第一篇：醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告

醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告

一、見(jiàn)習(xí)時(shí)間：XX年8月

二、見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)：省立醫(yī)院小兒血液內(nèi)分泌科

三、見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：

1、門診見(jiàn)習(xí)（內(nèi)分泌科）

2、病房見(jiàn)習(xí)（血液科）

四、見(jiàn)習(xí)總結(jié)：

看完奧運(yùn)會(huì)的開(kāi)幕式，便開(kāi)始了這個(gè)暑期的見(jiàn)習(xí)生活。地點(diǎn)是在省立醫(yī)院，小兒內(nèi)科的血液內(nèi)分泌科。

血液內(nèi)分泌科的病人分為兩類，一是血液類疾病的病人，二是內(nèi)分泌類疾病的病人。血液類病人多數(shù)住院進(jìn)行治療，以白血病、朗格罕細(xì)胞組織增生癥、骨肉瘤為主，為行化療復(fù)查入院。內(nèi)分泌類病人以矮小癥、糖尿病、性早熟為主。現(xiàn)對(duì)其中部分病癥總結(jié)如下：

1、白血病

白血病為小兒常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床上分為急性淋巴細(xì)胞性白血病及急性非淋巴細(xì)胞性白血病，小兒以急性淋巴細(xì)胞性白血病多見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性蒼白、衰弱、出血，以皮膚、牙齦出血、鼻衄常見(jiàn)，另外還可以出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨關(guān)節(jié)、皮膚、腮腺、縱隔淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等器官浸潤(rùn)的相應(yīng)癥狀。

一旦確診后應(yīng)進(jìn)行正規(guī)化療，化療期間應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持療法。預(yù)防感染，化療間歇期定期到醫(yī)院復(fù)診，急性淋巴細(xì)胞性白血病比急性非淋巴細(xì)胞性白血病治療效果好，急性白血病自然病程短，但經(jīng)積極規(guī)則治療后，生存期可顯著延長(zhǎng)。

病例舉例：

14號(hào)床，畢**，男，3歲，診斷為白血病（all）

入院記錄：確診急性淋巴細(xì)胞性白血?。╨3）7月余，為行化療入院。（第9次）

第一次入院記錄：患兒因“發(fā)熱10余天”入院。患兒10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃以上，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，無(wú)喘憋、無(wú)皮疹、無(wú)意識(shí)障礙。血常規(guī)：wbc 3.47×10^9/l,rbc 3.37×10^12/l,plt 54×10^9/l,hb 83g/l,neut# 0.30×10^9/l,rc 0.5%,細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)異常。骨穿骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查示：骨髓增生明顯活躍，淋巴系異常增生，原、幼淋巴細(xì)胞占91%，粒、紅兩系明顯受抑制，全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞，血小板散在少見(jiàn)。符合all-l3。臨時(shí)醫(yī)囑單：(9：00am)生理鹽水100ml，法莫替丁20mg,頭孢唑月虧陰性，頭孢唑月虧1.5g。

2、矮小癥

所謂的小兒身材矮小是指身材低于正常同齡、同性別兒童平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（5cm左右），平均每年身高增長(zhǎng)低于4~5cm的患兒。

原因：生長(zhǎng)激素缺乏或分泌不足，由此導(dǎo)致患兒矮?。ㄙ灏Y）最常見(jiàn)。如果不進(jìn)行生長(zhǎng)激素治療，其身高成人后僅在1.3左右；遺傳因素，如家族性矮身材；宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩兒，成人后有1/3身材矮??；性早熟患兒也會(huì)導(dǎo)致身高偏矮。

五、見(jiàn)習(xí)感想：

見(jiàn)習(xí)時(shí)在病房時(shí)間為多，所以接觸的白血病患兒也多，病患大多為行化療復(fù)查入院，年齡在0到5歲之間。由于患兒年齡偏小，在做骨穿、鞘注、化療時(shí)痛苦不已，治療時(shí)很難控制。診斷結(jié)果也不盡人意，見(jiàn)習(xí)期間有3名患兒復(fù)發(fā)，而且預(yù)后不良，給患者家庭帶來(lái)很大影響。

門診多以性早熟患兒居多，因與同齡兒童身高差距明顯或乳房過(guò)早發(fā)育來(lái)院檢查?；純阂话阆冗M(jìn)行簡(jiǎn)單詢問(wèn)，然后測(cè)量身高體重，根據(jù)對(duì)比正常范圍值判斷患兒是否正常，如果需要，還要進(jìn)行測(cè)骨齡、腦ct、刺激實(shí)驗(yàn)等檢查。一般患兒的診斷結(jié)果為性早熟，治療需要先抑制骨齡，然后配合生長(zhǎng)激素，爭(zhēng)取在患兒骨骼發(fā)育結(jié)束前增長(zhǎng)到理想身高。

患病對(duì)象的不同決定了兒科不同于其他科室，同一種病癥，在對(duì)年齡偏小的患者進(jìn)行治療時(shí)，需要醫(yī)師投入更大的精力與耐心，用藥方面也需謹(jǐn)慎，很多治療方案須根據(jù)病患的個(gè)體差異制定，而且患者家屬的關(guān)注程度

較高，對(duì)醫(yī)師的各方面技能要求也相對(duì)較高。

總之，要想由一名醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格的醫(yī)師，是需要付出更多的努力，各方面都應(yīng)該嚴(yán)格要求自己。

兒科實(shí)習(xí)報(bào)告

一個(gè)月的兒科實(shí)習(xí)階段轉(zhuǎn)眼即逝，時(shí)間從指縫中悄然溜走，抓不住的光陰，猶如白駒過(guò)隙。一個(gè)實(shí)習(xí)的結(jié)束同時(shí)又是另一個(gè)實(shí)習(xí)階段的開(kāi)始，準(zhǔn)備著實(shí)習(xí)階段又一個(gè)接力.進(jìn)入兒科科室，我從帶教老師那兒了解到，兒科是個(gè)綜合性很強(qiáng)的科室，涵蓋了內(nèi)科、外科的各種疾病情況.但兒童疾病的種類與成人大不同：起病急，來(lái)勢(shì)兇，變化快。因此，我們護(hù)理人員要根據(jù)其疾病特點(diǎn)制定一系列相應(yīng)的護(hù)理措施.由于兒童自身的特點(diǎn)以及年齡小不會(huì)或不能準(zhǔn)確描述病情，不懂得與醫(yī)護(hù)人員配合，所以兒科護(hù)理工作內(nèi)容多，難度大，要求高.除基礎(chǔ)護(hù)理，疾病護(hù)理外，還有大量的生活護(hù)理和健康教育，病情觀察應(yīng)細(xì)微敏銳，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行救治.了解了兒科護(hù)理工作的基本情況后，我開(kāi)始投身實(shí)習(xí)工作中.在臨床老師孜孜不倦的教導(dǎo)下，我不斷汲取和探索專業(yè)知識(shí)，也積累了一定的工作經(jīng)驗(yàn).也許這些心得體會(huì)只是浩瀚大海中的水珠一滴;無(wú)垠沙漠中的沙礫一顆，但對(duì)我來(lái)說(shuō)卻是難能可貴的財(cái)富，就好像在廣闊的沙灘上，一陣?yán)舜騺?lái)，留下無(wú)數(shù)閃閃發(fā)光的貝殼，點(diǎn)點(diǎn)滴滴都值得我去珍藏和回憶.也許這些收獲相對(duì)而言是微小的，但我相信，成功是積累在每一個(gè)小小的進(jìn)步之上的.“冰凍三尺，非一日之寒.”

經(jīng)過(guò)一個(gè)月的兒科實(shí)習(xí)，我又成長(zhǎng)了許多，漸漸擺脫了學(xué)校的那份稚氣，走向成熟.在“陣地”上，我學(xué)會(huì)的不止是一個(gè)護(hù)士最基本的技術(shù)，疾病的護(hù)理知識(shí)，更重要的是如何與病人家屬溝通.兒科的護(hù)理對(duì)象是小孩，對(duì)于每個(gè)父母來(lái)說(shuō)，最珍貴的莫過(guò)于子女了，家屬以及醫(yī)護(hù)人員都是本著為小孩著想的理念.除了要有精湛的輸液技術(shù)，將病人的痛苦減至最輕之外，還要向病人家屬做宣教，方面涉及很廣，比如：飲食教育，環(huán)境，衣著，心理護(hù)理等.向家屬宣教完之后，他們對(duì)我表示非常感謝，我自己心里也覺(jué)得特別欣慰，勞動(dòng)成果得到賞識(shí).范文二 兒科，故名思義，是專收兒童病人的。兒童與成人的差別可謂是天壤之別。用藥的方法、劑量、濃度，治療的方案與手段都與成人有著天大的差異。所以，我都會(huì)很小心謹(jǐn)慎做好每一個(gè)操作。

能否讓我順利地完成每個(gè)操作，關(guān)鍵還是與病人及病人家屬的溝通是否有效。。

在兒科，認(rèn)識(shí)了溫柔可愛(ài)的戴子老師，幽默可愛(ài)的覃老師，可愛(ài)又搞笑的雯姐。她們都是兢兢業(yè)業(yè)、恪盡職守、愛(ài)崗敬業(yè)、有福同享、有難你頂?shù)膰?guó)家棟梁之材。

通過(guò)老師們和醫(yī)生仔細(xì)的詢問(wèn)病史及過(guò)細(xì)的體檢，病人原來(lái)就是常見(jiàn)腸結(jié)核，診斷清楚了病人及家屬都很滿意。(2)認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作，以帶教老師為模板認(rèn)真負(fù)責(zé)

在兒科一個(gè)多月的實(shí)習(xí)中，除了做好日常的臨床工作外，還有各項(xiàng)體檢工作等等，有些工作我以前沒(méi)做過(guò)，做起來(lái)有一定的困難，如新生兒工作，我以前就沒(méi)做過(guò)，但為了搞好工作，服從領(lǐng)導(dǎo)安排，我不怕麻煩，向老師請(qǐng)教、學(xué)習(xí)、自己摸索實(shí)踐，在老師的耐心指導(dǎo)下，在護(hù)士長(zhǎng)的教育下，在很短的時(shí)間內(nèi)便比較熟悉了新生兒科的工作，明確了工作的程序、方向，提高了工作能力。

在兒科開(kāi)展整體護(hù)理，就是以滿足患兒的各種需要為目的開(kāi)展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。在兒科，護(hù)理對(duì)象是0-14歲的兒童。以馬斯洛的需要層次理論來(lái)看，這五種需要在兒童身上均有不同程度的體現(xiàn);為滿足這些需要，心理護(hù)理是非常重要的手段和方法。但是在兒童，由于語(yǔ)言表達(dá)能力及理解能力有限，進(jìn)行心理護(hù)理非常困難，很難達(dá)到預(yù)計(jì)的效果和目的，甚至還會(huì)達(dá)到相反的結(jié)果。當(dāng)前現(xiàn)實(shí)生活中的兒童大都是獨(dú)生子女，一旦發(fā)病，父母格外緊張、焦慮，他們大都過(guò)分照顧，夸大病情，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提出過(guò)高要求。大家本著“把工作做的更好”這樣一個(gè)目標(biāo)，開(kāi)拓創(chuàng)新意識(shí)，積極圓滿的完成各項(xiàng)工作：

(1)認(rèn)真接待每一們病人，把每一位病人都當(dāng)成自己的親人，曾經(jīng)有一個(gè)15歲的女病人由于腹脹且腹部觸之較硬，曾到條件較好的醫(yī)院(三甲醫(yī)院)做過(guò)檢查，錢也花了不少，就是沒(méi)診斷明白是什么病，病人及家屬都很著急，通過(guò)老師們和醫(yī)生仔細(xì)的詢問(wèn)病史及過(guò)細(xì)的體檢，病人原來(lái)就是常見(jiàn)腸結(jié)核，診斷清楚了病人及家屬都很滿意。

(2)認(rèn)真做好醫(yī)療文書的書寫工作，以帶教老師為模板認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度端正、頭腦清晰。

第二篇：醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告

醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告范文

醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告>范文

（一）一、見(jiàn)習(xí)時(shí)間：XX年8月

二、見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)：省立醫(yī)院小兒血液內(nèi)分泌科

三、見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：

1、門診見(jiàn)習(xí)（內(nèi)分泌科）

2、病房見(jiàn)習(xí)（血液科）

四、見(jiàn)習(xí)總結(jié)：

看完奧運(yùn)會(huì)的開(kāi)幕式，便開(kāi)始了這個(gè)暑期的見(jiàn)習(xí)生活。地點(diǎn)是在省立醫(yī)院，小兒內(nèi)科的血液內(nèi)分泌科。

血液內(nèi)分泌科的病人分為兩類，一是血液類疾病的病人，二是內(nèi)分泌類疾病的病人。血液類病人多數(shù)住院進(jìn)行治療，以白血病、朗格罕細(xì)胞組織增生癥、骨肉瘤為主，為行化療復(fù)查入院。內(nèi)分泌類病人以矮小癥、糖尿病、性早熟為主?，F(xiàn)對(duì)其中部分病癥總結(jié)如下：

1、白血病

白血病為小兒常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床上分為急性淋巴細(xì)胞性白血病及急性非淋巴細(xì)胞性白血病，小兒以急性淋巴細(xì)胞性白血病多見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性蒼白、衰弱、出血，以皮膚、牙齦出血、鼻衄常見(jiàn)，另外還可以出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨關(guān)節(jié)、皮膚、腮腺、縱隔淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等器官浸潤(rùn)的相應(yīng)癥狀。

一旦確診后應(yīng)進(jìn)行正規(guī)化療，化療期間應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持療法。預(yù)防感染，化療間歇期定期到醫(yī)院復(fù)診，急性淋巴細(xì)胞性白血病比急性非淋巴細(xì)胞性白血病治療效果好，急性白血病自然病程短，但經(jīng)積極規(guī)則治療后，生存期可顯著延長(zhǎng)。

病例舉例：

14號(hào)床，畢**，男，3歲，診斷為白血?。╝ll）

入院記錄：確診急性淋巴細(xì)胞性白血病（l3）7月余，為行化療入院。（第9次）

第一次入院記錄：患兒因“發(fā)熱10余天”入院。患兒10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃以上，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，無(wú)喘憋、無(wú)皮疹、無(wú)意識(shí)障礙。血常規(guī)：wbc3.47×10^9/l,rbc3.37×10^12/l,plt54×10^9/l,hb83g/l,neut#0.30×10^9/l,rc0.5%,細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)異常。骨穿骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查示：骨髓增生明顯活躍，淋巴系異常增生，原、幼淋巴細(xì)胞占91%，粒、紅兩系明顯受抑制，全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞，血小板散在少見(jiàn)。符合all-l3。

臨時(shí)醫(yī)囑單：（9：00am）生理鹽水100ml，法莫替丁20mg,頭孢唑月虧陰性，頭孢唑月虧1.5g。

2、矮小癥

所謂的小兒身材矮小是指身材低于正常同齡、同性別兒童平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（5cm左右），平均每年身高增長(zhǎng)低于4~5cm的患兒。

原因：生長(zhǎng)激素缺乏或分泌不足，由此導(dǎo)致患兒矮?。ㄙ灏Y）最常見(jiàn)。如果不進(jìn)行生長(zhǎng)激素治療，其身高成人后僅在1.3左右；遺傳因素，如家族性矮身材；宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩兒，成人后有1/3身材矮?。恍栽缡旎純阂矔?huì)導(dǎo)致身高偏矮。

五、見(jiàn)習(xí)感想：

見(jiàn)習(xí)時(shí)在病房時(shí)間為多，所以接觸的白血病患兒也多，病患大多為行化療復(fù)查入院，年齡在0到5歲之間。由于患兒年齡偏小，在做骨穿、鞘注、化療時(shí)痛苦不已，治療時(shí)很難控制。診斷結(jié)果也不盡人意，見(jiàn)習(xí)期間有3名患兒復(fù)發(fā)，而且預(yù)后不良，給患者家庭帶來(lái)很大影響。

門診多以性早熟患兒居多，因與同齡兒童身高差距明顯或乳房過(guò)早發(fā)育來(lái)院檢查?；純阂话阆冗M(jìn)行簡(jiǎn)單詢問(wèn)，然后測(cè)量身高體重，根據(jù)對(duì)比正常范圍值判斷患兒是否正常，如果需要，還要進(jìn)行測(cè)骨齡、腦ct、刺激實(shí)驗(yàn)等檢查。一般患兒的診斷結(jié)果為性早熟，治療需要先抑制骨齡，然后配合生長(zhǎng)激素，爭(zhēng)取在患兒骨骼發(fā)育結(jié)束前增長(zhǎng)到理想身高。

患病對(duì)象的不同決定了兒科不同于其他科室，同一種病癥，在對(duì)年齡偏小的患者進(jìn)行治療時(shí)，需要醫(yī)師投入更大的精力與耐心，用藥方面也需謹(jǐn)慎，很多治療方案須根據(jù)病患的個(gè)體差異制定，而且患者家屬的關(guān)注程度。

較高，對(duì)醫(yī)師的各方面技能要求也相對(duì)較高。

總之，要想由一名醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格的醫(yī)師，是需要付出更多的努力，各方面都應(yīng)該嚴(yán)格要求自己。

醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告范文

（二）為期十個(gè)月的實(shí)習(xí)生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束，時(shí)間過(guò)得真快。實(shí)習(xí)是我們將理論轉(zhuǎn)化為能力，邁向臨床的第一步，在實(shí)習(xí)期間我受益匪淺并將終生受用，我下面對(duì)本次實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)進(jìn)行實(shí)習(xí)的>自我鑒定：

11年7月份我到桂林市人民醫(yī)院實(shí)習(xí)，按醫(yī)院和學(xué)校的要求和規(guī)定，我分別到了急診、骨傷、內(nèi)、婦、兒、外、五官等7個(gè)科室學(xué)習(xí)，在實(shí)習(xí)期間我嚴(yán)格遵守醫(yī)院及醫(yī)院各科室的各項(xiàng)>規(guī)章制度，遵紀(jì)守法，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同事，嚴(yán)格律己，做到了不遲到、不早退、不曠工及擅離工作崗位對(duì)病人細(xì)心照顧，和藹可親。努力將理論知識(shí)結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)習(xí)過(guò)程中我還不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，努力培養(yǎng)自己獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問(wèn)題、獨(dú)立工作的能力，實(shí)習(xí)生活也培養(yǎng)我全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和醫(yī)務(wù)工作者必須具備的職業(yè)素養(yǎng)，經(jīng)過(guò)將近一年的實(shí)習(xí)實(shí)踐我熟練掌握了病程記錄、會(huì)診記錄、出院記錄等所有醫(yī)療文件的書寫；掌握了臨床各科室的特點(diǎn)及各科室常見(jiàn)、多發(fā)病人的診治；掌握了常見(jiàn)化驗(yàn)的正常值和臨床意義及和各類危、重、急病人的緊急處理。較好地完成了各科室的學(xué)習(xí)任務(wù)，未發(fā)生任何醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療事故。

此外，作為一名預(yù)備黨員我與實(shí)習(xí)醫(yī)院的黨支部保持聯(lián)系，在離開(kāi)了學(xué)校繼續(xù)接受黨組織的教育，時(shí)刻保持與黨中央決策思想一致，努力向黨組織靠攏，十個(gè)月的實(shí)習(xí)我踴躍參加了實(shí)習(xí)醫(yī)院及各科室組織的政治活動(dòng)努力使自己思想道德更好。

在實(shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)習(xí)將要結(jié)束的這個(gè)時(shí)候，我對(duì)自己實(shí)習(xí)期間的表現(xiàn)還是較為滿意的，并且學(xué)校教授的理論知識(shí)和在實(shí)習(xí)醫(yī)院的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)讓我對(duì)自己未來(lái)的工作充滿了信心，更鑒定了我成為一個(gè)救死扶傷的好醫(yī)生志愿。誠(chéng)摯請(qǐng)求學(xué)校和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給我提出寶貴的批評(píng)建議，糾正存在的錯(cuò)誤，幫助我成為一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者和社會(huì)主義建設(shè)者和接班人。

醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告范文

（三）醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)是由一名學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路，是將課堂中所學(xué)的知識(shí)與臨床工作相結(jié)合的過(guò)程。在實(shí)習(xí)過(guò)程中，經(jīng)過(guò)認(rèn)真觀摩、親手感受和反復(fù)思考，較有>收獲。在老師的指導(dǎo)下，結(jié)合實(shí)習(xí)中親歷的實(shí)際病例，談?wù)勔韵聨c(diǎn)體會(huì)。

一、重視醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)

病案舉例：患者，男性，老年，確診為“慢性腎功能衰竭，尿毒癥期”經(jīng)血液透析后其它癥狀明顯緩解，但全身瘙癢仍存在，且應(yīng)用抗組氨藥物對(duì)癥治療無(wú)效。

分析：對(duì)尿毒癥病人體內(nèi)出現(xiàn)BUN（血尿素氮）等物質(zhì)代謝異常及鈣在皮膚沉積到發(fā)展成為“矯枉失衡學(xué)說(shuō)”這都涉及到腎臟組織學(xué)及病理學(xué)中鈣磷代謝的過(guò)程。當(dāng)掌握了上述過(guò)程后又會(huì)發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題：為什么在血液透析之后，將所謂的毒性物質(zhì)清除了，仍會(huì)出現(xiàn)瘙癢癥狀呢？原因在于：

1、尿毒癥病人尿毒沉著在皮膚上引起所為“痕跡現(xiàn)象”這是針對(duì)血液中的毒性物質(zhì)而使用的透析療法無(wú)法去除的。

2、“矯枉失衡學(xué)說(shuō)”中涉及的PTH（甲狀旁腺激素）為中分子物質(zhì)透析不可去除，而現(xiàn)在認(rèn)為PTH對(duì)于尿毒癥病人來(lái)說(shuō)正是引起瘙癢的中分子毒性物質(zhì)。

總結(jié)：這里提到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)指：解剖、組胚、生理、生化、病理、微生物等學(xué)科。這些學(xué)科構(gòu)成了臨床工作的根基，所有臨床診治都要依賴這些知識(shí)。在發(fā)現(xiàn)病人病痛的同時(shí)，能將病情產(chǎn)生及發(fā)展的病理生理過(guò)程用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)分析清楚，往往是有效治療的前提，而沒(méi)有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，是很難做到這一點(diǎn)的。我認(rèn)為這也許正是“循癥醫(yī)學(xué)”的涵義所在。

二、注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的結(jié)合舉例：我們時(shí)常會(huì)問(wèn)氯霉素加青霉素可以加強(qiáng)抗感染的效果嗎？磺胺和頭孢類藥合用會(huì)有拮抗反應(yīng)嗎？這就需要我們從藥理知識(shí)出發(fā)，來(lái)分析藥物的性質(zhì)。

分析：抗生素分為四大類。Ⅰ（殺滅繁殖期）；Ⅱ（靜止期殺滅）；Ⅲ（快效抑制）；Ⅳ（慢效抑制）。將藥物歸類后我們知道：青霉素及頭孢類為I類藥物，氯霉素為II類藥物而磺胺為IV類藥物。知道這些就不難回答上述問(wèn)題了。

病案舉例：患者男性，少年，因心衰入院治療，實(shí)驗(yàn)室檢查“CK（肌酸激酶）升高明顯達(dá)了3000U/L，胸片提示擴(kuò)張型心肌病經(jīng)對(duì)癥治療后，患者心功能好轉(zhuǎn)，臨床癥狀消失，但CK仍居高不下。

分析：病人有“擴(kuò)心”的臨床表現(xiàn)且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果支持，一般多考慮：CK升高由心肌損害引起，但如果只是單方面考慮這點(diǎn)，就難以解釋為什么會(huì)在心功能好轉(zhuǎn)，AST（天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶）等指標(biāo)下降后CK仍然距高不下。經(jīng)過(guò)詢問(wèn)病史后，了解到病人自少年起即診斷有“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良”。結(jié)合書本及病人情況我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)病人“擴(kuò)心”，只是繼發(fā)于“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良”之后，是該病較不典型的并發(fā)癥。而由于遺傳所致的“進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良”引起的免疫源性“肌損害”是導(dǎo)致“擴(kuò)心”及CK升高的主要原因。這樣一來(lái)，我們雖然對(duì)于這種遺傳性疾病不能根治，但卻能清楚患者的預(yù)后并做出相應(yīng)處理避免被動(dòng)。

總結(jié)：臨床來(lái)源于基礎(chǔ)。>基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)不但能幫助加深對(duì)臨床知識(shí)的理解而且是臨床治療工作中的指南。而對(duì)于一位醫(yī)生來(lái)說(shuō)，基礎(chǔ)知識(shí)不結(jié)合臨床診療那就失去了學(xué)習(xí)的意義。

書本的知識(shí)是前人的總結(jié)，臨床中會(huì)不斷出現(xiàn)新的問(wèn)題，而且隨著社會(huì)保健意識(shí)的提高及藥品的不斷更新，現(xiàn)在臨床上出現(xiàn)的不典型病例越來(lái)越多。病人在發(fā)病“前驅(qū)期”即來(lái)就診，因而難以鑒別，要么病人在晚期在就診，所以病情嚴(yán)重，生命垂危。同時(shí)可因病人長(zhǎng)期自行服藥而影響了疾病的發(fā)展過(guò)程，從而使癥狀變得不典型，不利于醫(yī)生做出診斷。這時(shí)就需要我們熟知書本上的已有的知識(shí)（如疾病臨床表現(xiàn)及體征等），又要善于依據(jù)病人病史特點(diǎn)利用先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室診斷做出，有理有據(jù)的初步診斷，在診治過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整治療方案。

三、訓(xùn)練臨床思維

舉例：夜班時(shí)我遇上一個(gè)上消化道大出血的病人，情況緊急，由于剛接觸臨床工作，我便忙著從開(kāi)化驗(yàn)單到下醫(yī)囑，但帶教老師批評(píng)了我，并口頭醫(yī)囑，用洛塞克（奧美拉唑注射劑）及生長(zhǎng)抑素控制病人病情。事后雖然覺(jué)得有些迷惑不解，但想一想，你把病歷和醫(yī)囑完成的再好，病人因?yàn)樘幚聿患皶r(shí)死亡了，你所做的就都是無(wú)用功，所有的一切都沒(méi)有意義了。

總結(jié)：我們總有一天會(huì)進(jìn)入臨床工作，實(shí)習(xí)就是將學(xué)生變成醫(yī)生的重要過(guò)程。一進(jìn)入醫(yī)院就會(huì)接觸到很多條文規(guī)定，當(dāng)學(xué)生久了就會(huì)在對(duì)待工作和規(guī)定，對(duì)待書本教條及臨床處理上出現(xiàn)困惑。這時(shí)處理好問(wèn)題的辦法是：將病人和現(xiàn)實(shí)情況作為處理問(wèn)題出發(fā)點(diǎn)。

值得注意的是，做學(xué)生肯定喜歡在考試中考出好成績(jī)。因而把考前老師劃的重點(diǎn)看得很重要，但是在臨床工作是沒(méi)有“重點(diǎn)”之說(shuō)的。病人的情況千變?nèi)f化，書上最角落的問(wèn)題也可能成為病人最痛苦的疾病。

四、牢記規(guī)則，大膽操作

舉例：第一次給病人抽胸水，我緊張得下不了手，但這時(shí)必須堅(jiān)定信念：“這項(xiàng)工作你必須完成，否則病人就不能接受這項(xiàng)治療了?！比绱诉@樣就會(huì)冷靜下來(lái)。然后再慢慢操作。在實(shí)習(xí)工作中是不能謙讓的，也不能推托的。說(shuō)句實(shí)話“反正有上級(jí)醫(yī)師頂著，怕什么？況且醫(yī)生讓你操作就是對(duì)你的信任，不能辜負(fù)對(duì)你的期望！”

但既然做就要按照操作規(guī)則，否則就白做了，養(yǎng)成不良習(xí)慣，工作后再糾正就難了。操作中也應(yīng)結(jié)合具體情況，臨時(shí)處理。如：一般規(guī)定抽胸水可以抽600ml，但是真正操作時(shí)要依據(jù)病人情況，隨機(jī)應(yīng)變，如抽水時(shí)誤入包裹性的胸腔積液內(nèi)，可能只抽出少許液體，應(yīng)果斷再次選取穿刺點(diǎn)再次行穿刺操作，而有時(shí)抽出少許液體病人即會(huì)因肺復(fù)張引起咳嗽，這時(shí)應(yīng)立即退針并觀察病人情況，以防肺臟層胸膜在咳嗽中被穿刺針頭劃破而引起氣胸。

舉例：一次給病人量血壓，我測(cè)出為130/90mmHg，但病人長(zhǎng)期血壓正常且沒(méi)有高血壓病史，我簡(jiǎn)單認(rèn)為病人可能是由于輸液太快或由于休息不好而導(dǎo)致暫時(shí)血壓升高。但在心臟聽(tīng)診后，發(fā)現(xiàn)病人是個(gè)房顫律，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師提醒，再次測(cè)量，結(jié)果血壓為130/70mmHg，看來(lái)測(cè)血壓也不能草草了事。如果按上次的結(jié)果給病人用上了降壓藥，一定會(huì)給病人帶來(lái)痛苦，所以，“醫(yī)療無(wú)小事”這話一點(diǎn)不假。

分析：測(cè)血壓是實(shí)習(xí)生最常做的工作了，不能小看這項(xiàng)工作，因?yàn)槟闼鶞y(cè)出的血壓是上級(jí)醫(yī)師對(duì)病人用藥處理的客觀指標(biāo)。既然這樣，測(cè)血壓時(shí)就應(yīng)謹(jǐn)慎處理，并不是每個(gè)病人的血壓都好測(cè)，如房顫病人，心律不齊，心跳強(qiáng)弱不等；測(cè)量中也會(huì)遇到聽(tīng)不清的情況，如腫瘤晚期，惡病質(zhì)的病人，可以完全測(cè)不到；某些心包積液的病人測(cè)起來(lái)更是不易，這就需要多加練習(xí)，從每次的測(cè)量中吸取經(jīng)驗(yàn)。

總結(jié)：與在課堂上不同，實(shí)習(xí)時(shí)所有操作都是在病人身上，而不是在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上。由于操作過(guò)程中，一是過(guò)度緊張，二是經(jīng)驗(yàn)不足，容易畏手畏腳。這就需要我們牢記基本理論，嚴(yán)格按操作規(guī)則，大膽去做。

五、注意臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室檢查的互補(bǔ)性

病案舉例：1.患者女性，老年，因“腹痛惡心反復(fù)二周”入院，入院后體檢：莫氏征（+），但反復(fù)B超檢查未見(jiàn)膽囊異常情況。

分析：由于病人臨床表現(xiàn)明顯，首先考慮“膽囊結(jié)石”，但多次引起未見(jiàn)明顯異常。最后在一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指引下，該病人取***位并伏身復(fù)檢，發(fā)現(xiàn)膽囊頸部有兩顆結(jié)石，從而證明了臨床診斷的正確性。

病案舉例2：患者男性，老年，確診為右側(cè)“結(jié)核性胸膜炎”，胸片提示右下肺感染，經(jīng)抗生素治療二周后肺部感染未緩解。

分析：經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)后針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。故經(jīng)二周治療后出現(xiàn)上述情況可能性不大。所以從X線結(jié)果入手、分析，“右下肺肺門下有斑片狀陰影”這令我思考：“病人為結(jié)核性胸膜炎入院，右側(cè)有胸腔積液且有包裹。這樣會(huì)引起肺部受積液壓迫而發(fā)生肺不張，也可由于肺實(shí)質(zhì)受壓出現(xiàn)斑狀陰影，并不定為感染所致。”事實(shí)是，經(jīng)CT復(fù)查證明了我這一想法。

總結(jié)：實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床工作中必要手段，不但可以協(xié)助醫(yī)師做出正確診斷，而且可以動(dòng)態(tài)的作為病人病情變化的客觀指標(biāo)，具有重要意義。但是醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)更重要，單純依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，忽略必要的體格檢查和臨床思維，可能影響診斷的準(zhǔn)確性。如果醫(yī)師的意見(jiàn)不能完全被某項(xiàng)檢查結(jié)果否認(rèn)，就不應(yīng)該排除該項(xiàng)診斷，而應(yīng)該多次復(fù)查并積極尋找多方面原因。

六、在臨床工作中運(yùn)用創(chuàng)造性思維

舉例：課堂上老師曾給我講過(guò)一個(gè)例子：一位實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)工作中利用蛔蟲的喜堿性，創(chuàng)造出用大劑量維生素C靜點(diǎn)，通過(guò)酸化膽汁的方法治療膽道蛔蟲。

病案舉例：病人女性，老年，因膽囊炎，高血壓病入院治療。經(jīng)降壓及抗生素對(duì)癥后頭痛頭暈腹痛癥狀明顯改善，出院。兩天后因過(guò)敏性蕁麻疹再次入院。

分析：由于病人對(duì)多種抗生素過(guò)敏，故我先考慮為頭孢類抗生素過(guò)敏引起的皮疹。但在對(duì)癥抗炎治療，且脫離可能致敏原后皮疹仍未消除。所以我開(kāi)始把注意力轉(zhuǎn)向病人長(zhǎng)期的口服降壓藥上。但如何在幾種不同的降壓藥中找出致敏原，同時(shí)又不影響病人業(yè)已控制良好的血壓，成了我必須解決的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)認(rèn)真考慮后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意，我加大了其中一種降壓藥的劑量，同時(shí)撤除了很少引起過(guò)敏性皮疹反應(yīng)的鈣離子拮抗劑。值得高興的是病人的皮疹開(kāi)始消退，并于一周后出院。

總結(jié)：醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，需要我們不斷思考創(chuàng)造，運(yùn)用創(chuàng)造思維解決遇到的問(wèn)題，這樣才能使我們?cè)谠\療過(guò)程中形成自己的特色，才能不淪為一本厚厚的“醫(yī)學(xué)教材”。

總結(jié)：

實(shí)習(xí)工作中，我們會(huì)遇到在學(xué)校里沒(méi)有想象過(guò)的問(wèn)題，困難和阻力，但我們?cè)趯W(xué)校里已經(jīng)擁有了前輩總結(jié)的知識(shí)，學(xué)到了各種基本技能。只要不斷的在臨床中實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，虛心的學(xué)習(xí)前人的經(jīng)驗(yàn)，我們也會(huì)獲得在學(xué)校里不曾得到的收獲。

第三篇：醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告

一、見(jiàn)習(xí)時(shí)間：XX年8月

二、見(jiàn)習(xí)地點(diǎn)：省立醫(yī)院小兒血液內(nèi)分泌科

三、見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：

1、門診見(jiàn)習(xí)（內(nèi)分泌科）

2、病房見(jiàn)習(xí)（血液科）

四、見(jiàn)習(xí)總結(jié)：

看完奧運(yùn)會(huì)的開(kāi)幕式，便開(kāi)始了這個(gè)暑期的見(jiàn)習(xí)生活。地點(diǎn)是在省立醫(yī)院，小兒內(nèi)科的血液內(nèi)分泌科。

血液內(nèi)分泌科的病人分為兩類，一是血液類疾病的病人，二是內(nèi)分泌類疾病的病人。血液類病人多數(shù)住院進(jìn)行治療，以白血病、朗格罕細(xì)胞組織增生癥、骨肉瘤為主，為行化療復(fù)查入院。內(nèi)分泌類病人以矮小癥、糖尿病、性早熟為主?，F(xiàn)對(duì)其中部分病癥總結(jié)如下：

1、白血病

白血病為小兒常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床上分為急性淋巴細(xì)胞性白血病及急性非淋巴細(xì)胞性白血病，小兒以急性淋巴細(xì)胞性白血病多見(jiàn)。

臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性蒼白、衰弱、出血，以皮膚、牙齦出血、鼻衄常見(jiàn)，另外還可以出現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨關(guān)節(jié)、皮膚、腮腺、縱隔淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等器官浸潤(rùn)的相應(yīng)癥狀。

一旦確診后應(yīng)進(jìn)行正規(guī)化療，化療期間應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)支持療法。預(yù)防感染，化療間歇期定期到醫(yī)院復(fù)診，急性淋巴細(xì)胞性白血病比急性非淋巴細(xì)胞性白血病治療效果好，急性白血病自然病程短，但經(jīng)積極規(guī)則治療后，生存期可顯著延長(zhǎng)。

病例舉例：

14號(hào)床，畢**，男，3歲，診斷為白血?。╝ll）

入院記錄：確診急性淋巴細(xì)胞性白血?。╨3）7月余，為行化療入院。（第9次）

第一次入院記錄：患兒因“發(fā)熱10余天”入院。患兒10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃以上，伴陣發(fā)性咳嗽，有痰不易咳出，無(wú)喘憋、無(wú)皮疹、無(wú)意識(shí)障礙。血常規(guī)：wbc 3.47×10^9/l,rbc 3.37×10^12/l,plt 54×10^9/l,hb 83g/l,neut# 0.30×10^9/l,rc 0.5%,細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)異常。骨穿骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查示：骨髓增生明顯活躍，淋巴系異常增生，原、幼淋巴細(xì)胞占91%，粒、紅兩系明顯受抑制，全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞，血小板散在少見(jiàn)。符合all-l3。

臨時(shí)醫(yī)囑單：(9：00am)生理鹽水100ml，法莫替丁20mg,頭孢唑月虧陰性，頭孢唑月虧1.5g。

2、矮小癥

所謂的小兒身材矮小是指身材低于正常同齡、同性別兒童平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（5cm左右），平均每年身高增長(zhǎng)低于4~5cm的患兒。

原因：生長(zhǎng)激素缺乏或分泌不足，由此導(dǎo)致患兒矮?。ㄙ灏Y）最常見(jiàn)。如果不進(jìn)行生長(zhǎng)激素治療，其身高成人后僅在1.3左右；遺傳因素，如家族性矮身材；宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩兒，成人后有1/3身材矮小；性早熟患兒也會(huì)導(dǎo)致身高偏矮。

五、見(jiàn)習(xí)感想：

見(jiàn)習(xí)時(shí)在病房時(shí)間為多，所以接觸的白血病患兒也多，病患大多為行化療復(fù)查入院，年齡在0到5歲之間。由于患兒年齡偏小，在做骨穿、鞘注、化療時(shí)痛苦不已，治療時(shí)很難控制。診斷結(jié)果也不盡人意，見(jiàn)習(xí)期間有3名患兒復(fù)發(fā)，而且預(yù)后不良，給患者家庭帶來(lái)很大影響。

門診多以性早熟患兒居多，因與同齡兒童身高差距明顯或乳房過(guò)早發(fā)育來(lái)院檢查?；純阂话阆冗M(jìn)行簡(jiǎn)單詢問(wèn)，然后測(cè)量身高體重，根據(jù)對(duì)比正常范圍值判斷患兒是否正常，如果需要，還要進(jìn)行測(cè)骨齡、腦ct、刺激實(shí)驗(yàn)等檢查。一般患兒的診斷結(jié)果為性早熟，治療需要先抑制骨齡，然后配合生長(zhǎng)激素，爭(zhēng)取在患兒骨骼發(fā)育結(jié)束前增長(zhǎng)到理想身高。

患病對(duì)象的不同決定了兒科不同于其他科室，同一種病癥，在對(duì)年齡偏小的患者進(jìn)行治療時(shí)，需要醫(yī)師投入更大的精力與耐心，用藥方面也需謹(jǐn)慎，很多治療方案須根據(jù)病患的個(gè)體差異制定，而且患者家屬的關(guān)注程度

較高，對(duì)醫(yī)師的各方面技能要求也相對(duì)較高。

總之，要想由一名醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一名合格的醫(yī)師，是需要付出更多的努力，各方面都應(yīng)該嚴(yán)格要求自己。

第四篇：醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告

臨床醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)后，感想諸多，見(jiàn)習(xí)活動(dòng)已經(jīng)結(jié)束好長(zhǎng)時(shí)間了，但是直到今天，見(jiàn)習(xí)留給我的思考還在腦子里面回想。我不知道那些感覺(jué)、那些思路要在我心里停留多長(zhǎng)時(shí)間，也不知道這些思路留在心里面是好還是壞。自打有了那樣一些經(jīng)歷之后，整個(gè)人都有所變化，現(xiàn)在仿佛還在變化著。對(duì)我來(lái)說(shuō)這次見(jiàn)習(xí)心得作業(yè)仿佛比以往任何一次作業(yè)都要困難，猶豫了很長(zhǎng)時(shí)間不能下筆。腦子里面的東西從來(lái)沒(méi)有像現(xiàn)在這樣多，但是難以將它們定位。如果下面說(shuō)得太亂，還希望大家見(jiàn)諒。

給我印象最深的是向老師那次講解病歷,我第一次全面接觸到了如何書寫患者病歷。病歷的書寫要體現(xiàn)以下幾個(gè)部分: 1患者的一般情況。姓名,年齡,職業(yè),籍貫,住所等等。2主訴情況。即患者家屬提供的有關(guān)患者的情況。

3患者的現(xiàn)病史。患者提供的有關(guān)自己的現(xiàn)在患病情況。

4患者的既往史。患者或家屬提供的有關(guān)患者以前患病的情況。特別注意要確定, 患者是否有器質(zhì)性腦外傷,還要特別考慮患者是否有酒精依賴。

5患者個(gè)人史。包含有順產(chǎn)與否,父母性格,生活環(huán)境,工作情況,學(xué)習(xí)情況,煙酒史,婚姻戀愛(ài)史,家族史等等

6精神科檢查。意識(shí)障礙檢查,感知覺(jué)障礙檢查,思維活動(dòng)障礙檢查,注意力障礙檢查,記憶力障礙檢查,智力活動(dòng)障礙檢查,有無(wú)自制力檢查,情緒情感活動(dòng)障礙檢查,意志行為活動(dòng)障礙檢查等等。

7量表測(cè)評(píng),B超檢驗(yàn)報(bào)告,X光檢驗(yàn)報(bào)告等等。

據(jù)老師的講解,全部報(bào)告要在72小時(shí)內(nèi)全部寫完,其中任何一項(xiàng)沒(méi)有完成,都要打回去從做,不能給患者確診。

這部分的病歷謄寫要求的講解大概只用了不到三十分鐘的時(shí)間,但是我感覺(jué)它對(duì)我們醫(yī)師來(lái)講格外重要。它是醫(yī)師確診的主體思路,換句話說(shuō)就是你醫(yī)師的思路落實(shí)到哪一步,才能給眼前的個(gè)案定性的問(wèn)題。病歷的嚴(yán)謹(jǐn)與否能體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院,一個(gè)醫(yī)師醫(yī)術(shù)水平的高低。也嚴(yán)重關(guān)系到確診的準(zhǔn)確性,直接涉及患者的就診與治療,干系重大。

在以往的教科書上,只是簡(jiǎn)單談到要了解求助者的一般情況,軀體癥狀,心理癥狀,家庭支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu),要輔助量表測(cè)評(píng)。但是。書本上的介紹沒(méi)有王教授的介紹全面。王教授在課堂上明確強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

1要凸現(xiàn)既往史。特別要注意排除器質(zhì)性腦病對(duì)神經(jīng)癥的影響。比如肺性腦病,肝性腦病還有腮腺炎。另外不要忘記考慮酒藥依賴。

2在個(gè)人史部分。(首先老師的層次劃分就十分細(xì)致,比書本上的周到。另外老師特別強(qiáng)調(diào))從小學(xué)到大學(xué)的學(xué)習(xí)生活部分問(wèn)得要細(xì),幾乎是只要患者有挫折就要問(wèn)為什么。在家族史里,要問(wèn)父母兩系三代內(nèi)成員近親婚配情況。

3精神檢查部分要充分重視檢查患者自制力有無(wú)。

還有就是病歷報(bào)告上面有B超檢驗(yàn)報(bào)告,X光檢驗(yàn)報(bào)告。

以上幾點(diǎn)是教科書上沒(méi)有的部分或者沒(méi)有強(qiáng)調(diào)的部分,而那些部分在臨床實(shí)踐中非常重要。按照老師介紹的病歷謄寫思路,給人以嚴(yán)肅,認(rèn)真,科學(xué),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母杏X(jué)。體現(xiàn)了人本的科學(xué)精神,值得患者信任的負(fù)責(zé)任態(tài)度。這就是讓我感觸頗深的小小的”病歷報(bào)告”。

在醫(yī)院見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中，我也有幸進(jìn)入了醫(yī)院的手術(shù)室旁觀。見(jiàn)習(xí)進(jìn)行到第三天時(shí)，我對(duì)見(jiàn)習(xí)的感受由充滿新鮮變成充滿無(wú)聊。第一天的時(shí)候辦公室里的一切都散發(fā)出一點(diǎn)誘惑，我到處摸到處看，每一步似乎都向著我以后的醫(yī)生生涯更近了一步?？墒?，隨著我不斷地探索，科室里的東西已經(jīng)無(wú)法滿足我的需求。我漸漸地變得有些無(wú)聊，第二天木訥地在科室里坐了一天，心不在焉地翻看著從家里帶來(lái)的《病理生理學(xué)》，好像我真的進(jìn)入到病理和生理之間的混沌世界。還好的是，老師在第三天有了手術(shù)。臨床見(jiàn)習(xí)的十多天來(lái)，我接觸了許多黨員，他們之中有教授、有住院醫(yī)生、有護(hù)士，他們職務(wù)雖不一樣，但對(duì)工作的執(zhí)著和熱誠(chéng)，對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度卻是一樣的且持之以恒的。與他們相比，我相差甚遠(yuǎn)。我們對(duì)工作遠(yuǎn)沒(méi)他們那么執(zhí)著和熱誠(chéng)，那么精益求精。醫(yī)學(xué)博大精深，千變?nèi)f化，同樣一種疾病在不同病人身上的表現(xiàn)往往不盡相同，這就需要我們多接觸病人，多思考，多總結(jié)。在與病人的接觸中我們往往可以獲得對(duì)疾病診斷極有幫助的臨床資料。在這方面，我還做得不夠，今后我應(yīng)與病人多接觸，對(duì)工作保持激情。

我這人最大的缺點(diǎn)就是不夠自信。我對(duì)于自己的能力總是懷疑，不敢主動(dòng)爭(zhēng)取承擔(dān)某項(xiàng)任務(wù)，一般只是認(rèn)真完成老師分配的任務(wù)，這使得我做事很被動(dòng)，失去了許多提高鍛煉的機(jī)會(huì)。在現(xiàn)在這個(gè)競(jìng)爭(zhēng)如此激烈的社會(huì)里，不善于推銷自己的人常常會(huì)失掉許多很好的機(jī)會(huì)，不利于自身水平的提高。在見(jiàn)習(xí)階段，有許多動(dòng)手的機(jī)會(huì)都要靠自己爭(zhēng)取，因此今后我應(yīng)更加自信，更加主動(dòng)。

見(jiàn)習(xí)了一段時(shí)間，我還學(xué)會(huì)了處理各種的人際關(guān)系。科室里面，醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生之間的關(guān)系，醫(yī)生和病人及家屬的關(guān)系，下級(jí)醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生的關(guān)系。。最大的體會(huì)就是低調(diào)——?jiǎng)e把自己看得太了不起?！诵?，必有我?guī)煛?，上?jí)醫(yī)生當(dāng)然不用說(shuō)，護(hù)士老師也相當(dāng)棒。今天又有一個(gè)閉式引流，我去給水封瓶裝生理鹽水。鉗子很不好使，那個(gè)金屬的蓋子怎么也打不開(kāi)，護(hù)士老師上來(lái)幾下就開(kāi)了，真是帥呆了；病人也非常值得尊敬，需要我們的關(guān)心，大家互相尊重互相信任，才能戰(zhàn)勝我們共同的敵人——疾病。

第五篇：醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)報(bào)告

目錄

預(yù)見(jiàn)習(xí)調(diào)查報(bào)告 ┈┈┈┈ 3

見(jiàn)習(xí)日記

病歷 ┈┈┈┈ 8 ┈┈┈┈ 16 1

2011年暑假預(yù)見(jiàn)習(xí)報(bào)告

暑假的到來(lái)，意味著大二的結(jié)束，也是實(shí)踐的開(kāi)始。經(jīng)過(guò)介紹，分別進(jìn)入棗莊市立醫(yī)院和棗莊礦務(wù)局醫(yī)院開(kāi)始為期兩周的預(yù)見(jiàn)習(xí)。

第一天便是熟悉環(huán)境。醫(yī)院緊張而有序的氛圍給我留下了很深的感觸。隨后幾天主要的工作是交班，隨主治醫(yī)師查房，了解病人的病情，學(xué)習(xí)為病人量血壓和測(cè)血糖，并且開(kāi)始學(xué)習(xí)寫化驗(yàn)單和開(kāi)藥方。經(jīng)常做的是帶病人做頭顱CT、B超和磁共振等各項(xiàng)檢查。工作之余，每周還有六節(jié)課，由醫(yī)師親臨講授，結(jié)合實(shí)踐講解臨床上的基本操作和注意事項(xiàng)。

幾天的學(xué)習(xí)下來(lái)，讓我了解到工作的每個(gè)環(huán)節(jié)都有需要注意和重視的地方。交班時(shí)需仔細(xì)記下值班醫(yī)師講述夜間病人的情況，了解病人病情變化。交班之后，開(kāi)始隨醫(yī)師查房。查房過(guò)程中，聽(tīng)醫(yī)師對(duì)病人病情的分析和治療措施，并記下為病人開(kāi)的藥方、檢查項(xiàng)目及病情變化以便開(kāi)檢驗(yàn)單和記錄病程。同時(shí)，醫(yī)師會(huì)提問(wèn)一些與臨床病癥相關(guān)聯(lián)的理論知識(shí)，并做一些簡(jiǎn)單的總結(jié)和指導(dǎo)。在此期間還可以跟隨老師學(xué)習(xí)怎樣與病人溝通交流。查房之后，按照醫(yī)囑為病人量血壓，測(cè)血糖，練習(xí)開(kāi)各類單子和帶病人去進(jìn)行各項(xiàng)影像學(xué)檢查。

預(yù)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)的時(shí)間較長(zhǎng)，也最深入，了解到要在預(yù)見(jiàn)習(xí)甚至是實(shí)習(xí)中學(xué)到知識(shí)和鍛煉能力，就要做到“耳聰、目明、手勤、心細(xì)”。

“耳聰”是指認(rèn)真聽(tīng)醫(yī)師對(duì)病人病情的分析，聽(tīng)專家們討論疑難病癥。主任醫(yī)師對(duì)病情的分析讓我學(xué)到了很多。比如臨床上遇到一位自服農(nóng)藥的年輕女性。病人與家人生氣后拿藥瓶自服敵敵畏約10mL，被其丈夫看到后，將藥瓶打翻在地，有農(nóng)藥灑落在胸前?；颊咦允鲛r(nóng)藥只沾唇邊，未入口內(nèi)，急診室予“洗胃、阿托品1mg iv、解磷定1.0靜滴并補(bǔ)液”處理后送入神經(jīng)內(nèi)科。急查膽堿酯酶20.0U/L,洗胃等處理后復(fù)查膽堿酯酶711U/L（正常值為4600.00~13000U/L）。經(jīng)過(guò)一天的治療后，隨主任醫(yī)師查看病人病情。醫(yī)師分析指出，患者目前有機(jī)磷中毒診斷明確，考慮為皮膚吸收，CHE指標(biāo)低提示病情危重，隨時(shí)間延長(zhǎng)，藥物吸收，有發(fā)生呼吸心跳驟停的可能，同時(shí)可并發(fā)消化道出血，危性胰腺炎，肝功能損害甚至多功能衰竭等嚴(yán)重情況?？紤]患者體內(nèi)有大量毒物殘留，隨毒素在體內(nèi)重新分布，少許病人在96h內(nèi)可能并發(fā)中間綜合癥、突然呼吸肌麻痹死亡的危險(xiǎn)，在一周左右有癥狀反跳、突發(fā)肺水腫及呼吸衰竭而死亡可能，另外部分患者3周后有發(fā)生遲發(fā)型神經(jīng)病，如肌無(wú)力、癱瘓等可能。目前治療，積極抗膽堿能，膽堿酯酶復(fù)活，補(bǔ)液、護(hù)胃、促毒物排泄及維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療為主。聽(tīng)主任醫(yī)師對(duì)病情的分析讓我學(xué)到對(duì)看似病情穩(wěn)定的中毒患者，若膽堿酯酶低于正常值，對(duì)其的治療仍需重視。

“目明”是指多觀察醫(yī)師如何應(yīng)對(duì)緊急情況，多看醫(yī)囑和專業(yè)書。對(duì)于剛從急診送來(lái)的病人，跟隨醫(yī)師問(wèn)診時(shí)，要仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)及醫(yī)生的診療措施。臨床上遇到一位14歲的男孩，患者主因半小時(shí)前踢足球時(shí)與他人搶球過(guò)程中出現(xiàn)碰撞，摔倒在地，出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫伴意識(shí)不清、雙眼上瞪等癥狀。急診給予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神經(jīng)內(nèi)科治療。醫(yī)師立即讓病人平臥，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。迅速建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)定劑，抗癲癇藥和脫水劑，并請(qǐng)內(nèi)五科查病人腦電圖。通過(guò)仔細(xì)觀察病人病情發(fā)展、變化過(guò)程，觀察醫(yī)生治療過(guò)程，學(xué)到了很多臨床上處理該類癥狀的簡(jiǎn)單措施和注意 事項(xiàng)，增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)這種突發(fā)癥狀的能力。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，也要進(jìn)行分析總結(jié)，為以后遇到相關(guān)病癥積累經(jīng)驗(yàn)。此外，我還在影像科里見(jiàn)習(xí)了一天。老師告訴我，在這個(gè)科室就是要多看，多分析。對(duì)于片庫(kù)里以前的片子，可以結(jié)合臨床知識(shí)先自己下診斷，然后同老師的診斷對(duì)照，所謂熟能生巧就是這個(gè)道理、“手勤”是指多動(dòng)手記錄和和勤練習(xí)外科手術(shù)的基本功。為病人換藥、查體，練習(xí)寫病程記錄，在筆記上記錄歸納一個(gè)病人的病程和多個(gè)同樣疾病病人的異同點(diǎn)等，可以使自己學(xué)得更快、記得更牢。輔助醫(yī)生手術(shù)時(shí)，動(dòng)手要嫻熟。手術(shù)室中每分每秒對(duì)患者來(lái)講都很重要。即使是個(gè)闌尾的小手術(shù)，也不能輕視手術(shù)基本操作的規(guī)范。實(shí)習(xí)生在面對(duì)活生生的人時(shí)，下手總有些膽怯。切開(kāi)皮膚時(shí)，一刀下去只劃出了一道白線，還要切第二次、第三次。這樣不僅使切口不美觀，還拖延了手術(shù)的進(jìn)展。如果是緊急大手術(shù)，一分一秒都關(guān)乎病人的生命，不能做到基本操作的熟練會(huì)給手術(shù)帶來(lái)很大的負(fù)面影響。此外，詢問(wèn)病人病情時(shí)記錄要快而簡(jiǎn)潔，病程記錄要多寫和寫好。在急診時(shí)，對(duì)于剛送來(lái)的急癥病人及時(shí)進(jìn)行測(cè)血壓，血氧飽和度脈搏等，過(guò)程要嫻熟和流暢。只有勤動(dòng)手、勤練習(xí)，才能學(xué)得更快、學(xué)得更多。

“心細(xì)”是指處處留心，處處留意。對(duì)于學(xué)生而言，在實(shí)踐過(guò)程中學(xué)到知識(shí)和技能是最重要的。這就要求我們要時(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，尋找答案。遇到所在科室常見(jiàn)病的用藥，要及時(shí)總結(jié)和記憶。如腦血管病用藥方面，降纖酶用于腦栓塞；氟桂利嗪用于偏頭痛，前庭功能紊亂引起的眩暈；倍他司汀用于伴發(fā)的眩暈和頭暈感，如梅尼埃綜合征，眩暈癥；地芬尼多用于乘車、船、飛機(jī)時(shí)的暈動(dòng)?。欢】┑貭栍糜诶字Z綜合征，慢性腦血管供血不足引起的眩暈、耳鳴、智力減退、記憶力減退等癥；川芎嗪用于腦供血不足，腦血栓形成，腦栓塞；依達(dá)拉奉清除腦自由基，用于腦梗死；甘露醇用于腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝；甘油果糖注射液用于急慢性顱內(nèi)壓增高、腦水腫。癡呆用藥方面，多奈哌齊、卡巴拉汀用于輕度或中度阿爾茨海默病癡呆癥狀；美金剛用于中到重度阿爾茨海默病。帕金森用藥方面，左旋多巴與卡比多巴聯(lián)合使用。癲癇藥物治療方面，苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、地西泮用于癲癇持續(xù)狀態(tài)；卡馬西平用于癲癇，躁狂癥。頭痛神經(jīng)痛用藥方面，苯噻啶用于偏頭痛；巴氯芬用于緊張性頭痛。周圍神經(jīng)病常用藥為甲鈷胺。失眠癥用藥方面，苯巴比妥用于焦慮，失眠，癲癇及運(yùn)動(dòng)障礙；地西泮用于焦慮，鎮(zhèn)定催眠，抗癲癇，抗痙攣等癥。細(xì)心地總結(jié)每個(gè)科室的用藥，可以讓自己很快學(xué)會(huì)開(kāi)處方和寫病歷，并獲得更多動(dòng)手的機(jī)會(huì)。

在醫(yī)院的兩星期讓我學(xué)到了很多做一名合格的醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)具備的素質(zhì)。首先，耐心和細(xì)致不可或缺。在同病人交流、了解病情過(guò)程中，醫(yī)師的耐心和細(xì)致尤為重要。比如在對(duì)新病號(hào)進(jìn)行體格檢查過(guò)程中，應(yīng)對(duì)面部的深淺感覺(jué)，眼部的對(duì)光反射，調(diào)節(jié)反射，胸部的聽(tīng)診和腹部的觸診，四肢的肌力、肌張力和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行全面而到位的檢查，為以后的病情變化做參照。臨床上接觸到一位主因發(fā)作性黑曚2小時(shí)入院的患者，左眼有外傷史一個(gè)月。首次體格檢查時(shí)，未仔細(xì)查病人剛來(lái)時(shí)瞳孔是否等大，而后期查房時(shí)，患者出現(xiàn)瞳孔不等大的癥狀，請(qǐng)眼科會(huì)診后并未發(fā)現(xiàn)很重大的異常情況，影像學(xué)檢查也未查出明顯病灶，因此無(wú)法確定患者是發(fā)病時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大還是患者一直就存在這種癥狀，這就為病情確診帶來(lái)了麻煩。因此，對(duì)病人首次體格檢查一定要全面而仔細(xì)。而之后的第二次查房要觀察結(jié)果呈陰性的是否發(fā)展為陽(yáng)性，呈陽(yáng)性的病癥是否加重，以便施行最合理有效的治療方案。在熟悉和掌握患者病情后，可有針對(duì)性地對(duì)其做各項(xiàng)檢查。此外，護(hù)理方面也應(yīng)做到細(xì)致和負(fù)責(zé)。比如在為病人換藥前，應(yīng)仔細(xì) 核對(duì)姓名及所使用的藥品，換藥時(shí)手不能觸碰無(wú)菌區(qū)，取棉簽時(shí)手不可伸入棉簽袋內(nèi)，用輸液瓶滴液時(shí)一定要插排氣管等。而在靜推葡萄糖酸鈣等刺激血管的藥物時(shí)要做到足夠耐心，放慢推注速度，否則會(huì)給病人帶來(lái)痛苦。只有注重細(xì)節(jié)、認(rèn)真負(fù)責(zé)，才能避免醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生?？梢?jiàn)，“細(xì)節(jié)決定成敗”這句話是需要每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者謹(jǐn)記于心的。

其次，對(duì)病人的心理安慰和對(duì)家屬的病情告知也是很關(guān)鍵的一項(xiàng)。由于神經(jīng)內(nèi)科多為老年患者，且病情較為嚴(yán)重，很多有高血壓、冠心病、糖尿病等病史長(zhǎng)達(dá)幾十年，而該科的病癥很多是現(xiàn)代的科技水平無(wú)法根治的，且復(fù)發(fā)率很高。如很多腦梗塞患者再次入院是很常見(jiàn)的事情。臨床上遇到一位主因高血壓引起的右側(cè)肢體肢體不靈活而入院。在醫(yī)院住了近一個(gè)月后恢復(fù)得很好，準(zhǔn)備出院。可在辦理出院手續(xù)的時(shí)候出現(xiàn)了眩暈和黑曚的癥狀，又回到了病房。對(duì)于老年患者，尤其是患有高血壓和心臟病的患者，情緒、天氣等原因都可能造成疾病的再次發(fā)生。因此，在同患者溝通時(shí)，注意說(shuō)話的語(yǔ)氣和態(tài)度，注意患者的情緒變化，注重對(duì)老人的安慰和心理疏導(dǎo)。此外，臨床上遇到的TIA患者較多。TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，是由于某種因素造成的腦動(dòng)脈一過(guò)性或短暫性供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相同。這種病癥的患者往往害怕會(huì)再次發(fā)作，不愿獨(dú)處，依賴住院，心理總處于緊張狀態(tài)，會(huì)造成頭暈和血壓升高的癥狀。因此，對(duì)該類病人心理疏導(dǎo)極為重要，出院時(shí)還要囑咐病人放平心態(tài)，按時(shí)服藥，并叮囑家屬對(duì)病人多加安慰。對(duì)于出現(xiàn)周圍行面癱的患者，還應(yīng)囑咐進(jìn)行面部鍛煉，比如鼓腮，吹口哨，也可以進(jìn)行針灸等恢復(fù)治療。如今，很多醫(yī)患糾紛源于醫(yī)生同病人家屬的溝通與交流不夠。家屬對(duì)醫(yī)生的依賴強(qiáng)，要求高，因此對(duì)病情恢復(fù)的期望值也很高。只有讓家屬充分了解病人的病情和可能出現(xiàn)的情況，只有醫(yī)生和家屬相互理解，才能使病人在和諧融洽的環(huán)境中得到更好的治療和恢復(fù)。

第三，規(guī)范對(duì)于初次進(jìn)入醫(yī)院學(xué)習(xí)的學(xué)生來(lái)講很重要。俗話說(shuō)，沒(méi)有規(guī)矩，不成方圓。在學(xué)習(xí)寫病歷時(shí)，一定要做到及時(shí)、準(zhǔn)確，清晰、流暢。如今，病歷在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此病歷的質(zhì)量要求也應(yīng)足夠面對(duì)來(lái)自社會(huì)和法律的審查。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；寫病程時(shí)應(yīng)規(guī)范到錯(cuò)別字甚至標(biāo)點(diǎn)。此外，為病人測(cè)血壓時(shí)，視線一定要與水銀柱保持水平，測(cè)血糖時(shí)，要等酒精干后再進(jìn)行取血。只有一開(kāi)始就養(yǎng)成好的習(xí)慣，才能在以后的工作中做到規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

第四，應(yīng)利用好醫(yī)院的環(huán)境和條件多學(xué)多問(wèn)，不斷提升自己。在實(shí)踐過(guò)程中，我發(fā)現(xiàn)不論是實(shí)習(xí)生還是醫(yī)師，以至主任專家，對(duì)專業(yè)知識(shí)都十分重視。很多專家在接診前都要查閱資料和課本，在總結(jié)時(shí)也要在專業(yè)課本中找理論依據(jù)。因此，在辦公室里，各種醫(yī)學(xué)類的書籍很多很全。而在門診，很多老專家還會(huì)經(jīng)常查閱資料?？梢?jiàn)專業(yè)知識(shí)對(duì)于臨床實(shí)踐有著十分重要的作用。對(duì)于醫(yī)師提出的問(wèn)題，要在休息時(shí)間查閱資料；對(duì)于典型的癥狀，記清患者的發(fā)病情況及醫(yī)生的診斷和診療過(guò)程。對(duì)于由門診送來(lái)的新病號(hào)，要做全面細(xì)致的檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查為病人下醫(yī)囑。在查房過(guò)程中，主治醫(yī)師會(huì)提問(wèn)一些與臨床病癥相關(guān)聯(lián)的知識(shí)，比如，臨床上遇到長(zhǎng)期難以進(jìn)食，且家屬不愿意為其插胃管的患者，檢查生化全套時(shí)，鉀含量較低，就要考慮貧血問(wèn)題。主治醫(yī)師會(huì)提問(wèn)我貧血的機(jī)理和血紅蛋 白含量的正常值，總結(jié)貧血是血紅蛋白含量少所致，血紅蛋白的正常值男性為120~150g/L，女性為110~140g/L。當(dāng)遇到有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者，給病人推阿托品時(shí)，主治醫(yī)師會(huì)提問(wèn)阿托品化的癥狀及阿托品化與阿托品中毒的區(qū)別，并總結(jié)阿托品化即臨床出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大，口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失以及心率加快。應(yīng)減少阿托品劑量或停用。如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒。對(duì)有心動(dòng)過(guò)速及高熱患者應(yīng)慎用阿托品。但是，理論知識(shí)只有用于實(shí)踐才能發(fā)揮其價(jià)值。很多臨床問(wèn)題和能力只靠書本上的知識(shí)是無(wú)法區(qū)分和掌握的。如在呼吸科見(jiàn)習(xí)時(shí)進(jìn)行肺部聽(tīng)診，清音、過(guò)清音、濁音、實(shí)音的區(qū)分，干啰音、濕啰音、粗濕啰音、細(xì)濕啰音、哮鳴音、痰鳴音、鼾音的區(qū)分等體征在呼吸系統(tǒng)疾病的病人中十分常見(jiàn)，要認(rèn)識(shí)和區(qū)分這些體征往往“只可意會(huì)，不可言傳”，如果僅靠看書是不可能認(rèn)識(shí)和區(qū)別這些體征的，必須通過(guò)深入的臨床實(shí)踐，反復(fù)揣摩、體會(huì)才能認(rèn)識(shí)和掌握。這就體現(xiàn)了實(shí)踐的重要性。在重癥監(jiān)護(hù)室里，我遇到很多有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者。有的因?yàn)榧彝ッ埽械囊驗(yàn)殄X財(cái)紛爭(zhēng)，這樣的患者多數(shù)為年輕女性，情緒不穩(wěn)定。在搶救過(guò)程中會(huì)遇到很多意外情況使病人病情惡化。在這種緊張的氛圍中能快速而有序得處理病情，就需要扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和嫻熟的實(shí)踐操作。

現(xiàn)在社會(huì)，緊張的醫(yī)患關(guān)系始終是熱點(diǎn)話題。有人說(shuō)，看多了死亡，醫(yī)生會(huì)變得麻木和冷酷?？稍谖铱磥?lái)，醫(yī)務(wù)工作者在看多了生命的結(jié)束和面對(duì)病人及家屬對(duì)醫(yī)生的信任和依賴之后，多的是熱忱和對(duì)病人生命的珍視。

袁桂增一家人為感謝內(nèi)四科醫(yī)生的幫助和付出，特地贈(zèng)送了錦旗。在科室里，隨處可見(jiàn)出院患者為醫(yī)護(hù)人員送上的感謝信和錦旗，這讓我看到醫(yī)生與患者及患者家屬之間和諧融洽的的關(guān)系。如今醫(yī)患關(guān)系緊張，除了醫(yī)療資源不足、醫(yī)療質(zhì)量不高等客觀原因，還有醫(yī)患之間缺乏信任、理解，相互間的交流、溝通不夠，醫(yī)療過(guò)程中缺少人文關(guān)懷等社會(huì)原因。為改善醫(yī)患關(guān)系，更好地為病人服務(wù)，棗莊醫(yī)院要求醫(yī)護(hù)人員以病人為中心，以滿足患者需要為目的，積極互動(dòng)，與病人建立朋友式的互助關(guān)系。醫(yī)院實(shí)施了加強(qiáng)個(gè)性化服務(wù)，尋找服務(wù)的創(chuàng)新點(diǎn)，堅(jiān)持社會(huì)效益準(zhǔn)則，打造誠(chéng)信醫(yī)院，建立和完善醫(yī)患溝通制度等措施，打造和睦、融洽、相互理解信任的醫(yī)患關(guān)系。

通過(guò)在醫(yī)院為期兩周的預(yù)見(jiàn)習(xí)，讓我感受到了醫(yī)院緊張而有序的氛圍，認(rèn)識(shí)到將抽象的知識(shí)具體化、將專業(yè)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要性，并且通過(guò)查閱資料和醫(yī)師指導(dǎo)，對(duì)臨床上較普遍的病癥有了細(xì)致而深刻的了解，對(duì)CT、B超、磁共振等影像學(xué)檢查也有了初步的認(rèn)識(shí)。這次的預(yù)見(jiàn)習(xí)充實(shí)而有意義，讓我更有信心地堅(jiān)持將從醫(yī)作為自己的職業(yè)理想，更有決心地將理論知識(shí)扎實(shí)掌握，為成為一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者而努力。

見(jiàn)習(xí)日記

2011-08-05 第一天主要是熟悉環(huán)境。在神經(jīng)內(nèi)科專家門診，隨老師接診一些高血壓引起的腦梗塞、糖尿病引起的頭暈和TIA患者。

通過(guò)查閱課本，首先了解了一些診斷方面的知識(shí)。比如眼方面：1.瞳孔：正常值為2—5mm。瞳孔縮小是由于動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配，瞳孔擴(kuò)大是交感神經(jīng)支配。2.瞳孔的形狀：正常為圓形，雙側(cè)等大。瞳孔縮小見(jiàn)于虹膜炎癥，中毒（有機(jī)磷農(nóng)藥中毒），藥物反應(yīng)（嗎啡）；瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于外傷，頸交感神經(jīng)青光眼絕對(duì)期，完全失明，視神經(jīng)萎縮藥物影響（阿托品，可卡因）；雙側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)；瞳孔大小不等，有腦外傷，腦腫瘤，中樞神經(jīng)梅毒，腦疝。3.對(duì)光反射：手電筒照射瞳孔，正常人當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開(kāi)光源后瞳孔迅速恢復(fù)。運(yùn)動(dòng)功能檢查方面：1.肌力：0級(jí)完全癱瘓，1級(jí)肌肉可以收縮但不能產(chǎn)生動(dòng)作，2級(jí)肢體在床面上移動(dòng)但不能抬離床面，3級(jí)肢體可以抬離床面但不能產(chǎn)生抵抗阻力，4級(jí)能做抗阻力動(dòng)作，當(dāng)較正常差，5級(jí)正常肌力。2.靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度，以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的肌力做判斷。3.不隨意運(yùn)動(dòng)：老年性震顫，手抖，肌張力不高。

通過(guò)在門診隨醫(yī)師學(xué)習(xí)，將接觸的病例與課本知識(shí)相結(jié)合，學(xué)到了很多。同時(shí)也讓我明白預(yù)見(jiàn)習(xí)前一定要做好專業(yè)知識(shí)方面的準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)到工欲善其事必先 利其器。

2011-08-06

今天主要是隨主治醫(yī)師到外科會(huì)診。門診接診了一位因頭暈、嘔吐而入院的老年男性患者，有腦梗塞病史。門診先以腦梗塞收入神經(jīng)內(nèi)科。經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查，初步確定為膠質(zhì)瘤細(xì)胞。通過(guò)專家的討論，決定去上級(jí)醫(yī)院治療。

帶病人做磁共振之后，開(kāi)始通過(guò)查閱資料來(lái)了解各種醫(yī)學(xué)影像學(xué)的檢查方法。醫(yī)院新進(jìn)了最新的磁共振儀。磁共振成像(MRI)是利用收集磁共振現(xiàn)象所產(chǎn)生的信號(hào)而重建圖像的成像技術(shù).與CT相比，它具有無(wú)放射線損害，無(wú)骨性偽影，能多方面、多參數(shù)成像，有高度的軟組織分辨能力，不需使用對(duì)比劑即可顯示血管結(jié)構(gòu)等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。幾乎適用于全身各系統(tǒng)的不同疾病，如腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、退行性病變以及各種先天性疾病的檢查。對(duì)顱腦、脊椎和脊髓病的顯示優(yōu)于CT。它可不用血管造影劑，即顯示血管的結(jié)構(gòu)，故對(duì)血管、腫塊、淋巴結(jié)和血管結(jié)構(gòu)之間的相互鑒別，有其獨(dú)到之處。它還有高于CT數(shù)倍的軟組織分辨能力，敏感地檢出組織成份中水含量的變化，因而常比CT更有效和更早地發(fā)現(xiàn)病變。MRI能清楚、全面地顯示心腔、心肌、心包及心內(nèi)其它細(xì)小結(jié)構(gòu)，是診斷各種心臟病以及心功能檢查的可靠方法。在MRI檢查時(shí)，病人要免帶鐵器等磁性物品，如手表、金屬項(xiàng)鏈、假牙、金屬鈕扣、金屬避孕環(huán)等，以免影響磁場(chǎng)的均勻性，造成圖像偽影，不利病灶顯示。裝有心臟起搏器者，嚴(yán)禁作MRI檢查。體內(nèi)有彈片、銀夾、金屬內(nèi)固定板、假關(guān)節(jié)等存留者，要慎重從事，必須檢查時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防檢查中金屬在高磁場(chǎng)中移動(dòng)而損傷鄰近大血管和重要組織。對(duì)難以配合檢查的兒童或神志不清者，須適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。作上腹部(肝、胰、腎、腎上腺等)MRI檢查要空腹，檢查前可飲足量水，使胃與肝、脾的界限顯示更清楚。

通過(guò)進(jìn)入磁共振室學(xué)習(xí)，讓我對(duì)磁共振成像技術(shù)有了更深刻的了解，為以后臨床實(shí)踐做好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)工作。2011-08-07 今天在內(nèi)科見(jiàn)習(xí)，主要隨主治醫(yī)師查房，之后為病人量血壓，測(cè)血糖，學(xué)習(xí)寫化驗(yàn)單和開(kāi)藥方。

臨床上遇到的病例為TIA患者。TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，是由于某種因素造成的腦動(dòng)脈一過(guò)性或短暫性供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相同。其中椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的癥狀是眩暈、惡心、嘔吐，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力倒地，但可隨即自然站起，整個(gè)過(guò)程中意識(shí)清楚。還表現(xiàn)有神經(jīng)癥狀、意識(shí)障礙，半側(cè)舞蹈樣發(fā)作或偏身投擲，短暫性全面遺忘癥。短暫性腦缺血發(fā)作的藥物的治療具體為：1.抗血小板藥（對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用血小板藥）阿司匹林。2.抗凝藥（臨 床上伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，頻繁發(fā)作TIA患者，椎-基底動(dòng)脈TIA患者考慮抗凝治療）低分子肝素。3.降纖藥：降纖酶4.擴(kuò)容藥：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉。5.鈣通道阻滯藥（擴(kuò)張腦血管，防止腦動(dòng)脈痙攣。血壓低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪。6.其他藥：選用川宆嗪、銀杏葉提取物等具有活血化瘀、改善微循環(huán)、降低血黏度作用的藥物。倍他司汀可用于眩暈。偶爾可選用。

通過(guò)今天的學(xué)習(xí)，對(duì)臨床上神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的TIA有了比較深刻的了解。也讓我明白知識(shí)與實(shí)踐、總結(jié)與歸納的重要性。

2011-08-08 今天在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)。主要隨醫(yī)師查房，之后開(kāi)始學(xué)習(xí)寫各類檢驗(yàn)單和帶病人做彩超。

空閑時(shí)間開(kāi)始學(xué)習(xí)神經(jīng)內(nèi)科常用的治療腦血管病的藥，如短暫性腦缺血發(fā)作的藥物治療。1.抗血小板藥（對(duì)TIA尤其是反復(fù)發(fā)生TIA的患者首先考慮用血小板藥）阿司匹林；2.抗凝藥（臨床上伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者，頻繁發(fā)作TIA患者，椎-基底動(dòng)脈TIA患者考慮抗凝治療）低分子肝素；3.降纖藥：降纖酶；4.擴(kuò)容藥：（心功能不全者禁用）低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉；5.鈣通道阻滯藥（擴(kuò)張腦血管，防止腦動(dòng)脈痙攣。血壓低者慎用）尼莫地平、氟桂利嗪；6.其他藥：選用川芎嗪、銀杏葉提取物等具有活血化瘀、改善微循環(huán)、降低血黏度作用的藥物。倍他司汀可用于眩暈。偶爾可選用。此外，還學(xué)習(xí)了彩超檢查的注意事項(xiàng)：1）腹部（肝、膽、胰、脾）彩超需要空腹，檢查前禁食7小時(shí)；2）檢查子宮、附件、早孕（妊娠3個(gè)月內(nèi)）、膀胱、輸尿管、前列腺是需喝水憋尿，保持膀胱充盈良好。

我?guī)サ幕颊邫z查部位為頸動(dòng)脈+椎動(dòng)脈彩超，整個(gè)過(guò)程要求病人平躺，由相關(guān)醫(yī)師檢查其頸部血管，并對(duì)結(jié)果做出講解。

2011-08-09 今天隨下急診的醫(yī)師學(xué)習(xí)。隨老師查完房，為剛送來(lái)的急癥病人及時(shí)進(jìn)行測(cè)血壓、血氧飽和度和脈搏等之后，開(kāi)始看專業(yè)課本。

臨床遇到老年女性，患糖尿病20年余，引起頭暈、腦出血，伴腿部水腫。查閱關(guān)于糖尿病的相關(guān)知識(shí)學(xué)到：1.臨床表現(xiàn)為三多一少癥狀，即多尿、多飲、多食，體重減輕。檢測(cè)為尿酮陽(yáng)性，血酮升高，血鉀正?；蚱停c、血氯降低，血尿素氮和肌肝偏高。2.診斷：1）糖尿病癥狀+任意時(shí)間葡萄糖水平大于或等于11.1mmol/L；2）空腹血漿葡萄糖（FPG）水平大于等于7.0mmol/L；3）OGTT實(shí)驗(yàn)2小時(shí)PG葡萄糖水平大于等于11.1mmol/L。3.并發(fā)癥：1）大血管病變引起出血性腦血管??；2）腎小球率過(guò)濾下降，水腫，高血壓，腎功能減退。加重引起尿毒癥，血壓明顯升高，腎功能升高；3）糖尿病視網(wǎng)膜病變，下肢比上肢嚴(yán)重，麻木，針刺，灼熱感。自主神經(jīng)病變，心動(dòng)過(guò)速，尿失禁。4.腎病性水腫多從下肢開(kāi)始，腎炎性水腫多從眼瞼、顏面開(kāi)始。腎小球腎炎表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫。

這位老年性女性糖尿病患者是我為她測(cè)的血糖，早餐后兩小時(shí)測(cè)出的值為20.6mmol/L，患者有頭暈的癥狀。經(jīng)詢問(wèn)是病人早餐吃了較多面食。醫(yī)師建議病人以吃蔬菜為主，可適量吃點(diǎn)黃瓜，并建議先注射胰島素使血糖平穩(wěn)到正常值，之后再服藥物治療。

2011-08-10 今天在急診隨老師學(xué)習(xí)。隨醫(yī)師查完房后，送來(lái)一名癲癇患者?；颊邽?4歲的男孩，主因半小時(shí)前踢足球時(shí)與他人搶球過(guò)程中出現(xiàn)碰撞，摔倒在地，出現(xiàn)四肢抽搐、口吐白沫伴意識(shí)不清、雙眼上瞪等，急診給予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”后送至神經(jīng)內(nèi)科治療。醫(yī)師立即讓病人平臥，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。迅速建立靜脈通道，給予鎮(zhèn)定劑，抗癲癇藥和脫水劑，并請(qǐng)內(nèi)五科查病人腦電圖。病人病情穩(wěn)定后，開(kāi)始學(xué)習(xí)臨床上癲癇的治療過(guò)程。立即讓病人平臥

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解開(kāi)床擋，頭偏向一側(cè)，吸痰，吸氧，取下假牙

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放置床擋，保持環(huán)境安靜，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，抗癲癇藥和脫水劑

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發(fā)作期間，守候床邊，觀察生命體征，意識(shí)，瞳孔變化，如有異常，通知醫(yī)生

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高熱時(shí)采取物理降溫，做好基礎(chǔ)護(hù)理

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準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程

通過(guò)這次緊急治療，了解了臨床上治療癲癇的藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、地西泮用于癲癇持續(xù)狀態(tài)；卡馬西平用于癲癇，躁狂癥。通過(guò)仔細(xì)觀察病人病情發(fā)展、變化過(guò)程，觀察醫(yī)生治療過(guò)程，學(xué)到了很多臨床上處理該類癥狀的簡(jiǎn)單措施和注意事項(xiàng)，增強(qiáng)了應(yīng)對(duì)這種突發(fā)癥狀的能力。

2011-08-11 今天在內(nèi)科隨醫(yī)師查房，隨后遵醫(yī)師醫(yī)囑帶病人做各種影像學(xué)檢查。在神經(jīng)內(nèi)科里患腦梗死的病人較多。臨床上遇到了患腔隙性腦梗死和患腦分水嶺梗死的患者，經(jīng)查閱資料和醫(yī)師指導(dǎo)對(duì)其進(jìn)行對(duì)比學(xué)習(xí)。1.腔隙性腦梗死是指大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓的基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致管腔閉塞，形成小的梗死灶。病因：主要為高血壓引起的腦部小動(dòng)脈玻璃樣變，動(dòng)脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。病變血管多為終末血管。血管壁病變引起管腔狹窄。當(dāng)有血栓形成和微栓子脫落阻塞血管時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)差，故發(fā)生缺血性梗死。臨床表現(xiàn)為：1）純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱為最常見(jiàn)的類型；2）構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征；3）純感覺(jué)性卒中，表現(xiàn)為偏身感覺(jué)障礙；4）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)性偏癱。診斷：中老年患者，有多年高血壓病史，急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的腦部有腔隙性病灶，可作出診斷。診斷：一般不用脫水治療，愈后良好但易反復(fù)發(fā)作，故預(yù)防疾病復(fù)發(fā)尤為重要。應(yīng)積極控制高血壓、各種危險(xiǎn)因素。做好腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防2.腦分水嶺梗死：又稱邊緣帶梗死。是指腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。病因：邊緣帶的供血?jiǎng)用}是終末血管，在體循環(huán)低血壓和有效循環(huán)血量減少時(shí)，邊緣帶最先發(fā)生缺血性改變。常見(jiàn)病因有各種原因引起的休克、麻醉藥過(guò)量、降壓藥使用不當(dāng)、心臟手術(shù)合并低血壓及嚴(yán)重脫水等。病理：做常見(jiàn)的發(fā)病部位是大腦中動(dòng)脈與后動(dòng)脈之間的分水嶺區(qū)。其次為大腦前、中動(dòng)脈之間，大腦前、中、后動(dòng)脈之間，偶見(jiàn)基底節(jié)、側(cè)腦室旁白質(zhì)及小腦。臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡50歲以上，病前 有高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、糖尿病、低血壓病史。起病時(shí)血壓常偏低，皮質(zhì)前型表現(xiàn)為以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺(jué)障礙；皮質(zhì)后型以偏盲最常見(jiàn)。皮質(zhì)下型可累積基底節(jié)、內(nèi)囊及側(cè)腦室體部，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視等。診斷：多見(jiàn)50歲以上的患者，發(fā)病前有血壓下降或血容量不足的表現(xiàn)。出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損，頭部CT或MRI現(xiàn)實(shí)楔形或帶狀梗死灶，?？纱_診。治療：糾正低血壓，補(bǔ)足血容量，改善患者的血液高凝狀態(tài)。，適當(dāng)擴(kuò)容治療，輸液可采用生理鹽水。

通過(guò)對(duì)比學(xué)習(xí)，初步掌握了腦梗塞常見(jiàn)類型的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療措施，再通過(guò)醫(yī)師指導(dǎo)使我對(duì)其了解得更加深入和透徹。

2011-08-12 今天在神經(jīng)內(nèi)科學(xué)習(xí)。先隨醫(yī)師查房，之后學(xué)習(xí)如何寫病歷。下午隨實(shí)習(xí)生到門診樓聽(tīng)外科醫(yī)生授課。

臨床上接觸的病例為腦出血患者。老年男性，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不清7小時(shí)入院。顱腦CT顯示左側(cè)丘腦區(qū)可見(jiàn)高密度灶，出血量小于10mL，診斷我左側(cè)丘腦出血。診療過(guò)程為：1）用甘露醇適當(dāng)脫水和降顱壓，減輕腦水腫，降低ICP，防止腦疝形成；2）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；3）控制血壓，防治并發(fā)癥及預(yù)防再出血危險(xiǎn)因素。經(jīng)查閱內(nèi)科書籍學(xué)到，腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，最常見(jiàn)的病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化。腦出血常見(jiàn)部位為殼核，其次為丘腦、腦葉和腦橋等?；颊叨嘤懈哐獕翰∈?，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、意識(shí)障礙、腦膜刺激征和癲癇發(fā)作，常見(jiàn)的為基底節(jié)區(qū)出血、殼核出血和丘腦出血。

經(jīng)醫(yī)師指導(dǎo)，將腦梗塞與腦出血對(duì)比學(xué)習(xí)。醫(yī)師指出，臨床上腦梗塞與腦出血的治療措施相反，因此一定要診斷準(zhǔn)確。

2011-08-13 今天在內(nèi)四科隨醫(yī)學(xué)習(xí)。查房后，開(kāi)始學(xué)習(xí)寫病例。

臨床上遇到的病例為高血壓患者。老年男性，主因視力模糊伴左側(cè)肢體活動(dòng)不靈1小時(shí)入院。診斷為高血壓引起的腦梗塞。用阿司匹林片抗血小板凝集，阿托伐他汀調(diào)脂，甘露醇降顱壓、防腦疝，依達(dá)拉奉清除自由基護(hù)腦，疏血通及胞二磷膽堿活血化瘀、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，纖溶酶降纖、防止血栓形成，吲哚普利、雙氫克尿噻、卡托普利降壓，奧扎格雷鈉抗血小板凝集。通過(guò)查閱書籍，了解到：腦疝為顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是部分組織因顱內(nèi)壓差而造成移位，當(dāng)移位超過(guò)解剖學(xué)界限時(shí)則稱之為腦疝。表現(xiàn)為：1）顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、嘔吐、視神經(jīng)水腫可有可無(wú)；2）瞳孔改變：早期患者瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍為對(duì)眼神經(jīng)刺激癥狀。晚期瞳孔散大，對(duì)光反射消失為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀；3）運(yùn)動(dòng)障礙：肢體肌減弱，肌張力增高；4）醫(yī)意識(shí)障礙：腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)受累、嗜睡、淺昏迷以至深昏迷。此外，還學(xué)習(xí)了腦疝患者緊急預(yù)案：

呼吸衰竭

←

腦疝

→

心臟停搏

↓

↓

↓ 加氧，人工呼吸

劇烈頭痛，煩躁不安，頻繁嘔吐，胸外心臟按壓，氣管插管(呼吸機(jī))

昏迷不醒，疝側(cè)瞳孔先小后散大，靜脈注 射腎上腺素。

緊接雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定，阿托品

利多卡

眼底視乳頭水腫。

↓

↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣↓

合并損傷

降顱壓

保護(hù)腦細(xì)胞

休克

↓

↓

↓

請(qǐng)有關(guān)科室處理

快速注射甘露醇

頭部冰敷或冷敷

酌情用升壓藥，輸

靜注地塞米松，冬眠療法

血，處理傷口，錐顱腦室引流

處理內(nèi)出血。

查血型，拍片，CT掃描，術(shù)前準(zhǔn)備

↓

繼續(xù)保守治療，由專人送手術(shù)室

2011-08-14 今天隨醫(yī)師進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)。檢查完病人病情后，由急診送來(lái)了一名高血壓患者。老年男性，主因突發(fā)頭暈、黑曚伴左側(cè)肢體麻木、力弱1小時(shí)入院。診斷為腦梗塞、高血壓。醫(yī)師對(duì)其做了緊急處理。

在監(jiān)護(hù)室里學(xué)習(xí)了高血壓危象搶救流程

需緊急治療的嚴(yán)重血壓升高（可能高達(dá)200~270/120~160mmHg）

↓

緊急處理：吸氧，保持血氧飽和度95%以上；呋塞米：20~40mg靜脈注射；硝酸鹽制劑

硝酸甘油0.5mg舌下含服

↓

排除應(yīng)急或其他影響：將患者置于相對(duì)安靜的環(huán)境后，重新測(cè)血壓，排除引起高血壓的相關(guān)因素：疼痛，缺氧，情緒等。

↓

血壓是否下降，癥狀是否緩解

→是

處理原發(fā)病，適當(dāng)處理高血壓

↓否

是否有以下任何靶器官損害的證據(jù)之一

→否

按高血壓次急癥處理：卡托普利

↓是

卡托普利;6.25~25mg

tid 心血管：胸痛，呼吸困難，雙上臂血壓差異大于

可樂(lè)定：負(fù)荷量0.1~0.2mg, 既以

30mmHg，頸靜脈怒張，肺部啰音，外

0.1mg/h靜脈滴注，至血

周性水腫，腹部包塊伴雜音

壓下降或累計(jì)量

中樞神經(jīng)：抽搐，局部神經(jīng)系統(tǒng)體征，意識(shí)水平

0.5~0.8mg為止

改變，視覺(jué)障礙，視野改變

肌拉貝洛爾：100mg bid 腎臟：少尿，無(wú)尿，水腫 子癇：孕期抽搐

↓是

根據(jù)受損器官選擇速效可滴定藥物，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。最初一小時(shí)，平均動(dòng)脈壓不超

過(guò)20%~25%。隨后2~6小時(shí)降至安全的血壓水平160~180mmHg/100~110mmHg。

2011-08-15

今天隨醫(yī)師到重癥監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)。在看病歷時(shí)，由急診送來(lái)了一位昏迷的患者。老年女性?？人浴⒖忍蛋榘l(fā)熱、嗜睡2天。診斷為呼吸性衰竭，慢性阻塞性肺疾病加重期，左下肺支氣管擴(kuò)張，右腎囊腫，右側(cè)下位肋骨骨折。進(jìn)行低流量吸氧，抗感染，化痰，平喘，酸性治療。保留導(dǎo)尿，膀胱沖洗，胃腸減壓等。學(xué)習(xí)了昏迷患者的搶救流程。

昏迷患者→

建立靜脈通道；葡萄糖1g/kg，.Ⅳ（糖尿病危象除外）；如有指證，給予納洛酮0.01mg/kg，Ⅳ

保持氣道通暢

肝臟未受損

腦干受損

↓

↓

無(wú)脈搏，進(jìn)行CPR

排除中毒，頭顱受損

腦疝形成 無(wú)腦疝

↓

↓

↓

↓

↓ 可手術(shù)病變，非手術(shù)病變，CT正常

1.轉(zhuǎn)神經(jīng)外科

1.排除中毒

如硬膜下病變

如雙側(cè)梗塞

2.甘露醇脫水

2.生化檢查

↓

↓

↓

3.必要時(shí)頭顱鉆孔 3.頭部CT血管造影

手術(shù)

支持治療

腰穿

↓

↓

↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓

↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓

腦出血

腦橋出血

正常

細(xì)菌性腦

皰疹性腦

正常

血性，蛛網(wǎng)膜

↓

↓

↓

膜炎等

膜炎等

下腔出血

手術(shù)

支持治療

支持治療 ↓

↓

↓

↓ 抗生素

支持治療

支持治療

支持治療

2011-08-16

今天主要是隨主治醫(yī)師查房，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室學(xué)習(xí)。從急診送來(lái)一位有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者。年輕女性，急性百草枯中毒，肺纖維化，血氧飽和度下降，呼吸衰竭，進(jìn)行清洗，洗胃；透析，血漿；抗纖維化；生命支持。學(xué)習(xí)了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的緊急處理措施。

初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中中毒：服農(nóng)藥史+口腔或呼吸有打算臭味，流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識(shí)障礙。

↓ 緊急評(píng)估

1.有無(wú)氣道阻塞

→氣道阻塞 →清除氣道異物保持氣道暢通、管徑管吸痰

2.有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度 → 呼吸異?！鷼夤芮虚_(kāi)或插管

↓

3.有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分

→叫之無(wú)反應(yīng)→心肺復(fù)蘇

無(wú)脈搏

↓

4.神智是否清楚

↓

無(wú)上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后

穩(wěn)定后

1.臥床，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸 2.保持呼吸道暢通 3.建立靜脈通道

4.進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏及呼吸 5.吸氧，保持血氧飽和度95%以上

6.鎮(zhèn)靜：煩躁、抽搐者可給地西泮5~10mg或勞拉西泮1~2mg靜脈注射（推注速度不宜超過(guò)2~5mg/min）

7.如有條件進(jìn)行血清膽堿酯酶活性檢測(cè) 8.檢測(cè)血電解質(zhì)

↓ 1.脫去衣物，清水洗收染皮膚和毛發(fā)

2.洗胃或催吐：冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至至無(wú)異味或總量2~5L為止 3.導(dǎo)瀉：33%硫酸鎂200mL或25%甘露醇250mL灌胃

4.輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000~4000mL/d，注意電解質(zhì)酸堿平衡 5.利尿：呋塞米20~40mg肌肉注射或靜脈注射，必要時(shí)加倍重復(fù)1~2次使用

↓

阿托品：1.按輕、中、重不同程度，每20~30分鐘靜脈注射1~10mg，根據(jù)情況調(diào)整達(dá)到阿托品化后維持1）氣道分泌物的減少（肺部啰音減少或消失）2）瞳孔散大3）皮膚干燥4）顏面潮紅5）心率加快

2.真正把握適度原則，必須做到用藥個(gè)體化，避免阿托品中毒

3.復(fù)能劑：是否使用或何時(shí)使用目前尚有爭(zhēng)議。解磷定成人每次0.4~0,8g，稀釋后靜脈滴注或緩慢靜脈注射，必要時(shí)2~4小時(shí)重復(fù)1 次（忌與堿性藥物配伍）也可選用氯磷定（0,。5~1g肌肉注射）

↓

上述治療無(wú)效1）核實(shí)診斷正確性

2）試用血液透析和血液灌流

2011-08-17 今天主要隨護(hù)師學(xué)習(xí)超聲霧化吸入、壓瘡的處理和心電監(jiān)測(cè)技術(shù)。

1.超聲霧化吸入：目的是協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰，解除支氣管痙攣，改善通氣；預(yù)防治療患者發(fā)生呼吸道感染。注意霧化前用生理鹽水擦拭口腔；神志清晰與甚至不清晰的患者所用的儀器不同。

2.壓瘡的護(hù)理：1）淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或減壓貼保護(hù)或墊海綿圈等2）炎癥浸潤(rùn)期：水膠敷料（透明貼，潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼，再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，避免局部繼續(xù)受壓；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。3）潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.心電監(jiān)測(cè)技術(shù)的學(xué)習(xí)：準(zhǔn)備結(jié)束后，將電極片連接至監(jiān)測(cè)儀導(dǎo)聯(lián)線上，按監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼于患者胸部的正確位置。右上：右鎖骨中第2肋間；左上：左鎖骨中線第2肋間；左下：左腋中線第5肋間，避開(kāi)傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開(kāi)除顫部位。注意密切觀察心電圖波形，及時(shí)處理干擾和電極脫落。每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)情況。

通過(guò)學(xué)習(xí)，熟悉了內(nèi)科護(hù)理的日常工作，還動(dòng)手為病人安裝心電監(jiān)測(cè)儀的電極片，感覺(jué)學(xué)到了很多。2011-08-18 今天主要隨護(hù)師學(xué)習(xí)動(dòng)靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)。

1.動(dòng)脈血標(biāo)本的采集：1）準(zhǔn)備工作結(jié)束后，先抽取少量肝素濕潤(rùn)注射器后排盡；2）選擇穿刺動(dòng)脈（常用部位為撓動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等），按無(wú)菌技術(shù)要求消毒穿刺部位，術(shù)者消毒中、示指，以兩指固定動(dòng)脈，確定動(dòng)脈走向后，持注射器在兩指間垂直或與動(dòng)脈成40°角迅速進(jìn)針，動(dòng)脈血自動(dòng)頂入血?dú)忉樦列枰浚ㄒ话?mL左右）；3）迅速拔出針頭，按壓穿刺點(diǎn)，拔針后立即將針尖斜面刺入橡膠塞內(nèi)或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣；4）將血?dú)忉樰p輕轉(zhuǎn)動(dòng)，使血液與肝素充分混勻，立即送檢；5）告知患者垂直按壓穿刺部位5~10min，直至不出血；5）注意事項(xiàng)：消毒面積應(yīng)較穿刺面積大，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防感染；患者穿刺部位應(yīng)當(dāng)壓迫至不出血為止；若患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30min后再取血，避免影響檢查結(jié)果；做氣血分析時(shí)注射器內(nèi)勿有空氣；標(biāo)本應(yīng)當(dāng)立即送檢，以免影響結(jié)果。

2.靜脈血標(biāo)本的采集：1）準(zhǔn)備完后，選擇合適的靜脈，穿刺部位下方鋪墊巾，在穿刺上方約6cm處系止血帶，按無(wú)菌技術(shù)要求消毒穿刺部位；2）左手繃緊靜脈下皮膚，右手持注射器針頭斜面向上，與皮膚呈20°角進(jìn)針，刺入靜脈，見(jiàn)回血后抽出所需血量；3）松止血帶，以干棉球置穿刺點(diǎn)處，迅速拔出針頭，按壓穿刺點(diǎn)片刻；4）注意事項(xiàng)：若患者正在進(jìn)行靜脈輸液、輸血，不宜在同側(cè)手臂采血；在采血過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致溶血的因素；需要抗凝的血標(biāo)本，應(yīng)將血液與抗凝劑混勻。通過(guò)學(xué)習(xí)，將知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，不僅增長(zhǎng)了知識(shí)，還看到了護(hù)士對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，讓我受益匪淺。

出院記錄

科別：內(nèi)四科

姓名：李夢(mèng)清

住院號(hào)：0118506

姓名：李夢(mèng)清

入院日期：2011-08-01 12:50 性別：男

出院日期：2011-08-15 09:00 年齡：74歲

住院天數(shù)：14天

入院情況：主因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重5天入院，既往有腦梗塞，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，癲癇、冠心病、心衰病史。查體：BP：140/80mmHg,輕度憋喘貌，右上肢可見(jiàn)皮擦傷，傷口已結(jié)痂。雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，雙下肢凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清，反應(yīng)尚可，言語(yǔ)流利，雙瞳孔圓形等大，直徑3.00mm，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右上肢肌力4+級(jí)，左上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4-級(jí)，肌張力正常，腱反射++，右Babinski 及Chaddock征（+）。頭顱CT顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)片狀低密度灶

入院診斷：腦梗塞

心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)

高血壓（1級(jí)，極高危）

前列腺增生

冠心病

癥狀性癲癇

診療經(jīng)過(guò)：入院后予阿司匹林片、奧扎格雷鈉抗血小板凝集，阿托伐他汀調(diào)脂，單硝酸異山梨酯擴(kuò)冠改善循環(huán)，苯妥英鈉控制癲癇發(fā)作，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，丹紅、血栓通活血化瘀，非那雄胺、坦洛心減輕前列腺增生刺激癥狀，呋塞米利尿減輕水腫，蒙脫石散、阿米卡星止瀉抗炎補(bǔ)液，氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀，并完成相關(guān)輔檢。

出院診斷：腦梗塞

心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)

高血壓（1級(jí)，極高危）

前列腺增生

冠心病

癥狀性癲癇

出院情況：患者無(wú)憋喘，無(wú)胸悶，無(wú)腹瀉、腹痛，飲食睡眠可。查體：神志清，雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，右下肢稍浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清，反應(yīng)尚可，言語(yǔ)流利，欠清晰，雙瞳孔圓形等大，直徑3.00mm，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，左側(cè)肢體肌力5-級(jí)，肌張力正常，右Babinski(+)。

出院醫(yī)囑：1.注意休息，低鹽低脂飲食。

2.按時(shí)服藥：阿司匹林片0.1 qn,阿托伐他汀10mg qn,單硝酸異山梨酯2mg bid,苯妥英鈉0.1 bid,f非那雄胺5mg qn,t坦洛心0.2mg qd.3.定時(shí)復(fù)查，隨診。

入院記錄

科別：內(nèi)四科

姓名：李夢(mèng)清

住院號(hào)：0118506

姓名：李夢(mèng)清

出生地：山東省棗莊市 性別：男

職業(yè)：工人

年齡：74歲

入院時(shí)間：2011-08-01 12:50 民族：漢

記錄時(shí)間：2011-08-02 10:00 婚姻：已婚

病史陳述者：患者本人及家屬 主訴：右側(cè)肢體活動(dòng)不靈加重5天 現(xiàn)病史：患者于5天前無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈較前加重，走路摔倒在地，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)大汗淋漓，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)惡心嘔吐。在外未治療，今為求系統(tǒng)治療，來(lái)院就診，急診收入我科。自此次發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神欠佳，大便尚正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史：平素身體一般，否認(rèn)急慢性傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，既往腦梗塞4-5年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語(yǔ)欠清晰，癲癇兩年余，長(zhǎng)期口服藥物控制。冠心病、心衰病史3年余，前列腺增生4-5年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史：隨當(dāng)?shù)亟臃N。

個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)重大精神創(chuàng)傷史。

婚育史：24歲結(jié)婚，育有2子，1女，配偶及子女健康狀況：體健 家族史：否認(rèn)傳染病及家族遺傳傾向的疾病。

體格檢查

T 37℃

P 75次/分

R 16次/分

BP 140/80mmHg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，精神欠佳，輕度憋喘貌，面容自如，主動(dòng)體位，查體合作，皮膚正常，彈性正常，無(wú)水腫，無(wú)黃疸，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，毛發(fā)分布正常。頸部淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無(wú)畸形、無(wú)腫塊。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜無(wú)混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。耳無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物。雙側(cè)乳突無(wú)壓痛，雙耳聽(tīng)力正常。鼻無(wú)畸形，通氣好，無(wú)異常分泌物，各鼻副竇均無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺，齒齦無(wú)出血，無(wú)溢膿。口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，扁桃體正常。頸軟對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張，無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺正常，氣管居中。胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)局部突出，無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等。肋間隙無(wú)增寬、無(wú)變窄，兩側(cè)語(yǔ)言震顫相等，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺呼吸音低，無(wú)干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，觸診無(wú)震顫，心濁音界正常，心率75次/分，心律齊，心音低鈍，心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜音。腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張。無(wú)皮疹，無(wú)瘢痕，無(wú)腸型，無(wú)局限性隆起。全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)震水音。膽囊：未觸及。肝臟：未觸及。脾臟：未觸及。雙腎：未觸及。肝濁音界存在，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音正常。無(wú)血管雜音。外生殖器未查，肛門未查。脊柱彎曲度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛，四肢其余各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)肌肉萎縮，活動(dòng)自如，無(wú)水腫。右上肢可見(jiàn)皮擦傷，傷口已結(jié)痂，雙下肢凹性水腫。

?？魄闆r：意識(shí)清，反應(yīng)尚可，言語(yǔ)流利、欠清晰。瞼裂對(duì)稱，無(wú)眼瞼下垂，雙瞳孔圓形等大，直徑3.00mm，光反應(yīng)靈敏，雙眼活動(dòng)充分，角膜反射正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏右，咽反射遲。右上肢肌力4+級(jí)，左上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4-級(jí)，肌張力正常，深淺感覺(jué)無(wú)異常，四肢腱反射++，踝陣攣及Hoffmann征（-）,右Babinski及Chaddock征（+），胸膜刺激征陰性。

日常病程 2011-08-03

今馮磊主任醫(yī)師查房分析患者不潔飲食后腹瀉，大便次數(shù)多，主訴2~3次，稀糊樣便，無(wú)膿血便，無(wú)明顯腹痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)憋喘，飲食一般。查體：神志清，精神一般，口唇黏膜未見(jiàn)明顯紫紺，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率68次/分，律齊，心音低鈍，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢凹陷性水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有。神經(jīng)系統(tǒng)查體基本同前。肝膽胰脾雙腎B超示未見(jiàn)異常?；颊唠p下肢浮腫，雙下肢下垂或就站立后加重，考慮雙下肢浮腫可能與雙下肢靜脈回流差、心功能不全有關(guān)。今囑予呋塞米利尿減輕水腫，同時(shí)予二丁酰環(huán)磷腺苷鈣營(yíng)養(yǎng)心肌治療，蒙脫石散止瀉，囑患者多飲水，必要時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)、治療中注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。