第一篇：公眾對環(huán)境滿意率調(diào)查表

公眾對環(huán)境滿意率調(diào)查問卷

一、說明

１、請您認(rèn)真閱讀問卷內(nèi)容，并根據(jù)您所掌握的情況對選項劃“√”； ２、真誠希望您提出寶貴的意見和建議；

３、十分感謝您的參與！

二、調(diào)查內(nèi)容

1、您是否知道XXXX市正在創(chuàng)建國家環(huán)保模范城市（簡稱“創(chuàng)模”）？

①知道②不知道

2、您認(rèn)為市委、市政府對環(huán)境保護(hù)工作是否重視？

①重視②基本重視③不重視④說不清

3、您認(rèn)為您所在的縣、區(qū)黨委、政府對環(huán)境保護(hù)工作是否重視？

①重視②基本重視③不重視④說不清

4、您對環(huán)保部門的工作是否滿意？

①滿意②基本滿意③不滿意

5、您對本地的環(huán)境狀況是否滿意？

①滿意②基本滿意③不滿意

6、影響您不滿意的環(huán)境因素是什么？

①空氣質(zhì)量不好②水環(huán)境污染③環(huán)境衛(wèi)生差④生活、娛樂噪聲 ⑤工業(yè)、施工、交通噪聲⑥生態(tài)破壞⑦環(huán)境執(zhí)法、管理不嚴(yán) ⑧環(huán)保設(shè)施建設(shè)與當(dāng)前環(huán)保要求有差距⑨其它原因

7、如遇到環(huán)境問題，您是否知道通過“12369”環(huán)保熱線進(jìn)行投訴？

①知道②不知道③知道但不愿參與

8、您對政府環(huán)保工作有何建議？

問卷時間：年月日

第二篇：公眾對城市環(huán)境保護(hù)滿意率問卷調(diào)查

公眾對城市環(huán)境保護(hù)滿意率

問卷調(diào)查

您好!我現(xiàn)在向你進(jìn)行城市環(huán)境保護(hù)滿意率調(diào)查。①非常多 ②比較多 ③一般 ④很少 ⑤完全沒有 ⑥沒注意過

（此題選擇“⑤”或“⑥”的不回答）對您的生活帶根據(jù)隨機(jī)抽選結(jié)果，您家被選為調(diào)查戶。您的答卷不提供給當(dāng)?shù)卣埬鶕?jù)實際情況和親身感受，對以下問題做出回答，我們將嚴(yán)格為您保密。

一、調(diào)查對象基本情況 1.性別： ①男②女

2.您的年齡： ①18-35歲②36-55歲③56-65歲

二、調(diào)查內(nèi)容

空氣質(zhì)量方面

1.您認(rèn)為我地近幾年空氣質(zhì)量改善得怎么樣？ ①非常明顯 ②比較明顯 ③一般 ④不太明顯 ⑤沒有變化 ⑥沒注意過

2.您對我地建筑施工揚(yáng)塵的控制效果是否滿意？ ①非常滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意 ⑥沒注意過

3.您對我地工業(yè)廢氣和汽車尾氣的控制效果是否滿意？

①非常滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意 ⑥沒注意過

水環(huán)境質(zhì)量方面

4.您認(rèn)為我地河流、湖泊的水質(zhì)怎么樣？

①非常好 ②比較好 ③一般 ④比較差 ⑤很差 ⑥沒注意過

5.您發(fā)現(xiàn)過向河流湖泊隨意排放污水的現(xiàn)象嗎？ ①沒有發(fā)現(xiàn) ②偶爾發(fā)現(xiàn) ③經(jīng)常發(fā)現(xiàn) ④沒注意過 6.您對我地飲用水的水質(zhì)滿意嗎？

①非常滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意 ⑥沒注意過

噪聲方面

7.您在日常生活中是否受到噪聲影響？

來影響的噪聲最主要是：

①交通噪聲②建筑施工噪聲③集市、廣場等場地的生活噪聲 ④商店、卡拉OK廳等場地的娛樂噪聲8.您對我地噪聲污染的治理效果是否滿意？ ①非常滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意 ⑥沒注意過

垃圾方面

9.您對我地生活垃圾的日常收集是否滿意？ ①非常滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意 ⑥沒注意過

10.您對我地環(huán)境衛(wèi)生情況是否滿意？

①非常滿意 ②比較滿意 ③一般 ④不太滿意 ⑤很不滿意 ⑥沒注意過

環(huán)保宣傳教育方面

11.您認(rèn)為市政府對環(huán)境保護(hù)工作是否重視？ ①非常重視 ②比較重視 ③一般 ④不太重視 ⑤很不重視 ⑥沒注意過

12.在日常生活中，您有保護(hù)環(huán)境的意識嗎？ ①經(jīng)常有 ②偶爾有 ③沒有

13.您認(rèn)為我地的環(huán)保宣傳教育工作開展的怎么樣？ ①非常好 ②比較好 ③一般 ④比較差 ⑤很差 ⑥不清楚

其他方面

14.您知道12369是環(huán)境投訴熱線嗎？ ①知道②不知道

15.您對政府環(huán)保工作有何建議？

謝謝您的合作！

第三篇：養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量滿意率調(diào)查表

養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量滿意率調(diào)查表

尊敬的老年人：您好！

這是專門設(shè)計的一份簡單的調(diào)查問卷，目的是了解您入住的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)管理和服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)工作。在此，我們提出一些問題，請您根據(jù)親身感受，在每一個問題的五個答案中選擇一個答案打“√”，實事求是地反映出您的看法。

填寫此表，是不記名的，我們將負(fù)責(zé)為您保密，請不要有任何顧慮。

謝謝您的合作！

北京市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量星級評定委員會

年 月 日

調(diào)查說明：

1、本調(diào)查問卷由調(diào)查人員通過訪談，執(zhí)筆填寫，其他人員不得代填代答。

2、在入住人數(shù)不超過20人的機(jī)構(gòu)采取普查的方式，超過20人的機(jī)構(gòu)采取分類（自理、半自理和完全不能自理的老人）隨機(jī)抽樣或隨機(jī)訪談的方式進(jìn)行，樣本量20人。

3、舉例：您認(rèn)為養(yǎng)老護(hù)理員對您的態(tài)度如何？ 5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差 如果您選擇“很好”，就請在“很好”上打“√”；如選擇“較好”，就在“較好”上打“√”，以下如此類推。

入住老人征求意見表

1、您在入住期間對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總的印象如何？

5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

2、您認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境是否清潔衛(wèi)生？

5.衛(wèi)生 4.較衛(wèi)生 3.一般 2.較差 1.很差

3、您對接待工作是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

4、您初入休養(yǎng)區(qū)時是否得到服務(wù)人員和藹熱情的接待？ 5.熱情 4.較熱情 3.一般 2.較冷淡 1.冷淡

5、入住后，服務(wù)人員是否詳細(xì)地向您介紹過有關(guān)規(guī)章制度和注意事項？

5.詳細(xì) 4.較詳細(xì) 3.一般 2.不詳細(xì) 1.沒有

6、您認(rèn)為養(yǎng)老護(hù)理員對您的態(tài)度如何？

5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

7、養(yǎng)老護(hù)理員對您是否經(jīng)常看望

5.每日探望 4.有時有 3.說不清 2.不常有 1.沒有

8、您認(rèn)為醫(yī)生/護(hù)士/養(yǎng)老護(hù)理員對您的態(tài)度如何？ 5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

9、您對機(jī)構(gòu)提供的各項服務(wù)的內(nèi)容和流程是否了解？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

10、您對個人生活照料服務(wù)方面的整體服務(wù)印象如何？ 5.很好 4.較好 3.一般 2.較差 1.很差

11、您對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的飲食是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

12、您的居室內(nèi)能否及時供應(yīng)開水？

5.能 4.基本能 3.一般 2.不太能 1.不能

13、您在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)居住方便不方便？

5.很方便 4.較方便 3.一般 2.不太方便 1.不方便

14、您對養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的洗衣服務(wù)是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

15、您住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在安全方便上是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

16、您對本機(jī)構(gòu)的就醫(yī)是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

17、您對本機(jī)構(gòu)的設(shè)施設(shè)備、環(huán)境安全與否是否滿意？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意

18、如果您對機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)有意見，怎樣解決您了解嗎？

5.很清楚 4.清楚 3.一般 2.不太清楚 1.不清楚

19、您對機(jī)構(gòu)提供的各項服務(wù)完成質(zhì)量、及時性和服務(wù)態(tài)度滿意嗎？

5.滿意 4.較滿意 3.一般 2.不太滿意 1.不滿意 20、您對本機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理和服務(wù)質(zhì)量，是否還有以上未涉及到的方面需要提出批評建議，具體是：

第四篇：國家級生態(tài)村創(chuàng)建公眾環(huán)境滿意率調(diào)查問卷

國家級生態(tài)村創(chuàng)建公眾環(huán)境滿意率調(diào)查問卷

1、你是否知道本村正在創(chuàng)建國家級生態(tài)村？

（1）知道（2）不知道

2、您認(rèn)為村兩委會對環(huán)境保護(hù)工作是否重視？

（1）重視（2）較重視（3）一般

3、您對本村的環(huán)境狀況是否滿意？

（1）滿意（2）基本滿意（3）一般

4、您認(rèn)為本村村民的環(huán)境保護(hù)意識如何？

（1）強(qiáng)（2）較強(qiáng)（3）一般

5、您對本村在環(huán)境保護(hù)方面的宣傳教育工作是否滿意？

（1）滿意（2）較滿意（3）一般

6、如遇到環(huán)境問題，您是否知道通過什么途徑解決？

（1）知道（2）不知道

7、你平時做過哪些有利于生態(tài)環(huán)境保護(hù)的事？可多選（）

（1）節(jié)約用水（2）節(jié)約用電（3）不亂丟垃圾

（4）植樹造林（7）其他

8、您的職業(yè)是（）

（1）工人；（2）機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員；（3）科技人員；（4）教師；（5）學(xué)生；（6）農(nóng)民；（7）個體戶；（8）其他

9、您對本村的環(huán)境保護(hù)工作有何建議？

第五篇：2010年公眾對城市環(huán)境保護(hù)滿意率調(diào)查問卷

2010年公眾對城市環(huán)境保護(hù)滿意率調(diào)查問卷

表

制

文

有

您好!

我們是國家統(tǒng)計局社情民意調(diào)查中心的訪問員，正在開展公眾對城市環(huán)境保護(hù)方面的調(diào)查。耽誤您幾分鐘時間，回答幾個問題好嗎？

表 效機(jī) 期號關(guān)號至： ： ： ： MDB1103表 國家統(tǒng)計局社情民意調(diào)查中心 民調(diào)字〔2011〕03號2011年4月

甄別

1、預(yù)先填寫行政區(qū)劃代碼：□□□□□□

2、請問您在當(dāng)?shù)鼐幼∈欠癯^1年？是（繼續(xù)）否（結(jié)束），居住地屬于城鎮(zhèn)或農(nóng)村？

（1）城鎮(zhèn)（繼續(xù)）（2）農(nóng)村（結(jié)束）

3、請問您的年齡

（1）18歲以下或65歲以上（結(jié)束訪問）

（2）18－25歲（3）26－35歲（4）36－45歲（5）46－55歲（6）56－65歲

4、性別（根據(jù)被訪者聲音辨別）：

（1）男（2）女

調(diào)查內(nèi)容

空氣質(zhì)量方面

5、您認(rèn)為本市近幾年空氣質(zhì)量改善得怎么樣？

①非常明顯②比較明顯③一般④不太明顯⑤沒有變化⑥沒注意過

6、您對本市建筑施工揚(yáng)塵的控制效果是否滿意？

①非常滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意⑥沒注意過

7、您對本市工業(yè)廢氣和汽車尾氣的控制效果是否滿意？

①非常滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意⑥沒注意過

水環(huán)境質(zhì)量方面

8、您認(rèn)為本市河流、湖泊的水質(zhì)怎么樣？

①非常好②比較好③一般④比較差⑤很差⑥沒注意過

9、您發(fā)現(xiàn)過向河流湖泊隨意排放污水的現(xiàn)象嗎？

①沒有發(fā)現(xiàn)②偶爾發(fā)現(xiàn)③經(jīng)常發(fā)現(xiàn)④沒注意過

10、您對本市飲用水的水質(zhì)滿意嗎？

①非常滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意⑥沒注意過

噪聲方面

11、您在日常生活中是否受到噪聲影響？

①非常多②比較多③一般④很少⑤完全沒有⑥沒注意過

（此題選擇“⑤”或“⑥”的不回答）對您的生活帶來影響的噪聲最主要是： ①交通噪聲②建筑施工噪聲③集市、廣場等場地的生活噪聲

④商店、卡拉OK廳等場地的娛樂噪聲

12、您對本市噪聲污染的治理效果是否滿意？

①非常滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

垃圾方面

13、您對本市生活垃圾的日常收集是否滿意？

①非常滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

.14、您對本市環(huán)境衛(wèi)生情況是否滿意？

①非常滿意②比較滿意③一般④不太滿意⑤很不滿意

環(huán)保宣傳教育方面

15、您認(rèn)為市政府對環(huán)境保護(hù)工作是否重視？

①非常重視②比較重視③一般④不太重視⑤很不重視

16、在日常生活中，您有保護(hù)環(huán)境的意識嗎？

①經(jīng)常有②偶爾有③沒有

17、您認(rèn)為本市的環(huán)保宣傳教育工作開展的怎么樣？

①非常好②比較好③一般④比較差⑤很差⑥不清楚

其他方面

18、您知道12369是環(huán)境投訴熱線嗎？

①知道②不知道

19、您對政府環(huán)保工作有何建議？

⑥沒注意過 ⑥沒注意過 ⑥沒注意過 ⑥沒注意過 謝謝您的合作！