第一篇：醫院管理規章制度

XX醫院管理規章制度 院長職責

1.制訂醫院工作計劃。工作目標，按期布臵、檢查、督促、總結工作，并向上級領導匯報。

3.定期檢查醫院的各項工作及規章制度的落實情況，獎優罰劣，從嚴治院、協調各科室的工作。

4.教育職工樹立全心全意為人民服務的思想和良好的醫德醫風，改善服務態度，嚴防差錯事故的發生。

5.負責審批全院經費支出，杜絕不合理開支、合理調配使用全院人力、物力、財力，發揮最佳經濟效益。

6.抓好全院的思想政治工作和精神文明建設。業務副院長職責

1.在院長領導下，分管全院的醫療、護理和門診部的工作。

2.督促檢查醫療制度、醫護常規和技術操作規程的執行情況。

3.深入科室了解醫療、護理情況，必要時領導重危病人的搶救工作，不斷地提高醫療護理質量。

4.負責組織全院醫務人員的業務技術學習、負責領導全院預防、保健、傳染病管理、食品衛生工作。

5.負責組織領導門診急診工作以及病房、手術室重癥病人的搶救治療工作。

6.負責全院醫務人員日常工作及體檢工作的安排和協調。

7.完成院長交辦的其他工作。

門診部主任工作職責

1.在分管院長領導下，負責本門診部的醫療、科研、預防及行政管理工作，協助院長做好體檢等工作安排。

2.制定本門診部的工作計劃，協調組織實施，經常督促檢查各科工作，定期總結匯報。

3.負責對外業務的協調與處理工作。

4.領導本門診部人員對病人進行醫療、護理工作，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題，完成醫療任務。

5.組織本門診部人員學習，開展新技術、新療法，進行科研工作，及時總結經驗。

6.督促本門診部人員認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防差錯事故。

醫療科科長職責

1.在分管院長領導下，貫徹醫院的政策、方針。負責本科的醫療、科研、預防及行政管理工作，協助院長做好體檢等工作安排。

2.制定本科工作計劃、組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3.領導本科人員，對病員進行醫療咨詢工作，完成醫療任務。

4.定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題。

5.督促本科人員，認真執行醫院各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯發生，對本科有違反規定的要嚴肅處理并上報醫院。

護士長職責

1.在臨床副院長領導和科主任的指導下，制定護理工作計劃，并組織實施.。

2.檢查了解病房的護理工作，參與并指導危重、手術病員的護理，督促護士嚴格執行各種規章制度，操作規程。

3.隨同科主任查房，參加會議及病例討論。

4.負責護士的思想政治工作，增強責任心，改善服務態度，提高服務藝術，遵守勞動紀律。

5.負責護理查房和護理會議，積極開展新業務及護理科研工作。

6.負責護理人員業務學習和技術訓練。

7.保持病房整潔、安靜、安全，負責各類儀器，設備器械的管理。

8.嚴格交接班制度，三查七對制度，認真書寫交班報告。

9.定期召開工休座談會，聽取病員對護理工作的意見及建議，并努力加以改善。

10.協助內務干事完成醫療質量統計工作。

工作制度

藥劑房工作制度

1.應核對處方內容、病人姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服用方法、禁忌等，詳加查對后方可調配。

2.配方時有關處方事項要遵照“處方制度”的規定執行。

3.遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫師聯系更正后再行調配。

4.配方時應細心謹慎，遵守調配技術常規和藥劑科所規定的操作規程，稱量準確，不得估計取藥，調配西藥方劑時禁止用手直接接觸藥物。

5.含有毒、限制藥及麻醉藥的處方調配按“毒限制藥管理制度”及國家有關麻醉藥品管理的規定辦理。

6.配方時必須使有符合有規格的原料及輔料，遇有發生變技現象或標簽模糊的藥品，需詢問清楚或鑒定合格后方可調配。

7.中藥方劑必須單包注明，對需臨時泡炙的中藥材。應切實按照醫療要求進行加工，以保證中藥湯劑的質量。

8.處方調配應經嚴格核對后方可發生，發藥人要對劑型、色、味等進行加工，以保證中藥湯劑的質量。

9.發出的方劑應將服用方法詳細寫在瓶簽或藥袋上，并需耐心向病人及家屬說明用方法及注意事項。

10.急診處方必須隨時隨配，其余按先后次序配發。

11.藥品要及時補充，補充時要細心核對。

12.調劑臺等要保持清潔，儲藥瓶按固定地點放臵，用具使用后立即洗刷干凈放加原處。

13.其他人員非公不準進入調劑室。

檢驗科工作制度

1.檢驗單由醫師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

2.收標本時嚴格執行查對制度，標本不符合要求，應重新采集。對不能即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗報告一般應與當天下班前發出，急診檢驗標本隨做隨報。

3.認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯系，重新檢查，發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

4.特殊標本發出報告保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器血應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應與指定地點焚煉燒，防止交叉感染。

5.保證檢驗質量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度，定期抽查檢驗質量。

6.建料實驗室內質量控制制度，積極參加室間質量控制以保證檢驗質量。

7.積極配合醫療、科研，開展新的檢驗項目和技術革新。

功能檢查工作制度

1.需作檢查的病人，由臨床醫師填寫申請單，檢查前應詳細閱讀申請單，了解病人是否按要求作好準德，危重病人檢查時應有醫護人員護送或到床邊檢查，需預約時間的檢查應詳細注意事項，發現有患傳染病患者，應排于最后檢查，檢查完畢嚴格消毒儀器和用具。

2.及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決。

3.嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養，維修并對機器進行檢測。

4.各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經過批準和登記手續后才能

借出。

醫生工作制度

1.各位醫生每天必須按時上下班，不得遲到早退。

2.上班期間必須文明用語，熱情服務。

3.值班醫生必須全面負責住院病人的醫療工作，夜間查房一次。值班醫生負責接診當天第一位住院病人及下班期間病人，其余由副班及在崗醫生接診。

4.凡住院常診病人必須8小時內完成首次病程日志。24小時完成病歷。

5.出院必須在24小時內完成各種文書總結。

6.住院醫生每天至少巡視病房2次。

7.手術患者住院，術前應完成病歷記錄并作相關檢查，在作好術前準備的前提下方可通知手術室安排手術。按照外科質量管理的要求，加強術前、術中、術后管理，確保醫療質量和醫療安全。

8.凡屬醫保患者，為了對醫保基金負責，必須作到診斷、醫囑、處方、申請單、報告單、病程記錄、清單相一致，出院者按規定進行出院帶藥。嚴禁“坐車”檢查，“坐車”吃藥。

第二篇：醫院管理規章制度

醫院管理規章制度15篇

醫院管理規章制度1

一、室內場所全面禁煙，做到“四無”：無吸煙現象，無煙具，無煙頭，無煙味。

二、首診醫師須詢問病人吸煙史，入出院病人須宣教控煙知識，并納入病歷質量考評。

三、全院職工有勸阻吸煙的責任和義務。

四、禁煙標志掛在醒目位置：

1、各科室醒目位置張貼標志，禁止吸煙。

2、門診大廳、住院大廳、電梯、候診區、會議室及走廊、廁所、樓梯都應張貼禁煙標志。

五、對于違反者，按以下規定處罰：

1、醫務人員及行政工作人員穿工作服吸煙，發現一次，每人每次處罰200元。

2、科室辦公室內吸煙，發現一次，每人每次處罰200元。

3、凡是在醫院120車輛、商務車、轎車內吸煙，駕駛員未出面禁止或禁止無效一律處罰駕駛員，第一次扣當月獎金50%，累計兩次當月獎金全部扣完。同時扣除120車隊隊長當月職務津貼。

4、科室未設有控煙監督員（處罰100元）有監督員但無檢查督導及記錄（處罰100元），控煙辦公室隨機和不定期抽查，但每周不少于1次。

5、工休座談會無控煙宣傳和教育內容（處罰100元）。

6、首診醫務人員未向患者進行控煙宣傳、或有宣傳無記錄（處罰100元）。

7、科內未完成控煙知識培訓，或有培訓無培訓書面材料、參加人員簽字記錄（處罰100元）。

8、無鼓勵和幫助吸煙職工戒煙的記錄（處罰100元）。以上處罰，涉及科室扣款一律由科主任個人承擔。由控煙辦公室具體管理，監察科負責登記備案，財務科負責執行。

醫院管理規章制度2

一、室內場所全面禁煙，做到“四無”：無吸煙現象，無煙具，無煙頭，無煙味。

二、首診醫師須詢問病人吸煙史，入出院病人須宣教控煙知識，并納入病歷質量考評。

三、全院職工有勸阻吸煙的責任和義務。

四、禁煙標志掛在醒目位置：

1、各科室醒目位置張貼標志，禁止吸煙。

2、門診廳、住院廳、電梯、候診區、會議室及走廊、廁所、樓梯都應張貼禁煙標志。

五、對于違者，按以下規定處罰：

1、醫務人員及行政工作人員穿工作服吸煙，發現一次，每人每次處罰200元。

2、科室辦公室內吸煙，發現一次，每人每次處罰200元。

3、凡是在醫院120車輛、商務車、轎車內吸煙，駕駛員未出面禁止或禁止無效一律處罰駕駛員，第一次扣當月獎金50%，累計兩次當月獎金全部扣完。同時扣除120車隊隊長當月職務津貼。

4、科室未設有控煙監督員（處罰100元）有監督員但無檢查督導及記錄（處罰100元），控鴦公室隨機和不定期抽查，但每周不少于1次。

5、工休座談會無控煙宣傳和教育內容（處罰100元）。

6、首診醫務人員未向患者進行控煙宣傳、或有宣傳無記錄（處罰100元）。

7、科內未完成控煙知識培訓，或有培訓無培訓書面材料、參加人員簽字記錄（處罰100元）。

8、無鼓勵和助吸煙職工戒煙的記錄（處罰100元）。以上處罰，涉及科室扣款一律由科主任個人承擔。由控鴦公室具體管理，監察科負責登記備案，財務科負責執行。

醫院管理規章制度3

一、同安區醫院放射科醫療質量管理制度

1.全科室人員必須把醫療護理質量放在工作的首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

2.認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

6.加強質量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。

7.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、放射科醫療質量管理小組

組長：

成員：

三、放射科醫療質量管理小組職責

1.放射科成立以科主任為組長的.醫療質量管理小組，在院醫療質量管理委員會領導下開展工作，并對其負責。

2.落實醫院醫療質量管理委員會建立的操作規程，醫療質量標準及措施。

3.建立健全本科室醫療工作制度，制定切實可行的科室醫療質量管理目標和工作計劃并組織實施。

4.定期開展活動，每月對本科室醫療質量進行監督檢查，發現問題及時解決，并將檢查結果通報全科及上報醫院醫療質量管理委員會。

5.對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。

6.負責落實本科室醫、護人員的再教育，不斷提高醫護人員的職業素質和業務水平。

7.負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。

四、放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細則

根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術操作規范》的有關精神，結合本科室實際情況，科室成立質量保證管理小組，制定《放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細節》。

醫院管理規章制度4

遵守醫院感染管理的規章制度，室內清潔、通風布局合理，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌，設有流動洗手設施，日常清潔、消毒制度健全，堅持濕掃。在醫院感染管理科的指導下，開展預防醫院感染的'各項監測，掌握醫院感染診斷標準，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。醫護人員工作時，應衣帽整潔，嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，合理應用抗感染藥物。患者的安置應感染患者和非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性使用無菌醫療用品后，必須進行消毒，毀形等無害化處理，銳利器械用后進入防滲漏的銳器盒，不得重復使用。開展預防醫院感染健康教育。對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施，垃圾至黃色塑料袋內封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開收集，醫療垃圾進行焚燒，不能焚燒的進行深埋達到無害化處理。

醫院管理規章制度5

一、室內布局

室內布局合理，院內、院外新生兒分室收治;院外新生兒根據病種相對隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應有

適度間距;感染性疾病或不明原因疾病的患兒應單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫務人員接觸患兒前后應嚴格執行手衛生，同時應根據標準預防的原則使用隔離防護用品，落實相關的消毒隔離措施。

二、空氣

1、室內溫度保持在22-24℃，濕度保持在55-65℃，每天上、下午開窗通風各1次，每次30分鐘。

2、監護室內按規定使用紫外線動態空氣消毒儀，每天檢查消毒儀的使用狀況，定期對消毒儀進行清潔維護并進行效果評價。

3、治療室、奶庫每天一次進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

4、中央空調的進、出風口應定時清洗、消毒，以避免空氣污染。

三、環境和物品表面

1、墻面和門窗：應保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。

2、地面：每天1次用清水擦拭，污染時隨時擦拭。

3、醫療器械：包括呼吸機、監護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，應保持清潔無污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。

4、床單元：新生兒暖箱、藍光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時清潔，患兒因出院、轉科(院)、死亡等離開以后，應及時對床單元使用500mg/L(1：100)含氯消毒劑擦拭消毒，使用含氯消毒劑擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈。

5、新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓

力蒸汽滅菌備用;床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換。

6、其他用品及物體表面，包括治療臺、治療車、操作臺面等，每天清潔擦拭一次，有污染及時清潔，電話機、電腦鍵盤、鼠標等，定時使用75%酒精擦拭消毒。

7、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區使用，拖把應區分院內監護室、院外監護室、治療室、奶庫、辦公室、衛生間等，并有明顯標記。有隔離病人時隔離室內的清潔用具應固定專用，當沒有明顯污染時，使用清水擦洗即可;當有血液或體液污染時，應使用1000mg/L(1：50)含氯消毒劑擦拭消毒;當多重耐藥菌流行或有醫院感染暴發時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

8、每月組織科室人員徹底衛生清潔一次。

四、人員管理

1、醫務人員須穿室內專用的清潔工作服，有明顯污染時應及時更換;室內工作人員要有嚴格的手衛生意識，包括醫生、護士、工勤人員和進修、實習人員，應根據洗手和手消毒的指征嚴格執行手衛生制度，室內應合理放置方便使用的快速手消毒劑。

2、限制不必要的.探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，探視者進入室內應按規定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫務人員應指導探視者做好手衛生。

3、與工作無關人員謝絕進入新生兒監護中心，如有發熱、腹瀉等相關癥狀的工作人員也謝絕進入，進入新生兒監護中心的工作人

員應按規定更衣、換鞋，并清洗雙手。

五、其他

1、新生兒監護中心的消毒隔離制度在醫院消毒隔離制度的基礎上制定，醫院消毒隔離的相關要求必須嚴格執行。

2、奶庫的管理應嚴格執行奶庫管理制度。

3、制定各種醫療、護理操作規程，操作時應嚴格按操作規程執行，如換尿布時應及時將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。

4、每月一次根據要求對室內空氣、物體表面、醫務人員手、呼吸機管道及奶庫內物品進行細菌污染情況監測。

5、若發生三例或三例以上出現相同癥狀(如發熱、腹瀉等)的患兒時應立即報告院感科，并配合院感科做好調查處置等相關工作。

michel發表于20xx-12-9 11:44

奶庫管理制度

一、物品的清潔消毒要求

1、奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時規范地放置于存放柜中，以防污染;當天使用的奶瓶清洗干凈后可經消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時應重新滅菌。

2、奶頭：每次使用后清洗干凈，然后進行煮沸消毒，煮沸時間應從水沸后開始計時，不得少于15分鐘，24小時更換，盛放奶頭的容器也應每次使用后消毒備用。

3、配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存備用。

4、開水：配奶用開水應保證使用燒開的水。

5、配制后奶液：應盡量做到現配現喂，配制多余的奶液應存放于加蓋的廣口瓶內冷藏保存，存放時間最長不能超過24小時。

6、外送的母奶：暫時不喂時應放入冰箱冷藏，存放時間最長不能超過24小時，喂哺前應規范實施巴氏消毒(55-65℃，30分鐘)。

二、環境及物體表面清潔消毒要求

1、每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作臺，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時擦拭。

2、巴氏消毒箱應每天清潔并更換水，若有污染時及時清洗消毒，水溫應保持在55-65℃之間。

3、每天一次對奶庫進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

三、工作人員要求：配奶工作由護士負責完成，進入奶庫配奶前應戴口罩并規范清洗雙手，配奶過程中疑有手污染時應及時清洗雙手，配奶時應遵守無菌操作規程，配奶后做好一手清工作，保持奶庫清潔干燥。

四、每月一次對奶庫的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺物體表面等進行細菌污染情況監測，發現問題及時查找原因并落實相應的措施。

醫院管理規章制度6

一、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作(包括洗手)技術和規程等醫院感染管理的'各項規章制度。

二、掌握抗菌藥物臨床合理運用原則，做到合理、安全、經濟使用。

三、掌握醫院感染診斷標準。

四、發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內填報醫院感染病例登記表，送至醫院感染管理辦公室;發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并協助調查。發現法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定報告。

五、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

七、宣傳、教育、指導病人、探視者和其他工作人員運用預防感染傳播的技術。

八、工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給他人。

九、醫療廢物嚴格分類收集，減少污染及損傷。

醫院管理規章制度7

1人民醫院高值耗材管理規章制度

1、高植耗材是指使用價值超過藥劑科指定金額的醫用耗材，如骨科內固定材料，介入治療器材，疝氣類補片等。

2、臨床所需的高值耗材必須由住院醫師征得科室負責人同意，必要時組織科內會診討論決定后填寫《高值耗材使用申請表》報藥劑科和醫務科審批。高風險、并發癥多的高值耗材，必要時由醫務科組織相關科室進行全院討論后決定是否使用。

3、按相關管理程序進行采購并與供應商簽訂含質量承諾供貨合同。

4、所購買的高值醫用耗材必須符合國家藥監部門的要求，三證齊全，證照與實物相符。每批送貨須由使用科室、藥劑科管理員聯合按要求核對驗收和登記入庫。未經嚴格驗收入庫的所有高值耗材均不得進入臨床使用。

5、院外專家教授來院會診及手術帶來的高值耗材，必須有三證，并經藥劑科備案。

6、高值耗材雖然目前是比較理想的(固定、修補、吻合鎮痛)治療手段。但與手術質量，并發癥及副作用，病人運用不當等密切相關。使用高值耗材前，科主任或科室負責人應組織住院醫師一起與患者及患者親屬談話，說明其費用、使用的風險、可能的后遺癥等。必須填寫《高值耗材使用同意書》，住院醫師簽名后，由科主任或科室負責人審查并簽名。

7、術后將高值耗材相關合格證、標識條碼等貼入病歷中歸檔。

2醫院器械科高值耗材管理工作規章制度

一、原則

安全第一，科室申請。

二、管理流程

1、申請：醫者根據治療需要，提出申請，由部門負責人網上（院內網）或書面提請，醫務科、設備管理科審核、產品論證，報請主管院長、院長審批后，進入采購流程。

2、招標：設備管理科依據已獲批科室申請，組織有關專家進行產品招標，對相應經銷公司的資質、產品質量和供貨途徑進行審查，擇優選擇。中標單位并相應資質須及時存檔備案。

3、采購：設備管理科依據已獲批科室提請書面資料中所注明的耗材汽、規格、型號等參數進行采購。采購前，須與相關中標單位簽署產品供貨協議，保證產品質量，保證產品供貨時間及其他相關事宜。

4、驗收：貨到后，由購者、庫管員按標書嚴格驗收，包括內外包裝、相應資質證件、發票所注數量與價格，確認無誤后詳細登記注冊。

5、請領：倉庫保管員通知已獲批申請使用科室，申請科室負責人或護士長須及時請領，并嚴格執行請領手續，簽字在冊。嚴禁使用者與經銷人員直接接觸、接貨，如有此現象發生，視為個人行為，后果自負，醫院視情節給予相應的處罰。

6、使用：醫者使用前需與相關手術人員再次對產品認真核對，確認無誤后，方可使用。對購入方式、途徑及產品質量、規格、型號等參數有疑問時，可拒絕使用。

7、庫房管理：高值耗材的庫房管理為零庫存管理制度。

8、高值耗材的管理實行追蹤管理制度。

3泊頭市中醫醫院高值醫用耗材管理制度

高值醫用耗材一般是指屬于專科使用、直接作用于人體的、對安全性有嚴格要求、且價值相對較高的醫用耗材。為規范我院醫用高值耗材采購、驗收、登記、使用等行為，提高采購資金效益和采購工作的透明度，保證醫用耗材的質量及使用，保證病人的合法權益，維護患者知情權，以最限度保證合理收費，合理診治，根據有關規定，結合我院實際情況，制定本制度：

一、采購

（一）選擇正規資質的生產企業和銷售企業

1、生產企業必須持有有效的《醫療器械生產企業許可證》和年檢合格的《企業法人營業執照》。

2、銷售企業必須持有時間有效的《醫療器械經營企業許可證》和年檢合格的《企業法人營業執照》。

3、產品必須具有產品合格證。

4、生產企業授權給銷售企業的授權書。

5、銷售人員的身份證復印件。

（二）由采購科嚴格按照中標產品統一采購。因高值耗材的特殊性，種植材料的請購由使用科室按照每個月的基本用量提前10個工作日、手術室用的鈦板、鈦釘按照手術所需由使用科室提前一至兩個工作日，以書面形式向總務科提出申請，如遇節假日等特殊急用情況，使用科室可向采購科取得認可后先向中標供應商聯系進小部分應急使用，后期再將程序補充完整。

二、登記及發放、保管

（一）結合我院的實際情況，種植材料采購數量以月基本消耗量為準；鈦板、鈦釘采購數量按手術所需為準，提高及時率，體現具體成效，實現“零庫存”管理。

（二）對于高值耗材，庫房實施二級存放制度。在供貨商送貨到庫房的同時通知使用科室護士長，經雙方對材料的包裝，批號、有效期、數量等同時驗收合格后，并將材料詳細清單復印件交由使用科室保管，以確保臨床工作的正常運轉。過期、失效或者淘汰的醫用高值耗材不得入庫。

（三）以月為單位，庫房管理員將供貨商的`發貨單、配送時間、發票等信息與使用科室的使用信息進行核對后及時辦理入庫、出庫手續并將當月耗材成本計入使用科室。

（四）使用科室應建立高值耗材的出庫登記、使用登記，以備產品質量的追溯。

三、使用

（一）使用科室應嚴格按照《醫療器械監督管理條例》、《醫療機構診斷和治療儀器應用規范》的有關要求使用高值醫用耗材，嚴格核對患者的信息，對患者所使用的高值耗材的名稱、數量、金額做匯總存檔。

（二）術前由執行診療操作的醫師復核，核對患者信息、高值醫用耗材類型，仔細檢查包裝完好情況，確保消毒到位，密切關注使用過程中可能引起的并發癥，并及時準備采取相應處理措施；同時，必須進行醫患溝通，征得患者或家屬同意在《手術同意書》上簽字，術前談話中應說明選擇的類型，使用的目的、價格以及不良應。

（三）術中所有的高值耗材名稱、類型、數目等均需做到一一記錄。

（四）發現使用科室私自購入、使用高值醫用耗材，由我院紀檢處理。

四、處置使用后需嚴格按照相關規定進行銷毀，并做好登記記錄。

本制度從即日起執行，請相關科室嚴格遵照。

4銅仁市第一人民醫院高值耗材管理工作制度

根據國務院令第276號《醫療器械監督管理條例》和省、市藥品監督管理局有關要求，結合醫院高值耗材管理現狀，本著邊摸索、邊完善、邊規范的原則，特制定如下工作制度：

一、進購管理

1、經營企業資質證件必須符合《醫療器械監督管理條例》的有關規定，由醫院器械科負責審查認定，并存檔備案。

2、醫院高值耗材實行零庫存制度，使用科室需要時由經營企業隨時供給。

3、經營企業所供醫院使用的高值耗材，必須附帶高值耗材相應資質證件，由物資供應科存檔備案。

4、經營企業必須按照《醫療器械經營許可證》所標明的經營范圍依法經營，凡因不符合經營范圍引起的一切后果，由經營企業負責。

二、驗收管理

由于醫院高值耗材實行零庫存制度和科室使用高值耗材的特殊性，醫院高值耗材的驗收管理實行追蹤驗收制度，由經營企業按照器械科要求提供高值耗材資質證件，要求項目齊全、內容完善、字跡工整。

三、價格管理

1、心內科使用的高值耗材嚴格執行《8省市醫療機構高值醫用耗材集中采購心臟介入產品成交候選品種目錄》價格跟標進購。

2、骨科使用的高值耗材中的人工關節嚴格執行《8省市醫療機構高值醫用耗材集中采購人工關節產品成交候選品種目錄》價格跟標進購。骨科使用的高值耗材中的各種植入性鋼板等嚴格執行招標辦、設備科共同組織的集中招標采購價格跟標進購。

3、心內科、骨科使用的高值耗材因生產廠家、規格型號、產品商標等因素不在跟標進購序列的，參照《8省市醫療機構高值醫用耗材集中采購產品成交候選品種目錄》中同一系列產品價格執行。

4、消化科、腦系科、眼耳鼻喉科、放射科、血管室所使用的高值耗材嚴格執行低于行業內市場價格進購。

醫院管理規章制度8

篇一:醫院控煙管理規章制度

一、醫院成立控煙領導小組，法人代表兼任組長，院辦公室具體負責控煙計劃的實施和督導。

二、院內凡是屬于公共場所，包括診斷室、治療室、輸液大廳等處，張貼禁煙標志，嚴禁吸煙。

三、醫院宣傳欄定期張貼禁煙和控煙健康教育相關內容，大力宣傳控煙要求和不吸煙好處及吸煙危害等。

四、要求院內員工吸煙者，休息時或工余時間到指定地點吸煙，提倡少吸煙，過渡到不吸煙為宜。若違規，一次性罰款20元。力爭年內達到全面無煙目標。

五、嚴禁診療期間，一邊診療一邊抽煙醫院控煙規章制度醫院控煙規章制度。規勸和教育患者在診療期不吸煙，尤其是在多人診療室內。若遇批評教育無效者，可報告控煙領導小組赴現場處理。

篇二:醫院控煙工作規章制度

為了讓廣大患者和醫務人員有一個文明、健康、和諧的醫療服務環境，提高控煙知識和控煙參與意識，提供戒煙咨詢和技術指導，將我院創建為“全國無煙醫院”，根據中華醫院管理學會《無煙醫院》標準，結合我院實際，特制定本制度。

一、在醫院控煙領導小組的領導下，由醫院控煙工作辦公室具體負責本制度的實施。

二、本院職工、患者以及家屬一律不得在醫院內所有診療區域、辦公室、公共場所等非吸煙區吸煙。

三、在院內設置吸煙區，并張貼醒目標識和指引，吸煙者只能在吸煙區吸煙。

四、醫院拒絕接受煙草廣告商贊助和標明了煙草廣告的物品，院內不刊登、張貼、播放、散發煙草廣告;在職工辦公室、會議室、工作場所不得設有煙具及與煙草有關的物品;醫院小賣部不得出售香煙。

五、醫務人員不得在病人面前吸煙，教師不得在學生面前吸煙。

六、定期向全院職工、門診及住院病人開展控煙知識講座，利用宣傳欄、網站、院報和宣傳小冊子等形式進行控煙宣傳。

七、醫務人員應掌握控煙知識、方法和技巧，對吸煙者提供簡短的.勸阻指導

八、全體員工均是控煙義務宣傳員，應大力宣傳吸煙有害健康等控煙知識醫院控煙規章制度百科。

1.均有義務進行同伴教育及相互監督。

2.均有義務對病人及家屬進行控煙宣傳。

九、對在院內非吸煙區吸煙的人，全院工作人員均有責任進行勸阻或指引其到吸煙區內吸煙，勸阻無效時可逐級向上報告或請相關人員協助處理。

十、建立控煙督察機制，并將控煙信息、督察結果及時公示。

醫院管理規章制度9

1、工作人員進入新生兒病室更換室內專用服裝及工作鞋，洗手或手消毒，診療護理操作禁止佩戴假指甲、戒指、手鐲等。

2、非本室工作人員不得隨意入內。因工作需要，必須穿專用工作服，戴口罩、帽子、穿鞋套入室。

3、嚴格探視制度，患感染性疾病的家屬不準入病房探視，探視者應更衣、換鞋，洗手后方可接觸嬰兒。

4、每日空氣消毒2次，定期清洗紫外線循環風機及空調過濾網并記錄。

5、物體表面應采取濕式清潔，每日清晨應對新生兒病室所有區域的環境進行清潔。

6、墻、柜、床、治療車、儀器設備臺面等物體表面宜采用清水擦拭；當受血液、體液污染時、先用吸濕材料（布或衛生紙）去除可見污染物，然后使用20xxmg/L含氯消毒液擦拭消毒；呼吸機、監護儀等精密儀器顯示屏使用酒精布巾擦拭消毒。

7、出現傳染病、多重耐藥菌感染或醫院感染暴發等特使感染時，應

增加清潔消毒頻次，針對特殊病原體及污染情況選擇適宜的.消毒劑和濃度。

8、淋浴時感染性疾病和非感染性疾病患兒應分時淋浴，應先為早產兒、非感染性疾病患兒淋浴，最后為感染性疾病患兒淋浴。

9、新生兒淋浴使用后的毛巾應清潔消毒，沐浴液等沐浴用品使用時，瓶口應避免接觸新生兒和工作人員，使用中應避免污染。

10、治療、護理用品如眼藥水、油膏等應一人一用，有效期內使用。

11、每日淋浴結束后清洗消毒淋浴用品，如淋浴池、淋浴噴頭等；并清潔擦拭臺面、體重秤等。

12、藍光箱應一人一箱，每日內外清潔擦拭1次，并隨時將奶液等污漬用清潔布巾擦凈。

13、藍光箱每日更換濕化液。同一患兒長期連續使用藍光箱時，應當每周更換一次，并終末消毒。

14、藍光箱內有患兒時，不得使用消毒劑擦拭其物體表面。

15、使用中的暖箱用清潔布巾擦拭恒溫罩內外表面，暖箱水槽內濕化水應當使用蒸餾水，每日清潔后更換。

16、同一患兒長期連續使用暖箱，應當每周更換一次，進行徹底清潔消毒，用后終末消毒。

17、更換的暖箱及新生兒出箱后，箱內應當用清水徹底擦洗，清潔后用3%過氧化氫氣溶膠噴霧消毒，作用30-60分鐘后，開箱清水擦拭。

18、接觸患兒皮膚、黏膜的器械、器具應一人一用一消毒，一次性

用品一人一用一棄。

19、體溫表應一人一支，使用后用75%酒精或含氯制劑500mg/L浸泡消毒，消毒劑浸泡30分鐘，清水沖洗備用。

20、聽診器、血壓計應專人專用，放置病床旁，每次使用前、后用酒精布擦拭消毒。

21、監護儀、輸液泵等精密儀器的顯示屏、儀器按鈕、操作面板、心電主電纜、導聯線、血氧傳感器等表面，使用酒精布巾擦拭消毒。

22、新生兒使用的尿布，一嬰一用一棄，污染后及時更換。污染的被服、尿布、浴巾應分類收集，入袋收集，不得落地。

23、嬰兒奶瓶、盛奶器等奶具清洗干凈后，經壓力蒸汽滅菌備用。

24、奶嘴清洗干凈后、煮沸消毒，消毒物品應完全浸入水中，消毒時間應從水開始沸騰時計算，煮沸20-30分鐘。

25、每季對空氣、物表、工作人員手監測一次，奶嘴或奶瓶每月監測一次。

醫院管理規章制度10

1、新生兒入院時清潔皮膚更衣，穿上醫院睡袋，囑將臟布類及多余的物品帶回。

2、醫務人員人人有責向新生兒家屬宣傳新生兒喂養、護理衛生知識。

3、上、下午做護理的護士應向每位家屬宣傳衛生知識，并督促護理前后洗手。換尿布后應先洗手，然后再進行喂養，人工喂養患兒奶具應消毒。

4、母乳喂養的'母親應督促勤剪指甲、洗凈雙手，喂哺時應用干凈毛巾（專用）濕擦乳頭、乳房。

5、對早產兒家屬應詳細進行喂養、護理的示范指導，甚至手把手的教，一邊教方法，一邊教衛生知識。

6、出院前，進行新生兒缺陷篩查（婦產科做）；出院時，應進行出院指導，預防接種：卡介乙肝疫苗等，注意保暖、喂養、預防感染及早期干預等。

7、同時應向家屬宣傳減少探視時間和探視人員的重要性，必要時加以控制。

8、保持病室整潔，不隨地吐痰、丟垃圾。

醫院管理規章制度11

1、食堂管理實行“主管負責制”，即由食堂主管對本食堂飯菜質量、衛生狀況、就餐環境、員工配備等全面負責，并對發生的問題承擔相應責任。

2、食堂工作人員負責為公司員工提供一日三餐。

3、食堂采購要精打細算，勤儉節約、適宜，合理安排好每天的用餐量，不造成菜肴變質、浪費或者份量不夠。

4、食堂用膳一天三餐，式樣品種要變化多樣，每天蔬菜、魚肉、瓜果必須新鮮、潔凈，無污染、無變質、無發霉，過夜變質食物嚴禁使用。

5、烹調菜肴時，肉魚豆類菜肴做到燒熟煮透，隔餐菜應回鍋燒透。食物不油膩，味精等盡量降低使用量。

6、廚房操作間內的設備、設施與用具等應實行“定置管理”，做到擺放整齊有序，無油膩、無灰塵、無蜘蛛網，地面做到無污水、無雜物。

7、餐廳要清潔、衛生、通風，采取多種有效措施，不定期開展消滅蚊子、蒼蠅工作，應采用防蠅門簾、紗窗、電子滅蠅器、滅蠅紙、滅蠅拍、定時噴撒藥劑、實行垃圾袋裝等各種防護措施，將餐廳蠅蚊污染減低到最低限度，做到無蒼蠅、無蟑螂、無飛蟲叮咬。

8、桌椅表面無油漬、擺放整齊，經常清洗；地面每天清掃一次，每周大掃除一次，每月大檢查一次，保持清潔，玻璃門窗干凈，地面干凈、無煙蒂。

9、餐具使用后要清洗干凈，不能有洗滌用品殘留，每天消毒二次，未經消毒不得使用；消毒后的餐具必須貯存在餐具專用保潔柜中備用，已消毒和未消毒的.餐具應分開存放，并有明顯標志。

10、食堂工作人員要待領導、員工全部用餐完畢，清理好桌面，打掃好衛生后方可離開。

11、食堂人員每年必須進行定期身體檢查，出現不適合食堂工作的情況，解除聘用。

12、公司員工免費就餐，食堂實行刷卡消費就餐。行政部根據人事部提供的員工名單，每月對就餐卡充值，就餐時員工自行卡，未消費完的金額自動歸零，行政部月底會總后與財務部結算。

12、本地員工（居住于五通橋區、市中區）每天8元（不含星期天），外地員工（居住于公司宿舍）每天20元（含星期天）。員工就餐卡內本月的金額消費完后，本人在財務部交費，行政部憑收據對其就餐卡充值。

13、本地員工加班、零時需在食堂就餐，由部門開具《就餐申請單》交行政部，憑單在食堂就餐，不刷卡。本地員工若居住地離公司較遠，需長期在公司宿舍居住，由本人提出申請，公司領導審批，行政部憑辦公室的通知對其就餐卡充值。

14、外來人員就餐需由各部門于開飯前兩小時報行政部，免費的在辦公室領取就餐卡，自費的在行政部購買餐票。

15、就餐人員統計：公司各部門于前1日下班前將次日需就餐員工人數報行政部。

16、食堂內不能隨地吐痰，食物亂堆亂放，亂扔紙屑、垃圾，不得大聲喧嘩。

醫院管理規章制度12

一、擬建立的內部管理制度。

包括人事管理制度、福利管理制度、考勤管理制度、財務管理制度、預算管理制度、獎懲管理制度、投訴管理制度、文件管理制度、員工基本規范、通訊設備管理制度、管理體系及重大事項決策管理制度、培訓管理制度。詳細內容此處略。

二、擬建立的質量手冊及程序文件。

包括質量手冊、文件控制程序文件、質量記錄程序文件、管理評審程序文件、人力資源程序文件、合同評審程序文件、物業接管程序文件、服務設計開發程序文件、采購程序文件、入住管理程序文件、內部審核程序文件、不合格程序文件、數據分析程序文件、糾正防措施程序文件等。詳細內容此處略。

三、擬建立的項目綜合服務工作手冊。

包括各級崗位職責工作手冊、受理事務作業規程、接待服務作業規程、服務質量意見征詢作業規程、交接班管理作業規程、跟班作業管理作業規程、監督投訴箱管理作業規程、受理服務設備使用管理作業規程、崗位工作質量標準與考核獎罰辦法、病區保潔作業規程、消毒隔離管理作業規程、醫用垃圾處理作業規程、保潔設備用品及工具使用規范管理作業規程、病房清潔作業規程、治療室清潔作業規程、手術室ICU清潔作業規程、消殺管理作業規程、公共場所定期消毒作業規程、大堂走廊樓梯清潔作業規程、辦公室護士站會議室接待室值班室等清潔作業規程、洗手間清潔作業規程、配膳室清潔作業規程、處置室清潔室清潔作業規程、金融物資重地清潔作業規程、電器通訊設施清潔作業規程、室外清潔作業規程、化糞池排污水井清潔作業規程、垃圾站清潔作業規程、園藝綠化管理作業規程。詳細內容此處略。

四、擬建立的'質量記錄文件。

因數量達幾百份，此處省略。

醫院管理規章制度13

醫院保安員管理規章制度1

1、保安人員每天上班前必須做好一切準備工作，準時到崗到位，工作時必須著警服并保持警容嚴整。

2、嚴格交接班制度，交班人員及時交待清楚處理或待處理的事情。

3、上班時不準遲到，不準串崗，不準聊天，不準抽煙，不準睡覺，不準看書看報。

4、及時接聽好報警電話，對報警求助的必須及時趕赴現場，認真調查處理，處理結果要及時向科領導匯報。

5、服從分配，有事調休或調班一定要報請同意。

6、要注意個人衛生和公共場所衛生，特別是辦公室衛生，要始終保持清潔整齊。

7、同志之間要團結友愛，相互尊重，不做不利于工作、團結的事，不講不利于工作、團結的話，大家團結一致共同努力做好工作。

醫院保安員管理規章制度2

第一條為了加強醫院安全保衛工作，規范安全保衛工作的管理，提高保安人員的素質，創建一支紀律嚴明、作風優良、素質過硬、保障有力的保安隊伍，切實維護醫院工作人員和就診患者人員的生命安全、維護醫院財產和設備的安全、維護良好的醫療秩序，樹立華豐醫院醫療文明窗口的良好形象，構建和諧醫院，結合本院的實際情況，特制定《鄰水華豐醫院保安管理制度》，以下簡稱本《制度》。

第二條在醫院的領導下，維護醫院治安秩序，保障醫療工作的正常運行，嚴格各項安全保衛措施，確保醫院內部和周邊環境的安全，發現重大問題及時向上級主管領導請示、報告，必要時向公安部門報告。

第三條貫徹執行國家有關安全保衛工作的法律、法規，開展安全保衛基礎工作建設;

第四條制定和組織落實醫院各項安全保衛工作制度、防范措施和預案，做好車輛停放管理工作;

第五條開展防火災、防盜竊、防搶劫、防爆炸、防破壞和防詐騙、防失泄密、防治安災害事故等安全防范工作;

第六條加強內部治安管理，預防和制止發生在醫院的違法犯罪行為和擾亂醫院正常工作秩序的行為，同刑事犯罪分子和其他危害治安行為作斗爭，維護醫院安全穩定;

第七條及時向公安機關報告發生在醫院的刑事案件、治安案件、治安災害事故，并保護現場協助公安機關調查;向公安機關報告醫院的重大不安定因素，協助公安機關和有關部門采取預防和化解措施;

第八條協助有關部門做好有輕微違法人員的幫助、教育工作，調解醫院內部治安糾紛，根據我院的實際情況協助處理醫患矛盾，確保我院人員、財產安全;

第九條負責醫院內部、周邊場所、各類庫房等消防安全管理，定期開展治安、消防安全工作檢查，建立檢查記錄，及時化解內部不安定因素、消除治安隱患，確保要害部位的安全;

第十條根據需要，檢查進入醫院人員的證件，登記出入的物品和車輛;

第十一條在醫院范圍內組織進行治安防范巡邏和檢查，建立巡邏、檢查和安全隱患整改記錄;

第十二條完成院領導交辦的其他任務。

第十三條著裝規定

1、保安人員上崗執勤時，按規定著統一服裝、佩戴胸卡。

2、保安人員須按規定著裝，保安服不得與便服混穿，不同季節的'保安服不得混穿。

3、著保安服不準披衣、敞懷挽袖、卷褲腿、歪戴帽子、穿拖鞋、涼鞋或赤足。

第十四條舉止和儀容規定

1、保安人員執勤時應做到精神飽滿、姿態端正、動作規范、舉止文明;著裝外出工作，執勤和出入公共場所時，不準袖手或將手插入口袋、不準搭肩、挽臂、邊走邊吸煙、吃東西、嬉笑打鬧，嚴禁上班期間飲酒。

2、保安人員不準留長發和剃光頭，不得染發;不準留大鬃角和長胡須。

3、保安人員上班前要進行儀容儀貌檢查，對檢查中發現的問題必須得到糾正。

4、對進入院內或車位的車輛或外出車輛，在保安隊員3米之內時，必須行舉手禮。保安員應立定向左/右轉體90度，并執行車輛左直行手勢，在車輛駛過時，敬禮。

第十五條語言和禮節規定

1、保安人員應具有良好的職業道德，做到文明服務、禮貌待人、與來訪人員交談時應態度和藹、語氣柔和、不卑不亢、以理服人，服務熱情、主動、親切。

2、在工作中使用語言要簡潔準確、文明規范、接觸群眾時，說話要和氣，使用“你好、請、您、對不起、謝謝、再見”等禮貌用語，嚴禁使用粗暴或不文明語言;做到文明執勤、文明用語。

3、執勤遇見領導要主動問侯。

第十六條值班室管理規定

1、值班室內應保持整潔、美觀、統一。

2、嚴禁在值班室內喧嘩、打鬧、從事賭博(禁止任何人在外參與賭博活動)、迷信、色情等其他不良行為。

3、妥善保管好個人財物，注意防盜。

4、注意防火，不得在值班室內使用大功率的家電，不得私拉電線。

第十七條崗位紀律規定

1、嚴格在法律規定的范圍內開展保安服務工作，不準超越職責權限。嚴格履行崗位職責，不準做與保安服務無關的事情(尤其是涉及私人糾紛問題)。

2、不準刁難來訪人員，晚間值班期間及時給就診患者指引，并通知相應科室醫護人員。

3、不準脫崗、空崗、睡崗、不準遲到、早退。接班須提前十分到崗，做好交接記錄。

4、嚴格遵守醫院的各項規章制度和內部保密制度。

5、要愛護公物。

6、晚間按時巡視各科室，發現閑雜人等要清退，發現水電浪費現象要及時處理，刮風下雨等惡劣天氣要及時關閉各樓層門窗，發現院基礎設施損壞時，要及時采取補救措施，或通知相關科和上級主管領導及院總值班。

7、有重要情況要妥善處置并及時上報，不準遲報、漏報和隱瞞不報。第十八條建立應急人員的通訊錄，定時進行消防技能的培訓及演練，以提高保安人員在各類突發事件中的應急能力。

第十九條保安人員凡具備下列情形之一的，予以辭退并解除勞動關系處理：

1、紀律性差、責任心不強，不遵守醫院關于保安人員的管理制度，在值班時屢次違反醫院相關規定制度的，且拒不改正者;

2、院內發生治安刑事案件、糾紛或打架不及時處理;當班不維護醫院秩序，致使醫療工作受到干擾;員工人身安全受到威脅或發生意外事故，坐視不理;遇突發性事件、安全隱患不及時處理和報告，推卸責任;當班玩忽職守，疏于防范，致使發生安全事故;利用工作之便，索要財物，侵占公私利益者;當班喝酒或酒后失態，造成不良影響者。

3、本人因身體、家庭原因或不適應該項工作等原因需要請辭者。第十九條保安人員違反保密條例，泄露醫院機密的;以及做出損害醫院利益行為的，情節惡劣、造成不良后果的，除進行相應賠償外，直接予以解聘。

醫院管理規章制度14

新分配學生應在上級老師的指導下，逐漸學會獨立思考，增強理論及臨床實踐技能，在三基考試、臨床技能、醫德醫風、醫療安全等方面進行考核，根據考核情況決定是否轉正定級，具體辦法如下：

一、三基考試

參加醫院組織的三基考試，其成績分二個檔次，一是60分以上為合格，二是60分以下為不合格。

二、醫德醫風

醫德醫風考核由所在科室負責，黨辦、醫務科、護理部負責督導，每季度考核一次。考核辦法：

1、文明行醫，禮貌服務，一切以病人為中心。總分20分。

患者投訴、批評一人次反映到科室，扣10分。反映到醫務科、護理部或院領導扣20分。

2、醫風考核：不準以醫謀取私利。總分20分。

不推諉病人，不收受紅包，不接受宴請，不索要物品，不私收費。每發現一次扣20分，二次或二次以上者給予轉崗或待崗、下崗處理。

3、病人及所在科室醫護人員滿意度：總分20分。

病人及所在科室醫護人員滿意≥95%，每低于一個百分點扣1分。由醫務科、護理部負責考核。

4、形象合格：總分20分。

堅持掛牌上崗，服務熱情，按規定著裝。每次著裝不合格(如戴帽子、口罩等)及不掛牌者，扣05分。由所在科室考核，醫務科、護理部督導。

5、風氣正、團結好，政治、醫德醫風教育學習落實認真，總分20分。

無吵架、罵人現象，醫患關系融洽，同事之間團結協作，完成各項學習任務，醫德醫風教育、考核每周各一次，工休座談會每月一次。經考核每發現一次不符合要求扣2分。

醫德醫風考核80分為合格，80分以下(不含80分)為不合格。

三、臨床技能

由醫務科、護理部負責組織實施，每輪轉一個科室，結束前考核一次。80分為合格，80分以下(不含80分)為不合格。

1、病歷或護理病歷書寫質量。總分20分。

抽查5份病歷，每份乙級病歷扣4分，丙級病歷扣20分。

2、操作考核：總分20分。

操作項目由醫務科、護理部制定，考核按無菌觀念，操作程序的合理性等進行。

3、管理病人的能力：總分20分。

對常見病、危重病人病情觀察及變化處理能力，術前準備及術后處理，對各種化驗及輔助檢查和病人膳食指導，請示上級醫師及時等，考核要點;檢查病歷中有無管理病人缺陷，及調查主治醫師及病人的反饋意見，作不到位，每次扣2分。

4、獨立工作能力：總分20分。

主要對常見病的處理能力。考核要點：通過隨機抽查對常見病的體檢、開化驗單及醫囑，病歷書寫的.時間，三級查房記錄的完整性等進考核，不稱職者扣10分。

5、不安全因素;總分20分。

通過對平時給病人的談話藝術，醫院各項規章制度的落實，勞動紀律的遵守，以及病人及家屬的反饋意見，科室及醫務科，護理部發現有不安全因素者，扣5分。

四、醫療安全

每發生一次醫療糾紛或受醫院通報批評者，為不合格。

實習醫護人員在一年內存在下述缺陷之一者，延長轉正定級半年，存在下述兩項以上缺陷者，延長轉正定級1年。

1、三基考試不合格。

2、醫德醫風考核不合格。

3、臨床技能考核不合格。

4、發生醫療糾紛或全院通報批評者。

醫院管理規章制度15

一、科室院感管理小組：

組長：xxx；

副組長：xxx；

小組成員：xxx、xxx。

二、院感管理小組職責

1、負責本科室有關院感知識的學習、檢查和監測，并對存在問題，積極查找原因，提出整改意見。科室安排學習和自檢每月各一次，并做好相應的記錄備查。并在每個月的第一周向院感科了解新生兒科上一個月院感報告及記錄情況，以便及時發現漏報病例，做出糾正。

2、醫院感染監測網成員負責本科室醫院感染方面（包括空氣、手、物表、無菌物品、消毒液等）的監測，對不合格的應查找原因后重做，要求每月一次，保存監測單以備查。

3、科室以衛生部文件及我院規章制度為依據，結合科室實際制定出相應的預防院內感染切實可行的'科室規章制度和操作規程。

抗感染藥物合理使用和院感病例處理方法

1、科室院感管理小組成員定期組織抗感染藥物應用知識學習和檢查，各經治醫師負責本組病人抗感染藥物使用，應嚴格掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，根據病情按照一線、二線、三線應用抗感染

藥物，同時做好記錄。臨床醫生認真執行醫院抗感染藥物合理使用要求。每個季度對抗感染藥物的應用率進行統計，力爭控制在50%以下。

2、院感病例診斷院感管理小組成員應熟練掌握《醫院感染診斷標準》，每月組織學習，討論醫院感染病例，解決本科室有爭議的院感病例診斷，并記錄在案。各組醫生應掌握《醫院感染診斷標準》，發現醫院感染病例時，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，并在24小時內填表報告醫院感染管理科。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告醫務科。

3、院感病例報告制度：由經治醫師組討論確診的院感病例，應填寫以下表格：院內感染病例報告卡（發病24小時內報告院感科），病歷首頁中“醫院感染名稱診斷”欄。

4、每月第l～2日由經治醫師組二級、三級醫師負責檢查本組院感病報告及各項表格填寫情況；

工作人員更衣、洗手制度

1、工作人員包括醫生、護士、清潔工人上班必須穿工作服。

2、保持工作服、帽子整潔，并于每周一、五更換。清潔工的工作服除每周更換二次外，隨臟隨換。

3、接觸肝炎、梅毒、嚴重感染與隔離患者時，需戴手套操作，操作后并泡手、洗手。

4、化驗報告確診隔離的患者，要及時采取消毒隔離措施，并將換下的衣服浸泡在消毒液中30分鐘后送洗滌。

5、工作人員上班更衣后，護理前、后必須用肥皂及流動水洗手。每月抽查作細菌培養一次。

6、醫生查房檢查、護士治療護理每一個患兒后應用速干消毒凝膠擦手，或用肥皂及流動水洗手。

7、嚴禁穿工作服進入食堂、宿舍區。

第三篇：醫院管理規章制度

醫院管理規章制度15篇

醫院管理規章制度1

1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的`直接領導下開展工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定，對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

醫院管理規章制度2

1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的'有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，

6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的'全部資料及討論的結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯報和反饋。

醫院管理規章制度3

1、遵守勞動紀律，上班不遲到、不早退，嚴守崗位，不脫崗、串崗，不在實驗室內接待客人，上班不干私活，不打鬧嬉笑。

2、刻苦鉆研業務，堅持以病人為中心，對病人如親人，態度和藹，有問必答。講究醫德，禮貌待客(病人)，語言文明，耐心解釋，工作積極認真，一絲不茍，做到報告及時準確。

3、收集標本時，嚴格查對，標本不合要求時，應重新采集，對不能檢驗的標本要妥善保管，常規檢驗即到即檢并及時發出報告，急診檢驗標本隨時隨檢，隨時發出報告。

4、要認真核對檢驗結果，認真填寫報告單，作好結果記錄，簽名發出報告，

5、檢驗標本在發出報告后應保留24h，常規標本及用具立即消毒，被污染的'器皿應該高壓滅菌后方可洗滌，對可疑和病原微生物的標本應經消毒后送指定地點焚燒，防止交叉感染。

6、保證檢驗質量，每1-2周檢查一次標準曲線，檢查一次試劑質量，并核對儀器靈敏度，發現問題，隨時解決。

7、建立實驗室室內質量控制制度，積極參加室間質評活動，以保證檢驗質量。

8、嚴格執行規章制度，及時做好各項檢驗結果記錄。

醫院管理規章制度4

一、科室應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配備新生兒復蘇搶救的`設備和藥品。

二、婦產科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

三、新生兒病房應當嚴格按照護理級別落實巡視要求，無陪護病房實行全天巡視。

四、婦產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理。住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。

五、嚴格執行母乳喂養有關規定。

六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時補辦，并認真核對，確認無誤。

七、新生兒出入病房時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。

八、規范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫護人員對其陪護家屬身份進行驗證后，由醫護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。

九、新生兒病房應當加強醫院感染管理，降低醫院感染發生風險。

十、新生兒病房應當制定消防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。

十一、對于無監護人的新生兒，要按照有關規定報告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結果。

十二、對于死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫療機構征得產婦或其他監護人等同意后，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字并配合辦理相關手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。

醫院管理規章制度5

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有效預防和控制醫院感染。

發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發傾向及時報告。主要監測指標：

(1)醫院感染發病率≤8%，漏報率≤10%。

(2)消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率>95%，無菌物品合格率100%

(3)紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2。新進燈管≥90 uW/cm2

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引起的感染采取相應的`隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚燒等流程的管理，

8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合《醫療廢物管理條例》要求。

醫院管理規章制度6

為保證醫院正常工作秩序，保護患者身體健康，確保國家財產不受損失，杜絕或盡量減少安全事故的發生，遵循“注意防范、自救互救、確保平安、減少損失“的原則，根據本院實際情況，制定本管理制度。

1、院長是醫院安全工作的第一責任人，醫院安全工作由院長領導下的安全工作領導小組（綜合治理領導小組）負責。各科室向領導小組負責，實行責任追究制。

2、醫院每月要對職工進行有關安全方面的知識教育，教育形式應多樣化；每月科主任要有針對性的對科室人員進行安全教育。要對職工進行緊急突發問題處理方法、自救互救常識的教育。緊急電話（如110、119、122、120等）使用常識的教育。

3、建立重大事故報告制度。院內外職工，患者出現重大傷亡事故一小時以內以書面形式報告饒河縣衛生局及相關部門；患者出走、失蹤要及時報告；不得隱瞞責任事故。

4、建立健全領導值班、職工值日值宿制度；加強醫院管理，保證醫院的工作秩序正常；負責醫院安全保衛的值班人員要經常和派出所保持密切聯系，爭取派出所對學校安全工作的支持和幫助。

5、加強對職工的醫德教育，樹立敬業愛崗思想，提高業務水平和質量，隨時注意觀察患者心理變化，防患于未然，不得呵斥和變相取笑精神病患者，不得將精神病患者趕出醫院或病房。

6、外單位或部門手術或者會診需請我單位人員的，未經饒河縣衛生局批準、院委會同意，不得擅自離院參加。

7、醫院要教育職工遵守醫院規章制度，按時到院、按時回家，防止意外事故發生。

8、醫院要定期對病房進行安全檢查，發現隱患及時消除，情況嚴重的`，一時難以消除要立即封閉，并上報饒河縣衛生局。

9、醫院要經常檢查院內圍墻、廁所、欄桿、扶手、門窗、樓梯以及各種體育、戶外活動、消防、基建等設施的安全情況，對有不安全因素的設施要立即予以維修和拆除，確保職工和患者工作、學習、生活場所和相應設施既安全又可靠。

10、醫院組織集體活動，要將安全工作擺在第一位，要履行相關審批程序，要制定有針對性的安全應急預案。

醫院管理規章制度7

一、原則

安全第一，科室申請。

二、管理流程

1、申請：醫者根據治療需要，提出申請，由部門負責人網上（院內網）或書面提請，醫務科、設備管理科審核、產品論證，報請主管院長、院長審批后，進入采購流程。

2、招標：設備管理科依據已獲批科室申請，組織有關專家進行產品招標，對相應經銷公司的資質、產品質量和供貨途徑進行審查，擇優選擇。中標單位并相應資質須及時存檔備案。

3、采購：設備管理科依據已獲批科室提請書面資料中所注明的耗材品名、規格、型號等參數進行采購。采購前，須與相關中標單位簽署產品供貨協議，保證產品質量，保證產品供貨時間及其他相關事宜。

4、驗收：貨到后，由購者、庫管員按標書嚴格驗收，包括內外包裝、相應資質證件、發票所注數量與價格，確認無誤后詳細登記注冊。

5、請領：倉庫保管員通知已獲批申請使用科室，申請科室負責人或護士長須及時請領，并嚴格執行請領手續，簽字在冊。嚴禁使用者與經銷人員直接接觸、接貨，如有此現象發生，視為個人行為，后果自負，醫院視情節給予相應的處罰。

6、使用：醫者使用前需與相關手術人員再次對產品認真核對，確認無誤后，方可使用。對購入方式、途徑及產品質量、規格、型號等參數有疑問時，可拒絕使用。

7、庫房管理：高值耗材的`庫房管理為零庫存管理制度。

8、高值耗材的管理實行追蹤管理制度。

醫院管理規章制度8

篇一:醫院控煙管理規章制度

一、醫院成立控煙領導小組，法人代表兼任組長，院辦公室具體負責控煙計劃的實施和督導。

二、院內凡是屬于公共場所，包括診斷室、治療室、輸液大廳等處，張貼禁煙標志，嚴禁吸煙。

三、醫院宣傳欄定期張貼禁煙和控煙健康教育相關內容，大力宣傳控煙要求和不吸煙好處及吸煙危害等。

四、要求院內員工吸煙者，休息時或工余時間到指定地點吸煙，提倡少吸煙，過渡到不吸煙為宜。若違規，一次性罰款20元。力爭年內達到全面無煙目標。

五、嚴禁診療期間，一邊診療一邊抽煙醫院控煙規章制度醫院控煙規章制度。規勸和教育患者在診療期不吸煙，尤其是在多人診療室內。若遇批評教育無效者，可報告控煙領導小組赴現場處理。

篇二:醫院控煙工作規章制度

為了讓廣大患者和醫務人員有一個文明、健康、和諧的醫療服務環境，提高控煙知識和控煙參與意識，提供戒煙咨詢和技術指導，將我院創建為“全國無煙醫院”，根據中華醫院管理學會《無煙醫院》標準，結合我院實際，特制定本制度。

一、在醫院控煙領導小組的領導下，由醫院控煙工作辦公室具體負責本制度的.實施。

二、本院職工、患者以及家屬一律不得在醫院內所有診療區域、辦公室、公共場所等非吸煙區吸煙。

三、在院內設置吸煙區，并張貼醒目標識和指引，吸煙者只能在吸煙區吸煙。

四、醫院拒絕接受煙草廣告商贊助和標明了煙草廣告的物品，院內不刊登、張貼、播放、散發煙草廣告;在職工辦公室、會議室、工作場所不得設有煙具及與煙草有關的物品;醫院小賣部不得出售香煙。

五、醫務人員不得在病人面前吸煙，教師不得在學生面前吸煙。

六、定期向全院職工、門診及住院病人開展控煙知識講座，利用宣傳欄、網站、院報和宣傳小冊子等形式進行控煙宣傳。

七、醫務人員應掌握控煙知識、方法和技巧，對吸煙者提供簡短的勸阻指導

八、全體員工均是控煙義務宣傳員，應大力宣傳吸煙有害健康等控煙知識醫院控煙規章制度百科。

1.均有義務進行同伴教育及相互監督。

2.均有義務對病人及家屬進行控煙宣傳。

九、對在院內非吸煙區吸煙的人，全院工作人員均有責任進行勸阻或指引其到吸煙區內吸煙，勸阻無效時可逐級向上報告或請相關人員協助處理。

十、建立控煙督察機制，并將控煙信息、督察結果及時公示。

醫院管理規章制度9

1、醫院由院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應加強多本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦、中醫等科）應確定一位主治醫師或具有多年臨床經驗的醫師協助科主任領導本科的門診工作。

2、對病員要進行認真檢查，簡明扼要、準確的記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。

3、門診檢驗、放射等各種檢查結果必須做到準確、及時。門診手術應根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時要親自操作。

4、加強檢診，做好分診工作引導。發熱、腹瀉病人到發熱門診就診，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

5、門診工作人員要做到關心、體貼病員、態度和藹、有禮貌、耐心解答患者的問題。盡量簡化手續，有計劃、合理的安排病員就診。

6、員工必須按時上、下班，護士長每天安排考勤，記錄下當天遲到、早退的人員。

7、員工必須按各科室排班表上班。調整班次必須經科主任、護士長的同意。

8、員工在工作期間因某種原因暫時離開自己的工作區域要請示科主任或護士長，不能出現空崗現象。

8、員工在崗期間，不得做與工作無關的'事，并嚴格遵守科室操作規定。

9、各科室主任、負責人、護士長應及時對員工的違紀行為予以批準和教育。

10、員工在工作期間必須保持立、坐、行的端莊大方姿態，不能面對病人有挖鼻、摳耳、梳理頭發等不雅之舉。

醫院管理規章制度10

1、高植耗材是指使用價值超過藥劑科指定金額的醫用耗材，如骨科內固定材料，介入治療器材，疝氣類補片等。

2、臨床所需的高值耗材必須由住院醫師征得科室負責人同意，必要時組織科內會診討論決定后填寫《高值耗材使用申請表》報藥劑科和醫務科審批。高風險、并發癥多的高值耗材，必要時由醫務科組織相關科室進行全院大討論后決定是否使用。

3、按相關管理程序進行采購并與供應商簽訂含質量承諾供貨合同。

4、所購買的高值醫用耗材必須符合國家藥監部門的要求，三證齊全，證照與實物相符。每批送貨須由使用科室、藥劑科管理員聯合按要求核對驗收和登記入庫。未經嚴格驗收入庫的所有高值耗材均不得進入臨床使用。

5、院外專家教授來院會診及手術帶來的.高值耗材，必須有三證，并經藥劑科備案。

6、高值耗材雖然目前是比較理想的(固定、修補、吻合鎮痛)治療手段。但與手術質量，并發癥及副作用，病人運用不當等密切相關。使用高值耗材前，科主任或科室負責人應組織住院醫師一起與患者及患者親屬談話，說明其費用、使用的風險、可能的后遺癥等。必須填寫《高值耗材使用同意書》，住院醫師簽名后，由科主任或科室負責人審查并簽名。

7、術后將高值耗材相關合格證、標識條碼等貼入病歷中歸檔。

醫院管理規章制度11

醫院保安員管理規章制度1

1、保安人員每天上班前必須做好一切準備工作，準時到崗到位，工作時必須著警服并保持警容嚴整。

2、嚴格交接班制度，交班人員及時交待清楚處理或待處理的事情。

3、上班時不準遲到，不準串崗，不準聊天，不準抽煙，不準睡覺，不準看書看報。

4、及時接聽好報警電話，對報警求助的必須及時趕赴現場，認真調查處理，處理結果要及時向科領導匯報。

5、服從分配，有事調休或調班一定要報請同意。

6、要注意個人衛生和公共場所衛生，特別是辦公室衛生，要始終保持清潔整齊。

7、同志之間要團結友愛，相互尊重，不做不利于工作、團結的事，不講不利于工作、團結的話，大家團結一致共同努力做好工作。

醫院保安員管理規章制度2

第一條為了加強醫院安全保衛工作，規范安全保衛工作的管理，提高保安人員的素質，創建一支紀律嚴明、作風優良、素質過硬、保障有力的保安隊伍，切實維護醫院工作人員和就診患者人員的生命安全、維護醫院財產和設備的安全、維護良好的醫療秩序，樹立華豐醫院醫療文明窗口的良好形象，構建和諧醫院，結合本院的實際情況，特制定《鄰水華豐醫院保安管理制度》，以下簡稱本《制度》。

第二條在醫院的領導下，維護醫院治安秩序，保障醫療工作的正常運行，嚴格各項安全保衛措施，確保醫院內部和周邊環境的安全，發現重大問題及時向上級主管領導請示、報告，必要時向公安部門報告。

第三條貫徹執行國家有關安全保衛工作的法律、法規，開展安全保衛基礎工作建設;

第四條制定和組織落實醫院各項安全保衛工作制度、防范措施和預案，做好車輛停放管理工作;

第五條開展防火災、防盜竊、防搶劫、防爆炸、防破壞和防詐騙、防失泄密、防治安災害事故等安全防范工作;

第六條加強內部治安管理，預防和制止發生在醫院的違法犯罪行為和擾亂醫院正常工作秩序的行為，同刑事犯罪分子和其他危害治安行為作斗爭，維護醫院安全穩定;

第七條及時向公安機關報告發生在醫院的刑事案件、治安案件、治安災害事故，并保護現場協助公安機關調查;向公安機關報告醫院的重大不安定因素，協助公安機關和有關部門采取預防和化解措施;

第八條協助有關部門做好有輕微違法人員的'幫助、教育工作，調解醫院內部治安糾紛，根據我院的實際情況協助處理醫患矛盾，確保我院人員、財產安全;

第九條負責醫院內部、周邊場所、各類庫房等消防安全管理，定期開展治安、消防安全工作檢查，建立檢查記錄，及時化解內部不安定因素、消除治安隱患，確保要害部位的安全;

第十條根據需要，檢查進入醫院人員的證件，登記出入的物品和車輛;

第十一條在醫院范圍內組織進行治安防范巡邏和檢查，建立巡邏、檢查和安全隱患整改記錄;

第十二條完成院領導交辦的其他任務。

第十三條著裝規定

1、保安人員上崗執勤時，按規定著統一服裝、佩戴胸卡。

2、保安人員須按規定著裝，保安服不得與便服混穿，不同季節的保安服不得混穿。

3、著保安服不準披衣、敞懷挽袖、卷褲腿、歪戴帽子、穿拖鞋、涼鞋或赤足。

第十四條舉止和儀容規定

1、保安人員執勤時應做到精神飽滿、姿態端正、動作規范、舉止文明;著裝外出工作，執勤和出入公共場所時，不準袖手或將手插入口袋、不準搭肩、挽臂、邊走邊吸煙、吃東西、嬉笑打鬧，嚴禁上班期間飲酒。

2、保安人員不準留長發和剃光頭，不得染發;不準留大鬃角和長胡須。

3、保安人員上班前要進行儀容儀貌檢查，對檢查中發現的問題必須得到糾正。

4、對進入院內或車位的車輛或外出車輛，在保安隊員3米之內時，必須行舉手禮。保安員應立定向左/右轉體90度，并執行車輛左直行手勢，在車輛駛過時，敬禮。

第十五條語言和禮節規定

1、保安人員應具有良好的職業道德，做到文明服務、禮貌待人、與來訪人員交談時應態度和藹、語氣柔和、不卑不亢、以理服人，服務熱情、主動、親切。

2、在工作中使用語言要簡潔準確、文明規范、接觸群眾時，說話要和氣，使用“你好、請、您、對不起、謝謝、再見”等禮貌用語，嚴禁使用粗暴或不文明語言;做到文明執勤、文明用語。

3、執勤遇見領導要主動問侯。

第十六條值班室管理規定

1、值班室內應保持整潔、美觀、統一。

2、嚴禁在值班室內喧嘩、打鬧、從事賭博(禁止任何人在外參與賭博活動)、迷信、色情等其他不良行為。

3、妥善保管好個人財物，注意防盜。

4、注意防火，不得在值班室內使用大功率的家電，不得私拉電線。

第十七條崗位紀律規定

1、嚴格在法律規定的范圍內開展保安服務工作，不準超越職責權限。嚴格履行崗位職責，不準做與保安服務無關的事情(尤其是涉及私人糾紛問題)。

2、不準刁難來訪人員，晚間值班期間及時給就診患者指引，并通知相應科室醫護人員。

3、不準脫崗、空崗、睡崗、不準遲到、早退。接班須提前十分到崗，做好交接記錄。

4、嚴格遵守醫院的各項規章制度和內部保密制度。

5、要愛護公物。

6、晚間按時巡視各科室，發現閑雜人等要清退，發現水電浪費現象要及時處理，刮風下雨等惡劣天氣要及時關閉各樓層門窗，發現院基礎設施損壞時，要及時采取補救措施，或通知相關科和上級主管領導及院總值班。

7、有重要情況要妥善處置并及時上報，不準遲報、漏報和隱瞞不報。第十八條建立應急人員的通訊錄，定時進行消防技能的培訓及演練，以提高保安人員在各類突發事件中的應急能力。

第十九條保安人員凡具備下列情形之一的，予以辭退并解除勞動關系處理：

1、紀律性差、責任心不強，不遵守醫院關于保安人員的管理制度，在值班時屢次違反醫院相關規定制度的，且拒不改正者;

2、院內發生治安刑事案件、糾紛或打架不及時處理;當班不維護醫院秩序，致使醫療工作受到干擾;員工人身安全受到威脅或發生意外事故，坐視不理;遇突發性事件、安全隱患不及時處理和報告，推卸責任;當班玩忽職守，疏于防范，致使發生安全事故;利用工作之便，索要財物，侵占公私利益者;當班喝酒或酒后失態，造成不良影響者。

3、本人因身體、家庭原因或不適應該項工作等原因需要請辭者。第十九條保安人員違反保密條例，泄露醫院機密的;以及做出損害醫院利益行為的，情節惡劣、造成不良后果的，除進行相應賠償外，直接予以解聘。

醫院管理規章制度12

信息科部門職責

(1)職能：

在院長、分管院長的領導下，負責全院計算機網絡及信息管理工作。

(2)請示與上報：院長、分管副院長

(3)任務與職責：

1、信息科在院長、分管院長的領導下開展工作。

2、負責醫院信息化建設、管理工作。

3、制定醫院信息化建設戰略規劃，工作計劃并組織實施。

4、建立健全信息管理的各項規章制度。

5、利用互聯網的優勢，做好醫院對外宣傳工作，負責醫院網站的建設及管理。

信息科崗位職責

一、信息科科長崗位職責

（一）在院長領導下，負責醫院信息科的日常工作。

（二）制定本科室的工作計劃并認真實施，做好工作總結。

（三）負責組織全院各類應用系統的管理。

（四）負責組織與外部有關部門的計算機聯網和信息交換

（五）負責組織全院網絡和綜合數據的安全管理。

（六）遵守醫院各項保密制度。

二、成員崗位職責

（一）參與制定信息化工作規劃與計劃

（二）負責信息化相關文檔資料的歸檔整理工作和有關資料的統計上報工作。

（五）負責院內對外數據交換

（七）負責計算機及附屬設備的檔案管理

（八）負責本部門各類文件收發、運轉和檔案資料管理。

（九）協助中心領導辦理行政、對外交流和思想政治工作，負責中心內部行政事務工作。

（十）完成部門領導交辦的其他工作。

信息科工作制度

1．在院長領導下積極主動地做好全院信息管理工作。嚴格執行崗位職責和請示報告制度。

2．對所屬部門要建立完善的崗位責任制和嚴格的工作制度，工作有計劃、有落實、有檢查。

3．定期組織、督促、檢查醫院信息網絡系統的各項工作，充分發揮信息功能作用，向業務科室提供信息反饋資料。

4．定期開展醫療質量和成本效益分析工作，向院領導提供醫療、管理信息，為領導決策提供服務。

5．模范遵守醫院各項規章制度，盡職盡責做好本職工作，及時完成領導交給的各項任務。

6．按照國家有關規定，做好信息的保密工作。

信息科管理目標

為醫院總目標的實現，信息科管理符合三甲醫院及山東省基本現代化醫院的基本要求，做到：

1.加強對醫院總目標的.貫徹，嚴格遵守科室綜合目標責任考評細則。

2.建立、完善醫院信息系統（HIS），使其促步系統化、完整化，逐步實施PACS。

3.具有高度的責任心，端正工作作風，加強業務培訓，提高科室成員素質。

4.加強網絡設備的維護，使其正常運行。

5.監控網絡運轉，保證數據暢通運行，做好數據備份。

6.做好數據統計，確保信息統計的準確性，提供決策依據。

7.做好充足的準備，隨時應對網絡的突發事件。

信息科業務工作規程與流程

一、信息科科長工作規程與流程：

（一）組織協調好全科各項工作。

（二）組織落實制定全院信息化工作應用規劃和工作計劃，并組織對計劃落實情況的檢查。

（三）組織落實計算機設備、網絡的使用和維護,對硬件故障、設備報廢情況報告，提出處理意見報院長；

（四）組織落實全院信息系統的論證、調研、系統分析、開發及應用軟件的使用與維護。

（五）組織落實全院網絡和綜合數據的安全管理，遵守各項保密制度。

（六）完成上級交辦的各項任務。

二、綜合管理崗位工作規程與流程：

（一）協助部門領導，起草全院信息化工作應用規劃和工作計劃，并實施對計劃情況的檢查。

（二）協助部門領導，制定醫院信息化工作的有關管理制度及考核辦法，并負責組織實施。

（三）組織落實信息化技術培訓計劃。

（四）按照上級規定及要求，完成信息化相關文檔資料的歸檔整理以及有關資料的統計上報。

（五）經領導同意，負責對外交換數據并對數據進行處理，做好登記工作。

（六）計算機設備、耗材的購置要嚴格按照政府采購辦法、醫院相關管理規定，按照各部門的需求，結合工作實際進行論證后，擬訂設備購置計劃報告報主任。

（七）要建立設備檔案，同時與院固定資產管理部門核對。內容包括型號、設備配置、設備來源、安裝地點及變動情況、啟用時間、使用科室

（人員）、設備故障情況及檢修記錄等。遇到設備變更，應及時登記變更。

（八）負責注冊用戶、設置口令、授予權限，并適時加以修改，以便增強系統的保密程度。

（九）負責本部門各類文件收發、運轉和檔案資料管理，并及時歸檔。

（十）協助部門領導做好本院各項信息化工作的日常監督，辦理行政、對外交流和思想政治工作以及內部行政事務工作。

（十一）遵守各項保密制度，做好安全保密工作。

三、網絡系統管理崗位工作規程與流程：

（一）協助部門領導起草網絡建設及發展總體規劃和工作計劃，并實施對計劃情況的檢查。

（二）網絡建設必須采取防火、防水、防雷擊、防電磁干擾、防盜等防護措施，確保全院的通信設備及網絡設備的安全與暢通。

（三）網絡的日常管理和維護：

1、每日檢查計算機網絡的運行情況，確保線路暢通、網絡設備安全穩定運行，做好運行日志。

2、運用防、殺病毒軟件、防火墻對網絡實行實時防護，一旦發現病毒或“黑客”侵入立即向主任匯報并迅速組織清除。

3、定期檢查內網計算機是否與互聯網實行物理隔斷。

（四）負責落實各項網絡安全管理制度和用戶管理，做好客戶端操作系統權限控制、應用系統操作權限分級控制、數據庫操作權限分級控制。

（五）做好網絡運行狀態監督與數據庫數據備份工作；對計算機網絡操作系統和大型數據庫系統的運行情況每工作日進行檢查，有異常的立即向主任匯報并迅速組織排障。

（六）負責網絡管理資料的整理和歸檔。

（七）遵守各項保密制度，做好安全保密工作。

（八）完成部門領導交辦的其他工作。

四、硬件設備管理崗位工作規程與流程：

醫院管理規章制度13

（一）總則

1．為了加強醫院信息系統的領導和管理，促進醫院信息化工程的應用和發展，保障系統有序運行，制定本規則。

2．本規則所稱的信息系統，是由計算機及其相關配套的設備、設施構成的，按照系統應用目標和規則對醫院信息進行采集、加工、存儲、傳輸、檢索等處理的人機系統（即現在醫院建設和應用中的信息工程）。

3．醫院信息系統管理是為了保障系統建設和應用，保障系統功能的正常發揮，保障運行環境和信息的安全，滿足各工作站對系統操作和維護的全部活動。

4．各級各類醫院根據本規則，結合醫院不同的功能任務和醫院信息系統規模大小，參照以下內容制定適宜于本醫院的信息管理制度。

（二）組織管理

1．醫院信息系統的組織管理機制是醫院信息管理系統領導小組（簡稱領導小組）。

2．領導小組由下列人員組成：組長：院長/業務副院長成員：醫務、護理、信息、經營管理、藥劑、計算機工程技術等人員。

3．領導小組的主要職能和任務：

（1）對醫院信息系統建設和應用進行總體規劃，審查和制定系統應用中有關人員職責、技術規范、工作流程、性能指標等工作規則和制度。

（2）加強對醫院信息系統的組織領導、協調解決醫院工程建設中和重大問題。

（3）審核、部署系統建設和應用中的重要活動，如規則計劃，網絡管理、系統配臵、人員培訓等。

4．醫務部門領導在系統建設的應用過程中負責日常組織協調和管理工作。

5．信息管理部門負責人是系統建設和系統建設和系統應用的領導者和指揮者（簡稱系統負責人），應對所屬人員實行分工負責。

6．信息管理部門工程技術人員全面負責系統規則、計劃、系統配臵、系統調試、系統維護、安全管理、人員培訓等技術管理工作。

（三）信息系統的技術管理

1．信息管理部門工程技術人員是信息系統技術管理的直接責任者，應以實現系統功能為目的，以滿足用戶需求為宗旨，對信息系統的操作和維護進行

2．信息系統內各類設備的配臵，由系統負責人提出配臵規劃和計劃，報有關領導審批后實施。

3．每一子系統或掛接的可執行程序在上網運行前，信息工程技術人員必須嚴格按照功能要求在備用服務器上全面調試，達到功能要求且排除一切可能的數據沖突后交用戶實際上網使用。

4．信息工程技術人員實行分工負責制。

5．管理部門各種設備由信息管理部門負責人管理或指定專人負責。

6．系統管理員或機房值班人員負責服務器的數據備份和日結工作。

7．信息系統管理員負責各工作站模塊登錄口令密碼的設臵并做好記錄。工作站操作人員更換時，要立即做好口令的更改。

8．根據系統功能要求，系統負責人提出各子系統和模塊的使用權限和使用分配方案，報請領導小組核準實施。

9．系統負責人管理全面技術工作和運行管理工作，出現技術問題或故障，應遵循《信息系統服務器故障應急處理規程》處理。

（四）信息系統安全管理

1．信息系統的安全管理包括：數據庫安全管理和網絡設備設施安全管理。

2．系統負責人和信息工程技術人員必須采取有效的方法和技術，防止網絡系統數據或信息的丟失、破壞或失密。

3．利用用戶名對其他用戶進行使用模塊的訪問控制，以加強用戶訪問網上資源權限的`管理和維護。

4．用戶的訪問權限由系統負責人提出，領導小組核準。

5．系統管理人員應熟悉并嚴格監督數據庫使用權限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令密碼。

6．信息工程技術人員要主動對網絡系統實行查詢、監控，及時對故障進行有效的隔離、排除和恢復工作。

7．所有進入網絡使用的軟盤，必須經過網絡中心負責人同意和檢毒，未經檢毒殺毒的軟盤，絕對禁止上網使用。對造成“病毒”漫延的有關人員，應嚴格按照《醫院信息系統安全保護規則》有關條款給予經濟和行政處罰。

8．信息系統所有設備的配臵、安裝、調試必須由信息工程技術人員負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。

9．所有上網操作人員必須嚴格遵守計算機以及其他相關設備的操作規程，禁止其他人員在工作進行與系統操作無關的工作。

10．保持機房的清潔衛生，并做好防塵、防火、防水、防靜電、防高壓磁場、防低磁輻射等安全工作。

11．信息工作技術人員有權監督和制止一切違反安全管理的行為。

（五）工作站管理

1．各工作站所有使用人員必須嚴格遵守《信息系統管理規則》、《醫院信息系統安全保護規則》、《信息系統工作站錄入人員管理通則》各工作操作規程以及有關信息管理制度。

2．嚴格按照計算機操作使用規程進行操作。操作中必須做到精力集中，細致認真、一絲不茍、快速準確，及時的完成各項錄入工作。

3．經常保持各種網絡設備、設施整潔干凈，認真做好信息設備的日清月檢,使網絡設備始終處于良好的工作狀態。

4．加強設備定位定人管理，未經信息工程技術人員允許，不得隨意挪動、拆卸和外借所有計算機及相關網絡設備、設施。

5．機房內嚴禁存放易燃、易爆、易腐蝕及強磁性物品；遇有臨時停電及雷電天氣，應采取保安措施，避免發生意外。

6．機房內不準吸煙、進食、會客、大聲喧嘩；嚴禁無關人員上機操作或進行其他影響網絡正常運行的工作。

7．嚴格交接班制度，工作中遇到的問題要及時報告。

醫院管理規章制度14

一、職位與職責

醫院的人員配備與崗位職責是一個易學難做的問題，但是實行崗位制度化管理是美容院做強、做大必不可少的條件，我們很有必要進行了解和認識。以下是一個中型天吻嬌顏生態唯美館的崗位設置及職責標準設定，各經營者可根據自身規模大小，加以靈活運用。

院長職責：

院長是最核心人物，他的主要職責是整個醫院的經營管理及各項工作的指導、督促、檢查等。具體職責包括：

1、解釋醫院經營理念及服務意識，培育醫務人員的敬業精神，合理使用各類人才。

2、分析顧客的意見，解釋服務目標及標準，與同事共同制定改善服務的方法，以身作則，執行服務承諾。

3、定期了解客源拓展情況和市場競爭動態，并分析形勢，拿出對策。

4、訂立公正、合理、有效的獎罰制度，協調人員之間的關系，維持良好的紀律。

5、督導日常工作，保證美容院各環節的正常營運和高質量的服務。

6、選擇優質的產品為顧客服務，確保產品效果良好，質量穩定，物有所值。

7、定期培訓員工，以提高服務素質。

8、依照市場情況，制定合理收費價格;并明碼標價(包括護理項目、產品)，樹立良好的信譽。

9、定期考核醫務人員的工作業績，并形成考核材料。

店長職責：

1、嚴格內部管理，抓好各項規章制度的落實，做好對現金、產品、設備器皿等物品的管理嚴格手續，堅持定期檢查，保證不出差錯;

2、抓好對美容師的管理，嚴格美容師上崗標準，嚴肅工作紀律，制定工作計劃，分工合理明確;

3、組織落實優秀美容師評選活動，按照評選優秀美容師的具體要求，做好對美容師日常各項指標的考核、記錄工作;

4、做好美容師的思想工作、經常與美容師談心，關心她們的思想、工作、生活等情況，廣泛聽取美容師的意見、建議，不斷改進工作，充分調動美容師的積極性;

5、組織好每周例會及每天早會，會前作好準備，針對出現的問題及時解決，協助店員達成目標以及提升店員的技術和銷售能力;

6、做好對顧客資料的管理，經常了解顧客的需求，檢查美容師服務是否到位，聽取顧客的意見，加深與顧客的感情;

7、根據需要不定期的組織美容師培訓，不斷提高美容師的業務水平;

8、做好前臺咨詢工作，不斷提高業務水平和服務水平，使顧客愿意在本公司消費，高興而來，滿意而歸;

9、抓好衛生管理，落實責任制，堅持每天多次檢查，始終保證環境衛生的整潔。

美容咨詢顧問(可由店長兼任)職責：

1、熱情周到地接待來訪顧客。

2、詳細了解顧客曾使用過的產品，護理項目。先查閱客戶檔案，再為客人服務，若新客由美容顧問向客人以專業態度認真詢問顧客的需要和情況，詢問包括曾使用過的`產品，曾做過的護理項目，對以往的產品或護理滿意或不滿意之外，通過這些溝通要達到幾個目的：

①顧客的需要

②評估顧客的消費水平

③顧客過去使用的產品對該顧客是否適合，推介產品時作參考。仔細觀察顧客的皮膚，確切地了解顧客皮膚的真實情況，以便選用合適產品及美容項目。

3、為每位客人建立客戶個人檔案，交上述詢問過的資料及客人的護理項目、購買產品詳細記錄。

4、詳細分析客人皮膚并為客人設計護理課程，并須清晰地讓客人了解該項課程是針對她哪個皮膚問題，完成該課程能達到哪種改善效果，為客人設計家居護理產品，但只告訴客人若搭配家居護理效果才理想。

5、清晰告訴美容助理及美容師為客人做哪種護理流程。

6、繁忙時，仍應以熱情的態度招呼每一位客人，對需要等待的客人，及時送上飲品和雜志。

7、客人做完護理后，讓客人稍微休息，并同客人閑談，建議配合進行家居護理。

8、為客人開單結帳。

9、定期電話跟蹤服務，在適當的日子贈送小禮物給客人，保持良好的客群關系。

財務管理人員職責：

1、清點、結算每日營業收入、產品銷售收入和經營管理費用。

2、每日認真填寫、核對和整理“美容院財務情況日報表”。

3、每月按時填寫、核對和整理”美容院財務情況月報表”，分析、總結本月經營收支情況，并向上級主管提供增收節支和資金運用方面的參考意見。

4、每月及時填寫、核對和整理"美容院銷售情況月份表”，并向上級主管提供暢銷、滯銷商品的信息。

5、定期根據經營拓展需要，向上級主管提供資金預算計劃，合理使用資金。

醫院管理規章制度15

根據國務院令第276號《醫療器械監督管理條例》和省、市藥品監督管理局有關要求，結合醫院高值耗材管理現狀，本著邊摸索、邊完善、邊規范的原則，特制定如下工作制度：

一、進購管理

1、經營企業資質證件必須符合《醫療器械監督管理條例》的有關規定，由醫院器械科負責審查認定，并存檔備案。

2、醫院高值耗材實行零庫存制度，使用科室需要時由經營企業隨時供給。

3、經營企業所供醫院使用的高值耗材，必須附帶高值耗材相應資質證件，由物資供應科存檔備案。

4、經營企業必須按照《醫療器械經營許可證》所標明的'經營范圍依法經營，凡因不符合經營范圍引起的一切后果，由經營企業負責。

二、驗收管理

由于醫院高值耗材實行零庫存制度和科室使用高值耗材的特殊性，醫院高值耗材的驗收管理實行追蹤驗收制度，由經營企業按照器械科要求提供高值耗材資質證件，要求項目齊全、內容完善、字跡工整。

三、價格管理

1、心內科使用的高值耗材嚴格執行《8省市醫療機構高值醫用耗材集中采購心臟介入產品成交候選品種目錄》價格跟標進購。

2、骨科使用的高值耗材中的人工關節嚴格執行《8省市醫療機構高值醫用耗材集中采購人工關節產品成交候選品種目錄》價格跟標進購。骨科使用的高值耗材中的各種植入性鋼板等嚴格執行招標辦、設備科共同組織的集中招標采購價格跟標進購。

3、心內科、骨科使用的高值耗材因生產廠家、規格型號、產品商標等因素不在跟標進購序列的，參照《8省市醫療機構高值醫用耗材集中采購產品成交候選品種目錄》中同一系列產品價格執行。

4、消化科、腦系科、眼耳鼻喉科、放射科、血管室所使用的高值耗材嚴格執行低于行業內市場價格進購。

第四篇：醫院感染管理規章制度

醫院感染管理規章制度

（一）建立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組三級監控組織。

（二）醫院感染委員會應定期召開會議，聽取醫院感染管理科匯報，研究協調和解決有關醫院感染方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。

（三）依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

（四）醫院感染管理科定期對環境衛生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調查與檢測，定期進行院內感染發病率和抗生素使用情況調查。

（五）定期對全院各科消毒隔離情況進行檢查，對醫務人員的消毒隔離技術進行考核。

（六）組織全體醫務人員進行控制醫院感染知識與技能的培訓考核。

（七）科室應當指定醫師或護士專職或兼職負責科室醫院感染工作，發現問題及時反饋并積極改進。

（八）認真做好各項監測工作，嚴格控制院內感染發生，做到監測與控制相結合

醫院感染管理科工作制度

（一）加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

（二）負責擬定院感工作計劃，提交分管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

（三）定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

（四）協調全院各科的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

（五）每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

（六）每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

（七）嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

（八）發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

（九）有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

（十）對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

（十一）定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

（十二）每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

（十三）監督管理醫療廢物處理，按照國家要求正確處理醫療廢物。

醫院感染報告制度

（一）當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

（二）科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

（三）確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

（四）出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

（五）經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。

醫院感染管理培訓教育制度

（一）醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》和有關規定，制定該的培訓學習計劃

（二）每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核，培訓時間不少3學時。

（三）醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識更新。

（四）臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。

（五）感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

（六）積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術交流。

無菌技術操作制度

（一）在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

（二）執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

（三）夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

（四）進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離，以免污染無菌區。

（五）無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開，即不能視為絕對無菌，應盡快使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。

（六）無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

（七）無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

（八）無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等根據需要進行小包裝滅菌。

（九）消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

（十）治療室要定期進行空氣消毒，紫外線消毒有照射時間登記。

（十一）輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由工人回收集中處理。

（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

（十三）各種換藥彎盤及小器械由供應室集中清洗、消毒、滅菌處理。

消毒隔離制度

（一）醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

（二）診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

（三）無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

（四）病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用含氯消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

（五）換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

（六）病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

（七）傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

（八）無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包 裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

（九）各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

（十）一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

手衛生制度

（一）全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

（二）醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

（三）醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

（四）醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。

（五）醫護人員在下列情況時必須進行手消毒：

1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、雙手 直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

（六）醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

（七）醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用

消毒藥械醫院感染管理制度

（一）醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

（二）醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

（三）采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

（四）使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

（五）禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

一次性使用無菌醫療用品管理制度

（一）醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由總務科統一集中采購，使用科室不得自行購入。

（二）醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

（三）每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貸款匯寄帳號應與生產企業、經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

（四）設備倉庫負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

（五）物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

（六）科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

（七）使用時若發生熱原反應，感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、總務科。

（八）醫院發現不合格產品質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

（九）一次性無菌醫療用品使用后，須進行消毒、毀形，進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

（十）醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

（一）醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

（二）醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。分袋盛裝，每天由專人、專用車回收，做好登記簽名工作。

（三）醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

（四）醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

（五）存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

（六）暫存設施、設備每天定時消毒。

（七）暫存處負責，收集、轉運。

合理使用抗生素制度

（一）確定為病毒性疾病或以為病毒性疾病的病人不使用抗生素。

（二）發熱原因不明者在弄清病原學診斷前，不宜使用抗生素，以免影響臨床癥狀的出現和病原體的檢查。

（三）對于細菌感染的患者，應用抗生素前，應做細菌培養和藥敏試驗，根據結果指導合理使用抗生素，對于特別嚴重的細菌感染者，可按臨床表現估計的病原菌選擇抗生素。

（四）盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素，特別是注意避免青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類抗生素的局部應用。

（五）盡量避免抗生素聯合應用藥，使用必須有嚴格指征，抗生素應用的指征是指在單用一種抗生素不能控制的嚴重感染、混合感染、頑固性感染等，以二聯為宜。

（六）抗生素的使用應注意配伍禁忌及合理用藥。

（七）嚴格控制抗生素的預防使用，禁止無針對性的以廣譜抗生素作為預防感染的手段，外科手術的預防用藥應有嚴格的針對性。

（八）為預防抗生素發生過敏反應，在使用青霉素類、頭孢菌素類前，要詢問有無過敏史，并做皮內過敏試驗，氨基糖甙類除有特殊指征，一般使用前不做過敏試驗。

抗生素分級管理制度

（一）第一級非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。臨床醫師有處方權。如青霉素、氨芐西林、第一代頭孢類藥物等；

（二）第二級限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療。需主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名。如：第二、三代頭孢菌的口服或注射劑等；

（三）（第三級特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。處方需經科主任簽名。

紫外線燈使用制度

（一）室內空氣消毒：要求每m不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。

（二）物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使用照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應達到100000μW.s/cm）。

（三）使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。

（四）使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。

（五）用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20℃或高于40℃，相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。

（六）紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。

（七）紫外線強度計至少一年標定一次。

（八）消毒結果監測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩定后即讀數記錄。新燈≥100μW/cm為合格，使用中≥70μW/cm為合格。

（九）院感科定期檢查使用登記情況。

222

3醫院消毒滅菌監測制度

（一）壓力蒸汽滅菌

1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監測：每月一次。

（二）紫外線

1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。

（三）消毒劑

1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。

（四）消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。

（五）內窺鏡

1、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）應每季監測。

2、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等），活檢鉗必須每月監測

（六）血液凈化系統每月對入、出透析器的透析水進行監測。

（七）污水、污物

1、污水余氯每日2次監測。

2、每月進行糞大腸桿菌監測。

3、每月進行一次致病菌監測。

病房感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則

（二）在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

（三）患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

（四）病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

（五）病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來的物品。

（六）病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

（七）彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

（八）加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

（十）對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

（十一）傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

（十二）治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十三）垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

門診、急診感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（二）腸道門診執行《腸道門診醫院感染管理制度》。

（三）一律使用一次性注射用品，用后由回收站統一回收。

（四）門診體溫計由導醫護士統一消毒發放，回收。

（五）壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。

（六）建立日常清潔制度。

（七）各診室要有流動水洗手設備。

（八）門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

（九）各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭。

（十）搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

（十一）急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

（十二）急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

（十三）病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

（十四）門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。

手術部位感染的預防和控制制度

（一）嚴格執行無菌技術操作規范。

（二）手術室環境清潔，符合衛生學標準。不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定。手術過 程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；

（三）出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

（四）認真執行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。

（五）手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。

（六）術者應努力提高手術技巧。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染。

（七）必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。

（八）換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。

（九）擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡。

（十）對避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；

（十一）進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

（十二）遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和本院管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

手術室感染管理制度

（一）手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

（二）手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。

（三）手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

（四）使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

（五）麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

（六）洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

（七）手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

（八）醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

（九）嚴格執行衛生消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。

（十）嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。

（十一）隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。

（十二）手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。

（十三）接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。

層流室管理制度

（一）進入層流室必須更換消毒衣褲、換鞋、戴好口罩、帽子，嚴重上呼吸道感染禁止入內。

（二）每晨清水擦拭室內物品表面，清潔拖把拖地，拖把專用，用后清潔消毒處理。

（三）手術前一小時開啟層流裝置。

（四）排風口過濾網每周清潔一次，層流機房每半月清潔一次。

（五）層流室一般放置無菌手術，感染切口、HBsAg陽性手術病人不得入層流室。

（六）手術期間，層流室門減少開啟，過道后門禁開，工作人員出入可經層流室過道前門、側門。

（七）手術結束后，整理好用物，清潔地板，物體表面。

產房、人流室、母嬰室、感染管理制度

（一）嚴格執行《無菌技術操作原則》和《手術室醫院感染管理制度》有關管理。

（二）產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

（三）布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區、區域之間標志明顯，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物區、衛生間、車輛轉換處。

（四）應根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

（五）工作人員進入分娩室要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要是戴手套。

（六）建立清潔消毒制度和每周衛生日制度，物體表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制劑擦拭，分娩后進行常規擦拭消毒和紫外線照射。

（七）母嬰室內每張產婦床位的使用面積應不少于5.5-6.5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1平方米。

（八）母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

（九）產婦哺乳前應洗手、清潔奶頭，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

（十）嬰兒用眼藥水、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。對母親HBSg陽性及其它傳染病的嬰兒最后沐浴，并做好相關消毒處置。

（十一）患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

（十二）嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

（十三）母嬰出院后，其床單、保溫箱等應徹底終末消毒。

ICU感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（二）布局合理：分清潔區、污染區、清潔區包括治療區和監護區；污染區為廁所和外走廊，每張監護床使用面積≥9.5cm。

（三）病人安置：感染病人和非感染病人分開，特殊感染、傳染病人安置在隔離室內，以控制交叉感染。

（四）醫務人員進入ICU時應著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，工作場所不得進食和堆放食物，換鞋入內。

（五）凡接觸病人前后，進行無菌操作前要以肥皂流水洗手，進入和離開隔離病房，接觸可能污染的物品之后和處理污物之后，應進行全面的清潔或消毒，接觸特殊感染和隔離病人前必須穿隔離衣，戴手套，并及時更換，嚴格遵守無菌操作規程。

（六）加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發生菌群失調，及時正確留取標本，加強細菌耐藥性的監測。

（七）注意病人各種管路的觀察，局部護理與消毒。

（八）加強對各種監護儀器設備的清潔消毒保養，有污染時用2%堿性戊二醛擦拭。

（九）保持監護區內空氣新鮮、潔凈、定時通風，每日三次采用動態消毒機進行空氣消毒，每一病床當病人離開后 2進行終末消毒、清潔，每月一次空氣、物表、手、消毒液、醫療用品監測。

（十）嚴格探視制度，限制探視人數，每次探視限2人，15分鐘，并換鞋及戴口罩入內，嚴禁探視者將花及食品帶入ICU。

新生兒室感染管理制度

（一）新生兒室應相對獨立，分設新生兒病房、新生兒監護室、隔離室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。

（二）布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域間標識明確。工作人員進入病室要戴口罩、帽子，穿潔凈工作服，每次工作前后應認真洗手。非本室工作人員不得隨意入內。

（三）嚴格執行無菌操作規程，加強醫院感染監測。

（四）每天用消毒液擦拭所有用具1-2次（門把手、床頭柜、桌凳等）；地面每天濕式清掃三次，有污染時及時用消毒液擦拭。

（五）每月定期做空氣、物表等環境衛生學監測，監測結果作好登記。

（六）新生兒所用尿布（最好使用紙尿褲）、衣服、被子、被單等，應用消毒滅菌的棉織品，使用前必須高壓滅菌，設專用柜存放。

（七）新生兒沐浴室的溫度應保持在25℃左右，應嚴格分臺使用，避免交叉。新生兒用的眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、沐浴巾、浴墊、治療用品等，必須一嬰一用；遇有醫院感染時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

（八）新生兒患傳染病者，應分室隔離，床欄應掛標記。

（九）尿布、污物用后切勿隨意拋落地面，換下的尿布、衣物及時放入黃色污物袋內，污物袋每8小時更換一次。

消毒供應室感染管理制度

（一）嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

（二）污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

（三）嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

（四）包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

（五）各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

（六）嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

（七）進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

（八）每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。

內窺鏡室感染管理制度

（一）從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作的醫務人員，應接受相關醫院感染管理知識培訓。

（二）設診療區和清潔消毒區，保持室內清潔。

（三）不同部位內鏡的診療應當分室進行。

（四）工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品。

（五）內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌程序必須遵照國家2004版《內鏡清洗消毒技術規范》進行操作。

（六）進行內窺鏡診療前需對病人做乙肝表面抗原（HbsAg）過篩檢查，必要時進行抗一HBV、HCV、HIV過篩檢查。對HbsAg陽性者或特殊感染和非特異結腸炎患者等應使用專用內鏡或安排在每日診療工作的最后。

（七）每日診療工作結束，用75%乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜內。對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。

（八）每日診療工作前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

（九）做好內鏡診療、清洗、消毒登記工作。

（十）儲存柜每周清潔消毒一次。

（十一）每日監測使用消毒液的有效濃度并記錄，低于有效濃度立即更換。每日室內紫外線消毒。

（十二）每月一次對空氣、物表、工作人員手、2%戊二醛培養。

血液透析室感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則

（二）設置在清潔、安靜的區域，設普通病人血液凈化室、水處理室、待診室、辦公室、治療室、儲存室等。

（三）健全消毒隔離制度，血透室每月空氣監測一次，血透機每日消毒，水處理系統每日消毒一次，透析用水每月監測一次。

（四）血透前應對病人常規進行肝功能、肝炎標記檢查，使用一次性透析器及管路。

（五）醫務人員進入血透室應更衣、換鞋、戴口罩、帽子，嚴格洗手，操作時注意消毒隔離，加強醫務人員的個人防護。

（六）血透室限制陪客入內，病人進入時須更鞋，加強對病人的監測，如透析中出現發熱反應，及時進行查找，采取控制措施。

口腔科感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（二）設器械清洗消毒室、診療室、操作室。

（三）保持診室空氣流通、環境整潔，每天工作結束后進行空氣消毒。

（四）對每位病人操作前后必須洗手，操作時戴口罩、帽子，原則上戴手套必要時配戴防護鏡。

（五）器械消毒滅菌按照“去污染——清洗——消毒/滅菌”原則。

（六）診室地面、物表、無影燈拉手每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭，遇有污染時，隨時消毒。

（七）口腔檢查用口鏡、彎盤、鑷子、探針、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后作無害化處理。

（八）修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復材料應使用500mg/L含氯消毒劑浸泡30 分鐘。

（九）進入口腔內的器械一人一套一用一消毒/滅菌。能壓力蒸汽滅菌的避免使用化學滅菌劑。

（十）滅菌器每月生物監測一次，空氣、物表、手、消毒用品每月培養一次。

（十一）每日對化學滅菌劑進行有效濃度監測。

（十二）污染、清潔、無菌物品分開存放，嚴禁一次性物品重復使用。

治療室、處置室、注射室感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（二）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

（三）無菌物品必須一人一用一滅菌。

（四）室內設有流動水洗設施。

（五）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

（六）常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

（七）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。

（八）堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

檢驗科感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則

（二）室內每天開窗通風換氣數次。

（三）工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗其它類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

（四）桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

（五）抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

（六）檢驗報告單電腦紙打印發出。

（七）空氣用紫外線每日消毒一次。

（八）器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。

（九）貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。

（十）廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后放入雙層黃色防滲漏塑料袋內，由工人集中收集。

（十一）棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

（十二）室內空氣、物表、手、醫療用品每季度監測一次。

（十三）嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。

輸血科感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則

（二）布局合理，血液儲存、發放處設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公室設在半污染區。

（三）嚴格按衛生部頒布的《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》規定的程序進行管理和操作。

（四）保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用1000mg/L含氯制劑擦拭。

（五）儲血冰箱應專用，并定期清潔和消毒。

（六）工作人員定期體檢，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手，一旦發生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

（七）廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，或用1000mg/L含氯制劑浸泡后處理。

放射科感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（二）工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

（三）室內每日通風，紫外線消毒一次。

（四）調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

（五）鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

（六）傳染病人檢查后按常規進行消毒。

（七）血管造影室管理要求同手術室。

特檢科感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（二）工作人員衣帽穿戴整潔，工作前洗手。

（三）各檢查室、候診室每日通風，每日用清水擦拭桌、椅、門把、診查臺、候診椅一次，拖地一次，遇有傳染病用過的所有的醫療器材和物品應用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒劑拖地，每周更換診查床單，枕套一次，傳染病床單、枕套專用，用后單獨消毒處理。

（四）敷料罐、鑷子、容器每周高壓滅菌消毒二次，污染時隨時消毒。

（五）心電圖導聯夾每日消毒一次。

（六）肺功能室咬嘴一次性使用。

（七）B超室探頭傳染病病人用后消毒處理。

針灸科感染管理制度

（一）一次性針灸針在有效期使用；

（二）一次性針灸針用后，醫院統一回收集中處理。重復使用的雙滅菌。

（三）無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

（四）醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

（五）消毒液每天現配現用，保持有效濃度。

（六）嚴格一人一穴一針，扎針時用75%酒精或復合碘消毒手指，用過的針浸泡在75%酒精中30分鐘后擦干，送供應室高壓滅菌備用。

（七）頸椎牽引治療時，各人應有專用牽引帶的紗布墊，理療用襯墊消毒后方能使用。

腸道門診感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（二）應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

（三）醫療用品相對固定，設有專用廁所，掛號收費、化驗、配藥、注射在隔離門診內進行，并有專職醫務人員辦理。

（四）對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。

（五）醫務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消毒。

（六）每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線照射半小時。

（七）門診的醫療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計由導醫集中消毒后供應。

（八）對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛生宣教，發給消毒藥物并指導消毒方法。

（九）各種使用過的一次性用品，醫用固體廢物按醫院相關制度執行，集中回收處理。

第五篇：醫院感染管理規章制度

郫縣新民場鎮衛生院 理療科感染管理制度

（一）一次性針灸針在有效期使用；

（二）一次性針灸針用后，醫院統一回收集中處理。重復使用的雙滅菌。

（三）無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起用日期和時間。

（四）醫務人員每次針灸治療后認真洗手，接觸特殊傳染病患者用75%酒精消毒雙手。

（五）消毒液每天現配現用，保持有效濃度。

（六）嚴格一人一穴一針，扎針時用75%酒精或復合碘消毒手指.（七）頸椎牽引治療時，各人應有專用牽引帶的紗布墊，理療用襯墊消毒后方能使用。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 放射科醫院感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（二）工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

（三）室內每日通風，紫外線消毒一次。

（四）傳染病人檢查后按常規進行消毒。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 檢驗科感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則

（二）室內每天開窗通風換氣數次。

（三）工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗其它類標本前用肥皂流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢驗戴手套，檢驗后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

（四）桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

（五）抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

（六）檢驗報告單電腦紙打印發出。

（七）空氣用紫外線每日消毒一次。

（八）器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、塑料、橡膠用后用1000mg/L含氯制劑浸泡4h，再清洗烤干，必要時用前高壓滅菌。

（九）貴重儀器污染時用2%堿性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平時保持清潔。

（十）廢棄固體標本及一次性器材焚燒，體液標本用2000mg/L含氯制劑浸泡2-4小時倒入廁所，每日處理1-2次，抽血針筒用后放入雙層黃色防滲漏塑料袋內，集中收集。

（十一）棉球罐、棉簽每日一換，扎脈帶一用一消毒。

（十二）室內空氣、物表、手、醫療用品每季度監測一次。

（十三）嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院

治療室、處置室、注射室感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（二）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

（三）無菌物品必須一人一用一滅菌。

（四）處置室內設有流動水洗設施。

（五）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

（六）常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不超過24小時，提倡使用小包裝。

（七）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。

（八）堅持每日清潔地面，濕式清掃，桌面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日紫外照射二次。

2015年 郫縣新民場鎮衛生院 手術室感染管理制度

（一）手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

（二）手術室設一般手術間

（三）手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

（四）使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

（五）麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

（六）洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

（七）手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

（八）醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

（九）嚴格執行衛生消毒制度，必須濕式清潔。

（十）嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。

（十一）手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。

（十二）接送病人的平車、輪椅定期消毒，車輪應每次清潔。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院

手術部位感染的預防和控制制度

（一）嚴格執行無菌技術操作規范。

（二）手術室環境清潔，符合衛生學標準。手術過程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；

（三）出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

（四）認真執行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。

（五）手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。

（六）術者應努力提高手術技巧。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染。

（七）必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。

（八）換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。

（九）擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡。

（十）對避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；

（十一）進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

（十二）遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和本院管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院

門診、急診感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則。

（三）一律使用一次性注射用品，用后分類放置，集中放置在醫院暫存室。

（四）門診體溫計用75﹪酒精寖泡，酒精3天換一次，如有揮發及時添加。

（五）壓舌板采用一人一用一滅菌。

（六）建立日常清潔制度。

（七）各診室要有速干消毒劑。

（八）門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

（九）各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭。

（十）搶救室環境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。

（十一）急診搶救室及輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

（十二）急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

（十三）病人離開搶救室后，應及時進行終末消毒，以便應急。

（十四）門急診治療室、換藥室參照相應制度，觀察室參照病房的醫院感染管理制度。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 病房感染管理制度

（一）嚴格執行無菌技術操作原則

（二）在院感科的指導下配合做好各項監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的問題及時分析原因，采取有效措施。

（三）患者安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

（四）病室內應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。

（五）病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來的物品。

（六）病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。

（七）彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。

（八）加強各類監護儀器設備，衛生材料等清潔與消毒管理。

（九）一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

（十）對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

（十一）傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

（十二）治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

（十三）垃圾置塑料袋內，送定點站處理。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 醫院消毒滅菌監測制度

（一）紫外線

1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。

（二）消毒劑

1、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次。

（三）消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每年生物監測一次。

（四）污水

1、污水余氯每日2次監測。

2、每年一次接受疾控中心的監測。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 紫外線燈使用制度

（一）室內空氣消毒：要求每m3 不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距離地面小于2m。

（二）物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使用照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應達到100000μW.s/cm2）。

（三）使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。

（四）使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。

（五）用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于20℃或高于40℃，相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。

（六）紫外線消毒燈，做好使用記錄，每年測定輻射強度一次，并有記錄。

（七）紫外線強度計至少一年標定一次。

（八）消毒結果監測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩定后即讀數記錄。新燈≥100μW/cm2為合格，使用中≥70μW/cm2 為合格。

（九）院感科定期檢查使用登記情況。

2015年 郫縣新民場鎮衛生院 抗生素分級管理制度

（一）第一級非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有 效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療。臨床醫師有處方權。如青霉素、氨芐西林、第一代頭孢類藥物等；

（二）第二級限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療。需主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名。如：第二、三代頭孢菌的口服或注射劑等；

（三）（第三級特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。處方需經科主任簽名。

郫縣新民場鎮衛生院 合理使用抗生素制度

（一）確定為病毒性疾病或以為病毒性疾病的病人不使用抗生素。

（二）發熱原因不明者在弄清病原學診斷前，不宜使用抗生素，以免影響臨床癥狀的出現和病原體的檢查。

（三）對于細菌感染的患者，應用抗生素前，應做細菌培養和藥敏試驗，根據結果指導合理使用抗生素，對于特別嚴重的細菌感染者，可按臨床表現估計的病原菌選擇抗生素。

（四）盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素，特別是注意避免青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類抗生素的局部應用。

（五）盡量避免抗生素聯合應用藥，使用必須有嚴格指征，抗生素應用的指征是指在單用一種抗生素不能控制的嚴重感染、混合感染、頑固性感染等，以二聯為宜。

（六）抗生素的使用應注意配伍禁忌及合理用藥。

（七）嚴格控制抗生素的預防使用，禁止無針對性的以廣譜抗生素作為預防感染的手段，外科手術的預防用藥應有嚴格的針對性。

（八）為預防抗生素發生過敏反應，在使用青霉素類、頭孢菌素類前，要詢問有無過敏史，并做皮內過敏試驗，氨基糖甙類除有特殊指征，一般使用前不做過敏試驗。

2015年 郫縣新民場鎮衛生院 醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。

（一）醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

（二）醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。分袋盛裝，每天由專人、專用車回收，做好登記簽名工作。

（三）醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

（四）醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

（五）存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

（六）暫存設施、設備每天定時消毒。

（七）暫存處負責，收集、轉運。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院

一次性使用無菌醫療用品管理制度

（一）醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由總務科統一集中采購，使用科室不得自行購入。

（二）醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品注冊證》。

（三）每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貸款匯寄帳號應與生產企業、經營企業相一致，并查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

（四）設備倉庫負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。

（五）物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

（六）科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

（七）使用時若發生熱原反應，感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、總務科。

（八）醫院發現不合格產品質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

（九）一次性無菌醫療用品使用后，須進行消毒、毀形，進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

（十）醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 消毒器械醫院感染管理制度

（一）醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監督管理。

（二）醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

（三）采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

（四）使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管理科。

（五）禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院

手衛生制度

（一）全院醫護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”清潔洗手：

1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

4、進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

5、當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后。

（二）醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關節等，洗干凈的手不得配戴飾物。

（三）醫護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

（四）醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒雙手來代替洗手。

（五）醫護人員在下列情況時必須進行手消毒：

1、檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

2、出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

3、接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；

4、雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；

5、需雙手保持較長時間抗菌活性時。

（六）醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

（七）醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用

2015年

郫縣新民場鎮衛生院

消毒隔離制度

（一）醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

（二）診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

（三）無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

（四）病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用含氯消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測紫外線強度。

（五）換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再用。病人被褥要隨臟隨換并送洗衣房清洗、消毒。

（六）病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

（七）傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

（八）無菌物品每天檢查一次，滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包

裝。用過的物品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

（九）各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或消毒。

（十）一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器內封閉運送，進行無害化處理。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 無菌技術操作制度及措施

（一）在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

（二）執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干，注意空氣和環境清潔。

（三）夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

（四）進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離，以免污染無菌區。

（五）無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內，不可暴露在空氣中過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開，即不能視為絕對無菌，應盡快使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得繼續使用。

（六）無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過期，過期物品重新消毒滅菌。

（七）無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

（八）無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干棉球、紗布塊等根據需要進行小包裝滅菌。

（九）消毒物品要有明顯的標志，要寫明消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消毒兩次。滅菌物品要定期(1個月)進行一次細菌微生物監測。

（十）治療室要定期進行空氣消毒，紫外線消毒有照射時間登記。

（十一）輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫療垃圾單獨收集并由工人回收集中處理。

（十二）抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出院外。

（十三）各種換藥彎盤及小器械由供應室集中清洗、消毒、滅菌處理。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 醫院感染報告制度

（一）當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。

（二）科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

（三）確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

（四）出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

（五）經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于24小時內報告當地衛生行政部門。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 醫院感染管理科工作制度

（一）加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

（二）負責擬定院感工作計劃，提交分管院長審批后，組織實施；負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

（三）定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

（四）協調全院各科的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

（五）每季度對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結果與科室質量掛鉤。

（六）每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

（七）嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

（八）發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查，分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

（九）有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，達到有效控制醫院感染的目的。

（十）對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

（十一）定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

（十二）每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務人員醫院感染控制知識和業務水平。

（十三）監督管理醫療廢物處理，按照國家要求正確處理醫療廢物。

2015年

郫縣新民場鎮衛生院 醫院感染管理規章制度及措施

（一）建立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、醫院感染管理小組三級監控組織。

（二）醫院感染委員會應定期召開會議，聽取醫院感染管理科匯報，研究協調和解決有關醫院感染方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開。

（三）依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，并組織實施。

（四）醫院感染管理科定期對環境衛生、微生物污染、固體廢物、消毒滅菌、污水處理等進行抽樣調查與檢測，定期進行院內感染發病率和抗生素使用情況調查。

（五）定期對全院各科消毒隔離情況進行檢查，對醫務人員的消毒隔離技術進行考核。

（六）組織全體醫務人員進行控制醫院感染知識與技能的培訓考核。

（七）科室應當指定醫師或護士專職或兼職負責科室醫院感染工作，發現問題及時反饋并積極改進。

（八）認真做好各項監測工作，嚴格控制院內感染發生，做到監測與控制相結合 201

5年 郫縣新民場鎮衛生院

外銷手術包的規章制度及措施

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