的知識及認(rèn)識水平，就其專業(yè)知識與認(rèn)識水平，只能是醫(yī)學(xué)診療方案的執(zhí)行者。從今天該“護(hù)士”的發(fā)言，最大也就是體現(xiàn)了護(hù)士的水平，而根本無法對涉及本案的比較高深的醫(yī)學(xué)診療方案正確認(rèn)識評價。如何評價專業(yè)問題，被告作為省級該醫(yī)學(xué)專業(yè)研究及臨床的權(quán)威機(jī)構(gòu)，對該醫(yī)學(xué)專業(yè)問題的認(rèn)識的權(quán)威性無可置疑。但是，在否定原告方認(rèn)識評價本案醫(yī)療行為的認(rèn)識水平的同時，對被告自身關(guān)于本案醫(yī)學(xué)問題的大量學(xué)理解釋對本案審理定性的影響我們也不持完全肯定態(tài)度。因?yàn)椋桓娈吘故巧姘府?dāng)事人，其陳述的證據(jù)效力畢竟是有限的。如此情況下，顯然只有法定證據(jù)．能作為案件定性依據(jù)，而本案中只有省級醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是法定證據(jù)。亦即，單憑你原告說了不算，單憑我被告說了也不算最終應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療鑒定(結(jié)論)評價本案專業(yè)問題，尤其在今天有了司法鑒定的退案報告更是只能如此而別無選擇。

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關(guān)于證據(jù)的合法性。原告方新出示的關(guān)于醫(yī)療鑒定會的錄音資料，因鑒定會是不準(zhǔn)錄音的，其“未經(jīng)同意”來源不合法不能作為證據(jù)是訴訟常識問題；并且，專家對案情的討論雙方都不在場，有關(guān)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容也不可能被“竊聽”錄音，所以對鑒定結(jié)論沒有任何影響。倒是使被告聯(lián)想到本案病歷的 “缺失”問題，其原因是顯而易見的：不擇手段，故技重演。一原告指責(zé)病歷為什么丟失6張?另一原告立即補(bǔ)充“根本就沒有”。你如何知曉“丟失6張”，是有還是沒有?顯然問題就在原告方即搗鬼有術(shù)者本身。關(guān)于訴訟地位問題。本次開庭中，原告再次對被告“血淚控訴”，儼然以控訴人的身份指名道姓指責(zé)被告當(dāng)事醫(yī)師“故意傷害”并“掩蓋罪責(zé)”。有必要提醒原告方注意，民事訴訟是體現(xiàn)平等主體之間的民事法律關(guān)系，所謂“人身損害”(醫(yī)療)案由只能 “過失” 絕非“故意”。原告的“控訴”是對其進(jìn)行的民事本訴的自我否定；如果原告方堅持其“控訴”就應(yīng)進(jìn)行刑事訴訟；如果在民事訴訟中堅持刑事訴訟主張其承擔(dān)敗訴責(zé)任就是必然的。

提請法庭注意，原告及其主要當(dāng)事人董平在本次開庭中明確陳述：是她在最后搶救過程中“拒絕了氣管切開”。老年術(shù)后肺部并發(fā)癥是首位的問題，一口痰液就可爭致窒息死亡，氣管切開是重要甚至在一定情況下是唯一措施。原告方不是一再追究死固嗎，這就是最可能的死因；原告方不是一再追究為什么不是醫(yī)療事故嗎?《醫(yī)療事故處理辦法》明確規(guī)定，以家屬不配合造成的后果不屬于醫(yī)療事故!

董案原告也有一定的醫(yī)療專業(yè)背景支持，原告董平是護(hù)士出身，法律咨詢s.yingle.com

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但是認(rèn)識層次不敢恭維。恰恰是這種一知半解者更容易自以為是，當(dāng)然通過法庭較量終究不是對手，我在以上發(fā)表補(bǔ)充代理意見的機(jī)會中予以了抨擊。如果拋開專業(yè)問題看，原告方對訴訟的把握也是很不理智和非常失敗的，把法庭辯論就視同吵架了，脫離醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)所在，時刻不忘聲討控訴對方，確實(shí)不會有好的效果。原告律師提出“誤切臟器補(bǔ)償費(fèi)”，既無法律依據(jù)，更違反倫理道德，讓我一二三逐條批駁的幾乎沒有了反應(yīng)，在之后的二審訴訟中也再沒有提起這項(xiàng)別出心裁的賠償項(xiàng)目。

2001年11月20日，太原市杏花嶺區(qū)人民法院作出一審判決： 駁回原告董平、董靜的訴訟請求。

訴訟費(fèi)一萬八千零七十二元，鑒定費(fèi)二千元(原告均已預(yù)交)，由原告董平、董靜負(fù)擔(dān)。

原告方不服一審判決提起上訴。

2002年1月25日，董案二審在太原市中級人民法院開庭審理。原告及上訴人變更了委托代理人為內(nèi)蒙古英南律師事務(wù)所阿拉塔律師。2002年4月26日太原市中級人民法院作出判決： 駁回上訴，維持原判決。

二審訴訟費(fèi)18072元，由上訴人董平、董靜負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。

醫(yī)院最終徹底勝訴了。但是，之后山西省衛(wèi)生廳卻因此陷入了訴累!

在董案庭審質(zhì)證中，原告舉出了鑒定費(fèi)證據(jù)，我一看第二次復(fù)議時收取的鑒定費(fèi)是收據(jù)，不假思索表示了不予認(rèn)可，說它是“白條”。

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沒有想到，對方律師并不介意或者反對，說她們已經(jīng)就此投訴衛(wèi)生廳。我一想壞了，正中人家下懷!之后我在衛(wèi)生廳見到了鑒定承辦人，他說：“你們在法庭上糾纏收據(jù)的事，一讓人家把我也給告了!”我只能說對不起，我不是有意給他們找麻煩的。細(xì)細(xì)想來，一是復(fù)議原則上不應(yīng)當(dāng)重新收費(fèi)，二是省級機(jī)關(guān)收費(fèi)不應(yīng)當(dāng)用收據(jù)，明顯有亂收費(fèi)之嫌，加之當(dāng)事人沒有達(dá)到目的，不告你才怪了，和法庭質(zhì)證并無關(guān)系。

董案民事訴訟最終敗訴后，原告又針對鑒定問題向衛(wèi)生廳提起行政不作為訴訟。訴訟理由：既然鑒定結(jié)果醫(yī)院存在問題，省衛(wèi)生廳作為衛(wèi)生行政主管機(jī)關(guān)為什么不做處理?這就是指董案鑒定表述的“院方存在給家屬解釋不詳(病情)、病歷欠整潔的問題”內(nèi)容。過去依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》存在的各級醫(yī)療事故鑒定委員會，后期鑒定工作因?yàn)殡y于平和醫(yī)患矛盾，不得已出此下策并形成習(xí)慣，一般對不屬于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論都要留個“尾巴”，打發(fā)患方。不曾想到，這次的“尾巴”給自己留下了不盡的麻煩：在患方首次提起衛(wèi)生行政訴訟，山西省衛(wèi)生廳敗訴不得不對當(dāng)事醫(yī)院作出“責(zé)令整改”處理決定，之后患方又以“責(zé)令整改”沒有具體落實(shí)再次將山西省衛(wèi)生廳推上被告席……

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年)是什么

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強(qiáng)

農(nóng)

村

法

律

援

助

工

作

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物

刑

事

立

案

標(biāo)

準(zhǔn)

(2018

年)http://s.yingle.com/y/bs/1052597.html

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紛

變

刑

事

案

件

怎

么

起

訴

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第五篇：醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制比較研究

【摘要】訴訟外糾紛解決機(jī)制作為一種在人民法院審判外的糾紛解決制度，其積極作用在世界范圍內(nèi)已經(jīng)廣泛得到了重

視。我國長期以來都存在著人民調(diào)解、行政仲裁、商事仲裁等制度，但是在日益引起社會矛盾激化、醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)療糾紛

領(lǐng)域，卻沒有有效的替代性解決機(jī)制，或者是剛剛開始起步。本文并分析了目前我國和世界的醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀，比較了

世界各國

醫(yī)療糾紛的替代性解決機(jī)制，并指出了在醫(yī)療糾紛審判中存在的問題，對我國的醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制的建立提出了合理的建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛；調(diào)解；比較研究

【中圖分類號】d91

3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a

【文章編號】1007—9297(2006)03—0181—10

醫(yī)療糾紛．有廣義和狹義之分．廣義的醫(yī)療糾紛

是指病人或者家屬對患者診療護(hù)理過程不滿意．認(rèn)為

醫(yī)務(wù)人員在該過程中存在過失．對病人造成傷殘、死

亡以及在診療活動中加重了病人的痛苦等情況．要求

衛(wèi)生行政部門或者司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)方法律責(zé)任或者

要求賠償損失的事件．該事件在未查明事實(shí)真相之前

都稱為醫(yī)療糾紛。這是目前最廣義的醫(yī)療糾紛的概

念。而狹義的醫(yī)療糾紛，僅僅是醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果

及其原因認(rèn)識不一致而發(fā)生了爭議．并向醫(yī)方、衛(wèi)生

行政機(jī)關(guān)或者司法機(jī)關(guān)提出請求，要求賠償或者處理的事件。①目前這個醫(yī)療糾紛概念，基本上已經(jīng)得到了

理論界和司法實(shí)務(wù)界的認(rèn)同。本文所討論的醫(yī)療(患)

糾紛與上述兩種都有所區(qū)別．即僅僅限制在醫(yī)療糾紛

中涉及醫(yī)患雙方的私權(quán)利的糾紛，因?yàn)橹挥性谶@個層

面上才有意義來探討訴訟外解決的可能性。

一、現(xiàn)階段我國醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)

(一)醫(yī)療糾紛的對立性突出、暴力化傾向明顯

2o05年的各大媒體報道的福建一名患者殺死“國

醫(yī)堂”名醫(yī)生戴某的事件．在全國范圍內(nèi)引起了較大的反響，然而這只是眾多醫(yī)療糾紛演化成暴力事件中的一件．湖北省1999年1月到2o01年7月間．全省

一共發(fā)生圍攻醫(yī)院、毆打醫(yī)務(wù)人員的暴力事件568

起．有398名醫(yī)務(wù)人員被打．其中32人致殘。②

在我國現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛發(fā)生后．患方一般都是找

到醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求給予說明事實(shí)的真相并提出賠償要

求．而患者死亡的醫(yī)療糾紛中．其最常用的方式就是

“停尸病房”．③待醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出關(guān)于賠償?shù)某兄Z的或

者解釋事件的真相后再搬走等等。

糾紛是由于當(dāng)事人因?yàn)槟撤N原因?qū)ΜF(xiàn)在的狀態(tài)

懷有不滿并要求進(jìn)行變更而產(chǎn)生的。④對于喪失親人的患者家屬的不滿情緒．每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都

是可以容忍和理解的．但是中國的傳統(tǒng)文化積淀所形

成的家族式的及群體性的醫(yī)療糾紛模式確實(shí)是社會

弊端．在患者方面的強(qiáng)大壓力下．許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)無論

是否具有過錯．都被迫接受或者滿足患者方的不同程

度的要求。反之．如果不接受患者方面提出來的要求．

很可能就會出現(xiàn)嚴(yán)重擾亂醫(yī)院秩序的事件，毆打醫(yī)務(wù)

人員等等。嚴(yán)重的對立性最后的發(fā)展就可能是直接采

取威脅醫(yī)務(wù)人員生命的形式，就產(chǎn)生了“殺醫(yī)案”。或

許這也是醫(yī)療糾紛訴訟到法院較少的原因之一。應(yīng)該

【作者簡介】陳美雅(1968一)，女，法學(xué)學(xué)士，現(xiàn)為福建省泉州市中級人民法院民一庭審判員。e—mail：qiqi2124@sino．．corn

① 梁華仁：《醫(yī)療事故的認(rèn)定與法律處理》法律出版社。1998年第2頁。

② 謝鈞：《湖北省醫(yī)療糾紛狀況調(diào)查》；載于《健康報》2002年1月5日。

③ 衛(wèi)生部、公安部于2001年曾經(jīng)聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安管理、維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常秩序的通告》，其中規(guī)

定：“患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡后，其尸體必須按規(guī)定及時處理”。但是該《通告》在現(xiàn)實(shí)中無法得到執(zhí)行．公安機(jī)關(guān)的工作方式通常只是說服，很少采用強(qiáng)制措施。

④(日)棚瀨孝雄：《關(guān)系形成型調(diào)停的模式》，載《法學(xué)論叢)1994年第134卷第3、4號

· 182 ·

說這種事件的發(fā)生是對醫(yī)學(xué)界的情緒的一種極端打

擊，是對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)情感的嚴(yán)重傷害。

(二)采取訴訟途徑解決的醫(yī)療糾紛只是極少數(shù)

部分

2002年國務(wù)院出臺的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》對醫(yī)

療糾紛處理模式實(shí)際上設(shè)計了3種模式：協(xié)商、行政

調(diào)解和訴訟，其中協(xié)商和調(diào)解并非是訴訟的前置程

序，與勞動糾紛不同，啟動調(diào)解的前提是雙方都要“同

意”。可以估計，中國一家三級以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年

至少有上百件醫(yī)療糾紛，而法院真正受理的數(shù)字卻是

比較少的，如某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較集中的區(qū)法院的統(tǒng)計

數(shù)

字，2001年以前每年只有一件，自2002開始呈現(xiàn)增

長的趨勢，當(dāng)年就受理16件，此后逐年遞增，至200

5年7月共受理53件。①從這個數(shù)字來看，人民法院受

理的醫(yī)療數(shù)量僅僅是所有醫(yī)療糾紛的極少數(shù)部分。

二、醫(yī)患糾紛當(dāng)事人選擇糾紛處理模式的比較研

究、訴訟是以糾紛處理為目的的具有代表性的國家

制度，而且其核心是民事訴訟。國外學(xué)者指出民事訴

訟具有如下特點(diǎn)：(1)作為一個中立的糾紛處理機(jī)關(guān)，法院主宰著一切程序；(2)糾紛解決的標(biāo)準(zhǔn)適用實(shí)體

法；(3)作為對立方的被告因?yàn)樵V訟的提起即負(fù)擔(dān)著

與自己意思無關(guān)的應(yīng)訴的責(zé)任。②但并非所有的爭議

都要通過訴訟來解決，尤其是醫(yī)療糾紛。由于醫(yī)療糾

紛具有其特殊性．許多國家和地區(qū)的當(dāng)事人也多數(shù)選

擇非訴程序來解決醫(yī)療糾紛。

1．日本。根據(jù)日本《朝日新聞》的報道，日本厚生

省的內(nèi)部資料顯示：從1989年到2000年3月，全日

本的國立醫(yī)院、療養(yǎng)院(所)因?yàn)獒t(yī)療過失而導(dǎo)致醫(yī)療

機(jī)構(gòu)賠償?shù)尼t(yī)療糾紛有177件，賠償?shù)目傤~為36億

日圓。其中私下和解的超過半數(shù)以上，有98件，訴訟

中和解的61件，患方完全敗訴有18件。同時這個采

訪組也采訪了文部科學(xué)省，以了解該機(jī)構(gòu)所屬的大學(xué)

醫(yī)院的醫(yī)療糾紛狀況。該省提供的資料如下：從1990

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第3期)

年到1999年共1o年間，其所屬的59家大學(xué)附屬醫(yī)

療機(jī)構(gòu)中院方賠償?shù)?3件，其中包括法院訴訟的1

5件．和解的29件，協(xié)商的9件。⑨

關(guān)于醫(yī)療糾紛的受理和審理情況，另有日本學(xué)者

統(tǒng)計了1991～2000年間日本法院受理的總的醫(yī)療糾

紛數(shù)量。以2000年為例，該年新受理767件，結(jié)案67

4件，在該年未結(jié)案的案件數(shù)量達(dá)到了1 886件；根據(jù)計

算，2000年當(dāng)年每個都道府縣平均受理了16件醫(yī)療糾

紛．平均有4o件醫(yī)療糾紛沒有結(jié)案。④關(guān)于醫(yī)療糾紛的審理結(jié)果和審理時間，日本法曹會統(tǒng)計了1991～2000

年間的醫(yī)療糾紛資料。該資料顯示，在已經(jīng)提出的醫(yī)

療糾紛訴訟中．只有40％被判決，而50％是通過和解

結(jié)案的，醫(yī)療糾紛民事訴訟一審結(jié)案的平均時間在1991年為41．6個月，2000年為35．8個月；患者勝訴

(不含和解，僅指判決勝訴)的比例在1991年比較低，僅為25．6％ ．而2000年達(dá)到了新高，但是仍然只有

46．8％。⑤

2．美國。美國學(xué)者對醫(yī)療糾紛的解決途徑、醫(yī)療

糾紛訴訟中的問題等有較多研究。有學(xué)者指出，實(shí)際

上醫(yī)療糾紛不只是病人的無理取鬧，曾經(jīng)有3．7％的病

人在住院過程中遭受過醫(yī)療傷害，這其中因?yàn)獒t(yī)療提

供者的過失而造成的為28％，也就是100個住院病人

中，有1個就會出現(xiàn)醫(yī)療事故，但是其中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)

提出醫(yī)療行為侵權(quán)之訴的僅僅為1／8，在這1／8中，患

者方能夠得到賠償?shù)牟怀^50％。⑥而美國佛羅里達(dá)

州的數(shù)字統(tǒng)計也表明，只有l(wèi)1．5％的醫(yī)療糾紛最后訴

訟到法院解決，其中只有23．7％的案件是患者勝訴，只

有47．2％的案件患者最終拿到了賠償金。⑦

3．臺灣地區(qū)。按照目前的臺灣地區(qū)的法律實(shí)踐，臺灣的醫(yī)療糾紛的處理途徑主要有：直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)

提出申訴、請求民間團(tuán)體協(xié)助、尋求民意代表協(xié)助、自

力救濟(jì)、縣市衛(wèi)生局調(diào)解委員會，最后則是采取訴訟的途徑。根據(jù)臺灣學(xué)者的統(tǒng)計，最終進(jìn)入法律訴訟解

決糾紛的，雖然近年來有逐漸上升的趨勢，但是僅僅

① 孫文鷹：《大調(diào)解：“醫(yī)治”醫(yī)療糾紛的“大處方”》；載于：《人民法院報)2006年1月3 13。

②(13)秋原今香：《調(diào)停委員會的中立性》；載于：《民事調(diào)停中的當(dāng)事人權(quán)利保障》《判例時代(別冊))1977年第4號《民事調(diào)停的諸

問題>，第39 41頁。

③ 轉(zhuǎn)引自：(臺)詹廖明義編著，《醫(yī)療疏失的真相》 ；安立出版社，2004年9月第1版21頁。

④(13)和田仁孝、前田正一著：《醫(yī)療糾紛處理與實(shí)例解說》，臺灣合記圖書出版公司。2003年出版第118 1l9頁。

⑤(13)和田仁孝、前田正一著：《醫(yī)療糾紛處理與實(shí)例解說》；臺灣合記圖書出版公司。2003年出版。第ll8 119頁。

((美)thoms eric j：incidence and types of adve~e events and

negligent care in utah and colorado．med caer forthcoming spring 2000．

⑦(臺)盧瑞芬、謝啟瑞：《醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)》，學(xué)富文化出版社。2000年版。第217頁。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第3期)

只有10％～20％左右，相反，自行進(jìn)入?yún)f(xié)商或者通過其

他第三人介入進(jìn)而解決的仍然是多數(shù)，大約50％

70％。①但是訴訟的情況又如何呢?2000年的統(tǒng)計資料

表明，訴訟到法院的醫(yī)療糾紛案件中，患者方只有8％

～ l1％的勝訴率，而最終能獲得賠償?shù)谋壤齽t為43％。②

三、我國目前醫(yī)療糾紛法定解決途徑的現(xiàn)狀及原

因探析

(一)醫(yī)療糾紛協(xié)商解決方式仍然存在較多問題

由于我國文化長期積淀的緣故，多數(shù)民眾心中還

會有“怕訴”的思想，當(dāng)對醫(yī)療過程和結(jié)果產(chǎn)生疑問

時，患者方面一般會先找到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行索賠，而對

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任也是在這個過程中出現(xiàn)，不當(dāng)維

權(quán)、暴力維權(quán)也都是在這時出現(xiàn)，因此如何引導(dǎo)和解

決這個過程的患者維權(quán)主張，是實(shí)現(xiàn)社會安定團(tuán)結(jié)，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系的一個重要課題。

首先，關(guān)于醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因，按照我國學(xué)者的統(tǒng)計．在醫(yī)療糾紛中，真正屬于醫(yī)療事故或者醫(yī)療

過失的只有10％～20％．40％左右屬于醫(yī)療中的無過錯

行為，如患者本身的特異體質(zhì)、不可避免的并發(fā)癥等，其他的屬于服務(wù)態(tài)度，對醫(yī)療過程不理解和對服務(wù)態(tài)

度不滿意的問題。③這也就決定了多數(shù)醫(yī)療糾紛訴訟

到了法院之后得不到賠償，而那些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯的糾紛發(fā)生訴訟的話，實(shí)際上浪費(fèi)了大量的司法資

源。所以從化解糾紛的角度來講，如何能夠及時的化

解掉這些不可能得到支持的訴訟請求．也是通過訴訟

外解決醫(yī)療糾紛機(jī)制應(yīng)該重點(diǎn)考量的問題。

目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療糾紛處理的方式存在一些

問題。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)第7條

規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或

者配備專(兼)職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)

務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作．檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接

受患者對醫(yī)療服務(wù)的投訴．向其提供咨詢服務(wù)。”明確

了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有接受患者投訴的義務(wù)．但是，該條并不

能改變在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一貫態(tài)度— —

拖延時間、隱瞞真相等。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言．醫(yī)療糾紛是極其機(jī)密的、隱晦的、不名譽(yù)、不能公開的．因?yàn)轭A(yù)示著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療

服務(wù)缺陷，不僅可能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償，還可能耗費(fèi)時間

成本．損害醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員的形象．影響醫(yī)院的工

作等等．因而相關(guān)事件只有少數(shù)管理人員和當(dāng)事人知

道，一般員工并不了解事實(shí)真相，因而也可能導(dǎo)致了

· 183 ·

病歷篡改事件的出現(xiàn)。而且當(dāng)病患或者家屬與醫(yī)院進(jìn)

行協(xié)商時，醫(yī)方往往不會積極承認(rèn)錯誤，甚至?xí)暂^

高的姿態(tài)要求家屬達(dá)成和解，并且以撫慰金的方式代

替賠償金。而且作為當(dāng)事人的醫(yī)務(wù)人員絕對不會出面

接受家屬要求的“對質(zhì)”等。可以看出在醫(yī)療糾紛出現(xiàn)

后．患者家屬在了解事實(shí)真相的過程中，面對的是一

個龐大的醫(yī)療體系，醫(yī)方具有強(qiáng)大的組織動員能力和

資源，醫(yī)務(wù)人員退居幕后受到保護(hù)；相對地，病患及其

家屬由于在醫(yī)學(xué)、法律等專業(yè)知識方面不足，或者無

法第一時間掌握病歷資料．因而無法獲得尊重及對等的協(xié)商地位。

在今天最具有諷刺意義的是，醫(yī)療糾紛發(fā)生后醫(yī)

療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員均表示最困擾的事情就是患者方

采取非理性的方式抗?fàn)帲ㄟ^媒體報道的方式或者采

用威脅、恐嚇的方式來維權(quán)。而中國的民眾也確實(shí)往

往采用這種方式，以家族為體系，集體出面，令醫(yī)療機(jī)

構(gòu)不堪其擾，最后迫不得已接受讓步的決定。可以看

出，醫(yī)療糾紛的協(xié)商過程實(shí)際上是一個雙方博弈的過。

程。

拋開法律 從情感上來講 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者方的信息不對稱，在醫(yī)療人員有意掩飾弱點(diǎn)或者不名譽(yù)事

件的企圖之下．病人與家屬為了取得談判過程中的平

衡，極有可能利用身邊存在的任何資源，這就是造成了一系列的暴力事件的真實(shí)心理因素；反過來看，醫(yī)

療機(jī)構(gòu)正是因?yàn)閾?dān)心患者方出現(xiàn)不理性的情況．以及

為了避免在以后的醫(yī)療糾紛訴訟中處于不利的地位，所以才會采取拖延、隱瞞的做法。究竟是醫(yī)方還是患

者方的行為導(dǎo)致了一系列的暴力事件發(fā)生．已經(jīng)無法

從法律上的因果關(guān)系進(jìn)行考量，但這是醫(yī)療糾紛處理

機(jī)制的關(guān)鍵所在。

雖然《條例》規(guī)定，患者認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故的，可

以復(fù)印并封存病歷，但是復(fù)印的只是一部分．并非全

部病歷；患者對醫(yī)療上的知情權(quán)并非完全的知情權(quán)。

另外．雖然規(guī)定了可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出投訴．但是并

沒有規(guī)定什么時間才能得到正式的答復(fù)．只是程序上

具有了權(quán)利，但何時實(shí)現(xiàn)，是不可知的。而且，從法律

上如何來認(rèn)定醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛協(xié)商過程中的“讓

步”行為，仍然存在著法律上的空白。目前我國的醫(yī)療

糾紛“私了”就是在這種情況下痛苦而大量的存在著。

(二，．)醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解并非“有效”的糾紛機(jī)

制

①(臺)姚嘉昌：《醫(yī)療糾紛之探討》；載于《臺灣醫(yī)界》，2o01年44卷第l2期，第64～66頁。

②(臺)盧瑞芬、謝啟瑞：《醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)》，學(xué)富文化出版社，2000年版，第217頁。

③ 劉振華：《醫(yī)患糾紛處理學(xué)》；人民法院出版社，2005年第l3頁。

· l84 ·

《條例》規(guī)定，衛(wèi)生行政部門有權(quán)處理本地區(qū)范圍

內(nèi)的醫(yī)療糾紛，主要包括：(1)處理發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)

療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員；(2)組織調(diào)查判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的重大過失行為是否屬于醫(yī)療事故；(3)組織醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定；(4)逐級上報到衛(wèi)生部；(4)組織醫(yī)療事

故爭議雙方進(jìn)行協(xié)商和調(diào)解。

《條例》實(shí)施以來近4年，衛(wèi)生行政部門參與處理

了許多醫(yī)療糾紛，也收到了一定的效果，特別是在引

導(dǎo)醫(yī)患雙方向醫(yī)療糾紛的法制化解決方面發(fā)揮了重

要作用，而且在及時固定證據(jù)方面— — 主要是患方復(fù)

印病歷、及時封存病歷和其他證據(jù)方面，都發(fā)揮了很

好的作用，為以后通過其他程序解決醫(yī)療糾紛打下了

很好的基礎(chǔ)。

但是目前衛(wèi)生行政部門參與解決醫(yī)療糾紛仍然

是問題重重，主要集中表現(xiàn)在：第一，沒有法律上主動

介入的理由。要調(diào)解也好．行政處理也好，主要看當(dāng)事

人的意愿，必須要當(dāng)事人提出，對患者而言是“書面的醫(yī)療事故爭議申請”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，是“重大醫(yī)療

過失行為”的報告。第二，范圍僅僅限于醫(yī)療事故。《條

例》本身對衛(wèi)生行政部門參與醫(yī)療糾紛的處理存在著

矛盾，即僅僅判別是否是“醫(yī)療事故”而不判斷是否存

在“醫(yī)療過失”，①但啟動衛(wèi)生行政部門參與處理的要

素之一就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“重大醫(yī)療過失行為”報告，因

此可以說是有矛盾的。第三，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對讓衛(wèi)生

行政部門參與處理醫(yī)療糾紛存在著“心理障礙”。衛(wèi)生

行政部門參與了醫(yī)療糾紛處理之后，還是有一項(xiàng)非常

重要的職權(quán)，就是處理“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員”，也就

是說判斷為醫(yī)療事故后，還要依照《條例》和其他衛(wèi)生

管理法規(guī)對后者進(jìn)行行政處罰，這就使主動提出報告的醫(yī)療行為人面臨著被處罰的危險，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報告行為，《條例》規(guī)定的是“重大醫(yī)療過失行為”，這

首先就構(gòu)成了法律上的“自認(rèn)”行為，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己

認(rèn)為自己存在著“過失”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于法律上兩難的局面。而且現(xiàn)在的突出問題已經(jīng)表現(xiàn)出來了，就是

出現(xiàn)醫(yī)療事故要處罰，而不構(gòu)成醫(yī)療事故的，即使存

在醫(yī)療過失或者重大醫(yī)療過失都不會處罰，許多醫(yī)療

機(jī)構(gòu)都開始紛紛主動避開醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和衛(wèi)生

行政部門的參與，寧可通過訴訟和私了也不通過衛(wèi)生

行政機(jī)關(guān)解決 ②

整體上評價，現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛行政調(diào)解制度先天

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第3期)

上有立法上的缺陷，不能促進(jìn)醫(yī)療糾紛的訴訟外解

決．也不能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動報告醫(yī)療上錯誤，從而

難以主動改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，與現(xiàn)代國際社會所推崇的“醫(yī)療缺陷報告制度”精神相背離。

(三)醫(yī)療糾紛訴訟解決是一種無奪的選擇

單純從人民法院角度看待醫(yī)療糾紛訴訟，存在特

點(diǎn)如下：(1)案件數(shù)量方面，醫(yī)院比較集中的地區(qū)，案

件數(shù)量增長比較快，而總體則略有下降；(2)案件類型

方面，涉訴的案件類型比較多，有醫(yī)療損害賠償糾紛、醫(yī)療事故賠償糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛等等；(3)案件的法律適用方面，適用法律不能統(tǒng)一，判決結(jié)果差異

較大；(4)結(jié)案處理方式方面，判決結(jié)案和裁定撤訴的比例較高，而調(diào)解結(jié)案的少；(5)訴訟標(biāo)的方面，無論

受案的標(biāo)的還是結(jié)案標(biāo)的都呈現(xiàn)大幅上升的趨勢：

(6)訴訟成本方面．實(shí)行司法救助的比例較高，從而導(dǎo)

致部分當(dāng)事人隨意變更訴訟請求．大幅增加訴訟標(biāo)的額度，增加訴訟成本。③關(guān)于醫(yī)療糾紛訴訟，按照最高

人民法院2000年發(fā)布的《民事案件案由規(guī)定(試行)》

規(guī)定，實(shí)際上包括了3類，即：醫(yī)療人身損害賠償糾

紛、醫(yī)療事故損害賠償糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。200

2年以來，最高人民法院針對醫(yī)療糾紛審判的問題出臺

了有關(guān)司法解釋，其中既有程序方面的，又有實(shí)體方

面的，特別是關(guān)于舉證責(zé)任的分配。最高院《關(guān)于民事

訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不

存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯進(jìn)行舉證”，等于一

下子完全降低了醫(yī)療侵權(quán)訴訟的門檻，為患者通過訴

訟維護(hù)自己的合法權(quán)益大開方便之門。然而，為何實(shí)

際上通過訴訟解決的糾紛仍然不占多數(shù)呢?筆者以為

可能有如下原因：

從患方角度來看，訴訟要經(jīng)過一個漫長的過程，需要耗費(fèi)金錢、時間、人力，但是結(jié)果卻是未知數(shù) 醫(yī)

療糾紛訴訟對患者來說，是一個難題，因?yàn)樯婕搬t(yī)學(xué)

和法律的雙重性，所以在這兩方面都需要專業(yè)人士的協(xié)助。

從醫(yī)療糾紛的法律層面來看，很少有醫(yī)療糾紛訴

訟是患者及其家屬獨(dú)自參加訴訟的，絕大多數(shù)案件需

要委托律師參加。國外的統(tǒng)計資料顯示，日本的普通

民事訴訟中委托律師率為34．7％，而在醫(yī)療訴訟中委

托率達(dá)到了90％，完全沒有律師參與訴訟的案件，患

① 筆者認(rèn)為，醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故并非完全等同的一個概念，前者側(cè)重于從民法的角度，后者側(cè)重于行政法的角度．而且在構(gòu)

成要件上存在著多種差異。

② 田曉青：《北京：“醫(yī)療事故”即將“絕跡”?》；載于《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2005年12月29日。

③ 《尋求社會共識促進(jìn)醫(yī)患和諧—— 審理醫(yī)療糾紛案件法律適用問題研討會發(fā)言摘錄》，載于《人民法院報》，2005年6月15日。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第3期)

方勝訴的幾率為0。①而中國目前的法院訴訟費(fèi)預(yù)繳

制度、律師收費(fèi)制度、鑒定收費(fèi)制度等，給許多患者的訴訟造成了巨額的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

從醫(yī)學(xué)層面來看，多數(shù)患者對醫(yī)學(xué)知識都一竅不

通或者知之甚少，究竟醫(yī)療機(jī)構(gòu)有何種事實(shí)上的過

錯，難以把握，需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助。雖然最高

法院出臺的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》要求醫(yī)

療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療過錯及因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任．但患方

仍然要承擔(dān)一定的舉證義務(wù)．是作為醫(yī)學(xué)行業(yè)中的一

員．很少或者幾乎沒有任何專家愿意作為患方出庭。

說明專業(yè)問題．即使有相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)實(shí)力，但是也沒有

合適的人選，這也是患者方經(jīng)常敗訴的原因之一。

從訴訟經(jīng)歷的時間來看．目前幾乎所有的醫(yī)療糾

紛訴訟都在1年以上。以醫(yī)療人身損害賠償案件為

例，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯與患

者的損害后果之間是否有因果關(guān)系．法官因?yàn)獒t(yī)學(xué)知

識的缺乏．不可能作出判斷．必須也只能委托專門的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定；對于患者的傷殘等級．也不

能主觀判斷得出．一般也要委托進(jìn)行鑒定：另外如果

當(dāng)事人對證據(jù)的真實(shí)性有疑義的．譬如病歷的真實(shí)

性，提出要鑒定的，仍然必須進(jìn)行文字鑒定。可見在醫(yī)

療糾紛訴訟中涉及太多的專業(yè)問題，需要進(jìn)行的鑒定

也是各種案件中最多的。

醫(yī)療糾紛訴訟中的鑒定問題也是訴訟的重要障

礙之一。鑒定程序冗長是一個嚴(yán)重的問題，如劉某訴

天津某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院案件，竟然用了11年。②

2005年全國人大通過的《關(guān)于司法鑒定管理問題的決

定》對于司法鑒定機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理等方面進(jìn)行了規(guī)

范，但是對鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定期限等細(xì)節(jié)問題卻未做任

何規(guī)定，因此，鑒定報告往往要幾個月甚至一年之后

才能做出，雖然沒有超過審理期限，但實(shí)際上卻浪費(fèi)

了大量的時間。而且在現(xiàn)在的醫(yī)療糾紛訴訟中，往往

不是只有一份鑒定報告，而是兩份甚至多份鑒定報

告。

四、目前醫(yī)療糾紛訴訟審判中存在的問題

(一)醫(yī)療糾紛審理的法律適用和鑒定方面存在混亂

現(xiàn)行法律、司法解釋和法規(guī)之間存在著明顯矛

盾。《條例》是2002年頒布的，其主要規(guī)定和其名稱一

樣，是對醫(yī)療事故爭議的處理和管理規(guī)定。其經(jīng)常受

· 185 ·

到攻擊的有兩條：一條是《條例》規(guī)定了“不屬于醫(yī)療

事故的．醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。”；另外一條是《條

例》中確定的民事賠償標(biāo)準(zhǔn)明顯低于我國《民法通則》

中的賠償標(biāo)準(zhǔn)。很多學(xué)者認(rèn)為，《條例》作為行政法規(guī)，不能規(guī)定民事責(zé)任問題，上述規(guī)定違反我國《立法

法》，不應(yīng)該在審判中適用。

但是2003年最高人民法院義在司法解釋中規(guī)

定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾

紛，訴到法院的。參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事

故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛．適用民法通

則的規(guī)定。”③實(shí)際上明確了在醫(yī)療糾紛的審判中應(yīng)該

考慮《條例》的適用。

根據(jù)上面的司法解釋．有法官認(rèn)為，醫(yī)療糾紛可

以分為兩類，即因?yàn)獒t(yī)療事故引起的醫(yī)療損害賠償糾

紛案件，另一類是因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他

醫(yī)療賠償糾紛案件，應(yīng)當(dāng)分別適用《條例》和《民法通

則》處理。醫(yī)療事故損害賠償應(yīng)當(dāng)參照適用《條例》的規(guī)定計算有關(guān)項(xiàng)目的損害賠償數(shù)額，但《條例》未規(guī)定的賠償項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)適用人身賠償司法解釋的規(guī)定進(jìn)行

賠償。④由于最高人民法院未對“醫(yī)療事故以外的原

因”做出明確規(guī)定，導(dǎo)致了許多患者都選擇了“醫(yī)療事

故以外的原因”來訴訟，使得《條例》逐漸被邊緣化。而

且按照這個邏輯，在提起訴訟前，或者人民法院受理

案件之后，都必須要進(jìn)行“醫(yī)療事故鑒定”，以明確是

“醫(yī)療事故引起的”還是“醫(yī)療事故以外的原因引起的”。可見由于出發(fā)點(diǎn)和立場不同，導(dǎo)致了審判人員在具體審判中對醫(yī)療糾紛的具體適用法律的理解不同，判決結(jié)果自然不同，實(shí)際上損害了司法的權(quán)威

關(guān)于鑒定機(jī)構(gòu)的選擇問題。由于涉及醫(yī)學(xué)問題的專業(yè)性，因此絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛案件都需要通過人

民法院委托進(jìn)行鑒定，鑒定的重點(diǎn)在于：醫(yī)療機(jī)構(gòu)是

否存在過錯、過錯與損害后果之間是否具有因果關(guān)

系，患者可能有構(gòu)成殘疾后果的，還要進(jìn)行傷殘等級

鑒定等。

首先，人民法院委托醫(yī)學(xué)會的鑒定中存在著種種

問題。(1)醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定還存在于我國目前

司法鑒定機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理體系之外，難以監(jiān)督。由于

醫(yī)學(xué)會的仍然按照《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等

進(jìn)行鑒定，因此不能與民事訴訟法接軌，程序上不能

滿足人民法院的要求，如他要求在鑒定的時候醫(yī)患雙

①(日)和田仁孝、前田正一：《醫(yī)療糾紛處理與實(shí)例解說》；(臺灣)合記圖書出版社，2003年出版，第123頁。

② 劉振華《醫(yī)患糾紛糾紛預(yù)防處理學(xué)》人民法院出版社，2005年第10頁。

③ 最高人民法院《關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第1條。

④ 《尋求社會共識促進(jìn)醫(yī)患和諧—— 審理醫(yī)療糾紛案件法律適用問題研討會發(fā)言摘錄》，載于《人民法院報》，2005年6月15日。

· 186 ·

方要到場進(jìn)行陳述，接受專家的詢問等，實(shí)際上是等

于接受了新的證據(jù)，與民事訴訟法的要求不符。(2)醫(yī)

學(xué)會的鑒定不能滿足人民法院的要求。醫(yī)學(xué)會的鑒定

目前仍然還僅僅限定在是否“構(gòu)成醫(yī)療事故”、“是否

違反醫(yī)療常規(guī)方面”．不涉及是否存在“醫(yī)療過錯”等

詞語。如人民法院委托進(jìn)行“是否存在醫(yī)療過失”的鑒

定．而醫(yī)學(xué)會則仍會做出是否構(gòu)成醫(yī)療事故的結(jié)論等

等。(3)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法滿足訴訟的需要。民事

訴訟法規(guī)定鑒定人應(yīng)該出庭作證，但是由于醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論采取的是“合議制”，根本無法出庭作證。筆

者以為，作為醫(yī)療糾紛案件，涉及醫(yī)學(xué)的專業(yè)問題，醫(yī)

學(xué)會的專家群體自然有能力進(jìn)行判斷是否存在醫(yī)療

過錯，也有利與從審判上發(fā)現(xiàn)事實(shí)真相，但是由于程

序設(shè)計的不當(dāng)，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定并不一定能適合訴

訟的需要。

其次，司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定也存在一些問題。雖

然我國于2o05年10月1日起將司法鑒定機(jī)構(gòu)社會

化．統(tǒng)一由司法行政機(jī)關(guān)管理，但目前也是問題多多。

(1)司法鑒定機(jī)構(gòu)種類繁多，司法鑒定人素質(zhì)良莠不

齊。2005年的《關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》是臨時

出臺的一個決定．在此之前的鑒定機(jī)構(gòu)的統(tǒng)屬、資質(zhì)

等更是混亂，《決定》的出臺只是改變了司法鑒定機(jī)構(gòu)的管理體制．對于鑒定機(jī)構(gòu)的設(shè)立、鑒定人的資質(zhì)審

查等等，設(shè)定的門檻仍然較低。目前許多鑒定機(jī)構(gòu)存

在著必備的儀器設(shè)備缺乏、鑒定人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高等

現(xiàn)象，鑒定質(zhì)量比較差。(2)司法鑒定機(jī)構(gòu)對醫(yī)療糾紛的鑒定并非最能發(fā)現(xiàn)事實(shí)真相的鑒定。由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的日益細(xì)化。不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)的其復(fù)雜性并不能為其

他醫(yī)學(xué)外專業(yè)人員所了解。而目前我國的司法鑒定人

并不能涵蓋所有的醫(yī)學(xué)專業(yè)。因此。許多鑒定人以會

診、組織聽證等理由。甚至私下詢問該專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)學(xué)專家，因此其鑒定的真實(shí)性、公正性更難保證。

最后，存在著司法鑒定替代審判的趨勢。按照民

事訴訟法的規(guī)定：“人民法院專門性問題需要進(jìn)行鑒

定的。應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門鑒定。沒有法定鑒定部

門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定。”由此可見人

民法院委托鑒定限制于“專門性問題”．以醫(yī)療人身損

害賠償案件為例。筆者認(rèn)為其僅僅限于醫(yī)學(xué)問題。而

不應(yīng)該涉及其他問題，也就是說司法鑒定機(jī)構(gòu)僅僅應(yīng)

該對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具有事實(shí)上的醫(yī)療過錯、事實(shí)上的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。而不應(yīng)該判斷法律上的過錯、法

律上的因果關(guān)系，但是越來越多的鑒定機(jī)構(gòu)．不但解

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第3期)

決了鑒定結(jié)論中的“疾病參與度”等純法醫(yī)學(xué)問題，還

對“責(zé)任程度”等進(jìn)行了分配．而法院的判決結(jié)果也是

按照這個結(jié)論來分配責(zé)任。筆者以為，判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)

有無法律上的過失，確定賠償責(zé)任的分擔(dān)是人民審判的任務(wù)．司法鑒定機(jī)構(gòu)的做法實(shí)際上已經(jīng)侵害到了法

院的審判權(quán)。

(二)醫(yī)療糾紛訴訟解決并不能滿足醫(yī)療糾紛當(dāng)

事人的內(nèi)在要求

1．對于患者方，存在權(quán)利主張的難以滿足。按照

我國民法的規(guī)定，出現(xiàn)侵權(quán)行為后，當(dāng)事人在權(quán)利受

到損害后．可以要求對方承擔(dān)民事責(zé)任的方式為停止

侵害、賠償損失、消除影響、恢復(fù)名譽(yù)、賠禮道歉等等．

但是作為侵權(quán)行為的一種，醫(yī)療事故以及醫(yī)療行為侵

權(quán)，通過法院途徑解決，目前只能得到經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)

償，當(dāng)然其中．可能包括精神損害賠償。因此，可以概括

地認(rèn)為：通過訴訟解決醫(yī)療糾紛完全演繹成了關(guān)于賠

償金的問題。

但是實(shí)際上，醫(yī)療糾紛并非單單是賠償金的問

題。根據(jù)對提起醫(yī)療事故訴訟的當(dāng)事人進(jìn)行了調(diào)查．

大多數(shù)人提起訴訟的理由為要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“說明解

釋”和“要醫(yī)師認(rèn)清他們的侵害行為”，很少有以“報

復(fù)”為目的提起訴訟的，而在被調(diào)查的301人中．僅僅

有22％的人是以金錢為目的而提起訴訟的。o3臺灣學(xué)

者統(tǒng)計的資料則更進(jìn)一步說明了醫(yī)療爭議個案訴求的目標(biāo)中，請求賠償?shù)膬H僅為24．6％。要求預(yù)防類似不

幸事件發(fā)生的為15．4％ ．②由此可見．在醫(yī)療糾紛中．

要求給予賠償金并非是患方的惟一目的或者真正目的，患方的其他要求，如賠禮道歉等，在目前我國的訴

訟制度和民事法律制度下并不能得到很好的支持。患

者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求主要是：公開情報、追究責(zé)任、有

誠意的道歉、防止再次發(fā)生的對策等等，但一般都難

以得到滿足。事實(shí)上為了下一步的治療或者保證患者

生活的需要，經(jīng)濟(jì)賠償是必要的，可是面對生命和身

體受到的侵害的受害人而言。第一重要的是去接受及

克服這種無法恢復(fù)失去的生命或者身體價值的事實(shí)．

經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償，不過是人們?yōu)榱松嫦氯ァ⒒謴?fù)了積

極的態(tài)度之后。去面對的第二個問題。

2．對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)方。存在“過失”與“損害”的不平

衡。實(shí)際上在現(xiàn)代的侵權(quán)法中。關(guān)于當(dāng)事人的主觀過

錯—— 過失還是故意，對受害人得到的實(shí)際賠償額度

都沒有實(shí)質(zhì)的影響，現(xiàn)代社會的賠償制度。只是考慮

實(shí)際的損害后果。從法哲學(xué)的角度看。可以簡單的認(rèn)

①(日)和田仁孝、前田正一著：《醫(yī)療糾紛處理與實(shí)例解說》；臺灣合記圖書出版公司2003年出版第89頁。

②(臺)林東龍：《醫(yī)療糾紛之社會控制：社會學(xué)的分析》；國立中山大學(xué)學(xué)術(shù)研究所博士論文2004年7月。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第3期)

為．不法行為導(dǎo)致了其他人受到損害就理所當(dāng)然的要

給予賠償，但是，在高科技的高度發(fā)達(dá)和大量生產(chǎn)模

式固定后，任何微小的過失或者錯誤都很有可能導(dǎo)致

大范圍損害，個人的行為在組織中成為全體系統(tǒng)化動

作的一部分而越來越無法發(fā)揮適當(dāng)?shù)墓δ堋p害問題的擴(kuò)大化、嚴(yán)重化，常常會引發(fā)加害人個人能力不能

負(fù)擔(dān)的賠償責(zé)任，如果發(fā)生了醫(yī)療事故，如果每位醫(yī)

生或者護(hù)士乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)都擔(dān)負(fù)其所有賠償責(zé)任的話．實(shí)際上會超越其負(fù)擔(dān)能力的極限，以至無法充分

救助被害人的損害。

3．導(dǎo)致了防御性醫(yī)療增加，導(dǎo)致國家、社會資源

浪費(fèi)。實(shí)際上在任何國家如果醫(yī)療事故、醫(yī)療侵權(quán)的賠償額度導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)增加的話．都會引起

“防衛(wèi)性醫(yī)療”的出現(xiàn)，其后果就是病人的醫(yī)療費(fèi)用增

加，造成整個社會資源的浪費(fèi)。從上個世紀(jì)7o年代以

來，美國每位醫(yī)師要繳給保險公司的醫(yī)療責(zé)任保險費(fèi)

用大概占到其年收入的6％左右，因此導(dǎo)致了許多高

風(fēng)險科別醫(yī)師紛紛改行或者到其他州執(zhí)業(yè)．同時，因

為醫(yī)師在執(zhí)業(yè)過程中也會增加了檢驗(yàn)項(xiàng)目和治療程

序，以至增加復(fù)診次數(shù)。在1984年，因?yàn)榉烙葬t(yī)療

增加的費(fèi)用，約占全執(zhí)業(yè)總收入的14％。①這種現(xiàn)

狀是對有限的國家資源的一種極大的浪費(fèi)。

五、其他國家和地區(qū)醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制評

介

(一)德國

德國是一個醫(yī)療技術(shù)比較發(fā)達(dá)的國家，醫(yī)療水平

也享有較高的聲譽(yù)。不過德國衛(wèi)生部門公布的統(tǒng)計資

料卻顯示，德國每年的醫(yī)療事故總數(shù)仍達(dá)到1o萬起，其中2．5萬起甚至?xí)?dǎo)致病人死亡。對于醫(yī)療事故引

起的糾紛，當(dāng)事人除了通過法院尋求解決的途徑外，采用最多的還是庭外解決的方式。醫(yī)療事故發(fā)生后，病人或者其家屬一般首先與當(dāng)事醫(yī)生或者醫(yī)院進(jìn)行

直接接觸以確認(rèn)事實(shí)，并協(xié)商可能的賠償問題。如果

這一措施沒有達(dá)到效果，病人可以向“醫(yī)療事故調(diào)解

處”(以下簡稱調(diào)解處)的機(jī)構(gòu)求助。

調(diào)解處是德國設(shè)立的專門負(fù)責(zé)醫(yī)療事故庭外解

決的機(jī)構(gòu)，由各州的醫(yī)師協(xié)會單獨(dú)或者幾個州的醫(yī)師

協(xié)會聯(lián)合設(shè)立．是一個獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，職責(zé)是從調(diào)解民

事糾紛的角度來處理醫(yī)療事故，以判斷醫(yī)療事故中醫(yī)

生有無責(zé)任、責(zé)任大小以及賠償數(shù)額。

調(diào)解處的工作人員由法律人士和醫(yī)師組成。在接

到病人關(guān)于醫(yī)療事故的陳述報告后，調(diào)解處會根據(jù)情

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況組成一個專家小組，而該小組中必定有一名醫(yī)師與

涉嫌造成事故的醫(yī)師從事相同的專業(yè)，以保證對事故

發(fā)生的過程進(jìn)行專業(yè)鑒定。但專家小組必須在得到病

人和醫(yī)生的雙方同意之后才能開展工作。

設(shè)立調(diào)解處的優(yōu)點(diǎn)，首先是在發(fā)生醫(yī)療事故后，盡可能免去當(dāng)事人選擇訴訟而會經(jīng)歷的漫長歷程與

支出昂貴費(fèi)用。類似的案件如訴諸法院，短則三五載，長則十年以上或許才能夠解決；而調(diào)解處的調(diào)解一般

都能在1年之內(nèi)完成；其次，由于該機(jī)構(gòu)的辦公費(fèi)用

都是由醫(yī)療責(zé)任保險公司支出，因此病人或家屬在求

助的時候，幾乎不用支付費(fèi)用。最后．由于避免了患者

與醫(yī)生之間“對簿公堂”，也有利于整體醫(yī)患關(guān)系的和

諧。

不過，調(diào)解處對事故的最后處理意見只是建議性的，并不具有法律效力。如果當(dāng)事中的任何一方不同

意該處理意見，仍可訴諸法律。發(fā)生醫(yī)療事故的病人

或者其家屬可以對引發(fā)事故的醫(yī)生進(jìn)行民事以及刑

事訴訟。不過，病人勝訴的概率太小．而且這一過程復(fù)

雜且費(fèi)用昂貴。統(tǒng)計資料顯示，法院裁決的案件中只

有大約1o％判定病人一方勝訴。

根據(jù)德國民事訴訟法的規(guī)定，目前在醫(yī)療過失侵

權(quán)案件中，一般還是要由原告方對“過錯”進(jìn)行舉證，除非被認(rèn)定為“重大醫(yī)療過失”．一般都要求病人一方

提出可靠的證據(jù)以證明是醫(yī)生進(jìn)行了錯誤的治療。復(fù)

雜的證明過程讓許多上訴的病人或者家屬疲憊不堪。

此外，由于任何對當(dāng)事醫(yī)生不利的判決，都會對該醫(yī)

生的職業(yè)生涯造成巨大影響，再加上許多醫(yī)療事故案

例很難判明是醫(yī)生的錯誤導(dǎo)致的還是正常治療結(jié)果，法院在審理該類案件的時候一般都非常謹(jǐn)慎，調(diào)查取

證的過程因而也曠日持久。另外還有一個重要原因，德國目前已經(jīng)實(shí)行了全民醫(yī)療健康保險，因?yàn)獒t(yī)療事

故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的增加等等經(jīng)濟(jì)損失，可以通過醫(yī)

療保險得到補(bǔ)償，通過訴訟所能夠得到的補(bǔ)償僅僅是

精神損害賠償金。②由此可以看出，德國的醫(yī)療糾紛主

要通過訴訟外解決．是由于訴訟制度設(shè)計和社會保障

制度的完善的原因。

(二)美國

1997年，美國仲裁協(xié)會(aaa)、美國律師協(xié)會

(aba)以及美國醫(yī)藥協(xié)會(ama)作為發(fā)起機(jī)構(gòu)，聯(lián)合成立國家醫(yī)療糾紛解決委員會(nchcdr)，并由其實(shí)

施“正當(dāng)程序議定書”(due process protoco1)計劃，以

推進(jìn)adr在解決醫(yī)療糾紛過程中的廣泛運(yùn)用。1998

①(臺)楊秀儀：《醫(yī)療糾紛與醫(yī)療無過失制度——美國經(jīng)驗(yàn)四十年來之探討》；載于《政大法學(xué)評論》20ola第4 13頁。

② 鄭漢根：《德國這樣處理醫(yī)療糾紛》；載于《健康報)2oo4年4月7日。

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年3月，該委員會向3家發(fā)起機(jī)構(gòu)提交了最終報告，報告獲得批準(zhǔn)并被采納為3家機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)政策。報告

推薦了一系列解決醫(yī)療糾紛的adr方式，包括：(1)

監(jiān)察人制度(ombudspersons)。被指定的中立第三方收

集醫(yī)療糾紛有關(guān)的信息，并由其進(jìn)行獨(dú)立的調(diào)查進(jìn)而

提出糾紛的解決方案．同時，監(jiān)察人也可以依照有關(guān)

程序向當(dāng)事人收集信息。(2)事實(shí)發(fā)現(xiàn)(fact—finding)。

由中立人進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)糾紛的事實(shí)出具一份無約

束力的報告。(3)達(dá)成一致意見(consensus—building)。

由中立的第三方(通常是一位會議召集者)，召集糾紛

各方(或其代表)通過有組織的談判以使各方達(dá)成一

致意見。(4)調(diào)解(mediation)。糾紛各方在中立第三方的幫助下，通過協(xié)商盡量協(xié)調(diào)分歧，達(dá)成協(xié)議，但調(diào)解

所達(dá)成的協(xié)議往往不具有約束力。(5)仲裁(arbitra—

tion)。糾紛被提交給一個或多個中立的仲裁員，由仲

裁員根據(jù)預(yù)先制定的程序做出具有約束力的最終裁

決。(6)混合adr(adr hybirds)。多種adr方式的混

合使用，通常按一定的次序進(jìn)行，如在“調(diào)解一仲裁”

中，仲裁員應(yīng)先進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不成即轉(zhuǎn)人仲裁程序。

這些adr方式雖然多種多樣，但根據(jù)報告的調(diào)查，醫(yī)

療糾紛主要還是通過調(diào)解和仲裁得到解決，其中85％

左右的爭端的解決是采用了調(diào)解這一方式。

(三)臺灣地區(qū)

1．官方主持下的調(diào)解

(1)法院調(diào)解 臺灣民事訴訟法第403條第1項(xiàng)

第7款規(guī)定：“因道路交通事故或醫(yī)療糾紛發(fā)生爭執(zhí)

者”于起訴前應(yīng)經(jīng)法院調(diào)解．也就是說所有的醫(yī)療糾

紛案件在正式進(jìn)人審判之前要先行由法官與調(diào)解委

員會調(diào)解，這就是法定的強(qiáng)制調(diào)解。

但是該條在司法實(shí)踐中幾乎不被用到．因?yàn)榕_灣

絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人都是向檢察官提出“業(yè)務(wù)過

失致人死亡”或者“業(yè)務(wù)過失致人重傷”．由檢察官對

醫(yī)師提起刑事訴訟．而患者方同時提出附帶民事訴訟的。刑事附帶民事訴訟不用交訴訟費(fèi)，不用對醫(yī)療過

失進(jìn)行證明，而且包含著傳統(tǒng)刑罰主義和通過刑事訴

訟逼迫被告和解的意圖。據(jù)悉，臺灣因?yàn)獒t(yī)療業(yè)務(wù)過

失罪每年獲刑的有近百名醫(yī)師 ①

(2)衛(wèi)生行政主管機(jī)關(guān)調(diào)解。依照臺灣地區(qū)舊的醫(yī)療法第74條和新修訂的醫(yī)療法第90條，“行政院

衛(wèi)生署”設(shè)置醫(yī)事審議委員會，各個縣市衛(wèi)生局也設(shè)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第3期)

置醫(yī)事審議委員會，縣市醫(yī)事審議委員會的職能之一

就是“負(fù)責(zé)醫(yī)療爭議之調(diào)處”。為了配合醫(yī)療糾紛的調(diào)

解工作．“衛(wèi)生署”還于1998年4月制定了《醫(yī)療爭議

調(diào)處作業(yè)要點(diǎn)》。而有的地方政府也根據(jù)自己的特點(diǎn)

制定了相關(guān)的條例或者辦法．如臺北市政府就制定了

《臺北市醫(yī)療爭議調(diào)處自治條例》，內(nèi)容都大同小異，主要內(nèi)容包括：第一，醫(yī)療糾紛的當(dāng)事人可以向衛(wèi)生

主管機(jī)關(guān)提出醫(yī)療爭議調(diào)解申請；第二，主管機(jī)關(guān)應(yīng)

該在受理申請后交付醫(yī)事審議委員會，由醫(yī)事審議委

員會確定調(diào)解的人選和調(diào)解的日期；第三，調(diào)解委員

會由醫(yī)事審議委員會中的一人或者數(shù)人組成，并吸納

其他社會知名人士參加；第四，調(diào)解的啟動只需要一

方申請即可，調(diào)解沒有法律效力，當(dāng)事人可以不接受。

由于衛(wèi)生局調(diào)解委員會在制度上存在著種種漏洞．因

此．被指責(zé)為醫(yī)醫(yī)相護(hù)、故意拖延、壓迫患者及沒有從

實(shí)質(zhì)上降低醫(yī)療糾紛的訴訟幾率等，幾乎沒有調(diào)解成功的案例。②

必須要提及的是．面對醫(yī)療糾紛日益嚴(yán)重的臺灣

社會．立法界和行政機(jī)關(guān)都給予高度重視，先后提出

多個醫(yī)療糾紛處理法的版本．主要有“立法委員”沈富

雄的1998年提出的《醫(yī)療糾紛處理及補(bǔ)償條例》和

“衛(wèi)生署”提出的《醫(yī)療糾紛處理法草案》，這兩個提案

前者已經(jīng)失效，后者是吸收前者的基礎(chǔ)上形成的 兩

個法案的最大的共同點(diǎn)就在于：醫(yī)療糾紛在訴訟前都

必須經(jīng)過衛(wèi)生行政主管機(jī)關(guān)的調(diào)解。兩個法案也都對

現(xiàn)行的醫(yī)療糾紛調(diào)解方式進(jìn)行了重新修訂。

這可能體現(xiàn)了臺灣社會的普遍認(rèn)同的原則：醫(yī)療

糾紛如果能夠以雙方和解的方式達(dá)成協(xié)議．自然是最

為理想的，由第三者介人調(diào)停，不管是公正認(rèn)識、調(diào)解

委員會、法院或者政府衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)等，以調(diào)解或者

調(diào)處的方式解決爭議而達(dá)成協(xié)議，與和解一樣能夠圓

滿地讓事件落幕；畢竟，相較于訴訟，終究是迅速(沒

有審級)、節(jié)省成本的，而且具有隱私保障性，對于醫(yī)

病雙方的和諧更是具有正面的作用，值得鼓勵 ③

2．民間其他第三人參與處理醫(yī)療糾紛

除了上述官方的調(diào)解機(jī)構(gòu)之外，臺灣還有其他許

多民間團(tuán)體也參與了醫(yī)療糾紛的調(diào)解或者協(xié)商．如消

費(fèi)者文教基金會(簡稱消基會)、臺灣醫(yī)療改革基金會

(簡稱醫(yī)改會)、各地的醫(yī)師公會等，其提供的服務(wù)，大

概可以有：提供信息和咨詢服務(wù)、成立互助團(tuán)體、協(xié)助

①(臺)吳旭洲編著：《醫(yī)療糾紛終結(jié)手冊》；合記圖書出版社，2005年第1版第1頁。

②(臺)邱懷萱：《從醫(yī)療糾紛談臺灣病患權(quán)益》；國立陽明大學(xué)衛(wèi)生福利研究所2001

碩士論文。

③(臺)曾育裕：《醫(yī)護(hù)法規(guī)》；五南圖書出版公司；2004年7月第1版，第136～137頁。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第3期)

病患與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商或者與家屬共同對抗醫(yī)院等。

消費(fèi)者文教基金會(簡稱“消基會”)歷年來接受的關(guān)于醫(yī)藥問題的投訴都是占所有投訴的第二位，而

且得到大多數(shù)的患者的信任。根據(jù)調(diào)查，有42％的患

者家屬在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后會選擇“消基會”處理，雖然

目前“消基會”的服務(wù)僅僅限于幫助消費(fèi)者進(jìn)行醫(yī)療

鑒定、協(xié)助病患與醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商、捍衛(wèi)消費(fèi)者權(quán)利等。①

臺灣醫(yī)療改革基金會成立于2000年，自成立之

初就不斷有醫(yī)療糾紛的患者求助，僅僅成立兩年就受

理了307件醫(yī)療糾紛申訴。該會不對醫(yī)療糾紛個案提

供幫助．不介入個別的醫(yī)療糾紛處理，但是提供醫(yī)療

信息，改善醫(yī)患關(guān)系中的信息不對稱等，并編輯整理

了醫(yī)療糾紛處理手冊，同時定期整理收到的書面申訴

材料，向涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放，并密切關(guān)注醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量問題等。②

六、我國目前訴訟外第三方醫(yī)療糾紛處理制度的實(shí)踐

(一)人民調(diào)解委員會的調(diào)解解決

根據(jù)《人民調(diào)解委員會組織條例》規(guī)定，人民調(diào)解

委員會是調(diào)解民間糾紛的群眾性組織，它不但可以根

據(jù)當(dāng)事人的申請調(diào)解，也可以主動介入調(diào)解。按照最高

人民法院的司法解釋，人民調(diào)解委員會達(dá)成的協(xié)議具

有合同的性質(zhì)，雙方當(dāng)事人不得隨意變更和解除，而且

只要協(xié)議符合合同的訂立原則，協(xié)議就是有效的．人民

法院將予以確認(rèn)。但是由于調(diào)解人員對醫(yī)療專業(yè)不了

解，很難介入醫(yī)療糾紛的處理，因此，雖然長期以來，人

民調(diào)解委員會在其他糾紛領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揮了很大的作用．

但是對于醫(yī)療糾紛這個特殊的領(lǐng)域一直難以涉足。但

是近期已經(jīng)有些地方在這方面開始了大膽的嘗試。

根據(jù)媒體報道，上海市已經(jīng)成立了專門的醫(yī)患糾

紛人民調(diào)解委員會。③這可能是中國第一家專門針對

醫(yī)療糾紛而成立的調(diào)解委員會。據(jù)悉，該調(diào)委會是由

政府出資成立的，調(diào)解員由律師、醫(yī)師和退休的司法

人員組成，其啟動程序需要雙方一致同意，受理后在1周之內(nèi)開始調(diào)解，1月內(nèi)結(jié)案，可以多次調(diào)解．如果不

能接受調(diào)解結(jié)果的，可以隨時終止。應(yīng)該來說，這是我國努力探索建立非訴訟機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)患和諧，力爭將

矛盾化解在萌芽狀態(tài)，解決在醫(yī)療第一線的重要進(jìn)

步，將醫(yī)患糾紛納入人民調(diào)解委員會解決具有如下優(yōu)

點(diǎn)：正規(guī)、調(diào)解不收費(fèi)、方式快捷便利、社會公信力高、· 189 ·

協(xié)議書具有法律效力等特點(diǎn)，在解決醫(yī)患糾紛時顯示

出極強(qiáng)的優(yōu)勢，是一種理性解決爭端的平臺。而設(shè)置

專門的醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會之后由于引進(jìn)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，調(diào)解專家對法律和醫(yī)學(xué)知識的熟悉，有

利于彌補(bǔ)患者醫(yī)療信息不對稱、法律常識不足等缺

陷．將會促進(jìn)醫(yī)療糾紛向理性化、法制化的方向解決。

由于成立的時間較短．醫(yī)療糾紛經(jīng)過人民調(diào)解委員會

解決的效果究竟如何，我們拭目以待。

(二)其他社會團(tuán)體參與醫(yī)療糾紛的解決

2005年北京市政府下發(fā)文件，要求所屬的醫(yī)療機(jī)

構(gòu)的全部投保醫(yī)療責(zé)任保險，其后在公開招標(biāo)中，中

國人民保險(財產(chǎn))保險公司北京分公司和太平洋保

險公司北京分公司中標(biāo)，由于北京市推行的醫(yī)療責(zé)任

保險要求保險公司第一時間到現(xiàn)場參與醫(yī)療糾紛的解決，在這種背景之下，北京市衛(wèi)生局下屬的北京市

衛(wèi)生法研究會接受中保北京分公司的委托，成立了醫(yī)

療糾紛調(diào)解中心，全面參與了醫(yī)療糾紛的處理工作，從而開始了我國第一個由社會團(tuán)體作為醫(yī)療糾紛處

理第三人的有益探索。

該中心的“調(diào)解員”由退休的法官、醫(yī)師和律師組

成，實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，主要是接到患者投訴或者醫(yī)

療機(jī)構(gòu)的保險報案之后，立刻趕到現(xiàn)場，同時努力把

糾紛盡量引導(dǎo)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，從而保證了正常的醫(yī)

療秩序。由于在法律上和醫(yī)學(xué)上都有專業(yè)人士的參

與，中心對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯具有初步的認(rèn)識，在經(jīng)過調(diào)查后將結(jié)論上報給保險公司，然后直接由保

險公司理賠

根據(jù)該會自己發(fā)布的消息：2005年北京衛(wèi)生法研

究會一共受理醫(yī)療糾紛500多件，已經(jīng)結(jié)案的300多

件，最快的3個小時，最長的兩個月結(jié)案，調(diào)解成功率

達(dá)到98％ ④

七、我國醫(yī)療糾紛訴訟外解決機(jī)制的構(gòu)建

(一)現(xiàn)階段仍然應(yīng)該鼓勵、引導(dǎo)醫(yī)療糾紛雙方當(dāng)

事人的“協(xié)商”

雖然嚴(yán)格意義的“訴訟外解決機(jī)制”是指在訴訟

外由第三方來解決糾紛，但是作為特殊的醫(yī)療糾紛，絕對不能忽視協(xié)商在化解糾紛中的積極作用。協(xié)商或

者和解不但使對抗在形式上、行為上，而且在糾紛當(dāng)

事人的心理上都能夠得到消融，而和解協(xié)議也更容易

讓當(dāng)事人得到履行，應(yīng)該大力提倡和鼓勵。前文已經(jīng)

①(臺)邱清華：《醫(yī)療糾紛的民間團(tuán)體的角色—— 消基會》；載于《臺灣醫(yī)界》1994年第37卷第6期。

② 參見：臺灣醫(yī)療改革基金會網(wǎng)站，http：／／www．thrf．org．tw／index．html。

③ 參見：上海青年報，2006年5月10日《醫(yī)療糾紛有了專門調(diào)委會》。

④ 修金來：《第三方化解醫(yī)療糾紛的探索》；載于《中國醫(yī)院院長》20o6年第1期。

· 190 ·

提到，目前我國醫(yī)療糾紛大部分都通過協(xié)商解決的，但是出現(xiàn)暴力事件的糾紛，也都發(fā)生在這個階段。可

見，醫(yī)療糾紛協(xié)商解決并不能取消，關(guān)鍵問題是如何

引導(dǎo)醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決。雖然有學(xué)者認(rèn)為，和解可

以消除糾紛，也常常排斥了本應(yīng)介入的公權(quán)力機(jī)構(gòu)的對相關(guān)責(zé)任人的追究，有違法治的精神。①但是，追究

責(zé)任人的行政和刑事法律責(zé)任，并不能阻礙我國醫(yī)療

糾紛的協(xié)商解決，前者是公法的調(diào)整范圍，后者是私

法調(diào)整的范圍，前者應(yīng)該是公權(quán)力機(jī)關(guān)主動介入的事

情。筆者以為，應(yīng)該主動創(chuàng)造寬松的法律環(huán)境來促進(jìn)

醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決，主要做法是：第一，從立法上明

確醫(yī)療糾紛和解和協(xié)商的程序要件、實(shí)質(zhì)要件，明確

協(xié)議書的生效要件；第二，從行政上，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)療糾紛協(xié)商解決的監(jiān)督，如定期上報醫(yī)療糾紛情

況、醫(yī)療糾紛協(xié)議書等；第三，從司法上，要放寬對醫(yī)

療糾紛協(xié)議書的標(biāo)準(zhǔn)審查．嚴(yán)格和解后又重新訴訟的醫(yī)療糾紛案件的受案標(biāo)準(zhǔn)等等。

(二)增加社會公信力，培育中立、公平的醫(yī)療糾

紛訴訟外解決機(jī)制的“第三人”

任何訴訟外解決制度能否具有生命力，其關(guān)鍵在于“第三人”是否是真正中立的。從醫(yī)療糾紛的根源上

分析，醫(yī)務(wù)人員與患者方面的信息不對稱和不平衡．

從而使得患者自然處于一個弱勢地位，所以要緩解醫(yī)

療糾紛，就必須要患者在對醫(yī)療事故的真相方面獲得

平等的地位—— 最基本要做到“形式”上的平衡。譬

如，患者方面能夠隨時看到自己的病歷等。真正查明

或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的真相，需要真正的醫(yī)學(xué)專家參

加，但是作為醫(yī)務(wù)人員，是一個專業(yè)的技術(shù)群體，有能

力發(fā)現(xiàn)真相的人卻來自于這個群體，因此其公正性自

然令外界懷疑，這正是令制度設(shè)計者感到兩難的局

面。這種兩難局面最早表現(xiàn)在我國1987年的《醫(yī)療事

故處理辦法》中的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，當(dāng)時醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定是由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)組織的，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主管機(jī)關(guān)，其作出的鑒定結(jié)論自然不能對社會產(chǎn)生公

信力，雖然現(xiàn)在的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定已經(jīng)授權(quán)給各級

醫(yī)學(xué)會，但是不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)會的主管機(jī)關(guān)還是衛(wèi)生行

政部門，而其中的各個鑒定人員都來自于各個醫(yī)療機(jī)

構(gòu)，或多或少都可能存在著一定的利益關(guān)系。因此普

遍來看，世界上各個國家，凡是由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)組織的仲裁、調(diào)解，都或多或少面臨著信任危機(jī)，如日本醫(yī)

師公會屬下的醫(yī)事調(diào)解委員會，就被患者看做是維護(hù)

醫(yī)師權(quán)利的機(jī)構(gòu)，從而不被患者接受。②

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第l3卷(第3期)

基于醫(yī)療糾紛這種無法克服的“專業(yè)性”，在制度

中排除醫(yī)學(xué)人士的參與是不現(xiàn)實(shí)的，所以只能從程序

上保持其中立性。前文所提及的保險公司委托的“第三

人”其實(shí)并沒有完全中立，而且其是依附于醫(yī)療責(zé)任保

險制度的，如果沒有醫(yī)療責(zé)任保險，它就也無法繼續(xù)存

在，所以筆者不主張全面開展這樣的訴訟外調(diào)解制度。

(三)基于未來發(fā)展，應(yīng)建立混合的“第三人”醫(yī)療

糾紛調(diào)解制度處理制度

目前我國的醫(yī)療糾紛調(diào)解制度，基本上就是衛(wèi)生

行政機(jī)關(guān)的調(diào)解和人民調(diào)解委員會的調(diào)解兩種，這兩

種調(diào)解模式的前提都是“雙方同意”，而且目前的醫(yī)療

糾紛調(diào)解成功率不高。而作為仲裁．范圍僅僅限于商

事糾紛，醫(yī)療糾紛不被包含在內(nèi)，但是仲裁制度的許

多優(yōu)點(diǎn)可以為醫(yī)療糾紛處理模式參考。筆者以為，無

論是調(diào)解還是仲裁．關(guān)鍵問題在于能夠?yàn)獒t(yī)療糾紛的雙方當(dāng)事人提供一個便捷、快速、中立的糾紛解決管

道，能夠及時發(fā)現(xiàn)糾紛的真相，所以名稱并不重要。目

前我國有成熟的勞動糾紛仲裁制度，沒有成熟的醫(yī)療

糾紛調(diào)解制度，但是從醫(yī)療糾紛較高的和解率來看，不適合仲裁，只能建立“仲裁化”的“醫(yī)療糾紛訴前調(diào)

解制度”。其特點(diǎn)如下：

l_醫(yī)療糾紛訴訟前強(qiáng)制調(diào)解。所有醫(yī)療糾紛案件，必

須在訴訟前經(jīng)過醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會的調(diào)解，調(diào)解不成的才能起訴到法院；調(diào)解成功并達(dá)成調(diào)解協(xié)議而當(dāng)事人

又起訴的，人民法院僅僅審查調(diào)解書的法律效力。

2．成立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會。在管理和監(jiān)督模式

上，不應(yīng)該由衛(wèi)生行政部門管理，應(yīng)該交司法行政部

門管理，由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)給予必要的幫助。

3．調(diào)解員的人選。調(diào)解員應(yīng)該包括法律專家、醫(yī)

學(xué)專家，也包括衛(wèi)生行政官員和司法行政官員。在糾

紛個案處理方面，可以有兩種模式：一種由委員會自

行選擇調(diào)解員，應(yīng)該保障必須有醫(yī)療糾紛所涉及主要

專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家參加，同時有法律專家參加：另外一

種模式是由當(dāng)事人選擇調(diào)解員，患方選擇醫(yī)學(xué)專家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方選擇法律專家。

4．建立調(diào)解員信息庫。建立調(diào)解員的信息庫，向

糾紛當(dāng)事人公開調(diào)解員的資料。

5．實(shí)行收取少量費(fèi)用或者不收取費(fèi)用的調(diào)解制度。

調(diào)解制度的建立在于方便糾紛當(dāng)事人的申訴途徑，鼓

勵糾紛的訴訟外解決，因此不能像醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

制度一樣收取較高的費(fèi)用。