第一篇：轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院知情同意書

大同縣人民醫(yī)院

120院前急救轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院知情同意書

患者姓名__________性別 ________ 年齡 ________歲 住址 主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步診斷：

120院前急救按照“就近、就急”的救治原則，對呼救傷患進(jìn)行救護(hù)處理，但也有部分傷患提出要到指定醫(yī)院的要求。針對患方提出的轉(zhuǎn)院情況，急救人員就轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)對其做知情告知如下：

轉(zhuǎn)院原因：______________________________________________________ ______________________________________________________ 轉(zhuǎn)往醫(yī)院： 患者在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)： 1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或誤吸嘔吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出現(xiàn)病情加重或并發(fā)其他疾病造成突然死亡；

5、因急救車故障或交通堵塞引起的其他意外；

6、因急救車不能提供的足夠醫(yī)療保障而造成的意外；

大同縣人民醫(yī)院

7、其他風(fēng)險(xiǎn)：____________________________________________________________________________________________________________醫(yī)生簽名：_______________簽字地點(diǎn)__________________ 時間：_______年_______月_______日_______時_______分

醫(yī)生已明確告知患者、患者親屬及其代理人，患者在轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的危險(xiǎn)，甚至危及生命；患者、患者親屬及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且堅(jiān)決要求轉(zhuǎn)院并愿意承擔(dān)轉(zhuǎn)院途中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

患者/授權(quán)人簽字__________與患者關(guān)系_____________ 聯(lián)系電話_______________簽字時間：_______年_______月_______日_______時_______分

第二篇：轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法

轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法

縣內(nèi)各住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

我縣《新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法》（以下簡稱“轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法”）運(yùn)行半月來，在實(shí)際操作中存在步驟不一致、操作方法不統(tǒng)一、轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）要求口徑不一致等問題，為保證轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法的順利運(yùn)行，現(xiàn)就若干問題具體處理通知如下：

一、凡因急診急救直接到市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院補(bǔ)辦審批手續(xù)時，其提供的市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診診斷證明上除須注明有“急診入院”或“危重入院”及簡要危急重病情情況描述外，還須提供入住就診醫(yī)院的“首次病程記錄”和“長期醫(yī)囑單”的復(fù)印件各一份。辦理時限原則上不超過一周。

參合患者因急癥由xx市醫(yī)療急救中心統(tǒng)一委派“120”救護(hù)車接送到市其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可在入院后一周內(nèi)憑“120”急救處置病歷復(fù)印件和急診入院診斷證明到縣合醫(yī)中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）審批表。

二、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）非緊急原因不得直接將“非危急重”患者轉(zhuǎn)入市定點(diǎn)三級醫(yī)院。否則，患者因此產(chǎn)生的補(bǔ)償費(fèi)用差額由轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔(dān)。

三、參合患者因個體差異原因要求采用微創(chuàng)手術(shù)治療方式的,如轉(zhuǎn)診醫(yī)院和其他縣級醫(yī)院又不能開展的，可辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)到縣人民醫(yī)院進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，首診醫(yī)院應(yīng)予同意辦理。

四、外出到xx市城區(qū)臨時居住、務(wù)工、讀書、探親的參合農(nóng)民因罹患非危急重疾病直接到市級定點(diǎn)醫(yī)院就診的，符合新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的，不需辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)。可在出院后三個月內(nèi)持相關(guān)證明材料（務(wù)工單位證明、村委或社區(qū)居委會證明、個體經(jīng)商的工商所證明等相關(guān)證明）和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用匯總清單等補(bǔ)償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦辦理補(bǔ)償報(bào)銷，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)為起付線500元、補(bǔ)償比例65%。不能提供相關(guān)臨時居住（暫住）證明的，其補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按起付線800元、補(bǔ)償比例45%執(zhí)行。

五、參合患者如罹患新生兒科（指自臍帶結(jié)扎至生后滿28天為新生兒）、精神科、骨科、惡性腫瘤四個專科疾病，可直接到縣級專科醫(yī)院或設(shè)有專門科室的縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二乙及以上）治療。如因病情危重需轉(zhuǎn)市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的，上述縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診醫(yī)師（科室）可按程序直接辦理專科內(nèi)病人轉(zhuǎn)市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，但不能越科辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)（如縣骨科醫(yī)院收治的骨傷科病人可以直接辦理轉(zhuǎn)市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)；但其收治的兒科病人則不能直接轉(zhuǎn)市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍需按程序轉(zhuǎn)入縣人民醫(yī)院）。但“危急重” 新生兒科病人除外。

六、原已確診的癌癥患者既往已在市三級醫(yī)院進(jìn)行放、化療治療的可按要求持相應(yīng)診斷證明資料直接到縣合醫(yī)中心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)；“轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）管理辦法”實(shí)施以后確診的癌癥患者，需先到縣人民醫(yī)院腫瘤科診治，不能擅自越級到市三級醫(yī)院治療；確因治療需要轉(zhuǎn)市三級醫(yī)院的，應(yīng)由縣人民醫(yī)院腫瘤科按程序辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)；需行放射性治療的，可持相應(yīng)診斷證明材料到縣合醫(yī)中心辦理轉(zhuǎn)市三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)。縣合醫(yī)中心對癌癥患者的轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）審批參照危急重病人補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診(轉(zhuǎn)院)程序操作。

七、參合農(nóng)民因在縣人民醫(yī)院行白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)治療出院后，因同一疾病手術(shù)后遺癥需到原就診縣人民醫(yī)院住院治療的，需到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以辦理。

八、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開具《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》時，必須填寫擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院，并向患者及家屬講明。如因轉(zhuǎn)診醫(yī)院未填寫擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院而導(dǎo)致患者自行越級到市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，所產(chǎn)生的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用差額由開具不合格《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》的鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

九、結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，因?yàn)榭h內(nèi)結(jié)核病人歸口縣醫(yī)院向家壩分院集中治療，如病情需要轉(zhuǎn)院，須縣醫(yī)院向家壩分院提供《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，并經(jīng)院長簽字審批。

十、參合農(nóng)民凡因意外傷害自行到市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，符合新農(nóng)合補(bǔ)償條件的，出院后持無第方責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的證明材料和就診醫(yī)院的出院診斷證明、住院原始發(fā)票、住院病歷復(fù)印件、住院費(fèi)用匯總清單等補(bǔ)償所需資料到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合醫(yī)辦按常規(guī)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)辦理補(bǔ)償報(bào)銷。

十一、特殊病種轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。凡參合患者因罹患愛滋病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕疾病、白血病等特殊疾病須到市三級及以上指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，可持二級甲等及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明和相應(yīng)檢查報(bào)告到縣合醫(yī)中心辦理轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)。

十二、建立首診醫(yī)院（醫(yī)師）轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）責(zé)任追究制度。參合患者因病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診后需要轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）的，如果首診醫(yī)院（醫(yī)師）未為其開具轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）手續(xù)，而是口頭動員患者自行到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，一經(jīng)查實(shí)，其產(chǎn)生的新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支出由首診醫(yī)院（醫(yī)師）承擔(dān)。

特此通知

附件：報(bào)銷所需提供的資料清單

新農(nóng)合補(bǔ)償報(bào)銷所需提供的資料清單

一、外出務(wù)工或臨時居住證明材料：

務(wù)工單位證明或村委（社區(qū)居委會）暫住證明、個體工商許可證復(fù)印件等。

二、就診資料：

出院診斷證明、住院費(fèi)用原始發(fā)票、住院病歷復(fù)印件（病案首頁、出院記錄、入院記錄、住院長期醫(yī)囑、住院臨時醫(yī)囑、體溫單、相應(yīng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告）、住院費(fèi)用匯總清單。

三、本人身份證明材料：

身份證、戶口簿、合醫(yī)證。

四、意外傷害證明材料：

無第三方責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任的證明材料。

第三篇：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度

**醫(yī)院

轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度

為了給病人提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)我院與上級醫(yī)院之間的聯(lián)系，形成一個良好有序的轉(zhuǎn)診程序，特制訂本制度。

一、符合下列情況之一者可以轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：

1、由于我院當(dāng)前技術(shù)水平、設(shè)備條件，不能確診或治療受限的病人；

2、不屬于我院診療范圍的病人；

3、病人及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者。

二、符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病例原則上轉(zhuǎn)入上級協(xié)作醫(yī)院或區(qū)縣內(nèi)三級醫(yī)院。

三、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，確定需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診、住院病例，需科主任同意，主管醫(yī)師填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》申請到醫(yī)務(wù)科審核。急診轉(zhuǎn)院需電話報(bào)告院值班備案，過后補(bǔ)辦《雙向轉(zhuǎn)診單》申請。

四、主管醫(yī)生應(yīng)正確評估病人在轉(zhuǎn)送途中的風(fēng)險(xiǎn)，在病程記錄中如實(shí)記載轉(zhuǎn)出情況，患者轉(zhuǎn)出前應(yīng)及時完成各項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫。轉(zhuǎn)出時主管醫(yī)生應(yīng)向隨車醫(yī)護(hù)人員交代病情及我院診治情況。

五、轉(zhuǎn)院前主管醫(yī)生應(yīng)做好與病人或家屬的病情溝通及說明轉(zhuǎn)院途中的風(fēng)險(xiǎn)，病人或其家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院患者轉(zhuǎn)送告知書》簽字。

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六、因各種原因，病人或家屬提出自動轉(zhuǎn)院的，主管醫(yī)生應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記載，并由病人或家屬在《瀘縣中醫(yī)醫(yī)院自動出院或轉(zhuǎn)院告知書》簽字。

七、病人及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，將影響醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷或享受相關(guān)政策、補(bǔ)助的，應(yīng)向病人及其家屬說明，并由患方書寫情況說明，一式三份，科室及醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦留檔。

八、病人轉(zhuǎn)送：首先征求病人及其家屬意見，原則上由上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員接診；如病情需要緊急轉(zhuǎn)送，可申請本院急診科護(hù)送，途中要密切觀察患者病情變化。特殊病人，如高危孕產(chǎn)婦、新生兒等由專科醫(yī)生隨車。

九、轉(zhuǎn)院病人應(yīng)辦好結(jié)賬、醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等相關(guān)手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助辦理有關(guān)手續(xù)。

十、確診或高度疑似傳染病的病人按相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)指定醫(yī)院治療，精神病人應(yīng)轉(zhuǎn)精神病科（院）治療。

十一、轉(zhuǎn)市外上級醫(yī)院，暫不填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》。

十二、在醫(yī)院現(xiàn)有條件許可下能正常診治的病人，非本人或家屬要求自動轉(zhuǎn)院的，不得隨意轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。醫(yī)生私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病員未經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科、主管業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)者處理如下：

1、發(fā)現(xiàn)第一次罰款500元，科室負(fù)責(zé)人罰款100元。

2、發(fā)現(xiàn)第二次罰款1000元在編人員到醫(yī)務(wù)科待崗學(xué)習(xí)2個月，非編制人員直接解聘，科室負(fù)責(zé)人罰款200元。

3、發(fā)現(xiàn)第三次者解除與當(dāng)事人簽訂的勞動合同，科室負(fù)責(zé)人罰款1000元。

若介紹病人到縣內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或市內(nèi)三級以下醫(yī)院就診者同上處理。

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**醫(yī)院

2018.10.09

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第四篇：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度

漢沽管理區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理制度

為了給患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步加強(qiáng)我院與上級醫(yī)院之間的聯(lián)系，逐步形成一個有序的轉(zhuǎn)診程序，特制訂本制度。

一、符合下列情況之一者可以轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：

1、由于我院當(dāng)前技術(shù)水平、設(shè)備條件，不能確診或治療條件有限的患者；

2、不屬于我院診療范圍的患者；

3、患者及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者

二、符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病例原則上轉(zhuǎn)入上級協(xié)作醫(yī)院或區(qū)內(nèi)二甲及以上醫(yī)院。

三、確定需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診患者，由門診醫(yī)生提出，需經(jīng)上級醫(yī)師（專業(yè)組長/專科醫(yī)師）或科主任親自會診查看；確定需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的住院病例，由主管醫(yī)師提出，應(yīng)請示報(bào)告上級醫(yī)師或科室主任，上級醫(yī)師或科主任應(yīng)親自會診查看患者，必要時組織科內(nèi)討論或科間會診討論，科主任確認(rèn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后，由主管醫(yī)師填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》申請到醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)分管院長或總值班同意批準(zhǔn)后，方可給予辦理《雙向轉(zhuǎn)診單》蓋章手續(xù)。急診轉(zhuǎn)院也應(yīng)電話報(bào)告，過后補(bǔ)辦《雙向轉(zhuǎn)診單》申請。

四、主管醫(yī)生應(yīng)正確評估病人在轉(zhuǎn)送途中的風(fēng)險(xiǎn)，在病程記錄中如實(shí)記載，患者轉(zhuǎn)出前，應(yīng)及時完成各項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫。

五、轉(zhuǎn)院前應(yīng)做好與患者或家屬的病情溝通及說明轉(zhuǎn)院途中的風(fēng)險(xiǎn)并履行簽字手續(xù)

六、轉(zhuǎn)院患者應(yīng)按出院辦好相關(guān)手續(xù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助辦理有關(guān)轉(zhuǎn)院手續(xù)。

七、確診或高度疑似傳染病的病人按相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)指定醫(yī)院治療，精神病人應(yīng)轉(zhuǎn)精神病科（院）治療。

八、因各種原因，患者或家屬提出自動轉(zhuǎn)院的，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動出院處理。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中如實(shí)記載，并由患者本人或家屬在《溝通記錄表》中寫明“要求自動轉(zhuǎn)院自愿承擔(dān)轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)，后果自負(fù)”字樣并簽名。

九、患者及家屬要求轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，將影響醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，應(yīng)向患者及其家屬說明。

十、轉(zhuǎn)市外上級醫(yī)院，不填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》

十一：患者轉(zhuǎn)送：首先征求患者及家屬意見，原則上由上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員接診：如病情需要緊急轉(zhuǎn)送，也可以在交納救護(hù)車費(fèi)和出診費(fèi)后也可由本院急診科負(fù)責(zé)安排醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，醫(yī)生由轉(zhuǎn)診科室負(fù)責(zé)，途中要密切觀察患者病情變化，并且需與對方醫(yī)院取得聯(lián)系，達(dá)到后與被轉(zhuǎn)醫(yī)院有關(guān)人員做好病人交接手續(xù)。

十二：在醫(yī)院現(xiàn)有條件許可下，非患者家屬自動轉(zhuǎn)院的，不得隨意轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診患者，對違反上述流程造成后果者，醫(yī)院將追究相關(guān)人員責(zé)任。

第五篇：醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書

關(guān)于規(guī)范轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理的通知

花勞[2007]22號

各定點(diǎn)醫(yī)院，各參保單位、參保人：

為加強(qiáng)醫(yī)保基金管理、規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，杜絕冒名住院等欺詐醫(yī)保基金行為的發(fā)生，根據(jù)《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（花府[2006]2號）等有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就參保人的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診事項(xiàng)規(guī)定如下：

一、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診原則上轉(zhuǎn)往上一級的定點(diǎn)（指定）醫(yī)院，并按規(guī)定在首診醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，每次轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請自批準(zhǔn)之日起二天內(nèi)有效。轉(zhuǎn)出醫(yī)院主診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書寫病歷、開具診斷證明書，并如實(shí)填寫日期。

二、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診必須轉(zhuǎn)往區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或花都區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心（簡稱區(qū)醫(yī)保中心）指定的廣州市15間指定醫(yī)院。每次住院都必須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

三、需門診特定項(xiàng)目治療的，應(yīng)按規(guī)定先由參保人或其親屬攜帶相關(guān)的資料辦理門診特定項(xiàng)目申請，經(jīng)區(qū)醫(yī)保中心審批同意后，參保人在選定的醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)的，才可享受相應(yīng)的待遇。門診特定項(xiàng)目審批與轉(zhuǎn)診在本醫(yī)保內(nèi)有效，新醫(yī)保需重新辦理審批。

四、因病情需要，在區(qū)內(nèi)醫(yī)院門診就醫(yī)時直接轉(zhuǎn)廣州住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請表》，并經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長簽字同意。本表一式二份，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院保存一份，月結(jié)時由轉(zhuǎn)出醫(yī)院送醫(yī)保中心，另一份由參保人或其親屬攜帶本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報(bào)時與其它資料一并交醫(yī)保中心。同時，轉(zhuǎn)出醫(yī)院要做好書面登記備案工作，并報(bào)知區(qū)醫(yī)保中心。參保病人或親屬要在轉(zhuǎn)院后的2個工作日內(nèi)持《申請表》到區(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科備案。

五、因病情需要，區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的或區(qū)內(nèi)住院轉(zhuǎn)往廣州指定醫(yī)院住院的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請表》，需經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長簽字同意，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)錄入備案。本表一式二份，一份由轉(zhuǎn)出醫(yī)院隨月結(jié)報(bào)表送區(qū)醫(yī)保中心（此份不需轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章），另一份由參保人或其親屬攜帶到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章，零報(bào)時與其它資料交醫(yī)保中心。

六、參保人凡未經(jīng)區(qū)內(nèi)就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)院同意而自行轉(zhuǎn)院或直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的，參保人或其親屬應(yīng)在參保病人入院后2個工作日內(nèi)攜帶參保人身份證、醫(yī)保卡到區(qū)醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科辦理《自行前往廣州指定醫(yī)院住院登記表》。出院前及時出示該表給所住醫(yī)院的主診醫(yī)生核對身份，并填寫住院日期、診斷及簽名，由該院住院部蓋章。報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時，需攜帶該表及相關(guān)報(bào)銷資料，但統(tǒng)籌基金各段支付比例仍按規(guī)定減少35%。非急危重?fù)尵鹊牟∪耍丛谝?guī)定時間內(nèi)辦理《自行前往廣州指定定點(diǎn)醫(yī)院住院登記表》的不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

七、本區(qū)、廣州市兩級基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有條件進(jìn)行檢查、治療、搶救的患者，需轉(zhuǎn)往廣州市15間指定醫(yī)院以外的醫(yī)院就診住院的，由區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)病人病情需要指定兩家三級醫(yī)院的專家會診同意后，由會診醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明并到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準(zhǔn)后，方能轉(zhuǎn)院。兩家會診醫(yī)院須填寫《花都區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請表》，經(jīng)副主任以上醫(yī)師或科主任簽字同意，醫(yī)務(wù)科審核蓋章，主管院長簽字同意。該《轉(zhuǎn)院診治申請表》一式二份，二份都由會診醫(yī)院填寫，并由參保人或親屬到區(qū)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，獲準(zhǔn)后，方能轉(zhuǎn)院。參保人入院時，由參保人攜帶二份本表到轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章確認(rèn)，零報(bào)時與其它資料交醫(yī)保中心。

八、所有轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診參保病人和自行轉(zhuǎn)院、直接到我區(qū)指定的廣州市15間指定醫(yī)院住院治療的參保病人應(yīng)在出院后的一個月內(nèi)向區(qū)醫(yī)保中心提出辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請。不按規(guī)定時間內(nèi)備案的、逾期辦理報(bào)銷申請的或報(bào)銷時無法按規(guī)定提供相應(yīng)表格材料的，不能享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。

九、可轉(zhuǎn)往廣州的指定醫(yī)院（不含分院）名單：

綜合性醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、廣州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。

專科醫(yī)院：中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、廣州市腦科醫(yī)院（精神病醫(yī)院）、廣州市胸科醫(yī)院（肺結(jié)核病醫(yī)院）、廣州市腫瘤醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院（傳染病醫(yī)院）。

十、參保人員自行到本區(qū)、區(qū)醫(yī)保中心指定的區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院以外的醫(yī)院診療住院的，醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自負(fù)，統(tǒng)籌基金不予支付。

十一、原規(guī)定與本通知不符的，按本通知的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十二、本通知自二〇〇七年七月一日起執(zhí)行。

花都區(qū)勞動和社會保障局

二〇〇七年五月九日

江西省本級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書

江西省社會保險(xiǎn)管理中心：

我單位參保人員（社會保障號），于年月日在院科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往進(jìn)一步診治，請予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

（參保單位簽章）（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章）

年月日年月日

江西省本級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明書

江西省社會保險(xiǎn)管理中心：

我單位參保人員（社會保障號），于年月日在院科診治，因病情需要轉(zhuǎn)往進(jìn)一步診治，請予以審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。

注：此證明如無單位公函無效。

（參保單位簽章）

年月日

年月日（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章）