專題：麻風病個案線素調查表
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乙肝個案調查表
乙型肝炎疑似病例個案調查表 調查單位 高塘嶺鎮衛生院 編號 □□□□ 一、患者情況 l、姓名： 譚晨陽 戶主姓名： 譚志強 家庭住址： 高塘嶺鎮仁和社區謝家沖組 聯系電話： 1397491
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乙肝個案調查表
乙型肝炎病例個案調查表 調查單位 祁縣二院防疫科 編號 □□□□□□□□□□□□ 一、患者情況 1、患者姓名：常梓航 戶主姓名： 席笑笑 家庭住址：山西省晉中市祁縣東觀鎮大義
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乙肝病例個案調查表
乙肝病例個案調查表 病例編號：（報告卡編號）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 調查單位所在縣（區）編碼：□□□□□□ 調查單位類別：①醫療機構②疾控機構□ 調查單位級別：①鄉鎮
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肺結核個案調查表（共5篇）
肺結核流行病學個案調查表 國標碼口口口口口口 病例編碼口口口口 1. 一般情況 1.1姓名： ，如為14歲以下兒童，其家長姓名是： 1.2性別 （1）男 （2）女 口 1.3年齡（周歲）： 口口 1.4職業 （1）幼托
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乙型肝炎病例流行病學個案調查表
乙型肝炎病例流行病學個案調查表 調查單位： 編號一、患者情況 l、姓名： 戶主姓名：家庭住址： □□□□□□□□□□□□ □ 3、出生日期： 年 月日 □□/□□/□□ 2、性別：(1)
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飲用水污染事故個案調查表
附件2 ：飲用水污染事故個案調查表
一、基本情況
患者姓名：性別：出生年月：所在單位：職業：單位地址：家庭住址：聯系人名：聯系電話：
二、調查內容
事件發生地點：事件發生時間：年月日時分
主 -
德清縣新生兒破傷風個案調查表
德清縣新生兒破傷風個案調查表 NO一、一般情況
患兒姓名性別： 男女
出生日期年月日家長姓名
現住址戶口地發病日期年月日診斷日期年月日
入院日期年月日診治單位
二、接生史 -
包蟲病個案調查表
包蟲病個案調查表
國標碼口口口口口口病例編碼口口口口
1.一般情況
1.1姓名：
1. 2身份證號碼：
2. 1.3性別（1）男 （2）女
1.4年齡（歲）：
1.5體重（kg）：
1. 6 民族（1）漢族 （2）滿族 （3）壯族 （4）蒙古族 （5 -
手足口病流行病學個案調查表
手足口病流行病學個案調查表 病例編碼□□□□ 1．一般情況 1．1姓名 ，若為14歲以下兒童，父親姓名 ，母親姓名 1．2性別 ⑴ 男 ⑵ 女 1．3年齡 （歲、月） 1．4職業 ⑴幼托兒童 ⑵ 散居兒童
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細菌性痢疾流行病學個案調查表（大全5篇）
細菌性痢疾流行病學個案調查表
國標碼口口口口口口病例編碼口口口口
1.一般情況
1.1姓名王俊蘭；若為14歲以下兒童，其家長姓名是
1.2性別（1） 男 （2） 女2 口
1.3年齡（歲、月）7070口
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國家疾病預防控制中心非典型肺炎病例個案調查表（含五篇）
非典型肺炎病例流行病學調查提綱（試行）1、核實診斷2、病例個案調查（1）病例基本情況（2）發病治療情況（3）接觸者調查（4）有關因素調查3、對于暴發疫情的病例要重點調查職業史、禽畜接觸情
