第一篇：淺談消毒供應(yīng)室與臨床科室的配合

淺談消毒供應(yīng)室與臨床科室的配合

花垣縣人民醫(yī)院消毒供應(yīng)科 田精簡 楊紹美

供應(yīng)室是醫(yī)院的一個特殊部門，它雖然不直接服務(wù)于病人，但服務(wù)于臨床各科室，擔(dān)負(fù)著全院可重復(fù)使用物品的回收、清洗、消毒、滅菌與發(fā)放工作，我們的工作可間接影響到病人的診療過程，其工作質(zhì)量的好壞與醫(yī)院感染有著密切的關(guān)系，因此，消毒供應(yīng)中心與臨床各科室的有效溝通，互相之間相互理解與協(xié)作，注重語言溝通的技巧及能力顯得尤為重要，為適應(yīng)新型護(hù)理管理模式和醫(yī)院發(fā)展的需要，提高供應(yīng)室的工作質(zhì)量，保證醫(yī)療安全與臨床科室建立良好的合作關(guān)系。

1、加強(qiáng)自身修養(yǎng)，樹立良好的職業(yè)形象。

加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，樹立以病人為本，以臨床為中心的服務(wù)理念，在與臨床醫(yī)務(wù)人員交往的過程中，應(yīng)注意著裝整潔、儀表大方，服務(wù)熱情，態(tài)度和藹，互相尊重，如遇有物品損害、數(shù)目不符時，應(yīng)及時溝通，互相謙讓，協(xié)商解決。

2、改善服務(wù)態(tài)度，開展微笑服務(wù)。

工作人員接電話用問候語，下收下送到臨床科室，微笑服務(wù)，態(tài)度和藹，文明用語，做到主動、熱情、及時周到，對臨床科室提出的問題，供應(yīng)室護(hù)士要認(rèn)真對待，熱心說明問題，不能解決的問題應(yīng)及時向護(hù)士長和護(hù)理部說明，保證在最短的時間內(nèi)，給予臨床科室滿意答復(fù)，使臨床科室得到良好的服務(wù)。

3、改變服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量。

加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，樹立以病人為本，以臨床為中心的服務(wù)理念，堅持下收下送工作制度，做到科室有需求，供應(yīng)室必須及時進(jìn)行解決，真正把護(hù)士的時間還給病人，科室提出的特殊器械、特殊敷料的包裝，供應(yīng)室按要求及時嚴(yán)格包裝滅菌，及時配送，提高科室工作效率，使病人得到及時救治。

4、加強(qiáng)質(zhì)量管理，保證物品質(zhì)量

消毒供應(yīng)中心的工作質(zhì)量直接影響到醫(yī)院醫(yī)療水平和護(hù)理質(zhì)量，為了增強(qiáng)供應(yīng)室管理的規(guī)范性，我科實(shí)行制度化管理，建立切實(shí)可行的規(guī)章制度，責(zé)任明確，對工作中任何一個細(xì)微的質(zhì)量問題都嚴(yán)肅對待，制定專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施質(zhì)量跟蹤，樹立質(zhì)量零缺陷意識，從源頭上杜絕質(zhì)量缺陷，保證滅菌物品合格率達(dá)100%。

供應(yīng)室工作人員要加強(qiáng)自身素質(zhì)修養(yǎng)，文明服務(wù)，禮貌待人，態(tài)度和藹，加強(qiáng)工作責(zé)任心，熟練掌握消毒滅菌的基礎(chǔ)知識和規(guī)范要求，在工作中不斷學(xué)習(xí)，培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神，做好本崗位工作，牢記以病人為中心的服務(wù)宗旨，加強(qiáng)主動為臨床服務(wù)的意識，換位思考，爭取臨床最大的理解與支持。為臨床提供安全有效的服務(wù)，齊心協(xié)力做好各項(xiàng)工作，更好的服務(wù)于臨床。

第二篇：供應(yīng)室與臨床科室溝通（定稿）

供應(yīng)室與臨床科室溝通

盧麗霞

供應(yīng)室是醫(yī)院內(nèi)部的物流中心，擔(dān)受著全院臨床科室污染醫(yī)療器具的回收和無菌物品發(fā)放工作，我們應(yīng)充分認(rèn)識這項(xiàng)工作重要性。充分理解以“病人為中心”是醫(yī)院工作的核心與重心。在具體操作中，供應(yīng)室工作人員會發(fā)生比較多摩擦、矛盾、沖突，對臨床工作和供應(yīng)室工作造成一定的影響，因此供應(yīng)室護(hù)士必須加強(qiáng)和臨床科室的溝通，彼此相互了解，使無菌物品的供應(yīng)和需要達(dá)到和諧暢通、安全、滿意的效果。

供應(yīng)室工作人員應(yīng)堅持深入學(xué)習(xí)，堅持以人為本，從我做起，熱情面對所有的服務(wù)對象，與前來交往的各科人員見面主動道一聲“你好”；交換物品時用“請”、“稍候”、“謝謝”等文明禮貌用語。營造員工之間親切，愉快氛圍，使供應(yīng)室與各科室的關(guān)系不斷融洽，無形中更加支持供應(yīng)室工作。在下收下送物品時，雙方應(yīng)認(rèn)真核對物品的名稱、數(shù)量、時間，注意滅菌物品的供量。凡使用過的物品認(rèn)真做到初步清洗處理，特殊病人用過的物品認(rèn)真交接。

根據(jù)各科室工作性質(zhì)，制訂下收下送計劃，處理好各方面人際關(guān)系，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，能聽取各科室的意見和建議，我們對工作忙、搶救病人等科室，能擺正心態(tài)、耐心等待，必需時給予協(xié)助，這樣我們供應(yīng)室和臨床科室間才能互相理解、體諒，一起把醫(yī)院工作做好，為了能充分減輕臨床醫(yī)務(wù)人員的勞動強(qiáng)度，使其

有更多時間為患者服務(wù)，我們供應(yīng)室根據(jù)各個科室需要，隨時制作各種無菌包滿足臨床科室需求。保質(zhì)保量完成供應(yīng)工作。我們供應(yīng)室工作人員提倡“一切方便病人，一切方便臨床”，在工作中積極進(jìn)取，不斷創(chuàng)新，增加服務(wù)項(xiàng)目，擴(kuò)大服務(wù)范圍，為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，由“坐等服務(wù)、被動服務(wù)”轉(zhuǎn)化為“上門服務(wù)、主動服務(wù)”，科室滿意是我們最大追求，保證臨床護(hù)理工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)為宗旨。我們將不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高個人文化素質(zhì)，使用文明語言，努力搞好與臨床科室間關(guān)系。我們將不斷努力，更好為臨床科室服務(wù)。

第三篇：醫(yī)院消毒供應(yīng)室與臨床科室進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)的必要性

醫(yī)院消毒供應(yīng)室與臨床科室進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)的必要性

【摘要】 目的 探討消毒供應(yīng)中心人員如何與臨床科室進(jìn)行有效溝通。方法 針對溝通中存在的問題分析原因，采取相應(yīng)的措施。結(jié)果 通過與臨床科室進(jìn)行有效溝通，促進(jìn)科室之間的和諧，滿足臨床需求。結(jié)論 消毒供應(yīng)中心與臨床科室在溝通協(xié)作中及時解決問題，不斷完善規(guī)章制度，提高人員素質(zhì)，從而控制了院內(nèi)感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 消毒供應(yīng)中心；臨床科室；有效溝通

消毒供應(yīng)中心雖然不直接服務(wù)于患者，但為臨床科室服務(wù)，承擔(dān)著全院無菌物品的供應(yīng)工作，其消毒質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療、護(hù)理的總體質(zhì)量，關(guān)系到患者的生命安危，也是有效控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。因此，消毒供應(yīng)中心與臨床科室的有效溝通至關(guān)重要。我科2008年至今在工作中通過與臨床科室之間進(jìn)行有效溝通，使科室總體滿意度大大提高，現(xiàn)將體會介紹如下。溝通協(xié)作中存在的問題

1.1 缺乏了解 多數(shù)人認(rèn)為消毒供應(yīng)中心只是一個為臨床科室提供所需物品的地方，沒有多少技術(shù)含量，也不會創(chuàng)收經(jīng)濟(jì)效益，因此對消毒供應(yīng)中心工作不予重視。

1.2 缺乏溝通交流 隨著醫(yī)院不斷擴(kuò)大，有許多新進(jìn)人員進(jìn)入臨床科室，由于這些人員工作環(huán)境不固定，與消毒供應(yīng)中心工作人員彼此之間就會產(chǎn)生生疏感，從而缺少感情和知識上的溝通交流。

1.3 對消毒滅菌物品認(rèn)識不清 無菌包發(fā)放于臨床科室時，臨床科室人員不看有效期、包外3M膠帶和包內(nèi)滅菌指示卡是否變色合格隨拿隨用。

1.4 用后物品未處理妥當(dāng) 用過的器械帶有血液、體液、藥液等不及時沖洗干凈。未做初步?jīng)_洗浸泡消毒，造成器械腐蝕生銹；包布被血液、藥液、污染未及時清洗；用后刀片、針頭、縫針等利器未妥善處理，造成利器傷人。如何進(jìn)行有效溝通

2.1 重視臨床科室意見 傾聽臨床科室意見，及時解決所提問題，更新服務(wù)理念，合理安排消毒供應(yīng)中心人員工作。

2.1.1 消毒供應(yīng)中心護(hù)士每天下收下送時，主動向各科室責(zé)任護(hù)士了解情況，對于臨床護(hù)士提出的問題實(shí)行首問負(fù)責(zé)制[1]，認(rèn)真對待，耐心說明問題，不能解決的問題，及時上報護(hù)士長和護(hù)理部，保證在最短的時間里解決臨床科室所提問題。

2.1.2 每月到臨床科室組織座談會，征求意見，在各科建立消毒供應(yīng)中心意見本，及時反饋意見，歸納總結(jié)，促進(jìn)工作。

2.2 滿足臨床科室需求 按照臨床科室要求提供無菌物品。牢記服務(wù)理念，工作中急臨床科室所急，想臨床科室所想，思臨床科室所思，供臨床科室所用。鼓勵消毒供應(yīng)中心護(hù)士與臨床科室建立良好的人際關(guān)系，相互理解，主動配合彼此工作。

2.3 定期到臨床科室講解滅菌物品是否合格的識別方法，并告知滅菌物品是否合格在操作中的重要性。

2.4 下發(fā)有關(guān)消毒知識手冊 手冊內(nèi)容具體包括消毒供應(yīng)中心的工作流程、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測技術(shù)、無菌物品保存方法、使用后物品的處理方法，重視被朊毒體、氣性壞疽以及突發(fā)不明原因傳染病污染器械的處理原則。結(jié)果

消毒供應(yīng)中心人員通過有效的溝通，了解了臨床科室的工作特點(diǎn)及需求，在重視臨床科室意見的基礎(chǔ)上，采取各種方法滿足需求，及時解決問題，使臨床科室得到良好的服務(wù)。同時，消毒供應(yīng)中心人員自身也得到臨床科室的充分理解和支持，積極地配合工作，在溝通協(xié)作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)工作，促進(jìn)工作質(zhì)量和服務(wù)水平的提高，從而有效地控制了醫(yī)院感染的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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第四篇：臨床科室應(yīng)備資料（推薦）

臨床科室應(yīng)備資料盒

一、科室行政管理

（一）、人員技術(shù)檔案

1、建立醫(yī)師人員專業(yè)技術(shù)檔案（新進(jìn)人員及時更新）

（1）學(xué)歷教育復(fù)印件（畢業(yè)證、學(xué)位證）（2）身份證復(fù)印件（正反面）

（3）資格證復(fù)印件（證書編碼頁、證書內(nèi)容頁）（4）執(zhí)業(yè)證復(fù)印件（證書編碼頁、證書內(nèi)容頁）

（5）特殊崗位上崗證復(fù)印件（如各種大型醫(yī)療設(shè)備上崗證、母嬰保健技術(shù)合格證等）（6）各類培訓(xùn)進(jìn)修結(jié)業(yè)證、學(xué)分證復(fù)印件（7）社會團(tuán)體任職證書復(fù)印件（8）各類獲獎證書復(fù)印件

（9）護(hù)理人員手冊或醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核手冊（10）教育和培訓(xùn)等相關(guān)資料

2、科室及學(xué)科帶頭人情況詳細(xì)介紹

（1）科室概況介紹

（2）帶頭人的教育及履職經(jīng)歷（3）主持課題名稱及基金編號（4）近年來發(fā)表的學(xué)術(shù)期刊、著作

（5）在相關(guān)專業(yè)委員會、期刊、編委會任職情況（6）學(xué)科團(tuán)隊(duì)介紹

（7）學(xué)科特色以及地區(qū)的影響力（8）近年來主辦各級學(xué)術(shù)會議或活動

3、人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)

4、人員花名冊

5、醫(yī)師排班表

（二）科室工作計劃和總結(jié)、科務(wù)會記錄及其他會議記錄

（三）法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)及下發(fā)文件（1）衛(wèi)生法律法規(guī)匯編（2）科室規(guī)章制度

（3）科室各級各類人員崗位職責(zé)

（4）科室特殊區(qū)域管理要求（如：換藥室、產(chǎn)檢室、談話間）（5）醫(yī)院下發(fā)各項(xiàng)文件、通知

（四）科室設(shè)施設(shè)備清單

（1）設(shè)備名稱、臺次、購置時間、產(chǎn)地、價格、型號、功能等（2）設(shè)施設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)、檢修登記記錄、設(shè)備運(yùn)行記錄

二、科室質(zhì)量管理

（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、科室醫(yī)療質(zhì)量安全與管理小組成員名單，框架及分工

（1）質(zhì)控科根據(jù)評審需要制定了相應(yīng)的框架及表格，科室必須安排專人負(fù)責(zé)，根據(jù)要求安排具體工作

1（2）注意體現(xiàn)科室自身的工作特點(diǎn)，制訂科室自己的質(zhì)量與安全培訓(xùn)計劃

（3）將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質(zhì)量與安全的內(nèi)容進(jìn)行記錄，分析整理成冊。如：病歷質(zhì)量、核心制度執(zhí)行情況、手術(shù)安全管理等

2、科室質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：制定本科室的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作會議記錄（每月至少一次）

4、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全自查及分析整改記錄：

（1）各種醫(yī)療差錯、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質(zhì)量與安全的自查內(nèi)容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。

（2）必須對事件發(fā)生的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見。

（3）以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行登記。每個科室應(yīng)保證至少登記2-3個可核實(shí)的案例。

（二）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

（1）管理文件、制度：制度、管理辦法、各臨床科室的臨床路徑與單病種。（2）科室分析報告、總結(jié)意見

（3）按要求統(tǒng)計資料報表：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析。（4）臨床路徑、單病種登記本

（5）職能部門督查、整改、反饋意見

（三）抗菌藥物管理

（1）院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰制度（2）學(xué)習(xí)、培訓(xùn)資料

（3）抗菌藥物使用權(quán)限管理，如有特殊級別抗生素使用人員，必須附錄授權(quán)特殊級別抗生素的紅頭文件。（4）科室自查情況

（5）科室檢查結(jié)果反饋、科室整改意見、整改成效（每月一次）。

（四）臨床合理用血管理

（1）輸血相關(guān)制度和操作規(guī)范

（2）輸血登記本：科室按統(tǒng)一格式填寫；包含：異體輸血及自體輸血登記本

自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項(xiàng)登記。

（3）輸血自查情況及反饋與分析、改進(jìn)：臨床合理用血自查表、檢查情況反饋與分析、改進(jìn)。

（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計（每月一次，應(yīng)進(jìn)行分析）（1）門診人次

（2）門診處方合格率（3）住院人次（4）住院死亡例數(shù)

（5）平均住院日與平均住院費(fèi)用（6）甲級病案率

（7）醫(yī)療不良事件發(fā)生率（8）III/IV類手術(shù)比率

（9）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)

2、住院重點(diǎn)疾病（18種）①、監(jiān)測指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：

（1）總例數(shù)

（2）死亡例數(shù)

（3）2周內(nèi)與1月內(nèi)再住院例數(shù)

（4）平均住院日

（5）平均住院費(fèi)用

按每季度、每統(tǒng)計，要求分析現(xiàn)狀、制定整改措施并體現(xiàn)持續(xù)好轉(zhuǎn)。②、住院重點(diǎn)疾病（18種）：

（1）急性心肌梗死

（10）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（2）充血性心力衰竭

（11）急性闌尾炎（3）腦出血和腦梗死

（12）前列腺增生（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷

（13）腎功能衰竭（5）消化道出血（無并發(fā)癥）

（14）敗血癥（成人）（6）累計身體多個部位的損傷

（15）高血壓癥（成人）

（7）細(xì)菌性肺炎

（16）急性胰腺炎

（8）慢性阻塞性肺疾病

（17）惡性腫瘤術(shù)后化療

（9）糖尿病伴短期及長期并發(fā)癥

（18）惡性腫瘤維持性化學(xué)治療

3、住院重點(diǎn)手術(shù)（15種）①、監(jiān)測指標(biāo)，包含以下數(shù)據(jù)：

（1）手術(shù)總例數(shù)

（2）死亡率

（3）術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)率

(4)平均住院日與平均住院費(fèi)用 ②、住院重點(diǎn)手術(shù)（15種）

（1）甲狀腺切除術(shù)

（10）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（2）半月板摘除術(shù)

（11）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

（3）子宮摘除術(shù)

（12）股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（4）剖宮產(chǎn)術(shù)

（13）椎間盤切除術(shù)

（5）腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)

（14）開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨

片清除術(shù)或骨折復(fù)固定術(shù)

（6）闌尾切除術(shù)

（15）開顱血腫清除術(shù)（7）乳腺手術(shù)

（8）下肢靜脈曲張手術(shù)

（9）膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)

（六）醫(yī)院感染管理

（1）醫(yī)院感染管理手冊。（2）醫(yī)院下發(fā)院感相關(guān)文件。

（3）2014年平南縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理評分細(xì)則。

(4)《平南縣第二人民醫(yī)院感染管理制度實(shí)施細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。(5)《平南縣第二人民醫(yī)院感染管理知識》。

（6）本科院感手冊（科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組名單；科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組職責(zé)）。（7）本科室院感方面相應(yīng)的制度、流程等。

本科室常見醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。（8）2014年醫(yī)院臨床醫(yī)師、護(hù)士（含護(hù)理員）、醫(yī)技、藥、衛(wèi)生員院感知識培訓(xùn)大崗、3 計劃。

（9）入科人員本科院感知識和技能的培訓(xùn)計劃和實(shí)施記錄。

（10）本科醫(yī)院感染相關(guān)法規(guī)、制度、規(guī)程、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、消毒隔離知識等培訓(xùn)安排表及課件或?qū)W習(xí)資料及考試成績、試卷。（11）本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量自查表（每月一次），存在問題進(jìn)行分析，整改。（12）院感科每月督查情況反饋表。（13）洗手與衛(wèi)生手消毒操作考核表。（14）科室手依從性督查表。（15）洗手正確率考核表。

（16）科室醫(yī)院感染監(jiān)控管理小組會議記錄，每月一次。（院感手冊）（17）各種消毒、滅菌效果監(jiān)測結(jié)果。（貼在院感手冊里面）

（18）紫外線燈或動態(tài)空氣消毒累計時間、維護(hù)保養(yǎng)記錄(另本)。

（19）醫(yī)療廢物登記本，包括其種類、重量、生產(chǎn)日期、交接人簽名（另本）。（20）物品、物表清潔消毒記錄。(另本)。（21）多重耐藥菌管理登記、管理資料。（22）半年、全年科室院感管理工作總結(jié)。(七)重點(diǎn)病種管理

1、重點(diǎn)病種登記包含以下8類：（1）急性心肌梗死（2）急性創(chuàng)傷（3）急診分娩（4）急性腦卒中

（5）急性顱腦損傷

（6）高危妊娠孕產(chǎn)婦（7）農(nóng)藥中毒（8）高危新生兒

2、科室成立重點(diǎn)病種專項(xiàng)管理小組及相關(guān)職責(zé)

3、重點(diǎn)病種登記本：重點(diǎn)病種急診搶救登記表

4、（按月度）統(tǒng)計報表：

統(tǒng)計指標(biāo)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自動出院例數(shù)、搶救成功率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、1月內(nèi)再住院例數(shù)

5、（按季度及）總結(jié)分析、自查整改報告

6、（按）案例分析說明

說明內(nèi)容：通過一個實(shí)例，說明科室通過專項(xiàng)管理，以上統(tǒng)計指標(biāo)改善，患者搶救成功率提高

（八）醫(yī)療安全不良事件管理

（1）醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件

（2）醫(yī)療安全不良事件管理處置預(yù)案、工作流程（每百張床位年報告≥10件）：根據(jù)院級處理流程圖制作科室不良事件上報、處理工作流程（3）科室成立的小組、成員名單、人員職責(zé)或架構(gòu)（4）醫(yī)療質(zhì)量與安全不良事件登記表

（5）上報不良事件討論分析、自查、總結(jié)評價、整改記錄（6）藥物不良反應(yīng)事件登記本（各科室落實(shí)人員負(fù)責(zé)登記）(九)手術(shù)管理

1、手術(shù)相關(guān)制度（1）圍手術(shù)期管理：《圍手術(shù)期病人安全管理制度》《手術(shù)病人識別標(biāo)識制度》《術(shù)前討論制度》《手術(shù)安全核查制度》（2）風(fēng)險評估和預(yù)防：《手術(shù)風(fēng)險評估制度及流程》《高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)管理制度》（3）手術(shù)管理制度：《手術(shù)資格準(zhǔn)入及分級授權(quán)管理制度》《急診手術(shù)管理制度》《非計劃再次手術(shù)監(jiān)測管理制度》《手術(shù)室工作制度》《重大手術(shù)報告審批制度》（4）科室制定本專業(yè)手術(shù)相關(guān)突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及流程。

2、科室成立手術(shù)管理小組（1）小組成員及人員分工職責(zé)

（2）制定計劃：手術(shù)臺次、Ⅲ/Ⅳ手術(shù)比率目標(biāo)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標(biāo)。

3、制定本科室手術(shù)授權(quán)及考核方案

（1）科室可結(jié)合實(shí)際情況從手術(shù)分級目錄中每級選擇3-5個手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核手術(shù)（2）科室可結(jié)合實(shí)際情況從高風(fēng)險診療操作目錄中選擇3-5個手術(shù)項(xiàng)目作為主要考核操作

4、每對本科室人員進(jìn)行手術(shù)、高風(fēng)險診療操作考核的記錄

5、對本科室手術(shù)管理、高風(fēng)險診療操作進(jìn)行季度自查及分析總結(jié)

6、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計：或者季度各級手術(shù)臺次、非計劃再次手術(shù)率、手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術(shù)臺次（建議建立EXCEL表）

（十）病案質(zhì)量管理與病案歸檔

（1）病案管理制度、電子病歷管理制度（2）檢查標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。（3）自查情況（每例出院患者均應(yīng)進(jìn)行自控）：質(zhì)控員每周一次，抽取每個醫(yī)療小組的1~2份在架病歷。

(4)檢查結(jié)果反饋、整改措施（及時進(jìn)行）

（十一）督察監(jiān)管記錄

內(nèi)容包括：職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感科等部門進(jìn)行督察時下發(fā)的相關(guān)文書；各科室針對督查結(jié)果，制定整改措施、記錄效果改進(jìn)。、科室業(yè)務(wù)管理

三、科室業(yè)務(wù)管理

（一）日常工作記錄本

（1）入院、出院、轉(zhuǎn)科登記本：目前各個科室是由護(hù)理負(fù)責(zé)登記，無需重復(fù)登記。（2）轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診登記本：

（3）疑難病歷討論記錄本： 包含重大手術(shù)討論記錄、多學(xué)科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）。

(4）死亡病歷討論記錄本

注意：必須在患者死亡后一周內(nèi)及時討論、登記（5）醫(yī)師交接班記錄本。

（6）危重病人交接班記錄本

注意：避免套話、空話，如：“注意生命體征”、“注意觀察”；交接班時間要精確到時、分。（7）危急值報告處理登記本

注意：

①危急值在電子病歷可已經(jīng)設(shè)立預(yù)警，值班人員要按報告時間及時登記，并報告值班醫(yī)生及時處理；（不能填“已報告醫(yī)師”，應(yīng)該 “已接收報告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理”）

②值班醫(yī)師應(yīng)在危急值登記本上記錄簡要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理記錄”。

③對于部分科室患者多發(fā)或常見危急值，應(yīng)該完善登記危急值報告登記本登記工作。如：內(nèi)二科的腎功能指標(biāo)。

（8）超過30天住院患者登記本

注意：重點(diǎn)記錄患者長時間住院原因和后續(xù)治療方案；一式二份，一份交質(zhì)控科（包括電子版），一份由科室存檔。

（9）出院指導(dǎo)與隨訪記錄本：隨訪后的工作情況匯總可以按月度統(tǒng)計。注意事項(xiàng)：隨訪人員資質(zhì)：科室指定的主管護(hù)師或醫(yī)療小組組長；科主任及護(hù)士長必須指導(dǎo)隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。

（10）毒麻精藥品管理登記本：（11）非計劃再住院病例登記本（12）非計劃再手術(shù)病例登記本

（二）傳染病管理

（1）傳染病相關(guān)管理制度及要求（2）傳染病登記本

（三）應(yīng)急預(yù)案與處理流程

（1）醫(yī)療應(yīng)急事件預(yù)案，如：過敏性休克、心跳驟停等（2）公共應(yīng)急事件預(yù)案：如停水、停電、火災(zāi)等（3）培訓(xùn)記錄

（4）科室應(yīng)急事件登記：應(yīng)急預(yù)案與處理流程登記記錄本，主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件發(fā)生經(jīng)過；事件的處理措施；分析記錄（分析事件處理中的不足及改進(jìn)措施）。

（5）提供案例說明：主要包含內(nèi)容：應(yīng)急事件上報、反饋表；存在的問題；整改措施；措施落實(shí)情況；效果評價。

四、科室技術(shù)管理

(一)醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)：醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)制度，本科醫(yī)療技術(shù)分類目錄。建立科室人員醫(yī)療技術(shù)操作資質(zhì)檔案以及授權(quán)通知書及外院學(xué)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)證書復(fù)印件。

2、診療指南：各科室選擇至少十個常見病種制作指南，制作成冊，及時更新、修訂，作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。

3、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范：主要體現(xiàn)本科室常用、開展廣泛的技術(shù)、操作。

注：主要內(nèi)容可參考衛(wèi)生部臨床操作規(guī)范和臨床診療指南，各科室再自行制定常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)、常見技術(shù)操作規(guī)范、并發(fā)癥及意外的處置預(yù)案。

4、考核標(biāo)準(zhǔn)：制定科室住院醫(yī)師培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、全科醫(yī)師培訓(xùn)、專科技能培訓(xùn)、科室資質(zhì)認(rèn)證的培訓(xùn)計劃及考核標(biāo)準(zhǔn)。包含三部分內(nèi)容：（1）臨床基本技術(shù)考核規(guī)范；

（2）專科操作技術(shù)規(guī)范考核標(biāo)準(zhǔn)（科室參照院級考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制作）。

（3）培訓(xùn)與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重患者警示癥狀、體征的識別與處理。入科培訓(xùn)與考核：每名醫(yī)師來科前應(yīng)進(jìn)行科室常見疾病診治流程培訓(xùn)，危重患者警示癥狀、體征的識別培訓(xùn)，并應(yīng)及時報告上級醫(yī)師；出科考核：住院醫(yī)師、培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修生等

5、違規(guī)登記本：

（1）登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，對違反診療指南、技術(shù)規(guī)范的行為進(jìn)行登記。（2）登記內(nèi)容：違規(guī)事件發(fā)生經(jīng)過；分析發(fā)生原因及補(bǔ)救措施；科室處罰情況及整改意見；持續(xù)改進(jìn)效果評定

（二）新技術(shù)、新項(xiàng)目管理

新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入與風(fēng)險管理（1）新技術(shù)、新項(xiàng)目清單

（2）科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報資料：資質(zhì)申請、審批的文件、資料（3）新技術(shù)新項(xiàng)目登記本：醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用登記表

（4）總結(jié)分析記錄(按季度、)：新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用評價管理登記表

五、科教管理

（一）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核

1、科室培訓(xùn)計劃、考核要求、工作總結(jié)：

（1）培訓(xùn)計劃：院外、院級培訓(xùn)：按制定整體計劃，包含進(jìn)修學(xué)習(xí)計劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃、學(xué)術(shù)會議活動等；科室培訓(xùn)：每月至少一次，需要含醫(yī)療法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務(wù)拓展、新技術(shù)新項(xiàng)目、重點(diǎn)病種搶救流程、應(yīng)急預(yù)案流程等。

（2）培訓(xùn)資料內(nèi)容要求：培訓(xùn)課件或PPT、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)人員簽名、考試試卷（理論及操作）。

（3）至少每半對科內(nèi)培訓(xùn)、考核情況作出工作總結(jié)，定期評價科室以上工作開展的效果。

2、培訓(xùn)課件

（1）培訓(xùn)老師按要求制作培訓(xùn)課件或PPT（2）培訓(xùn)課件，在科內(nèi)統(tǒng)一存檔，PPT或課件可以按分類打印，裝訂成冊。

（3）培訓(xùn)的內(nèi)容屬相關(guān)制度、職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理常規(guī)、診療指南等醫(yī)院、科室相關(guān)裝定成冊的控制性文件不用做培訓(xùn)課件，也不用打印出來。

3、學(xué)習(xí)記錄本

重點(diǎn)體現(xiàn)：學(xué)習(xí)內(nèi)容（大綱形式即可）；參加人員的簽名；參加時間及地點(diǎn)；主持人講者

4、培訓(xùn)內(nèi)容

（1）院級三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務(wù)科復(fù)印成績存檔；

（2）科內(nèi)應(yīng)自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對象：住院醫(yī)師、住院培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師。

（3）專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點(diǎn)技能培訓(xùn)及考核

5、繼續(xù)教育登記

包括院內(nèi)繼續(xù)教育登記和院外繼續(xù)教育登記。院外的繼續(xù)教育登記表，可以按制表登記，可附錄參加繼續(xù)教育的邀請函。

6、學(xué)術(shù)學(xué)分證

根據(jù)上述登記的情況，如有學(xué)分；學(xué)分復(fù)印件和院外的繼續(xù)教育登記表整理裝訂成冊。

（二）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1、醫(yī)院住院醫(yī)師范化的規(guī)章、制度

2、課程設(shè)計與培訓(xùn)內(nèi)容、課件(如住院醫(yī)師培訓(xùn)課程表)

3、住院醫(yī)師名冊(包括本院輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）：住培醫(yī)師一般情況；指導(dǎo)老師；培訓(xùn)時間；效果評價；考核成績（出科量化考核表、理論及技能考核成績）

4、住院醫(yī)師培訓(xùn)總結(jié)

（三）進(jìn)修實(shí)習(xí)帶教工作

1、醫(yī)院進(jìn)修實(shí)習(xí)的規(guī)章、制度

2、課程設(shè)計與培訓(xùn)內(nèi)容、課件（可以參考“住院醫(yī)培”）

3、科室進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師名冊：名冊內(nèi)容包括：進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師一般情況（進(jìn)修安排函）、指導(dǎo)老師、培訓(xùn)時間、效果評價、考核成績（理論及技能考核）

4、總結(jié)

（四）科研管理

1、醫(yī)院科研管理規(guī)章制度

2、科研項(xiàng)目申請、立項(xiàng)課題一覽表、科研項(xiàng)目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表

六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理

1、醫(yī)療投訴登記本、醫(yī)療糾紛登記本

包含內(nèi)容：時間、地點(diǎn)、事件、人員、處理結(jié)果、科室討論分析、改進(jìn)措施、改進(jìn)效果評定

2、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本

3、工休座談會本（護(hù)理）

4、意見本

5、科室院務(wù)公開本（含科室概況、醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士名單、患者的權(quán)利與義務(wù)、病區(qū)服務(wù)指南、入出院流程）

醫(yī)技科室應(yīng)備的資料盒

（一）科室設(shè)置（1）科室簡介

（2）檢查或診療服務(wù)項(xiàng)目清單及收費(fèi)清單（3）外包服務(wù)項(xiàng)目清單及外包協(xié)議

（4）臨床對于科室項(xiàng)目設(shè)置的意見（臨床溝通意見本）（5）新開展項(xiàng)目的相關(guān)資料

（二）人員檔案

要求同前，增加：

人員分級授權(quán)管理制度及授權(quán)文件

（三）儀器試劑（要求同前）

增加：儀器試劑三證

（四）質(zhì)量與安全（要求同前）

（五）工作制度及操作規(guī)范（1）科室各項(xiàng)規(guī)章制度

（2）質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（涵蓋所有檢查檢驗(yàn)、診療項(xiàng)目及儀器）（3）崗位職責(zé)

（4）各項(xiàng)制度、規(guī)范的培訓(xùn)及記錄

（六）質(zhì)量控制

（1）室內(nèi)質(zhì)量控制：科室室內(nèi)質(zhì)控方法、規(guī)則、流程；室內(nèi)質(zhì)量控制相關(guān)資料；室內(nèi)質(zhì)控失控的處理

（2）室間質(zhì)量控制：科室室間質(zhì)控方法、規(guī)則、流程；省、國家級室間質(zhì)評的檢驗(yàn)項(xiàng)目清單 ；參加區(qū)級室間質(zhì)評的計劃的文件及相關(guān)評價報告（3）定期的疑難病例分析或讀片會記錄(七)安全防護(hù)

（1）生物安全：生物安全相關(guān)制度；科室生物安全分區(qū)、布局、工作流程和生物安全標(biāo)志；職能及行政部門的檢查記錄及評估報告

（2）安全防護(hù)設(shè)施 ：科室安全設(shè)施及急救設(shè)施、耗材清單 ；人員培訓(xùn)的資料 ；工作人員健康檔案管理

（3）消防安全保障：易燃、易爆物品的儲存使用制度；實(shí)驗(yàn)室消防安全責(zé)任人名單；消防安全知識與技能培訓(xùn)記錄 ；安全檢查記錄

（4）職業(yè)暴露：工作人員職業(yè)防護(hù)規(guī)定；職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)演練；職業(yè)暴露登記及隨訪記錄

（八）危急值報告制度

要求檢驗(yàn)、病理、影像、內(nèi)鏡及功能科等醫(yī)技科室均要求落實(shí)。（1）危急值報告制度與流程

（2）危急值報告項(xiàng)目和范圍一覽表（3）相關(guān)的培訓(xùn)記錄

（4）科室危急值報告登記記錄本

（5）每半年的危急值實(shí)施情況總結(jié)及改進(jìn)措施。

（九）日常工作記錄本

（十）醫(yī)院感染管理

（十一）應(yīng)急預(yù)案及處理流程

（十二）科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核

（十三）醫(yī)療安全不良事件

（十四）督察監(jiān)管記錄

（十五）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)管理

第五篇：臨床組科室應(yīng)備材料

南華縣人民醫(yī)院

科室指導(dǎo)材料

（內(nèi)部材料，請注意保密）

等級醫(yī)院評審科室支撐材料目錄

（等級評審辦提供各科室參考，科室可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行增減）

一、科室建設(shè)方面支撐材料：

1）科室簡介 2）科室運(yùn)行構(gòu)架

3）科室醫(yī)護(hù)人員基本情況

4）科室醫(yī)護(hù)人員的流動情況記錄 5）科室專家簡介及專家門診時間

6）科室開展的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目登記表

7）科室開展的社會公益活動及醫(yī)院指令性任務(wù)登記表 8）科室獲得的榮譽(yù)和獎勵 9）科室前10位病種

二、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)資質(zhì)、授權(quán)及醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理支撐材料：

1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表 4）執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表

5）醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件

6）特殊上崗證（大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證）7）各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表 8）各級醫(yī)師處方授權(quán)表 9）各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 10）各級醫(yī)師操作授權(quán)表 11）一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案

12）各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表 13）院內(nèi)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目授權(quán)管理登記（POCT授權(quán)名單）14）科室的一、二、三類技術(shù)目錄

15）二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件 16）科室高風(fēng)險診療項(xiàng)目目錄與管理流程 17）科室高風(fēng)險患者管理記錄本

18）醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）19）只能部門的監(jiān)管記錄

20）科室的持續(xù)改進(jìn)、成效評價記錄

三、培訓(xùn)及考核記錄及支撐材料

1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核表

4）三基培訓(xùn)記錄及考核表（課件/試卷，簽到/成績）5）業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄及考核表 6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）科室的持續(xù)改進(jìn)、成效評價記錄

四、臨床工作記錄及支撐材料 1）術(shù)前討論記錄：

（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）術(shù)前討論記錄

（4）職能部門的監(jiān)管記錄

（5）科室的持續(xù)改進(jìn)、成效評價記錄 2）《疑難危重病例討論記錄》及《住院超過30天患者科室討論記錄》

（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）疑難危重病例討論記錄本

（4）住院超過30天患者討論記錄本及上報表（5）職能部門的監(jiān)管記錄

（6）科室的持續(xù)改進(jìn)、成效評價記錄 3）《死亡討論記錄檔案》

（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）死亡病例討論記錄本（4）職能部門的監(jiān)管記錄

（5）科室的持續(xù)改進(jìn)、成效評價記錄

五、會診記錄及支撐材料 1）院外會診記錄：

（1）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（2）本科醫(yī)師外出會診記錄：外出會診登記表（3）院外專家來院會診記錄： A、來院會診登記表 B、會診記錄本

（4）職能部門的監(jiān)管記錄

（5）科室的持續(xù)改進(jìn)、成效評價記錄

六、質(zhì)量控制指標(biāo)與質(zhì)量安全管理記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工

4）質(zhì)控小組的工作制度、崗位職責(zé)、工作計劃和工作總結(jié) 5）質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄

6）簡歷科室質(zhì)量控制指標(biāo)、改進(jìn)措施、每月質(zhì)控指標(biāo)分析以及趨勢圖，以及至少準(zhǔn)備一份及以上反映PDCA循環(huán)改進(jìn)材料。7）只能部門的監(jiān)管記錄

8）科室等級評審?fù)七M(jìn)情況記錄、持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

七、交接班管理及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的各種文件 3）科室醫(yī)生交接班記錄本 4）護(hù)士交接班記錄本 5）緊急情況下科室人員替代方案 6）只能部門的監(jiān)管記錄 7）持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

八、科研及教學(xué)管理記錄集支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的各種文件 3）可持續(xù)性的科研發(fā)展記錄

（1）科室有明確的科研研究方向：合理的科研人才梯隊(duì)；人才培養(yǎng)計劃與培養(yǎng)記錄；

（2）有科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估；（3）科室國內(nèi)外主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄；

（4）舉辦國家級、省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班登記；

（5）近5年各級科研立項(xiàng)目登記、獲獎科研項(xiàng)目登記、發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記（6）住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、考核登記 4）教學(xué)內(nèi)容記錄

（1）科室教學(xué)安排、計劃與記錄

（2）課時教學(xué)檔案管理（包括科研、教改項(xiàng)目、課件/試卷，成績等）（3）科室實(shí)習(xí)生培養(yǎng)、考核管理記錄 5）進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)、考核等管理記錄 6）職能部門對科室的監(jiān)督記錄 7）持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

九、藥事管理記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）抗菌藥物合理使用的管理記錄

（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄

（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年9月起）： A、使用量排名前三為的抗菌藥物品種； B、每月住院患者看菌藥物使用率； C、抗菌藥物使用強(qiáng)度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率； E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率； F、門診抗菌藥物使用率；

4）抗菌藥物合理使用在病程記錄中要有體現(xiàn)

5）毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用記錄

6）高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 7）職能部門的監(jiān)管記錄 8）持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十、單病種質(zhì)量控制盒臨床路徑管理記錄及支撐材料： 1）單病種質(zhì)量控制管理記錄：

（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程（5）單病種質(zhì)量控制信息登記表及月報表（6）職能部門的結(jié)果監(jiān)管記錄（7）持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄 2）臨床路徑管理記錄

（1）目錄

（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

（3）臨床路徑質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文件

（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）臨床路徑質(zhì)量控制信息登記表及月報表（7）變異和退出原因分析記錄（8）只能部門的監(jiān)管記錄

（9）科室持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十一、感染管理記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）感染的培訓(xùn)考核記錄

4）感染監(jiān)控工作手冊及《醫(yī)院感染通訊》 5）消毒藥品、消毒劑使用及紫外線燈使用登記 6）醫(yī)療廢物管理登記 7）多重耐藥菌管理資料 8）科室人員職業(yè)暴露記錄

9）圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）10）手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）

11）三個重點(diǎn)部位（導(dǎo)管血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料

12）手衛(wèi)生項(xiàng)目培訓(xùn)考核資料 13）職能部門的監(jiān)管記錄

14）科室持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十二、“危急值”管理記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 4）科室常見的“危急值”項(xiàng)目 5）科室“危急值登記本”

6）危急值的處置過程在病程記錄中有體現(xiàn) 7）職能部門的監(jiān)管記錄

8）科室持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十三、非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件 3）非計劃再次手術(shù)患者登記 4）非計劃重返住院患者登記

5）科室堆非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄 6）只能部門的監(jiān)管記錄

7）科室持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十四、不良事件記錄及支撐材料： 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）按醫(yī)療安全不良事件報告制度報告，不良事件上報表科室需要留底，科室及只能部門須有同步記錄，包括院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、輸血不良反應(yīng)、醫(yī)療機(jī)械不良反應(yīng)等記錄等

4）不良事件處理在病程記錄中須有體現(xiàn)

5）科室堆不良事件的原因定期進(jìn)行分析討論及改進(jìn)措施記錄 6）有只能部門對不良事件的監(jiān)管記錄 7）科室持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十五、醫(yī)療投訴、糾紛、事故記錄支撐材料

1）事件登記表：名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人 2）事件記錄

（1）事件經(jīng)過

（2）科室分析討論意見

（3）醫(yī)院組織的安全分析記錄（4）處理結(jié)果（5）改進(jìn)措施

3）科室定期進(jìn)行分析討論及改進(jìn)措施 4）職能部門的監(jiān)管記錄

5）科室持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十六、注重對患者風(fēng)險評估、術(shù)前評估、病情評估等各項(xiàng)評估

1）患者入院時需進(jìn)行相關(guān)評估，填寫相關(guān)評估表，并在患者入院診斷及病程記錄中體現(xiàn)。

2）上級醫(yī)師查房記錄需要同時體現(xiàn)入院后病情評估、住院期間療效評估及出院前病情評估。

3）注重對下列患者分析或評估：

（1）高風(fēng)險手術(shù)患者；預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者（2）本人對治療期望值過高者

（3）在于醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒或糾紛傾向者（4）對交待病情中表示難以理解者（5）有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者（6）重大、高危、病情復(fù)雜者（7）需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者 4）科室定期進(jìn)行分析討論及改進(jìn)措施 5）職能部門的監(jiān)管記錄

6）科室持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十七、出院病人管理記錄支撐材料 1）目錄 2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）出院指導(dǎo)、出院后開展的健康教育記錄、隨訪、雙向轉(zhuǎn)診登記本 4）出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本 5）每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計 6）職能部門的監(jiān)管記錄

7）科室持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十八、患者健康教育記錄及支撐材料 1）目錄

2）上級下發(fā)的相關(guān)文件

3）住院期間開展的健康教育記錄 4）科室提供給患者的健康監(jiān)獄資料 5）職能部門的監(jiān)管記錄

6）科室持續(xù)改進(jìn)與成效評價記錄

十九、會議記錄 1）目錄

2）院周會記錄本

3）科務(wù)會及科務(wù)公開記錄 4）科室重大事件討論記錄 5）黨支部工作記錄 6）其他記錄

二十、科室臨床診療指南及操作規(guī)范 1）目錄

2）根據(jù)科室實(shí)際情況制定本科室的診療指南和操作規(guī)范 二

十一、科室制度及應(yīng)急預(yù)案匯編 1）目錄

2）根據(jù)科室實(shí)際情況制定本科室的制度及應(yīng)急預(yù)案匯編 二

十二、其他內(nèi)容：