第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全學習培訓總結(jié)

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》

——學習培訓總結(jié)

貴州省納雍縣化作鄉(xiāng)衛(wèi)生院

崔玲

根據(jù)衛(wèi)計局有關(guān)文件精神要求，本著加強規(guī)范化管理，改善醫(yī)務人員服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的要求，2018年9月7日由我院醫(yī)務部對本院醫(yī)、護、藥、各科室工作人員進行相關(guān)質(zhì)量與安全培訓。現(xiàn)將培訓總結(jié)如下：

一、對核心制度進行培訓學習

1、加強“核心制度”內(nèi)容培訓學習，促進各項制度的落實。根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持定期召開科室質(zhì)量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據(jù)病情評估制定診療方案；及時進行醫(yī)患溝通；一年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質(zhì) 量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量 規(guī)范培訓學習落實《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面。做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正。終末病例的抽查中，重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性、疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質(zhì)量，檢查護理病歷書寫質(zhì)量，各種同意書書寫質(zhì)量，大型設備申請，二線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質(zhì)量和各項規(guī)章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保證了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強抗菌藥物的管理

深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫(yī)院臨床藥物管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，力爭做到因病施治、合理檢查、合理用藥，堅決杜絕濫用抗菌藥物現(xiàn)象發(fā)生。

4、加強處方管理，提高處方質(zhì)量。

根據(jù)《處方管理辦法》，對門診醫(yī)生進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。

通過對“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項”的認真學習和培訓，各科室人員應在日常工作中嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身 份識別的準確性。力求做到：在實施任何有創(chuàng)診療活動以前，實施者要主動與患者及家屬溝通，完成關(guān)鍵流程識別措施。嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行洗手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性都有了顯著提高。建立病房藥物柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放劇毒、麻醉藥品有嚴格的管理和登記制度，符合法規(guī)要求。組織全院人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫(yī)務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處理，并在病程中體現(xiàn)，定期檢查危急值報告執(zhí)行情況，分析原因，作出整改。認真實施跌倒防范制度，建立跌倒報告與傷情認定制度，做好基礎(chǔ)護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施，落實壓瘡診療與保護規(guī)范實施措施，定期檢查并持續(xù)改進。主動報告醫(yī)療安全不良事件，并對產(chǎn)生的原因進行分析，提出改進措施。主動邀請患者參與醫(yī)療管理。藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應。告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。護士在進行護理和必要的的心理服務時，告知患者如何配合及積極配合治療的重要性。

通過本次培訓學習，醫(yī)、護、藥等各科室的工作人員對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項規(guī)章制度有了更深入的了解和認知，更加規(guī)范了日常醫(yī)療工作。大家積極地擺正了作為醫(yī)生的政治站位，切實提高了人民醫(yī)生的核心素養(yǎng)：安全大于天，責任重于山！

第二篇：2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓總結(jié)

中醫(yī)科2013年科室質(zhì)量與安全培訓小結(jié)

2013年科室根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，及“三甲”評審細則的要求，本著加強規(guī)范化管理，改善醫(yī)務人員服務態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，改進醫(yī)德醫(yī)風，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務水平的要求，對全體工作人員進行相關(guān)質(zhì)量與安全培訓，通過培訓及學習，全體中醫(yī)科工作人員對醫(yī)院質(zhì)量與安全各項規(guī)章制度有了更深入的了解，規(guī)范了日常醫(yī)療工作，提高了科室醫(yī)療質(zhì)量，有效保障了患者的醫(yī)療安全。現(xiàn)將2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓總結(jié)如下：

一、對制度進行培訓學習。

1、加強“核心制度”內(nèi)容培訓學習，促進各項制度的落實。

根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質(zhì)量與安全小組會議，分析在核心制度執(zhí)行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監(jiān)督措施的執(zhí)行，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據(jù)病情評估制定診療方案；及時進行醫(yī)患溝通；每月對住院超過30天的病人進行原因分析，杜絕過度醫(yī)療。一年來未發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了患者安全。

2、規(guī)范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。

規(guī)范培訓學習落實《病歷書寫基本規(guī)范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質(zhì)量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質(zhì)量，檢查護理病歷書寫質(zhì)量，各種同意書書寫質(zhì)量，大型設備申請，二三線抗菌藥物申請、醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質(zhì)量和各項規(guī)章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現(xiàn)丙級病歷，保障了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強醫(yī)院感染管理工作。

組織全院醫(yī)務人員認真學習《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范培訓，保障醫(yī)療安全。每月進行醫(yī)院感染檢查，并進行匯總、分析，加強醫(yī)療廢物管理工作，加強醫(yī)院重點部門的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，保證患者醫(yī)療安全。一年來未出現(xiàn)院感爆發(fā)。

4、加強抗菌藥物的管理

深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫(yī)院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，2013年我科抗菌藥物使用率小于40%。提高標本送檢率，堅持有樣必采，有樣必送。限制使用及抗生素標本送檢率大于50%，特殊使用及抗菌藥物標本送檢率大于80%，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現(xiàn)象的發(fā)生。

5.加強處方管理，提高處方質(zhì)量。

根據(jù)《處方管理辦法》，對門診醫(yī)師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規(guī)范。

6、加強激素和血液制劑使用的管理

對《臨床用血技術(shù)規(guī)范》、《臨床用血審核制度》、《輸血不良反應及處理原則》進行培訓和考試，規(guī)范了血制品的臨床使用。

二、培訓、落實患者十大安全目標，確保患者安全。

通過對患者十大安全目標的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何介入

或有創(chuàng)診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關(guān)鍵流程識別措施，建立使用“腕帶”作為識別標識制度。嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫(yī)務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現(xiàn)，定期檢查危急值報告執(zhí)行情況，分析原因，持續(xù)改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度；做好基礎(chǔ)護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。定期檢查并持續(xù)改進。主動報告醫(yī)療安全不良事件，并對產(chǎn)生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應；告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；護士在進行護理和心理服務時，告知如何配合及配合治療的重要性。

總之一年來，科室全面加強了對質(zhì)量與安全的培訓，科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作不斷提高與進步。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全培訓材料

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全培訓材料

一、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量主要是指醫(yī)療服務的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院（醫(yī)療）服務質(zhì)量。

醫(yī)療質(zhì)量定義所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效、徹底；診療時間的長短；有無因醫(yī)、護技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益；病人生存質(zhì)量的測量；病人的滿意度（醫(yī)療服務與生活服務）。所以說，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟效益概念的綜合體現(xiàn)。這些要素通過組織管理有機地結(jié)合起來“服務于病人”產(chǎn)生醫(yī)療效果。

醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療安全與醫(yī)療效果是因果關(guān)系，醫(yī)療安全直接影響社會與經(jīng)濟效益。不安全醫(yī)療會導致患者病程延長和治療方法復雜化等后果，不僅增加醫(yī)療成本和經(jīng)濟負擔，有時還導致醫(yī)療事故引發(fā)糾紛，影響醫(yī)院的社會信譽和形象。影響醫(yī)療安全的主要因素有醫(yī)源性因素（主要指醫(yī)務人員言行不當給患者造成不安全感和不安全結(jié)果）、醫(yī)療技術(shù)、藥源性因素、院內(nèi)因素、設備器材及組織管理因素等。

二、醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛

醫(yī)療事故是指在診療護理工作中，因醫(yī)務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙的。而醫(yī)療糾紛通常是指醫(yī)患雙方對診療護理結(jié)果及其原因的認定有分歧，當事人提出追究責任或經(jīng)濟賠償，必須經(jīng)過行政或法律的調(diào)解、裁決才可了結(jié)的事件。

（一）、醫(yī)療事故發(fā)生的五大原因

1、.人的因素

規(guī)章制度不健全，職責劃分不明確，部門之間、個人之間對工作互相推諉、扯皮，造成醫(yī)療事故。思想重視程度低，不按技術(shù)操作規(guī)程工作，違章操作是造成醫(yī)療事故的主要原因。精神因素，如醫(yī)護人員情緒過度興奮或壓抑時，都會造成注意力難以集中，自身控制失常，導致差錯和事故發(fā)生。醫(yī)療技術(shù)水平低下，經(jīng)驗不足、技術(shù)能力差、缺乏協(xié)調(diào)能力者易發(fā)生事故，這一點在進修、實習大夫中表現(xiàn)尤為突出。

明知自己業(yè)務水平低，不足以處理疑難或危重病人，但為逞能好勝、炫耀個人，未向上級醫(yī)師請示即擅自行動而致嚴重后果者，應列為責任事故。手術(shù)與檢查的唯一目的是治病救人，唯一的依據(jù)是病情的需要，而不是別的什么理由。要以社會主義醫(yī)德和醫(yī)學原則支配自己的行為，不能為自己練技術(shù)而濫施手術(shù)。

2、機器設備因素

檢查、診療設備在設計、制造、安裝過程中存在重大缺陷和隱患，會造成醫(yī)療事故，如我國以前發(fā)生過的高壓氧倉著火的特大事故，就是空調(diào)電火花引起的。設備超負荷、超齡運行，沒有定期校驗、維修、保養(yǎng)，也是事故發(fā)生的溫床，如有些老式生化分析儀開機兩小時后會發(fā)生零點漂移，造成測試結(jié)果失真，嚴重者可能導致醫(yī)療事故。設備無必要的安全保護裝置，如漏電等都可能是造成醫(yī)療事故的原因。

3、物料因素

包括藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療衛(wèi)生材料等。藥品制劑質(zhì)量性能不符合要求，衛(wèi)生材料和器械品種規(guī)格不配套不合標準，消毒不完全或二次污染都會造成醫(yī)療事故，醫(yī)療物資供應不足，品種不全有時也會威脅病人安全甚至死亡。

4、環(huán)境因素

噪聲、粉塵、煙霧、潮濕、缺氧、照明不足、放射源、交變磁場以及高低溫環(huán)境會使人體自身調(diào)節(jié)困難，出現(xiàn)倦困乏力，嚴重時會損傷身體。危重病人，新生兒及老人的反應更加強烈。醫(yī)院內(nèi)昆蟲、虱、蟑螂、蒼蠅、老鼠等均可引起院內(nèi)感染、甚至造成醫(yī)療事故。

5、時間因素

節(jié)假日前后，剛上班或臨近下班，人們安全意識松懈，是事故多發(fā)期。如遇臨時性突擊工作，往往準備不充分，且時間緊、任務重，可能會放松安全防范要求，忙中出亂，亂中出錯，從而釀成醫(yī)療事故。人體生物節(jié)律也可能影響到事故的出現(xiàn)。

（二）、醫(yī)療事故的構(gòu)成要件

1、發(fā)生醫(yī)療事故的主體

發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員。這里說的“醫(yī)療機構(gòu)”是指取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)，“醫(yī)務人員”是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師和護士等，他們必須在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。

2、行為的違法性

“醫(yī)療事故”是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。目前我國已經(jīng)頒布的醫(yī)療衛(wèi)生管理方面的法律、行政法規(guī)主要有：傳染病防治法及其實施辦法、母嬰保健法及其實施辦法、獻血法、職業(yè)病防治法、藥品管理法、精神藥品管理辦法、麻醉藥品管理辦法、血液制品管理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例等。衛(wèi)生部門以及相關(guān)部門還制定了一大批部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。這些法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的工作依據(jù)和“指南”，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員在自己的有關(guān)業(yè)務活動中應當掌握相應的規(guī)定，并遵循規(guī)定，以確保其執(zhí)業(yè)的合法。

3、過失造成患者人身損害

“過失”造成的，即，是醫(yī)務人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故意；對患者要有“人身損害”后果。這是判斷是否是醫(yī)療事故至關(guān)重要的一點。

四、怎樣妥善處理醫(yī)療糾紛

近年來，全國范圍內(nèi)醫(yī)患糾紛數(shù)量逐年大幅上升，但和醫(yī)療事故并不成比例。這反映技術(shù)問題不是主要原因，而主要是因為醫(yī)務人員沒有盡到告知義務或者患者不能理性看待醫(yī)療問題。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有的患者及其親友往往采取一些過激的處理方式，比如把醫(yī)院作靈堂，高掛白條幅，毆打醫(yī)生毀壞醫(yī)療設備等，面對這些情況，醫(yī)院該如何面對，如何處理才能平息矛盾而不激化矛盾。

1、保全原始證據(jù)，消除當事人懷疑。

醫(yī)院在患者或者其代理人在場的情況下封存相關(guān)病例討論記錄、疑難病例討論記錄、醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存時由院方和患者共同簽字，把院方加蓋印章的復印件給患者，或者是經(jīng)患方同意由醫(yī)院的行政主管部門保管病例。

2、耐心聽取患方傾訴，運用醫(yī)學理論做好解釋工作。

在處理糾紛過程中，對患者及家屬要體貼、關(guān)心、耐心，盡可能讓他們充分傾訴意見和要求，善于聽取并接受他們合理的建議，當對方對醫(yī)學問題存在片面理解或不合理推論時，運用醫(yī)學理論進行解釋，將并發(fā)癥與醫(yī)療事故的定義嚴格區(qū)分開來。必要時可請有關(guān)專家介紹病情發(fā)展情況和診斷治療過程，借助學術(shù)權(quán)威的力量說服對方，爭取他們的理解。

3、確定醫(yī)療事件性質(zhì)，做出妥善處理。

雙方在是否屬醫(yī)療事故的問題上，達不成共識時，應主動提出請醫(yī)療事故鑒定部門進行鑒定。如確屬醫(yī)療事故，應按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)事故等級、情節(jié)進行補償。如不屬事故，但存在不足之處時應主動向患方承認，以取得諒解。

4、允許患者審查病例，接受患方監(jiān)督。

醫(yī)院在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員是否將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，是否及時解答相關(guān)情況，醫(yī)療規(guī)程是否規(guī)范，主動接受當事人監(jiān)督。

五、醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

（一）、社會方面因素

1、目前我國社會福利保障制度落后，個人對醫(yī)療費用承擔能力低下，是醫(yī)療糾紛日益增多的基礎(chǔ)。

2、社會輿論總偏向于“弱者”的觀念，媒體對醫(yī)療糾紛不負責任的報道，助長患者及家屬的對抗心態(tài)和勢力。

3、社會法制觀念薄弱。執(zhí)法機關(guān)在干預、協(xié)助處理醫(yī)療糾紛中執(zhí)法力度不夠，致使醫(yī)院陷入被動局面。

（二）、病人方面因素

1、患者對專業(yè)醫(yī)學常識了解甚少，對醫(yī)療效果的期望值過高，出現(xiàn)難以預料的問題時，就對醫(yī)療過程或醫(yī)務人員的技術(shù)水平進行懷疑、抱怨。

2、參與醫(yī)療糾紛的對象不斷擴大。有策劃有組織干擾正常醫(yī)療工作，大造聲勢，漫天要價。

3、患者及家屬對醫(yī)療糾紛不進行司法處理。許多患者、家屬明知自己無理取鬧或醫(yī)院無過錯，偏要進行“協(xié)商”，對醫(yī)院實行敲詐勒索。

（三）、未說明可能之后遺癥和藥物副作用

這項原因其實也屬于醫(yī)患雙方對于愈后認知的差距，醫(yī)師在進行治療之前，并未向病人說明或詳細解釋可能產(chǎn)生之后遺癥，因而在去除原有之病狀后，產(chǎn)生出后遺癥時，病人無法接受，進而引發(fā)糾紛。

有些藥物之副作用，只有在比例極少的病人會發(fā)生，醫(yī)師在用藥時，往往忽略告知病人，或是怕告知以后，病人反而拒絕服用的情況，因而沒有告知病人這些藥物的副作用，當病人有嚴重的副作用產(chǎn)生，自然怪罪醫(yī)師。

（四）、醫(yī)院責任方面的原因

1、工作責任心不強，服務態(tài)度生硬;對病情觀察不仔細，導致診斷錯誤；值班不堅守崗位，搶救不及時；對急、危重病人不及時轉(zhuǎn)院，延誤治療；

2、“馬虎”現(xiàn)象：操作不到位，技術(shù)不精益求精，工作不踏實，敷衍了事，違反醫(yī)療操作規(guī)程；

3、違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》以及《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，使糾紛發(fā)生后處于舉證不力的境地；

4、更為嚴重的是上下級醫(yī)師或同行之間在病人面前相互拆臺，導致醫(yī)患糾紛一觸即發(fā)；

5、違反醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，不能服從管理。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量和安全總結(jié)

醫(yī)院

醫(yī)療安全專項整頓工作總結(jié)

為進一步加強醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全風險，切實維護好人民群眾身體健康和生命安全，根據(jù)市衛(wèi)生計生委《市醫(yī)療安全專項整頓方案》和我縣衛(wèi)生計生委縣醫(yī)療安全專項整頓方案》，結(jié)合我院工作實際，制定了專項整頓方案，并對全院醫(yī)療安全進行了專項檢查，現(xiàn)將我院工作總結(jié)如下：

一、加強領(lǐng)導，認真督查

為積極有效的開展此項活動，我院成立了“醫(yī)療安全專項整頓”領(lǐng)導小組，院長任組長并制定了詳細的活動實施方案，明確了工作目標，確立了工作重點，提出了工作要求，在院周會上進行了動員部署，并落實責任制，確保集中排查整治工作取得實效。

二、抓制度建設，促醫(yī)療安全

1.落實醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度，要嚴格落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度、死亡病例討論制度、醫(yī)生交接班制度、護理分級制度、病歷管理制度、病歷書寫規(guī)范、臨床用血審核制度、術(shù)前討論和查對制度等醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度，力求人人掌握，人人過關(guān)。院內(nèi)會診嚴格按照會診制度進行。

2.完善各項規(guī)章制度，定期開展醫(yī)療質(zhì)量安全分析、評價，查找醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。

3.在堅持上級醫(yī)師查房制度的基礎(chǔ)上，落實行政查房制度。院領(lǐng)導任命六名高年資人員代表院長行政查房，便于檢查各科室對醫(yī)院各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況；對醫(yī)院制定的各項政策的貫徹執(zhí)行情況等，保證做到政令通暢，貫徹執(zhí)行。檢查科室行風建設情況和醫(yī)德情況，醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及醫(yī)療護理工作開展情況。深入到病室、病人床頭，詳細了解患者對醫(yī)院及醫(yī)務工作的意見和建議。

4.加強病歷書寫和病案管理：嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，每月進行一次醫(yī)療文書質(zhì)量督導檢查，有效降低了缺陷病歷率。并強調(diào)臨床醫(yī)務人員在患者出入院、各種檢查和手術(shù)時做到詳細告知的同時，必須將告知內(nèi)容認真完整的填寫在相應的知情告知書中。嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，把嚴重影響醫(yī)療質(zhì)量，可能造成醫(yī)療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫(yī)師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等問題，從醫(yī)療環(huán)節(jié)上堵漏防錯，提高甲級病歷率。

三、突出管理重點，保障患者安全為加強醫(yī)院質(zhì)量管理，確保醫(yī)院醫(yī)療安全。

特對院內(nèi)重點環(huán)節(jié)（危急病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術(shù)管理）、重點部門及重點崗位（急診、手術(shù)室、麻醉科、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房及新生兒病房）、重點人員（新上崗和新調(diào)入人員、實習進修人員、技術(shù)水平低）進行重點監(jiān)督管理。1.加強重點環(huán)節(jié)管理

（1）危急病人管理

加強與患者及家屬的溝通，科室內(nèi)合理配備搶救藥械，保證搶救器械運轉(zhuǎn)正常；加強對危急重癥患者的巡視，保證患者得到及時、有效的救治。

（2）圍手術(shù)期管理

嚴格按照《圍手術(shù)期管理制度》及時完成術(shù)前準備（病歷書寫、必須的檢驗、檢查、術(shù)前討論和手術(shù)審批等）加強對手術(shù)患者術(shù)前訪視，做好醫(yī)患溝通，做好術(shù)中監(jiān)護和術(shù)后過程工作。（3）有創(chuàng)診療操作 對于在診療活動中的各種有創(chuàng)操作必須執(zhí)行醫(yī)院《有創(chuàng)操作準入制度》，確保患者安全 2.重點部門及重點崗位

（1）急診

加強醫(yī)務人員急診急救工作能力培訓，合理配置搶救藥械，嚴格執(zhí)行《首診負責制》，認真做好院前、院內(nèi)急救工作，認真按照急診操作流程進行工作，保證危急病人得到及時、安全、便捷、有效的醫(yī)療服務。

（2）手術(shù)室

認真執(zhí)行《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》、《手術(shù)室管理制度》和《手術(shù)安全核查制度》，做好手術(shù)安全管理和醫(yī)院感染預防與控制工作，確保手術(shù)安全。

（3）麻醉科

認真執(zhí)行嚴格執(zhí)行《麻醉科管理制度》和《麻醉科醫(yī)療事故預防及處置預案》，加強術(shù)前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，做到麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前準備充分，做好各種麻醉意外的搶救準備，麻醉意外處理及時，麻醉復蘇實施全程監(jiān)護。

（4）內(nèi)鏡室布局合理，分工明確。

認真執(zhí)行《內(nèi)窺鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和醫(yī)院感染控制及管理制度，加強內(nèi)鏡清洗，嚴防院內(nèi)感染。認真執(zhí)行《內(nèi)窺鏡的操作規(guī)程》，確保受檢者安全。

3.放射科、CT室、檢驗科、門診各科室及時上報各種各類傳染病例，發(fā)病日期、診斷時間、詳細住址、聯(lián)系方式、疾病種類，然后逐一填報傳染病報告卡、傳染病登記本、然后根據(jù)要求給予網(wǎng)絡直報。遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防” 原則實施防護與隔離，采取有效措施，管理感染源、切斷傳播途徑和保護易感人群。

四、加強醫(yī)療技術(shù)管理，保證醫(yī)療技術(shù)臨床應用安全

開展醫(yī)療技術(shù)嚴格遵守了《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》，符合衛(wèi)生行政部門關(guān)于新技術(shù)的審批、準入、應用、評價、醫(yī)學倫理學等相關(guān)規(guī)定，具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應的設備、設施和質(zhì)量控制體系，并遵守技術(shù)管理規(guī)范

五、加強教育培訓，營造文化文化。

（1）2月24號在多功能樓會議室開展全員職工醫(yī)療質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識和風險防范意識。以經(jīng)驗交流的形式宣傳先進科室在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的好做法、好經(jīng)驗，并積極探索醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措。強化醫(yī)德醫(yī)風教育，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理水平。

（2）3月1號開展抗菌藥物專項整治會議，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將我院抗菌藥物臨床應用分級管理目錄進行調(diào)整。

（3）加強基本理論、基本知識、基本技能的培訓工作，全員“三基”“三嚴”進行訓練教育，醫(yī)院每星期組織1次培訓學習，營造良好向上的學習氛圍，夯實年輕醫(yī)務人員的業(yè)務水平，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術(shù)水平，快速提高全院醫(yī)務人員的整體素質(zhì)。從外派人員進修和全院性業(yè)務學習相結(jié)合，盡量提高醫(yī)療技術(shù)水平。存在的不足及措施

1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經(jīng)進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。

2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。

3、手衛(wèi)生依從性差。我院將督促科室人員加強專業(yè)知識學習，增強意識做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。

4、部分科室消毒硬件配備不全。督促科室盡快向院感委員會申請配備硬件設施設備。

5、院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠、院感質(zhì)量還有待提高。再次強調(diào)明確職責，責任到人，充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡組織的作用。

2017年3月8日

第五篇：2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié)（模版）

2014醫(yī)療安全質(zhì)量督查總結(jié) 2014年我院醫(yī)療質(zhì)量督查工作在醫(yī)院統(tǒng)一安排下，從醫(yī)療安全保障措施入手，從醫(yī)療核心制度落實查起，抓住醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，查尋安全漏洞和隱患，制訂改進措施，追蹤督導落實。現(xiàn)就2014醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通報如下： 一、一般資料

1.醫(yī)療文書書寫：2014年元月至12月全院共抽查病歷5688份。其中：運行病歷1953份，出科病歷3735份。對存在問題的1535份運行病歷，現(xiàn)場予以修改。對有缺陷的1853份出科病歷，返回重新修改打印了約2200多頁。

2.不良事件報告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一級不良事件1例，二級不良事件4例，三級不良事件42例，四級不良事件23例。涉及護理方面52例，醫(yī)療方面14例，醫(yī)技方面2例，其它不良事件4例。對71件不良事件其中5例經(jīng)醫(yī)患協(xié)商、廳外調(diào)解，予以賠償。其余通過制定整改措施，停崗停薪、整頓通報，經(jīng)濟追究方式進行處理。

3.醫(yī)療質(zhì)量自查：參與質(zhì)量自查的臨床科室11個，醫(yī)技科室3個。元月至12月份14個自查科室如期進行了自查工作，醫(yī)院兩次組織職能科室對科室自查情況進行督查，對存在問題予以通報。

4.安全隱患報告：2014年6月開展安全隱患報告工作以來，截止12月底，新生兒科報告3例，保衛(wèi)科報告1例。對報告的隱患逐一落實改進。5.處方書寫質(zhì)量：2014年元月至12月份，每月抽查門診處方100張，全年共抽查處方1200張，合格處方1008張，合格率84％。不合格處方192張，其中：不規(guī)范處方185張，不適宜處方4張,超常處方3張。對處方存在問題進行通報。

二、存在問題

（一）病歷書寫方面

1.病歷書寫重要性認識有待加強。極個別醫(yī)務人員對新的病歷書寫規(guī)定不清楚，滿足現(xiàn)狀，仍然停留在省衛(wèi)生廳原印編的病歷書寫手冊上，使部分病歷書寫不符合新印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》中有關(guān)要求。

2.病歷書寫態(tài)度有待端正。有的醫(yī)生對病歷在診療活動中重要性認識淡漠，病史采集不全面，書寫病歷應付差事，隨心所欲，隨意拷貝粘貼，病史描述極為散亂，查體記錄基本相同。患者姓名張冠李戴，性別時男時女，年齡時大時小，病變部位時左時右，手術(shù)部位與手術(shù)記錄部位自相矛盾。

3.病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量有待提高。極個別年輕醫(yī)生語言文字功底較差，語句不通順，用語不精練、用詞不確切。病史特點特征、誘發(fā)因素、治療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸描記不清。有的疾病診斷與病史、檢查結(jié)果不相符，診斷名稱運用不正確，醫(yī)生診斷依據(jù)不充分。

4.直接拷貝入院記錄或拷貝其他患者病歷現(xiàn)象極為普遍。有的年輕醫(yī)生不及時修改拷貝的病歷致使病情、時間記錄顛三倒四；患者姓名、年齡、性別、手術(shù)史、孕產(chǎn)史記錄前后自相矛盾；病情記錄用詞用語基本雷同，危重程度難以判斷；提前記錄病情、填寫出院結(jié)論現(xiàn)象時有發(fā)生。

5.個別醫(yī)生病歷書寫不及時，在督查中發(fā)現(xiàn)極個別危重病人的入院記錄、首次病程未在法定時限內(nèi)完成；個別新入院（或術(shù)后）病人，三日病程記錄未按規(guī)定時間記錄；手術(shù)安全核查表格填寫有漏項，術(shù)后病情、有創(chuàng)檢查、治療記錄不及時。

6.三級查房履行不到位。一是個別住院醫(yī)師查房當日進行的輔助檢查、醫(yī)囑修改、病情變化未記錄，輔助檢查結(jié)果未分析；二是主治醫(yī)師查房缺少病史、體征的補充，診斷及鑒別診斷分析，會診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科及治療效果的分析；三是主任（副主任）醫(yī)師、科主任查房，缺少病因及病情的分析，補充的診療計劃記錄。

7.會診制度落實亟待重視。有的會診申請單內(nèi)容填寫過于簡單，要求會診目的不明確。會診醫(yī)生會診后填寫的意見模棱兩可，該結(jié)論不結(jié)論，該轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院不及時轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，延誤最佳診療時機。

8.疑難危重、術(shù)前、死亡討論制度的落實亟待加強。一是對疑難危重病人界定認識不足，討論不及時，沒有形成完整的討論資料；二是個別重大、疑難、新開展手術(shù)術(shù)前討論組織不嚴密，討論不認真，分級手術(shù)制度落實不到位，審核把關(guān)不嚴。三是極個別死亡病例討論未在規(guī)定時間內(nèi)完成，死亡原因分析不透徹，討論結(jié)論記錄不詳細。

9.患者告知知情不到位。一是個別特檢、特治（胃鏡、組織活檢、大型檢查、貴重藥品、臨床輸血、化療等）未履行知情同意書簽字。二是制式型告知談話（手術(shù)前、麻醉前、特殊告知等）選項勾簽不準確，錯勾、漏勾現(xiàn)象較為多見，應增添談話內(nèi)容而未增添，有的談話記錄無患者或醫(yī)生簽名。

10.危重病人管理亟待加強。極個別醫(yī)務人員對危重病人病情觀察不詳細、病情估計不足，應告病危未告知，應病簽發(fā)危通知書未簽發(fā)，極個別無醫(yī)生患者的簽名，搶救記錄過于簡單，不能準確反應危重患者的救治經(jīng)過。

（二）處方書寫方面

1.處方書寫字跡潦草，開寫藥品名稱，用法用量，醫(yī)生簽名不易辯認。

2.處方前記項目填寫有缺項，尤其是填寫的臨床診斷與處方用藥不相符合，開具藥品不對癥，無高血壓診斷開寫降血壓藥；無糖尿病開寫降糖藥；非感染性疾病確在大量使用抗菌藥物等等。

3.藥品名稱、規(guī)格、劑量、劑型、用法、用量錯誤，超劑量、超范圍、超說明書用藥現(xiàn)象仍有發(fā)生。4.處方審核把關(guān)不嚴，處方修改后未簽名，用法、用量不準確未更正，不適宜處方未修改，超常處方未拒付。

（三）不良事件方面

1.醫(yī)療安全風險評估不到位。缺乏分析判斷，病情把握不準確，臨床觀察不詳細，醫(yī)療處臵措施不到位。

2.安全意識缺乏，責任意識不強。隨意擴大診療范圍，跨科收治現(xiàn)象屢有發(fā)生。

3.查對環(huán)節(jié)有漏洞，程序不規(guī)范，制度執(zhí)行老一套，身份確認方式單一，制度落實不夠認真，查對有漏項。

4.患者術(shù)前知情告知不到位，告知內(nèi)容不詳細、不全面、不準確，記錄不完整。

三、原因分析

1.法律意識淡漠，自我保護意識不強，心存僥幸，應付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懶”字當頭，不進取。

2.責任、擔當、敬業(yè)、質(zhì)量意識不強，自以為是，不追求完美，有章不循，有規(guī)不遵。

3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不到位。病歷書寫不及時，三級醫(yī)師查房走形式，查對制度，危重病人交接留于書面，醫(yī)患溝通技巧不到位，會診、討論制度落的不實。4.科室質(zhì)控人員職責不明確，運行病歷不檢查，出科病歷不認真檢查評分。

5.科室質(zhì)量自查不認真，對存在的問題無有力的改進措施，特別是病歷書寫問題屢查、屢糾、屢犯。

四、整改要求

1.提高認識，加強領(lǐng)導。科主任、護士長是科室醫(yī)療、護理質(zhì)量管理的第一責任人，抓好科室質(zhì)量管理是日常管理工作一項主要任務，抓好科室質(zhì)量監(jiān)督與管理，是科主任、護士長職位應盡主要職責和義務。

2.明晰責任，夯實任務。各科室質(zhì)控人員擔負著科室醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的重要責任，應認真履行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查和住院病歷出科審查把關(guān)。

3.履行職責，持續(xù)改進。全體醫(yī)務人員應加強法律法規(guī)學習，樹立質(zhì)量安全、自我保護意識，按照規(guī)章制度辦事，不違法違規(guī)。

4.各科室要組織討論醫(yī)療安全質(zhì)量督查通報，總結(jié)經(jīng)驗教訓，改進工作作風，從自我做起，從現(xiàn)在做起！

商州區(qū)人民醫(yī)院 2015年3月9日