第一篇：肺部空洞的影像學鑒別診斷總結

肺部空洞的影像學鑒別診斷

一、肺內(nèi)單發(fā)空洞（1）肺內(nèi)單發(fā)空洞的病變

1.周圍型支氣管肺癌：周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2%～16％，其中：鱗狀細胞癌占80％，腺癌和大細胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。2.肺結核：在成人肺結核中空洞約占40%。主要見于繼發(fā)性肺結核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞。空洞可能為厚壁或薄壁。肺結核的空洞分為:（1）浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結核性肉芽組織構成，內(nèi)壁為較薄的干酪性物質(zhì)。（2）纖維干酪空洞及干酪空洞：病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結核性肉芽組織和纖維包膜。結核球的纖維包膜完整。（3）纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結核性肉芽組織和纖維組織3層結構。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。

3.肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。4.肺霉菌病：主要見于新型隱球菌、笰狀菌等。

5.塵肺空洞：空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎上，常合并肺結核。空洞病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。內(nèi)壁為較薄層的干為結核球或干酪壁、薄壁或厚度不均勻。6.其他疾病：如肺梗死和結節(jié)病等。

（二）肺內(nèi)單發(fā)空洞的鑒別診斷

單發(fā)空洞的鑒別診斷是根據(jù)空洞病變的大小、洞壁的厚度、空洞內(nèi)外緣的表現(xiàn)、洞內(nèi)及周圍的異常形態(tài)等。1.空洞病變的大小：2cm 以下結節(jié)發(fā)生空洞以肺結核多見，肺癌在2cm以下較少發(fā)生空洞。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見于肺癌。有的肺結核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態(tài)不規(guī)則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。

2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，<3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞。空洞壁薄厚不均見于肺癌和肺結核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態(tài)。肺癌空洞的壁一般在肺門側較厚，空洞多偏于外側。結核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變的肺門側，即與引流支氣管相連處，呈小圓形。空洞進一步發(fā)展呈新月狀，也多位于病變的肺門側，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據(jù)病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。

3.空洞的內(nèi)緣：內(nèi)緣光滑見于肺膿腫、肺結核纖維空洞；內(nèi)緣毛糙見于肺膿腫、肺結核的纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣凹凸不平見于肺癌和肺結核纖維干酪空洞；空洞內(nèi)緣的壁結節(jié)主要發(fā)生于肺癌，肺結核纖維干酪空洞內(nèi)的未液化的干酪物質(zhì)也可以形成壁結節(jié)。

4.空洞的外緣：空洞外緣清楚者見于肺結核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有毛刺及“ 放射冠”影像者見于肺結核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。

5.空洞周圍：衛(wèi)星灶見于肺結核的各種空洞。病變與胸膜之間的線狀影像在肺癌、肺結核和肺膿腫空洞均可出現(xiàn)。空洞周圍有片狀浸潤影像者為急性肺膿腫、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限的片狀影像。空洞周圍有明顯的肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。

6.空洞腔內(nèi)容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認為肺結核空洞無氣液面，但有的研究指出，氣液面在肺結核空洞占9%～21％，多為合并感染及出血。空洞內(nèi)的固體成分為腫瘤結節(jié)、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等，在空洞內(nèi)氣體的襯托下使空洞表現(xiàn)為不同的形態(tài)。霉菌球發(fā)生于肺癌、肺結核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴張、肺囊腫內(nèi)，為類圓形可移動的結節(jié)，多位于墜積部位。新月形空洞為弓形的氣體影，總是位于霉菌球的上方。若空洞內(nèi)容物與洞壁附著，如侵襲性笰狀菌病、肺癌、肺結核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側方或下方。如空洞內(nèi)容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成“ 靶樣征”。有的固態(tài)內(nèi)容物位于液體之上形成“水上浮萍征”，見于細粒棘球蚴囊腫的內(nèi)膜破裂后，此癥屬于空腔病變，應當與空洞病變鑒別。

7.增強表現(xiàn)：一般用于2cm～3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結核的纖維干酪空洞的洞壁不強化或外周有薄層強化，肺癌空洞的壁大部強化。<

肺空洞及空腔性病變

定義：肺內(nèi)有病理性局限性空氣聚集。分類：肺空洞、囊腫性病變及肺氣囊腫。

肺空洞：病變中心部分壞死、液化，經(jīng)支氣管排除后，空氣進入形成空洞。囊腫性病變：有完整的薄壁，內(nèi)含液體和粘液。

后天性肺氣囊腫：肺大泡、感染性肺氣囊腫。囊壁薄，CT表現(xiàn)為單個或密集蜂窩狀分布的氣囊影。

肺空洞及空腔性病變的CT檢查價值：

1.發(fā)現(xiàn)早期小空洞和胸片中被鄰近結構和周圍病灶掩蓋的小空洞。2.準確顯示空洞壁的厚度和內(nèi)外壁的形態(tài)學改變。3.了解空洞壁的血供情況。4.判斷空洞內(nèi)容物的性質(zhì)。5.了解空洞周圍和肺門的伴發(fā)病變。

肺空洞

按病因分：炎性空洞、癌性空洞。按形態(tài)分：

薄壁空洞：壁厚＜3mm，外緣清晰，內(nèi)壁光滑，壁厚均勻一致，周圍肺野有纖維條索，大多是炎性空洞，常見于肺結核和慢性肺膿瘍。

厚壁空洞：壁厚＞3mm，外壁不規(guī)則或呈分葉狀，內(nèi)壁不規(guī)則或見結節(jié)樣突起。可見于肺癌、結核空洞內(nèi)干酪物質(zhì)未排出時、肺膿腫急性期。

鑒別診斷

1.病灶位置、大小及洞壁厚度：位于肺前上中部的厚壁空洞以腫瘤居多，后上中部以感染性病灶較多。洞壁小于4mm常為良性病變，大于15mm者多為惡性病變。空洞大于3cm的大多是腫瘤。

2.邊緣：腫瘤和結核邊界清楚，前者邊緣可見短細毛刺和分葉，后者常見長毛刺，周圍見衛(wèi)星灶，其余肺內(nèi)見多發(fā)性、多態(tài)性病灶。肺膿腫邊緣模糊伴周圍肺內(nèi)可見不能以阻塞性炎癥解釋的磨玻璃樣病灶。

3.液平：以肺膿腫為多見，其次為、肺結核、肺癌。腫瘤內(nèi)壁可見強化的結節(jié)狀突起。4.增強掃描：厚壁空洞壁明顯強化者需考慮腫瘤、炎癥，后者邊緣模糊，薄壁強化則需考慮空腔性病變繼發(fā)感染。洞壁不強化或邊緣輕微強化首先考慮結核。

胸部空洞性病變

胸部空洞性病變是一臨床常見病征，胸部多種疾病可表現(xiàn)為影像學上的空洞或空腔病變；甚至由于胸膜、肋骨緣及其肺內(nèi)線條影或其他組織結構的互相重疊，形成極似空洞的一局限性環(huán)形透亮區(qū)域即假性空洞。因而臨床醫(yī)生應掌握胸部空洞性疾病鑒別診斷的正確方法，其臨床診斷思路通常分為3步。首先明確真性或假性空洞

胸部空洞、空腔性疾病包括肺空洞、肺空腔及肺外空腔性病變。

1.1 肺空洞：是肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死，壞死組織經(jīng)引流支氣管排出形成。X線表現(xiàn)為大小和形態(tài)不同的透明區(qū)。常見感染性空洞如結核性空洞、肺膿腫；腫瘤性空洞如肺腫瘤；肺梗死、結締組織病等。

1.2 肺空腔：是肺內(nèi)腔隙的病理性擴大，包括肺囊腫性空腔如先天性支氣管肺囊腫，獲得性肺囊腫多繼發(fā)于肺部感染如寄生蟲性囊腫等；氣腫性肺大皰常見于支氣管不全梗阻或肺組織營養(yǎng)、發(fā)育不良及病變的破壞，引起組織和肺泡隔破壞所致，如肺大皰、囊性支氣管擴張等。肺外空腔常見于手術、創(chuàng)傷、瘺或自發(fā)因素致氣體通于胸膜、縱隔、心包造成氣胸、縱隔積氣、心包積氣等。

1.3 胸部假性空洞：常見于部分腫塊、結核、轉移癌等壞死病灶發(fā)生組織化學改變使組織密度減低；第一肋軟骨周邊鈣化；肋骨的骨性聯(lián)合和分叉；上葉血管陰影；肺部不規(guī)則纖維條索陰影的相互重疊；胸膜肥厚、粘連或與肋骨構成的假透亮區(qū)；密度不均勻的斑片狀陰影等，類似空洞現(xiàn)象而非真正的空洞、空腔病變。真性空洞與假性空洞的鑒別要點：除比較二者的病因表現(xiàn)特點外，應重點注意其影像學特征；一般在變動體位或多種體位X線影像學下或CT下，可以清晰地顯示真性或假性空洞、空腔病變。

明確病變?yōu)榉慰斩础⒎慰涨换蚍瓮饪涨唬?/p>

肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鑒別主要取決于胸部X線或CT檢查。不同性質(zhì)的疾病所致空洞、空腔的病理解剖學改變不同，因而不同疾病的肺空洞形態(tài)學及影像學特點在疾病鑒

別診斷中至關重要。

依據(jù)空洞壁特點通常分為蟲蝕樣空洞（無壁空洞）、肺空腔和肺外空腔等。

2.1 蟲蝕樣空洞，又稱無壁空洞，它是大片壞死組織內(nèi)的空洞，小而形態(tài)不一。X線表現(xiàn)為肺野內(nèi)多發(fā)小透明區(qū)，輪廓不規(guī)則；見于肺梗死、肺癌、結締組織病等。

薄壁空洞壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。X線表現(xiàn)為邊界清晰，內(nèi)壁光滑的透明區(qū)，洞內(nèi)無液平者多為結核空洞；內(nèi)壁不光滑有液平者多為慢性肺膿腫。

厚壁空洞壁厚超過3mm，X線表現(xiàn)為不規(guī)則空洞，內(nèi)壁凹凸不平者多為癌性空洞；厚壁有液平者多見于急性肺膿腫。

臨床上除注意洞壁特點外，還應注意空洞的部位、數(shù)量、大小、邊緣、空洞內(nèi)容的形態(tài)、空洞內(nèi)液平面、空洞內(nèi)壁結節(jié)物、空洞周圍的衛(wèi)星灶、腫大淋巴結、胸膜病變及空洞的動態(tài)變化等，這對于肺空洞、空腔疾病的鑒別診斷，均有重要意義。如典型癌性空洞多在3cm以上，厚壁、邊緣分葉狀、毛糙、內(nèi)壁凹凸不平，洞內(nèi)游離體不規(guī)則、少有液平，肺野可見轉移病灶、同側肺門縱隔淋巴結腫大及胸膜轉移的胸水征象等，癌性空洞或轉移性空洞逐漸增大，當并發(fā)其他病征時，如肺部感染、大量胸腔積液，將會掩蓋癌征象，形成復雜多樣的影像學表現(xiàn)，這是臨床診斷中尤為重要的問題，需根據(jù)臨床資料，綜合分析判斷。

2.2 肺空腔X線表現(xiàn)與薄壁空洞相似，腔壁較空洞壁薄，一般腔內(nèi)無液平，周圍無實變，常見肺囊腫、肺大皰等。

2.3 肺外空腔X線表現(xiàn)為含氣透亮區(qū)，壁薄、光滑，但形態(tài)呈寬帶狀或長弧狀，多有一個壁與肺外結構相鄰，常見于氣胸、縱隔或心包積氣等。如局限性氣胸是由于胸膜內(nèi)病變，故緊貼胸壁，無解剖學定位，當氣胸達到一定范圍及張力時可擠壓肺組織，使肺紋理聚集。而肺空洞具有解剖學定位特點，沒有肺紋理聚集現(xiàn)象。

明確引起肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因診斷：

明確肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因診斷即胸部空洞、空腔性疾病的鑒別診斷，其鑒別診斷思維方法及診斷程序為：綜合分析詳細病史，系統(tǒng)體格檢查、相關實驗室檢查的結果，提出初步診斷，而后在疾病治療過程中驗證或修正診斷。

正確的診斷取決于對疾病完整的認識及科學的診斷思維方法。因而，臨床醫(yī)生必須掌握胸部空洞、空腔性疾病的臨床表現(xiàn)特點、影響因素及疾病間的鑒別要點。結合臨床實踐，重點討論以下幾種胸部空洞性疾病。

3.1 肺結核：好發(fā)于青壯年，常有低熱、乏力、盜汗、貧血等結核中毒癥狀，血沉增快，PPD試驗陽性，痰液中可查到抗酸桿菌。胸部影像學檢查：病灶好發(fā)于上肺野，可為薄壁、厚壁或硬壁空洞，可見洞壁鈣化，洞周圍多有斑片、條索狀陰影，少有液平，空洞變化慢，可長達數(shù)月或數(shù)年，相鄰胸膜常見增厚及粘連。

3.2 癌性空洞：多發(fā)于中年以上的男性，有長期吸煙史，早期表現(xiàn)為慢性咳嗽，尤其是刺激性嗆咳、痰中帶血、胸痛等，痰檢可見癌細胞，纖維支氣管鏡檢查可見新生物，細胞學或病理學檢查可見癌細胞。胸部影像學檢查：病灶可發(fā)生于任何肺葉；多為大空洞或偏心空洞，洞壁厚薄不均勻，呈波浪狀或分葉形，內(nèi)壁不規(guī)則或呈結節(jié)狀突起，洞周邊可見切跡、毛刺；空洞變化在1～2個月內(nèi)進行性增大，鄰近胸膜多見胸膜皺縮征，晚期可見肺門淋巴結腫大、胸腔積液及肺野播散病灶。

3.3 肺膿腫：起病急，多有寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽、大量膿痰等，短時間內(nèi)可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、發(fā)紺等。周圍血白細胞及中性粒細胞明顯增高。胸部影像學檢查：病灶好發(fā)于雙肺中下部，初形成的空洞內(nèi)壁不規(guī)則。急性期空洞壁厚、有液平，洞周有斑片炎癥陰影，積極治療多3～4周后閉合。慢性期空洞壁薄，壁內(nèi)緣規(guī)則，常有大量液平，洞周斑片炎癥陰影吸收，可有纖維條索增生，空洞可持續(xù)數(shù)月。無支氣管播散病灶。金黃色葡萄球菌肺炎由于肺組織多發(fā)性壞死、液化，形成小空洞、空腔，影像學可出現(xiàn)多發(fā)蜂窩狀影、空洞、肺氣

囊影等，CT可見多個薄壁圓形氣囊及大小不一的厚壁空洞。

3.4 肺真菌病：肺真菌病中的曲菌病、隱球菌病和球孢子菌病均可產(chǎn)生空洞，常見于高齡、糖尿病、腫瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下者；長期使用廣譜抗生素、大量激素者。臨床多表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、絲狀黏痰及原發(fā)病癥狀。痰液真菌涂片及培養(yǎng)陽性。胸部影像學檢查可見融合的小結節(jié)病灶，腫塊邊緣可見“環(huán)”征或“暈圓”征。空洞內(nèi)壁光滑，壁厚薄不一，厚壁者洞壁不規(guī)則，邊緣模糊不清。曲菌絲和纖維、黏液混合成團塊形成特征性曲菌球，曲菌球大小不等，密度均勻，邊緣銳利完整，在空洞中呈游離狀態(tài)，菌球與空洞壁之間形成新月征。

3.5 肺梗死：患者多有下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎、慢性心肺疾病、長期臥床、外傷、手術及腫瘤等病史，臨床突發(fā)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。胸部影像學檢查：病灶好發(fā)于肺下葉，可見單個或多個楔形、圓形致密影，內(nèi)見空洞及液平，同時可見心影增大和胸腔積液。

3.6 類風濕性關節(jié)炎、結節(jié)性多動脈炎等結締組織疾病：病程長久，表現(xiàn)為長期低熱、關節(jié)、皮膚、腎臟、肺等多臟器損害表現(xiàn)。胸部影像學檢查可見空洞、肺間質(zhì)改變。

3.7 韋格納肉芽腫：為全身性疾病，多有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等鼻咽部、鼻部及肺部癥狀。胸部影像學檢查可見兩中下肺球形陰影，空洞壁不規(guī)則，可見液平，激素治療顯效。

3.8 肺囊腫：患者發(fā)病多在30歲前，病程長，常有反復發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染史。胸部影像學檢查可見囊壁菲薄光滑，呈圓或橢圓形，內(nèi)有液平，洞周肺野清晰。病灶可長時間無變化。

3.9 先天性支氣管囊性變：是由于晚期支氣管肺組織局限性發(fā)育異常而形成的含液囊腫、含氣囊腫或液氣囊腫，影像學呈大而薄壁的透亮區(qū)。獲得性囊性支氣管擴張多有慢性阻塞性肺疾病，常有咳嗽、大量膿痰及反復咯血史，X線示多囊狀透亮區(qū)。

3.10 肺大皰：多發(fā)生于支氣管阻塞性疾病如慢性阻塞性肺疾病或肺彈力組織先天性發(fā)育不良者。胸部影像學檢查，病灶多發(fā)生在胸膜下部，多為大小不等形態(tài)規(guī)則的圓形、橢圓形薄壁透亮區(qū)，周圍肺野常有纖維病變、肺氣腫。

3.11 包裹性氣胸：常發(fā)生于臟胸膜結核、慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、胸部外傷、手術或自發(fā)因素等，常在劇烈咳嗽后突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血等。胸部影像學檢查可見肺外緣呈新月狀、圓形、條形等無肺紋理的低密度氣帶。

3.12 縱隔積氣：見于胸部外傷、手術或自發(fā)因素等病因所致的縱隔氣腫，臨床可在頭、頸部觸到皮下氣腫。X線示縱隔胸膜被氣體推移，縱隔兩側可見線條狀陰影，CT表現(xiàn)為縱隔兩旁或縱隔前低密度氣影。

3.13 心包積氣：是因感染、手術、穿刺及外傷等原因使氣體進入心包，CT掃描可見心包內(nèi)低密度區(qū)。

總之，造成胸部空洞的疾病種類繁多，臨床醫(yī)師應依據(jù)常見病、單種病、器質(zhì)性疾病及患者整體等臨床診斷思維的基本原則，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清主次問題，全面系統(tǒng)地觀察、分析，注意影響因素，警惕非典型、罕見病及疑難病例的漏、誤診。

肺內(nèi)多發(fā)空洞及空腔-胸部疾病的基本影像表現(xiàn)分析

肺內(nèi)多發(fā)空洞、空腔鑒別診斷時應考慮多種疾病。空腔特點為壁厚為1～2mm，薄厚均勻。多發(fā)空腔可見于多發(fā)先天性肺囊腫，支氣管擴張、肺大皰。支氣管擴張的空腔常多發(fā)，位于一個肺葉居多。炎性支氣管擴張，好發(fā)生下葉、右中葉；結核性支氣管擴張好發(fā)生上葉尖后段；先天性肺囊腫空腔可散在分布于兩肺，也

可一葉多發(fā)。較大肺大皰可發(fā)生在上葉或下葉，兩肺下葉較大的肺大皰稱肺組織消失征，需注意與氣胸鑒別，因為臨床有將兩下葉肺大皰誤診為氣胸，行兩肺穿刺引流致患者死亡的病例。

(一)多發(fā)空洞及空腔的影像表現(xiàn)

多發(fā)空洞的鑒別診斷點在于觀察空洞壁薄厚、壁厚是否均勻。實際工作中，對于兩肺多發(fā)較大空洞且空洞壁薄厚不均勻多可提出診斷，而對于兩肺多發(fā)大小相似的5～6mm小空洞由于病例少見，影像認識不足，常常難以提出明確診斷。兩肺多發(fā)空洞可見于多發(fā)肺膿腫(敗血癥)、肉芽腫病變(韋氏肉芽腫、壞死性結節(jié)性肉芽腫、支氣管源性肉芽腫)、轉移瘤(鱗癌)、多源性支氣管肺泡癌、淋巴瘤、朗格漢斯細胞瘤、囊型結節(jié)病、類風濕結節(jié)，其中以肺部炎癥、結核、腫瘤較常見，這三種病及韋氏肉芽腫多發(fā)空洞常與球形或斑片狀病灶同時存在。肺結核干酪肺炎支氣管播散空洞有時與炎癥空洞不易鑒別，二者均可表現(xiàn)多發(fā)斑片狀病灶及多發(fā)空洞，但多發(fā)結核性空洞常與形態(tài)不同密度不同的病灶同時存在，且多在兩上葉。多發(fā)肺膿腫散在分布于兩肺。多發(fā)轉移瘤與炎癥的區(qū)別點是前者在腫塊內(nèi)形成空洞，當明確腫塊內(nèi)形成空洞，有助于轉移瘤的確診。韋氏肉芽腫動態(tài)觀察空洞大小和形態(tài)易發(fā)生變化。

兩肺多發(fā)5～6mm壁厚均勻小空洞，散在分布于兩肺，多見于周圍型肺腺癌轉移、肺泡癌，此種轉移空洞大小和形狀相近。兩肺多發(fā)小空洞與小結節(jié)并存可見于朗格漢斯細胞肉芽腫，激素治療病灶可縮小、消失。

(二)動態(tài)變化

兩肺多發(fā)肺膿腫，經(jīng)抗炎治療1～2周內(nèi)可見病灶由球形變?yōu)楸”诳斩矗斩纯煽s小或消失。韋氏肉芽腫臨床明確診斷后，經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素及細胞毒藥物治療，兩肺內(nèi)病灶可縮小或消失，但可復發(fā)。兩肺結核的肺內(nèi)病灶經(jīng)抗結核治療病變動態(tài)變化，特別是空洞的動態(tài)變化取決于空洞性質(zhì)(干酪洞、纖維洞)、有無糖尿病、全身狀態(tài)及耐藥性。轉移瘤一般化療治療效果較差，可在治療中逐漸長大。朗格漢斯細胞肉芽腫有的經(jīng)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療可完全消失。

第二篇：肺部炎癥醫(yī)學影像學診斷綜述

肺部炎癥醫(yī)學影像學診斷綜述

肺炎的病因不同，臨床癥狀各異，而治療是否及時、選擇的治療藥物是否具有針對性，能使治療效果和轉歸不同。肺炎經(jīng)過治療多可以痊愈，而少數(shù)患者也可因肺炎合并感染性休克而死亡，這類病例除老年患者及兒童外，也可見于青壯年。若患者臨床上有急性發(fā)病、發(fā)熱、白細胞總數(shù)增高等臨床癥狀及檢驗結果，影像檢查出現(xiàn)肺部氣腔實變，可提出肺炎的影像診斷；若患者臨床無明顯癥狀，影像檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)，誤診為肺轉移的病例并不少見；老年性肺實變經(jīng)抗炎治療無效，最后確診為肺癌的病例筆者也遇見不少，因此應該注重肺部各種疾病的影像鑒別診斷。在肺炎診斷治療過程中，常存在“三部曲”，初診為肺炎，治療不吸收則懷疑肺結核，最后誤診為肺癌；可見在肺炎的診斷中，肺炎與肺結核、肺癌等常見疾病間的鑒別診斷也經(jīng)常發(fā)生困難。

一、肺炎的檢查方法

應當明確的是，常規(guī)胸片是診斷肺炎的基本影像手段。因為當臨床懷疑肺炎時，攝胸片可以明確無有肺炎。在經(jīng)過一段時間的檢查和治療后復查胸片，可以幫助我們明確初診是否正確，并為鑒別診斷提供幫助。只根據(jù)提供的胸片、胸部CT，而無臨床檢查和治療等相關資料，對于影像診斷醫(yī)生來說，要明確診斷有時比較困難。肺炎的病源診斷對于治療十分重要，但在這方面的實踐已經(jīng)證明影像診斷有很大的局限性。在常規(guī)胸片的基礎上為進行鑒別診斷，應進一步做胸部CT檢查。胸部CT檢查應在常規(guī)掃描的基礎上有選擇地選用增強掃描、高分辨CT、多層螺旋cT三維重建等。雖然經(jīng)多種影像檢查后想做出病因診斷往往事與愿違，但對鑒別實質(zhì)性(氣腔)肺炎和間質(zhì)性肺炎有很大幫助，也能使肺炎與其他疾病如肺癌、肺結核得到鑒別。由于較長時間使用抗生素，患者容易合并真菌感染，觀察有無真菌感染，影像手段往往不能明確回答，需要臨床的綜合判斷。

二、肺炎的基本影像表現(xiàn)

肺炎影像基本形態(tài)表現(xiàn)以病理改變?yōu)榛A。

(一)氣腔病變

肺部氣腔內(nèi)滲出是產(chǎn)生氣腔實變的影像表現(xiàn)基礎，病變累及的范圍不同可有不同表現(xiàn)。

1．單發(fā)或多發(fā)結節(jié) 當病變占據(jù)腺泡時可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結節(jié)。多發(fā)結節(jié)容易誤診為轉移癌，而單發(fā)結節(jié)與小腫瘤有時也難鑒別。若患者無臨床癥狀，應將胸片與胸部CT對照觀察，結節(jié)邊模糊，形態(tài)略有差別時，肺炎較腫瘤可能性大，而只根據(jù)CT表現(xiàn)容易誤診為轉移瘤。胸片與CT結合可減少誤診，因為在判斷病灶形態(tài)方面胸片有一定優(yōu)勢，CT則能提供病變的內(nèi)部信息。

病灶多發(fā)結節(jié)呈粟粒狀時，可見于過敏性肺泡炎、粟粒性肺結核、肺泡癌等，影像報告常不得不提出各種可能性。若結合臨床材料，鑒別診斷的困難則可以減少。過敏性肺炎在臨床有類似感冒癥狀，有接觸鴿子等容易引起過敏的病因；粟粒肺結核可有發(fā)熱等結核中毒癥狀；肺泡癌患者可出現(xiàn)進行性呼吸困難。

2．單發(fā)或多發(fā)斑片狀病灶

病灶占據(jù)一些肺泡時，可呈單發(fā)或多發(fā)斑片狀病灶，此時常導致影像診斷徘徊于肺炎與結核之間，很難確診。因為結核早期和肺炎均為滲出性肺泡炎，影像表現(xiàn)相同，但抗炎治療2周后觀察病變有無變化，可提供鑒別診斷的根據(jù)。

3．占據(jù)肺段、肺葉的病變 占據(jù)肺段的病變可見于肺炎、結核、肺癌，以細菌性肺炎多見。占據(jù)肺大葉病變，應作CT檢查觀察支氣管有無狹窄、梗阻，肺門及縱隔淋巴結有無增大，這些對于鑒別診斷有價值。但為鑒別支氣管內(nèi)膜結核與中央型肺癌時需做支氣管鏡檢查，有時甚至為了鑒別診斷不只做一次支氣管鏡。

4．球形病灶

多發(fā)較大球形病灶可見于肺炎、淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫、轉移瘤、肺癌等，往往鑒別診斷困難。經(jīng)胸穿刺活檢可協(xié)助診斷，對于那些穿刺也不能做出最后診斷的病例則需開胸活檢確診。

(二)間質(zhì)性肺炎

胸片對于間質(zhì)性肺炎的診斷作用十分有限，觀察間質(zhì)病灶形狀常出現(xiàn)誤差，胸部CT上，特別是高分辨CT為間質(zhì)病變的診斷提供了可靠依據(jù)。如間質(zhì)性肺炎胸片表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)，而在高分辨CT上的表現(xiàn)對于診斷有幫助，病變可表現(xiàn)局限或大片狀磨玻璃密度病灶，在病變區(qū)可見網(wǎng)格樣表現(xiàn)、小葉間隔增厚、蜂窩狀影像等，但要確定病因比較困難。SARS、急性間質(zhì)性肺炎可有相同表現(xiàn)等，它們的影像征象還可見于支原體、衣原體肺炎。間質(zhì)性肺炎也可表現(xiàn)出與氣腔實變相同的征象，如多發(fā)結節(jié)、肺段大葉實變，呼吸道合胞病毒、腺病毒感染等可有這些表現(xiàn)，鑒別診斷病因更困難。

(三)間質(zhì)性肺炎與氣腔實變共存

有時間質(zhì)性肺炎繼發(fā)感染，可出現(xiàn)肺間質(zhì)改變與肺實質(zhì)病變共存。若實質(zhì)性肺炎發(fā)展，較難鑒別肺炎和真菌感染。一般來說，新出現(xiàn)結節(jié)、空洞可考慮細菌性肺炎未能控制或合并真菌性肺炎。

三、肺炎轉歸的影像診斷

肺炎的轉歸可分完全吸收、遷延吸收、慢性肺炎、機化性肺炎、炎性假瘤等。

肺炎的轉歸受年齡、病因、治療是否及時、治療是否具有針對性、胸部是否合并其他原有疾病、有無全身疾病有關，如脫離這些條件孤立地依靠一次胸片或胸部CT較難與其他疾病鑒別。在影像診斷過程中，若得不到較全面的影像及臨床材料，有時不得不懷疑其他疾病，影響疾病的正確診斷。

(一)大葉實變

如這樣一例病例，影像表現(xiàn)為中葉肺實變，經(jīng)抗炎治療后完全吸收，但患者仍有痰中帶血、咳嗽的I臨床癥狀，最后證實為中葉中央型肺癌。在一個大葉反復發(fā)生肺炎，一般應提高警惕，想到肺癌的可能性，但也應當明白，它又不是肺癌的獨有表現(xiàn)。因此，同一個肺葉、肺段反復感染，必須做支氣管鏡檢查以排除肺癌。

(二)機化性肺炎

機化性肺炎可表現(xiàn)為不同形狀病灶，其中呈腫塊形狀的機化性肺炎影像表現(xiàn)與周圍型肺癌特別是肺泡癌、腺癌鑒別診斷困難。當腫塊形狀不規(guī)則，病灶內(nèi)見支氣管氣像，病灶與胸膜之間見線影(粘連帶及胸膜凹陷征)等征象，二者鑒別則更困難。

(三)慢性肺炎

多占據(jù)一個肺段，也可在幾個肺段、肺葉。病變區(qū)見支氣管擴張是診斷慢性肺炎的可靠根據(jù)。慢性肺炎根據(jù)有無支氣管擴張和擴張程度分三期，一期無支氣管擴張，二期擴張的支氣管呈柱狀，三期則為囊狀擴張。慢性肺炎病灶內(nèi)的支氣管擴張程度取決于病灶內(nèi)纖維組織增生的程度，病灶內(nèi)纖維化程度增高，支氣管擴張較重。

(四)炎性假瘤 炎性假瘤在病理上為呈腫瘤形狀的慢性炎癥，病理組織學表現(xiàn)多樣，可分組織細胞增生型、乳頭狀增生型、硬化血管瘤型、淋巴細胞型等，這些不同組織類型與影像表現(xiàn)無關。炎性假瘤一般形狀規(guī)則，邊緣光滑，密度均勻，在臨床上大多數(shù)無急性炎癥過程，少數(shù)有由肺炎病灶演變成腫塊形狀的炎性假瘤形成過程。筆者曾遇到過將炎性假瘤誤診為周圍性肺癌的病例，還報道過4例炎性假瘤惡變的病例。

四、肺炎診斷值得注意的問題

1．在臨床上無癥狀，或有感冒癥狀，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)或粟粒病灶，結節(jié)邊緣較模糊時首先要考慮過敏性肺炎，經(jīng)系統(tǒng)治療二周后復查以鑒別其他疾病。

2．肺段或肺葉實變經(jīng)抗炎治療未見較明顯變化應做胸部CT，應有針對性地做三維重建或仿真支氣管內(nèi)鏡檢查，排除支氣管良性或惡性腫瘤。

3．肺段內(nèi)小斑片狀病灶抗炎治療未見明顯變化，特別是青年、兒童，有反復發(fā)生同一部位肺炎史，需做胸部CT排除先天性肺囊腫繼發(fā)感染。

4．肺內(nèi)多發(fā)斑片狀病灶，并見手套征或抗炎治療后見空腔，應注意有無變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病。

5．肺內(nèi)腫塊初診機化性肺炎、炎性假瘤，鑒別困難時積極開展有創(chuàng)檢查，如經(jīng)胸穿刺活檢或開胸活檢。

6．兩肺多發(fā)斑片狀和少數(shù)結節(jié)并存，以斑片狀為主，抗炎治療一個月或更長時間，病灶發(fā)展或無變化，應想到肺泡癌、淋巴瘤、淋巴瘤樣肉芽腫，積極經(jīng)胸病灶穿刺，必要時開胸活檢可以明確診斷。

7．肺炎經(jīng)治療后肺內(nèi)病灶增加，新出現(xiàn)結節(jié)或空洞，應考慮有無真菌感染。

8．應當明確，急性間質(zhì)性肺炎和特發(fā)急性間質(zhì)纖維化急性期、SARS等病毒性傳染病，從影像上不能鑒別。

第三篇：睪丸扭轉的總結及鑒別診斷

睪丸扭轉的總結及鑒別診斷

睪丸扭轉，又稱精索扭轉。睪丸扭轉是隨著精索扭轉而同時發(fā)生的。它是青少年陰囊急性腫痛的重要原因。主要是由于劇烈運動或暴力損傷陰囊時，螺旋狀附著于精索上的提睪肌強烈收縮，導致其扭轉。可導致陰囊部急性劇烈疼痛；同時由于精索血管的扭轉，使睪丸血液供應發(fā)生障礙而缺血。若逾6小時仍未緩解，則可發(fā)生睪丸梗塞、壞死或不可逆性睪

丸萎縮。【診斷依據(jù)】

（a）病史：常有劇烈運動或陰囊部損傷史。

（b）癥狀：突發(fā)性陰囊部劇烈疼痛。可由下腹部或股內(nèi)側放射，伴有惡心、嘔吐等癥狀。（c）檢查：1)陰囊腫大、皮膚紅腫；睪丸上移，或呈橫位，觸痛明顯；精索呈麻繩狀扭

曲，縮短；有時伴鞘膜積液。

2）Prehn‘s Sign呈陽性。因托起陰囊或移動睪丸時，扭轉程度加重，而使疼痛明顯加劇。3）Roche’Sign陽性，因精索扭轉而缺血，使睪丸、附睪均腫大、界限不清，難以辨別。

4)放射性核素陰囊掃描，顯示扭轉側睪丸血流灌注減少，呈放射性冷區(qū)。

（d）必要時切開陰囊探查：陰囊部疼痛劇烈，時間超過6小時不緩解，疑及該病時，應行

陰囊切開探查。鑒別診斷：

（1）急性睪丸炎：可有睪丸疼痛等癥狀，但多見于成年，發(fā)病教緩，疼痛癥狀較輕，伴發(fā)

熱、白細胞增高。

普雷氏癥陰性。因托起陰囊時，睪丸郁血水腫減輕，乃疼痛緩解。

羅希氏征陽性。睪丸與附睪界限清楚，附睪另呈索狀物，故觸診時易于辨別睪丸與附睪。

放射性核素陰囊掃描，因其血流灌注增加而顯示放射性增高。

（2）嵌頓疝：腹股溝斜疝嵌頓時，可有陰囊部劇烈疼痛發(fā)生，并可明顯觸痛。但一般有可復性陰囊或腹股溝部腫物的病史，有腹部疼痛，惡心嘔吐，停止肛門排氣排便等癥狀，腹部腸鳴音亢進、有氣過水聲；捫及陰囊部橢圓形腫物；而睪丸檢查正常、無觸痛，移動時

疼痛癥狀無改變。

（3）輸尿管結石：突發(fā)性腰腹部絞痛，并可放射至股部、會陰部、陰囊；伴惡心、嘔吐；尿常規(guī)檢查可見紅細胞；腹部X線攝片可見結石陰影；而陰囊及其內(nèi)容均為正常。【治療】 睪丸扭轉的需要及早治療及時復位!一般認為睪丸扭轉初發(fā)期陰囊內(nèi)無滲液“皮膚無紅腫可試行手法復位但多數(shù)學者認為手法復位盲目性大成功率不高易延誤手術治療時機而且即便手法復位成功也有再次扭轉可能!因此

一旦明確診斷或高度懷疑睪丸扭轉” 應急診行手術探查"并爭取在發(fā)病 6h內(nèi)完成手術在急診手術前可先行冷敷處理!睪丸存活率與發(fā)病時間及扭轉程

度關系重大!

【誤診原因分析】(1)對本病認識不足,該病多發(fā)生在青少年,發(fā)病多為夜間,無任何誘因,分析與青春期性活動及局部解剖有一定關系;(2)小兒睪丸扭轉有其特殊性,分為鞘狀突內(nèi)及精索扭轉兩個類型。精索扭轉多由于睪丸高位。鞘狀突內(nèi)扭轉主要表現(xiàn)為睪丸劇痛,睪丸陰囊腫脹。睪丸觸之疼痛明顯,外型逐漸觸不清,陰囊逐漸腫脹為其主要癥狀;(3)成人的睪丸扭轉最易誤診為急性副睪炎或急性副睪 睪丸炎(4)與附件扭轉相鑒別:附件扭轉常見于小兒,主要表現(xiàn)為局部壓痛,陰囊局部紅腫,大多可以自愈,不需要手術治療

第四篇：《腎內(nèi)科常見病鑒別診斷》

腎內(nèi)科常見病鑒別診斷

一、急性腎炎

1．腎病綜合征：腎病綜合癥與急性腎炎均以浮腫及尿改變?yōu)橹饕卣鳎I病以大量蛋白尿為主，伴低蛋白血癥及高脂血癥，其浮腫多為指凹性。急性腎炎則以血尿為主，不伴低蛋白血癥及高脂血癥，其浮腫多為緊張性。

2．IgA腎病：多于急性上呼吸道感染后1～2天內(nèi)即發(fā)生血尿，有時伴蛋白尿，多不伴水腫及高血壓。但其病情常反復發(fā)作，與急性腎炎不同。部分病例鑒別困難時，需行腎活檢。

3．原發(fā)性急進性腎炎

起病與典型的急性腎炎很相似，但表現(xiàn)為進行性少尿、無尿及迅速發(fā)展的腎功能衰竭，終至尿毒癥。急性腎炎綜合征表現(xiàn)持續(xù)一個月以上不緩解時，應及時行腎活檢與本病相鑒別。

4．紫癜性腎炎：過敏性紫癜腎炎也可以急性腎炎綜合征起病。但其多伴對稱性皮膚紫癜、關節(jié)腫痛、腹痛、便血等全身及其他系統(tǒng)的典型癥狀或／和前驅病史。

5．急性泌尿系感染：約10％可有肉眼血尿、但多無浮腫及血壓增高，有明顯發(fā)熱及全身感染癥狀，尿檢有大量的白細胞及尿細菌培養(yǎng)陽性為確診的條件。

6．慢性腎炎急性發(fā)作：既往有腎臟病史，多于感染1～2日后誘發(fā)，隨即出現(xiàn)臨床癥狀，多有較重的貧血及持續(xù)高血壓，故常伴有心臟及眼底改變，尿比重固定，尿中有時可見寬大的腎衰管型，B超檢查時可見腎臟體積縮小。

二、慢性腎炎

1、急性腎炎：往往有前驅感染，1～3周以后才出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等癥狀，血中補體C3降低；而慢性腎炎急性發(fā)作多見于成人，多有感染后2～3天內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，可有腎炎史或曾有較明顯血尿、水腫、高血壓等癥狀，病情多遷延，且常伴有不同程度的貧血、腎功能不全等表現(xiàn)，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：大都同時伴有全身或其他系統(tǒng)疾病表現(xiàn)，入發(fā)熱、皮疹、關節(jié)痛、肝腫大、血象改變、血清中免疫球蛋白增高等，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。

3、慢性腎盂腎炎：多見于女性，多有泌尿系感染病史，腎功能的損害多以腎小管間質(zhì)損害為主，而且進展很慢，多次中段尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，靜脈腎盂造影、同位素腎圖及腎掃描、腎B超可發(fā)現(xiàn)兩側腎臟有不對稱表現(xiàn)等有助于診斷。

4、原發(fā)性高血壓腎損害（良性小動脈性腎硬化癥）：多40歲以后起病，有長期的高血壓病史（至少10年），原先無腎臟病病史，尿改變輕微，尿蛋白量少<1.0g/d，遠端腎小管功能損害（如夜尿增多、尿液濃縮功能減退）較腎小球功能損害出現(xiàn)早，常伴有較重的心、腦血管并發(fā)癥，腎穿刺活體組織檢查可作鑒別。

5、Alport綜合征（眼-耳-腎綜合征）：多于20歲~30歲的青少年，以血尿、感音神經(jīng)性耳聾及進行性腎功能減退為臨床特點的遺傳性腎臟疾病，一般有家族史。

三、腎病綜合征(NS)

1、原發(fā)性腎病綜合征：“三高一低”，即尿蛋白大于3.5g/d、血漿白蛋白低于30g/d、水腫及血脂升高，需除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，腎穿刺活體組織檢查可確診。

2、過敏性紫癜腎炎：好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴有關節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1-4W左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別。

3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：好發(fā)于青少年和中年女性，以粟多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可見出多種抗體，活動期IgG增高，補體C3下降，一般不難鑒別。

4、糖尿病腎病(DN)：好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者，早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排除增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。

5、乙型肝炎病毒相關性腎炎：好發(fā)于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，應有血清HBV抗原陽性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，腎活檢切片中找到HBV抗原能確診。

6、腎淀粉樣變性：好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。

7、骨髓瘤性腎病：好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、貧血、學清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示將細胞異常增生，并有質(zhì)的改變。累及腎小球時可出現(xiàn)NS。

四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(LN)

1、原發(fā)性腎小球疾病：多無關節(jié)痛或關節(jié)炎，無皮損，無多臟器損害表現(xiàn)，血中抗ds-DNA抗體陰性。

2、混合性結締組織病：是一種可兼有LSE、硬皮病與多發(fā)性肌炎癥狀的疾病，根據(jù)本病皮膚發(fā)硬，很少出現(xiàn)腎損害，ENA抗體陽性，Sm抗體缺乏，抗熒光素標記抗體純粹為斑點型，血清補體正常或升高等有助于鑒別。

3、系統(tǒng)系硬皮病：常有雷諾征，關節(jié)痛或關節(jié)炎，可有胃腸道、心、肺、腎等器官受累。ANA陽性（78％），LE細胞陽性（8％），但本病有特征性的皮膚發(fā)硬，尤以肢端明顯，另外胃腸道鋇餐檢查，可見食管下端擴張，收縮功能減弱等，這些可與SLE鑒別。

4、皮肌炎：常易誤診為SLE，有紫紅色斑疹，ANA及LE細胞可出現(xiàn)陽性，且可合并有各系統(tǒng)的損害。但本病的紫紅色澤較黯，且較彌散，沒有典型的蝶狀分布。皮肌炎的肌肉損害明顯，常有吞咽困難及聲音嘶啞等情況。最具診斷的特點是兩眼瞼有浮腫的紅斑。此外本病的白細胞常增高，血清補體正常或增高，腎損害不明顯，也可與SLE相鑒別。

5、藥物性狼瘡：發(fā)病年齡較大，臨床表現(xiàn)少，累及腎、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)少，但胸膜、肺和心包受累者較多；抗組蛋白抗體陽性率可達95%，但抗dsDNA抗體和Sm抗體陽性率<5%；血清中補體不低；相關藥物停用后病情可自行緩解。

6、慢性活動性肝炎：本病也可出現(xiàn)多發(fā)性關節(jié)炎、疲勞、漿膜炎、抗核抗體陽性、狼瘡細胞陽性、全血細胞下降，也可有腎炎樣尿改變，但一般肝腫大明顯，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表現(xiàn)，必要時可行肝穿刺活檢。

7、發(fā)熱應與并發(fā)感染鑒別：SLE并發(fā)感染時，經(jīng)仔細檢查可發(fā)現(xiàn)感染病灶，無其他疾病活動的表現(xiàn)，如關節(jié)痛、皮疹等，同時，并發(fā)感染時血沉和C反應蛋白均可升高，而狼瘡活動時，血沉可升高，而C反應蛋白不變或輕度升高。

五、過敏性紫癜性腎炎

1、急性腎炎：當紫癜性腎炎發(fā)生于皮疹已消退時需與本病鑒別。此時應追訊病史，包括回顧性皮疹形態(tài)、分布、關節(jié)和胃腸道癥狀，有助于紫癜性腎炎的診斷。缺乏上述癥狀，早期有血清補體降低有助于本病的診斷。必要時可作皮膚活檢和腎活檢作鑒別。

2、Goodpasture綜合征（肺出血-腎炎綜合征）：當紫癜性腎炎伴肺出血、咯血時應注意與本病鑒別。由于紫癜性腎炎有典型皮疹和關節(jié)、胃腸道癥狀，血清IgA增高等，鑒別并不困難，必要時可作腎活檢，兩者有截然不同的免疫熒光表現(xiàn)，本病免疫熒光為典型線狀IgG沉積。

3、狼瘡性腎炎：由于系統(tǒng)系紅斑狼瘡可有皮疹、關節(jié)痛和腎損害，故須與紫癜性腎炎鑒別，但兩者皮疹在形態(tài)和分布上均有顯著區(qū)別，診斷并不困難。兩病腎活檢有不同之處，如免疫熒光檢查，本病雖然也有IgA沉積但常有大量其他免疫球蛋白沉積，且有C1q沉積，腎小球毛細血管壁白金環(huán)樣變也有助于鑒別。兩者皮膚活檢也不同，本病可見狼瘡帶而紫癜性腎炎可見IgA沿小管壁沉積。

4、多動脈炎：本病在臨床上類似紫癜性腎炎，但血清IgA多不增高，皮膚和腎活檢也無IgA沉積，免疫熒光除纖維蛋白外均為陰性。此外，本病少見于5～15歲。

六、糖尿病腎病

1、功能性蛋白尿：劇烈運動、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通過詳訊病史、觀察臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及其他相關檢查，協(xié)助診斷。

2、原發(fā)性腎病綜合征：糖尿病腎病的腎病綜合征（前者）與糖尿病腎病并發(fā)原發(fā)性腎病綜合征（后者）很難鑒別：前者常有糖尿病史10年以上，而后者則不一定有那么長時間；前者每同時有眼底改變，必要時作熒光眼底造影，可見微動脈瘤等糖尿病眼底變化，后者則不一定有；前者每同時有慢性多發(fā)性神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化和冠心病等，后者不一定有；前者尿檢通常有紅細胞，后者可能有；前者每有高血壓和氮質(zhì)血癥，后者不一定有；對鑒別診斷有困難的腎病綜合征，應作腎活檢。

3、腎淀粉樣變性：偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色。

4、NDRD（非糖尿病性腎臟疾病）：明顯血尿及管型，病史＜10年；突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者；突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無持續(xù)性蛋白尿者；病史＜10年，出現(xiàn)腎臟病變而無視網(wǎng)膜病變；血清Ⅳ型膠原水平增高不明顯。

七、急性腎衰

1、急性腎炎：多有急性鏈球菌感染病史，常在感染后1～3周發(fā)病，起病急，病程輕重不一，尿常規(guī)可見蛋白尿、血尿（鏡下或肉眼血尿）、管型尿，臨床常有水腫、高血壓或短暫的氮質(zhì)血癥，B超下腎臟無縮小，大多預后良好，一般在數(shù)月至1年內(nèi)自愈，與急性腎衰不同，可資鑒別。

2、急性間質(zhì)性腎炎：本病多有金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染性敗血癥病史；或使用磺胺類、半合成青霉素類、苯妥英鈉、保太松、利福平、速尿及噻嗪類利尿劑史。經(jīng)免疫反應所致腎間質(zhì)病變，臨床多有寒戰(zhàn)、高熱、疲乏無力、食欲減退，腎區(qū)有自發(fā)痛或叩擊痛，尿量減少，尿中出現(xiàn)少量或中量蛋白、紅細胞、白細胞及管型，有不同程度的腎功能損害；藥物過敏所致者還可出現(xiàn)皮疹、關節(jié)腫痛、淋巴結腫大等。腎活檢其腎小管基膜上可找到抗腎小管基膜抗體（IgG）呈線條狀沉積。部分病人血清中IgE明顯增高，有助于鑒別診斷。

3、腎靜脈血栓形成：本病可發(fā)生于腎病綜合征患者，由血液凝固造成腎靜脈栓塞。臨床表現(xiàn)不一，急性癥狀多劇烈、急驟，突發(fā)腰痛、發(fā)熱，血中白細胞升高，少尿、血尿、蛋白尿常見，部分病人有血壓升高，腎功能多有改變，腹部平片見腎影增大，腎血管造影或放射性核素腎血管γ照像，有助于本病的診斷。

4、腎動脈栓塞：腎梗死的診斷主要依據(jù)有左房室瓣狹窄，心房纖顫，感染性心內(nèi)膜炎或心臟動脈粥樣硬化，主動脈瘤，因外傷引起的主動脈內(nèi)栓子，腫瘤栓子等病史，及腰部劇烈疼痛、血尿等體征來判斷。若乳酸脫氫酶升高，放射性核素腎血管γ照像與急性腎衰不同，有助于本病的診斷。

八、慢性腎衰

1、急性腎衰：一般來說，急性腎衰多急性起病，有急性的病因，如血容量不足、急性藥物中毒、嚴重感染，多臟器功能衰竭等；實驗檢查，如血液變化相對較輕、雙腎B超檢查無明顯縮小，高磷低鈣不明顯。但一些急性腎衰臨床表現(xiàn)不典型，根據(jù)臨床常規(guī)檢查進行鑒別診斷有一定困難，此時進行指甲肌酐測定有較大的鑒別意義，必要時可行腎穿刺活檢，但一定要把握明確的適應征。

2、消化道疾病：患者如出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉或上消化道出血，易誤診為消化道疾病，可通過檢查血肌酐或雙腎ECT等明確診斷。

3、貧血性疾病：臨床上出現(xiàn)貧血、出血等情況誤診為血液系統(tǒng)疾病，通過腎功能檢查可明確診斷。

4、原發(fā)性高血壓：慢性腎衰臨床多出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，易與原發(fā)性高血壓相混淆，應進行腎功能檢查。如果原發(fā)性高血壓患者已出現(xiàn)了腎衰，兩者鑒別有時甚為困難，但詳細的病史和家族史可為鑒別診斷提供線索。

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END

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第五篇：DR影像診斷報告

濟南中德骨科醫(yī)院

DR影像診斷報告

姓 名：張桂香 性 別：女 年 齡：58Y 檢 查 號：1630 送檢科室：創(chuàng)傷 檢查日期：2014.03.03 門 診 號： 住 院 號：1400550 床 號：2床

檢查項目：右手正斜位

檢查所見：右手拇指、中指骨折術后：右手拇指、中指遠端可見內(nèi)固定物，中指末節(jié)指骨缺如，骨折線對位對線可，余未見明顯異常。

印 象：右拇指、中指粉碎性骨折術后所見

報告醫(yī)師： 報告日期：2014.03.03 *本報告謹供臨床醫(yī)師參考，不作為法律依據(jù)。