第一篇：重癥醫學科管理標準學習與文件準備

重癥醫學科管理標準學習與文件準備——重癥醫學科、呼吸二科、心內一科、心內二科、心內三科、神經外科、新生兒科，神經內一科、神經內二科、兒科、急診外科 《ICU/CCU收治轉出標準》

《ICU/CCU轉入轉出流程》

重癥醫學科技術規范

《藥品管理和使用制度》

《生命支持治療流程》

《心肺復蘇搶救程序》

《昏迷患者醫療護理流程》

《臨終關懷服務規范要求》

重癥醫學科儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程 重癥醫學科人員資格準人及授權管理制度與程序

重癥醫學專業理論和技能培訓制度

重癥醫學專業高風險技術操作授權、評估和再授權制度

第二篇：重癥醫學科醫師培養標準

衛生部專科醫師培養與準入制度研究課題

專科醫師培養標準細則---重癥醫學科

重癥醫學科細則

重癥醫學為一門新型跨學科專業，也是醫學領域中一門最具活力的學科，它與臨床各科既有密切的關系，又有自身的理論體系和特殊的臨床醫療范疇。它以機體在遭受嚴重的傷、病打擊下引發的全身病理改變，特別是威脅生命的情況為主要研究對象。重癥醫學科（ICU）的任務則是運用重癥醫學理論，采納一切當今最先進的手段，中斷疾病的發展，維護全身器官的正常功能和內環境的穩定，贏得治療基礎傷、病的時機，從而爭取盡可能高的存活率和生存質量。因此從事重癥醫學專業的醫師不僅需要相關醫學專業知識作為基礎，而且要能運用現代先進醫療技術和設備挽救病人生命。ICU專科醫師的培養分為兩個階段，第一個階段為專科醫師培養階段，培養時間為3年，通過3年培訓并考試合格者，可進一步參加第二階段的危重病醫學的高級培訓，時間一般為2年。本細則為第一階段專科醫師培養計劃。

一、培養目標

通過三年的基礎培養，使被培養者掌握本學科的基礎理論、基本知識和基本技能，達到能夠應對常見危重癥病人的處理能力。

掌握危重病常見癥狀的臨床判斷和危重病人的病情分級；各種常用的急救技術和方法；對常見危重癥進行基本正確和獨立的搶救和診治。

能閱讀有關危重病醫學的外文書刊；了解臨床科研方法，能緊密結合臨床實踐，寫出具有一定水平的病案報道和綜述；了解與危重病醫學相關的醫療法規；學會與病人及其家屬溝通，具備良好的從醫所需的人文綜合素質。

二、培養方法

培訓時間為3年。ICU科住院醫師的輪轉應當著眼于重癥醫學范疇，應以在危重癥出現機率較高的科室及區域輪轉為主，同時兼顧其相關科室。

臨床科室輪轉總體安排：本科室（ICU）24個月，重癥醫學相關學科輪轉12個月。詳細安排如下：

1.所有的ICU科住院醫師必須接受12個月的非麻醉科室臨床輪轉，然后接受24個月的重癥醫學基本訓練。

2.科室輪轉的安排：詳細時間分配見表1。

（1）第1年：基本培訓，參加重癥醫學相關學科輪轉。1～2月：參加呼吸科輪轉；

衛生部專科醫師培養與準入制度研究課題

專科醫師培養標準細則---重癥醫學科

3～4月：參加參加心血管內科輪轉。5～6月：參加心電圖科室輪轉； 7～12月：參加麻醉科輪轉。

第1年結束后必須參加并通過國家執業醫師資格考試。獲得執業醫師資格后方能參加后續的培訓。

（2）第2年和第3年：參加本科室（ICU）的值班及臨床學習。

表1 重癥醫學科專科醫師培養階段科室輪轉時間安排表 輪轉科室名稱

時 間

呼吸內科 2個月 心血管內科 2個月 心電圖室

麻醉科

總計

2個月

6個月

ICU科 24個月

個月

注：上述輪轉時間和順序各培訓基地可根據具體情況適當調整，但不能缺項

三、培養內容與要求

總則：與重癥醫學密切相關的疾病與常見技術，要求掌握；與重癥醫學相關性不大，但是各相關學科的常見疾病與技術，要求熟悉；對少見疾病和技術，技術含量和風險大的治療方法與技術，要求了解。

（一）呼吸內科 1.輪轉目的

掌握：呼吸衰竭、ARDS、肺部感染、肺血栓栓塞、支氣管哮喘、支氣管擴張、COPD、氣胸、胸膜炎/胸腔積液等疾病的病因、病理生理、臨床表現、診斷、鑒別診斷與治療；常用臨床操作技術；血氣分析；抗菌素應用原則。

熟悉：急性氣管支氣管炎、急性肺炎等臨床表現、診斷與治療；肺功能檢查常見參數的臨床意義。

了解：支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗的適應證和禁忌證。2.基本標準

（1）學習病種及例數要求 疾病名稱 ARDS/呼吸衰竭 支氣管哮喘 支氣管擴張

例數（≥）2 2

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專科醫師培養標準細則---重癥醫學科

肺炎 COPD 咯血

胸膜炎/胸腔積液 氣胸

肺血栓栓塞癥

（2）臨床知識、基本技能操作要求 操作技術名稱 動脈采血 血氣分析

胸腔穿刺（抽氣、抽胸水）胸腔閉式引流術 X胸片閱讀 氧氣治療 無創機械通氣 肺功能檢查（見習）支氣管鏡檢查（見習）支氣管肺泡灌洗（見習）

（3）外語、教學、科研等能力的要求 5 2 2 1 2

例次（≥）10 5 5 10 10 2 2 2 1－2 熟悉呼吸內科專業常用醫學詞匯并能閱讀該專業英語書籍；能指導呼吸內科專業實習生進行工作；了解呼吸內科專業的臨床科研方法。

（二）心血管內科 1.輪轉目的

掌握：心力衰竭、冠心病、原發性高血壓、心律失常、急性心肌炎、急性心包炎的病因、病理生理、臨床表現、診斷、鑒別診斷與治療；常用心血管藥物的適應證和使用方法、心電圖檢查與診斷。

熟悉：感染性心內膜炎、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、先天性心臟病、周圍血管疾病等病因、臨床表現、診斷與治療；動態心電圖、心包穿刺術、心臟起搏，藥物。

了解：繼發性高血壓、人工瓣膜、心肌病、心臟神經官能癥等的診斷與治療；心

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專科醫師培養標準細則---重癥醫學科

臟超聲心動圖，導管射頻消融治療術。

2.基本標準

（1）學習病種及例數要求 疾病名稱 心力衰竭 心律失常 冠心病 原發性高血壓 急性心包炎 急性心肌炎

（2）基本技能要求 操作技術名稱 心電圖檢查

心臟體檢（重點為聽診）心包穿刺術 電復律（見習）急性溶栓術（見習）

（3）外語、教學、科研等能力的要求

熟悉心血管內科專業醫學詞匯并能閱讀該專業英語書籍；能指導心血管內科專業實習生進行工作；了解心血管內科專業的臨床科研方法。

例數（≥）5 10 5 2 2

例次（≥）20 2 2 1-2

（三）心電圖室

輪轉目的

要求掌握正常心電圖、竇性心動過速/過緩、室性早搏、房性早搏、心房顫動、心肌缺血/心肌梗塞；熟悉房室傳導阻滯、室上性心動過速、心房撲動、束支傳導阻滯；了解預激綜合癥、竇房阻滯、逸搏心律。

（四）麻醉科 1.輪轉目的

掌握：氣管插管術及快速氣管插管的操作方法；生命體征的監測技術及維持平穩；

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專科醫師培養標準細則---重癥醫學科

血管活性藥物的使用；容量復蘇的方法與實施；思維敏捷、反應迅速、處理果斷的工作作風。

熟悉：常用鎮靜鎮痛藥、肌肉松馳藥的適應證、藥物選擇和使用方法；麻醉意外的緊急處理；局麻藥中毒的診斷與處理。

了解：全身麻醉、椎管內麻醉的適應證和并發癥。2.基本標準

（1）習病種及例數要求 疾病名稱（麻醉實施與管理）局部浸潤麻醉的管理 椎管內麻醉的管理 全身麻醉的管理

（2）基本技能要求 操作技術名稱 快速氣管內插管術 托頜法（開放氣道）手法人工氣道（利用麻醉機）深靜脈置管術 動脈穿刺置管術 心電監測 脈氧監測 血壓監測 周圍神經阻滯術

（3）外語、教學、科研等能力的要求

熟悉麻醉科專業醫學詞匯并能閱讀該專業英語書籍；能指導麻醉科專業實習生進行工作；了解麻醉科專業的臨床科研方法。

（五）重癥醫學科（ICU）1.目的

掌握：休克、急性器官功能衰竭、多器官功能障礙綜合征、心臟驟停、呼吸驟停、嚴重體液內環境紊亂等危重病癥的病因、病理生理、臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療；常見生命支持技術（如循環呼吸支持、營養支持等）和急救技術的應用；各種監

例數（≥）10 10

例次（≥）10 5 10 5 10 10 10 2 衛生部專科醫師培養與準入制度研究課題

專科醫師培養標準細則---重癥醫學科

護儀器和搶救設備（如除顫機、呼吸機）的操作和應用；常見監測技術（如體溫、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓、心電、血壓、血氣分析等）操作和應用。

熟悉：Swan-Ganz導管的適應證、操作方法和心排血量監測；人工低溫的適應證和實施。

了解：血液凈化技術，如CRRT等。2.基本標準

（1）學習病種及例數要求 疾病名稱

各種臟器功能不全 急性呼吸窘迫綜合征 多器官功能障礙綜合征 各種休克

心臟驟停/呼吸驟停 嚴重體液內環境紊亂

（2）基本技能要求 操作技術名稱 監護儀使用

經皮中心靜脈置管術 動脈采血 呼吸機使用 電除顫

（3）外語、教學、科研等能力的要求

熟悉本專業醫學詞匯并能熟練閱讀該專業英語書籍；能指導本專業實習生進行工作；了解本專業的臨床科研方法。3.較高標準

（1）學習病種及例數要求 疾病名稱 感染性休克 初期心肺復蘇后 多器官功能衰竭

例數（≥）10 例次（≥）20 20 30 2 例數（≥）5 5 5 10

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專科醫師培養標準細則---重癥醫學科

（2）基本技能要求 操作技術名稱 營養支持技術 經口氣管插管 人工低溫

（3）教學能力培養

①所有住院醫師每年至少應有1周時間擔任培訓基地內部教學的助教工作，負責協助任教教師搞好該周的教學工作（包括病例討論、雜志俱樂部、科研討論會、住院醫師理論課和小課）。

②助教職責：提前1周與任教教師討論學術周的計劃和方案，準備雜志俱樂部讀書報告2篇，所選文獻應為具有科學意義和臨床意義而設計又較佳的文獻，鼓勵用英文講解文獻。主動征求任教教師的要求。如果發現第二周的任何一次教學活動因某種原因而不能實現，應立即向主管老師匯報并提前做好安排, 以確保每項活動正常進行。在病例討論過程中應詳細記錄討論要點，并在討論會后將方案整理存檔。（4）科研能力培養

住院醫師應積極參加培訓基地的科研討論會，3年間必須向專科雜志投搞，至少包括臨床病例報道1篇和綜述1篇。（5）專業醫學教育

受訓者應積極參加各級學（協）會的醫學教育活動。3年累積獲本專業醫學教育學分≥30分。

4.臨床工作日 具 體 內 容 24小時ICU科值班 住院醫師值班組長 臨床總工作日

每年應完成臨床工作日 ：365 － 126 ＝ 239天

例次（≥）1-2 2

時間 60天 20天 717天

計算方法：每年非臨床日：104天周末+ 5天教學+ 7天休假+ 1天法定假日＝ 126天

3年應完成臨床工作日：239 × 3 ＝ 717天

5.病例討論和理論學習具 體 內 容 病例討論會

時 間 2小時

3年參加的總要求 >90個病例

衛生部專科醫師培養與準入制度研究課題

專科醫師培養標準細則---重癥醫學科

雜志俱樂部 小課 科研討論會 住院醫師理論課 一年級課 二年級課 三年級課

2小時 0.5小時 2小時

2小時 2小時 2小時

>180篇近期國內外論文 >90個密切結合臨床的小課 >10次科研討論

>30個大課 >30個大課 >30個大課

四、閱讀參考書刊

（一）專著

鄧小明主編《危重病醫學》

美國心臟病協會，《2000國際心肺復蘇和心血管急救指南》

Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition by Judith E Tintinalli, Gabor D, Md.Kelen, J.Stephan Stapczynski Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice(3-Volume Set)by John, Md.Marx, Robert, Md.Hockberger, Ron, Md.Walls

（二）大學本科用全國統編教材

如最新出版的各相關學科的教材

（三）學術刊物

中國危重病急救醫學，中國急救醫學，中華急診醫學，中華創傷醫學等

亞專科培養階段（第4年～）

待制定

第三篇：重癥醫學科管理與持續改進

重癥醫學科管理與持續改進

4-9-1重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

4-9-1-1重癥醫學科布局、設備設施符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫學科布局流程合理，潔污區域分開，具備良好的通風條件，病房配置設備設施符合

《重癥醫學科建設與管理指南（試行）>的基本設備要求。

說明：重癥醫學科設立兩個通道，實行清潔物品、污染物品分流，患者及其家屬與醫護人員通

道分流。醫療區域與醫療輔助區分隔，處置室同治療室分隔。材料目錄

1．科室平面圖和病區結構圖。

【C】2．信息系統有檢驗、影像等醫技檢查信息的及時傳遞。

說明：科內每臺電腦均安裝有對檢驗結果信息查詢的聯眾臨床實驗室信息管理系統(CLIMS)，有對影像結果信息查詢的GE HeAlthC Are C entriC ity RIS CE系統。材料目錄 詳見現場。

【B】1．重癥醫學科每床使用面積不少于15平方米，床間跪大于1米，最少配備一個隔離間。

說明：重癥醫學科每床使用面積約15平方米，床間距約1米，重癥醫學科有三個隔離間。材料目錄 詳見現場。

【B】2．有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態。

說明：設備由專人負責維護，確保設備、設施處于備用完好狀態。材料目錄

1.科室醫療設備一覽表。

【B】3．信息系統有支持醫療質量管理和醫院感染監控的功能。

說明：科室醫生辦公室內每臺電腦上均安裝有醫療質量管理的TP-EMR天鵬電子病歷系統，監控醫院感染病原菌檢測結果的聯眾臨床實驗室信息管理系統(CLIMS)。材料目錄 詳見現場。

【A】1．重癥醫學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時 支持。

說明：重癥醫學科與手術室相距約3米，與輸血科相距2米，與影像科相距約30米，與B超室相距約50米。能及時行床邊B超、X線攝片等影像學檢查。材料目錄 詳見現場。

4-9-1-2重癥醫學床位設置與人力資源配置符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

【C】1．重癥醫學床位占醫院總床位的比例2%～5%。

說明：重癥醫學科床位數為22張，醫院床位數為1208張。材料目錄 詳見現場。

【C】2．醫師人數與床位數之比不低于0.8：1，護士人數與床位數之比不低于2.5～3:1。

說明：重癥醫學科固定人數15人，輪轉人數3人，醫師人數與床位數比為0.8：1。護士人數與 床位數之比。材料目錄

1．重癥醫學科醫師人員一覽表。2．重癥醫學科護士人員一覽表。

【C】3．保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。

說明：床位使用率為95%左右，每天有預留1張空床以備應急使用。材料目錄 詳見現場。

【C】4．醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。

說明：我科醫師在2009年12月由中華醫學會重癥醫學分會、組織管理部、繼續教育部共同承

辦的重癥醫學專科資質培訓項目中培訓考核合格。我科醫師在2010年由江蘇省衛生廳醫學會舉辦，蘇州醫學會承辦的<臨床技術操作規范》、《臨床治療指南》中考核合格。材料目錄 1．《重癥醫學專科資質》合格證書。2．《臨床技術操作規范》合格證書。3．《臨床治療指南》合格證書。

【C】5．設有凈化病房和隔離病床。

說明：找科設有4張隔離病床。其中重癥監護室2張，術后監護病房2張。材料目錄 詳見現場。

【C】6．人員配置專業化，固定醫師床位比≥50%，專業技術人員的業務水平符合要求，搶救成功 率≥85%。

說明：我科固定醫師床位比為50%。每月搶救成功率）85%。詳見重癥醫學科醫療質量控制指標 信息報表。材料目錄

1．重癥醫學科醫療質量控制指標信息報表。

【C】7．嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準。

說明：根據衛生部制定的<重癥醫學科建設與管理指南》制定了重癥醫學科收治與轉出標準。材料目錄

1．重癥醫學科收治與轉出標準。

【B】1．重癥醫學床位占醫院總床位的比例大于5%且小于8%。

說明：重癥醫學床位數為，醫院總床位數為1208張床，占比例為。材料目錄 詳見現場。

【B】2．科主任具有副高級專業技術職務任職資格。

說明：江蘇省衛生專業人員高級專業技術資格評審委員會于2003年評審，劉龍己具備副主任醫師資格。材料目錄

1．副高級專業技術職務證書。

【B】3．護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。

說明：2007年5月朱小英護士長獲得中級專業技術職務證書。材料目錄

1．護士長中級專業技術職務證書。

【A】1．重癥醫學床位占醫院總床位的比例達到8%。

說明：重癥醫學床位數為22張，醫院總床位數為1208張床。材料目錄 詳見現場。

【A】2．科主任具有主任醫師資格。材料目錄

1.科主任主任醫師證書。

4-9-2有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效 性。

4-9-2-1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

【C】1．有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。

說明：根據衛生部制度的《重癥醫學科建設與管理指南（試行）>制定了重癥醫學科收住患者范 圍、收治與轉出標準。材料目錄

1．重癥醫學科收住患者的范圍、收治與轉出標準。2．重癥醫學科轉出流程。

【C】2．對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估。

說明：目前世界上應用晟廣泛的危重病評分方法為1985年美國學者KnAus提出的APA CHE II 評分系統，APA CHE評分分值與病情嚴重程度密切相關，分值越高，病情越重，死亡風險越大。材料目錄

1．詳見現行病例中危重病人APACHE II評分表。【C】3．有抗菌藥物使用與管理的相關規定。

說明：根據衛生部2012年制定的第84號令《抗菌藥物臨床應用管理辦法>，中華醫學會、中華

醫院管理學會藥事管理專業委員會和中國藥學會醫院藥學專業委員會2004年制定的第285號令《抗 菌藥物臨床應用指導原則》，《江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》（蘇衛辦醫K2012習iso號），制定的《昆山市第一人民醫院抗菌藥物分級管理制度》。材料目錄

1．抗菌藥物臨床應用管理辦法。2．抗菌藥物臨床應用指導原則。

3．江蘇省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012-2014年版）。4．昆山市第一人民醫院抗菌藥物分級管理制度（2012年修訂）。【C】4．有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程。

說明：依據《藥品管理法>制定了重癥醫學科儲備藥品管理制度。材料目錄

1．儲備藥品管理和使用的流程。

2．一次性醫用耗材管理和使用的流程。

【C】5．有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。材料目錄

1.重癥醫學科科室工作管理制度。2．重癥醫學科各崗位職責。3．重癥醫學科技術操作規范。【B】1．科室內有定期質量評價。

說明：詳見重癥醫學科質量控制指標信息報表。材料目錄

1.重癥醫學科質量控制指標信息報表評價。【B】2．職能部門履行監管職責。

材料目錄見職能科室臺帳

【A】1．轉入轉出患者與標準的符合率≥900/。

說明：轉入轉出患者指征符合率95%左右，詳見重癥醫學科質量控制指標信息報表。材料目錄

1．重癥醫學科質量控制指標信息報表。【A】2．抗菌藥物合理使用率≥90%。【A】3．疾病嚴重程度評估率達100%。

說明：每份運行病歷均有疾病嚴重程度評估，疾病嚴重程度評估率達100%，具體詳見重癥醫學 科質量控制指標信息報表。材料目錄

1．重癥醫學科質量控制指標信息報表。

4-9-3有分級查房制度與執行程序，醫院對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入管理，達到“重

癥醫學科醫護人員基本技能要求”；嚴格執行核心制度，對重癥疑難患者實施多學科聯合查房剃度；

患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。

4-9-3-1醫護人員實行資格、技術能力準入及授權管理。

【C】1．有醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。

說明：根據衛生部《重癥醫學科建設與管理指南>結合我院實際，制定本制度與程序。材料目錄

1．有醫護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。

【C】2．對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。

說明：我科醫師在2010年由江蘇省衛生廳醫學會舉辦，蘇州醫學會承辦的《臨床技術操作規范>、《臨床治療指南》中考核合格。

【C】3．護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。材料目錄

1．醫師重癥醫學專業理論培訓合格證書。2．醫師重癥醫學專業技能培訓合格證書。

【B】1．對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理。

說明：對高風險技術操作根據醫師的職稱、工作能力授予權限。并于每一季度進行一次評估，根據評估結果再授權。材料目錄

1．重癥醫學科診療操作權限一覽表。【A】1．有定期考核與再培訓。

說明：每一季度進行一次考核與再培訓。材料目錄

1．定期考核表。

【A】2．再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態。

說明：根據定期考核培訓后，醫護人員技術能力得到了進一步提高。材料目錄

1．重癥醫學科診療操作權限一覽表。

4-9-3-2執行核心制度，建立多學科協作機制。【C】1．有落實核心制度的相關規定與措施。

說明：

在落實核心制度方面，一是以《醫院規章制度匯編>為重點，注重對醫務人員進行核

心制度的教育和培訓，在培訓的同時對制度的相關內容定期組織抽查，使醫務人員人人熟悉和掌握

這些制度；二是加強督導檢查，醫院醫療質量管理委員會成員分成多個小組，每周二下午定期進行

醫療質量和核心制度檢查，發現問題，及時匯總，并反饋給各科室；三是加大處罰力度，對于違背

核心制度的醫務人員根據情節給予通報、罰款等嚴肅處理。材料目錄

1．醫院規章制度匯編。

【C】2．患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。

說明：每位患者均由一名由主治醫師或副主任醫師擔任的醫療組長全面負責該病人的治療活動。材料目錄

1．重癥醫學科醫療組長一覽表。

【B】1．有多學科協作與支掎機制通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提 供專科診療支持。

說明：有重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房病程記錄，有多科疑難病例討論記錄。材料目錄

1．多學科協作與支持機制。2．多學科聯合查房制度。

【B】2．職能部門對多學科協作與支持有監管，有分析和持續改進措施。材料目錄見職能科室臺帳

【A】1．有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規定和執行流程，無推諉現象。材料目錄

1.符合轉出標準患者轉到相應科室的相關規定和流程。

4-9-4有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌

尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

4-9-4-1有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致

泌尿系感染有預防與監控方案、質量控制指標，并能切實執行。【C】1．醫務人員及相關人員遵循手衛生規范，有相應的設備。

說明：在進入重癥醫學科兩個通道口處，在每個病房門口及每個床邊均配置一瓶一次性使用免洗速 干手消毒劑。材料目錄

1．手衛生SOP。

【C】2．有消毒隔離制度，消毒藥械使用規范，醫療器械使用后處置正確。材料目錄

1．消毒隔離制度。2．消毒藥械使用規范。

3．醫療器械使用后處置正確。

【C】3．有醫療廢物管理相關規定及措施，并落實。材料目錄

1.江蘇省醫療衛生機構醫療廢物管理規定。2．醫療廢物管理SOP。

【C】4．有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，并執行。

說明：每份運行病歷中均由昆山市第一人民醫院（重癥監護病房）中心靜脈導管評估表一份、留置導尿管評估表一份、呼吸機評估表一份。材料目錄

1.預防呼吸機相關肺炎措施。

2．導管相關血流感染預防與控制技術指南（衛辦醫政發【2010] 187號）3．導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（衛辦醫政發【2010] 187號）【C】5．落實抗菌藥物臨床使用相關規定。

說明：根據衛生部令2012年第84號《抗菌藥物臨床應用管理辦法>和江蘇省衛生廳修訂的《江

蘇省抗菌藥物分級管理目錄》制定的昆山市第一人民醫院抗菌藥物處罰權限管理規定和抗菌藥物處 方權限授權公告。材料目錄

1．抗菌藥物處罰權限管理規定。2．抗菌藥物處方權限授權公告。

【B】1．科室有耐抗菌藥物使用情況、醫院感染控制情況定期分析、評價及整改措施。

【B】2．有主管部門履行監管，有分析、評價、反饋及整改措施。材料目錄

1.昆山市第一人民醫院重癥醫學科每月質量控制指標信息報表。【A】1．醫院感染得到有效控制，有持續改進案例。材料目錄

1.昆山市第一人民醫院重癥醫學科每月質量控制指標信息報表。

4-9-5科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理

核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標保障患者的安全，評價質量，促進持續改進。

4-9-5-1由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫療質量和安全管 理。

【C】1．有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。材料目錄

1．質量與安全管理小組工作職責。2．質量與安全管理記錄本。

【C】2．有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。材料目錄

1．重癥醫學科各項規章制度 2．重癥醫學科各崗位職責 3．重癥醫學科診療常規 4．重癥醫學科操作規范

【B】1．質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。【B】2．職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。材料目錄

1.質量與安全管理記錄本。

【A】1．科室能運用質量管理工具進行質量與安全管理，有完整的質量管理資料。

【A】2．持續改進有成效。

說明：經過改進，非計劃拔管等不良事件未再發生。材料目錄

1.昆山市第一人民醫院重癥醫學科每月質量控制指標信息報表。

4-9-5-2重癥醫學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫院與科室能定期評價，提出持續改進的具體措施。

【C】1．有防范意外傷害事件的措施與處置突發事件應急預案。材料目錄 1．患者住院期間出現摔傷的應急預案。2．住院患者發生墜床的應急預案。

3．病人發生沖動傷人或毀物行為時的預案。4．觸電的應急預案。

5．動、靜脈置管脫出的應急預案及處理措施。6．呼吸機使用過程中發生故障的應急預案。7．護患爭議應急處理預案。

8．患者發生精神癥狀的應急預案。9．患者發生輸血反應時的應急程序。10.患者發生誤吸的應急預案。11.監護室突遇斷屯的應急預案。

12.氣管插管脫出的應急議案及處理措施。

13.使用呼吸機過程中突遇斷電的應急預案及程序。14.輸液過程中出現水腫的應急預案。15.燙傷的應急預案及處理措施。16.體位性低血壓的應急預案。17.吞食異物的應急預案。

18.脫機后非計劃拔管的應急預案。19.胃管脫出的應急預案。

20.胸腔引流管脫出的應急預案及處理措施。21.血管活性藥物外滲應急預案。22．藥物過敏應急預案及處理措施。23．醫療突發事件處理方案。

24.重癥監護室氣管套管脫落的應急預案。25.重癥監護墜床應急預案及處理措施。26.自縊的應急預案。

【C】2．落實醫療安全（不良）事件無責上報的制度。材料目錄

1．醫療不良事件報告制度。

【C】3．有明確的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返

重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎(V A P)的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑 脫與再插率、人工氣道脫出例數等。材料目錄

1．昆山市第一人民醫院重癥醫學科每月質量控制指標信息報表。

【B】1．有落實相關指標的具體措施，并根據相關指標的分析改進質量與安全管理。材料目錄 1．昆山市第一人民醫院重癥醫學科每月質量控制指標信息報表。【B】2．職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。【A】1．持續改進有成效。

說明：通過改進，現在重癥醫學科轉出轉入指征符合率達100%。現在己無非預期48h重返ICU 病人數，己無非計劃拔管不良事件 材料目錄見職能科室臺帳

第四篇：重癥醫學科工作制度

一、所有工作人員均應穿上工作服并換鞋入內，盡量減少人員流動，嚴格控制人員入室，探視者應換上探視衣服及鞋套入內。

二、所有人員要堅持手衛生。

三、無菌操作時必須戴口罩、帽子、無菌手套。

四、每個病人使用的血壓計、聽診器、床頭物品、供氧吸引 裝置等不可與別人交叉使用。病人出室后需徹底清洗消毒后方可 給別人使用。

五、各種搶救物品與監護儀器在轉換使用時必須規范消毒。

六、上班時不得戴戒指、手鐲，不能留長指甲；ICU 工作人員的手定期作細菌培養。

七、加強床單位的終末消毒。

八、定期對病人的分泌物、引流物作細菌培養，發現或疑有 感染應立即采取措施，上報感染管理科。其他消毒隔離參照醫院 感染管理制度。

九、消耗性物品一次性使用，不再回收，如一次性注射器、輸液器、靜脈留置針、一次性吸痰管、鼻塞、手套等用品均一用一丟棄。護士在使用一次性物品前一定要檢查物品包裝的嚴密性，并查看物品的使用有效期，一旦發現或懷疑均不能使用。

第五篇：重癥醫學科規劃

重癥醫學科規劃

結合“二甲復評”情況，擬《重癥醫學科》規劃：

按照《2011四川省綜合醫院評審標準》、《重癥醫學科建設與管理指南》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《護士條例》的要求，若我院開放床位定為800張為基礎，則：

1、ICU床位16張（2-8%）。

2、業務用房面積：2個單間病房（2*18平分米）。14張普通床位（14*15平方米），共計246平方米。

3、辦公用房：醫護值班室，醫護辦公室，科主任、護士長辦公室，保管室、更衣室、無菌準備間等。（面積待定）

4、醫護人員：醫生：（床位：床位=0.8：1）13人。

護士：（護士：床位=3：1）48人。

或（護士：床位=2.5：1）40人

5、基本設備：

①、每床配備完善的功能設備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負壓吸引等功能支持。每張監護病床裝配電源插座12個以上，氧氣接口2個以上，壓縮空氣接口2個和負壓吸引接口2個以上。醫療用電和生活照明用電線路分開。每個床位的電源應該是獨立的反饋電路供應。重癥醫學科應有備用的不間斷電力系統（UpS）和漏電保護裝置；每個電路插座都應在主面板上有獨立的電路短路器。

②、應配備適合的病床，配備防褥瘡床墊。

③、每床配備床旁監護系統，進行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創壓力監測等基本生命體征監護。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少配備1臺便攜式監護儀。

④、三級綜合醫院的重癥醫學科原則上應該每床配備1臺呼吸機，原則上不少于16臺。每床配備簡易呼吸器（復蘇呼吸氣囊）。為便于安全轉運患者，每個重癥加強治療單元至少應有1臺便攜式呼吸機。

⑤、每床均應配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵原則上每床4臺以上，原則上不少于64臺。另配備一定數量的腸內營養輸注泵。

⑥、其他必配設備：心電圖機、血氣分析儀、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、纖維支氣管鏡、升降溫設備等。三級醫院必須配置血液凈化裝置、血流動力學與氧代謝監測設備。

6、院感方面：院感科設置要求。

7、技術準入：

①醫師

A、經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。現在ICU共五名醫生，其中只有一名是專職醫，還有兩名醫生是中西醫專業的，按創“三乙”的標準，中西醫是不能從事西醫專業的。本次“二甲復評”是把他們的畢業證書上的專業改了才過關的，“三乙”檢查時就不知道能否過關了。ICU是任何檢查的重點部門，是二級臨床科室，本次檢查就是幾個部門（醫療、護理和院感）花了三個多小時，其中第一個問題就是人力資源。

B、掌握重癥患者重要器官、系統功能監測和支持的理論與技能，要對臟器功能及生命的異常信息具有足夠的快速反應能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經系統功能障礙、嚴重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內分泌與代謝紊亂、水電解質與酸堿平衡紊亂、腸內與腸外營養支持、鎮靜與鎮痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復蘇和疾病危重程度的評估方法。

C、除掌握臨床科室常用診療技術外，應具備獨立完成以下監測與支持技術的能力：心肺復蘇術、顱內壓監測技術、人工氣道建立與管理、機械通氣技術、深靜脈及動脈置管技術、血流動力學監測技術、持續血液凈化、纖維支氣管鏡等技術。

②護士

A、經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格。現在有2名專科護士，一名正在進修。為醫院的發展和創“三乙”的需要，還要派出醫生和護士進修，拿到專職醫和專科護士資格。

B、掌握重癥監護的專業技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監護技術，循環系統血液動力學監測，心電監測及除顫技術，血液凈化技術，水、電解質及酸堿平衡監測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養支持技術，危重癥患者搶救配合技術等。

C、除掌握重癥監護的專業技術外，應具備以下能力：各系統疾病重癥患者的護理、重癥醫學科的醫院感染預防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監護的心理護理等。

還有很多細節在設計ICU時，請按滿足醫療、護理的相關規定和院感的相關規定設計。

2012.3.5