第一篇：2010年醫院質控辦工作總結

XXX中醫醫院

2014年醫院質控辦工作總結

2014年質控辦完成了全年各項目標任務，并圍繞醫院等級評審，大力推進醫療質量水平的提高，為全院醫護人員創建了一個有序、規范的工作環境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環境。為醫院兩個效益做出了貢獻。將全年的工作總結如下：

（一）醫院管理方面：

1、嚴格執行法律法規，加強依法辦院和科學辦院。圍繞“科學、人道、厚德、創新”的辦院理念，按照衛生行政部門要求，對我院的各項規范進行了認真清理。在依法執業方面，對全體醫務人員的執業資格進行了重新審核、登記，全院專業技術人員均有相應的執業資格。全院嚴格按照核準的診療科目執業，無任何一個科室超范圍執業。

2、為了健全規章制度，醫務科將2008年醫院的工作制度中涉及醫療活動的制度和職責進行完善、修改，該工作已經完成大部分，有待于最后審定。

3、組織全院職工進行法律、法規學習。學習方式以自學與集體學習相結合，主要學習了《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》、《護士管理辦法》、《藥品管理辦法》、《中

華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等。并隨機卷試抽考了部分職工。

4、根據醫院人事變動，及時調整了醫療質量、安全、病案、藥事、輸血等管理組織，定期開展各委員會活動，加強相應工作監督、指導、評價；

5、院領導十分重視醫院的信息化建設，在經費非常緊張的情況下，仍然投資建設電子病歷系統，該系統十月份已在部分科室試運行。醫務科對該系統的正常運轉進行了大量的協調工作。

6、醫務科作為醫療活動管理部門，強化為臨床服務的理念，加強了宣傳和溝通。醫務科在醫院內網上建立醫療專欄，將醫院管理年活動和三乙評審有關內容向全院職工通報，同時公布醫務科的各種規章制度、近期工作內容，接受群眾監督。醫務科將不斷加強自身業務素質的培養，不斷提高醫療管理水平，加大了對醫療活動全程質量的控制。

7、由業務院長、醫務科牽頭，對醫療技術操作規范進行修訂，該項工作在進行中。

（二）醫療質量管理與持續性改進方面：

1、開展全面質量提升計劃活動以來，我院創新了管理理念，經過探討醫療質量形成的特點、規律以及影響質量的制約因素，我們結合醫院的實際，對原有的質量管理組織重新進行了調整充實，建立了一個由院長負責領導、職能科室

參與全面監控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的三級質量監控體系。為使這一監控體系發揮有效的作用，醫院調整了醫療質量管理委員會的成員，充實了業務骨干和管理專家；為了把醫院管理年活動與創建“三級乙等醫院”結合起來，我們按照三級乙等醫院的有關標準，結合質量考核方案，對受檢科室的工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、門診病歷、處方、技術操作規程、各項規章制度的落實等；醫技科室重點檢查技術工作質量，與臨床診斷符合率等，并將檢查結果及時反饋給科室。每月進行一次質量考評，考評結果每月匯報一次，把醫療考核質量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質量管理體系對醫療質量管理起到了保證的作用。

2、醫務科經常深入到臨床，直接參與查房、病例討論、會診、手術、搶救等各項臨床工作，加強了對臨床醫療護理工作的監督，不再單純拘泥于各種匯報和查看各種報表，及時發現問題解決問題。

3、在職工中深入開展了醫療制度的宣傳和學習，增強醫務工作者的法律意識和責任感，教育和引導職工“以病人為中心，以質量為核心”的思想。認真學習首診負責制、三級醫師查房制、會診、危重病人搶救制度等行之有效的醫療制度；

4、加強了核心醫療制度的貫徹落實，推行了全員、全程、全方位的醫療質量控制和醫療安全管理。

①病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規范要求。醫務科根據衛生部的《中醫病歷書寫基本規范》和《2006版甘肅省中院醫院病歷檢查評價表》，認真組織學習，定期考核。并根據醫院實際情況，對病歷書寫規范進行了補充，如規范了主治醫師、副主任醫師、科主任查房記錄記錄格式；加強了對住院病歷質量的檢查和監控，做到科室自查，科主任、質控員對科室每月出院病歷認真檢查；職能科室抽查，醫務科、護理部等業務部門利用每次查房的機會抽查運行病歷；同時每月組織質控醫師到病案室或病區抽查病歷各一次，所有檢查結果均在網上公布并提出整改措施。對不合格的病歷扣發科室和當事人獎金。

②三級醫師查房制度方面：認真落實三級醫師查房制度，不斷演練，反復模擬，并將標準細化，穩步提高查房質量和規范。

③在值班、交接班制度的執行上，采取多次、多時段突擊查崗，對違反值班上班制度的工作人員嚴格處罰，糾正了部分人散漫、不負責的工作作風。

④完善了手術審批制度、手術分級管理制度，首先在手術權限上，確定了職稱準入手術范圍，同時狠抓手術質量監控，嚴格執行大型手術術前討論制度，加強麻醉安全管理，對一些存在問題和薄弱環節采取針對性的措施予以治理。

⑤在會診制度方面，對會診時間、會診記錄進行了規定。

避免了相互推諉。

⑥每月公布一些典型的不合格處方。加強了處方質量監控，醫院定期抽查處方，對用藥結構不合理或不規范的處方登記，并責任到人，督促定期整改。

⑦為了保障疑難、死亡病例討論等制度的落實，定期對各科室的各種記錄本與病歷對應進行核查，發現問題與獎懲制度掛鉤。

⑧對醫患溝通進行制度化，并且對醫患溝通內容加以延伸。對醫患溝通的具體時間、溝通內容、溝通技巧進行了統一要求，避免醫療活動過程中由于相互不理解而造成的醫療爭議。

⑨加強臨床用血管理，嚴格輸血指征，用血審批制度化。邀請專家進行合理用血講座，指導臨床合理科學用血。同時加大自體輸血宣傳和培訓，目前已開展儲存式、稀釋式和回收式三種自體輸血技術。

5、堅持并加大了醫療質量督查力度。醫務科進行不定時的醫療質量考核，力爭每階段解決一個突出問題。院領導也多次組織突擊檢查，對檢查中的違規人員嚴懲。將醫療核心制度、手術質量、合理用藥作為檢查重點，通過督查與自查相結合的方式，在全院職工中形成了工作中自律、自制的良好風氣。

6、加強了醫務人員三基培訓和考核。圍繞三個中心，開展提高三基水平，提高業務技能的培訓。針對過去醫生忽視三基訓練的狀況，重點加強了三基培訓和考核，開展了所有年資醫生病歷書寫、基本操作培訓和考核；努力提高全體醫務人員業務水平。

第二篇：醫院質控辦工作總結（定稿）

工作總結格式及要求表 1 2 3 4 5 篇二：醫院質控辦工作總結

醫院質控辦工作總結

院質控辦工作總結

新年伊始，歲律更新，我們滿懷豪情的跨入2010年。

剛剛過去的2009年，是極不平凡的一年。我們在區委、區政府及區衛生局黨委的正確領導和關懷下，院領導班子始終以“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹實踐科學發展觀，緊緊圍繞創建三級醫院的目標，堅持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協力、真抓實干、努力拼搏，全面完成了區衛生局下達的各項目標任務。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術及介入手術2903例，取得了較好的成績。回顧一年來的工作，我們主要取得以下六方面的成效。

一、以學習實踐活動為契機，加強學習和教育，全院職工的工作作風進一步轉變。

一年來，院黨總支始終把學習教育作為提高職工素質的重要措施來抓，以開展學習實踐科學發展觀活動為動力，在提高政治理論水平上和用科學發展觀指導工作實踐上下功夫，不斷把活動引向深入。結合醫院的實際，開展心得交流、專題調研、醫療技術交流、護理技術比武等一系列豐富多彩的活動。全院職工每人學習時間達20學時，人均撰寫學習筆記一萬字、心得體會1篇。重點開展了六項活動：一是開展了“以病人為中心”醫療安全專項檢查活動。二是加強人才隊伍建設，根據用好現有人才、培養優秀人才、引進急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學術交流會9次，到廣州解放軍458、181兩所醫院參觀學習先進經驗等方式開展調研，充分聽取和吸收社會各方的意見或建議，完成了調研報告。三是加強了醫護人員“三基三嚴”培訓和考核，提高了技術水平和服務能力。四是加大核心制度的執行力度，做到定期不定期的檢查和督導，發現問題及時糾正和處理，確保醫院各項工作良好運轉。五是開展“扶貧幫困，送醫下鄉，健康教育”等獻愛心幫扶活動。六是積極開展社會調查和滿意度測評活動，發放《門診病人滿意度問卷調查表》、《住院病人滿意度問卷調查表》、《社會滿意度問卷調查表》共300份，調查結果滿意率為95%。

在開展工作作風集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負責，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫院、科室及醫護人員在工作作風、診療過程、藥品收費

等方面的問題、意見，將反映的問題調查核實，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實。

通過學習實踐科學發展觀和干部工作作風整頓活動，全院黨員干部職工對方針政策學習有了明確的認識，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動了醫院的各項工作順利開展。

二、以規范管理為基礎，落實崗位責任制，服務質量進一步提高。

醫院始終把“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念作為醫院各項工作的出發點和落腳點，發揮科室和科主任管理的職能作用，逐級落實崗位責任制，實現了“三高一低”的工作目標。即：治愈率大為提高，醫療安全系數大為提高，患者滿意度大為提高，醫療糾紛明顯降低。

（一）、狠抓醫療安全顯成效。在醫療安全工作上，各科室都按照醫院安全制度規范操作。醫務科按照《醫療安全評議制度》，組織全院每月召開一次醫療安全分析會議，查找問題和安全隱患，及時提出整改意見并督促落實。組織醫護人員認真學習醫療衛生法律、法規及醫療技術操作規程，不斷提高醫護人員的法律意識，正確引導醫護人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。質控科堅持高標準，嚴要求，努力完善管理制度，規范醫療行為。依據《病歷書寫規范》、《甘肅省住院病歷質量評價標準》，結合我院實際。一是制定了《環節病歷考核方案》，使環節病歷考核條理化、細則化，使獎勵及處罰均有據可依、有章可循;二是制定了《會診醫師名錄》、《手術分級管理制度》、《病歷借閱管理規定》。從院內會診、手術分級管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫療安全漏洞的出現。三是對三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術術前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉診制度、臨床抗菌藥物應用管理制度等核心制度執行情況每季度進行一次專項檢查，從病歷質量、落實記錄兩方面進行督導。全年抽查輔助檢查申請單共8種2000余份，通過對醫療質量全程監控和管理，醫療糾紛較去年有明顯的下降。同時，進一步加強院內感染防控工作，感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進行監測，對手術室、供應室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進行生物學、化學、物理等效果監測。每月定期對手術室、供應室的滅菌物品、內窺鏡室的內鏡鏡腔、活檢鉗等進行監測及不定期抽檢。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監測、滅菌劑每周監測，定期對全院使用的一次性醫療器械、器具的相關證明進行抽查審核。為了合理應用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進行感染知識考試一次。以上措施以確保醫療工作安全。

（二）、提升業務水平上臺階。為了更進一步的提升醫療業務水平，加強學科建設和人才梯隊建設，醫院推薦醫德高尚、責任心強，有上進心的中青年業務

骨干外出進修，全年共選派20人次醫務人員外出到省內、外三級醫院專科進修學習。同時積極探索開展新業務，全年各科開展新業務、新項目45余項。其中：呼吸、腫瘤內科開展了：1.舒利迭聯合塞托溴胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;2.中心靜脈壓導管穿刺閉式引流術局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。消化、內分泌、腎病內科開展了：1.十二指腸鏡下行：(1)逆行胰膽管造影，(2)奧迪氏括約肌切開術，(3)網籃取石、碎石術;(4)鼻膽管引流術，2.生長抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動脈造影下行：(1)脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進，(2)肝血管瘤栓塞治療，(3)消化道腫瘤灌注化療，(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術;內分泌專業開展

1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30r小劑量多次皮下注射治療初發2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。神經、血液內科開展了：全腦血管造影。心內科和腎內科新開展的業務在后面重點科室建設中敘述。兒科、新生兒科開展了：1.新生兒末梢血糖測定及低血糖、高血糖的干預治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。普外科開展了：1.乳腺導管造影術，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結腸人工肛門術后的臨床新應用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術應用。骨科開展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術;2.經側前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統內固定術;3.皮膚軟組織擴張器植入皮膚擴張術。神經、胸心外科開展了：1.多根多段肋骨骨折切開復位內固定術，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術，3.顱內金屬異物取出術，4.后顱凹開顱小腦出血血腫清除術。泌尿外科開展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造瘺術。婦產科開展了：1.子宮背帶縫合術對剖宮產術中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動脈栓塞術對子宮肌瘤的治療。手術室開展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術中的應用;手術室室間質量控制。ct室與放射科及呼吸腫瘤內科共同開展了：1.ct引導下肝膿腫穿刺引流術;腎臟單發囊腫穿刺引流術;肺部腫塊穿刺活檢術。b超室開展了：1.復雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。檢驗科開展了：人類白細胞抗原基因b-27檢測。

（三）、強化科室建設出效益。在注重呼吸內科、普通外科、骨科、婦產科等傳統優勢科室建設的同時，努力加強新業務科室的建設。微創診療中心、中醫康復中心已具規模，運轉良好，效益顯現。介入診療中心全年共完成各種介入手術302例,其中心臟介入224例,外周介入68例,神經介入10例。心血管科開展了：1.急診冠狀動脈支架置入搶救治療心肌梗塞，2.心臟電同步化治療，3.巨大房缺、動脈導管未閉的封堵，4.床邊緊急心臟起搏，5.腎動脈狹窄的支架置入等。周圍介入開展了：1.超精選雙側子宮動脈栓塞術治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動脈瘤的介入—外科復合手術治療，3.經皮肝穿膽道引流及支架置入術，4.經皮肝穿置管引流術治療肝膿腫等。腎內科年初新增加4臺透析機,按照院內感染質控要求更換了水處理系統,全年共治療患者1260人次;開展了：1.慢性腎功 能不全的一體化治療;2.來氟米特、甲基強的松龍+環磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;3.腎活檢病理對原發性腎小球疾病的診斷;4.血液灌流對中毒患者的搶救及治療;5.血液濾過對中分子毒素的清除;6.中心靜脈置管術;7.半永久頸內靜脈置管術;8.動、靜脈—血管內瘺吻合術(永久性血管道路);9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。體檢中心通過改進服務方式、優化服務項目、延伸服務內容，在原來招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務員體檢、普通健康體檢的基礎上，今年又承接了崆峒區城鎮各大中專、中小學校學生12410人的常規體檢任務，上門服務，使體檢規模和業務量大大增加。應體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、ct檢查、cr攝片納入健康體檢當中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長80.8%，創經濟效益1,558,342.00元，比去年同期增長92.2%。實現了體檢人數和業務收入的大幅度提升。4.履行社會職能獲好評。在做好醫療服務工作的同時，不放松公共衛生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計劃生育四項手術706例。積極開展濟困病床工作,嚴格執行濟困病床實施辦法，對“兩減一免”政策所確定的救助對象及減免程序落實到位,并在病區張貼公示。全年共完成218人次，減免費用84652.56元。特別是針對今年甲型h1n1流感疫情防控嚴峻形勢，醫院周密部署，積極組織,合理安排，建立發熱門診和留觀病區，成立專家組，修定了預防控制應急預案,抽調內科、兒科、放射科、檢驗科的學科帶頭人和骨干經統一培訓后參加診療工作，實行無節假日、24小時值班制度，保證通訊暢通，及時有效的處理病人。全年共接診發熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。

三、以服務廣大患者為核心，強化服務職能，護理水平進一步提升。

堅持以“以病人為中心”的服務理念，護理部每月對各科室進行不定期的系統考核，組織各科室護士長進行全面的二級質控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發放病人對病區護理工作質量評價調查表，對考核結果進行排名，在醫院簡報上予以公布。為了使新上崗護理人員盡快掌握各科室的專科護理知識和技術操作能力，今年八月份護理部舉辦了為期兩個月的培訓班，由臨床經驗豐富的護士長授課及操作演示，教學互動,取得了滿意的效果。5月份護理部組織參加了護理崗位技能大賽暨市、區兩級行業技能大賽預選賽，并取得了團體第一和個人前四名的好成績。為紀念5.12護士節，組織邀請科室護士長、以及老、中、青護士代表參加舉辦了座談會，并對技能大賽成績優秀者、優秀的護理單元及個人給予表彰獎勵。全年采取分期分批派出科室護士長、護理骨干參加省內舉辦的各種形式的學習34人次,共完成科研成果3項，護理論文3篇，護理危重病人2168人次，各項護理技術操作68萬人次。舉辦護理講座15次，完成護理質量檢查7295次，晨會教學及護理教學查房675次，業務考核192次，護士長查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。

四、以文化建設為平臺，開展文體活動，凝聚力進一步增強。把物質、制度、精神三大板塊建設作為重點，大力推進醫院文化建設。一是編纂《院志》樹品牌。為進一步弘揚優良傳統，展示成就、促進發展，再現醫院50余年光輝歷程，醫院成立了《院志》編纂領導小組和辦公室，聘請了資深志書編纂工作者把關總纂，全面展開了《院志》編纂工作。二是關愛職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報正、副高級衛生技術職務6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術等級13人，保障了職工的切身利益。工會充分發揮橋梁作用，組織100人參加了平涼城區第七屆中國體育彩票“鵬威杯”元旦環城賽跑，獲得了道德風尚獎，積極參加全區國慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。結合深入學習實踐科學發展觀活動，按照區衛生局的統一安排，組織人員對醫院各項規章制度進行了全面清理，共清理各類制度348項，新建184項，修改完善102項。重點對2005年制定的《醫院管理制度匯編》、《醫院預案匯編》、《精神文明建設制度匯編》進行了再次修訂完善，初步形成了保障醫院科學發展的制度體系。四是規范用語構和諧。按照《中華人民共和國國家通用語言文字法》的要求，積極開展語言文字規范化工作，組織職工參加普通話培訓260人次，參加等級考試130人次，合格率為98%，營造了文明的交流氛圍。

五、以項目建設為支撐，實施基礎建設，醫院發展進一步加快。篇三：2010年醫院質控辦工作總結

2010年醫院質控辦工作總結 2010年質控辦完成了全年各項目標任務，并圍繞醫院等級評審，大力推進醫療質量水平的提高，為全院醫護人員創建了一個有序、規范的工作環境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環境。為醫院兩個效益做出了貢獻，現將全年的工作總結如下：

（一）醫院管理方面：

1、嚴格執行法律法規，加強依法辦院和科學辦院。圍繞“科學、人道、厚德、創新”的辦院理念，按照衛生行政部門要求，對我院的各項規范進行了認真清理。在依法執業方面，對全體醫務人員的執業資格進行了重新審核、登記，全院專業技術人員均有相應的執業資格。全院嚴格按照核準的診療科目執業，無任何一個科室超范圍執業。

2、為了健全規章制度，醫務科將2008年醫院的工作制度中涉及醫療活動的制度和職責進行完善、修改，該工作已經完成大部分，有待于最后審定。

3、組織全院職工進行法律、法規學習。學習方式以自學與集體學習相結合，主要學習了《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》、《護士管理辦法》、《藥品管理辦法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等。并隨機卷試抽考了部分職工。

4、根據醫院人事變動，及時調整了醫療質量、安全、病案、藥事等管理組織，定期開展各委員會活動，加強相應工作監督、指導、評價；

5、院領導十分重視醫院的信息化建設，在經費非常緊張的情況下，仍然投資建設電子病歷系統，該系統十月份已在部分科室試運行。醫務科對該系統的正常運轉進行了大量的協調工作。

6、由業務院長、醫務科牽頭，對醫療技術操作規范進行修訂，該項工作在進行中。

（二）醫療質量管理與持續性改進方面：

1、開展全面質量提升計劃活動以來，我院創新了管理理念，經過探討醫療質量形成的特點、規律以及影響質量的制約因素，我們結合醫院的實際，對原有的質量管理組織重新進行了調整充實，建立了一個由院長負責領導、職能科室參與全面監控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質量監控體系。為使這一監控體系發揮有效的作用，醫院調整了醫療質量管理委員會的成員，充實了業務骨干和管理專家；為了把醫院管理年活動與創建“二級甲等醫院”結合起來，我們按照二級甲等醫院的有關標準，結合質量考核方案，對受檢科室的工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室

重點查住院病歷、門診病歷、處方、技術操作規程、各項規章制度的落實等；醫技科室重點檢查技術工作質量，與臨床診斷符合率等，并將檢查結果及時反饋給科室。每月進行一次質量考評，考評結果每月匯報一次，把醫療考核質量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質量管理體系對醫療質量管理起到了保證的作用。

2、在職工中深入開展了醫療制度的宣傳和學習，增強醫務工作者的法律意識和責任感，教育和引導職工“以病人為中心，以質量為核心”的思想。認真學習首診負責制、三級醫師查房制、會診、危重病人搶救制度等行之有效的醫療制度；

3、加強了核心醫療制度的貫徹落實，推行了全員、全程、全方位的醫療質量控制和醫療安全管理。

①病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規范要求。我科根據衛生部的《病歷書寫基本規范》，認真組織學習，定期考核。并根據醫院實際情況，對病歷書寫規范進行了補充，如規范了主治醫師、副主任醫師、科主任查房記錄記錄格式；加強了對住院病歷質量的檢查和監控，做到科室自查，科主任、質控員對科室每月抽查20%-30%出院病歷；職能科室抽查，醫務科、護理部等業務部門利用每次查房的機會抽查運行病歷；同時每月組織質控醫師到病案室或病區抽查病歷各一次，所有檢查結果均在網上公布并提出整改措施。對不合格的病歷扣發科室和當事人獎金。

②三級醫師查房制度方面：認真落實三級醫師查房制度，不斷演練，反復模擬，并將標準細化，穩步提高查房質量和規范。③在值班、交接班制度的執行上，采取多次、多時段突擊查崗，對違反值班上班制度的工作人員嚴格處罰，糾正了部分人散漫、不負責的工作作風。⑤在會診制度方面，對會診時間、會診記錄進行了規定。避免了相互推諉。

④每月公布一些典型的不合格處方。加強了處方質量監控，醫院定期抽查處方，對用藥結構不合理或不規范的處方登記，并責任到人，督促定期整改。

⑤為了保障疑難、死亡病例討論等制度的落實，定期對各科室的各種記錄本與病歷對應進行核查，發現問題與獎懲制度掛鉤。⑥對醫患溝通進行制度化，并且對醫患溝通內容加以延伸。對醫患溝通的具體時間、溝通內容、溝通技巧進行了統一要求，避免醫療活動過程中由于相互不理解而造成的醫療爭議。

5、堅持并加大了醫療質量督查力度。質控科進行不定時的醫療質量考核，力爭每階

段解決一個突出問題。院領導也多次組織突擊檢查，對檢查中的違規人員嚴懲。將醫療核心制度、手術質量、合理用藥作為檢查重點，通過督查與自查相結合的方式，在全院職工中形成了工作中自律、自制的良好風氣。

質控科

2010年12月28日篇四：醫院質控2013(1-10月)工作總結

醫院質控2013（1-10月）工作總結

院部各位領導：

質控科在這一年里質控科緊緊圍繞醫院“創建二級甲等醫院和加強醫院質量管理”為工作為重點，著力持續提高醫療質量，確保醫療安全為核心開展工作，建立與完善了醫院醫療質量管理和控制的文件、制度、方案、標準等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導、落實、督查工作。編制了我院首部指導書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結如下：

（一）、提高醫療質量管理水平，建立醫院醫療質量管理的長效機制，結合醫院的實際情況，我科做了相關系列工作及編制書籍如下：

1、編制了《**人民醫院醫療質量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內容，涵蓋了醫療、護理、感控各方面的質量管理組織制度20項，質量控制的計劃與方案15個，質量檢查標準66項，附表30各等等。為全院的各方面工作提供支持指導和保障作用。

2、編制了《**人民醫院醫療衛生法律法規匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛生部相關的衛生法律法規26部，包括了執業醫師法、醫療事故處理條例、侵權責任法等法律法規，幫助醫院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據。

3、編制了《**人民醫院質量管理控制流程與流程圖“上冊、下 冊（護理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫院工作的各個方面，包括醫院管理控制體系、醫院行政醫療、護理、門診、院感染、中醫、后勤、設備質量管理控制流程與流程圖以及醫院應急預案流程與流程圖。用圖文結合的方式，簡明扼要地描述了醫院的流程控制。

4、《**人民醫院科室質控與持續改進記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，1-12月科室日常醫療（護理）質量管理控制與持續改進記錄和醫療控制的工作總結等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導用書。

5、《**人民醫院醫技科室危急值報告登記本》和《**人民醫院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值。

6、《**人民醫院質控科醫療質量控制調查記錄本》

8、編制醫院醫療質量管理組織體系框架圖。

9、完成其他系列質控文件材料等工作。

（二）在創建等級醫院方面，我科在《二級綜合醫院評審標準實施細則2012》的基礎上，編制了如下書籍： 1《、**人民醫院評審工作任務分解書》，此書將各章節的任務要點具體地分解到承擔部門、配合部門、負責領導，并列出了評審要素、評價要點、評審標準和相應的檢查方法。

2、《二級綜合醫院評審手冊2012與**人民醫院評審工作任務分解書》的合訂本，以便于指導醫院各部門與操作之用。

3、《**人民醫院“二級甲等綜合醫院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應醫技臨床科室必備的資料要求。

（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導醫療質量持續改進，我科每月月初向各職能科室搜集質量管理控制與持續改進工作總結報告，根據各科室上報的信息，結合我科抽查的情況進行全面總結，形成反饋意見，并與每月質控簡報一同發至全院各臨床、醫技、業務職能科室。

（四）、定期、不定期的對我院其他醫療質量方面等進行抽查和指導，發現問題及時反饋至相關科室督促整改，對檢查結果進行分析、匯總。2013年10月篇五：醫院質控科工作總結

醫院質控科工作總結

醫院質控科工作總結

質控科成立于2003年，是醫院醫療質量管理的部門之一。分管醫院醫療質量控制、醫療安全隱患監控。

一、工作職責：

1、質控科在院長、主管院長和醫療質量管理委員會的領導下，對全院醫療質量進行全程監控;根據醫院的總體發展戰略，提出、內階段性質控 重點目標、并為其制定考核標準;對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。

2、制定全院醫療質量管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。

3、參與多層次質控：第一、院級質控，參與行政查房、每月發布全院質控報告(含醫療運行數據、質控重點目標、醫療缺陷點評、醫療隱患警示);第二、履行質控科職能，依據行政查房、科主任月考核結果、各類隨機抽查結果，扣發獎金、向科室或全院發<質疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯合臨床醫技進行整改：依據藥劑科的處方點評、醫保辦的醫囑點評、醫護人員對不合理用藥的反映，確定重點監控的藥品目錄。

4、構建多防線質控：第一道防線：對常見病和常見術種，采取臨床路徑管理模式，即醫療質量的全

控制;對高風險環節，必須執行一攬子預防干預方案，即醫療風險的環節控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質量和治療決策點評、以及相應權威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終

5、持續改進高風險醫療環節的監控：多層次干預院感(外源性、內源性、抗菌素相關性院感)，預防嚴重并發癥、預警潛在危重病癥、警示急救環節誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監控外科預防用抗菌素等。

6、質控人員的資質培訓：質控員僅憑自己的專業能力甄別自己認定的醫療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區、結論多樣化。因此，依據循證證據(合理證據、獲益證據、安全證據、質疑證據、否定證據)、警示信息(相互影響、醫學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結果)確定評審標準，逐步使質控趨向系統化、標準化、實效性。

末控制。

二、科室的組織結構

主任醫師1名，返聘副主任醫師2名，醫師2名，護師2名，工作人員1名。

質控科科長職責

在院長領導下，具體組織實施全院臨床醫療、醫技、護理等質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，督促各科對照醫療質量標準自查，制定達標方案。

協同醫務科、護理部負責檢查全院醫務人員的業務訓練和技術考核工作，及有關醫療、護理、質量考核、考評工作。

督促檢查藥品、醫療器械的質量和管理工作。

負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內感染、門、急診質量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。

負責全院質控員培訓工作。

完成院領導交辦的相關其他工作。質控科質控員職責

在科長領導下，具體協助搞好全院醫療、護理質控質量工作。

認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術護理記錄單及化驗單把好病歷質量關，發現問題及時修正。

深入門、急診、臨床各科室了解醫療護理考核并統計危重病人的搶救率的工作。

每月作好門、急診、臨床、醫技、非臨床的質控報告。做好并完成每天科長所交給的各種工作任務。

第三篇：醫院質控辦工作總結

醫院質控辦工作總結

院質控辦工作總結

新年伊始，歲律更新，我們滿懷豪情的跨入2010年。

剛剛過去的2009年，是極不平凡的一年。我們在區委、區政府及區衛生局黨委的正確領導和關懷下，院領導班子始終以“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹實踐科學發展觀，緊緊圍繞創建三級醫院的目標，堅持治病救人的根本宗旨，和全院廣大職工同心協力、真抓實干、努力拼搏，全面完成了區衛生局下達的各項目標任務。全年診療230688人次，其中門診接診174614人次，健康體檢19162人次，急診科接診病人38912人次，出診673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各類外科手術及介入手術2903例，取得了較好的成績。回顧一年來的工作，我們主要取得以下六方面的成效。

一、以學習實踐活動為契機，加強學習和教育，全院職工的工作作風進一步轉變。

一年來，院黨總支始終把學習教育作為提高職工素質的重要措施來抓，以開展學習實踐科學發展觀活動為動力，在提高政治理論水平上和用科學發展觀指導工作實踐上下功夫，不斷把活動引向深入。結合醫院的實際，開展心得交流、專題調研、醫療技術交流、護理技術比武等一系列豐富多彩的活動。全院職工每人學習時間達20學時，人均撰寫學習筆記一萬字、心得體會1篇。重點開展了六項活動：一是開展了“以病人為中心”醫療安全專項檢查活動。二是加強人才隊伍建設，根據用好現有人才、培養優秀人才、引進急需人才的思路，組織人員到上海、蘭州、西安等地參加學術交流會9次，到廣州解放軍458、181兩所醫院參觀學習先進經驗等方式開展調研，充分聽取和吸收社會各方的意見或建議，完成了調研報告。三是加強了醫護人員“三基三嚴”培訓和考核，提高了技術水平和服務能力。四是加大核心制度的執行力度，做到定期不定期的檢查和督導，發現問題及時糾正和處理，確保醫院各項工作良好運轉。五是開展“扶貧幫困，送醫下鄉，健康教育”等獻愛心幫扶活動。六是積極開展社會調查和滿意度測評活動，發放《門診病人滿意度問卷調查表》、《住院病人滿意度問卷調查表》、《社會滿意度問卷調查表》共300份，調查結果滿意率為95%。

在開展工作作風集中整頓活動中，對工作中的“慢”、“混”、“散”、“滿”、“副、“懶”、“庸”、“差”八個方面的問題，院總支非常重視，分工負責，由各分管院長牽頭組成督察小組，按各自的任務，深入各科室，深入病人中廣泛了解，聽取廣大患者對醫院、科室及醫護人員在工作作風、診療過程、藥品收費

等方面的問題、意見，將反映的問題調查核實，歸類分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落實。

通過學習實踐科學發展觀和干部工作作風整頓活動，全院黨員干部職工對方針政策學習有了明確的認識，政策理論水平和工作技能得到了提高，推動了醫院的各項工作順利開展。

二、以規范管理為基礎，落實崗位責任制，服務質量進一步提高。

醫院始終把“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念作為醫院各項工作的出發點和落腳點，發揮科室和科主任管理的職能作用，逐級落實崗位責任制，實現了“三高一低”的工作目標。即：治愈率大為提高，醫療安全系數大為提高，患者滿意度大為提高，醫療糾紛明顯降低。

（一）、狠抓醫療安全顯成效。在醫療安全工作上，各科室都按照醫院安全制度規范操作。醫務科按照《醫療安全評議制度》，組織全院每月召開一次醫療安全分析會議，查找問題和安全隱患，及時提出整改意見并督促落實。組織醫護人員認真學習醫療衛生法律、法規及醫療技術操作規程，不斷提高醫護人員的法律意識，正確引導醫護人員與患者之間彼此溝通理解，營造文明和諧的工作氛圍。質控科堅持高標準，嚴要求，努力完善管理制度，規范醫療行為。依據《病歷書寫規范》、《甘肅省住院病歷質量評價標準》，結合我院實際。一是制定了《環節病歷考核方案》，使環節病歷考核條理化、細則化，使獎勵及處罰均有據可依、有章可循;二是制定了《會診醫師名錄》、《手術分級管理制度》、《病歷借閱管理規定》。從院內會診、手術分級管理、歸檔病歷借閱等方面著手，防范醫療安全漏洞的出現。三是對三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、重大手術術前審批報告制度、科主任查房制度、會診轉診制度、臨床抗菌藥物應用管理制度等核心制度執行情況每季度進行一次專項檢查，從病歷質量、落實記錄兩方面進行督導。全年抽查輔助檢查申請單共8種2000余份，通過對醫療質量全程監控和管理，醫療糾紛較去年有明顯的下降。同時，進一步加強院內感染防控工作，感染科每月定期或不定期對全院消毒滅菌效果進行監測，對手術室、供應室、口腔科的高壓滅菌器的滅菌效能進行生物學、化學、物理等效果監測。每月定期對手術室、供應室的滅菌物品、內窺鏡室的內鏡鏡腔、活檢鉗等進行監測及不定期抽檢。對使用中的含氯消毒劑濃度每日監測、滅菌劑每周監測，定期對全院使用的一次性醫療器械、器具的相關證明進行抽查審核。為了合理應用抗菌素、降低藥品使用率，組織全院職工進行感染知識考試一次。以上措施以確保醫療工作安全。

（二）、提升業務水平上臺階。為了更進一步的提升醫療業務水平，加強學科建設和人才梯隊建設，醫院推薦醫德高尚、責任心強，有上進心的中青年業務

骨干外出進修，全年共選派20人次醫務人員外出到省內、外三級醫院專科進修學習。同時積極探索開展新業務，全年各科開展新業務、新項目45余項。其中：呼吸、腫瘤內科開展了：1.舒利迭聯合塞托溴胺吸入治療慢性阻塞性肺疾病;2.中心靜脈壓導管穿刺閉式引流術局部注入沙培林治療癌性胸水、心包積液及腹水。消化、內分泌、腎病內科開展了：1.十二指腸鏡下行：(1)逆行胰膽管造影，(2)奧迪氏括約肌切開術，(3)網籃取石、碎石術;(4)鼻膽管引流術，2.生長抑素微量泵下治療消化道大出血、重癥胰腺炎;3.選擇性腹腔動脈造影下行：(1)脾動脈栓堵治療門脈高壓、脾功能亢進，(2)肝血管瘤栓塞治療，(3)消化道腫瘤灌注化療，(4)消化道出血部位的定位診斷及局部用藥止血治療，4.腹水濃縮靜脈回輸術;內分泌專業開展

1、胰島素泵的裝置，2.諾和銳30R小劑量多次皮下注射治療初發2型糖尿病;3.碳酸鋰治療難治性甲亢。神經、血液內科開展了：全腦血管造影。心內科和腎內科新開展的業務在后面重點科室建設中敘述。兒科、新生兒科開展了：1.新生兒末梢血糖測定及低血糖、高血糖的干預治療。2.敗醬草液濕熱敷治療新生兒膿皰瘡的臨床研究。普外科開展了：1.乳腺導管造影術，2.灌洗療法及白芨灌洗液在結腸人工肛門術后的臨床新應用3.切割吻合器在切除肺大皰中的技術應用。骨科開展了：1.老年人股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術;

2.經側前方椎管減壓、植骨、椎體釘棒系統內固定術;3.皮膚軟組織擴張器植入皮膚擴張術。神經、胸心外科開展了：1.多根多段肋骨骨折切開復位內固定術，2.顱骨成形同期腦室腹腔分流術，3.顱內金屬異物取出術，4.后顱凹開顱小腦出血血腫清除術。泌尿外科開展了：1.腎血流阻斷腎部分切除術，2.右腎輸尿管、膀胱根治性切除+左腎輸尿管腹壁造瘺術。婦產科開展了：1.子宮背帶縫合術對剖宮產術中子宮收縮乏力性出血的治療，2.子宮動脈栓塞術對子宮肌瘤的治療。手術室開展了：1.喉罩在全麻腹腔鏡手術中的應用;手術室室間質量控制。CT室與放射科及呼吸腫瘤內科共同開展了：1.CT引導下肝膿腫穿刺引流術;腎臟單發囊腫穿刺引流術;肺部腫塊穿刺活檢術。B超室開展了：1.復雜先心病的彩超診斷，2.重癥缺血性心臟病的彩超診斷，3.四肢血管的彩超診斷。檢驗科開展了：人類白細胞抗原基因B-27檢測。

（三）、強化科室建設出效益。在注重呼吸內科、普通外科、骨科、婦產科等傳統優勢科室建設的同時，努力加強新業務科室的建設。微創診療中心、中醫康復中心已具規模，運轉良好，效益顯現。介入診療中心全年共完成各種介入手術302例,其中心臟介入224例,外周介入68例,神經介入10例。心血管科開展了：1.急診冠狀動脈支架置入搶救治療心肌梗塞，2.心臟電同步化治療，3.巨大房缺、動脈導管未閉的封堵，4.床邊緊急心臟起搏，5.腎動脈狹窄的支架置入等。周圍介入開展了：1.超精選雙側子宮動脈栓塞術治療癥狀性子宮肌瘤，2外傷性假性動脈瘤的介入—外科復合手術治療，3.經皮肝穿膽道引流及支架置入術，4.經皮肝穿置管引流術治療肝膿腫等。腎內科年初新增加4臺透析機,按照院內感染質控要求更換了水處理系統,全年共治療患者1260人次;開展了：1.慢性腎功

能不全的一體化治療;2.來氟米特、甲基強的松龍+環磷酰胺雙沖擊治療難治性腎病綜合癥;3.腎活檢病理對原發性腎小球疾病的診斷;4.血液灌流對中毒患者的搶救及治療;5.血液濾過對中分子毒素的清除;6.中心靜脈置管術;7.半永久頸內靜脈置管術;8.動、靜脈—血管內瘺吻合術(永久性血管道路);9.腹水濃縮回輸治療難治性腹水等。體檢中心通過改進服務方式、優化服務項目、延伸服務內容，在原來招生、招工、招干、殘疾鑒定、公務員體檢、普通健康體檢的基礎上，今年又承接了崆峒區城鎮各大中專、中小學校學生12410人的常規體檢任務，上門服務，使體檢規模和業務量大大增加。應體檢客戶的需求，及時將物理檢查、腹部彩超、乳腺彩超、陰超、CT檢查、CR攝片納入健康體檢當中。全年共體檢19162人次，比去年同期增長80.8%，創經濟效益1,558,342.00元，比去年同期增長92.2%。實現了體檢人數和業務收入的大幅度提升。

4.履行社會職能獲好評。在做好醫療服務工作的同時，不放松公共衛生工作。全年共完成六苗接種2377人次，法定傳染病報告1075人次，計劃生育四項手術706例。積極開展濟困病床工作,嚴格執行濟困病床實施辦法，對“兩減一免”政策所確定的救助對象及減免程序落實到位,并在病區張貼公示。全年共完成218人次，減免費用84652.56元。特別是針對今年甲型H1N1流感疫情防控嚴峻形勢，醫院周密部署，積極組織,合理安排，建立發熱門診和留觀病區，成立專家組，修定了預防控制應急預案,抽調內科、兒科、放射科、檢驗科的學科帶頭人和骨干經統一培訓后參加診療工作，實行無節假日、24小時值班制度，保證通訊暢通，及時有效的處理病人。全年共接診發熱患者2580人，疑似病例474人，鼻試紙測試1760人，陽性患者516人，轉診165人，住院57人，無一例患者死亡，受到了上級部門的肯定。

5.注重科研教學見成果。2009年全院共獲得市級科技進步獎8項,其中獲得市級科技二等獎3項，三等獎5項。申請科研成果鑒定8項,其中國內領先1項，省內領先4項,省內先進3項。2009年6月，由甘肅省醫學會腫瘤分會和甘肅省腫瘤醫院主辦，我院承辦的“甘肅省第八屆腫瘤學術會議暨國家醫學繼續教育項目乳腺癌規范診治研討班”在我市隆重舉行。本次會議是我院首次承辦的大型醫學學術會議，對腫瘤綜合治療、外科治療、早期微創治療、精確靶向治療、以及腫瘤預防、分子生物學機制、免疫機制、病理分析、流行病學等方面進行了一系列深入、細致的探討。同時全年先后安排專家講座和進修返院專題講座12次，邀請河北省承德市中心醫院放療科宋冀教授做了題為《放射診斷與治療》、邀請西安交大二院博士生導師楊栓盈教授做了《重癥肺炎的診斷與治療》等專題講座，為我院整體醫療水平的提高起到了積極的推動作用。

三、以服務廣大患者為核心，強化服務職能，護理水平進一步提升。

堅持以“以病人為中心”的服務理念，護理部每月對各科室進行不定期的系統考核，組織各科室護士長進行全面的二級質控，并針對各科存在的具體問題制定整改措施，每月發放病人對病區護理工作質量評價調查表，對考核結果進行排名，在醫院簡報上予以公布。為了使新上崗護理人員盡快掌握各科室的專科護理知識和技術操作能力，今年八月份護理部舉辦了為期兩個月的培訓班，由臨床經驗豐富的護士長授課及操作演示，教學互動,取得了滿意的效果。5月份護理部組織參加了護理崗位技能大賽暨市、區兩級行業技能大賽預選賽，并取得了團體第一和個人前四名的好成績。為紀念5.12護士節，組織邀請科室護士長、以及老、中、青護士代表參加舉辦了座談會，并對技能大賽成績優秀者、優秀的護理單元及個人給予表彰獎勵。全年采取分期分批派出科室護士長、護理骨干參加省內舉辦的各種形式的學習34人次,共完成科研成果3項，護理論文3篇，護理危重病人2168人次，各項護理技術操作68萬人次。舉辦護理講座15次，完成護理質量檢查7295次，晨會教學及護理教學查房675次，業務考核192次，護士長查房1339次，消毒隔離檢查1443余次。

四、以文化建設為平臺，開展文體活動，凝聚力進一步增強。

把物質、制度、精神三大板塊建設作為重點，大力推進醫院文化建設。一是編纂《院志》樹品牌。為進一步弘揚優良傳統，展示成就、促進發展，再現醫院50余年光輝歷程，醫院成立了《院志》編纂領導小組和辦公室，聘請了資深志書編纂工作者把關總纂，全面展開了《院志》編纂工作。二是關愛職工增活力。始終把廣大職工的安危冷暖放在心上，努力為職工辦實事、辦好事，兩棟職工住宅樓即將峻工，解決了大家的后顧之憂，有效激發了全院廣大職工的工作活力。人事科全年共申報正、副高級衛生技術職務6人，聘任5人、中級11人、初級16人、工人技術等級13人，保障了職工的切身利益。工會充分發揮橋梁作用，組織100人參加了平涼城區第七屆中國體育彩票“鵬威杯”元旦環城賽跑，獲得了道德風尚獎，積極參加全區國慶60周年大慶歌詠比賽，取得第三名的好成績。組織職能科室及時看望離退休、生病住院職工28人次，參與辦理職工婚喪事務36起，鼓舞了職工的工作熱情，增強了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。結合深入學習實踐科學發展觀活動，按照區衛生局的統一安排，組織人員對醫院各項規章制度進行了全面清理，共清理各類制度348項，新建184項，修改完善102項。重點對2005年制定的《醫院管理制度匯編》、《醫院預案匯編》、《精神文明建設制度匯編》進行了再次修訂完善，初步形成了保障醫院科學發展的制度體系。四是規范用語構和諧。按照《中華人民共和國國家通用語言文字法》的要求，積極開展語言文字規范化工作，組織職工參加普通話培訓260人次，參加等級考試130人次，合格率為98%，營造了文明的交流氛圍。

五、以項目建設為支撐，實施基礎建設，醫院發展進一步加快。

項目建設是推動醫院發展的強力支撐，2009年我院項目建設取得了長足的進展,全年共爭取國家投資2610萬元,其中包括三部分:一是災后重建,投資420萬元,將用于放療中心建設;二是災后國際援助190萬元，用于鍋爐房維修加固工程和營養中心的重建;三是國家第四批擴大內需項目,即新醫療綜合樓及配套建設項目，總投資3365.70萬元，其中國家投資2000萬元,政府配套及自籌1365.70萬元，建筑面積13572m2，目前已完成三通一平、地質勘探、可研評審、環境評估、施工圖編制等工作，年內可開工建設，洗衣房已開工建設完成基礎部分，鍋爐房已完成部分改造加固工程。

六、以臨床滿意度為標桿，搞好團結協作，后勤保障能力進一步強化。立足為臨床一線提供高效、便捷的服務保障，統籌協調職能部門工作，使后勤綜合服務能力得到了進一步提高。藥劑科始終堅持“藥品質量為生命”的服務理念，藥庫、藥房加強了藥品質量監控，密切結合醫院臨床的需要，對特殊管理的藥品增加了管理力度，做到帳物相符，登記詳細，按時網報購入及使用。全年共上報藥品不良反應9例,出版藥訊4期。完成供氧站GMP認證,實現產值44萬。設備科在作好全院設備的管理和維護的同時，根據醫院今年的設備采購計劃，全年共購置千元以上醫療設備85臺(件)，其中包括醫科達醫用直線加速器、奧林巴斯十二指腸鏡、意大利SMAM400mA移動式拍片機、金寶血液透析機、美國GE心臟彩超、韓國產C型臂等設備。人事科依據規定整理歸納衛生專業技術人員檔案，簽定返聘人員及招聘人員合同。上報醫院崗位設置方案、事業單位規范津貼審批花名冊、“兩金”測算表、簽定了聘用制人員勞動合同并建立個人信息檔案。信息科對我院的HIS系統中存在的漏洞參照新農合、醫保要求，在匯集各科室意見及建議后，與軟件公司相互配合，對程序進行了多次修改和測試、校驗，提高了工作效率和報銷費用的準確性。醫保科嚴格按照規定重新設計編制了“醫保病人入院、住院、出院、報銷流程”，提高了工作效率,方便了患者。9月份，啟動“崆峒區新型農村合作醫療門診基金報銷”工作，認真做好城鎮職工醫保和農村合作醫療工作，促進全民醫保的落實，真正做到惠民、便民、利民。總務科全體工作人員團結協作，堅持以最快速度解決問題的原則，今年來先后改造了直線加速器基礎地溝管道，拆除原電大樓、小二樓等共計建筑面積4129m2，搬遷了洗衣房、供應室、體檢中心、血液透析室、檢驗科、總務庫房及開水灶，全面完成了市政府下達的春秋季植樹造林任務。保衛科依據綜合治理目標責任書，與各科室簽定了安全生產責任書31份,檢修了各種安全設施，組織成立了醫院安全生產管理委員會。以上各職能科室的努力、團結、協作為醫院的各項工作順利開展提供了有力保障。

總之，一年來，醫院各項工作協調發展、穩步推進，圓滿完成了目標任務，取得了一定的成效。這些成績的取得，得益于上級部門的正確領導，是全院

廣大職工的辛勤耕耘和不懈努力的結果，在此，我謹代表醫院領導班子表示衷心的感謝!

同志們!面對日益激烈的醫療市場競爭，在總結成績的同時，我們要清醒的看到，醫院發展仍面臨著嚴峻的挑戰，諸如發展資金不足、部分專業人才短缺、一些醫療設施有待更新，還有國家新醫改要求的人事制度改革、績效工資改革、調動積極因素的獎優罰劣制度的建立，怎樣進一步提高醫療服務水平，如何防范醫療糾紛，創建和諧醫療環境等等艱巨而繁重的任務仍然擺在我們面前。讓我們團結起來，勇敢面對困難和挑戰，扎實工作，銳意進取，努力拼搏，為早日把我院建成三級醫院而努力奮斗!

第四篇：2010年醫院質控辦工作總結

2010年醫院質控辦工作總結

2010年質控辦完成了全年各項目標任務，并圍繞醫院等級評審，大力推進醫療質量水平的提高，為全院醫護人員創建了一個有序、規范的工作環境，為病人提供了一個更加溫馨、舒適的診療環境。為醫院兩個效益做出了貢獻，現將全年的工作總結如下：

（一）醫院管理方面：

1、嚴格執行法律法規，加強依法辦院和科學辦院。圍繞“科學、人道、厚德、創新”的辦院理念，按照衛生行政部門要求，對我院的各項規范進行了認真清理。在依法執業方面，對全體醫務人員的執業資格進行了重新審核、登記，全院專業技術人員均有相應的執業資格。全院嚴格按照核準的診療科目執業，無任何一個科室超范圍執業。

2、為了健全規章制度，醫務科將2008年醫院的工作制度中涉及醫療活動的制度和職責進行完善、修改，該工作已經完成大部分，有待于最后審定。

3、組織全院職工進行法律、法規學習。學習方式以自學與集體學習相結合，主要學習了《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》、《護士管理辦法》、《藥品管理辦法》、《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等。并隨機卷試抽考了部分職工。

4、根據醫院人事變動，及時調整了醫療質量、安全、病案、藥事等管理組織，定期開展各委員會活動，加強相應工作監督、指導、評價；

5、院領導十分重視醫院的信息化建設，在經費非常緊張的情況下，仍然投資建設電子病歷系統，該系統十月份已在部分科室試運行。醫務科對該系統的正常運轉進行了大量的協調工作。

6、由業務院長、醫務科牽頭，對醫療技術操作規范進行修訂，該項工作在進行中。

（二）醫療質量管理與持續性改進方面：

1、開展全面質量提升計劃活動以來，我院創新了管理理念，經過探討醫療質量形成的特點、規律以及影響質量的制約因素，我們結合醫院的實際，對原有的質量管理組織重新進行了調整充實，建立了一個由院長負責領導、職能科室參與全面監控，科主任、護士長實施管理，全員個個參與的二級質量監控體系。為使這一監控體系發揮有效的作用，醫院調整了醫療質量管理委員會的成員，充實了業務骨干和管理專家；為了把醫院管理年活動與創建“二級甲等醫院”結合起來，我們按照二級甲等醫院的有關標準，結合質量考核方案，對受檢科室的工作質量標準有針對性、有重點地進行檢查。如臨床科室重點查住院病歷、門診病歷、處方、技術操作規程、各項規章制度的落實等；醫技科室重點檢查技術工作質量，與臨床診斷符合率等，并將檢查結果及時反饋給科室。每月進行一次質量考評，考評結果每月匯報一次，把醫療考核質量與獎懲掛鉤。這樣，有了完善的質量管理體系對醫療質量管理起到了保證的作用。

2、在職工中深入開展了醫療制度的宣傳和學習，增強醫務工作者的法律意識和責任感，教育和引導職工“以病人為中心，以質量為核心”的思想。認真學習首診負責制、三級醫師查房制、會診、危重病人搶救制度等行之有效的醫療制度；

3、加強了核心醫療制度的貫徹落實，推行了全員、全程、全方位的醫療質量控制和醫療安全管理。

①病歷書寫制度方面：加強了病歷書寫規范要求。我科根據衛生部的《病歷書寫基本規范》，認真組織學習，定期考核。并根據醫院實際情況，對病歷書寫規范進行了補充，如規范了主治醫師、副主任醫師、科主任查房記錄記錄格式；加強了對住院病歷質量的檢查和監控，做到科室自查，科主任、質控員對科室每月抽查20%-30%出院病歷；職能科室抽查，醫務科、護理部等業務部門利用每次查房的機會抽查運行病歷；同時每月組織質控醫師到病案室或病區抽查病歷各一次，所有檢查結果均在網上公布并提出整改措施。對不合格的病歷扣發科室和當事人獎金。

②三級醫師查房制度方面：認真落實三級醫師查房制度，不斷演練，反復模擬，并將標準細化，穩步提高查房質量和規范。

③在值班、交接班制度的執行上，采取多次、多時段突擊查崗，對違反值班上班制度的工作人員嚴格處罰，糾正了部分人散漫、不負責的工作作風。⑤在會診制度方面，對會診時間、會診記錄進行了規定。避免了相互推諉。

④每月公布一些典型的不合格處方。加強了處方質量監控，醫院定期抽查處方，對用藥結構不合理或不規范的處方登記，并責任到人，督促定期整改。

⑤為了保障疑難、死亡病例討論等制度的落實，定期對各科室的各種記錄本與病歷對應進行核查，發現問題與獎懲制度掛鉤。

⑥對醫患溝通進行制度化，并且對醫患溝通內容加以延伸。對醫患溝通的具體時間、溝通內容、溝通技巧進行了統一要求，避免醫療活動過程中由于相互不理解而造成的醫療爭議。

5、堅持并加大了醫療質量督查力度。質控科進行不定時的醫療質量考核，力爭每階段解決一個突出問題。院領導也多次組織突擊檢查，對檢查中的違規人員嚴懲。將醫療核心制度、手術質量、合理用藥作為檢查重點，通過督查與自查相結合的方式，在全院職工中形成了工作中自律、自制的良好風氣。

質控科

2010年12月28日

第五篇：醫院質控辦職責

醫院質量委員會工作職責

1、在醫院質量管理委員會的領導下，負責對全院進行質量教育和培訓工作；負責制定質量管理方案，協助各職能部門制定質量管理標準、質量考核獎懲辦法等事宜。

2、負責對每月的醫院質量管理進行總結、分析，將結果形成文字，以醫院政務通報的形式發至全院。同時，每月組織醫院質量管理會議,各相關職能部門匯報醫院各質量目標檢查結果、整改措施；同時，將醫院整體質量的檢查情況形成報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施并落實。

3、質控辦每季度負責組織一次多部門進行醫院質量管理聯合檢查，將聯合檢查結果匯總、分析，并形成報告，交院長辦公會，為每季度開展的專題醫療質量和安全工作提供翔實的資料，并制監督、協助相關職能部門提出整改措施。

4、質控辦每年一次對本內的醫院質量與安全檢查進行一次全面的總結分析，為“全院醫療質量與安全管理”專題會議提供翔實的資料。

5、負責對科級質控組織開展的工作情況進行督促、指導，做好全面質量評價工作。

（二）質控辦主任職責

1.在主管院長的領導下，負責醫院質量的控制與管理。2.在相關職能科室的協助下，不斷改進醫院的質量管理方案，經院領導批準后組織實施。

3.負責定期組織職能科室對醫院質量進行的檢查；及時將醫院的整體質量進行總結、分析，將改進措施提交院領導。4.負責組織醫院質量與安全的教育與培訓工作。

（三）質控辦科員職責

1.負責收集全院醫院質量檢查結果的數據，并進行匯總、分析，定期以政務通報等形式發放全院。

2.協助主任聯系各相關職能科室，進行醫院質量管理聯查工作。3.協助主任組織全院的質量與安全教育與培訓工作。4.協助其他同事做好相關工作，完成主任布置的其他任務。