第一篇：辦公設備維護合同

辦公設備維護合同

甲方：（以下簡稱甲方）

乙方：（以下簡稱乙方）

甲乙雙方經友好協商，本著平等、自愿、誠實、信任、互惠互利的原則，就甲方下述辦公設備的維護、維修服務達成如下協議：

一、甲方委托乙方對其辦公地點的主要辦公設備（電腦、網絡、打印機、復印機）提供相應的故障排除、技術支持的服務。乙方的服務形式以工程師上門服務方式為主。

二、甲乙雙方共同建立機器設備檔案，并由乙方對檔案內的辦公設備提供維護、維修等服務。

三、協議簽署后，乙方在短期內完成甲方辦公設備服務檔案的建立，在合同期內,甲方如果新增設備,維護費用雙方參照本合同標準商定后形成附件。協議期間，甲方臨時遇到辦公設備故障時，乙方提供電話或網絡遠程服務，如故障不能解決乙方按雙方約定時間到達用戶現場，并及時解決問題。上門服務時間：星期一至星期日全天，4小時快速上門服務。

四、服務內容及注意事項

1、保證全科室網絡設備的正常運轉。

2、電腦提供包含系統與常用軟件的安裝與調試。（甲方電腦如需 要重裝系統，應提前自行備份好重要數據。）

3、打印機、復印機設備提供常規服務，如不能連接電腦打印，卡紙等軟故障。

五、服務價格

電腦及網絡服務，每臺電腦按50元/月收費，打印機、復印機免費正常維護。（硬件維修、更換及辦公耗材另計）

六、合同期限及付款方式

此合同服務期限為壹年，每一季度結一次款，服務費按設備臺數*50元/臺計算，合同金額： 元（大寫）

七、協議生效及解除

本協議一式兩份，甲乙雙方各執壹份，經雙方簽字蓋章后生效。本合同期滿后雙方均未提出異議則本合同相應順延。

甲方（蓋章）乙方（蓋章）

代表人（簽字）： 代表人（簽字）：

聯系電話： 聯系電話：

簽約日期： 年 月 日 簽約日期： 年 月 日

第二篇：辦公設備維護合同

現代辦公設備維護合同

甲方：

聯系電話：

聯系地址：

乙方：

聯 系 人：

聯系電話：

聯系地址：

甲、乙雙方本著“平等互惠、精誠合作”的原則，通過友好協商，同意就甲方所有的現代辦公設備達成維護服務關系，特簽定以下現代辦公設備維護合同：

第一條合作內容

1．甲方自愿將本單位的現代辦公設備交給乙方維護，具體明細詳見維護設備清單。

2．甲方所有現代辦公設備包括臺式計算機、筆記本電腦、服務器、打印機、掃描儀、復印機、傳真機由乙方負責維護。

3．在合同期內，甲方如果新增設備，維護費用雙方參照本合同標準商定后形成附件。

4．乙方提供電話咨詢，遠程維護及上門服務。

第二條合同價格及付款方式

1．按本合同約定金額每月，乙方開具商業普通發票，按萬元/年一次性支付，支付方式為現金或轉入楊虎中行私人賬戶，戶名

2、不在保修范圍的硬件維修、更換時產生的材料費，在維修完成及測試正常后填入公司辦公用品報修單后支付相關費用。

3、乙方上門服務地點為城區10公里范圍以內，超出此范圍后為送修，需要外出維護時由甲方提供車輛及住宿和差旅費用。

第三條電話咨詢服務項目

1．設備的故障咨詢。

2．技術知識咨詢。

3．為客戶提供各種設備的升級選型方案咨詢。

第四條遠程維護服務項目

利用互聯網資源和甲方可提供的資源，提供常見問題咨詢，快速故障解決，遠程維護及遠程演示操作等服務。

第五條上門服務項目

1．現代辦公設備各類故障的檢修（如：無法啟動電腦，不能進入系統，運行速度減慢，運行不穩定，打印機不能正常打印、掃描儀、傳真機工作不正常等）。

2．各類相關外設的安裝，故障檢測等（如：Modem、打印機、掃描儀等）。

3．操作系統安裝、維護等。

4．常用軟件的安裝及維護。

5．各類硬件驅動程序安裝、維護（如：各類顯卡、聲卡、Modem 等）。

6．各類現代辦公設備病毒（分區病毒、文件病毒、郵件病毒）的查殺及各類間諜軟件，木馬程序的清理。

7．重要數據的備份（所需的備份介質由甲方提供）。

8．網絡的維護及網絡設備安裝、設置、檢測，網絡服務器維護。

9．病毒通報和安全公告。

10．每次乙方在為甲方提供維護服務后，如有重大問題（數據丟失、更換硬件）需現場填寫“服務記錄”，如實反映現代辦公設備及網絡的運轉情況，并由甲乙雙方簽字確認。

第六條硬件維護的范圍：現代辦公設備的各類硬件維護及故障檢測。

1．服務費不包含現代辦公設備部件（如顯示器、光驅、軟驅及板卡等）的更換費用，甲方委托乙方送修，部件修好后，乙方將為甲方送回及安裝，修理費用按實際修理費收取，不另收取服務費。

注：更換部件

 ①部件更換可能會影響現代辦公設備的功能、性能，乙方要在與甲方協商認同后進行。

 ②乙方為甲方提供的更換部件必須保證為原裝部件，如有特殊情況，乙方需在與甲方協商認同后更換與原部件應用功能與技術指標相近的部件。

 ③更換部件的費用由甲方承擔，乙方有義務提供部件的報價，供甲方參考確認，報價中的部件價格不得高于該設備的生產商在本地區授權的維修（服務）中心提供的部件價格。甲方可以在第三家（設備供應商或直接代理商）處購買部件。

2．甲方所需增加或更換的現代辦公設備部件，甲方可委托乙方代購，不另收服務費，保修期內由提供方負責一切責任。

3．甲方需購買的所有現代辦公設備配件和現代辦公設備耗材，在同品牌、同價格條件下優先使用乙方提供的配件和耗材。

4．甲方損壞的現代辦公設備部件仍在廠家保修期內，乙方免費送至廠家保修或更換，但甲方必須提供廠家的詳細地址、聯絡方式和現代辦公設備部件的保修書，乙方應在甲方要求的時限內解決出現的問題，不得加收服務費。

5．甲方損壞的現代辦公設備部件不在廠家保修期內，乙方可為甲方修理，修理費用按實際修理費收取，不另收取服務費。如果修理時間超過五個工作日（不包括報價等待的時間），乙方可以提供替用配件（外設和顯示器除外）給甲方免費使用至部件修理完成。但甲方損壞的現代辦公設備部件不修理或不是由乙方維修的情況，不在此列。

6．所有品牌型現代辦公設備（如聯想、方正、惠普、等），如果未過保修期，乙方只提供軟件及檢測服務（不開機箱），若檢測結果是硬件損壞則只能由相應的代理商代維，若代理商要求送修則由乙方提供將整機送修服務，乙方不得另收服務費。需送修的在保機器，送修產生的運費由甲方自行承擔。

第七條軟件維護：現代辦公設備各類系統軟件、工具應用軟件安裝維護。

1．乙方在維護甲方現代辦公設備時，必須提供甲方最基本的軟件，包括系統軟件（如WINDOWS）、應用軟件（如OFFICE、WPS OFFICE、ACDSEE、金山詞霸）以及工具軟件（壓縮、輸入法、聊天工具）等。

2．甲方如需安裝正版軟件可以委托乙方代購，甲方購買或新增軟件，乙方必須免費安裝、調試，至甲方正常使用為止。

3．在保證甲方用戶正常功能和保護數據的前提下，乙方技術人員有權決定解決問題的方案。

4．甲方使用的專用軟件或自主開發的軟件不在本協議服務范圍內。

第八條網站服務器及網頁維護

1．保障甲方網站服務器穩定、正常工作，力保網絡通信不因非第三方的原因或不可抗力而出現中斷及擁塞。

2．對甲方的技術維護人員及其他相關人員進行必要的技術培訓，并提供技術支持。

第九條服務響應時間及地點

1．甲方報修預約時間，乙方承諾從報修時計 8 小時內安排技術人員上門（具體時間由甲方和乙方預約時確定），上門前乙方進行電話確認。

2．如甲方要求加急服務或晚上服務，請提前電話聯系。乙方實施上門服務地點為合同規定現代辦公設備使用所在地。

3．下列情況，甲方可以將主機交給上門技術人員搬回乙方維護，承諾在24小時內預約送回。

1．甲方不希望上門技術人員在現場操作。

2．故障情況在現場無法解決。

3．故障情況解決所需的時間較長而甲方不能相陪。

第十條保密協議及數據安全條款

1．乙方承諾嚴格遵守國家關于隱私方面的所有法律法規，絕對保密任何有關甲方的資料。

2．非乙方過錯在維修過程中因硬件老化等原因形成的損壞乙方不承擔責任。

3．如果因為乙方的原因造成硬件損壞，甲乙雙方協商賠償金額，以該硬件折舊后價值為協商基準。

4．乙方不承擔由于維修造成的間接損失，包括甲方重要的數據、資料丟失等。

5．甲方應當自行備份數據、資料。

6．乙方可以為甲方代做備份，但不對備份甲方資料、數據的完整性承擔責任。

7．乙方技術人員在甲方計算機進行維護時，甲方應盡可能配合工作，如提供計算機的驅動程序（在有的情況下）。乙方技術人員需要現場查閱網上資料時，在不涉及甲方網絡安全和其它特殊考慮的前提下，甲方應當配合。在做重大的改動（如重裝操作系統）時，乙方技術人員須詢問甲方有無重要的數據需要備份，甲方應當配合。

8．乙方對甲方所做的服務承擔有限責任，不承擔由服務引起的間接損失。

第十一條合同的解除

1．乙方在維護過程中，如存在泄露甲方機密等情況的，甲方有權終止本合同。

2．遇不可抗力，合同自行解除。

3．一方嚴重違約，導致合同無法繼續履行，另一方可以提出提前解除合同，違約方應盡可能響應。第十二條其它

1．本合同未盡事宜或履行中發生異議，由雙方協商解決。

2．本合同執行過程中，甲乙雙方如需修改、增刪本合同條款內容，應在雙方都認可的情況下加入本合同附件，附件具有同等法律效力。

3．本合同一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

4、本合同履行期限：自20年1月1日至20年12月31日至，期滿后雙方協商繼續合作則雙方再續簽。

簽約單位：簽約單位：

甲方代表簽字：乙方代表簽字：

簽 約 時 間：簽 約 時 間：

第三篇：辦公設備維護合同（范文）

xx辦公設備服務中心（以下簡稱乙方）與xx公司（以下簡稱甲方）經友好協商，本著平等、自愿、誠實、信任、互惠互利的原則，就甲方下述辦公設備在xx年xx月xx日至xx年xx月xx日期間的維護、維修服務達成如下協議：

一、總則

甲方委托乙方對其辦公地點的主要辦公設備提供相應的故障排除、技術支持的服務。乙方的服務形式以工程師上門服務和定期巡檢的方式為主。

二、服務范圍

甲乙雙方共同建立機器設備檔案，并由乙方對檔案內的計算機設備提供維護、維修、巡檢等服務。

三、乙方的基本服務內容和方式

1、協議簽署后，乙方在兩周內完成甲方計算機設備服務檔案的建立，該檔案作為協議的附件，是乙方提供服務范圍的主要依據。

2、提供定期安排工程師上門巡檢服務，保障計算機系統的軟件、硬件和附屬設備的正常運行。

3、協議期間，甲方臨時遇到計算機等設備故障時，乙方提供4小時內到達用戶現場，并及時解決問題。

4、上門服務時間：星期一至星期五的上午8：30下午6：00

服務的范圍包括：

1、建立辦公設備技術檔案，為設備管理和維護提供依據

1）設備技術檔案建立服務；

2）重要設備防范措施服務

2、網絡服務的維護

1）網絡的布線及安裝

2）網絡的系統調試。

3、計算機的軟、硬件的維護服務

1）硬件故障的處理，包括計算機及其附屬設備硬件的診斷、更換貨或升級等；

2）系統恢復：系統問題導致機器不能啟動，系統和驅動程序的安裝、升級、故障檢測和排除等；

3）系統整理：病毒檢測、殺毒軟件（甲方購買）的安裝、升級及防毒方案設置，最大限制地防止病毒的侵害。清除不必要的程序，釋放更多設備的運行空間，提高電腦的整體性能。

4）系統優化：硬盤掃描與整理，優化硬盤；操作系統的補丁升級，提示用戶備份關鍵的數據，以確保數據的安全。

5）應用軟件：應用軟件的安裝、參數配置、性能調試；根據用戶的要求實現軟件的不同功能組合；解決用戶使用中遇到的疑難問題，幫助用戶合理、正確的使用軟件；收集用戶使用的問題信息，為進一步解決問題提供依據。

4、辦公設備保內、保外送修、維修服務

1）保修期內：設備配件存在故障時，需要更換，我們負責聯系廠商進行更換；

2）保修期外：我們將提供免費二級維修，配件費按實結算，或根據用戶的需求推薦相關配件。

四、雙方的權利與義務

甲方：

1、甲方參加維護服務的機器必須是能夠正常運行的機器，不得弄虛作假、以次充好；

2、甲方有義務為乙方提供對設備的檢測、維修的便利條件；

3、甲方有義務共同維護辦公設備的正常運行及設備的正確操作，杜絕人為損壞；

4、甲方對乙方的服務不滿意時有權要求乙方繼續提供服務，直到滿意為止；

乙方：

1、乙方必須嚴格遵守服務規范，需要更換硬件時盡可能提供最經濟的解決辦法；

2、乙方有權利要求甲方為維修提供方便，進行配合，并能對設備進行完全操作；

3、乙方對甲方的服務在承諾時間內不能以任何非正當理由拖延；

4、乙方在服務過程中如無法及時排除故障，應向使用人如實說明情況，并及時與設備主管部門保持聯系；

5、乙方人員在甲方現場維護時應與甲方設備主管部門保持聯系，便于及時通知新的用戶請求；

6、乙方在維護過程中，必須對甲方電腦中的數據資料保密。若有泄漏，甲方有權追究乙方的責任；

五、服務承諾1、10分鐘電話響應；服務熱線：

2、半個工作日上門（法定節假日順延），如第一天不能解決故障，經客戶許可，第二天繼續上門；

3、硬件故障在3個工作日內解決，如有特殊情況提前2個工作日通知客戶；

4、免費提供二級維修，只收取配件費；對同一硬件故障提供三個月不等有限保修（人為損壞除外）

5、更換或購買維修配件時，需提前通知甲方，并應得到甲方確認后，才能進行維修操作；

6、更換或購買維修備件時，我們將按低于市場成本費給予，并提供保修和免費技術咨詢。

六、服務價格： 電腦 臺、單價 元；打印機 臺、單價 元

七、合同期限、金額及支付方式

1、此合同服務期限為—月；（--年—月—日至--年—月—日）

2、金額及支付方式：

1）合同金額：（大寫）---------

2）付款方式：甲方向乙方支付的合同金額為一次性支付，即自合同簽定后七個工作日內付清

八、法律適用與爭議解決

本協議及本協議的附件具有同等法律效力，適用中華人民共和國法律。凡因本協議引起的爭議，首先由雙方協商解決；協商無法解決的。雙方一致同意由本協議簽定的人民法院訴訟解決。

九、協議生效及解除

本協議一式兩份，甲乙雙方各執壹份，經雙方簽字蓋章后生效。有效期結束 本合同自動解除。雙方可視服務效果和合作情況簽署新協議。如果協議中的任何一條條款與中國法律抵觸，該條款失效，但其他條款仍然保持有效。

甲方： 乙方：

代表人（簽字）： 代表人（簽字）：

簽約日期： 年 月 日 簽約日期： 年 月 日

（蓋公章或協議章）（蓋公章或協議章）

第四篇：辦公設備維護合同

辦公設備保養／維修合同

甲方：

乙方:

甲乙雙方本著互惠互利的原則，通過友好協商簽定以下辦公設備保養／維修合同。

一、維護范圍及內容：

1.電腦硬件故障維護(電腦主機、顯示器等，屬于硬故障需更換費用另收取)。

2.電腦軟件故障維護（包括系統安裝，系統還原，系統更新，定期檢查，常用軟件安裝）3.電腦外設故障維護（打印機，掃描儀，復印機，傳真機）。

4.局域網故障維護(對現有公司內部局域網絡維護、測試，保證內部網絡通訊正常)。5.乙方損壞的辦公設備部件仍在廠家保修期內，甲方免費送至廠家保修或更換，但乙方必須提供 廠家的詳細地址、聯絡方式和電腦部件的保修書，甲方不保證成功及所需時間。廠家在城區內 不加收服務費，在城區外需加收相應的服務費。6.乙方損壞的電腦部件不在廠家保修期內，甲方可為乙方修理，修理費用按實際修理費收取，不另收取服務費。7.正常的設備使用耗材不在維修之列，如：硒鼓、墨盒、色帶架、色帶等，如更換設備配件甲方為乙方免費更換、維修，但購買配件費用有乙方承擔。

二、維護方式及雙方遵守條約

1、辦公設備臨時緊急維修。每周一至周五8：00——17：30（不包括節、假日）在接到乙方的電話或其它方式通知后，甲方必須在3小時內到達合同約定的地點進行對本合同所簽的年保機器進行免費維修保養（如需換部件，部件費另計），不計次數。特殊情況下甲乙雙方應尊重當時事實的情況電話商定

2、每月一 次定期探訪維護系統，對用戶的系統進行優化配置、調試好應用軟件及相關硬件設備，使系統達到更高使用效率，如甲方在為乙方提供辦公設備保養時發現有故障隱患，需要維修或更換部件，甲方需與乙方協商，由乙方決定是否進行維修或更換部件。

3、不予保修范圍

（1）因天災、人災等不可抗力的因素引起的損壞。

（2）因未經乙方同意或雇傭第三方修理而引起的損壞。

4、在本合同所包括的辦公設備出現故障后要及時通知乙方，并將出現故障的情況如實告知乙方，以協助乙方維修人員做出正確判斷。

5、更換部件：

（1）部件更換可能會影響辦公設備的功能、性能，甲方要在與乙方協商認同后進行。

（2）更換部件的費用由乙方承擔，甲方有義務提供部件的報價，供乙方參考確認。

6、甲方為乙方更換的部件在保修期內非人為損壞，甲方需為乙方免費更換、維修。如屬于乙方使用不當或人為損壞時，費用由乙方負責。注：耗材如線圈、墨盒、噴頭、碳粉、硒鼓、色帶、電腦軟件不屬于此保修范圍。）

7、乙方所維修的部件如在規定的保修期限內出現與前次同樣的故障且非人為損壞，甲方應免費維修該故障，甲方對設備的故障問題告知乙方，在乙方確定維修時再進行維修。

8、機密。雙方同意在本合同執行過程中了解到的與雙方有關的內容及數據或信息確認為機密。雙方有嚴格遵守保密義務

三、合同生效及合同期限

本合同經甲、乙雙方簽字蓋章后生效，合同期限為_________年_______月_______至_________年_______月_______日。日常維護結賬方式：月結（）或季度結（）。日常維護結賬期為月（）費用。

季度（）費用。

四、付款方式

1．由雙方商定月結或季結維護費用，乙方結賬到期起七日內，付給甲方費用款。

2．日常維修設備的費用應在維修完畢后三日內一次性付給甲方。

3.協議的終止及罰則

如果發生下列情況，甲、乙各方有權單方面立即終止本合同。

（1）在沒有特殊原因的情況下，甲、乙雙方有一方未能履行本合同的義務。

（2）未經乙方同意而私自更換辦公設備部件。

（3）未經甲方同意而拖欠甲方貨款。

（4）甲方在為乙方維護服務期間，不履行維護條款或服務態度惡劣，乙方向甲方負責人反映三次同樣事態，但甲方仍然沒有改善和行動，乙方可以即時中止合同，并按已服務的月份支付費用，剩余款項甲方無條件退還給乙方。甲方在維護時，乙方應積極配合甲方做好維護保修工作

五、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具體未盡事宜雙方協商解決。

甲方（蓋章）：_________

乙方（蓋章）：_________ 代表（簽字）：_________

代表（簽字）：_________ 電話：_________________ 電話：_________________ _________年____月____日

_________年____月____日

第五篇：辦公設備維護合同1

辦公設備保養／維修協議

甲方：徐州蘇爾商貿有限公司

乙方：_________________

甲乙雙方本著互惠互利的原則，通過友好協商簽定以下辦公設備保養／維修協議。

一、維護范圍及內容：

1.電腦硬件故障維護(電腦主機、顯示器等，屬于硬故障需更換費用另收取)。

2.電腦軟件故障維護（包括系統安裝，系統還原，系統更新，定期檢查，常用軟件安裝）

3.電腦外設故障維護（打印機，掃描儀，復印機，傳真機）。

4.局域網故障維護(對現有公司內部局域網絡維護、測試，保證內部網絡通訊正常)。

5.乙方損壞的辦公設備部件仍在廠家保修期內，甲方免費送至廠家保修或更換，但乙方必須提供 廠家的詳細地址、聯絡方式和電腦部件的保修書，甲方不保證成功及所需時間。廠家在城區內 不加收服務費，在城區外需加收相應的服務費。

6.乙方損壞的電腦部件不在廠家保修期內，甲方可為乙方修理，修理費用按實際修理費收取，不另收取服務費。

7.正常的設備使用耗材不在維修之列，如：硒鼓、墨盒、色帶架、色帶等，如更換設備配件甲方為乙方免費更換、維修，但購買配件費用有乙方承擔。

二、維護方式及雙方遵守條約

1、辦公設備臨時緊急維修。每周一至周五8：00——17：30（不包括節、假日）在接到乙方的電話或其它方式通知后，甲方必須在3小時內到達合同約定的地點進行對本協議所簽的年保機器進行免費維修保養（如需換部件，部件費另計），不計次數。特殊情況下甲乙雙方應尊重當時事實的情況電話商定

2、每月一 次定期探訪維護系統，對用戶的系統進行優化配置、調試好應用軟件及相關硬件設備，使系統達到更高使用效率，如甲方在為乙方提供辦公設備保養時發現有故障隱患，需要維修或更換部件，甲方需與乙方協商，由乙方決定是否進行維修或更換部件。

3、不予保修范圍

（1）因天災、人災等不可抗力的因素引起的損壞。

（2）因未經乙方同意或雇傭第三方修理而引起的損壞。

4、在本協議所包括的辦公設備出現故障后要及時通知乙方，并將出現故障的情況如實告知乙方，以協助乙方維修人員做出正確判斷。

5、更換部件：

（1）部件更換可能會影響辦公設備的功能、性能，甲方要在與乙方協商認同后進行。

（2）更換部件的費用由乙方承擔，甲方有義務提供部件的報價，供乙方參考確認。

6、甲方為乙方更換的部件在保修期內非人為損壞，甲方需為乙方免費更換、維修。如屬于乙方使用不當或人為損壞時，費用由乙方負責。注：耗材如線圈、墨盒、噴頭、碳粉、硒鼓、色帶、電腦軟件不屬于此保修范圍。）

7、乙方所維修的部件如在規定的保修期限內出現與前次同樣的故障且非人為損壞，甲方應免費維修該故障，甲方對設備的故障問題告知乙方，在乙方確定維修時再進行維修。

8、機密。雙方同意在本合同執行過程中了解到的與雙方有關的內容及數據或信息確認為機密。雙方有嚴格遵守保密義務

三、協議生效及協議期限

本協議經甲、乙雙方簽字蓋章后生效，協議期限為_________年_______月_______至_________年_______月_______日。日常維護結賬方式：月結（）或季度結（）。

日常維護結賬期為月（）費用。

季度（）費用。

四、付款方式

1．由雙方商定月結或季結維護費用，乙方結賬到期起七日內，付給甲方費用款。

2．日常維修設備的費用應在維修完畢后三日內一次性付給甲方。

3.協議的終止及罰則

如果發生下列情況，甲、乙各方有權單方面立即終止本協議。

（1）在沒有特殊原因的情況下，甲、乙雙方有一方未能履行本合同的義務。

（2）未經乙方同意而私自更換辦公設備部件。

（3）未經甲方同意而拖欠甲方貨款。

（4）甲方在為乙方維護服務期間，不履行維護條款或服務態度惡劣，乙方向甲方負責人反映

三次同樣事態，但甲方仍然沒有改善和行動，乙方可以即時中止合同，并按已服務的月份支付費用，剩余款項甲方無條件退還給乙方。甲方在維護時，乙方應積極配合甲方做好維護保修工作

五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具體未盡事宜雙方協商解決。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

代表（簽字）：_________代表（簽字）：_________

電話：_________________電話：_________________

_________年____月____日_________年____月____日