第一篇：規培基地匯報材料

住培基地建設情況匯報

(2016年4月20日)

住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫生的必經之路，是醫院人才培育的必備手段，是建設教學型醫院的必然使命。而住院醫師規范化培訓基地建設是住院醫師規范化培訓的首要環節，是培養高能力、高素質臨床住院醫師的根本保證。2015年10月14日，我院成功與省人民醫院簽訂協同基地建設框架協議。在省人民醫院大力支持和精心指導下，我院嚴格按國家、省有關住院醫師規劃培訓要求，扎實開展各項工作。現將住培基地建設情況匯報如下：

一、醫院概況

宿遷市第一人民醫院是按照三級甲等綜合性醫院標準規劃建設的一所公立醫院，也是宿遷建市以來政府投資規模最大的民生工程。醫院占地面積330畝，設計床位2000張，建筑面積約26.5萬平方米。醫院于2013年2月開工建設，2015年11月10日正式對外運行。

2013年10月，宿遷市人民政府與江蘇省人民醫院簽訂了“共建宿遷市第一人民醫院”協議，委托江蘇省人民醫院托管宿遷市第一人民醫院，從學科、人才、技術、服務、管理、品牌等方面對宿遷市第一人民醫院進行全方位的支持，醫院增掛“江蘇省人民醫院宿遷分院”的院牌。醫院實行理事會領導下的院長負責制，由江蘇省人民醫院派出管理與技術骨干團隊全面負責醫院的開辦籌備與運營管理工作。

二、基地設施

1、技能陣地-臨床技能中心建設

臨床技能培訓中心位于綜合樓2樓，占地1000余平方米，擁有高智能仿真綜合模擬人等模型110余種，總投入300余萬元。擁有內外科等9間實訓室，能進行內科、外科、兒科、婦產科等基本技能訓練和考核，還可進行院前急救、創傷救護和腹腔鏡等專項技能培訓。根據醫院需求，擬定培訓考核計劃，截至目前，共培訓考核500余人次。2016年上半年增掛宿遷市技能培訓中心，承擔全市基礎臨床醫生基礎技能培訓工作。

2、科研陣地-平臺建設

為促進醫務人員的科學研究，我院致力于搭建科研基礎平臺。2015年我院成功獲得1項國家青年自然科學基金和6項市級科技項目，在全市全行業位于領先位置。2016年6月前我們將完成數字化圖書館與電子閱覽室建設； 2016年下半年啟動臨床標本庫和相關專業實驗室規劃建設工作。

3、專業陣地-學科建設

醫院醫療設備配置齊全，設備總額2.4億元，其中有高端CT、3.0T磁共振、大平板多功能DSA、大孔徑模擬CT機、產科四維彩超、數字胃腸等大型影像設備。成立了全科醫學科（暫掛老年醫學科），明確心血管內科、消化內科、普通外科、骨科、胸心外科、重癥醫學科等6個學科為A類重點發展學科，腫瘤科、泌尿外科、呼吸內科、老年醫學科、婦產科、兒科、神經外科、眼科等8個學科為B類重點發展學科。

4、宣傳陣地-示教室建設

醫院設有各級會議室、手術示教室、健康宣教室和科室示教室等共100余間。2016年我院計劃召開省市級繼教項目31項，院級培訓60余場，將極大地豐富了住院醫師的學習生活。

三、制度建設

1、院級管理

醫院住培工作實行“一把手”負責制，明確學術與教育委員會全面負責全院住院醫師規范化培訓的組織領導、政策咨詢和培訓質量評估等工作。分管院長負責全院住院醫師規范化培訓指導、監督和評估等工作。科教處負責全院住院醫師規范化培訓的組織實施、督查和管理等工作。形成了從上到下住培組織領導體系。

2、專業基地

專業基地實行科主任負責制，并設置培訓小組，協助科主任做好住院醫師的排班和日常管理、督查等工作，組織相應的考核和業務學習，安排多學科聯合病例討論等。科室具體承擔住院醫師規范化培訓任務，為保證住院醫師接受規范化培訓，科教處建立科教質控網絡-一支科教秘書隊伍，這支隊伍均由接受過住院醫師規范化培訓的高年資住院醫師擔任，實時督查反饋，保證培訓按計劃實施。

3、制度健全

建立了以《住院醫師規范化培訓管理辦法》為核心的，包括《宿遷市第一人民醫院住院醫師規范化培訓質量控制》、《宿遷市第一人民醫院住院醫師規范化培訓工作職責》等各級住培制度。制度包含人事管理、培訓質量管理、培訓流程以及各種培訓表單。

4、檔案管理

除規范住培學員APP手冊填寫以外，為加強過程考核，特建立規培檔案，專人管理，一人一案。檔案包含住培月報表、出科考核表、考核材料以及帶教老師評價表等材料。

通過檔案管理，審核每位住院醫師的培訓計劃，監控培訓質量，對科室、帶教老師和住院醫師進行考核和綜合評估，對培訓進行全過程的督查，并定期總結和征求意見，持續改進住院醫師規范化培訓工作。

四、師資建設

我院堅持師資培訓制度，積極組織帶教老師參加省市級住培師資培訓，目前專業基地負責人培訓率達100%。但由于我院基地成立較晚，師資培訓工作從2014年開始，科室師資整體培訓率較低。為彌補師資培訓的不足，我們將積極探索師資培訓新方法，采取走出去與請進來相結合的形式，舉辦市級繼教培訓班-住院醫師規范化培訓研修班（項目編號2016011007），邀請省內有經驗的專家來院授課，講授住培經驗，提升帶教老師的培訓能力。與此同時，加強師資激勵制度，將基地建設和培訓質量納入科主任履職責任狀。

五、專業基地

根據協議內容，我院有內科、外科、兒科和全科4個獨立培養專業，神經外科、泌尿外科、胸心外科和骨科4個聯合培養專業。2015級共有31名學員，其中全程委托培養13人，聯合培養2人，獨立培養16人，招收外單位委培人員9人。目前，外單位委培人員只有1人在陪，其余人員尚未到我院規培。

不同專業培訓采取統一培訓流程、統一記錄表單、統一考核要求、統一材料歸檔“四個統一”模式，力爭通過統一管理，貫徹培訓目標，切實達到培訓要求。

六、創新機制

住培是以培養住院醫師專業能力為基礎的，以職業道德、人際溝通與團隊合作、教學與科研共同發展為目標的培養方式。我院從三個維度對住院醫師進行嚴格培養。

嚴把關，夯實基礎知識。定期舉行三基考核，評選優秀病歷。嚴要求，培養基礎能力。在嚴抓基礎知識的同時，我院也積極培養住院醫師的基礎能力。通過文獻綜述大賽、青年沙龍、科室小講課等活動，培養了住院醫生查閱文獻、溝通交流等基本能力。嚴責任，培養基本素養。科室管理小組選任優秀的住院醫生，讓年輕醫生參與到科室管理與學科建設中，在工作中錘煉他們的團隊合作能力和責任能力。

七、持續改進

通過自查，在基地建方面還存在以下不足：

1、全科醫學科掛靠老年醫學科。我們將在2016年6月前根據國家有關規范要求獨立設立全科醫學科，并承擔宿遷市基層醫療機構全科醫師培訓工作。

2、部分科室開設床位數、門急診量沒達到基地建設標準。隨著我院與省人民醫院進一步深入合作，門診和住院病人將大幅度提升。

3、師資整體培訓率不高。我們將積極組織與選派優秀師資參加省培訓，力爭到2016年年底達標。

今后我院將進一步加強基地建設，對培訓進行全過程的督查，定期總結和征求意見，持續改進住院醫師規范化培訓工作。

第二篇：兒科基地規培學員勤制度[范文]

焦作市婦幼保健院住院醫師規培協同基地兒科基地

兒科基地規范化培訓考勤制度

1.按照醫院的規章制度，學員在輪轉期間應道守勞動紀律，不得無故遲到、早退，不得曠工。

2．住院醫師規范化培訓的第一階段第一年實行12小時工作負責制度，醫師應自覺遵守，不得違反。3.考勤管理實行基地管理制。

4.對醫院、利研教育中心組織召開的會議。如：匯報會、討論會、病例分析討論會、講課、教學查房、學術交流、講座、考試、考核等要按時參加，不得無故缺席。

5.按醫院規定，培訓學員請事假、探親假、病假、婚假，先經基地負責人批準后，到人力資源部辦理相關手續。請假3天以內由個人提出書面申請，科室主任和基地主任簽字后生效，登記在出科考核表上，請假3天以上，除履行以上手續外，由醫教科簽字生效，登記在出科考核表上。一個培訓內請假不超過一周的，由基地醫院批準，超過一周不足三個月的，由基地醫院批準后報省衛計委備案。輪轉科室與培訓基地要相互溝通。

6、住院醫師規范化培訓期間病事假不能超過三個月，超過者需延長一年培訓時間。

第三篇：2017麻醉規培基地總結

2017年麻醉基地總結

麻醉基地在2017共有18位學員參加了規范化培訓，其中2014級2名，碩士研究生減免一年期1名，2016級2名，2017級3名，2014級2名學員和減免為一年學員完成了第三年的規培任務，2016級2人完成麻醉科以外的規培任務，進科1個月。培訓非麻醉專業學員15名。

2017年麻醉基地在總結了前兩年的規培經驗的基礎上做了如下工作：

（1）規范了培訓流程，從大排班改為“一對一”導師制學習，而值班期間采用大排班形式。“一對一”專人專代，有利于循序漸進規范學習，值班期間大排班，可以讓學員采百家之長，更好的進行麻醉實踐。

（2）制訂了麻醉專業規范化培訓長期計劃，使本專業學員在不同階段有目標，有計劃地學習不同層次的內容。對非麻醉專業學員在麻醉規培期間嚴格按照大綱要求，重點突出以后工作中需要掌握的“麻醉前評估與準備”“面罩通氣”“氣管插管”“局麻藥物的應用”等內容進行針對性培訓，注重理論與實際相聯系，注重人文與溝通的培養，注重學員的學習與生活狀況。

（3）2017年針對麻醉專業的考核內容，與婦產科聯合進行“心肺復蘇”培訓。

（4）嚴格執行入科宣教與勞動紀律，在出科考核方面從三方面為主考核a:理論考核40%，b:醫療文書書寫20%，c:操作（面罩給氧和氣管插管）40%。計劃強化理論與技能的同時，在18增加“人文溝通”與“醫德”培養并加入到出科考核。

（5）注重學員的講課和病例討論的能力，開展高年資麻醉專業學員為非麻醉專業及低年資學員30分鐘的小講課，并邀請老師點評，并報規培辦，2017年學員講課2次。

（6）在操作技能方面，2014年兩學員超例數完成各項操作任務，能夠勝任住院醫師要求的麻醉技能與管理。減免一年規培學員參加了規培結業考試。2016級兩名學員入科1個月，能夠勝任術前訪視，病情評估，掌握了麻醉與監測相關技術的操作與流程，初步完成椎管內麻醉（簡單），全麻氣管及臂叢神經阻滯。

（7）兩人次參加了省級住院醫師規范化師資培訓。

在一年的在教學過程中，通過規培辦考核及與學員的座談發現了一些培訓工作中存在的不足之處：1.總體帶教經驗不足，表現在考試試題遴選方面，題型設計不合理，多選題所占比例較多，增加了考試難度，造成了規培生普遍考試成績不理想；同時帶教經驗不足也體現在臨床工作中理論知識與實踐相結合的教學欠缺，講課安排應該注意從基礎到深入，理論與實踐相結合。2.科內病例討論開展不夠及時和深入，應該在一周之內積極開展病例討論，并展開相關方面的知識學習，指導于臨床工作，這樣規培醫生方能取得更大進步。3.臨床技能考核中普遍認為盡量利用真實病人或標準化病人、模擬病人或虛擬病人，盡量客觀設計考核方案、內容，流程和時間，應增加了人文、倫理、法律等方面的內容。在新的一年里，我們會對以上的問題加以持續改進。住院醫師培訓正在從無到有走向逐漸規范的過程之中，帶教老師對住院醫師培養工作要高度重視，這是我們的責任更是我們的使命，爭取在今后的規培工作中不斷完善不足。

考核方法： 1、2014級學員：

? 講課（10%）

? 椎管內麻醉與臂從神經阻滯操作任選一（30%）

? 理論考試（30%）

? 文書書寫（10%）

? 心肺復蘇（10%）

? 人文溝通與醫德考核（10%）2、2016級學員：

? 講課（10%）

? 全身麻醉與術中管理（30%）

? 理論考試（30%）

? 文書書寫（10%）

? 心肺復蘇（10%）

? 人文溝通與醫德考核（10%）

第四篇：規培基地人員教學秘書任務分解

規培基地各級規培人員任務分解

——教學秘書

1.每月1次于教學小組會議前檢查入科登記本、教學活動簽到本； 2.負責每月教學小組會議記錄、每季度、每教學基地會議記錄； 3.安排小講課、疑難（典型）病例討論、技能培訓排表；

4.建立教學基地管理微信群，負責按輪轉表拉入或移出規陪學員及群內通知。

A：每月1次于教學小組會議前檢查小講課記錄本、疑難（典型）病例討論本、教學查房記錄本、技能培訓本，學生座談會記錄本，每月1次安排學生召開學生座談會，填寫學生評教表。

B：每月初主持學生入科教育并每月檢查入科教育記錄本，負責學生出科前檢查病歷及所附評分標準，考核表1-7填寫情況并檢查學生成績記錄本，本專業學生在任何科室出科需在本科室備份。

C：至少每2周1次進入亞專業基地進行檢查性教學查房、病例討論、小講課、疑難病例討論，填寫檢查表并簽字。如檢查項目為小講課，留取講課課件保存。

第五篇：住院醫師規培體格檢查加匯報(最全最新)

全身體格檢查

1、一般檢查及生命體征（1）準備和清點器械（2）自我介紹:（3）性別、年齡、發育正常、營養良好、表情自然、神志清醒、無病容、自主體位、體型正常、姿勢正常、語調、語態、步態正常、皮膚黏膜正常。（共12項）（3）洗手

（5）測量體溫，擦干腋下，腋溫10分鐘、體溫36.6℃

（6）單手觸橈動脈至少30秒：脈搏70次/分，脈搏每分鐘70次，脈搏有力，節律整齊，血管彈性正常。雙手同時觸診雙側橈動脈，檢查其對稱性。

（7）計數呼吸頻率至少30秒，雙側橈動脈脈搏一致有力，呼吸每分鐘18次（8）測右上肢血壓，血壓120/80mmhg。

2、頭面及頸部

（1）觀察頭部外形、毛發分布、異常運動等;（2）觸診頭顱

匯報：顏面無水腫，頭顱未見畸形。毛發沿發跡均勻分布、色澤黑、發質亮，未見局部脫發及瘢痕。頭部未見異常運動。頭皮無壓痛、未觸及異常隆起及凹陷。（3）視診雙眼及眉毛

匯報：雙眼裂等大。雙側眼瞼未見下垂、水腫。雙側眉毛對稱、分布均勻，未見脫落。（4）分別檢查左右眼的近視力（用近視力表）：33cm 匯報：左眼裸眼視力（或矯正視力）1.0，右眼裸眼視力（或矯正視力）1.0。（5）檢查雙側下瞼結膜、球結膜和鞏膜（6）檢查雙側淚囊

（7）分別翻轉左右上瞼、檢查上瞼結膜、球結膜和鞏膜

匯報：瞼結膜未見蒼白、充血、濾泡、球結膜未見水腫、充血。鞏膜未見黃染。雙側淚囊未見紅腫及分泌物。（8）檢查眼球運動。檢查六個方位 距離25cm 匯報：雙側眼球運動自如。眼震陰性。（9）檢查瞳孔（不用手電筒）

匯報：雙側瞳孔對稱，等大等園，直徑約3mm。

（10）檢查瞳孔直接對光反射和間接對光反射（用手電筒）匯報：雙側瞳孔直接對光反射和間接對光反射存在。手法：先左后右，先直接再間接。（11）檢查集合反射

匯報：雙眼集合反射存在。

手法：醫生手指由受檢者眼睛前方逐漸緩慢移向眼睛5～10cm，觀察雙眼有無向內斜視。（12）觀察雙側外耳及耳后區（13）觸診雙側外耳及耳后區

匯報：雙側耳廓對稱、無畸形，外耳道通暢，未見分泌物。乳突區無壓痛。（14）觸診顳頜關節及其運動

匯報：顳頜關節無壓痛，關節活動不受限。

手法：將雙手食指、中指先放在耳前，然后再將中指放在外耳道，令受檢者張口。（15）分別檢查雙耳聽力（檢查者摩擦手指，受檢者掩耳閉目）匯報：雙耳聽力粗測正常。

手法：受檢者捂住左耳，醫生手在1米外搓指逐漸移向左耳。（16）觀察外鼻

匯報：鼻外形正常，無鼻翼煽動。（17）觸診外鼻 匯報：鼻部無壓痛。

（18）觀察鼻前庭、鼻中隔

匯報：鼻前庭未見分泌物、鼻中隔居中。

手法：左手拇指上推鼻尖，暴露鼻前庭。用手電筒照射。（19）分別檢查左右鼻道通氣狀態 匯報：左右鼻道通暢。

手法：左手拇指食指分別按壓鼻翼，令受檢者呼氣。（20）檢查上頜竇，額竇，篩竇，有無腫脹、壓痛等 匯報：各副鼻竇區無壓痛，腫脹。

手法：雙手拇指按壓眶上神經孔的上方、內眥、眶下神經孔的下方。（21）觀察口唇、牙齒、上顎、舌質和舌苔 用手電筒+壓舌板（22）借助壓舌板檢查口腔黏膜、牙齒、牙齦 同上

（23）借助壓舌板檢查口咽部及扁桃體（囑受檢者發“啊”音）同上

匯報：口唇紅潤。口腔粘膜完整，未見出血點、潰瘍。牙齦無紅腫。牙齒排列整齊，未見殘齒、缺齒、義齒。舌質紅，舌苔薄白。咽部未見充血，雙側扁桃體不大。（24）檢查舌下神經（伸舌）

匯報：伸舌居中，舌體無震顫，舌肌無萎縮。

（25）檢查面神經運動功能（皺眉、閉目、露齒、鼓腮或吹口哨，雙側對比）匯報：雙側面神經運動功能正常。

手法：首先令受檢者皺眉，觀察額部皺紋，再令受檢者閉眼，左手拇指與食指放在上瞼，右手拇指與食指放在下瞼，令受檢者呲牙，令受檢者鼓腮或吹口哨。

（26）檢查三叉神經運動支（觸雙側嚼肌，或以手對抗張口動作）匯報：三叉神經運動功能正常。

手法：雙手手掌挨在受檢者面部，食指、中指放在嚼肌處，令受檢者咬牙，感覺肌力，然后令其張口，手掌感覺張口肌力。

（27）檢查三叉神經感覺支（上、中、下三支，雙側對比）；（令受檢者閉目）匯報：雙側三叉神經感覺功能正常。

手法：受檢者閉目，用曲別針刺左右額部、面部、下頜部皮膚感覺，受檢者同時手示曲別針刺的是哪一側。（28）暴露頸部（取出體溫計）

（29）觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動脈搏動情況

匯報：頸部兩側對稱，皮膚未見蜘蛛痣、皮疹、黃染，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。（30）檢查頸椎屈曲及左右活動情況 匯報：頸椎活動不受限。

手法：取枕，左手托起枕部，右手放在胸前，左手托頭前屈后仰、左右旋轉。（31）檢查副神經（對抗頭部旋轉及聳肩，雙側對比）匯報：副神經運動功能正常。

手法：雙手按住雙肩，令受檢者聳肩，雙手感覺力量。然后左手扶肩、右手在另一側耳部，令受檢者頭轉向左側，感覺頭旋轉力量，再測右側。

（32）觸診耳前淋巴結、耳后淋巴結、枕后淋巴結、頜下淋巴結、頦下淋巴結、頸前淋巴結淺組、頸后淋巴結、鎖骨上淋巴結

匯報：頭頸部淺表淋巴結未觸及腫大。

手法：雙手觸及耳前、耳后，單手分別觸摸左右枕后。左側頜下（頭轉向檢查側）、右側、頦下、左頸前（頭轉向檢查左側）、右頸前（頭轉向檢查右側），觸摸頸前三角區。

（33）觸診甲狀腺軟骨（以便確定甲狀腺的檢查部位）匯報：甲狀軟骨無壓痛。

手法：右手觸摸甲狀軟骨，確定甲狀軟骨位置，為尋找甲狀腺準備。（34）觸診甲狀腺峽部（配合吞咽）（35）觸診甲狀腺側葉（配合吞咽），觸診可疑者，需增加坐位背面檢查法復查 匯報：甲狀腺峽部及側葉正常，未觸及腫大。

手法：右手拇指放在甲狀軟骨之下的氣管表面，令受檢者吞咽。右手拇指放在環狀軟骨之下氣管左側旁邊，其余四指放在胸鎖乳突肌后向前推，將胸鎖乳突肌向前推，左手拇指將氣管向右推。右手拇指放在氣管旁邊觸摸甲狀腺，同時令受檢者吞咽。

（36）分別觸診左右頸動脈

匯報：頸動脈搏動可觸及，兩側對稱。

手法：甲狀軟骨旁邊、頸前三角內，不能同時觸摸雙側動脈。（37）觸診氣管位置 匯報：氣管位置居中。

手法：右手食指、中指、無名指三指法，將食指、無名指放在左右胸鎖關節與甲狀腺之上，先將中指放在氣管上，然后再放在氣管左右側觀察甲狀腺是否居中。（38）聽診頸部（甲狀腺、血管）雜音 匯報：頸部未聞及血管雜音。

手法：聽診器鐘型體件聽診左右頸內動脈處、甲狀腺左右葉部位。

3、前、側胸部（1）暴露胸部

（2）觀察胸部外形、對稱性、皮膚和呼吸運動等

匯報：胸廓對稱無畸形，胸部皮膚未見黃染、蜘蛛痣及靜脈曲張，雙側乳房對稱、發育正常，未見乳頭溢液。胸式呼吸運動正常。

（3）右手觸診左側乳房（四個象限及乳頭）

（4）用右手觸診左側腋窩淋巴結（五群）左手提起受檢者左側腕部。（5）左手觸診右側乳房（四個象限及乳頭）

（6）用左手觸診右側腋窩淋巴結（五群）右手提起受檢者右側腕部。

匯報：乳房無壓痛，未觸及包塊、乳頭無溢液，雙側腋窩淋巴結未觸及腫大。

手法：用四個指的指腹，右手順時針旋轉觸摸受檢者左側乳房，用雙手手指擠壓乳頭。左手逆時針旋轉觸摸受檢者右側乳房，用雙手手指擠壓乳頭。胸大肌外側緣（胸肌淋巴結群）、腋中線（中央淋巴結群）、腋后皺壁（肩胛下淋巴結群）、腋窩外側壁（外側淋巴結群）、腋窩頂端（腋尖淋巴結群）（7）觸診胸壁彈性、有無壓痛

匯報：胸壁彈性正常、胸壁無壓痛。手法：雙手按壓胸前、外側、下部。（8）檢查雙側呼吸動度 匯報：雙側呼吸動度對稱。

手法：雙手放在胸廓下方。拇指放在肋緣指向劍突。將皮膚用力向中間推的隆起，用力吸氣。（9）檢查有無胸膜摩擦感 匯報：未觸及胸膜摩擦感。

手法：雙手手掌放在腋下部，令受檢者用力吸氣。

（10）檢查雙側觸覺語顫（上、中、外、下，雙側對比）受檢者發“一” 匯報：雙側觸覺語顫一致。

手法：雙手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉對照。（11）叩診雙肺（自肺尖開始向下，前胸、側胸雙側對比）

匯報：雙肺叩診清音。兩側對稱。肺上界位于，肺前界位于，肺下界位于，手法：先左后右、自上而下、由外向內、左右對比。注意外側壁。“弓”形旋轉肋間。

（12）聽診雙肺（自肺尖開始向下，前胸、側胸雙側對比，有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）匯報：雙肺聽診清音。未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。

手法：先左后右、自上而下、由外向內、“弓”形旋轉肋間。注意外側壁。肺尖用鐘型體件。每一個點聽診時間需要1～2個呼吸周期。（13）檢查雙側語音共振（雙側對比），受檢者發“1，2，3”長音 匯報：雙側語音共振對稱。

手法：先左后右、自上而下、由外向內、“弓”形旋轉肋間。注意外側壁。肺尖用鐘型體件。每一個點聽診時間需要1～2個呼吸周期。

（14）觀察心尖、心前區搏動，切線方向觀察

匯報：心前區未見隆起，心前區未見心尖搏動（或左鎖骨中線內第5肋間0.5cm處）。（15）觸診心尖搏動（兩步法觸搏動位置、范圍、強度、有無震顫）（16）觸診心前區有無異常（震顫、摩擦感）

匯報：心尖搏動正常，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內大約1cm處，心尖搏動范圍大約2.5cm。心前區未觸及異常震顫及心包摩擦感。

手法：

1、右手掌尺側掌緣平行肋間感覺搏動，2、再用手指指腹確定準確位置、范圍、強度。必要時用尺子測量左鎖骨中線距離。

3、右手掌放在左胸心尖、3、4、5肋間、肺動脈區、主動脈區感覺震顫、摩擦感。（17）叩診左側心臟相對濁音界（18）叩診右側心臟相對濁音界

匯報：叩診心臟相對濁音界在正常范圍。

手法：

1、輕叩。由外向內（左鎖骨中線外3cm），由下而上，扣完做記號。

2、先從右鎖骨中線第2 肋間向下叩出肝濁音界。在其上一肋間（4肋）開始，由外向內，由下向上，扣完記號。

3、用兩個尺子測量每一點距離中線的距離。

（19）聽診二尖瓣區 左鎖骨中線內側（心前區）（20）聽診肺動脈瓣區 胸骨左緣2肋間（21）聽診主動脈瓣區 胸骨右緣2肋間

（22）聽診主動脈瓣第二聽診區 胸骨左緣3肋間（23）聽診三尖瓣區 胸骨左緣4、5肋間

匯報：心率每分鐘75次。心律齊。各瓣膜區第一、第二心音正常，未聞及心音分裂及附加音，未聞及雜音、心包摩擦音。

手法：聽診順序：按上述順序。聽診時間：15秒至1分鐘。各瓣膜區聽診內容主要是頻率（至少數30秒）、心律、心音（第一、第二心音有無增強或減弱等變異，有無第一或第二心音分裂、有無附加音）、有無雜音（部位、時期、性質、強度、傳導、與呼吸體位的關系等）、有無心包摩擦音，必要時增加其他部位或配合呼吸、轉換體位聽診。

4、背部

（1）請受檢者坐起，讓受檢者背正對著床邊（2）充分暴露背部，將衣服反推至頸部（3）觀察脊柱、胸廓外形及呼吸運動

匯報：脊柱未見畸形。胸廓對稱。呼吸運動正常。（4）檢查胸廓活動度及其對稱性（5）檢查有無胸膜摩擦感

匯報：雙側呼吸動度一致。未觸及胸膜摩擦感。

手法：

1、兩手掌平置于背部第10肋脊柱兩側。拇指平行脊柱將皮膚向中線輕推，令受檢者深吸氣。

2、手掌平放在胸下部、側胸壁，令受檢者深吸氣，左右對比。（6）檢查雙側觸覺語顫

匯報：雙側觸覺語顫正常，兩側對稱。

手法：由上至下，由內向外，左右對比。受檢者發“1”。

肩胛骨內側，用手掌的尺側緣平行脊柱，左右對比。肩胛骨下方，手掌接觸胸壁，并且由內向外。（7）請受檢者雙上肢交叉（8）叩診雙側后胸部

匯報：叩診音清。兩側對稱

手法：由上至下，由內向外，左右對比。部位同上。肩胛骨內側，手指與脊柱平行，與肋骨垂直。肩胛骨下方，手指與肋間隙平行，與脊柱垂直（9）叩診雙側肺下界（測腋中線，肩胛線肺下界放在與肺下界移動度一起檢查）匯報：腋中線肺下界，左側第8肋間，右側第7肋間。（10）叩診雙側肺下界移動度（肩胛線）

匯報：肩胛線肺下界左側第10肋間，右側第9肋間。雙側肺下界移動度約6cm。手法：先叩出肺下界標記，再測深吸氣后肺界-標記，測深呼氣后肺界-標記。測量（11）聽診雙側后胸部（有無異常呼吸音、啰音，雙側對比）（12）聽診有無胸膜摩擦音

匯報：兩側呼吸音對稱，聽診音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。手法：由上至下，由內向外，左右對比。注意胸側壁。

（13）檢查雙側語音共振（雙側對比）受檢者發“1、2、3”。匯報：雙側語音共振對稱。

手法：聽診器由上至下，由內向外，左右對比。注意胸側壁。（14）觸診脊柱有無畸形、壓痛 匯報：脊柱無畸形、無壓痛。

手法：逐個按壓棘突。使皮膚留下紅印記。（右手食、中指騎跨脊柱兩側下行）（15）直接與間接叩診法檢查脊柱有無叩擊痛 匯報：直接間接脊柱無叩擊痛。

手法：叩診錘逐個叩診棘突。然后左手放在受檢者頭頂，右手錘擊左手手背。（16）檢查雙側肋脊點和肋腰點有無壓痛（17）檢查雙側腎區有無叩擊痛

匯報：雙側肋脊點和肋腰點無壓痛。雙側腎區無叩擊痛。

手法：雙手按壓雙側肋脊點和肋腰點。左手放在肋脊點和肋腰點之間，右手叩擊左手手背。

5、腹部

（1）正確暴露腹部

（2）請受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側（3）觀察腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等

匯報：腹部平坦，兩側對稱。未見胃腸蠕動波。腹式呼吸存在。未見皮疹、黃染、及瘢痕。未見腹壁靜脈曲張、臍未見隆起及分泌物。

手法：醫生視線與受檢者腹部平行，并且從不同角度觀察。（4）聽診腸鳴音；至少聽1分鐘（5）聽診腹部有無血管雜音

匯報：腸鳴音正常，每分鐘4次。未聞及血管雜音。無振水音。（腸鳴音的正常范圍每分鐘4～5次）

手法：聽診器放在臍周圍聽腸鳴音計數，然后在其他八區聽診；左下、臍左、左上、劍突下、右上、臍右、右下腹部。

（6）聽診全腹（7）叩診肝上界（8）叩診肝下界

匯報：腹部叩診輕度鼓音。

肝上界在右鎖骨中線第5肋間，肝下界在肋緣處。肝濁音界范圍大約7cm。手法：先全腹叩診，臍開始，九區法逆時針旋轉叩診。

肝界先叩上界，右鎖骨中線第2肋間向下至清音變濁音處，標記。

肝下界，由鎖骨中線臍右開始向上，鼓音變濁音處，標記，再用直尺測量。（9）檢查肝脾區有無叩擊痛

匯報：肝區、脾區、膽囊區無叩擊痛。

手法：左手掌置于肝區、脾區肋骨上，右手叩擊手背，詢問受檢者是否疼痛。錘擊一次。（10）檢查移動性濁音（經臍水平線先左后右）匯報：腹部移動性濁音陰性。手法：右臍開始向左側叩診，直到鼓音變濁，固定手指。令受檢者右側臥位，醫生手指不能動，然后再向臍部叩診。濁音不變。然后手指移動過程中，濁音變為鼓音為正常，手指叩到臍部，令受檢者平臥，再向右叩至鼓音變濁，固定手指，令受檢者左側臥位，余同上。

（11）淺觸診全腹部（自左下腹開始，逆時針）（12）深觸診全腹部（自左下腹開始，逆時針）匯報：腹軟、腹部無壓痛、未觸及包塊。手法：（淺）手平放在腹壁，四指稍用力，自左下腹開始，逆時針觸摸腹壁。

（深）令受檢者張口呼吸，手平放在腹壁，四肢用力下壓，自左下腹開始，逆時針觸摸腹壁。（13）在右鎖骨中線上雙手法觸診肝臟（+在右鎖骨中線上單手法觸診肝臟）（14）在前正中線上雙手法觸診肝臟 匯報：肝臟未觸及。

手法：左手掌面平托于受檢者右后胸壁11～12肋部，拇指伸下右下胸壁，按壓胸壁，限制胸壁擴張幅度。右手手掌平放在右下腹，腕關節伸直，2～5指并攏，食、中、無名指指腹橈側，在腹直肌外緣，對準右季肋部。受檢者張口呼吸。呼氣時用力深壓，手指向上移動。吸氣時手指不能向季肋部位移動，隨吸氣腹壁抬高時，手指輕度抬高，右手主要是基本停在原地迎碰隨吸氣下移的肝臟。

前正中線肝臟觸診，左手掌及四指壓在劍突上，拇指壓在右肋緣，手法同上。（15）檢查肝---頸靜脈回流征 匯報：肝---頸靜脈回流征陰性。

手法：暴露受檢者頸部。醫生右手2～5指并攏，壓迫受檢者右上腹1分鐘。觀察頸部靜脈。壓迫后頸部靜脈怒張、增粗、或升高＞1cm，心率增快，為陽性。（16）檢查Murphy征 匯報：Murphy征陰性。

手法：左手四指平放在肋緣上方胸壁處，拇指放在右肋緣與腹直肌交點處，用力按壓同時，令受檢者深吸氣，觀察吸氣過程中是否因為按壓處疼痛，突然屏氣。（17）單手、雙手法觸診脾臟

（18）如未能觸及脾臟，囑受檢者右側臥位，再觸診脾臟 匯報：脾臟未觸及。

手法：左手并攏，手掌放在受檢者左胸壁下部（9～10）肋處，稍用力施壓限制呼吸，右手自臍部開始，與左肋弓垂直方向觸摸。吸氣用力頂住觸摸，呼氣手指隨呼吸上抬，并且向肋弓部移動。再令受檢者右側臥位，手法同上。（19）雙手法觸診腎臟 匯報：雙側腎臟未觸及。

手法：左手掌自左肋腰區向前托住受檢者后腹壁，右手掌四指平放在左下腹，食指、中指端對準左季肋部，隨呼吸運動手指逐次向腹深部觸摸，并且手指逐漸移向季肋部。吸氣用力頂住觸摸，呼氣手指隨呼吸上抬，并且向季肋部移動。

（20）檢查腹部液波震顫。匯報：液波震顫陰性。

手法：用手指叩擊腹部，檢查有無波動感。

（21）檢查腹部痛覺（或觸覺，雙側對比）受檢者閉眼 匯報：腹壁痛覺存在。

手法：令受檢者閉眼，用曲別針測試，由左到右、由上向下、左右對比，受檢者手示左右側。

（22）檢查腹壁反射（上中下雙側對比）（如圖所示?）↗ ↖ 匯報：腹壁反射存在。→ ←

手法：用棉簽由左到右、由上向下、由外向內的順序。觀察腹肌收縮。↘ ↙

6、上肢

（1）正確暴露上肢

（2）觀察上肢皮膚、關節等（雙側對比）

匯報：雙上肢對稱，皮膚未見黃染、皮損、瘀斑、皮下結節，雙上肢未見腫脹、畸形。（3）觀察雙手及指甲（雙側對比）匯報：甲床未見蒼白、紫紺。雙手指間關節、掌指關節未見腫脹畸形。（4）觸診指間關節及掌指關節

匯報：指間關節和掌指關節無腫脹、無壓痛。

手法：右手拇指、食指逐個按壓指間關節掌面、背面、側面。掌指關節用右手，掌心向下，拇指按壓手背掌指關節、食指中指按壓受檢者掌面關節。（5）檢查指關節運動 匯報：指關節運動自如。

手法：令受檢者舉起雙手，展開手指、彎曲指關節、再彎曲掌指關節、再握拳。然后再伸開手指，令受檢者拇指對掌，其余四指伸平。（6）檢查雙手握力

匯報：雙上肢遠端肌力正常。

手法：令受檢者緊握醫生兩個手指，醫生用力向外抽。（7）觸診腕關節

匯報：雙側腕關節無腫脹及壓痛。手法：按壓腕關節掌面、背面、兩側。（8）檢查腕關節運動

匯報：雙側腕關節活動自如。

手法：令受檢者伸直前臂、手掌，掌心向下，注意伸直。令受檢者腕屈背（背伸）、垂腕（掌屈）。（9）觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突（先查左側，然后查左側滑車上淋巴結）（10）觸診滑車上淋巴結

匯報：雙側肘關節無壓痛，肘關節結構正常。滑車上淋巴結未觸及腫大。

手法：左手：醫生用左手提起受檢者左手腕，提向頭端。使肘部抬高。右手拇指按壓肱骨內髁，中指按壓肱骨外髁，食指按壓鷹嘴，呈三角形，將受檢者手腕再提高使上肢伸直，后呈一條直線。右手順勢觸摸左滑車上淋巴結。右手：醫生用右手提起受檢者右手手腕，提起前臂。左手拇指按壓肱骨內髁，中指按壓肱骨外髁，食指按壓鷹嘴。呈三角形，使受檢者伸直上肢，后成一條直線。左手順勢觸摸左滑車上淋巴結。

（11）檢查肘關節運動

匯報：雙側肘關節運動自如。手法：令受檢者屈肘、伸肘。（12）檢查屈肘、伸肘的肌力 匯報：雙上肢近端肌力正常。

手法：令受檢者屈肘，醫生用力向外拉，然后，受檢者向外推，醫生向內推。（13）暴露肩部（14）視診肩部外形

匯報：雙側肩關節對稱、飽滿。（15）觸診肩關節及其周圍

匯報：雙側肩關節及其周圍無壓痛。（16）檢查肩關節運動

匯報：雙側肩關節運動不受限。

手法：令受檢者左手繞過頭頂，觸摸右耳。右側反之亦然。（17）檢查上肢痛覺（或觸覺，雙側對比）匯報：雙上肢痛覺正常，雙側對稱。

手法：令受檢者閉上眼睛，用曲別針刺左右上臂、左右前臂、左右手臂。注意左右對照。（18）檢查肱二頭肌反射（雙側對比）（19）檢查肱三頭肌反射（雙側對比）（20）檢查橈骨骨膜反射（雙側對比）

注意順序：左二頭肌、右二頭肌、右三頭肌，左三頭肌。左橈骨骨膜，右橈骨骨膜。匯報：雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、雙側橈骨骨膜反射存在。

手法：1將受檢者雙手放在臍部，左手拇指按住受檢者左側肱二頭肌腱，叩擊醫生左手拇指蓋。左手拇指按住受檢者右側肱二頭肌腱，叩擊醫生左手拇指蓋。2左手抬起肘關節，直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱。

3受檢者手臂自然放在腹部，叩擊左側橈骨與肘關節之間的骨膜。（21）檢查Hoffman征 匯報：Hoffman征陰性。

手法：左手抬起受檢者左手腕部，右手手指、中指夾住受檢者中指，向上提，使手背背屈，用拇指彈刮受檢者中指指甲蓋。

7、下肢

（1）正確暴露下肢（暴露至恥骨聯合以上）（2）觀察雙下肢外形、皮膚、指甲等

匯報：雙下肢對稱、未見腫脹畸形，皮膚未見黃染、色素沉著、皮疹、靜脈曲張、竇道疤痕。指甲正常。（3）觸診腹股溝區有無腫塊、疝等（用雙手同時檢查雙側）（4）觸診腹股溝淋巴結橫組、縱組（用雙手同時檢查雙側）（5）觸診股動脈搏動（用雙手同時檢查雙側），必要時聽診

匯報：雙側腹股溝區未觸及腫塊。未觸及腫大淋巴結。雙側股動脈可觸及，雙側對稱。手法：橫組位于腹股溝韌帶下方，與腹股溝平行。手在腹股溝下與腹股溝平行觸摸。縱組與大隱靜脈走向一致。手在腹股溝下向足部觸摸。（6）檢查髖關節屈曲、內旋、外旋運動 匯報：雙側髖關節不受限。

手法：左手托起受檢者膝腘窩，右手握住受檢者踝關節，屈膝屈髖各90度。向外旋轉右足（足向外、膝關節轉向中線）。向內旋轉右足（足向中線，膝關節轉向外）。（7）觸診膝關節和浮髕試驗

匯報：雙側膝關節未觸及不規則突起、雙側膝關節無壓痛、浮髕試驗陰性。

手法：雙手手指觸摸在膝關節前后、兩側、腘窩、關節周圍軟組織。并略施加壓力。左手虎口壓在髕骨之上的股四頭肌腱上，右手拇指、中指固定，食指按壓髕骨。（8）檢查雙下肢近端肌力（屈髖、伸膝）

（9）檢查膝關節屈曲運動

匯報：雙下肢近端肌力正常。膝關節屈曲運動不受限。髕陣攣陰性。

手法：雙下肢伸直，雙手壓在兩大腿中部，令受檢者屈髖，對抗受檢者抬膝動作。請受檢者主動屈膝，觀察運動范圍。（10）檢查有無凹陷性水腫 匯報：雙下肢未見凹陷性水腫。

手法：雙手拇指同時按壓踝關節之上的脛骨前5秒鐘。（11）觸診雙足背動脈（用雙手同時檢查雙側）匯報：雙側足背動脈搏動一致有力。

手法：雙手同時觸摸。指腹與第1、2跖骨平行觸摸。（12）觸診踝關節及跟腱

匯報：兩側踝關節無腫脹、無壓痛，跟腱張力正常。（13）檢查踝關節背屈、跖屈運動 匯報：雙側踝關節運動自如。

手法：令受檢者雙足踝關節背屈（勾腳背），跖屈。（14）檢查雙足背屈、跖屈肌力 匯報：雙足背屈、跖屈肌力正常。

手法：左手握髁關節，右手握足底前掌處，令其背屈時給予外拉抵抗，跖屈時內推抵抗。（15）檢查下肢痛覺（或觸覺，雙側對比）匯報：雙下肢感覺功能正常。

手法：用曲別針刺大腿面、脛骨前、足背六個點，弓形移位。（16）檢查膝腱反射（17）檢查跟腱反射

匯報：雙側膝腱、反射跟腱反射存在。

手法：左手托起膝關節使之屈曲約120度，叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱。

令受檢者屈膝屈髖，大腿外展，踝關節平放在床上，左手握住足掌部，叩擊跟腱處。（18）檢查髕陣攣（19）檢查踝陣攣

匯報：髕陣攣陰性，踝陣攣陰性。

手法：左手虎口部緊壓髕骨上方，用力向遠方快速推壓數次，并保持左手推力。右手扶在脛骨上。受檢者屈膝屈髖，左手握住受檢者小腿肚，右手握住足前掌部，用力使踝關節背屈。（20）檢查Babinski征 匯報：巴賓斯基征陰性。

手法：足底外側緣，由后向前滑，然后拐向拇指底部。（21）檢查Oppenheim征 匯報：歐噴漢姆征陰性。

手法：左手拇指和食指沿脛骨前緣用力向下劃。（22）檢查Kernig征 匯報：克尼格征陰性。

手法：左手托左腘窩下、右手托左踝后，使髖膝關節屈曲各90度。抬高小腿，使小 腿伸直。（23）檢查Brudzinski征 匯報：布魯金斯基征陰性。

手法：受檢者去枕平臥，醫生左手托頸，右手按壓胸骨，左手用力抬頭使頭前屈。觀察下肢是否屈膝屈髖。（24）檢查Lasegue征 匯報：拉塞格氏征陰性。

手法：受檢者下肢伸直平臥，醫生左手放在膝關節之上，右手放在踝關節之下，將伸直的下肢逐漸抬高至＞70度。觀察受檢者有無下肢疼痛。

8、共濟運動、步態與腰椎運動（1）請受檢者站立

（2）指鼻試驗（睜眼、閉眼）匯報：指鼻試驗穩準。

手法：伸直手臂，先左后右，速度逐漸加快。先測雙側睜眼，再測雙側閉眼。（3）檢查雙手快速輪替運動 匯報：雙手輪替運動協調。

手法：上臂伸直，前臂直立，快速旋轉前臂。（4）Romberg試驗（閉目難立征）（睜眼、閉眼）匯報：閉目難立征陰性。

手法：令受檢者雙腳并攏，上肢水平伸直。先睜眼，再閉眼。（5）觀察步態 匯報：步態穩健

（6）檢查屈腰運動（雙上肢伸直上舉過頭頂，然后彎腰）

（7）檢查伸腰運動（雙上肢伸直上舉過頭頂，頭、上肢、軀干后仰）（8）檢查腰椎側彎運動（注意下垂上肢必須與身體平行側彎腰）

（9）檢查腰椎旋轉運動（醫生站在受檢者后部，雙手固定受檢者雙側髂棘，囑受檢者左右旋轉腰部）匯報：腰椎活動自如。

三、全身體格檢查結果的敘述及記錄基本要求：

1、盡量不要使用結論性語言如無腫大、正常、無異常等，也不要記錄檢查手法或過程，如瞳孔見光立即縮小、叩擊肌腱肌肉立即收縮等，只描述檢查結果。

2、檢查結果視診內容可以用“無”“未見”，陽性體征要描述體征類型或名稱（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、數量、形態、顏色等；觸診結果描述為：未觸及，陽性體征記錄部位、大小、形態、壓痛、表面及邊緣、搏動、局部皮膚溫度變化等；叩診有無叩擊痛、某種叩診音（如雙肺叩診音）、臟器界限的具體位置；聽診記錄為未聞及……音，或某部位可聞及……音，描述其頻率、節律、強度、性質等等。

3、關節活動功能描述為有無受限；各生理反射記錄為存在、增強、減弱或消失，雙側對比；陣攣病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些綜合征可敘述為或記錄為陰性或陽性等；肌張力描述為正常、增強、或減弱；感覺功能檢查結果正常、減退、消失、過度等。