第一篇：市立醫院2011年工作總結

趙 利 華 同 志

在市立醫院2011年工作總結表彰大會上

講 話（2011年1月17日）

同志們：

經醫院黨政聯席會議研究決定,今天召開全院2011年度工作總結暨2012年度工作安排大會。會議的主要內容是，認真總結2011年度的全面工作，表彰為我院發展作出突出貢獻的先進集體和先進個人。同時，根據新形勢、新情況、新任務的需要，安排部署2012年的各項工作，動員全院干部職工，進一步解放思想，振奮精神，與時俱進，努力開創全院各項工作的新局面。稍后，市衛生局趙局長還要做重要講話，我們一定要認真抓好落實。下面，根據醫院黨政聯席會議研究的意見，我講兩個問題。

一、2011年各項工作回顧

2011年，是我院發展進程中很不平凡的一年，也是我院逐漸步入正軌、展現良好發展勢頭的一年。在市委、市政府和市衛生局的正確領導下，醫院領導班子團結帶領全院干部職工，緊緊圍繞年初制定的“十大確保”目標，深入開展“醫院管理，學科建設”年活動，強化學科建設，完善內部管理，提升醫療質量，落實服務措施，較好的完成了全年各項工作任務和目標。全年完成門診量664067人次，實際診療人次達72萬人次，住院病人47887人次，住院各類手術11000例，實現業務收入5.06億元，均較去年同期有了較大幅度的增長?；仡櫲ツ甑墓ぷ鳎饕幸韵聨讉€顯著特點：

（一）狠抓黨風廉政建設，行業作風明顯改善

院黨委堅決貫徹中央和省市委關于黨風廉政建設的有關指示精神，把廉政風險防控管理作為加強預防腐敗工作的重要措施，堅持預防先行，關口前移，緊緊圍繞醫院的中心工作，不斷加大改革創新力度，黨風廉政建設和反腐敗工作不斷取得新的成效。為加強紀律檢查工作，院黨委請市檢察院檢察官來院做“廉政建設”專題報告，組織“醫院領導干部傾聽犯人‘悔’海濤聲”活動，50多名領導干部走進菏澤監獄，現身感受高墻電網、鐵門大鎖、荷槍實彈武警、壁壘森嚴的監獄氛圍，傾聽犯人犯罪悔聲。召開廉政風險防控管理工作動員會，要求各崗位、各科室和醫院領導都要認真排查風險點，確定風險等級，嚴格按照干部管理權限填寫并收存廉政風險識別防控表，將宣傳教育與排查工作同步進行，層層簽訂廉潔自律承諾書。同時院科兩級領導干部進行了述職述廉，并層層進行了廉政談話。為保證紀律的嚴肅性，出臺了《醫院獎懲條例》，對本年度2起中層干部違犯《條例》的事件進行了嚴肅處理。物資管理實行招標、采購、倉儲、使用四分離，財務人員集中辦公，統一管理，努力把廉政風險防控管理融入到業務工作的全過程，從而推動醫院各項工作的全面發展。

加強行業作風建設。一是以醫院管理年、“三好一滿意”和“創先爭優”活動為契機，在全院職工中相繼開展了“抓作風促效能、強紀律作表率”機關作風整頓、“提高醫療水平、提升服務質量、降低病人負擔、保證群眾和社會滿意”的醫療醫技作風整頓活動和爭創“文明窗口”爭當“文明服務明星”活動。針對社會反應的看病難、看病貴、看病不清楚等熱點、難點問題，整頓服務作風、明確崗位職責、端正服務態度、提升醫院服務質量；規范合理檢查、合理用藥、合理治療，提升服務水平。二是提升服務理念，增強便民利民服務措施。醫院成立了中央運輸支持系

統，承擔了住院病人基本標本、病理標本的收取、送檢、報告的送達，科室二次處方的領取，血庫血液制品取送，出院病歷收送，病員的出入院引導、病人的轉科，急診病人的護送、陪檢、導診，對無陪護病人及危重病人陪同檢查等服務，真正做到了把時間還給護士，護士把時間還給病人。新上了門診“一卡通”、門診叫號系統、門診檢查單自助打印系統，從各個診療環節方便了病人，病房新上的電子醫囑系統，細化了收費項目，讓一日清單清楚到一個針管，解決了病人看病不清楚的問題。三是注重醫院文化內涵建設。醫院文化是興院之魂，醫院面向社會各界征集菏澤市立醫院院徽、院旗、院歌、院訓和服務理念，以提升醫院的文化檔次和品位，更好的展示“以人為本、生命至上”的服務理念與“厚德、博愛、敬業、精誠”的醫院院訓。按照“三名”戰略宣傳醫院的名醫名家，擴大醫院影響力，累計制作并播出電視節目87期，在《大眾日報》、《山東衛生》、《菏澤日報》等報刊發表文章96篇，在《山東人民網》、《菏澤大眾網》、《菏澤衛生網》發表宣傳貼文170余篇，并對醫院失實信息及時跟貼消除負面影響，跟貼近500個，對住在我院的鋼筋穿眼病人、見義勇為病人以及生四胞胎的困難家庭進行了宣傳策劃，媒體連續跟蹤報道，有效提升了我院的形象。

通過一系列的工作，醫院的行業作風明顯好轉，全院干部職工愛崗敬業、愛院如家的精神不斷加強，“以病人為中心”的思想不斷加強，“病人第一、質量第一、服務第一”的理念不斷加強，主動關心醫院發展的多了，主動提建議的多了，主動轉變醫德醫風的多了，絕大多數干部職工表現出了較高的職業操守和良好的道德風尚。據不完全統計，2011年全院涌現好人好事800多 3

件，共收到病人錦旗、鏡匾117面，感謝信30余封，科室集體被表揚60余次，有 634人次退病人紅包478200元。

（二）多措并舉，管理水平顯著提高

一是健全各項制度，加強醫院管理。為強化醫院管理，建立靠制度管人、管事的運行機制，在原有工作的基礎上，借鑒外地的先進經驗，修訂完善了200余種崗位職責和核心制度，并編印成冊《菏澤市立醫院工作制度與工作人員職責匯編》，準備下發到每一位職工手中。完善各種管理機構，積極開展機關作風整頓，堅持每周一次行政查房，發現問題現場解決，加強內部管理，強化院科兩級負責制，形成院科層層抓質量，層層抓制度的網絡，使醫院工作運行正?；６欠e極開展三級醫院評審標準學習工作。結合衛生部印發的《三級綜合醫院評審標準（2011版）》，以及《中華人民共和國執業醫師法》、《處方管理條例》和《護士條例》等相關法律法規，制定印發我院的《三級綜合醫院評審標準》，全體干部職工人手一冊，認真學習，并由迎評辦進行考核。邀請中國醫院協會評價評估部主任王繼善教授來院舉辦《三級綜合醫院評審標準（2011版）》培訓班，進一步增強了廣大干部職工對醫院評審評價工作的認識，為爭創“三甲”醫院打下堅實的基礎。三是堅持院務公開，實行民主管理。堅持院內審計，嚴把退費、報銷關，今年退費比去年減少70%，堵塞了跑冒滴漏；對設備物資等進行公開招標，共組織招標、談判72次，談判項目157個，簽訂合同總金額7018萬余元，同比節約資金1100余萬元，陽光采購，有效堵塞了管理漏洞。同時，將年度工作要點、人才引進、項目建設、財務收支出等情況全部公開，保障了大家的知情權和監督權，管理更加科學民主。

（三）醫護質量明顯改善，經濟效益顯著提高

通過開展“三好一滿意”、“學科建設年”活動，健全院內三級醫療質量管理組織，強化“三基”訓練，完善質量檢查標準，并從專業劃分、醫務人員、醫療技術、器械設備、醫用材料和藥品試劑、制度規范及環境條件等影響醫療質量的這幾個方面入手，強化措施，貫徹落實行政查房、首診醫師負責制、三級醫師查房制度、會診制度、疑難病例討論制度等《十四項核心制度》，使全院各級各類人員時刻從思想上繃緊醫療安全這根弦，全面提升醫療質量，有效減少了醫療事故的發生，病人投訴事件、醫療糾紛與去年相比明顯減少，據醫療安全科統計醫療糾紛賠償額比去年下降40余萬元。經過院內“三基三嚴”考試初選，我院選出了三名醫師參加全市衛生系統“三基三嚴”考試，薛洪峰、韓凌和馬效雷三名醫師分別囊括了前三名的好成績；我院醫師參加全市衛生系統病歷書寫及病例分析比賽，囊括了所有單項及總成績第一名；病理科參加全省質量控制比賽獲得“先進集體獎”，韓方征同志獲得“先進個人獎”；在“全市二級以上綜合醫院衛生大觀摩”活動，我院各科室相互配合，精心組織準備，取得了全市第一名的好成績，進一步鞏固了我院在全市衛生系統的龍頭地位。根據《醫院抗菌藥物合理應用指導原則和管理辦法》要求，為規范用藥，嚴格抗生素使用，合理控制藥占比，制定出臺《醫院實施“藥品占有比例”目標管理暫行規定》，加大對臨床科室的監管力度，嚴查抗生素不合理應用和越級使用，對違規者參照條例進行相應處罰。通過治理，臨床藥占比下降了10個百分點，各科藥占比逐步趨于合理。自今年四月份起每月進行醫療質量點評、醫囑點評，把運行病歷、終末病歷中存在的問題以幻燈的形式播放出來，在全院醫療會議中進行點評，即提出了當事科室存在的問題，責令加以改正，也對其他科室及醫療人員進行了提醒，以免犯同樣的錯誤，收到了良好效果，病歷質量得到進一步提高，有效提高了醫療質量。

加強內涵建設，持續改進護理質量。一是扎實推進“優質護理服務示范工程”，多措并舉，切實加強基礎護理，確保護理安全，“優質護理服務示范科室”由2010年的7個，2011年底增加到17個科室。二是加強護理學科建設與發展，培育特色專業，組織學術活動，提升專科護理水平。籌備了5個護理專業學科組：有急危重癥監護、傷口與皮膚護理、PICC、糖尿病教育、靜脈輸液小組等。各專業學科組依據職責開展相關工作。胃腸外科實行愛心服務卡，被衛生局授予“三好一滿意”質量品牌科室；消化內科開展了舒適護理，延伸了護理服務內涵；骨三科、小兒外科開展無痛病房活動，制定了病人疼痛評估表單，實行痛疼分級管理，預警干預。三是加強護理質量管理與控制，確保護理品質。調整護理質量管理委員會、科室護理質量控制小組，明確各級質控組織的職責，加強護理質量管理和控制，保證護理工作可持續性發展。嚴格落實執行醫囑制度、查對制度、交接班制度，保證護理用藥、輸血安全。四是加強“三基三嚴”培訓，規范培訓制度。為培養實用型的護士，改變了以往考與做分離的做法，使考試更加貼近臨床，采取現場考核與現場點評，實物示教與規范演示相結合，上半年訓練的項目有靜脈輸液、氧氣吸入、皮膚壓瘡的護理、靜脈留置針、心電監護、單人徒手心肺復蘇術等護理操作，全員護士進行統一考試；下半年進行全員理論考試，合格率達98%。承擔了全市護理技能考試評選十佳護士的組織工作。ICU護士崔玉紅榮獲全市十佳護士光榮稱號、小兒外科護士王霞榮獲市優秀護士稱號。在全市衛生系統醫護技能（三基三嚴）考試中，我院護士艾麗、崔玉紅、高蘭英榮獲全市前三名的好成績。

感染管理工作得到加強。感染管理科根據《醫院感染管理辦法》要求，調整充實了醫院感染管理委員會和各科室醫院感染監控組織，修訂完善醫院感染管理制度47項，制定了重點部位感染預防與控制操作規程，全面開展消毒滅菌效果監測、環境衛生學監測及醫院感染病例監測，把規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理納入醫院感染管理質量檢查工作中。每月進行院感質量檢查，同時對院感質量進行不定期抽查，將檢查結果與院感質量考核掛鉤；每季度做一次“醫院細菌耐藥率調查分析”，與醫務科聯合建立我院抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制。關口前移，加強了對胃鏡室、口腔科、手術室等重點科室的醫院感染管理，使我院無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、醫療器械滅菌合格率均符合國家規定標準。今年我院醫院感染發生率為1.50%，醫院感染漏報率為8.51%，均低于國家標準。

（四）科研成果大量涌現，科研水平明顯提升

2011年是我院的“學科建設年”，醫院制訂了《加強人才隊伍建設和引進高層次人才的實施辦法》等制度，切實加大了人才培養和科研教學工作力度。全面實施人才發展戰略，抓學科建設，抓強項帶動，抓高科技設備購置，抓人才引進和培養，源源不斷地儲備人才。根據醫院“學科建設年”要求，對醫院學科專業進行重新的規劃調整，對高端技術人員、醫療新技術、高精尖項目、高新醫療儀器設備的引進與開展起到了很大的促進作用。全年院內立項課題22項，有市科委組織省內專家鑒定科研課題19項。神經外科宋景元等同志開展的“雙腔V型套管沖洗引流并尿激酶溶解術在治療顱內血腫方面的系列研究”項目獲得省醫學進步三等獎,填補了我市在該領域的空白。獲得市科技進步二等獎10項, 三等獎2項，獲得的二等獎數量占全市衛生系統的

80%，充分體現了我院在全市衛生系統的科研優勢。加大人才培養力度，采取引進來、送出去等辦法，先后引進1名博士、45名碩士，人才隊伍迅速壯大。同時，積極培養現有人才，選派26名中青年技術骨干分別到復旦大學附屬醫院、中國醫學科學院腫瘤研究所、北京兒童醫院、北醫三院、北京阜外醫院進修小兒ICU、胸外、關節置換、心外等專業，選派80余名醫生參加各類研討會、交流會和業務培訓；與省內外多家大醫院建立合作關系，經常邀請北京、濟南等地大醫院專家來院會診、手術、舉辦學術講座，受訓醫生千余人次，使本院業務技術與國內先進水平接軌，醫療技術創新項目、重大危重搶救成功經典病歷大量涌現。全年開展新技術、新項目30余項，普外一科開展的“腹腔鏡闌尾切除術、結腸癌根治術”、“胃幽門切開十二指腸潰瘍縫合止血幽門成型神經切斷術”；神經外科開展的“脊髓栓系松解術”、“ 頸椎管狹窄前路減壓內固定術”；胸外科開展的“不停跳冠狀動脈旁路移植術”、“主動脈夾層支架植入術”；骨外一科開展的“齒狀突骨折空心螺釘固定術”、“游離皮瓣移植術”；耳鼻喉科開展的“鼻腔鏡下鼻息肉摘除術、鼻竇開放術”； 口腔科開展的“腭裂furlow術”； 婦產科開展的“可視人工流產術”、“電子陰道鏡檢查術”；神經內科開展的“神經干細胞移植”、“頸動脈支架成型術”；消化內科開展的“經口內鏡下膽道取石術”；腎內科開展的“慢性腎臟病一體化治療”等，均有較好的實用性及創新性。由于大量新技術新項目的應用，胃腸外科、兩腺血管外科、胸外科、神經外科、麻醉手術科、神經內科、心內科、兒科、婦產科、放療科等十個臨床科室全年業務收入均突破2000萬元大關，有力地促進了醫院的快速發展。

（五）確定醫院擴建規劃，硬件建設實現新提升

新一屆院領導班子上任后，針對醫院現有空間狹小，內部無發展空間的現狀，為了醫院的長遠發展，多次向市政府、市衛生局等領導匯報請示，同醫專積極協商，科學論證，提出了征用醫專老校區擴建的規劃。市委、市政府對我院擴建工作高度重視，擴建工程已得到市委、市政府同意，并被列為2011年度市十大重大民心工程之一。成立了以市委副書記孫愛軍同志為政委、副市長劉新云同志為指揮長、副市長黃秀玲同志、政協副主席朱斌同志等為副指揮長及相關職能部門一把手為成員的工程建設指揮部，具體負責菏澤市立醫院擴建工程的領導和實施工作。新連體大樓面積29萬M，大樓主樓高達23層，門診大樓高10層，現已完成平面規劃設計及簽訂施工設計協議，并已得到省衛生廳的批準，力爭早日開工建設。在各臨床科室設立二級重癥監護病房，現已投入使用，增加重癥監護床位100張，有效提高了重癥病人的搶救能力。裝修改造了老神經內科病房樓和老燒傷科病房樓，將裝修好的老神經內科病房樓整個三層樓作為腫瘤科病房，將裝修好的老燒傷科病房作為風濕免疫科病房，有效擴大了醫療用房面積。今年共購置萬元以上設備400余臺套，價值5000余萬元。這些設備的購置，將極大改善病人檢查難、看病難的現狀，進一步提高醫院的整體競爭實力，讓更多的患者成為現代醫學科技的受益者。

（六）職能科室各司其職，服務意識明顯增強

行政、后勤人員，立足本職，強化服務，保證了各項工作正常運轉。院辦積極做好綜合協調、上傳下達、會議組織、接待服務以及檔案管理、文印、收發、通信等工作，充分發揮了橋梁樞紐的作用。黨辦和宣傳科，圍繞黨委中心工作，加大對外宣傳報道和院徽、院旗、院歌、院訓以及醫院精神征集工作，為樹立醫

2院形象，改善行業作風，發揮了積極作用。人事科，順利完成了人才招聘、職稱晉升、拔尖人才推薦、職稱外語考試、計算機考試及繼續教育等工作。工會成功組織了春季體育單項比賽和建黨90周年文藝晚會活動，經常走訪、慰問、探望生活困難職工，全年為30戶特殊困難職工發放慰問金6000余元。老干部科耐心細致為老干部做好服務工作。計生辦，認真落實《人口與計劃生育目標責任書》，經常開展宣傳教育，嚴把晚婚晚育關，做到對計劃生育工作常抓不懈。醫務科、護理部、感染管理科、質控科、醫療安全科經常深入一線督導檢查，為提高醫護質量，規范醫院管理做了大量工作?？平炭谱龊每蒲猩陥?、進修實習管理、理論教學工作，榮獲市“三八紅旗集體”榮譽稱號。保衛科，加大巡邏檢查和治安糾紛調處力度，及時排查安全隱患，加大對醫托藥托的打擊力度，保證了資產安全和醫院的良好秩序?？倓湛疲皶r檢修設備，保障了水、電、暖和物資的正常供應?；疲e極圍繞醫院擴建工程開展工作，做好各項前期規劃準備工作。愛衛會，對院內環境進行綠化美化，及時處理垃圾和醫療廢棄物焚燒。財務科嚴格執行財務工作制度，認真組織收入，精心安排，保證了資金供應。核算科做好經濟核算工作，確保了獎金的按時發放。物價科對新增醫療項目及時申報，做到醫院收費合理，患者繳費明白。信息科繼續完善天健信息管理系統，為醫院管理提供準確數據。門診辦公室和病房辦公室兩大窗口科室，積極采取便民利民措施，實實在在為病人排憂解難，對病人反映的問題及時處理，確保了門診、病房工作正常運轉。設備科完成了設備購置、檢修，保障了醫療安全，累計為醫院節省維修資金80余萬元。醫保辦積極做好參保病人報銷工作，全年為醫保病人報銷金額5500萬元，我院被授予全省定點醫療機構目標規范化管理

規范化先進單位。新農合辦公室積極做好新農合病人聯網報銷工作，各縣區基本實現直報，全年為新農合病人報銷金額6497萬元。中、西藥科狠抓藥品質量管理，銷售藥品2.68億元。招標采購辦，圍繞醫院工作需要，做好招標采購工作。迎評辦將醫院規章制度匯編成冊，積極做好三級醫院迎評工作。審計科、監察室積極參與招標采購活動，加強內部審計，強化了院內監督機制。保健科做好保健預防工作。營養室做好營養配餐工作。被服站完成了洗滌社會化工作，做好全院被服洗滌工作。三產工作做好餐廳超市三產門診部經營管理，分院完成了基本的裝修與改造，院容院貌明顯改觀，醫護質量明顯提升，管理水平明顯提高。

總之，在過去的一年里，全院干部職工，圍繞年初確定的奮斗目標，團結實干、知難而進、努力奮斗，業務建設和政治文明建設取得了可喜成績，醫院的整體形象明顯改觀，群眾的滿意度明顯提高，并涌現出一批愛崗敬業、無私奉獻、文明行醫的先進典型，今天會議表彰的消化內科、放射科等先進科室，外科黨支部、門診黨支部等先進黨支部，李支援、馬惠等先進工作者，李振龍、崔雪玲等優秀共產黨員和李洪州、常星艷等“創先爭優”活動標兵，就是其中的代表。在此，我代表醫院向受到表彰的先進單位和先進個人，表示熱烈的祝賀！向為醫院的發展付出艱辛努力的廣大干部職工，表示衷心的感謝！

回顧2011年的工作，我們雖然取得了顯著成績，但與形勢的發展和群眾的期盼相比，還有較大差距，一些方面的問題還比較突出。主要表現是，醫療質量還有薄弱環節，在組織的例行檢查中，多次發現個別科室病歷醫囑書寫不規范等情況，有待改進；人才結構不甚合理，人才梯隊尚未形成，高技術人才嚴重缺乏，個別專業技術人員的業務素質有待提高；個別職工事業意識淡

漠，缺乏競爭意識和進取精神，遠遠不能適應醫療市場化的客觀需要，面對激烈的市場競爭，不少人仍然在等、靠、要的思想，仍有一部分同志“做一天和尚撞一天鐘”，危機意識缺乏，服務質量不高，與形勢發展格格不入；個別科室辦事缺乏計劃性，隨意性較大，缺乏按規章制度辦事的自覺性，在履行崗位職責上不盡人意；個別同志服務態度差，責任心不強，全年雖然沒有發生大的責任性事故，但醫療糾紛偶有發生，醫療差錯事故苗頭也尚存在，如不引起重視，必將導致嚴重的后果；個別行政干部作風不深入，主動解決問題不夠；個別科室缺乏團體精神，搞內訌，不團結。同時，醫院還存在質量管理不規范，制度不健全，落實制度不到位，跑冒滴漏現象比較突出，科技能力不足、獎罰力度不夠等問題。這些問題的存在，說明我們的困難和差距確實不小，我們必須采取得力措施，認真加以解決。

二、2012年的奮斗目標和工作重點

2012年，是我院改革、發展和建設任務十分繁重的一年，總的指導思想是：以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，認真貫徹科學發展觀，以滿足人民群眾的醫療保健需求為目標，深入開展“質量·安全” 年活動，規范管理，按照醫院等級評審驗收新標準開展迎檢工作，確保各項指標全面達到三級綜合醫院標準；在學科建設、技術創新、經營理念、擴大外延服務、分配方案改革等方面取得新突破，加快擴建步伐，硬件設施進一步完善，服務態度進一步好轉，經濟效益和社會效益明顯提高，醫院綜合實力及可持續發展能力明顯增強，全力打造魯蘇豫皖四省交界地區醫療服務高地，讓更多的患者成為現代醫學科技的受益者。

主要奮斗目標是確保完成以下十項重點工作：

1、實現業務收入突破6億元，完成門診量75萬人次，住院病人6萬人次，完成手術1.5萬例，收支節余率達1:0.9以上。

2、加快醫院擴建工程及全科醫師培訓基地建設步伐。

3、加強重點學科建設。

4、加快人力資源管理改革與規范，加強人才梯隊建設。

5、扎實開展醫院“質量·安全” 年活動。

6、召開職工代表大會。

7、中層領導聘任。

8、確保順利通過三級乙等醫院評審。

9、績效經濟及物資、信息管理，加快數字化醫院建設步伐。

10、深入研究醫改政策并實施，加快醫院文化建設，強化紀律及監督保障機制。

具體措施是落實好以下十六項具體工作：

1、開展“質量·安全”年活動。今年我們要把質量安全做為工作重點，結合“三好一滿意”活動，開展好“質量·安全”年活動，進一步完善各項醫療制度，健全“層次分明，職責清晰，功能到位”的醫療管理組織，形成嚴格的督查獎懲機制。總的要求是：在核心制度建設上求成效，在科室管理上求嚴格，在病歷處方管理上求質量，在技術操作上求安全，在感染管理上求控制，在藥品使用上求合理，在臨床路徑上求規范。

2、加快醫院擴建步伐，夯實醫院發展基礎。做好這項市委市政府十分重視的市十大重點民心工程。上半年完成醫專老家屬區配套設施改造、土地資產轉讓、新院區總體規劃深化設計、連體綜合樓建筑施工方案，確保上半年破土動工建設。新院區建成后，門診、病房連體大樓面積將達到29萬M，大樓主樓高達23

2層，門診大樓高10層，將成為全省醫院單體面積中最大的綜合樓，各項設施將達到全省一流水平，醫院進入全省先進地市級醫院行列。同時加快全科醫師培訓基地建設步伐，確保全科醫師培訓基地工程年初開工建設，年底竣工驗收并投入使用。

3、加強重點學科建設，實施科技興院戰略。加快實施專業細化戰略。專業細化是學科建設的關鍵，是專業技術向精深發展的必經之路，是樹立專業品牌的有效手段，也是培養和儲備一批高水平人才的良好途徑。它將加快實現人無我有，人有我精，人精我新的學科建設格局。加快專業細化，推進重點學科建設，創造醫院核心競爭力，這是立院的基礎，也是醫院創新的關鍵。在去年開展“學科建設”年的基礎上，評定目前我院學科水平狀況，確定我院重點學科，制定與落實各學科2012年計劃及五年發展目標。要本著“院有重點、科有特色、人有專長，突出重點、兼顧一般、全面發展”的原則，在人、財、物方面對重點學科進行重點扶持，使?？祈椖吭谌行纬蓛瀯荨Ｗ鳛槿行l生系統的醫教研中心，各專業學科都要在1—2年內達到全市一流水平，至“十二五”規劃內成為市級重點學科，力爭省級重點學科4—6個，爭取有1個學科在國內有一定的影響。

4、深化人力資源管理改革與規范，調動干部職工的積極性。一是積極與市人社局、市衛生局協調，早做準備，盡早、盡快啟動招聘工作。今年計劃引進臨床各專業博士5人，臨床各專業及藥、護、技碩士80-100人。二是招聘實用型人才和急需專業技術人員。三是引進高級專家和學科帶頭人，面向全國招聘學科帶頭人。四是培養現有人才隊伍。鼓勵在職人員讀碩、讀博，條件成熟時，與高校聯合，在菏澤市或者醫院內開辦臨床研究生班、醫院管理培訓班。五是核定編制，改善人才結構。以學科建設為

核心，以業績貢獻為主要評價指標，盡快培養一批中青年高級專家，為學科細分和醫院擴張儲備學科帶頭人。

5、加強質量安全管理。一是召集各專業資深專家和職能科室負責人，參照三級醫院評審標準制定我院質量安全標準與評價細則。在下一步的醫療質量檢查中將按照三級醫院評審標準進行檢查，全面促進醫療質量的提高。二是科室要全面加強質量安全管理，嚴格交接班制度，嚴格操作規程，嚴把醫療質量關，合理使用抗菌藥物，切實控制藥占比。三是抓好醫療核心制度落實。四是抓好醫療質量監督。完善醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級監督、考核體系。五是抓好感染管理控制。醫院感染率和感染漏報率要低于國家標準。六是持續改進護理質量。根據衛生部下發的《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，持續改進優質護理服務。加強“三基三嚴”訓練，完善各級各類人員的培訓方案，按照年輕護士培訓手冊，定期進行培訓評價，全年進行業務考試（理論、操作）兩次，使護理人員人人有過硬的基本功。七是加強臨床路徑管理。各臨床科室要根據衛生部下發的22個專業112個病種，至少遴選2個病種實施臨床路徑管理，進一步擴大試點病種范圍，擴大患者覆蓋面。八是進一步提高安全防范意識。按照醫院《關于對醫療糾紛、差錯、事故處理的管理規定》進行獎懲，對出現糾紛、事故的科室和個人，堅決處理到位，確保本年度不出現大的醫療糾紛，減少各類事故發生。

6、召開職工代表大會。大會主題是：“做好醫院十二·五規劃，明確醫院發展目標；引進高精尖人才，促進學科快速發展；強化現代醫院管理理念，實現醫院可持續發展戰略”。

7、做好中層干部聘任工作。2012年的中層聘任工作將以全

面提高執行力為核心目標。全面貫徹德才兼備、任人唯賢的原則，防止和糾正用人中的不正之風，要把群眾公認，實績突出，清正廉潔的干部聘用到重要崗位上來。將那些思想水平、政策水平不高，缺乏開拓創新精神，在一定程度上存在著墨守成規、安于現狀、執行力不強、與當前醫院改革和建設的要求不相適應的人堅決換下來。要注重選拔聘用優秀年輕干部，使一批在政治上成熟、業務技術過硬，年輕有為的高學歷、高素質中青年干部早日上崗，為他們發揮聰明才智創造廣闊空間，為醫院的建設與發展發揮作用。

8、深化服務措施，提升服務質量。規范中央運輸系統管理，使中央運輸承擔護士的外延工作，確保更多的時間還給護士，把護士還給病人。繼續推行擴大優質護理服務病房，爭取2012年優質護理服務病房達到80%。規范病房管理，營造溫馨和諧的醫療環境。繼續開展爭創“文明窗口”、爭當“文明服務明星”活動。樹立良好的職業行為，實行首診、首迎負責制。各臨床醫技科室服務要有新舉措，做到病人入院有迎聲，出院有送聲，檢查、診療有溝通，操作失誤有道謙，充分體現人文關愛，提升服務質量。

9、做好三級醫院評審迎評工作。迎評辦以衛生部2011年11月印發的《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》要求為標準，修訂完善《菏澤市立醫院工作制度與工作人員職責匯編》和我院印發的《三級綜合醫院評審標準》，組織全院職工認真學習，為爭創三甲醫院打下堅實的基礎。

10、績效管理。制定出醫院的內部經濟與績效管理方案，完善管理機制。推行全成本核算，調整收入結構，鼓勵新技術新項 16

目的開展，鼓勵微創纖維手術的開展，獎勵重點人才，挖掘科室新的經濟增長點，發展收入含金量高的項目。

11、加強經濟管理及物質管理。行政后勤逐步實現信息化管理，物資全部進入信息程序化、條碼化管理，加快數字化醫院建設步伐，完善管理機制。使各項收支一目了然，庫存數目清晰明了，規范人流、物流和資金流，減少浪費。落實“招標、采購、倉貯、使用”物資管理四分離目標。對藥品、設備、辦公用品、建筑物料等物品，進行公開招標，陽光采購，努力降低采購費用。

13、數字化建設。完善His、Lis、OA、Pacs工程，完成移動查房、手術麻醉系統的考察上線，繼續完善門診就醫一卡通和病房電子病歷管理系統，建立病歷查閱制度，確保信息資料保密、安全和完整。

14、強化紀律及監督保障機制。加強黨風廉政建設，強化院內監督保障機制，繼續開展廉政風險防控管理工作，確保將廉政談話活動落到實處，堅決懲治和有效預防腐敗。

15、加強組織、文化建設和醫院宣傳工作，提高核心競爭力。做好黨支部的換屆選舉和發展黨員工作，圍繞“筑堅強堡壘，促衛生發展；樹先鋒形象，做健康衛士”的主題，開展“三好一滿意”活動，從營造氛圍、創新形式、結合實際等方面推動創先爭優活動深入開展。在去年完成院訓、院歌、院徽、院旗等文化載體的征集基礎上，通過開展文化理念進科室、入病房活動，把醫院服務理念、經營理念、形象建設、忠誠服務度通過我們的院訓、院歌、院徽、院旗展現出來。宣傳工作要緊密聯系質量安全年活動，在對醫院形象進行高水準定位宣傳的同時，將宣傳工作的重點放在醫院重點新技術項目和代表我院醫療水平和能力的重要

案例上；同時對專科專病專家、醫療設備、醫院發展建設步伐等方方面面的工作進行整體策劃和宣傳，通過更新或改版宣傳形式等措施，努力在增強群體沖擊力上下功夫。

16、醫院改革政策的研究與實施。準確把握中央、省、市衛生工作會議精神和國家醫改宏觀政策，認真分析我院現有基礎、條件、發展潛力，加強論證謀劃，搞好上下對接，統籌推進醫院的管理、人事、分配、基本藥物配備使用等綜合改革。

行政、后勤職能科室要牢固樹立為臨床一線服務的思想，進一步轉變作風，深入基層，為臨床一線排憂解難，解決問題，搞好優質服務。一是后勤保障要做到“三下”、“三通”、“兩不漏”，物資供應要推行“消耗定額、計劃供應、定點采購、下送科室”的方法，建立健全規章制度，堵塞漏洞。二是徹底打破大鍋飯，撤消那些與醫院發展不相適應的、重復的、人多事少或無事可干的機構，減輕醫院負擔。建立一套全新的后勤服務模式，實行全方位市場化物業管理，為醫療、教學和科研提供全方位后勤保障。針對醫院家屬區水電暖及其計量設施老化的問題，根據總務后勤部門提議申請財局房改資金進行設施改造，計查收費，醫院實行收費補貼辦法，由基建科、總務科具體落實。三是加強周邊及內部環境綜合治理。首先要加強交通治理，在加強院內停車管理的同時，積極與城管、交警支隊協調，確保醫院內部及周邊道路暢通。其次是堅持防打結合、預防為主，嚴厲打擊各種犯罪活動，嚴厲打擊“醫托”、“藥托”。搞好安全保衛，切實保障醫院財產安全。做好防火、防盜工作，為病人、職工創造一個安全、舒適的工作生活就醫環境。四是加強中層管理，打造高效執行力。一個單位的發展快滿，直接取決于中層領導的執行力度，所以我們要加強中層管理，打造

高效執行力。古人云：“千將易得，一帥難求”。科主任不僅是科室的領頭人，更是大師，時刻為科室、醫院發展考慮，要有駕馭事態發展的能力，勇于承擔責任；科主任要關心員工的生活、需求，倡導互相尊重的氛圍，合理安排好學科的發展，建立專業人才梯隊，自己則要甘做人梯；科主任要多交流、多學習新技術，創新性地引進新技術為病人服務?？剖夜芾硪须p贏的思維方式，多為別人考慮；加強溝通，集思廣益。醫院擴建工程今年將進入實質性階段，面對繁重的發展任務，全院中層干部一定要帶頭加強學習，帶頭執行制度，帶頭轉變作風，帶頭抓好工作落實。全院上下要一級抓一級，層層落實責任，層層抓好工作落實。為全面、有效抓好醫院全面管理，提高管理水平，要求各位中層干部務必密切配合院級領導的工作，通力協作，敢抓敢管，敢于負責，提高工作效率，提高執行力。要定期提出工作重點，分解任務目標，完善推進措施，科室具體落實，嚴格兌現獎懲，對能干事、干成事、工作實績突出的，要給榮譽，給實惠，優先重用；對不干事、使橫勁、完不成任務的，要嚴格問責，確保圓滿完成各項任務。

同志們，新的一年，新的希望，新的挑戰。目標已經明確，重點已經確定，措施已經出臺，關鍵是強化領導，打造高效執行力，抓好落實。希望全院干部職工，精誠團結，開拓進取，奮力拼搏，為把我院建設成為“一流技術、一流設備、一流服務、一流環境”的魯蘇豫皖四省交界地區醫療服務高地而努力奮斗。

春節即將到來，借此機會，我代表院黨委、院委會向大家拜個早年！祝大家春節愉快，闔家歡樂，身體健康，萬事如意！

謝謝大家！

第二篇：六安市立醫院文檔規范

六安市立醫院

科 室 管 理 文 檔 規 范

六安市立醫院二甲辦 二〇一三年四月一日

關于科室管理文件記錄要求的通知

為規范我院科室管理文件記錄，統一記錄格式，二甲辦公室制定了《臨床科室管理文檔規范》。請各科室嚴格按照要求完善本科室各種管理文件的記錄，現對科室各種記錄的格式作出如下規定：

1、科室所有文件必須按照醫院制定的統一格式進行記錄。

2、科室自己制定的記錄及表格，標題必須是“六安市立醫院**科**表（記錄本、登記本）”。標題字體為“仿宋GB_2312”，字號為“小二號”，加粗。

3、記錄內容字體為“仿宋GB_2312”，字號為“三號”，段落間距為單倍行距，上下頁邊距為2.54cm，左右頁邊距為3.17cm。

4、如果同一個記錄出現多頁時，必須插入頁碼，頁碼格式為“-頁碼-”，居中。

5、盛裝文件的文件盒統一用中號文件盒，盒內文件夾統一使用小號活頁夾或抽桿夾。

6、當同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標簽需標明序號。文件盒外殼的小長方形標簽必須注明盒內盛裝的文件夾明細，字體用“楷體GB_2312”。

７、文中如有小標題可用“仿宋GB_2312）”，字號為三號，加粗。層次第一層為“

一、”，第二層為“

（一）”，第三層為“1.”，第四層為“（1）”。段落開頭均空2個字符。

８、文件或材料如有附件，在正文下空l行左空2個字符用“仿宋GB_2312）”標識“附件”，字號為三號，后標全角冒號和名稱。附件如有序號使用阿拉伯數碼，附件名稱后不加標點符號，附件應與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標識應一致。

９、成文時間及印章：成文時間用漢字將年、月、日標全，“零”寫為“○”。如需加蓋印章的文件或材料，不署單位名稱。

10、科室須按范本制定各文件夾的封面及文件資料目錄，封面字體用“楷體GB_2312”，字號見附頁模板。

11、紙張統一使用A4紙打印。

12、其他科室參照《臨床科室管理文檔規范》及本要求的規定，結合

本專業特點，制定適合本科室管理的文檔規范。

13、本規定由二甲辦公室解釋和補充，各科室在文檔管理過程中如有疑問或發現問題時，請及時與二甲辦公室聯系，以便于在創建二級甲等醫院的過程中持續改進我們的工作。

附：臨床科室管理文檔規范細則

二〇一三年四月一日

臨床科室管理文檔規范細則

1號文件盒：科室概況

①科室介紹（應包括科室床位數、醫護人員結構及科室工作開展情況）； ②科室中長期發展規劃。

③科室每年工作計劃；工作總結（以上材料按年份進行歸檔）。④每年醫院與科室簽訂的業務目標管理責任書。⑤科室制定的獎懲制度。

2號文件盒：技術檔案及相關復印件

本科室所有衛生技術人員的執業資格證書、職稱證書、特種專業技術崗位上崗證、具有毒麻處方權的醫師名單；擔任各類專業學術委員會職務的聘任證書復印件。

3號文件盒：交接班記錄本 交接班記錄須有交、接班醫師（本院注冊醫師）簽字。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項，不能寫“無特殊交班”。

4號文件盒：疑難病例討論記錄本 對診斷不明確或療效不佳的病人進行疑難病例討論，內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見（發言順序）及主持人小結意見等。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項。

5號文件盒：死亡討論記錄本 凡死亡病例，應在患者死亡后一周內進行死亡病例討論。討論內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等，主持人小結中必須有經驗教訓的記錄。內容包括床位、姓名、性別、年齡、主要診斷及值班期間病人的病情變化，診治處理過程，交班時情況，需要接班者繼續處理事宜等。記錄按危重病人、新入院病人、其他病人順序記錄，填寫內容不能漏項。

6號文件盒：術前病例討論記錄本 應有：

①六安市立醫院醫院《術前術后討論制度》

②術前術后討論記錄（記錄要求見《醫療核心制度》）③擇期手術登記

7號文件盒：危急值登記本 應有：

① 六安市立醫院醫院《危急值和重要檢查報告相關規定》、《危急值報告制度》

② 危急值報告制度管理小組 ③ 危急值報告登記本 ④ 職能部門的監管記錄 ⑤ 科室的持續改進記錄

包括培訓記錄、簽名、課件、流程； 查登記本和病歷

8號文件盒：臨床路徑病例記錄本（1）目錄

（2）上級下發的相關文件（3）臨床路徑小組成員及分工表

（4）科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進入臨床路徑患者的知情同意相關制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本

（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標匯總表（10）職能部門的監管記錄（11）科室的持續改進記錄 培訓、簽名、課件

1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。

2.按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序明示。

3.將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為、成為質量管理的重要內容。

4.指定部門負責上述工作。(C)明確醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室間的協調機制。(B)有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質量管理工作”是由院長或業務副院長主持下實施的。(A)

1.至少按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于5個病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝。

（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術。

（3）第一診斷為下肢靜脈曲張行手術治療。

（4）第一診斷為膽總管結石行膽總管切開取石術+T 管引流術。（5）第一診斷為良性前列腺增生行經尿道前列腺電切術（TURP）術。（6）第一診斷為腎結石行經皮腎鏡碎石術（PCNL）。（7）第一診斷為股骨干骨折行股骨干骨折內固定術。

（8）第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤 突 出 癥行椎間盤切除術。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定術。

（10）第一診斷為高血壓腦出血行開顱血腫清除術。2.有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。

3.對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。(C)按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫院結合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床路徑管理。(B)單病種覆蓋病種應包含本細則第七章第三節所列的五個單病種。(A)4.抽查相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程

9號文件盒：不良事件上報登記本（1）目錄

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分知曉。

（二）有激勵措施，鼓勵醫務人員通過《醫療安全（不良）事件報告系統》開展網上報告工作。

（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

（2）上級下發的相關文件

（3）不良事件上報管理小組成員及分工表（4）不良事件上報登記本（5）職能部門的監管記錄（6）科室的持續改進記錄 培訓、簽名、課件

10號文件盒：質控與質控小組活動記錄

文件夾1：各科室醫療質量管理方案/各科室醫療質量管理小組、科室質控小組成員名單（包括醫療質控小組、病案質控小組、醫療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責、各管理小組人員分工。

各小組要有計劃、活動內容及簽名

文件夾2：質控小組工作記錄本 主要包括科室質控小組對本科室核心制度落實、病歷、合理用藥、輸血等方面的檢查工作記錄；

文件夾3：科室每月1次質控會議記錄：包括醫療質量、安全、病案質量、院感、輸血、護理、藥劑等方面，內容有每月自查、醫院反饋、科室獎懲記錄、科室整改情況、對科室自身工作下一步要求；

科室每月業務工作開展統計指標記錄

接受質量管理相關技能培訓（C），有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%（B）, 有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫技科室大于 60%(A)。1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。

3.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。

4.進行質量與安全管理培訓與教育。(C)

1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監管職責，定期進行評價、分析和反饋。(B)有完整的質量管理資料體現持續改進成效。(A)《病歷書寫基本規范》，對住院病歷質量實施監控與評價。1.有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理規定。

2.將病歷書寫基本規范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100%。

3.病歷書寫為臨床醫師“三基”訓練主要內容之一。4.將病歷質量評價結果用于臨床醫師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動，有記錄。(C)1.有住院病歷質量監控與評價的信息化系統。

2.職能部門履行監管職責，有評價、分析、反饋及整改措施。(B)甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。(A)文件夾4：科會記錄本 記錄時間、地點、主持人、參會人員、會議內容等（如傳達上級有關文件、院里的有關決議、政治學習內容等）。

11號文件盒：業務學習及培訓登記本

業務學習記錄本（每月至少兩次, 每一次學習培訓必須有培訓時間、地點、內容、主講人、內容、參加人簽字。

12號文件盒：危重病例搶救登記與上報記錄 ① 科室登記本 ② 職能部門的監管記錄 ③ 科室的持續改進記錄 13號文件盒：必備技術指標

按照《二級綜合醫院等級評審標準（試行）》關于技術項目的要求，進行本科室開展技術項目的統計，要附目錄。每個開展項目須后附病種病案首頁（5例）的復印件。并要求手術記錄和出院小結。

14號文件盒：三基培訓與考核 三基培訓及考核記錄（每半年至少一次）。

15號文件盒：各種預案（消防、值班替代等）突發應急預案及處理程序：

① 六安市立醫院醫院《突發事件應急預案》、《醫療風險預警方案》、《處理醫療糾紛預案》、《非醫療因素事故防范預案》、《非醫療因素事故病員傷情認定制度》、《醫患溝通制度》、《事先告知制度》。② 《緊急情況下人員替代方案》

③ 科室根據醫院《突發事件應急預案》制定的本科室相關預案，包括傳染病、火災、停電、停水、地震、治安事件、醫療設施故障等方面。培訓、簽名、課件

16號文件盒：主要病種的急救流程 17號文件盒：本科室診療規范

①存檔中華醫學會編著的診療指南（人民衛生出版社出版）； ②文件夾：根據該指南及本科室具體情況制定本專科前五類常見疾病的診療規范。培訓、簽名、課件

18號文件盒：本科室工作量報表

1、科室各類醫療統計報表（2012年科室報表），2、前五位病種管理記錄本(2012年至目前的內容，按統計)。

19號文件盒：文件匯編

文件夾1：醫院轉發的上級部門文件。文件夾2：醫院所發各種院字頭文件。文件夾3：各職能科室所發文件。

20號文件盒：本科室規章制度

（1）醫療管理規章制度 {醫務處統一發給各科}（2）醫務處下發的“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、發的“抗菌藥物臨床合理應用 ”手冊（3）質控記錄本： 含病歷質量評分標準、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標準

（4）2012年每月至目前質量檢查反饋給科室的檢查結果（5）科室質控本

(6)2012年至目前質控信息

培訓、簽名、課件

21號文件盒：科研資料

文件夾1：六安市立醫院醫院《科學技術研究計劃管理辦法》、《關于申報科技成果獎的規定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。

文件夾2：本科室人員發表的論文復印件，并按做好分冊目錄。22號文件盒：教學資料

①六安市立醫院醫院《教學制度匯編》。

②對到本科室參加住院醫師規范化培訓、實習醫師輪轉及進修生進修的人員名單進行登記。實習帶教本，要求記錄實習生帶教老師姓名、職稱，實習期間帶教計劃。如每周實習工作安排、轉科考試（核）等，帶教計劃可采用表格式。本科實習結束后應及時給予考評。

③本科室受醫院或其他機構指派，進行理論教學授課的資料。

23號文件盒：排班表 24號文件盒：會診登記本

包括請進來、派出去的會診。重點記錄請進來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡，住院號、擬請某科或某院醫師的姓名、職稱，然后將會診結論詳細記錄。派出去的會診，記錄派出時間、某科或某院、醫師姓名、職稱。

25號文件盒：梯隊建設計劃及繼續教育等

科室梯隊建設計劃、青年醫師培訓計劃、科室人員繼續教育工作的登記表（含科室人員外出學習進修、參加學術會議的登記）及個人進修、參會總結。

26號文件盒：藥物及輸血不良反應登記本 文件夾1：藥物不良反應管理

①六安市立醫院醫院《藥品不良反應報告監察制度》。

②藥物不良反應登記本：藥物不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、用藥情況（內容包括用藥時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報藥劑科。③抗生素的管理記錄本

（1）科室抗菌藥物臨床應用管理小組名單及職責（2）科室抗菌藥物臨床應用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應用管理培訓記錄（4）科室抗菌藥物臨床應用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強度

D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 E、Ⅰ類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫囑點評制度執行表

④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進措施 ⑤毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況

⑥高危藥品、醫療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 文件夾2：輸血不良反應管理

①六安市立醫院醫院《臨床用血審核制度》、《預防控制輸血感染方案》 ②輸血不良反應登記本：輸血不良反應及時登記并填表上報，內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規格、劑量用量、用法、不良反應表現），同時記錄處理辦法及轉歸，及時上報輸血科。

培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。

27號文件盒：醫療技術管理、手術管理 文件夾1：

①六安市立醫院醫院《新技術準入、審批制度》、《新技術新項目監督管理制度》、《新技術新項目開展安全保障方案》、《新技術新項目損害處臵預案》。

②科室各新技術新項目的申報材料、安全保障方案、新技術項目開展前評估資料、醫療技術損害處臵預案、知情同意書、以及職能科室追蹤管

理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術項目進行總結，直到該技術項目轉為常規開展技術為止。文件夾2：

①六安市立醫院醫院《手術分級管理制度》、《縮短擇期手術前平均住院日的措施》；按照《手術分級管理制度》，對本科室各級醫師能開展的手術項目進行規定；

②《非計劃再次手術管理和控制制度》，科室對非計劃再次手術的監測、原因分析及管理記錄。

1.有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。

2.將控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質量評價的重要指標。3.把“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4.對臨床手術科室醫師與護士培訓。(C)職能部門對“非計劃再次手術”有監測、原因分析、反饋、整改。(B)有效控制非計劃再次手術，持續改進有成效。(A)文件夾3：《重大手術報告審批制度》，科室開展重大手術時報醫務科及相關領導的審批資料。

文件夾4：《醫療技術準入管理記錄》 ①目錄

②上級下發的相關文件

③二類以上技術準入申請書及批準文件 ④科室的一、二、三類技術目錄 ⑤職能部門的監管記錄 ⑥科室的持續改進記錄

文件夾5：《科室各級醫師醫療授權檔案》 1）目錄

2）上級下發的相關文件 3）各級醫師醫療授權表 4）各級醫師處方授權表

5）各級醫師手術授權表 6）各級醫師操作授權表 7）一類醫療技術授權檔案

8）各級醫師的能力評價及醫療、處方、手術、操作再授權表 9）院內授權管理登記（POCT授權名單）10）職能部門的監管記錄 11）科室的持續改進記錄

28號文件盒：醫院感染與傳染病管理

①院感相關資料：六安市立醫院醫院《消毒隔離制度》、《醫院感染易感人群高危因素監測感染預防措施》、《醫院感染暴發流行控制措施》。②院感登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病原菌、發現時間、依據、報卡人）。文件夾2：傳染病管理

①傳染病相關資料（《傳染病防治法》、六安市立醫院醫院《院內傳染病疫情報告制度》、《傳染病管理制度》、近年來暴發流行的各類傳染病診療規范）；

②傳染病登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、傳染病病種、發現時間、依據、報卡人）。

培訓、簽名、課件、職能部門監管記錄及科室持續改進措施。

29號文件盒：醫療安全 文件夾1 ①醫療糾紛登記本（內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結果）； ②醫療安全管理委員會每季度給科室的反饋。④ 差錯事故登記本

要求記錄差錯事故發生的時間、地點、對象、原因、責任人、處理情況及應吸取的教訓和今后的對策。文件夾2 醫務人員職業安全

①《保護醫務人員職業安全制度》、《職業暴露處理程序》。

②六安市立醫院醫院《職業暴露登記表》。

1.根據質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2.開展院科兩

級的質量與安全教育和培訓，有記錄(C)。

定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓, 培訓效果明顯。(B)經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。(A)30號文件盒：政策法規學習文件夾1：

國家法律法規摘要、醫院制定的規章制度及崗位職責； 文件夾2：

政策法規學習記錄：記錄學習時間、地點、主講人、內容、參加人簽字，每月至少兩次。培訓、簽名、課件

31號文件盒：設備管理 文件夾1：

①儀器設備（包括辦公設備）檔案。

②儀器設備維修登記本（內容包括維修時間、記錄）。

文件夾2：存檔各次POCT檢驗項目的比對記錄（檢驗科反饋）。32號文件盒：醫院服務 文件夾1：

①六安市立醫院醫院《醫院服務承諾》、《醫院向社會的服務承諾》、《醫務人員醫德考評制度》、《關于行業不正之風的處罰條例》。

②醫德醫風登記本（內容包括科室收到患者感謝信、錦旗及拒收紅包記錄以及科室人員受各級部門及醫院表彰記錄）。

文件夾2：醫德醫風學習記錄本：醫院要求學習的醫德醫風文件學習記錄。

文件夾3：健康宣教，科室每季度一期宣傳欄圖片及文字資料存檔。職能科室監管記錄

33號文件盒：住院超過30天患者科室討論記錄

1.對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規定。2.科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3.有職能部門監管。(C)職能部門履行監管職責，有定期監管檢查，并有分析、反饋和改進措施。(B)根據對超過30天住院患者的分析持續改進住院管理質量。(A)34號文件盒：質控月報

以上各文件盒內科、外科、功能科、醫技科室及特別科室可能略有增減。

督查內容： 1）目錄

2）上級下發的相關文件 3）各種制度

4）各種記錄及登記本 5）培訓記錄 6）簽名或簽到

7）職能部門的監管記錄 8）科室的持續改進記錄

第三篇：菏澤市立醫院

1.菏澤市立醫院是一所集醫療教學科研預防保健急救和技術指導于一體的大型三級綜合性現代化醫院 固定資產億元開放床位張年門診量余萬人次年住院病人個醫技科室個職能科室 萬余人次年手術萬余人次醫院設有個臨床科室2.山東省單縣中心醫院地處蘇、魯、豫、皖四省八縣結合部，是一所綜合性三級乙等醫院。該院創建于1944年，始稱“冀魯豫邊區第三政民醫院”，后改稱“平原省湖西專署人民醫院”、“山東省菏澤專區第二人民醫院”，1958年，更名為“山東省單縣中心醫院”。近年來，醫院先后成為“濟寧醫學院附屬湖西醫院”、“山東大學齊魯醫院技術協作醫院”。醫院擁有固定資產5億元，三個院區（中心院區、南院區、北院區）總占地面積15.3萬㎡（230畝），建筑面積10萬平方米。編制床位1000張，在職職工1473人。其中有專家教授144人，中級職稱399人，博士、碩士研究生70人。市、縣級專業技術拔尖人才16人，擔任省、市級各專業委員會主任委員、副主任委員、常委、委員共72人。醫院設有21個職能科室，34個臨床、醫技科室。年門診量46萬人次、出院病人4.2萬人次、手術病人2萬人次。

3.曹縣人民醫院建于1949年，現占地面積52100平方米，建筑面積47286平方米，擁有病床400張，職工594人，正副主任醫師48名，中級技術人員186名。山東省勞動模范2名，地區專業技術撥尖人才1 名，曹縣專業技術撥尖人才7 名。4.日照市人民醫院始建于1949年，經衛生部評審認定為三級綜合性醫院，是濟寧醫學院非直屬附屬醫院，也是日照市集醫療、教學、科研、預防、保健和康復為一體的區域性龍頭醫院。

醫院醫療區占地190畝，建筑面積12萬平方米，編制床位1399張，設55個臨床、醫技科室；在職職工1570人，其中：高級職稱219人，中級職稱502人，博士9人，碩士201人，市級拔尖人才8名，市級中青年突出貢獻專家3名，享受國家政府津貼的專家2名。有省、市級重點建設專科共14個。超聲診斷技術已達到國內領先水平，超聲科還承擔全國胎兒心臟超聲診斷繼續醫學教育項目培訓工作。

5.臨沂市人民醫院前身是美國教會醫院，建于1891年，今年是建院120周年。醫院已經成為魯南、蘇北、豫東、皖東地區以及國內同級醫院中規模和業務量最大的三級甲等綜合醫院。醫院下設5個醫療區，總開放床位3256張、員工4000人，成為實質性緊密型大型現代化醫療集團。醫院是國家博士后科研工作站、衛生部出國人才培訓基地，山東大學、山東省醫學高等?？茖W校的附屬醫院，青島大學、徐州醫學院、泰山醫學院、濰坊醫學院、濟寧醫學院、濱州醫學院等醫學院校的教學實踐醫院，臨沂市人民醫院的前身是美國教會醫院，始建于1891年。醫院不斷解放思想、銳意改革，現已發展已經成為魯南、蘇北、豫東、皖東地區以及國內同級醫院中規模和業務量最大的三級甲等綜合醫院。醫院是國家博士后科研工作站、衛生部出國人才培訓基地，山東大學、山東省醫學高等?？茖W校的附屬醫院，青島大學、徐州醫學院、泰山醫學院、濰坊醫學院、濟寧醫學院、濱州醫學院等醫學院校的教學實踐醫院。2010年，醫院完成門急診220萬人次，出院病人12萬人次，各類手術8萬臺次，業務指標、技術水平、服務能力、醫療質量、社會效益等均邁入國內同級醫院先進行列。

醫院配有核磁共振、螺旋CT、直線加速器等300多臺套大型精密儀器。醫院下設5個醫療區，總開放床位張、員工人，成為實質性緊密型大型現代化醫療集團。擁有本部、骨科醫療區、腦科醫療區、感染科醫療區、北城新區醫療區、博愛眼科等5個醫療區?，F有職工4000人，開放床位3256張，建筑面積30多萬平方米，成為大型緊密型現代化醫療集團，各項質量、業務指標均邁入國內同級醫院先進行列。對部分學科進行了內部結構調整，先后形成心臟病、消化病、血液病、婦產科等數十個學科集群。醫院不斷加大對外交流合作力度先后與美國、韓國、新加坡、以色列等10余家醫院結成姊妹醫院。

第四篇：我是市立醫院的護士

我是市立醫院的護士

尊敬的各位領導、親愛的護士姐妹們：大家好！

甜:在我們這個世界上，有多少種不同的職業就有多少種不同的雙手：石油工人的手是鐵打的手，為祖國捧來用之不竭的石油；農民的手，是勤勞的手，把地球刻畫的美麗如畫，點綴的碩果累累；而我們護士的手，是呵護生命的手，就像美麗的白鴿，盛滿著人間真情，把健康灑向所有的患者。

方：伴隨著夏天的腳步，5.12護士節如約來到我們身邊，護士節是我們護士最美麗的日子。我為自己是一名護士引以為豪，更為自己是一名市立醫院的護士感到驕傲。在這里，姐妹們技壓群芳的工作水平，兢兢業業的工作作風，一絲不茍的工作態度，和諧相處的工作環境，都令我感到如坐春風。在市立醫院工作的日子里，我逐漸懂得了 “從心做起，用心對待，細微服務”這種市立醫院護士的真正內涵。我們會用這種內涵讓患者滿意，讓社會認可。甜：做為一名護士，我們在平凡的工作中感受著人生百味，奉獻自己的愛心。曾幾何時，我們放棄了萬家團聚的日子奮戰在護理一線。方：曾幾何時，我們舍棄了花前月下的浪漫去照顧病人。

甜：曾幾何時，我們在親人的期待和焦怨聲中，守侯著一個個身患疾

苦的病人。

方：曾幾何時，我們用全無生物鐘的作息規律，在夜深人靜的時候守

護著重癥病人。有無數個日日夜夜我們用自己的雙腿反復丈量著

病房。打針、發藥、輸液用我們的雙手呵護著生命。交班、接班，白天、夜班，我們在枯燥的循環中把握著生命的輪回。

甜：護士的工作是平凡的，每天都重復著相同的內容，在這些看似平

凡的重復勞作中，孕育著我們的責任感和事業心！每當患者露出理解之情，我們都會把它當成是對自己工作的勉勵和鞭策！在為患者治療時，我們有過被患者拒絕的尷尬，有過被誤解遭來平白無故的指責。但我們并沒有因為這些而變的麻木不仁，變的懼怕工作。而是把我們的工作作的更好。我們深知我們服務的每一個對象，都是需要我們耐心地幫助，幫助他們在病痛中樹立信心、戰勝病魔。從每一位患者初來時的愁容滿面，到離開時的眉開眼笑中，我們看到了我們這個職業的價值，我們是多么的自豪和驕傲??！

方：我們就是這樣在自己的崗位上默默的工作著，送走了一批又一批

痊愈的病人，又迎來了一個又一個充滿朝氣的黎明。

甜：因為有愛，我們晝夜守護在病床邊無怨無悔。

方：因為有愛，我們勤練操作技術，為的是更大的減輕病人痛苦。甜：因為有愛，我們努力學習新的知識，用溫暖的語言為病人做出更

有效的健康指導。

合：我們堅定的對病人說：愛與你我同在，讓病魔走開！用我們的愛

換來您的健康與微笑！

最后希望我們親愛的市立醫院 在我們的共同努力下變得更加輝煌燦爛！

第五篇：2011年中共邵武市立醫院黨建工作計劃

2011年中共邵武市立醫院黨建工作計劃

當前，面對醫療市場的新形勢、新挑戰，醫院黨支部從醫院實際出發，全面加強黨的建設，積極發揮黨員的先鋒模范作用，努力提高黨支部的戰斗力，增強職工的向心力和凝聚力，努力把中共邵武市立醫院黨委建設成為一個政治堅定、思想統一、作風端正、組織嚴密的領導集體?，F將2011年黨建工作計劃如下：

一、全面加強黨的建設和思想政治工作

（一）深入學習貫徹黨的十七大精神，大力推進思想理論建設。必須堅持不懈地用中國特色社會主義理論體系武裝黨員干部，指導實踐；在全黨深入開展學習實踐科學發展觀活動，進一步樹立科學發展的思想觀念，提高領導科學發展的能力素質，解決制約科學發展的突出問題，構建科學發展的體制機制，真正做到用科學發展觀指導醫院各項事業全面協調可持續發展；堅持院、科兩級中心組學習制度，舉辦各類干部培訓班，建設學習型組織；要積極開展思想政治工作理論的研究和交流。建立健全讓黨員經常受教育、永葆先進性的長效機制。

（二）加強領導班子和干部隊伍建設，不斷提高領導科學發展的能力。堅持貫徹民主集中制原則和黨委領導下的書記負責制，推動領導方式、決策機制的改革，落實黨委會、院長辦公會議事規則。要不斷提高領導科學發展和改革創新能力，提高民主管理、依法治院的能力，提高應對復雜局面、處理突發事件的能力。

堅持黨管干部原則，嚴格執行《干部選拔任用條例》，建立健全干部選拔、任用、培養、考核、管理和監督的科學

機制。樹立正確的用人導向。制定干部隊伍培養培訓規劃，落實干部培訓學習制度，加強對年輕干部、后備干部的培養。加大干部交流、掛職鍛煉的力度。建立健全干部監督制度、談話制度、誡勉制度、黨內組織生活制度，開好民主生活會，加強對干部的教育、管理和監督。

堅持黨管人才原則，加強人才建設規劃、人才政策、人才工作的統籌和協調，積極構建優秀人才脫穎而出的體制和環境。

（三）加強基層黨組織建設，不斷增強基層組織的凝聚力和戰斗力。充分發揮院黨委的領導作用、各黨支部的政治核心作用和戰斗堡壘作用。進一步落實加強黨支部建設的工作意見，健全工作機制，創新基層黨組織活動方式，增強組織活力和工作實效。要強化黨支部對黨員的教育管理職能，堅持黨員主體地位，保障黨員民主權利，做好聯系和服務群眾的工作。

進一步加強黨內制度建設，落實黨建工作責任制，開展形式多樣的主題實踐活動和創先爭優活動，使全體共產黨員堅定理想信念，堅持黨的根本宗旨，求真務實，艱苦奮斗，在教學、科研、醫療、管理、服務工作中發揮先鋒模范作用。

（四）加強反腐倡廉建設，努力營造風清氣正、團結和諧的辦院環境。貫徹落實中央《關于建立健全教育、制度、監督并重的懲治和預防腐敗體系實施綱要》和《建立健全懲治和預防腐敗體系2008－2012年工作規劃》，構筑拒腐防變的思想道德防線、防患于未然的規章制度防線。加強黨風廉政建設的宣傳教育，營造良好的廉政勤政文化氛圍。著力加強制度建設，規范領導干部的從政行為，完善監督制約機

制，重點加強財務、基建、人事、設備采購、藥品管理等關鍵環節和領域的監督，加大審計監督、行政監察工作力度。

以保持黨同群眾的血肉聯系為重點，引導全院黨員干部牢記“兩個務必”，增強工作的責任感、危機感，加強作風建設，用優良的黨風影響帶動優良的院風、醫風。

（五）加強民主政治建設，充分調動各方面積極性。加強黨內民主的制度化、規范化、程序化建設，完善黨內民主參與、民主決策、民主選舉、民主監督制度，積極擴大黨務公開；堅持和完善黨委每年向黨代表報告工作等工作制度，推行黨政工作情況通報、情況反映和重大決策征求意見等制度，不斷創新聯系群眾的新途徑、新方法。堅持和完善職工代表大會制度，進一步發揮職代會在醫院民主決策、民主管理中的重要作用，進一步推進院務公開，充分調動全院醫護人員的積極性、創造性，促進醫院發展。

要切實加強對統戰工作、群團工作、離退休工作的領導。重視新時期統一戰線工作，加強與民主黨派、黨外人士的聯系，認真聽取他們的意見；要充分發揮各級人大代表、政協委員、民主黨派和無黨派人士在醫院改革發展中的重要作用。

二、繼續擴大醫院規模，建設發展成為一個開設1000張床位，年門診量50萬人次，住院病人達2萬人次，床位使用率≥90％，在職職工人數達1000人，固定資產總值達到二億六仟萬元，年收入達二億，并投資1.2億元建設新的病房大樓的三級乙等醫院。

三、加強醫院文化建設，創建“學習型醫院”。創建“學習型醫院”是醫院實施可持續發展戰略的重要舉措，其核心是高新科技加人文關懷。創建以人為本的服務模式，實現醫

患關系零距離；創建以人為本的管理機制，實現服務保障零障礙；創建以人為本的醫院文化，實現人際關系零隔閡。五年內，力爭通過創建“學習型醫院”實現“環境園林化、條件合適化、設備現代化、病房家庭化、服務人性化”目標。

四、加強人才培養，加快人才隊伍建設。人才問題是醫院競爭的核心問題，醫院既要培養一支醫德高尚、技術精湛、善于合作的專業技術人才隊伍，又要培養一支會經營、善管理的人才隊伍，實現人才管理的科學化、制度化。

1、建立競爭機制，實行專業技術職務評聘分開的職稱制度，使專業技術職務真正成為反映專業技術人員學術水平、專業技能水平的標志。

2、完善專業技術人才培養計劃，加大培訓經費的投入，鼓勵醫務人員結合自己本專業特點進行科學研究。

3、繼續實行學科帶頭人制度，形成合理的人才梯隊，完善業務骨干制度，完善學科帶頭人及業務骨干的考評制度。

4、重視人才引進，繼續引進專業人才，重點科室引進碩士研究生，提高人才待遇，以改善專業人才以我院為跳板的現狀。

5、重視繼續教育，營造積極向上的學習氛圍，建設有活力的學習型醫院，根據學科發展需要，不定期選派業務骨干到國內外名院進修深造，以提高我院整體醫療水平。

五、重視科研成果，加快學科建設。一是加快重點學科和?？平ㄔO，根據醫院規模、人才結構、綜合實力及戰備目標，支持高技術、高效益的原則，制定完善的重點學科建設規劃和激勵機制，努力培育有特色的重點學科和特色?？?，被定為重點?？频?，人才培養優先，晉升優先，優先購置醫

療設備，設備折舊期延長至8年，重點?？篇劷鹕细?0％。二是為進一步推動我院醫學科技進步與發展，促進醫療技術水平的提高，大力鼓勵開展和引進醫學新技術、新方法，申報的新技術、新方法須填補我院同類技術空白、技術指標處于省內或國內領先的新技術、新方法，并通過各種激勵機制鼓勵和支持各科開展科研、新技術、新項目。

六、加強環境建設。一是新建內科大樓：在現總務科所在位置，新建一棟內科大樓，以解決目前床位緊張的狀況，改善病人住院環境。

二是美化醫院環境，將醫技樓后面魚塘改為園林或院內公園。三是重新裝修或新建病理科、胃鏡室、病案室。

七、加大設備資金投入

1、根據醫院醫療技術發展需要，按社會效益優先的原則，采用引進項目或自身購置較先進的全身腫瘤放療設備，減少腫瘤患者因需放療而轉院的現象，方便病人。

2、提升目前的放射影像設置，將現有的計算機X線攝影系統

（CR）全部改成直接數字化X射線攝影系統（DR），增強影像檢查水平。

3、購置一臺數字減影血管造影技術（DSA），更好地開展心血管、神經及腫瘤的介入治療。

八、改善職工福利待遇。在發展醫院的同時，努力營造穩定和諧的工作生活環境，關心職工生活，改善職工的福利待遇，穩定職工隊伍。在政府的允許下將杏林苑原3棟、5棟樓位置新建一棟職工宿舍、學生公寓，使一部分居住條件較差的職工改善住房條件，同時為新招聘來的大學生提供住

房，以解除職工后顧之憂，這是全院職工多年的愿望，希望能得到政府的大力支持。

九、繼續推進后勤服務社會化改革。

合理配置后勤服務資源，繼續走后勤社會化的路子，建立一支結構合理、技術雄厚、功能齊全、保障有力的后勤保障隊伍，實現“優質、高效、低耗、便捷”的目標。

中共邵武市立醫院黨委

2010年1月15日