第一篇：山大二院質控辦主任

山大二院質控辦主任、省等級醫院評審專家許玉華主任蒞臨沂水中心醫院指導迎評創甲工作

5月26日，沂水中心醫院邀請山東大學第二醫院質控辦主任、省等級醫院評審專家許玉華對“三級綜合醫院評審標準實施細則”進行解讀。全院干部職工800余人聆聽了講座。

講座前，許玉華主任深入到急診科、影像科、神經外科、神經內科、心內科等科室，對科室的迎評創甲工作進行了具體指導和深入調研。

講座中，許主任結合沂水中心醫院當前實際情況和評審達標要求，詳細解讀了《三級綜合醫院評審標準》（2011年版）的內涵，并就評審體會、迎評注意事項、評審模式等進行了細化講解。許主任采用形象生動的事例，緊密結合醫院日常工作，使大家對評審標準有了更直接的理解，對促進醫院等級評審工作具有積極意義。

竇忠東院長借講座之機，針對迎評創甲工作提出了五點要求：一是要統一認識，認識到評審是一個系統，絕不單單是為了要一塊“三甲”的牌子，不是為了應付評審專家，而是要通過評審這一過程，全面提升醫療質量，要借評審之機做強院之實，為沂蒙百姓提供更好地健康保障。二是要正確認識目前狀況，雖然我們的迎評創甲工作進入自查整改的第二階段，但第一階段的工作還存在不全面、不完整之處，對此要有清晰的認識。三是要明確目標，劃分職責，分清責任，特別是科主任、護士長一定要讀透標準細則，盡職盡責地把這一工作做好。四是要做好“流汗”“流淚”和“流血”的準備，認識到我們的工作離標準差距還很大，要想通過達標，還會有一個漫長的過程，還需要大家辛勤的付出和努力。五是要放眼未來、立足現在，從現在開始丟掉幻想、懈怠，真抓實干，踏踏實實地做好迎評創甲工作。

第二篇：質控辦工作制度

質控辦工作制度

一、在主管院長、醫務部領導下，做好全院臨床、醫技的醫療、護理質量控制與管理工作。

二、嚴格按照行業標準，結合本院實際擬定全院醫療質量控制計劃、質量控制標準及考核辦法，經醫務部、醫療質量管理委員會審定后實施。

三、嚴格按照臨床、醫技、護理各部門質量控制與考核細則，對各類醫療過程及醫療文書進行質檢與信息反饋工作。質檢認定有缺陷的要限期改正、并定期復核。

四、病區架上病歷和急診留觀病歷，每周每科抽查不少于一次，抽查率不少于20％；每月抽查一次處方和各項檢查申請與掛號單質量；每月抽查一次終末病歷，其中死亡病歷全部，C、D型病歷不少于25%，A、B行病歷15%。

五、認真做好每月醫療質量小結，寫出書面總結交醫務部存檔。每月召開一次質量講評會，將質檢中發現的共性缺陷、錯誤進行通報點評，每季出版一期《醫療質量與醫療安全通報》，每半年進行一次病歷質量評比與獎勵，每進行一次質量表彰獎勵。

六、協助醫務部解決有關醫療質量問題。熱情接待臨床、醫技、護理人員查詢。”

七、做好認真實施住院醫師強化質控訓練工作。做到有專人指導，有考試成績，出科有鑒定等，交醫務部備案。

八、按時參加醫院行政與質控查房。

九、完成上級領導交辦的其他工作任務。

第三篇：質控辦管理制度

第三章 質控辦管理制度

質控辦工作制度

1.根據醫院質量安全管理規劃、質量管理規章制度、標準，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。

2.定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實現情況，保證醫院質量管理體系有效運行。

3.隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系運行，督查科室質量管理小組活動。

4.參與醫院質量行政督導查房，組織全院性醫療質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。

5.定期深入臨床及醫技科室、檢查各環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄等。

6.檢查醫務人員醫療技術操作規范執行情況，規范醫療行為。

7.針對醫院發生的醫療缺陷問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，降低醫療風險。

8.完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量管理標準。9.建立各個工作環節的快捷、有效、規范，建立系統的質量評價信息反饋系統通過反饋與各部門科室有效溝通，持續改進醫療質量。

10.加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。11.定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執行醫院質量管理制度。12.完善醫院質量管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。

質量控制工作制度

1.建立健全醫院質量管理量化標準和保證措施，并根據要求適時修訂和完善。

2.加強質量管理教育，強化員工的質量意識，利用典型質量案例進行教育，總結經驗教訓，增強質量管理的自覺性。

3.開展新職工、進修生、實習生上崗前質量管理教育，適應醫院的發展，修訂完善和補充各項工作質量管理標準。

4.開展醫療質量檢查、分析、反饋、整改，促進各項工作質量的持續改進。

5.按月組織質量管理人員進行全院質量督查，重點做好住院運行病歷和出院歸檔病歷的檢查，發現問題及時糾正，并按有關規定督促兌現獎懲。

6.認真進行質量統計分析評價，匯編質控簡報和醫療信息月刊。

7.協助分管領導定期深入各科進行質量管理調查，了解和掌握全院質量管理工作（醫療質量管理工作）情況，努力發現問題、分析問題和解決問題。

病歷質量控制管理制度

1.各科住院運行病歷及歸檔病歷質量的主要責任人為科室主任。2.住院歸檔病歷每月定期進行檢查，集中匯總和反饋。3.住院運行病歷書寫依據衛生部2010版《病歷書寫基本規范》、安徽省《病歷書寫規范》及三級醫院評審標準要求執行。

4.住院運行病歷和歸檔病歷檢查由質量控制管理辦公室組織質控專家執行。5.質控辦定期對運行、歸檔病歷檢查，隨機抽查病歷，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，治療治愈符合率，用藥，檢查和治療的合理性等。

6.質控辦設專人每月負責組織運行、歸檔病歷的質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷、三甲技術專業技術項目病歷、輸血病歷作為重點監控病歷。

7.科室應配備質控醫師和質控護士，由專人擔任，負責科室對內對外的醫療質量控制管理工作，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。

8.經過檢查后，對病歷中存在的缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人。9.對病歷質量檢查不合格或病歷有重大缺陷的科室和個人，除按照醫院相關規定處理外，并做為重點監控對象，實行追蹤監查。

醫療質量控制管理制度

1.建立健全質量控制管理體系，各科室配備專職人員，負責醫院質量管理工作。

2.醫院醫療質量控制管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。

3.質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院醫療工作的實際，制定切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、護質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。

4.全院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規范醫療行為。

5.根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不間斷的質量控制。

6.全院醫務人員定期參加醫療質量控制管理教育培訓，提高質量意識、樹立“質量第一”的觀念。

7.醫院質量控制管理辦公室監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、歲末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制定整改方案，改進工作。

8.全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫療、護理質量管理情況，并由質量控制管理辦公室按規定上報。

質量與安全管理分析評價制度

1.按照質量管理標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。

2.質控辦根據日常檢查、抽查、追蹤檢查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室工作質量，有記錄。

3.按月收集、登錄、匯總各部門、科室的醫療信息報表，并對月度匯總表進行初步評估，對信息報表中反映出的問題及時向質控辦主任報告。

4.質控辦主任根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。定期向質量管理委員會匯報情況。

5.醫療質量分析評價結果按時上報醫院質量管理委員會。

6.醫院質量管理委員會定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。7.對已出現的有爭議的醫療問題進行分析和定性。

質量與安全管理檢查追蹤制度

1.質控辦不定期地對醫療工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。

2.對醫院各科室報告的有明顯隱患的信息報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科室反饋。

3.各科室質控員應積極配合質控辦組織的醫療科室、醫技科室的工作質量檢查。4.加強重點科室、重要崗位的質量管理檢查。

5.對存在重大質量缺陷、隱患的科室以及工作環節和多次出現的工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監控對象，實行追蹤監查，有詳細記錄。

6.在檢查過程中，發現問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規范醫療行為，控制醫療風險。

7.院長通過行政查房對全院醫療工作質量進行監控。

質量與安全管理反饋督辦制度

1.質控辦對全院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。

2.每季度召開質量管理會議，定期評獎，要求各部門科室主任、質控員認真參與并提出意見和建議。

3.重視患者對醫療、護理服務質量評價，定期收集、匯總、分析患者意見，把患者不滿意的工作作為重點督察內容。

4.通過質控簡報定期向全院公布質量管理檢查結果。

5.對存在醫療工作缺陷、隱患的科室及時提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。

質量與安全管理資料保管制度

1.質控辦應設專人負責資料管理工作。

2.收集、整理、保管醫院質控辦的工作資料，包括：上級部門正式文件，醫院工作規劃、質控辦計劃、工作總結、會議記錄、醫療信息月報表、季度匯總表、醫療質量信息分析評價報告、調查報告等。

3.各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。4.醫療質量信息和分析評價情況，未經.領導批準，不得擅自對外公布。

5.資料不得隨意帶出質控辦，如因工作需要，須經主任同意，辦理借閱手續。對歸還的資料必須逐項檢查，若發現丟失或由問題，立即調查。

第四篇：質控辦崗位職責

質控辦崗位職責

1、在院長的領導下，負責質控科的行政管理工作。根據醫院工作計劃，制定本科室工作計劃，并組織實施，按期總結匯報。

2、建立健全醫院質量與安全管理體系，確保運轉有效。結合醫院實際，制定醫院質量與安全管理持續改進實施方案，報請領導批示后，組織實施。

3、督促各職能部室（醫療、護理、院感、藥事管理等）制定和完善各相關工作質量目標和考核標準。監督和檢查各職能科室考核工作的落實情況。

4、定期組織開展質量考核工作，對各科室醫療文書書寫、核心制度落實（危急值管理、不良事件上報、住院超過30天患者管理等）、環節質量控制和科室質量管理等進行監督和檢查，發現問題，提出整改措施，跟蹤驗證整改結果，并向主管院長匯報。

5、做好醫院質量與安全管理的督辦、反饋及落實工作。每月組織召開考核通報會，反饋考核結果，實施獎罰兌現。

6、協調各科室質量控制過程中的問題和矛盾，促進部門之間相互配合工作。定期組織會議手機科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，認真總結工作中經驗、缺陷，及時向院領導反饋相關情況，并向有關部門質量控制結果。

7、定期通報醫療、后勤保障質量管理情況。

8、定期對科室管理人員進行質量與安全管理相關知識培訓，提高科室管理水平。

9、對住院病歷終末質量進行三級質控匯總、分析，提出整改意見，及時反饋相關職能科室。

10、負責本科室人員的考勤、考核及業務培訓工作。

11、完善質量控制管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、整理、歸檔、保管工作。

12、實現績效管理，合理拉開分配差距。

13、按時完成直接領導交辦的臨時性任務。

第五篇：質控辦工作總結

2011年質控辦工作總結

本著為加強醫院管理，保證醫療質量和醫療安全，提高醫院服務水平，我科室對2011年的工作進行總結如下：

一、創建二級甲等醫院工作

我科室成立于2011年3月，當時主要工作是:

1、擬定我院創建二級甲等醫院的實施方案，供全院進行討論，不斷修改完善，最終定稿。

2、完成創建二級甲等醫院的一類、二類指標的資料收集和整理工作。

3、擬出需要醫院協調完成的考核項目，并組織召開二甲的專題會議，談論解決問題。

4、確定我們院不能完成的考核項目。

5、指導全院各科室創二甲工作資料的收集、整理，制作統一的標簽。

6、協調各科室在創二甲的考核項目。

7、制作每月一期的《醫院質量管理匯編》。

8、督促二甲工作按計劃的推進。

9、組織醫院創二甲過程中的三次自評，通過自評結果，不斷完善工作，為二甲醫院的創建成功提供了保障。

10、負責評審申請書及自查報告書的擬稿。

11、整理出創二甲應知應會法律法規的資料，分發到各科室組織學習，并通過三次全員性的考試，使我院在二甲評審期間此項沒有失分。

12、擬定了創二甲的獎懲方案，并在創二甲成功后進行獎懲。

通過以上工作和全院職工的努力，使我院成功取得了第一家通過二級甲等醫院評審的榮譽。

二、醫改工作的不斷推進

1、我科室協同醫務科為提高醫療質量，加強醫療安全

監管。從今年3月份開始，在9個臨床科室選擇了11個病

種進行臨床路徑工作開展。

2、推廣優質護理服務，我院優質護理服務示范病房覆

蓋率已達到要求的20%，又將外一科、重癥醫學科設為優質

護理示范病房。

3、醫技科室的質控檢查，根據醫改和我院“醫療質量

安全持續改進”的檢查標準，每月對醫技科室進行一次檢查，督促醫技科室的質量控制和檢查、檢驗報告單的準確性、及

時性。

4、成立醫院醫改工作的各相關領導小組，對醫院成本

核算、績效分配等工作，組織召開會議，制定方案。

5、開展了預約門診服務。擬定了《六枝特區人民醫院

預約診療方案》，印制預約診療卡和預約診療登記本，指導

各科室的預約診療操作規范。

6、推進便民惠民措施的工作。我院根據科室需要，結

合醫院實際情況，為每個臨床科室配備了電磁爐、坐便椅、陪護折疊椅等設備。

三、創全國優質縣醫院與醫改工作相結合創全國優質縣醫院與醫改工作是相互聯系的，我院現正

處在積極推動工作進度初始階段。

1、召開了我院“創全國優質縣醫院”的啟動大會，擬

定了實施方案。

2、開展遠程會診工作。

質控辦