第一篇：神經內科臨床經驗總結

神經內科臨床經驗總結 急診碰到急性意識障礙的患者，腦中不能只想到腦血管病，要注重鑒別診斷，可以考慮VITAMINE原則即Vascular reason 血管因素Infection 感染Tumor 腫瘤Alzheimerdisease 阿爾茨海默病metabolism 代謝Inheritance 特發性癲癇等，遺傳疾病Nutrition 營養E 內分泌；2 對于后循環供血不足引起的眩暈，用天麻素１０毫升及丁咯地爾注射液０.２聯用７日，晚上１０毫克西比靈膠囊口服，限制病人活動，大部分眩暈病人癥狀都得到緩解； 四周性眩暈時，經常使用鹽酸倍他司汀聯合非那根，效果很好，具體查藥物說明書：倍他司汀是H1受體興奮劑，而非那根是H1受體阻滯劑，那么兩者合用的機制是什么？我的個人意見是：倍他司汀擴張血管，改善循環；非那根在此處起鎮定作用。在我的工作經驗中，安定的效果更好一些，既鎮定又是前庭神經元抑制劑，效果不錯，理論上說的過去； 4 入院時切記一定要查5大常規：血常規尿常規便常規心電胸片，可以減少許多不必要的醫療麻煩。

嗝逆患者我們常規用巴氯芬（脊舒）20mg（兩片）臨時口服，效果很好； 診斷偏頭痛時特殊是單側頭痛較厲害時一定要看瞳孔輕壓眼球排除急性青光眼必要時眼科會診 在臨床工作中常常會遇到呃逆患者，這時候很多的醫生可能會想到給予氟哌啶醇治療。然而較大劑量的氟哌啶醇在患有心臟病的患者中，可能會導致惡性神經阻滯綜合癥的可能。所以應用此藥，須在充分了解患者心臟前提下使用； 7 腦血管病慎用硝普鈉和硝酸甘油，原因是：（1）血壓降低后引起大腦灌注不足；（2）顱內血管擴張加重顱高壓。使用硝普納應嚴格控制劑量，密切察看血壓變化。藥液配置后存放時間不能超過四小時。關于腦血管病急性期應用硝酸甘油的問題：請認真閱讀硝酸甘油的說明書，顱內壓增高者為禁忌癥！腦血管意外病人補液少用糖水：腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態，糖水補進去后，腦細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解，使乳酸堆積加重腦損壞；腦血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脫水，輸快了加重心衰輸慢了不管用； 對于有房室傳導阻滯者有骨髓抑制史者禁用得理多； 降壓藥的幾種不良反應：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑單用或聯合應用時可能導致心臟抑制；ACEI常見的不良反應為低血壓，而且不能與保鉀利尿劑長期合用；硝苯地平緩釋片可能會引起患者顯現雙下肢水腫；利尿劑、β受體阻滯劑對血脂、血鈉、血糖、血尿酸的代謝會有影響。心衰病人應用地高辛時合用立普妥會增加中毒風險；西比靈與鈣拮抗類降壓藥物臨床上不應同時使用； 胞磷膽堿慎用于肝功能異常的患者； 12 銀杏達莫可誘發哮喘； 治療急性腦出血，出血6小時內謹慎使用甘露醇！奧扎格雷在血壓200以上是禁忌癥，神經科病人合并高血壓最常見，使用時留意！！15 應用胃復安應向患者交代可能出現錐體外系癥狀； 16 應用卡馬西平應向患者交代可能出現頭暈等； 17 應用喹諾酮類藥應注意過敏和精神癥狀出現； 18 應用茶堿類要應注意心率增快和震顫等； 應用硝酸脂類藥、鈣離子拮抗藥、雙密達摩等有些患者會出現頭疼； 20 癲癇患者應注意有無尿毒癥、藥物中毒； 21 糖尿病患者不能應用低分子右旋糖酐 低分子右旋糖酐應做試敏； 兩性霉素應用時要避光，注意緩慢滴注，腎功能破壞和電解質紊亂是最常見的副作用，尤其是頑固性的低鉀血癥，注意檢測血鉀變化及補鉀； 癲癇患者慎用青霉素、喹諾酮類藥物、胞二磷膽堿等具有高興作用的促代謝藥物； 24 卡馬西平引起皮膚過敏隨不是很常見，但一旦出現嚴峻而處理起來較麻煩，持續時間較長，嚴重的病人會引起剝脫性皮炎，甚至死亡，所以首次應用時要叮囑病人如有起皮疹要及時停藥，并到醫院就診卡馬西平很輕易引起頭暈，平衡障礙，但往往為一過性的，所以首次應用時可以減半使用，尤其是老年人；首次使用卡馬西平的病人要交代肝功損害和骨髓移植副作用，并囑咐其1月后復查肝功和血常規； 應用氟哌啶醇、維思通等種抗精神病藥物因為有封閉多巴胺受體的作用而引起帕金森樣的癥狀；利血平（包括含利血平的各種降壓藥）因為耗竭多巴胺亦可以引起帕金森癥狀； 26 體重增加、嗜睡、椎體外系副作用用是西比靈的三大副作用； 27 奧扎格雷鈉說明書明確指出與阿司匹林合用，應當減少劑量； 阿托伐他汀等他汀類藥物切忌不能與貝特類（如吉非羅齊）合用，大大增加發生橫紋肌溶解的風險； 阿托伐他汀不用于腦出血的病人，因為可能影響血小板功能； 使用卡馬西平一定要向病人告知發生致命剝脫性皮炎風險，知情同意，然后簽字； 31 美多巴禁用于消化性潰瘍病人青光眼；

甘露醇禁用于活動性腦出血，說明書明確指出的。但是活動性腦出血比較難判定； 33 硝酸甘油禁用于顱內壓增高的病人(比如腦出血)，因為有可能導致顱內壓進一步增高； 34 頭暈病人診斷不明，記得讓耳鼻咽喉科會診，特殊注意良性發作性位置性眩暈可能； 35 避免一個病人使用兩種或者以上中藥針劑；

肌肉病和周圍神經病的患者在血氧下降的時候不用呼吸激動劑； 37 倍他司汀注意哮喘的病人慎用；

乳癌患者不能用多蕃立酮和甲氧氯普胺；

雙氫麥角堿片的禁忌癥很多，比如心動過緩禁用，不能和美多巴合用； 40 玻立維不與PPI類藥物合用，會減弱抗血小板的效果；

青光眼，包括非急性青光眼禁忌常用的鎮靜藥物、多巴胺、抗抑郁藥物！42 抗病毒的更昔洛韋對白細胞的抑制作用超過阿昔洛韋！使用時勤查BR！

黛力新是常用的抗抑郁藥物，能夠減少軀體化癥狀的主訴，禁用與心臟束支傳導阻滯、心梗、以及兩周內使用過單胺氧化酶抑制劑的患者！44 丁咯地爾在傳導阻滯、心絞痛、心梗時禁用!

第二篇：臨床經驗總結

從六經辨證應用續命湯治療急慢性中風

中風及后遺癥是中風病致死、致殘的主要原因，因此，最大限度地減少中風后遺癥危害，加快其康復對提高中風患者的生活質量有很大意義。《古今錄驗》續命湯及類方在唐宋以前是治療中風的主要方藥，但隨著中風?內風學說?的興起，續命湯類方漸漸失去其在中風治療中的地位。

通過文獻溫習、臨床實踐，感覺應重新認識續命湯及類方的歷史地位，使其更好地應用于臨床，造福中風患者。

續命湯類方曾為中風主方

續命湯最早見于《金匱要略〃中風歷節病脈證并治第五》附方引《古今錄驗》治：?中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側……并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。?方用麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚組成。對于《金匱要略》錄《古今錄驗》之續命湯有人認為非仲景之方，而是宋代校勘時所加，張景岳則執此觀點，其在論述續命湯時說：?按歷代相傳，治中風之方，皆以續命等湯為主，考其所自，則始于金匱要略，附方中有古今錄驗續命湯，然此必宋時校正之所增，而非仲景本方也。?

然而，東晉《范汪方》記載的續命湯云：?風痱方，又續命湯，治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知人……方: 甘草(炙)、桂心、當歸、人參、石膏(碎，棉裹)、干姜各二兩，麻黃(去節)三兩，川芎一兩，杏仁(去皮、尖)四十枚，右九味口父咀，以水一斗，煮取四升……是仲景方，本欠兩味。?其組成、主治證候、用法及禁忌，皆與《古今錄驗》所錄續命湯相同，并指出該方本是仲景方。

此后至隋唐以來在續命湯的基礎上，乃有小續命、大續命、西州續命等，均以中風為主治矣，如《胡洽方》同時記載有大續命湯、小續命湯、西州續命湯，主治病證同為風痱，也與《范汪方》一致。看出續命湯及類方，乃是唐宋以前治療中風之主方，在巢元方等《諸病源候論〃風病諸候》、孫思邈《千金要方〃卷第八〃諸風》、王燾《外臺秘要》及宋代方書如《和劑局方》等均有體現，其病因多強調中風乃多感受外來風邪所致，其治法方藥亦多溫燥祛風之劑，如大、小續命湯，大秦艽湯等，其效果誠如孫思邈把?古今大小續命湯?錄入到《千金方》之中時對其治療中風奇效推崇備至，曰?大良?、?甚良?、?必佳?，曰?諸風服之皆驗?，評價如此之高，絕非偶然。

從元代以后，中風病因學說，漸漸以內風為主，并分?真中風?，?類中風?，《醫經溯洄集〃中風辨》說道：?殊不知因于風者，真中風也；因于火、因于氣、因于濕者，類中風，而非中風也。?《醫略十三篇》：?真中風者，真為風邪所中。證見猝然倒仆，昏不知人，或口眼歪斜，半身不遂，舌強不能言。外見寒熱等六經形證者，治以疏解風邪為主，用小續命湯加減；內有二便不通，形氣尚盛者，治以通利為主，宜三化湯或局方麻仁丸；外無六經之形證，內無便溺之阻隔，僅見口眼歪斜，言語不利，或半身不遂等癥者，宜養血祛風，用大秦艽湯加減。?提到了中風見六經寒熱之形證者治以小續命湯。

受中風內風學說的影響，唐宋以后用續命湯治療類中風及后遺癥漸近消失，其原因，除受外風學說影響外，亦未認真解讀六經及病證，對于六經之形證，單純理解為伴有寒熱之表證方為六經之形證，因此，千百年來，對于中風之六經形證伴有寒熱表現者，應用續命湯及類方多以疏風散邪為其主要功能，漸漸失去了其在中風尤其是后遺癥中的治療作用。

細考中風后遺癥伴有肢體活動障礙者，很少有從六經論治，殊不知，仲景創六經學說，不獨論治傷寒，亦通論雜病，中風類中風者乃雜病者，張介賓說：?經脈者，臟腑之枝葉，臟腑者，經絡之根本。知十二經之道，則陰陽明，表里悉，氣血分，虛實見……，凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之?。

查?續命?為名的方劑（大續命湯、小續命湯、西州續命湯）等共有20余首，其組成大致 ：（1）溫陽宣通 ：麻黃、桂枝、細辛、附子等；（2）養血活血類：當歸、川芎、芍藥；（3）補氣類：人參、白術、甘草；（4）寒涼類：石膏、黃芩等。雖然各續命湯組成有所不同，但各續命湯組成中均有合有麻黃湯意（麻黃、桂枝、杏仁、甘草），從諸續命湯組成看此方大義乃既辛溫發散，亦溫里通陽、溫中補虛、活血化瘀，其不單治療外風、亦通治中風之表里、寒熱、虛實之證。

對于續命湯應用于中風后遺癥，毛進軍教授對此之認識尤其特別，指出中風后遺癥見肢體功能障礙者，病位在表，在六經之太陽，乃太陽經脈之氣失其舒展，瘀血阻絡，經脈拘攣，因此，續命湯溫陽發散、活血化瘀、使太陽經氣舒展，經脈暢通，肢體拘攣得以解除，因此，從另一方面，中風后遺癥肢體功能障礙，尤其是肢體拘攣者，亦可以認為乃中風六經形證之另一表現，認識和拓寬中風六經形證之表現，對擴大續命湯的治療范圍，尤其是應用于中風后遺癥有很大的指導意義。

續命湯在中風中的應用，在唐宋以前外風學說為主時代很風靡，殊不知，在清代，陳修園在《醫學三字經》亦明確指出 ?人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續命功?。可見，在清代，對于續命湯治療中風，仍在用，對此，清〃姜天敘所解釋:?有用烏、附、羌、防為主者，取其流通經絡。蓋痰火風濕瘀滯，若非先以雄健之品為之向導，莫能開也，縱觀續命湯及其類方組成，后世看之，奇特難明?。

近代川中名醫陳鼎三評價續命湯云：?此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也。?當代廣東名醫黃仕沛對續命湯及類方體會頗深：?此方寒溫補散組合，世人多覺此方奇特難明，但臨床上療效又往往立竿見影。? 又說?續命湯乃一首‘千古奇方’，用之得當，效如桴鼓。

由于歷代對中風的認識有異，對續命湯也是毀多于譽，成了‘千古冤案’。? 隨著經方學派的興起，火神派亦大行其道，冷僻經方?續命湯?再次喚起人們的重視，劉啟華總結續命湯有活血、熄風、清熱、醒神、宣暢氣機等功效，中風之患，不論急性慢性，皆有瘀血，《內經》云?寒則泣不能流，溫則消而去之?，張璐?大抵血氣喜溫而惡寒?，正所謂瘀阻之血，非溫不通，山西晉中名醫高允旺對此應用最多，其學術觀點主要體現在其所著《腦病心悟》。

李可老先生對于續命湯治療中風總結為?中風危證不避麻，活血化瘀效莫及?，受此觀點影響，現已有經方臨床家把續命湯廣泛應用到急性腦血管病、中風后遺癥、癔病性癱瘓、周期性麻痹、格林巴利綜合征、急性脊髓炎、帕金森氏綜合征等病的治療中，并收到良好的療效。

我科在陜西中醫學院附屬醫院腦病科跟隨張效科教授學習后在我科應用：效果明顯。現在我科臨床應用觀察療效。

臨床表現：口眼歪斜，言語不利，或半身不遂，肢體拘攣不收，-------硬癱，惡寒、發熱，舌質暗紅，苔薄白或黃，舌下靜脈曲張，有瘀點瘀斑，脈細澀、沉弦或結代。

溫陽活血，宣痹通絡（陽）； 方用續命湯《古今錄驗》化裁。

處方：生麻黃15g，桂枝20g，當歸20g，黨參30g，干姜6g，川芎30，杏仁10g，川牛膝30g，雞血藤30g,威靈仙20g，茯苓30g，姜黃20g，萆薢20g，黃柏15g,炙甘草10g，大棗6枚。7劑，水煎服，囑患者每晚9點前服完。

麻黃是主藥，一味麻黃體現了中醫治療中風的整體治療思路及治法，對于中風病，不論急性慢性，都可以應用續命湯治療，對于中風之疑難頑癥，益氣活血力尚不及，需以溫陽活血、溫陽宣通方能收功，亦不必拘泥于中風有寒熱形證方能應用，其肢體表現尤其是肢體拘攣者亦應認為是中風六經形證，尤其是太陽經脈之氣血瘀阻之證，應用續命湯及類方乃為正治。

旋覆代赭湯治療呃逆經驗整理

陜西省名老中醫王金全經驗總結

呃逆為臨床常見癥狀，不僅見于腦病科，然消化內科，外科該癥亦常見。祖國醫學早在內經中亦有相關記載。《內經》中記載的“噦”即指呃逆；《素問.宣明五氣》說：“胃為氣逆，為噦。”《靈樞.口問》說：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦。”《素問.寶命全形論》日：“病深者，共為噦。”早已認識呃逆病機為胃氣上逆，還認識到呃逆發病與寒氣及胃、肺有關，并認識到呃逆是病危的一種征兆。治療方面，早在《靈樞.雜病》說：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已”。《金匱要略》中將呃逆分為三種：一為實證，二為寒證，三為虛熱證。宋代陳無擇在《三因極－病證方論.噦逆論證》中說：“大體胃實即噫，胃虛即噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”此指出呃逆與膈有關。元代朱丹溪始稱之為呃，《格致余論.呃逆論》中說：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也。”明代張景岳進一步把呃逆病名確定下來，如《景岳全書.呃逆》說：“噦者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者，無物之吐，即嘔也，非噦也；噫者，飽食之息，即噯氣也，非咳嗽逆也，”并指出，大病時“虛脫之呃，則誠危之證”。明代秦景明《癥因脈治.呃逆論》把本病分為外感、內傷兩類，頗有參考價值。清代李中梓《證治匯補.呃逆》對本病系統地提出治療法則：“治當降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導之；食滯者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導之；若汗吐下后，服涼藥過多者，當溫補；陰火上沖者，當平補；虛而夾熱者，當涼補。”

旋覆代赭湯是張仲景所著《傷寒論》方，主治汗、吐、下后表已解而中氣受傷，痰濕不化，胃氣因虛而上逆，以致心下痞硬，噫氣不除之證。尤怡《傷寒貫珠》“傷寒發汗、或吐或下，邪氣則解。而心下痞硬，噫氣不除者，胃氣弱而未和，痰氣動而上逆也。旋覆花咸溫，行水下氣；代赭石味苦質重，能墜痰降氣；半夏、生姜辛溫，人參、大棗、甘草甘溫，合而用之，所以和胃氣而止虛逆也。”方中以旋覆花之下氣滌痰，代赭石之重鎮降逆為主藥，佐黨參、甘草益氣養胃，半夏、生姜化痰降逆，大棗調脾胃益中氣。此方不僅應用外感熱病后痰濁中阻，虛氣上逆之癥，內傷雜病中如反胃嘔吐、呃逆、脘痛、痞脹、噫氣、痰飲、哮喘、梅核氣等癥，由于中氣虛弱，痰濕偏勝，肝氣上逆者，隨證加減使用，亦多有效。此外，如肝氣肝陽并亢的高血壓、眩暈、胸脅痛、心悸怔驚等癥；肝氣入絡而致腰痛不能俯仰；吐血、衄血而見肝經氣火上逆者，以及妊娠嘔吐，余常選用旋覆花、代赭石二味為主，辨證施治，每獲良效。

方中原治傷寒發汗后，又誤用吐、下，表證雖解，卻出現心下痞硬，噫氣不除者。析其病機，乃吐、下之攻伐，胃氣受傷，轉輸無力，遂使津凝為痰，濁邪留滯，阻于中焦，而病心下痞硬、胃氣上逆，故噫氣頻作，或反胃嘔逆。嘔吐涎沫，舌苔白滑，乃痰濁內阻之證；舌質淡，脈弦而虛，為中虛氣滯之象。此證以脾胃氣虛為本，痰阻氣逆為標，臨床表現雖然虛實互見，但以氣逆痰阻為主要方面。

現代研究，旋覆代赭湯能顯著延長硫酸銅所致家鴿的嘔吐潛伏期和減少其嘔吐次數，與胃復安無顯著性差異，表明旋覆代赭湯有較好的止嘔作用，且其作用與胃復安相當；另據研究，本方對某些病理狀態下小腸運動有一定的促進作用，其作用機制可能與抑制交感神經功能有關。

臨床主要用于胃神經官能癥、慢性胃炎、胃擴張、胃及十二指腸潰瘍、幽門不全梗阻、神經性呃逆、癔癥、眩暈等辯證屬于胃虛痰阻氣逆者。本方還用于防治惡性腫瘤化療的嘔吐反應。寶雞市名中醫王金全主任醫師常以此方治療卒中后呃逆以及臨床雜病之呃逆病例，每每奏效，現將其診治經驗總結如下：

（一）腸胃道疾病如潰瘍病、神經性胃痛、胃神經官能癥、胃擴張、幽門痙攣等癥，其病機如由脾胃中氣虛衰，痰濕內阻，肝氣上逆者，每多有噫氣、腹脹、脘痛、嘔惡等癥候。如見畏寒便溏納減、苔白膩、脈濡軟、氣短、乏力者，可在本方中加入白術、桂枝，如見水飲上逆、泛吐清水痰涎者，再加吳茱萸、茯苓、澤瀉；如見苔黃舌質紅，口苦脈弦等偏熱證候者，加左金丸、瓜蔞、竹茹，就是旋覆代赭湯合小陷胸湯之意。如辨證系胃陰不足，肝氣有余者，脈多弦細，舌質多紅而少苔，可于本方中除去姜，加石斛、麥冬、料豆、白芍等養胃陰柔肝降逆；若兼見大便干結成粒狀，2、3日或4、5日才得一行，此乃血虛腸燥，可加入生當歸、生赤芍、火麻仁、瓜蔞仁等養血潤腸，不宜用苦寒攻下之劑，以圖一時之快，而使陰液更耗。

（二）梅核氣多由肝氣偏亢，痰濕內停所致，可用本方加入蘇梗、川厚樸、陳皮、茯苓；其證也有肝陰虛而肝氣有余者，則于本方除生姜、半夏，加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等藥。

（三）頭脹、頭痛、眩暈、耳鳴等癥，辨證如系肝氣挾肝陽并亢，余每在滋陰柔肝潛陽藥中，參用旋覆花、代赭石二味。如兼噫氣上逆者用之更驗。高血壓而兼見上述癥狀者，亦可在平肝潛陽藥中，加入代赭石、牛膝，以收鎮逆潛降之功。耳源性眩暈，余亦常用代赭石配伍蒺藜、磁石、杞子、珍珠母等，如有痰熱見證者配合溫膽湯施治，每獲良效。

（四）心悸怔忡不寐等癥，如由于心陰不足、肝氣肝陽兩亢者，余常用甘麥大棗湯，或補心丹中加入旋覆、代赭二味，如證見心氣心陽衰而沖氣上逆者，則于桂枝甘草龍骨牡蠣湯中參用旋覆代赭湯，藥后如見矢氣頻轉，則癥狀每亦隨之緩解。

（五）病后或高年呃逆不止，每見氣陰兩虛，胃氣因虛而上逆，余每用旋覆花、代赭石二味加入黨參、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等藥中。如見胃氣虛而挾有痰濕者，則用旋覆代赭湯加刀豆、柿蒂、茯苓、陳皮、枳殼等，偏于寒者再加丁香、桂枝，偏于熱者再加左金丸、竹茹。

（六）慢性肝炎如見噫氣脅痛之證，可于調攝脾胃疏肝和絡活血之劑中加入旋復花、代赭石以治，效果良好。

（七）肝氣入絡而致突然腰痛不能俯仰轉側，其病機每因腎氣本虛，隨著咳嗽或岔氣后，肝氣竄絡，如用活血行瘀利氣止痛之劑不效，可用旋覆、代赭二味加入枸杞子、杜仲、川續斷、狗脊等補益肝腎，桃仁、當歸、赤芍、制乳香沒藥活血利氣，每獲效果。

（八）幾點體會：

1、王老在內傷雜病中運用旋覆代赭湯及旋覆花、代赭石二藥，主要是抓住“肝氣上逆”的這一病機，用以鎮逆降氣，往往肝氣下降后，肝陽肝火每亦隨之潛降。這點是從“氣有余便是火”，“陽從氣化”，“氣為血帥”等理論中領悟出來的。

2、肝氣與肝陽亢逆的成因，虛實都有，虛者每為腎陰不足，或營血虧耗，以致肝失所養、上升。也有因七情所傷、肝郁不暢所致。旋覆花、代赭石能鎮逆平肝，藥性和平而不傷正，虛癥實癥都宜，如配合滋腎柔肝，調血和胃之劑，既滋肝腎又降肝逆，起著相輔相成作用。

如由情志所傷，肝失條達而致的肝氣上逆，用逍遙丸、四逆散、越鞠丸等效果不顯者，可用旋覆代赭湯加減施治，每能獲效。

3、旋覆花、代赭石的劑量，一般旋覆花6g至9g 代赭石30g左右，因赭石質重，石質重，劑量過輕則不效。代赭石是否煅用？張錫純主張生用。也有認為潛降鎮逆宜生用，收斂止血宜煅用。王老認為無論鎮逆或止血都以煅用為好。煅后潛降鎮逆作用不減，并且藥性易于煎出，藥汁比較清，而生赭石藥汁混而難吃，故以煅用為宜。

4、禁忌 胃虛有熱之嘔吐、呃逆、噯氣者不宜使用本方。因方中代赭石、半夏有降逆作用，妊娠嘔吐者不宜用之。

5、使用注意 服藥時以少量頻服為佳，可預防服后吐出。若頑固性嘔吐，服藥入口即吐者，可用灶心黃土或蘆根先煎取汁，以藥汁煎其他藥。

1.方源：

補陽還五湯出自清代王清任《醫林改錯〃卷下〃癱痿論》。2.方名來源：

王氏將人體陽氣比擬為有十成，“分布周身，左右各得其半”。若虧五成還剩五成，十去其五則氣虧，歸并一側則半身不遂，故創用本方，使氣足、血行、瘀去、絡通而“還五”，氣行周身則“十全”。故方名為“補陽還五湯”。3.主治：

此方治半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數，遺尿不禁。舌暗淡，苔白，脈緩。（原書無）。4.臨床應用：

初得半身不遂，依本方加防風一錢，服四、五劑后去之，如先有入耳之言，畏懼黃耆，只得遷就人情，用一、二兩，以后漸加至四兩，至微效時，日服兩劑，豈不是八兩？兩劑服五、六日，每日仍服一劑。如已病

三、兩月，前醫遵古方用寒涼藥過多，加附子四、五錢。如用散風藥過多，加黨參四、五錢，若未服，則不必加。此法雖良善之方，然病久氣太虧，肩膀脫落二、三指縫、胳膊曲而搬不直、腳孤拐骨向外倒，啞不能言一字，皆不能愈之癥。雖不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，藥不可斷，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐將來得氣厥之癥，方內黃耆，不論何處所產，藥力總是一樣，皆可用。

5.組成：

黃芪 生，四兩[120g]

當歸尾 二錢[6g]

赤芍 一錢半[5g]

地龍 一錢[3g]川芎 一錢[3g]

紅花 一錢[3g]

桃仁 一錢[3g]

用法 水煎服。

6．方解：本方證由中風之后，正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡瘀阻所致。正氣虧虛，不能行血，以致脈絡瘀阻，筋脈肌肉失去濡養，故見半身不遂、口眼喁斜，正如《靈樞〃刺節真邪第七十五》所言：?虛邪偏客于身半，其人深，內居榮衛，榮衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。?氣虛血瘀，舌本矢養，故語言謇澀；氣虛矢于固攝，故口角流涎、小便頻數、遺尿失禁；舌暗淡，苔白，脈緩無力為氣虛血瘀之象。本方證以氣虛為本，血瘀為標，即王清任所謂?因虛致瘀?。治當以補氣為主，活血通絡為輔。本方重用生黃芪，補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通，為君藥。當歸尾活血通絡而不傷血，用為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花協同當歸尾以活血祛瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。全方的配伍特點是：重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧；且補氣而不壅滯，活血又不傷正。合而用之，則氣旺、瘀消、絡通，諸癥向愈。

7．方歌：補陽還五赤芍芎，歸尾通經佐地龍，四兩黃芪為主藥，血中瘀滯用桃紅。

8．功用： 補氣活血通絡。9．心得：

1）從補陽還五湯重用黃芪補氣而言，是歷代治療雜病中風方所未曾見。我們復習古代醫藥文獻，在治療中風的某些古方中，也有方內用黃芪者，如《千金要方》之秦艽散、大八風湯、小黃芪酒等方，但方內黃芪只是一般用量，并不加大劑量、改變治則，而且在治方中亦少見用活血通絡藥作為方藥協同配伍者。王清任之所以重用黃芪，他認為半身不遂等證“虧損元氣，是其本源。”此方又有多種活血通絡藥，亦有利于腦梗塞之通栓作用。故補陽還五湯，從立法、遣方、用藥等方面，均有其學驗、臨床特色。

2）在此方運用中，患者如確診為腦梗塞，黃芪加重用量可基本上按王氏原方(或可藥量稍減，先予試用)，活血通絡藥可適當加量；如果是腦出血，黃芪用量不宜超過30克，活血通絡藥亦宜適當控制，應該在處方中加入化瘀之品，如土鱉蟲、蘇木等藥。這就提示我們治療腦梗塞與腦溢血，雖同屬雜病中風，而在治療方面應同中有異。

3）本方證以正氣虛為主，故用生黃芪量宜重（從30～60g開始，效果不顯再逐漸增加），祛瘀藥宜輕。加減變化：本方生黃芪用量獨重，但開始可先用小量(一般從30-60g開始)，效果不明顯時，再逐漸增加。原方活血祛瘀藥用量較輕，使用時，可根據病情適當加大。若半身不遂以上肢為主者，可加桑枝、桂枝以引藥上行，溫經通絡，擬“枝類走肢”之意；下肢為主者，加牛膝、杜仲以引藥下行，補益肝腎；日久效果不顯著者，加水蛭、虻蟲以破瘀通絡；語言不利者．加石菖蒲、郁金、遠志等以化痰開竅；口眼喁斜者，可合用牽正散以化痰通絡；痰多者，加制半夏、天竺黃以化痰；偏寒者，加熟附子以溫陽散寒；脾胃虛弱者，加黨參、白術以補氣健脾。

4）煎服法：水煎服,日1 劑,早晚飯后1h 分服,并囑患者避風寒,注意保暖。一般煎法應改為久煎濃煎。服藥后才能病情明顯改善。使用注意：使用本方需久服才能有效，愈后還應繼續服用，以鞏固療效，防止復發，王氏謂：?服此方愈后，藥不可斷，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付。?

5）《岳美中醫話集》：補陽還五湯是王氏以補氣活血立論治病的代表方劑，方中選藥精，配伍當，動靜得宜，主次分明。主藥黃芪用以培補已損失之五成元氣，藥量達四至八兩，助藥歸、芍、芎、桃、紅、地龍輔黃芪流通血脈，化瘀行滯，每味僅在一至二錢之間，其總量為七錢半，是主藥的五至十分之一。適用于中風右半身不遂，神智清醒，右脈大于左脈，重取無力，舌苔右半邊尤白，舌質淡，動轉困難，屬于氣虛不運者。此方對左手不用者療效較差，黃芪用量不足一兩無效，而且原方服后還可能有發熱反應，使用時應予注意。

6）補陽還五湯特別是其中的黃芪，一定要謹慎使用。本方補氣益元復陽還五為主，兼能熄風祛瘀化濁通絡。若中風半身不遂屬陽亢陰虛之類則在當禁之例。即使屬氣虛血瘀濁滯，也不能孟浪從事。王清任在所制方后謂：“先用一二兩，以后漸加至四兩，至微效時，日服兩劑，豈不是八兩”。“漸加”兩字甚有深意。臨案若不“漸加”而貿然投足240g，后果如何實難預料。一個“漸”字，注足了王清任用黃芪的經驗和教訓，充滿了審慎再三而后放膽使用之意。中風后半身不遂等癥，畢竟屬沉疴痼疾，誠王清任所謂“此法雖良善之方，然病久氣太虧……皆不能愈之癥”，非常病用非常藥，在初投小效，而總體病機未變時，就須放膽加量，獲效方休。不難看出，王清任所云“漸加”之“漸”，以及后面的“日服兩劑，豈非八兩”所包含的“膽大心小、智圓行方”，實是醫者臨癥之準繩。

10．【禁忌】中風正氣未虛或陰虛陽亢，風、火、痰、濕等余邪未盡者，均忌用。

為什么重用黃芪

腦出血和腦梗塞黃芪應用有什么區別 黃芪用量如何掌握

對左側肢體或右側肢體偏袒，補陽還五湯有何區別 黃芪使用要體現：逐漸加量之意 煎服法要有講究

2015.2.9訂稿

半夏白術天麻湯臨床治驗

中醫有個同病異治和異病同治說法。尤其是頭暈可能是血壓高，血壓低，頸椎病，腦供血不足等許多病引起的。

頭暈和痰飲有關。是屬于津液的問題。津液和哪些臟腑有關？津液首先和肺 脾 腎三焦肝有關。肺為水之上源，脾胃為氣血生化之源，腎為水之下源，肝是主疏泄。《內經》里有句話：諸風掉眩 皆屬于肝。脾虛容易生化痰濕，脾的運化功能差，水液代謝障礙，就變成了痰飲水濕這四組。隨著肝陽上擾清空，這就是風痰上擾的眩暈，這就是疾病的本質。而半夏白術天麻湯專為風痰眩暈而設，為治風痰眩暈的常用方劑。本方以眩暈，嘔惡，舌苔白膩為證治要點，立法為燥濕化痰，平肝熄風。

半夏白術天麻湯出于《醫學心悟》。《醫學心悟》為清代程國彭所著，字鐘齡，全書共五卷。總結了辨證施治的八綱、八法、因證立方，條分縷析，多為臨床心得之語。

半夏白術天麻湯，共出現在5本醫書中，1、《脾胃論》卷下;

2、《古今醫鑒》卷七;

3、《醫學心悟》卷三;

4、《脾胃論》卷下;

5、《奇效良方》卷二十五。此方別名：半夏茯苓天麻湯、白術半夏天麻湯、半夏天麻湯、半術天麻湯。

各家論述：

1.《脾胃論》：此頭痛苦甚，謂之足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭旋，風虛內作，非天麻不能除，其苗為定風草，獨不為風所動也;黃耆甘溫，瀉火補元氣；人參甘溫，瀉火補中益氣；二術俱苦溫甘，除濕補中益氣；澤、芩利小便導濕；橘皮苦溫，益氣調中升陽；曲消食，蕩胃中滯氣；大麥孽面，寬中助胃氣；干姜辛熱，以滌中寒；黃柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉發燥也。

2.《醫略六書》：脾氣大虧，痰食滯逆，不能統運于中，故厥逆頭痛眩暈不已焉。蒼術燥痰濕以強脾；白術健脾元以燥濕；人參扶元補氣，黃耆補氣固中，天麻祛風濕以豁痰；澤瀉瀉濁陰以祛濕；神曲消食積開胃，麥芽化濕和中；茯芩滲脾濕；半夏燥濕痰；橘紅利氣和胃，生姜快膈散痰；黃柏清濕熱，干姜溫中氣也，使氣健脾強，則自能為胃行其津液，而痰厥自平，良遠溫服，俾痰化氣行，則胃氣融和而清陽上奉，頭痛眩暈無不保矣。此溫涼并濟，補瀉兼施之劑，為氣虛痰厥頭痛眩暈之專方。

【組成與方解】

半夏――燥濕化痰，降逆止嘔

君 天麻――化痰熄風

白術――健脾燥濕

臣 茯苓――健脾滲濕

佐 橘紅――理氣化痰

甘草、生姜、大棗――調和脾胃

使 其病緣于脾濕生痰，痰阻清陽，加之肝風內動，風痰上擾清空所致。《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝”。風性主動，肝風內起，則頭眩物搖；復因濕痰上犯，濁陰上逆，故眩暈之甚，自覺天旋地轉，遂作嘔吐惡逆。治宜化痰熄風之法。

方中以半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝熄風，而止頭眩，兩者合用，為治風痰眩暈頭痛之要藥。李杲在《脾胃論》中說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除。”故本方以此兩味一祛其痰，一熄其風為君藥。以白術為臣，健脾燥濕，與半夏、天麻配伍，祛濕化痰、止眩之功益佳。佐以茯苓健脾滲濕，與白術相伍，尤能治生痰之本；橘紅理氣化痰，以使氣順則痰消。使以甘草調藥和中，煎加姜棗以調和脾胃。諸藥合用，共奏化痰熄風之效，俾風熄痰消，眩暈自愈。其中半夏有清半夏，姜半夏，法半夏，還有半夏曲。法是一種炮制方式，用石灰水炮制的。法半夏有燥濕化痰，還有健脾的作用。清半夏就是燥濕化痰。姜半夏有燥濕，降逆，止嘔的作用。半夏曲也有健脾消積作用。

【主治】風痰上擾證。眩暈頭痛，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑等。

[臨床運用]

1、隨證加減 若痰濕偏盛，舌苔白滑者，加澤瀉、桂枝以利濕化飲；若肝陽偏亢者，加鉤藤、代赭石以潛陽熄風。現代常加減運用于治療耳源性眩暈、神經衰弱引起的頭痛，證屬風痰上擾者。[加減法] 1）.若病人眩暈較甚者，可加入膽南星9 僵蠶10 2）.若頭痛較甚者，可加入蔓荊子10 3）.兼有氣虛乏力者，可加入黨參15 黃芪18 4）.嘔吐頻繁者，應加入代赭石25 旋覆花10 5）.胃納呆，舌苔白膩者，可加入白豆蔻10 春砂仁9 神曲10 6）.失眠多夢者，可加入遠志10 夜交藤10 酸棗仁10

2、使用注意 對于肝腎陰虛，氣血不足所致之眩暈，不宜應用。

3、現代運用 現代臨床主要用于治療耳源性眩暈、神經性嘔吐、風痰頭痛、腦血栓形成、癲癇、甲狀腺囊腫、突發性耳聾、食道賁門失弛緩癥、鼻竇炎、高血壓病、癔病性失明等病癥。

第三篇：臨床經驗總結

臨床經驗總結

1一名患者低血鉀，給予靜脈持續泵入補鉀，并復查監測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結果晚上8點夜班復查就6.9mmol/l了，仔細看了報告但沒標有溶血，當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復查又低了下去：3.4mmol/l。當時沒想明白。結果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？

汗......原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......2一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院后查血常規，WBC2.0.中性篇高，雖然覺得不對，不過我們科的數據一向很準的，就沒有管了，六小時后再查，WBC12.0，醫生急忙了，打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫生說：是，剛才用了激素，醫生說：是，有休克征象。

同事拍了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附于血管內皮，抽血的時候根本就抽不出來，使用激素之后白細胞被激發下來了，當然高了。你不信等幾個小時再查一下，更高。幾小時后查，WBC22.0。厲害。檢驗也有強人啊。

2，一個好友收了個肺炎病人，查血常規，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當時一看，血液標本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-----一看，肺炎，因為和主管醫生熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到沒有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因為有冷凝，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報告出來了，陽性。

3大約10幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔5:5MM,光反射消失,當時就蒙了,腦疝?可病人心率,呼吸,血壓平穩,主治問:“有無青光眼?”家屬答“有三年了”大汗

4一次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態，瞳孔正常，血壓正常，心率稍快，沒有神經定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授檢查了患者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快查查血糖尿糖。”血糖結果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。

5剛到結核科，收到雙側胸腔積液的病人。主任說：“雙側胸腔積液，右側胸水的量較多，多是右心衰引起的；結核性胸膜炎常常是單側積液。”后來抽胸水果然是漏出液，做心電圖有房顫，彩超肝脾腫大。——右心衰引起的胸腔積液。這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側胸腔積液的，我總能想到主任的這句話。

6我剛開始工作時，到急診科輪轉，來了一位在農村發生車禍外傷的病人，當時代教看了一眼病人，就開ＣＴ，Ｘ線，Ｂ超單讓家屬帶著去檢查了．讓我陪病人去，在快要出門的時候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句＂是不是病人要休克了，給量個血壓，輸瓶糖鹽吧．＂護士忙量血壓５０／０mmＨg．帶教老師急忙和我們給輸液．可病人已經發生了休克，我們全力搶救，最后病人因為休克死亡了，但帶教說沒有我的測血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測血壓的意義了．

7我實習時碰到一個病例。患者，男，76歲，因咳嗽咳痰13年氣急5年，再發加重7天入院，雙肺聞及濕羅音，雙下肢水腫，診為AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，強心，利尿，導尿等治療，4天后出現小便不利，出現小便不利后，考慮可能導尿管脫出或者導尿管不通，重新導尿3次，更換導尿管三根，小便仍不出，主任查房時看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經消退，皮膚出現皺褶，你們看一下出入量，24小時入量1100ml，出量3400ml，是利尿太過，血容量不足導致的少尿，現在停利尿藥，加大

補液量。按照主任指示，當晚，病人小便解出。教訓，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。

8九年前，收治了本院一名職工，影像學表現為左肺舌葉環形不規則陰影，因為是本院職工，所以我拿著片子到省城找多名專家會診，有說結核的，有說腫瘤的，其中一名教授說“右肺中葉病變腫瘤少見，多為結核或炎癥，但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，盡快手術吧。”并為我推薦了當年中華呼吸與結核雜志一篇文章，我看到了左肺舌葉病變近八成是腫瘤，但病人未采納，采取了保守的抗結核治療，結果半年后復查胸片心包轉移了。去年再次收治一病人，50歲，有糖尿病，影像學表現為左肺舌葉近側胸壁一斑片狀不規則陰影，抗炎治療無變化，我給她做了經皮肺活檢，提示炎癥，有了上次教訓，我沒死心，又請了一名三甲醫院的教授做了第二次經皮肺活檢，仍提示炎癥并傾向于結核，那位教授給她開出了抗結核治療一月復查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉往上海一家醫院，又做了兩次經皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經皮肺活檢沒結果，醫生說換個方法再做一次時，我們一點都沒有猶豫。

左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，9去年我在門診大廳看到一胃痛病人,做完胃鏡檢查約20分鐘.再拿藥的過程中再次出現劇烈的胃痛.大汗.我檢查時尖突下壓痛明顯,心率快,反復訊問病史否認有心臟病,但經過心電圖檢查確診為心肌大面積梗死.建議高年齡病人心前疼痛或胃部疼痛建議先心電圖檢查.值的學習.10我在外科實習的時候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當時病人只叫尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進入昏迷狀態呼之不應,此病人有高血壓病史.當時我還以為是腦卒中了,我們上級醫生過來一看,一問有沒糖尿病史,后來一查 :糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補液治療 后來主任說明明有爛蘋果味道嘛。一語驚醒夢中人！11我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對癥處理。兩天后病人熱退，但出現煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應，停用抗生素。但無好轉。考慮精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強制性靜注高糖后，病人逐漸好轉。現在想想還是后怕啊。如果當時辦出院了怎么辦？？ 12我在實習的時候,有一次跟一位普外科副主任醫師出門診,那天上午快要下班時來了一位中年婦女,說右側乳房下面“發炎”了,還反復發燒了2天,在鎮醫院吃了消炎藥沒有好轉,那位帶教老師看了一下,發現乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現,就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了.我想了一下:患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復的發熱吧,會不會有傳染病?記得以前老師給我們上傳染病學時曾經說過“對于不明原因的發熱要想到傳染病的可能”,于是我仔細問了那人的職業說是附近公園的園林維護工,最近常于草叢中從事勞動,發熱較厲害達39度左右,我順便查了一下右側腋窩淋巴結發現其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病學沒有多久的準醫生.如果隨便把她放走不知到會是什么后果!13我曾遇到一個病例：是一個女大學生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發熱于校醫院拍片懷疑“肺癌”，遂轉診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學表現，立即做肺CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現，當時初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時，做了支氣管鏡欲 2

取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫師還是不死心，覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管鏡高手再作一次，這時一個老教授說，“雖然影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個胸透再說吧”，就領著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經基本上完全吸收，又作了個CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經明顯吸收，其實做氣管鏡那時可能已經吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發現不了。

14一位76歲的老爺爺因行走不穩多年就診于我院神經科，給與相關治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列－－－－甲減，治療很快好轉。

15一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩,突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫生共做三次心電圖均為竇性心動過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關均無改善,值班醫生懷疑有無肺栓塞請示上級醫生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會患者明顯好轉.原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫生一定要注意細節呀!16到一家私人醫院在硬外下給一女患行腹膜外腫物切除術，手術進行到一個小時，補液約1500毫升，看尿袋沒尿，病人手術前剛排的尿，近2小時還是一點尿都沒有，結合手術出血量和補液量（近2500毫升）覺得不對勁，隨便的問下尿管的護士（醫療的改的護士）是否下的有問題，對方很不以為然，答下面就兩個道還插錯了，并且還拽拽尿管，說很緊，要是陰道就拽出來了，一下提醒了我，我叫臺上膀胱叩診，說有尿，換另一護士察看，暈，尿管下到陰道里了，重下，尿洶涌的出來了。

17我在心內時收到一個病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個90%的狹窄沒有解決，當時患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結石病史多年，未有過膽絞痛發作。在急診給予降壓，降糖，擴冠等對癥治療，8小時后癥狀無明顯好轉，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強CT示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。此時患者出現體溫升高，T38.0度，請外科會診：建議手術治療，但風險大（基礎疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現肝區叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經部分壞疽。術后轉重癥監護室，恢復良好出院。

18在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人,老年女性,否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時發生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經潔牙病控制血壓后未再“咯血”.想起來真是汗顏啊...............19一日夜班，有個患者胸悶氣短 口唇手指發紺，端坐呼吸 呼吸急速 不能活動做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史 下午做過胸穿，按急性肺水腫治療 無效，請示帶班主任，主 3

任查體 背部觸診 皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子

20一位當地醫院診斷為肝硬化原發性肝癌患者出現“嘔血”,考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜病變出血,在當地醫院保守治療無效,以“消化道出血”急診轉入我科.入科后值班查體時發現患者“吐出”的血非常新鮮,且小量持續的“嘔吐”.向主任匯報,主任指示“仔細檢查口腔”,結果發現患者右側扁桃體II度大,表面糜爛大面積滲血,急請五官科會診.初診“扁桃體出血-扁桃體癌?”, 遂行手術治療.術后血止.病理:扁桃體癌.體會:經驗主義要不得.21曾收了一位56歲女性患者，來時精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產大出血史，（懷孕3月）當時血色素剩三克左右，我當時考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產不引起席漢，最后患者經檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結構限制，大出血時缺乏側枝循環所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產不會引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分享!22實習時，一個組的同學在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經osars合并肺心病、呼吸衰竭導致腦缺氧大小便失禁啊

23搶救有機磷中毒時阿托品中毒的例子。一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結果病人漸昏迷。考慮阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鐘，患者出現高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。

經驗：

1、不要過分相信家屬MOD的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時向患者交待厲害關系，2、要注意藥物的個體耐受差異，情況不明時要反復思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。

24明天我一個病人要出院了。83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發現口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她的長期陪護說，總共3周時間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會沒吃飽吧？”陪護說，怎么會，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個病人每日最少需要700大卡，我以營養最好的紐純素來算，這個病人每天攝入不到400大卡。也就是說，這個病人已經餓了3個禮拜了。我給她簡單設計了一下飲食，每天喂6-7次。過了兩天這個陪護又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。明天她就可以出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點，沒有暖氣。這時二線說了一句關鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護。

25幾天前一位20歲的學生，大量氣胸，壓縮95％，找外科會診后，給予閉式引流，但過了幾分鐘患者訴胸悶加重，開始咳粉紅色泡沫樣痰，是壓縮的肺突然復張引起了肺水腫，主任說就少交代了一句話，讓放氣時慢慢放，放一會用夾子夾一會兒。幸虧搶救及時，小命保住 4

了。

26以前在急診值班，120拉來一個喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體，右側巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結果回來是腦出血，那一夜就再沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！

27曾經一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經主任提醒是否為“氣胸?”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經胸腔閉式引流后很快好轉。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現

28曾經見到一個病例：女，28歲，以“發熱咳嗽七天，皮疹兩天”為主述入院。查體：咽腔充血，肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹，但管床醫生說大人哪有出麻疹的，未重視，治療兩天無效，并出現腹瀉，請感染科會診考慮為麻疹，專科治療后痊愈出院。有些疾病表現不是非常典型，不能靠經驗。

29讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術后2天的病人，術后一直很平穩，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也無咯血。夜間突然出現咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒經驗，靜點了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復來找我去看，我立即打電話請示了那個治療組教授，我當時并沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結果吻合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結果，我發蒙了。值班一名老護士跟我說，“病人能不能有鼻出血。下胃管時，很費力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，結果發現是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任還表揚了我，說我觀察仔細。我得感謝那個護士。沒有她一句話提醒，我還在發蒙呢

30許多年以前到一位上司家串門,主家母親已經是八十多歲的人了,坐在那里,言語不是很清,一些舉動大家沒有注意。大家玩耍閑時談論家人，此時一位上級大夫說道，老人“腦梗”。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角認真的看的確有點歪，一些神經體癥已經是明顯了，到院CT證實上級的診斷。就是大家不注意的時候，老師這么一眼就看出病，說明經驗和學識，觀察能力。對我啟發很大，以后我也有些一眼技能。一些經驗特別對大家有用。我的一位老師說，腹痛重，碾轉不安，活動頻繁的患者不可怕，一般都是不會危害生命的疾病如結石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心梗或是夾層。的確臨床上就常用上。

31病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心率160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發急性心衰，經強心利尿擴血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚至無創通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準備放棄，這時一位護士嘟喏了一句“達美康有沒有停”，才想起患者 5

原有糖尿病，一直在用達美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.1mmol/l,還是用了大量激素后,背心直冒汗。

32剛工作時到腎科輪轉，管一個腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發心衰，當班的醫生量血壓都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數脈搏時發現橈動脈感覺象貓喘樣，當時我不知道是何原因，就將這種現象匯報給了主任，主任忙叫護士用繃帶扎緊橈動脈，患者住院期間再也沒有發心衰了。原來是以前透析用的動靜脈瘺閉合后右開放了。

33畢業不久，在內科急診工作，有一70歲老年男性患者，述關節疼痛，低熱。體檢見雙側腕關節紅腫，上肢散在皮下結節，診為風濕性關節炎。翌日偶查房時見有呼吸科主任來看熟人，偶請他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾病后問偶，見過70歲才發的風濕性關節炎嗎？

一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺性骨關節病。

34前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮痛,后出現氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時一病人家屬說患者年輕時也這樣過,恍然大悟,嗎啡誘發支氣管哮喘,地米20mg搞定.35休克搶救時，不要緊盯著心電監測上的指標用藥，一定要注意患者的酸堿失衡！——這是俺自己總結的，雖然是很簡單的道理，但在轉科過程中真是覺得這一點很容易被忽略。呼吸科大夫關注血氣，其他科就不那么重視了。而在休克時，代酸的嚴重影響不言而喻，及時糾正，會有很大轉機。曾經一個患者血壓持續下降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫師家屬都打算放棄了，血氣回來，嚴重代酸，碳酸氫鈉100，100進了幾次都不行，后來壯起膽子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現了，血壓慢慢回升了……，代酸糾正了，對升壓藥才能敏感。

36最近床上有個老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機械通氣后好轉轉出RICU，發現右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉。請皮膚科會診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉出院。從這一小事，我覺得凡事都不能想當然！

這是幾年前的事了.一個有機磷中毒的病人突然發現吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前觀察果然衛生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.幸中學化學知識尚記得一點.那時醫院不知何故沒有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反應做的怪呢?立即找來患者用的衛生紙和殘余的解磷定液,原本雪白的衛生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現出漂亮的天蘭色.原來衛生紙廠家為了增加衛生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.38一日到凌晨被叫到外科會診：呼吸機反復報警！到達以后經過密切檢查，無論呼吸模式

以及呼吸機管道未見明顯異常，可是患者血氧監測有逐漸下降趨勢。實在搞不明白就給上級醫生打了電話，上級醫生說：問護士是不是給予氣囊放氣了么？我一看，蒼天，原來護士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣！

39剛參加工作時，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神......，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。

40曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術史（具體什么腫瘤記不清了），入院治療2周，癥狀基本緩解，唯有血象WBC一直在11000～13000之間徘徊，尋找別的原因沒有結論，恰好科里有患者請上海中山醫院專家會診，順便請專家看看，匯報病史，檢查病人后，教授發言道：患者情況很好的，長期服用激素病人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這么簡單的道理我怎么沒有想到呢？（患者自手術后長期服用激素5mg/日）記憶太深刻了。41還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并心衰，真是經歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，終于可以出院了。在出院前一天，病人還在病房里開心的散步，但第二天早上查房，患者又出現呼吸困難癥狀，急忙再次加用呼吸興奮劑和別的相關藥物，是我藥物減量太快還是別的因素？百思不得其解。恰好另一家醫院同行來院辦事情，中午共餐時提及此事，同行笑道：你想的太復雜了，這樣的氣候他肯定受不了的！我的眼前豁然開朗－－－病人出院當天氣溫驟降近10度，原因就這么簡單！忍不住我敬了同行3杯酒。

42幾天前在急診室值班,抬來一個拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補液，對癥處理。半個小時后出現抽搐。當時查雙側巴氏征陽性，而且神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個大夫說了一句：查個血糖吧。結果出來了：1.8mmol/L.........43在神經內科進修時，兩個主治醫生，一個副教授管一個從消化內科轉來的腦梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉了，但病人每次查房都說累，當時都認為是肥胖，梗塞后肌力未恢復，就沒做處理。

沒過幾天，俺轉心血管了，聽說那病人也轉心血管了，心衰。暈...原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現。

44大口嘔血的病人送到急診科，請消化內科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請耳鼻喉科，排除，請呼吸內科，排除.........在急診科幾乎搞了一個半小時，驚動了我們的副廳級的院長，還是束手無策.真是那個慘啦，病人家屬都煩了，還在時不時大口嘔血，最后一進修醫生說了一句，要不請口腔科會診一哈.當時還遭到值班醫生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了.其結果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞頂了.45在心血管進修大查房時，老教授給俺們講了個可怕的故事“一個優秀的醫學生畢業了，在心血管獨立值班了，晚上，一個病人心率快，呼吸困難，他去看了，聽診肺部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現大量濕啰音，咯粉紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺水腫有大量濕啰音的...最后他沒能留在該醫院，調走了。”聽得俺冷汗直冒，換了是俺，也不會當時就診斷急性肺水腫，立即處理啊。

46有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經治療后肺部干濕性啰音好轉，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg。按肺性腦病治療后，血氣分析恢復好轉。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能.結果系甲減，替代治療后,病人蘇醒，真受啟發.......

第四篇：臨床經驗總結

臨床經驗總結

（2007.4.27整理）

1、幾天前在急診室值班,抬來一個拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補液，對癥處理。半個小時后出現抽搐。當時查雙側巴氏征陽性，而且神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個大夫說了一句：查個血糖吧。結果出來了：1.8mmol/L.........2、剛參加工作時，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神......，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。

3、在神經內科進修時，兩個主治醫生，一個副教授管一個從消化內科轉來的腦梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉了，但病人每次查房都說累，當時都認為是肥胖，梗塞后肌力未恢復，就沒做處理。沒過幾天，俺轉心血管了，聽說那病人也轉心血管了，心衰。暈...原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現。

4、曾在讀書的時候老師講過一病例，一大口嘔血的病人送到急診科，請消化內科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請耳鼻喉科，排除，請呼吸內科，排除.........在急診科幾乎搞了一個半小時，驚動了我們的副廳級的院長，還是束手無策.真是那個慘啦，病人家屬都煩了，還在時不時大口嘔血，最后一進修醫生說了一句，要不請口腔科會診一哈.當時還遭到值班醫生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了.其結果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞頂了.5、在心血管進修大查房時，老教授給俺們講了個可怕的故事“一個優秀的醫學生畢業了，在心血管獨立值班了，晚上，一個病人心率快，呼吸困難，他去看了，聽診肺部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現大量濕啰音，咯粉紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺水腫有大量濕啰音的...最后他沒能留在該醫院，調走了。”

6、有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經治療后肺部干濕性啰音好轉，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg。按肺性腦病治療后，血氣分析恢復好轉。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能.結果系甲減，替代治療后,病人蘇醒，真受啟發.......7、讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術后2天的病人，術后一直很平穩，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也無咯血。夜間突然出現咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒經驗，靜點了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復來找我去看，我立即打電話請示了那個治療組教授，我當時并沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結果吻合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結果，我發蒙了。值班一名老護士跟我說，“病人能不能有鼻出血。下胃管時，很費力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，結果發現是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。

8、腹痛重，碾轉不安，活動頻繁的患者不可怕，一般都是不會危害生命的疾病如結石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心梗或是夾層。

9、病房有一位老年晚期腫瘤患者(MM),近幾日出現咳嗽氣急癥狀,胸片示右上葉大片感染灶,馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心率160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發急性心衰，經強心利尿擴血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚至無創通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準備放棄，這時一位護士嘟喏了一句“達美康有沒有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用達美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.1mmol/l,還是用了大量激素后,背心直冒汗。

10、剛工作時到腎科輪轉，管一個腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發心衰，當班的醫生量血壓都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數脈搏時發現橈動脈感覺象貓喘樣，當時我不知道是何原因，就將這種現象匯報給了主任，主任忙叫護士用繃帶扎緊橈動脈，患者住院期間再也沒有發心衰了。原來是以前透析用的動靜脈瘺閉合后右開放了。

11、前幾年一急性心梗病人,胸痛厲害,給予嗎啡多次鎮痛,后出現氣促,端坐呼吸,雙肺哮鳴音,考慮心梗合并心衰,積極治療病情卻越來越重,束手無策之時一病人家屬說患者年輕時也這樣過,恍然大悟,嗎啡誘發支氣管哮喘,地米20mg搞定.12、在休克時，代酸的嚴重影響不言而喻，及時糾正，會有很大轉機。曾經一個患者血壓持續下降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫師家屬都打算放棄了，血氣回來，嚴重代酸，碳酸氫鈉100，100進了幾次都不行，后來壯起膽子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現了，血壓慢慢回升了??，代酸糾正了，對升壓藥才能敏感。

13、最近床上有個老奶奶，COPD,肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機械通氣后好轉轉出RICU，發現右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉。請皮膚科會診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉出院。

14、一個有機磷中毒的病人突然發現吐的痰(或者是唾液)是蘭色的,上前觀察果然衛生紙上的痰都是淡蘭色.但吐在毛巾上的卻是白色的.不解.解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反應做的怪呢?立即找來患者用的衛生紙和殘余的解磷定液,原本雪白的衛生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現出漂亮的天蘭色.原來衛生紙廠家為了增加衛生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份.15、一日夜班，有個患者胸悶氣短，口唇手指發紺，端坐呼吸，呼吸急速，不能活動做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史，下午做過胸穿，按急性肺水腫治療無效，請示帶班主任，主任查體，背部觸診，皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子。

16、我值班的時候遇到一個呼吸急促的病人，呼吸深快，卻不困難。沒有發熱，咳嗽咳痰，無胸悶胸痛。聽診：兩肺呼吸音清，沒有羅音。胸片示紋理增粗紊亂。B超示腎積水。我正忙，沒空處理。讓主任去看了。結果主任說：代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素氮，肌酐。果然很高。

17、一位當地醫院診斷為肝硬化原發性肝癌患者出現“嘔血”,考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜病變出血,在當地醫院保守治療無效,以“消化道出血”急診轉入我科.入科后值班查體時發現患者“吐出”的血非常新鮮,且小量持續的“嘔吐”.向主任匯報,主任指示“仔細檢查口腔”,結果發現患者右側扁桃體II度大,表面糜爛大面積滲血,急請五官科會診.初診“扁桃體出血-扁桃體癌?”, 遂行手術治療.術后血止.病理:扁桃體癌。

18、曾收了一位56歲女性患者，來時精神萎靡，面色蒼白，皮膚可見較多的色素沉著斑，自訴28歲有流產大出血史，（懷孕3月）當時血色素剩三克左右，我當時考慮有無席漢綜合癥，后來主任查房說了一句話：流產不引起席漢，最后患者經檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發生是由于妊辰后期各種激素水平升高，垂體代償性增大，并受到周圍骨性結構限制，大出血時缺乏側枝循環所致。孕3月垂體還沒有增大，所以流產不會引起席漢，這句話記憶較深刻，與大家分享。

19、實習時，一個組的同學在一起，我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷，大小便失禁，我正考慮腦梗塞，他來了一句：“病人挺胖的，還打鼾。”一下提醒了大家。腦ct果然沒事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年，已經osars合并肺心病、呼吸衰竭導致腦缺氧大小便失禁啊。

20、一日，急診送來一年女性，家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化，繼續用阿托品10mg，q2h靜脈注射，結果病人漸昏迷。考慮阿托品用量不足，增加劑量至25mg,q15分鐘，患者出現高熱，抽搐，考慮阿托品中毒，減量后患者漸清醒。問其所喝量，謂一小口而已。經驗：

1、不要過分相信家屬提供的情況，患者清醒的話，盡量向其采集資料，再向家屬求證，必要時向患者交待厲害關系，2、要注意藥物的個體耐受差異，情況不明時要反復思量，分析所有可能的原因，不要一條道走到黑。21、83歲的老年癡呆患者，有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床，神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合，滿肺哮鳴音，心臟普大，下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液，低鈉低蛋白血癥，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越來越差，水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來，但肺上很干凈，查體才發現口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她的長期陪護說，總共3周時間，未解一次大便。是呀，我也很郁悶，都可以算腸梗阻了，但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句

“她不會沒吃飽吧？”

陪護說，怎么會，一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素，還有芝麻糊。我算了一下，這個病人每日最少需要700大卡，我以營養最好的紐純素來算，這個病人每天攝入不到400大卡。也就是說，這個病人已經餓了3個禮拜了。

我給她簡單設計了一下飲食，每天喂6-7次。過了兩天這個陪護又來抱怨，大便太多，一直往外冒，很難清理。再過幾天查血象正常了，蛋白明顯升上去了，身上一點都不腫了，患者精神也好起來，開始哼哼唧唧的亂叫了。明天她就可以出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣，患者光著身子躺在床上哼哼唧唧，只蓋了一床被子，氣溫也就10度多一點，沒有暖氣。這時二線說了一句關鍵的話，打電話告訴家屬，回去換陪護。

22、曾經一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經主任提醒是否為“氣胸‘”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經胸腔閉式引流后很快好轉。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現。

23、以前在急診值班，120拉來一個喝多的，患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體，右側巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結果回來是腦出血，那一夜就再沒敢睡覺（真怕啊、差點誤診），多虧護士的提醒！以后查體問病史再也不敢大意了！

24、前兩天到外科會診：去了以后值班大夫說，不知道除了什么問題，呼吸機一會工作，一會停止。已經換用了兩臺呼吸機了，問題還沒解決。看了以后也沒發現問題所在，實在搞不明白就給主任打了電話，主任說：看看電源差好了么？仔細一看電源開關未開，呼吸機備用電已用完。

25、我在外科實習的時候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當時病人只叫尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進入昏迷狀態呼之不應,此病人有高血壓病史.當時我還以為是腦卒中了,我們上級醫生過來一看,一問有沒糖尿病史,后來一查 :糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補液治療。后來主任說明明有爛蘋果味道嘛，一語驚醒夢中人！

26、我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多歲，入院時畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛癥狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對癥處理。兩天后病人熱退，但出現煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應，停用抗生素。但無好轉。考慮精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L強制性靜注高糖后，病人逐漸好轉。現在想想還是后怕啊。如果當時辦出院了怎么辦？？

27、年青時值夜班，有一有機磷中毒病人，夜間病情加重，囑阿托品加量，無好轉，再加量，仍無好轉，細查，發現靜脈穿刺針前有一大包，原來藥沒進靜脈！！

28、前幾天值晚班，外科值班醫生叫我去會診，一剛剛作直腸癌根治術的病人出現呃逆癥狀，更急的是監護儀示呼吸頻率４０次／分．但病人自我感覺情況并不很差，肺部聽診也無異常．自己再目測呼吸頻率只有２０多次！原來病人呃逆同樣也引起胸廓運動，使監護儀將其與呼吸疊加在一起了．所以大家不要過于依賴儀器，應養成良好體查習慣！

29、我在實習的時候,有一次跟一位普外科副主任醫師出門診,那天上午快要下班時來了一位中年婦女,說右側乳房下面“發炎”了,還反復發燒了2天,在鎮醫院吃了消炎藥沒有好轉,那位帶教老師看了一下,發現乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現,就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了.我想了一下:患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復的發熱吧,會不會有傳染病?記得以前老師給我們上傳染病學時曾經說過“對于不明原因的發熱要想到傳染病的可能”,于是我仔細問了那人的職業說是附近公園的園林維護工,最近常于草叢中從事勞動,發熱較厲害達39度左右,我順便查了一下右側腋窩淋巴結發現其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病學沒有多久的準醫生.如果隨便把她放走不知到會是什么后果!

30、實習時遇到一老年病人，冠心病入院，有心動過速，不久出現神志不清，ct提示陳舊性腦梗，神經科會診也無法解釋，后有人提醒，原來是阿托品過量，回想神志不清后有小便儲留都以為是前列腺肥大所致，停藥后病人逐漸蘇醒一切好轉，印象深刻，從此特別留意藥物毒副作用。

31、曾經一次值班時急診送來一個病人，既往有“支氣管哮喘”病史數十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，聽診兩肺滿布哮鳴音，呼吸音基本對稱。按哮喘處理效果差，仍喘息不停，后經主任提醒是否為“氣胸?”，急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”，經胸腔閉式引流后很快好轉。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能，尤其是局限性氣胸，體檢大多沒有氣胸的典型表現。

32、剛出來工作不久遇到一上消化道出血的病人，入院后經治療，第一天病人一般情況可，不解黑便，也不嘔血。第二天晚上，病人出現頻繁的嘔吐（無血），逐漸意識模糊。血壓正常，無休克表現。當時心里急，是不是腦血管意外？？自己沒主意了，只好打電話給主任。主任說，有沒有電解質紊亂？我電話沒掛，馬上看了一下補液：全是葡萄糖水！我一下傻了，病人還是禁食的啊！馬上叫護士掛上鹽水，同時急查生化：Na115mmol/L CL85mmol/L。幸好后來病人沒事。但是我一輩子都記得。

33、我一朋友小孩，面部，結膜，全身出現黃疸，查了肝炎全套也沒查出來問題，家里很是著急，我把這事情和一老教授談了，他說你問問孩子最近有沒有經常吃桔子，打電話一問，朋友家買了一筐桔子，大部分都讓孩子吃了，想一想，很簡單的問題，追問一下病史就能解決的問題，慚愧呀!

34、那是前幾天在心內科發生的事情了,那天周日值班下午3點左右來了個70多歲女性急診病人,說上午十點上樓梯時突發左上腹痛伴惡心、嘔吐胃內容物，但無嘔血、腹瀉、黑便，無放射疼痛，更無胸悶、心悸、心前區疼痛以及咳嗽咳痰、氣促等不適，在急診時心率慢為55次/分左右，急診心電圖提示竇緩，曾于急診時血壓逐漸下降致休克一次，既往有胃病史并一直口服中成藥維持治療，但無高血壓及心臟病史，急診科予阿托品及多巴胺對癥處理后病情平穩遂擬“休克原因待查”收入我科，入科后除左上腹痛及嘔吐咖啡色胃內容物外未訴其他不適，在阿托品和多巴胺的維持下各項生命體征亦平穩，予急查心電圖未見異常，同時予急查心梗指標（肌紅蛋白、肌鈣蛋白等）、胰腺炎指標、胃內容物潛血、血常規、急診生化等檢驗及營養心肌等處理，18點左右（檢驗未回報）患者心率再次逐漸減慢至15次/分，血壓降致60/30mmhg，呼吸困難、意識模糊，立即予胸外心臟按壓、靜脈應用異丙腎上腺素、多巴胺及代血漿擴容等對癥處理后血壓、心率逐漸恢復平穩，但呼吸仍困難、氧飽和度低為85%左右，予行經口氣管插管呼吸機輔助呼吸，20點左右結果回報除血象偏高及胃液潛血（+）外其他各項檢驗回報無明顯異常，再次查心電圖亦未見心肌缺血表現，當時請消化科會診無特殊處理及診斷，因懷疑有主動脈夾層而未行抗凝、擴冠等治療，予急查床邊彩超未見主動脈夾層，但可見心尖部及前壁基本無收縮運動，再次懷疑心梗予查心電圖還是沒有明顯異常，當時患者意識基本清醒，但雙肺有較多羅音，無尿，考慮為心衰，遂予毒K、嗎啡、速尿等對癥處理，同時考慮到可能為不典型心梗且已排除主動脈夾層便予抗凝、擴冠治療，患者血壓逐漸上升至140/90mmhg，心率110次/分左右，遂逐漸減量多巴胺直至停用后血壓一直維持得很好，整個夜間病情基本平穩。第二天交班前的10分鐘左右患者再次出現血壓降低至65/30mmhg左右，予再次應用多巴胺維持血壓，且心電監護提示有T波倒置表現，再次急查心電圖提示前壁心肌梗死，急查心梗指標升高，患者病情比較危重無法行PCI，且血壓用多巴胺很大劑量也無法維持，遂在床邊行主動脈內球囊反搏術(IABP)，術后患者在多巴胺和IABP維持下血壓逐漸恢復平穩，擬第二天待病情相對平穩后組織所有的技術力量為其行PCI，但患者于當晚3時左右血壓難以維持而死亡。所以，臨床上需注意不典型的心肌梗塞，以前上內科學時老師曾跟我們說過“高危人群出現不明原因的牙痛或腹痛時需注意不典型急性心梗的可能“，在臨床近2年了算遇到了一回。

35、我曾遇到一個病例：是一個女大學生20多歲，因咳嗽，痰中帶血絲，發熱于校醫院拍片懷疑“肺癌”，遂轉診到我院，一看片子示右肺門增大，邊緣有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像學表現，立即做肺CT：右肺門處團塊狀影，密度不均，邊緣有毛刺，并有氣道狹窄變形的表現，當時初步診斷為肺癌？，大家都為之婉惜，在抗炎治療的同時，做了支氣管鏡欲取病理以證實，但是氣管鏡下完全正常，又過了幾天，主治醫師還是不死心，覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫，他還想找個氣管鏡高手再作一次，這時一個老教授說，“雖然影像學極像肺癌，但是畢竟是年輕患者，已經抗炎治療這些天了，別總一個思路了，先做個胸透再說吧”，就領著患者做了胸透，一看右肺門的陰影已經基本上完全吸收，又作了個CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥，但與上一次CT相比，已經明顯吸收，其實做氣管鏡那時可能已經吸收很多了，所以位于大氣道氣管鏡仍然發現不了。所以這次給我的體會就是：一定要克服思維定勢，一定要綜合分析，試想如果再作一個氣管鏡患者遭罪不說，還是不會有所發現的，我覺得作一個好醫生，首先要有扎實的醫學基本功，這樣才能考慮周全，觸類旁通，我們在作出診斷時，不能漫無目的的胡亂猜謎，不能把醫院開展的檢查都給患者做了，那樣即使診斷出來，你也不是個好醫生，一定要有針對性開展輔助檢查項目。其次，必須多在臨床實踐，增加臨床經驗，使理論和實踐相結合，通過理論指導實踐，通過實踐驗證理論，擴展理論。只有理論和實踐都過硬，才能成為一個出色的醫生。

36、czhi提到“再次查心電圖亦未見心肌缺血表現，當時請消化科會診無特殊處理及診斷，因懷疑有主動脈夾層而未行抗凝、擴冠等治療，予急查床邊彩超未見主動脈夾層，但可見心尖部及前壁基本無收縮運動，再次懷疑心梗予查心電圖還是沒有明顯異常，當時患者意識基本清醒，但雙肺有較多羅音，無尿，考慮為心衰，遂予毒K、嗎啡、速尿等對癥處理”

我想到曾遇到的一例不典型的心肌梗塞病人，起病急重，容易誤診。患者是72歲老年女性，既往有糖尿病史、心律失常史，當天在街上行走時突發暈厥，自行蘇醒，后由路人發現送至家中，洗澡時再次出現暈厥，嘔吐胃內容物一次，由家人送至醫院，心電圖提示心率慢，偶發早博，當時患者血壓低，血糖很高，神志不清，四肢冰冷，心梗定量、心酶等指標陰性，以為酮癥，予胰島素靜滴，雖然加大補液量，但滴速較慢，予多巴胺維持血壓。但是血壓一直難以回升，晚上再次復查心酶等均升高。考慮問題：1.患者嘔吐、心率慢，低血壓休克。當時有沒有加做18導聯心電圖？因為當存在下壁、后壁心梗的時候容易合并低血容量性休克，此時處理僅靠升壓藥維持血壓不夠，需要加大補液量，擴容。

37、一天值晚班，正處理兩個危重患者。突然急診科醫生送一病人果來，直呼：重癥支氣管哮喘患者！只見患者氣喘嚴重，面色蒼白。順口告訴護士：安排好床位，予以甲強龍120mg加糖水，靜脈滴注。護士趕緊配藥去了。我隨即跟患者進入病房。只見病人不停喝水。隨口問一句。那么口干嗎？回答：都口干一禮拜了。她老公搭一句：兩天沒吃飯啦，只給她喝點糖水。趕緊叫護士查血糖，乖乖：33.3mmol/L，尿酮體＋3。糖尿病酮癥酸中毒！護士已經把甲強龍都掛在輸液架上了！

38、一個COPD（兩年前下壁心肌梗死）合并右側氣胸的患者當時我們內科應用套管針為他放置閉式引流管。術后還是還是氣促，皮下氣腫（面積20cmx20cm），引流管有氣體出來。在2小時內他的呼吸困難癥狀越來越重，我考慮合并了大面積皮下氣腫并縱膈氣腫，急忙拍床頭胸片同時請示主任。不知道主任怎么想的，不同意轉外科做皮下切開放氣。更不應該的是當時洗片機器出了故障。又過去了1小時，患者突發心跳驟停。患者死后半小時我跑到放射科一看：大量縱膈氣腫合并大面積皮下氣腫。雖然患者家屬沒鬧事（他們認為死于心肌梗死后心律失常），但是我深感愧疚（如果我堅持轉外科做皮下切開放氣，患者就不會死了），更應該譴責的是主任，真是不知道主任怎么想的？！我只能在咱們丁香園上發發牢騷。如果在大眾網站一說公眾對我們醫生會怎么看！

39、位76歲的老爺爺因行走不穩多年就診于我院神經科，給與相關治療效果不滿意。解釋是：年紀大，腦動脈硬化，腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科，無意中查甲功系列－－－－甲減，治療很快好轉。

40、一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩,突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫生共做三次心電圖均為竇性心動過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關均無改善,值班醫生懷疑有無肺栓塞請示上級醫生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會患者明顯好轉.原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上.做醫生一定要注意細節呀!

41、女性，72歲，COPD肺心病，2型呼衰，上廁所后氣喘加重，脈搏氧飽和度降至68％，加大氧流量及面罩給氧仍不回升，心電圖無明顯改變，向家屬交待可能有肺栓塞，下病危，給患者翻身時發現吸氧管中間連接處斷開，此處正好在病人背后的被子后面，很快……………………

42、到一家私人醫院在硬外下給一女患行腹膜外腫物切除術，手術進行到一個小時，補液約1500毫升，看尿袋沒尿，病人手術前剛排的尿，近2小時還是一點尿都沒有，結合手術出血量和補液量（近2500毫升）覺得不對勁，隨便的問下尿管的護士（醫療的改的護士）是否下的有問題，對方很不以為然，答下面就兩個道還插錯了，并且還拽拽尿管，說很緊，要是陰道就拽出來了，一下提醒了我，我叫臺上膀胱叩診，說有尿，換另一護士察看，暈，尿管下到陰道里了，重下，尿洶涌的出來了。

43、我在心內時收到一個病人，72歲老年男性，因劍下隱痛2小時入急診，既往有冠心病，一共做過2次冠脈造影，三支病變，左回旋和右冠，左前降分別放了三個支架（3年前），最后一次造影是兩年前，左前降有一個90%的狹窄沒有解決，當時患者家屬不同意再植入支架；既往有高血壓病史糖尿病史多年，血壓血糖控制不詳；膽囊結石病史多年，未有過膽絞痛發作。在急診給予降壓，降糖，擴冠等對癥治療，8小時后癥狀無明顯好轉，查心電圖，心肌酶陰性，考慮不穩定型心絞痛收入病房。入病房后查體：體溫正常，血壓高，（具體記不清楚了），劍下仍然有疼痛，壓痛弱陽性；懷疑主動脈夾層，作了胸腹增強CT示急性化膿性膽囊炎，周圍已有大量炎癥滲出。此時患者出現體溫升高，T38.0度，請外科會診：建議手術治療，但風險大（基礎疾病多，心臟情況差）。與家屬商量中T升至39.5 度，出現肝區叩擊痛弱陽性，能觸到脹大的膽囊，但是Murphy sign仍然是陰性（外科大夫查體）。后急診手術示：梗阻性化膿性膽囊炎，膽囊已經部分壞疽。術后轉重癥監護室，恢復良好出院。

44、一膽囊炎病人，在外院保守治療，無明顯好轉來我院，入院當天夜間煩躁，神志不清，行腦部CT示無異常，追查外院治療史，5天補液均為糖水，急查電解質示Na 108，給與補Na后，病情緩解！查看外院治療史很重要，禁食時間長入院當時應該注意電解質。

45、在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人,老年女性,否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發熱等,.咯血量每次20ml左右,均在夜間睡覺時發生.病人一般情況良好.胸部ct未見異常.查體血壓170/90mmhg,其余無特殊.病人有高血壓,服藥不規則.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經潔牙病控制血壓后未再“咯血”.想起來真是汗顏啊...............46、我也談一下自己收治的一個病人。有晚值班送來一個參加婚宴醉酒的23歲男青年，昏迷，呼吸急促，26次╱分，曾出現嘔吐，嘔出鮮紅色血液，入院時口鼻中有少量鮮紅色至暗紅色血液，體查雙肺呼吸音很微弱，未聞及干、濕性羅音，當時很迷惑為什么聽不到呼吸音。后來患者出現呼吸不規則、血氧飽和度下降而行氣管插管機械通氣，插管時有少量血液從氣管中噴出，再聽診雙肺呼吸音很清楚且稍增粗，考慮為嘔吐時血液嗆入氣管致氣管阻塞。

47、今天科室來了個腦梗病人，在開醫囑時主任給我們這幫輪轉實習生講了腦血管病患者補液應注意的問題，下面這句話我記得非常深刻：

“腦血管意外病人少用糖水補液”

當時還不清楚為什么不能用，回去查資料一看，明白了，原來腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態，糖水補進去后，腦細胞在缺氧狀態下會增加糖酵解，使乳酸堆積......48、一名患者低血鉀，給予靜脈持續泵入補鉀，并復查監測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2，結果晚上8點夜班復查就6.9mmol/l了，仔細看了報告但沒標有溶血，當時考慮患者有心律失常病史，立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀，后來復查又低了下去：3.4mmol/l。當時沒想明白。結果第二天主任查訪問：昨天抽血是從哪邊抽的？

汗......原來護士抽血時，新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的......49、ＩＣＵ遇一心衰休克病人，監測指血糖１．７，反復給予高糖，指血糖竟越來越低，趕緊抽一靜脈血：２０多了，為什么？？？大劑量多巴胺泵著呢！[/i]

50、上周在CCU值班，一個病人65歲老年女性，主因“胸痛3天”入院，入院后心電圖示廣泛T波倒置，患者既往有冠心病史，去年曾行冠狀動脈造影示病變狹窄在40－50％，后來經心肌酶學檢查除外急性心肌梗死，但經過心絞痛治療后患者仍訴胸痛，性質呈鉆心樣疼痛，劇烈，難忍，大汗，主要位于劍下偏左，以除外急性胰腺炎，疼痛呈持續性，時而減輕，時而加重，發作時心電圖無動態變化，考慮不穩定型心絞痛不符合，正在我們集體考慮胃部病變的時候，但用藥效果也不好，突然發現患者左乳房下出現多發紅色皰疹，原來答案出來了，帶狀皰疹，有一定的潛伏期，潛伏期時可有癥狀，但可無發疹，真是一頭霧水，突見天明！

51、2年前收一79歲老太太，突發胸痛10小時，有高血壓、膽囊炎病史，一般情況可以，呼吸稍快，無缺氧，血壓150/95，肺部無羅音，心率100，無水腫，脊柱無壓痛，心電圖左室高電壓心肌慢性缺血，別無特殊，擴管治療無效，追問病史，于做飯端鍋中突發左季肋部疼痛，我考慮是否有胸椎骨折，但胸片未報，不死心，自己閱片發現胸4有壓縮性骨折征象，請外科一副主任醫會診，答復無外科情況，再作CT也不支持骨折，但我還是相信自己閱片水平的，這方面下過功夫，心一橫，MRI（好在病人家屬還信任我），果然胸4壓縮性骨折，轉外科睡了一個月硬板床痊愈出院。

有些時候是需要堅持自己的判斷，對輔助檢查報告不要盲從，搞呼吸的一定要閱片過關，這方面教訓挺多的。

52、檢驗的來參合一句，目前臨床和檢驗脫節厲害啊。1），一老年病號，肺部感染，具體體征不知道了，總之很嚴重，來院后查血常規，WBC2.0.中性篇高，雖然覺得不對，不過我們科的數據一向很準的，就沒有管了，六小時后再查，WBC12.0，醫生急忙了，打電話來說不準，旁邊一同事聽了接過電話說：你的病人感染是不是很重，醫生說：是，剛才用了激素，醫生說：是，有休克征象。同事拍了下桌子，這就對了，感染性休克病人，補體介導白細胞黏附于血管內皮，抽血的時候根本就抽不出來，使用激素之后白細胞被激發下來了，當然高了。你不信等幾個小時再查一下，更高。幾小時后查，WBC22.0。厲害。檢驗也有強人啊。2），一個好友收了個肺炎病人，查血常規，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，當時一看，血液標本呈顆粒狀，叫同事來看，說：RBC凝集了，冷凝，有沒有支原體感染-----一看，肺炎，因為和主管醫生熟，打電話過去問肺炎診斷明確不，病原體找到沒有，朋友說，沒有，我說，很有可能是支原體，因為有冷凝，先按照支原體處理吧，等幾天，支原體報告出來了，陽性。

53、剛上班的時候,科里一前列腺術后病人,一直留置尿管,訴小便憋脹,看尿袋約200ml淡紅色尿液,膀胱區扣診濁音,因患者術后有血尿,考慮尿管堵塞,準備換尿管,正好主任進來,檢查了一下,問病人,什么時候把尿管夾住了,自己一看,尿袋的開關關著,原來患者無意中關閉了開關,自己不知道,當時我那個汗哪.........郁悶的要死,從那以后,凡是尿管有問題的,我最先檢查一下尿袋有沒有打折開關有沒有關死!

54、一次夜班 來了一年輕體壯腹痛病人 查體腹部平軟 無陽性體征 無意聽診雙肺----左肺呼吸音低 透視證實 左側自發性氣胸。

55、大約10幾年前剛直班遇一高熱病人,查體雙瞳孔5:5MM,光反射消失,當時就蒙了,腦疝?可病人心率,呼吸,血壓平穩,主治問:“有無青光眼?”家屬答“有三年了”大汗！

56、2003年我在山東省立醫院進修呼吸內科時，星期天下午臨近下班時某教授收一右側氣胸病人，胸片很典型為右側氣胸，右肺大面積壓縮。已臨近下班，已來不及查體，趕快寫病歷，并請胸外科會診做胸腔閉式引流。胸外科會診醫師到場后，又是叩診又是聽診，也看了胸片，最后提出要求要和病人再去放射科做一下胸透。（我當時心里想，這么典型的胸片，還透視什么，多此一舉，甚至私下認為其基本功太差。）由他去吧。數分鐘后會診醫師攜患者歸，告訴我患者根本就沒有氣胸。我慶幸自己忙于寫病歷而沒說一些不應該的話，但仍感無地自容，并有些后怕，如會診醫師如我一樣心粗膽大，則患者氣胸是必然的（醫源性的）從此之后，我一是從不因臨近下班而偷懶省工序，二是再典型的影像檢查結果都不能代替我的查體，三是應尊重權威及上級醫師，但仍要用自己的腦子去思考。

57、一次，急診科接回了一位在路邊暈倒的病人，年輕女性，昏迷狀態，瞳孔正常，血壓正常，心率稍快，沒有神經定位癥狀，但口唇干裂，口腔干燥，沒有唾液。老教授檢查了患者的嘴唇和口腔后說“糖尿病、高滲性昏迷患者常常是口唇干裂，沒有唾液的，趕快查查血糖尿糖。”血糖結果：38mmol/L。真讓我欽佩不已。

58、剛到結核科，收到雙側胸腔積液的病人。主任說：“雙側胸腔積液，右側胸水的量較多，多是右心衰引起的；結核性胸膜炎常常是單側積液。”后來抽胸水果然是漏出液，做心電圖有房顫，彩超肝脾腫大。——右心衰引起的胸腔積液。這件事給我的印象很深，以后在工作中遇到雙側胸腔積液的，我總能想到主任的這句話。

59、我剛開始工作時，到急診科輪轉，來了一位在農村發生車禍外傷的病人，當時代教看了一眼病人，就開ＣＴ，Ｘ線，Ｂ超單讓家屬帶著去檢查了．讓我陪病人去，在快要出門的時候，我看到病人很煩躁，我就順口說了句＂是不是病人要休克了，給量個血壓，輸瓶糖鹽吧．＂護士忙量血壓５０／０mmＨg．帶教老師急忙和我們給輸液．可病人已經發生了休克，我們全力搶救，最后病人因為休克死亡了，但帶教說沒有我的測血壓，他可要吃官事了，我們從此真知道測血壓的意義了．

60、我實習時碰到一個病例。患者，男，76歲，因咳嗽咳痰13年氣急5年，再發加重7天入院，雙肺聞及濕羅音，雙下肢水腫，診為AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，強心，利尿，導尿等治療，4天后出現小便不利，出現小便不利后，考慮可能導尿管脫出或者導尿管不通，重新導尿3次，更換導尿管三根，小便仍不出，主任查房時看了病人皮膚后說，患者下肢水腫已經消退，皮膚出現皺褶，你們看一下出入量，24小時入量1100ml，出量3400ml，是利尿太過，血容量不足導致的少尿，現在停利尿藥，加大補液量。按照主任指示，當晚，病人小便解出。教訓，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。

61、讀到一語值千金，頗有感觸，可是在醫療文書書寫方面，也會有很多慘痛的教訓，希望大家也來寫一寫。我先寫一份，是在我見習醫院里發生的一件事

一博士在某醫院步行5分鐘路程處股動脈被刺，送至醫院時因失血過多而亡，家屬打官司。一審敗訴，上訴至省院。請教北京律師，在急診科病史描述中找到破碇。原來在搶救記錄上有這樣一名話：“在送往醫院路途中，病人大量出血，擔架布有一約21*19CM的血染區”本來寫得這樣詳細醫生只是想表明病人出血太多才倒至搶救失敗，可律師分析到，醫務人員趕到后，卻還出這樣多的血，很顯然他們沒有進行有效的當地止血處理，哪怕在運送過程中用手壓著股動脈也不會出這樣多的血。

結果二審結果是醫院賠了病人家屬30萬元。

62、一肺ca病人，入院后給予了，肺部穿刺定性；病人術后恢復良好，無不適。給予紫杉淳類藥物化療，同時給予了地米、甲瓜、格拉思瓊等減輕藥物毒副反應。于用藥兩天后，患者出現咳血，余體征無異常；正考慮給予肺部輔助檢查以排除，手術部位或腫瘤出血可能；家屬說了句，這兩天老人臉也發紅，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，給予停藥后咳血消失；等后來的另一個病人出現相同情況時，就沒有猶豫的加用了云南白藥。

63、多年前在門診實習時：有一男性中年患者，最近說話聲音發啞，無咳嗽、咳痰，無明顯肢體活動障礙，無飲水嗆咳。老師說：照胸片。患者及其不同意，我心里也納悶。后來在老師強制要求下: 照胸片，結果顯示：右肺尖腫瘤。

64、一語值千金讓我受益非淺.前些時間遇一外傷病人,喝酒后騎摩托車跌倒,竟被自帶的宰豬刀刺傷右胸背.即來院急診。查胸片沒見液氣胸，但口子挺深，急診科收入我胸外科。患者及家屬初時認為病情不重，拒絕住院，經勸阻后留下。急診行傷口清創，右第九后肋已被割斷，創口與胸腔相通。擴大創口探查，發現胸腔已有較多積血，右下肺背段正對創口有一裂口活動性少量出血。開始考慮出血為傷口及肺裂口出血，并肺裂口為盲管傷，縫補后準備點數關胸。最后不放心檢查一下膈肌，發現膈面血塊，沒見出血。予清除血塊，竟發現膈肌有一3CM長裂口，延長裂口探查右肝，發現右肝亦被刀刺穿約3CM深，活動性出血，幸運的是離第二肝門、下腔靜脈還有0.5CM,經補肝,補膈,傷口清創縫合,康復出院。事后回想，從胸腔積血的量來看，是右肝出血可能性更大，因為肺裂口小，淺，出血少。而肝傷口深，血運好，只是壓力低、術中剛好暫時被血塊堵住而已。如果術中不夠細心，已可能釀成大錯。心得有二：

1、胸外傷探查不能漏膈肌；我科已有胸外傷傷及右肝及胃穿孔的病例；

2、技術經驗是個體化的，負任心細心不能個體化。

65、患者70歲，原風心病幾十年，因心悸氣短伴惡心二小時來院。當時測血壓120/80mmhg,心率145次/分，全身濕冷。心衰癥狀及體征不明顯。反復詢問病史及查體，診斷不明。打電話約100公里外的心臟病專家會診。當專家還沒到時，一位實習大夫說“只考慮心臟了，是不是失血休克呀？”。查腹水征陽性，腹穿抽出不凝血。隨追病史無果。血壓開始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是無地自容。

66、中年男性發熱，頭痛，咳嗽，步行入院，血壓150/90，胸片肺部感染。頭痛癥狀降壓降溫后無緩解，予頭部CT腦溢血！中年男性胸痛，無高血壓病史，血壓180/100，急診B超胸腔積液，常規鎮痛無效，CT是主動脈瘤！半晚骨外會診咯血，打開口腔一看，牙出血。重視主訴，體查不可漏項，該做的檢查積極，這是我的看法。

67、近日病房收了個吸入性重癥肺炎患者，看其胸部正位平片，雙肺彌漫性斑片狀滲出改變，以中下肺明顯，其心影邊界很清晰。教授查房時教了我們一個看胸片的小竅門，正位平片中，這種雙肺彌漫性病變，但是心影清晰的，表示病變未累及右肺中葉及左肺舌葉。（前后位上：右中葉和左舌葉的位置與心臟有重疊）

68、一天值班急診送來個女病人30+歲,左下腹疼,b超報的左腎小結石.但左腎小結石左下腹不該疼的那么厲害,考慮宮外孕,查婦科b超正常,尿hcg正常,查體左下腹有質硬光滑包塊,想不明白是怎么回事.帶教老師說,會不會是乙狀結腸扭轉,就灌腸了,灌出大便后病人一點癥狀也沒有了.第二天出院,一周后來復查也沒事了.69、女性患者,因腹痛腹瀉3小時來診,自訴誘因也很明確:中午在街上買了一碗比較辣的涼面食用,可能不太衛生,不久即出現腹痛,已經腹瀉兩次.追問病史均否認.查體:T37.5度 P90次/分 BP110/60mmHg 觸診腹平軟,腹肌不緊張,無壓痛反跳痛.聽診腸鳴音稍亢進.首先考慮為急性胃腸炎,常規叫病人去化驗血常規.病人剛走到診室門口,忽然說:“我想吐”,待其吐完,跟去洗手間一看,咖啡色樣胃內容物,立即改變診斷:急性上消化道大出血.兩點感悟:1 不能過于相信病人講的誘因,以免誤導診斷.2 部分陰性的體征不足以排除診斷,多觀察病人的分泌物,排泄物等,以協助診斷.70、一次中午值班，門診收入一位女性65歲，少許咳嗽，氣喘3月，胸片外院無異常，未作肺部CT，抗炎，平喘擬哮喘治療3月都無好轉跡象，仔細發現胸片氣管上端有外壓性改變，氣喘主要為吸氣相哮鳴音，CT發現，胸骨后甲狀腺腫大外壓氣道。外科手術后癥狀緩解。教訓：哮喘的排除診斷一定要除外上氣道狹窄，心源性哮喘等。個人認為：肺部的聽診，對于氣道的痙攣，及吸氣相和呼氣相的喘鳴有很大的幫助外，其他很大一部分都可以影像學代替，當然緊急情況除外。

71、我說一個在婦科實習遇到的一個病例: 女,18歲,藏族,來自四川甘孜,未婚,因腹痛,腹瀉10+天來我院,陰道無出血,近兩月月經無異常,入院后直腸腹部診,B超均示子宮后方一8cm左右大小囊性包塊,彩超其內可見亮點,當時考慮急性盆腔炎,于抗生素治療后腹痛腹瀉均消失,B超結果提示包塊消失,準備出院,當時我把出院就辦好了,早上教授查房說再查體一下,結果發現包塊還在,當天下午腹腔鏡檢查發現是一條蛔蟲,當時取出蛔蟲,考慮慢性闌尾炎穿孔,轉外科繼續治療.現在想起來,如果沒有再查一下體,這個病人可能還會來第二次.體會是1 不要完全相信實驗室檢查;2 病人沒有癥狀就不要以為好了,要結合查體和實驗室檢查綜合判斷.

第五篇：神經內科臨床實習生自我鑒定

神經內科是醫學實習生臨床實習的重要科室，關于下面是小編為大家整理的神經內科臨床實習生自我鑒定，希望對大家有所幫助。

神經內科臨床實習生自我鑒定篇一

在神經內科的一個月里最大的感觸就是臨床和理論有太大的出入，可能是實習的第一個科室對一切還是很陌生。平時覺得那些病離我們很遠，但是在這個科室腦梗,腦栓，腦出血很常見，長期臥床的病人也很多，氣管切開的病人，picc的病人也有，特別是昏迷的病人。覺得他們很痛苦，所以一開始不敢給他們打針，害怕沒有一針見效，讓他們更加痛苦。后來11床陪護叔叔說：“小范，實習就是要練，如果害怕，那就學不到什么，你現在可以在他們身上練習，反正打疼了他也沒有感覺”。我克服自己的恐懼去給他們打針，終于從一開始每天給周明明打針一針見血，到現在可以給他們都可以打了，不在恐懼害怕，那么的沒有信心。老師說這是第一步，做一個護士如果不會打針就什么都不要做了，靜脈留置針還不會，一直不明白那個像蝴蝶翅膀的東西怎么可以到靜脈然后慢慢退出來。每次看老師做自己不敢動。

21床陪護阿姨一直笑我第一次肌注針時整個人抖的厲害，手一直抖，全身出汗把護士服都打濕了。現在已經克服了給病人做護理時內心的緊張，因為知道如果我緊張，病人會更加緊張，這樣子只會讓他們更加痛苦。從心理學的角度講，安全的需要是很重要的。馬斯洛的層次需要理論認為，人的基本需要由低到高的順序排列依次為生理的需要、安全的需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要和自我實現的需要。其中人們滿足較低層次需要的活動基本相同，各需要層次之間可相互影響，當基本需要被滿足的程度與健康狀況成正比，所有的需要被滿足后就可以達到最佳的健康。在臨床上很難做到滿足病人所有的需要，但是作為醫護工作者我們可以盡自己最大努力去滿足他們的需要，以促進生命健康。

在臨床上工作會發現自己所學的知識是那么的有限，生命醫學是永遠沒有止境的，每個病人都是不同的，一樣的疾病在每個人身上都是不一樣現在有那么一點點后悔當初選擇這個專業，因為害怕自己很冷血。每天面對的都是這些在死亡線上苦苦掙扎的人，從一開始害怕去傷害他們，到現在每天在他們身上練習，給11床測血壓的時候他突然眼睛一翻，發出一個聲音，那一刻我真的感覺到了死亡的氣息，整個人都快要倒下了，還是堅持把血壓測完平靜的離開;當3床奶奶對我說：“孩子啊!我要死了，你不要哭啊!”那一刻其實我好想哭，但是我不能哭，我還要很平靜的去安慰她生命不能承受之輕莫過于此。也許明天或者下一個班哪個床就空了，會失落，會難過，但是沒有眼淚，也不能有眼淚。生命不相信眼淚。

一個月基本的護理從打針配藥，口腔護理、會陰護理、氣管切開護理、骨牽引護理、膀胱沖洗護理、picc護理等都學會了，但是需要學習的還有許多，生命不止，永不停息。我無法保證自己是否可以在這個崗位堅持多久，但是可以保證對待每個病人用12分的熱情和真誠，不再恐懼，不再充滿激情，用平常心對待每個病人，生命存在的每一秒讓我們攜手前進。

神經內科臨床實習生自我鑒定篇二

神經內科是我們在病房的第一站，剛進入病房，總有一種茫然的感覺，但是老師很快讓我們熟悉適應了環境，使我們以最快的速度投入到病房實習中來。雖然內四科是個很忙的科室，但每次我們做護理操作時，老師都會陪在一旁，為我們的成功高興，我們失敗了會鼓勵我們。老師的認真負責，像朋友般的和我們交流，讓我們在溫馨的環境中度過了這段時光。同時老師還會經常結合病例給我們安排小講課，讓我們形象深刻的記住所學的東西。有時老師怕我們記不住，還利用下班時間給我們開小灶。

從手術室到病房，要求我們更多地與病人及其家屬交流，這很大程度決定了病人對于我們實習生的態度。有時病人會因我們是實習生而有些意見，老師總會教我們換位思考，理解同情病人，消除我們的負面情緒，讓我們更加細心耐心的對待病人，醫學教。育網搜集整理更加平和的去和病人交流。

在帶教老師的悉心指導與耐心帶教下，我們嚴格遵守醫院規章制度，認真履行實習護士職責，關心病人，努力做到護理工作規范化，將理論與實踐相結合，護理工作有措施，有記錄。實習期間，始終以“愛心，細心，耐心“為基本，努力做到“眼勤，手勤，腳勤，嘴勤“，想病人之所想，急病人之所急。

在這段短暫的實習時間里，我們的收獲很多很多，如果用簡單的詞匯來概括就顯得言語蒼白無力，至少不能很準確和清晰的表達我們受益匪淺。

總之，謝謝老師對我們點點滴滴的培養，常說“護士要有一顆同情的心，要有一雙愿意工作的手。”我們將會以更積極主動的學習態度，來面對接下來的實習，努力扎實我們的操作技能，學習豐富深厚的理論知識，提高臨床護理工作能力。

神經內科臨床實習生自我鑒定篇三

本人通過半年多的護理工作實習,在帶教老師的悉心指導與耐心帶教下, 認真學習《醫療事故處理條例》及其法律法規，通過學習使我意識到，現代護理質量觀念是全方位、全過程的讓病人滿意，這是人們對醫療護理服務提出更高、更新的需求，理論水平與實踐水平有了一定提高, 在實習過程中,本人嚴格遵守醫院規章制度,認真履行實習護士職責,嚴格要求自己,尊敬師長,團結同學,關心病人,不遲到,不早退,踏實工作,努力做到護理工作規范化,技能服務優質化,基礎護理靈活化,愛心活動經常化,將理論與實踐相結合,并做到理論學習有計劃,有重點,護理工作有措施,有記錄,實習期間, 始終以”愛心,細心,耐心”為基本,努力做到”眼勤,手勤,腳勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意為患都提供優質服務,樹立了良好的醫德醫風.在各科室的實習工作中，能規范書寫各類護理文書，及時完成交接班記錄，并做好病人出入院評估護理和健康宣教，能做好各科常見病，多發病的護理工作，認真執行無菌操作規程，能做好術前準備指導，并完成術中，術后護理及觀察，在工作中，發現問題能認真分析，及時解決，能熟練進行…………

內，外，婦兒及重癥監護等各項護理操作(記上具體操作)，嚴格執行三查七對，同時，本人積極參加各類病例討論和學術講座，不斷豐富自己的業務知識，通過學習，對整體護理技術與病房管理知識有了更全面的認識和了解.通過半年多的實習，本人理論水平和實踐水平都有所提高，在今后的工作中，本人將繼續努 力，牢記護士職責，不斷加強思想學習與業務學習，全面提高自身綜合水平，為患者提供優質服務.學過神經病學的同學也許會發現，同一種病因損害神經系統不同的部位，其臨床表現可迥然不同，相反，盡管不同的病因，如果損害的是神經系統的同一部位，其臨床表現幾乎完全相同，這也決定了認識神經系統疾病的診斷思維的方式的不同。在對神經系統疾病的認識過程中，特別強調首先是對疾病的“定位”，然后才是“定性”。學會和掌握這一思維方式，對于正確認識神經系統疾病，有十分重要的意義。神經病學，被人們譽為具有高度邏輯性和理論性的一門臨床學科。我們說神經系統復雜，這是針對人類對神經系統的認識能力而言的，事實上，神經系統猶如一個龐大而又十分有序的信息交通網，通過這個網絡將周圍器官和中樞有機地結合起來，形成復雜的生命體，在這個網絡或中樞的任何部位出現問題或遭到破壞，就會通過各種形式表現出來，面對這復雜而又有序的網絡和中樞，如果沒有嚴密的邏輯思維和對其結構的認識，是不可能判斷出來的，因此，思維的嚴密邏輯性也是神經病學的特征之一。

二、實習方法 無論是學習神經系統的解剖、生理、病理生理，還是學習神經系統疾病，同學們都覺得“難”，它之所以“難”，是因為其解剖和生理機能復雜，內容抽象，而學習時間相對較短，很顯然，要求同學在短短的幾周的實習時間內，全面地認識神經系統疾病是不現實的，關鍵是學會認識神經系統疾病的方法。掌握了認識神經系統疾病的方法，然后再去認識具體的每一疾病就會顯得十分容易了，那么，什么是認識神經系統疾病的方法呢?

上面談到，神經系統猶如一個龐大的網絡系統，它的基本單位就是神經傳導通路，通常由感受器——傳入神經——中樞——傳出神經——效應器構成，一條條傳導通路有機地結合就構成了神經系統網絡。有了網絡的概念，我們就能較好地掌握實習的方法和重點，從而達到認識神經系統疾病的目的。下面就談談如何利用網絡的觀點來掌握實習方法，從而搞好神 既然神經系統是一個龐大的網絡系統，我們要認識它首先就必須要對神經系統這個網絡的組成及功能有一定的了解，網絡的組成和功能就是我們說的神經系統的解剖和生理。