第一篇：肺結核個案調查表

肺結核流行病學個案調查表

國標碼口口口口口口 病例編碼口口口口 1.一般情況

1.1姓名：，如為14歲以下兒童，其家長姓名是：

1.2性別（1）男（2）女 口 1.3年齡（周歲）： 口口 1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學生（4）教師（5）保育保姆

（6）餐飲食品（7）商業(yè)服務（8）醫(yī)務人員（9）工人（10）民工

（11）農民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離休人員（16）家務待業(yè)（17）其他＿（注明）（18）不詳 口口

1.5文化程度（1）學齡前兒童（2）文盲（3）小學（4）初中（5）高中

（6）大學及以上（7）不詳 口 1.6現(xiàn)在住址：

戶口地： 1.7工作（學習）單位： 1.8聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 2.發(fā)病及診療情況

2.1肺結核癥狀（1）有（2）無 口

如有，癥狀為（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸悶及氣短（4）血痰（5）低熱

（6）盜汗（7）乏力（8）食欲減退（9）其他 口

2.2就診情況

2.2.1有癥狀后是否就診（1）是（2）否 口 2.2.2如曾就診

2.2.2.1有癥狀至初次就診的時間共 周

2.2.2.2初次就診單位（1）綜合醫(yī)院（2）結核病防治所（3）中病院（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

（6）私人診所（7）其他 口

2.2.3包括初次就診在內的已就診次數(shù) 次 2.3未就診者

2.3.1未就診原因（1）自已不在乎（2）工作忙，沒時間（3）經(jīng)濟困難（4）交通不便

（5）就診點太遠（6）就診點服務態(tài)度不好（7）其他 口

2.3.2有癥狀至本次就診的期間共 周 2.4診斷情況

2.4.1已就診者在本次就診前的診斷（1）感冒（2）肺炎（3）氣管炎

（4）肺核（5）其他 口

2.4.2肺結核診斷結果是在哪個醫(yī)療單位做出的（1）綜合醫(yī)院（2）結核病防治所

（3）中醫(yī)院（4）結核病院（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（6）私人診所（7）其他 口

2.4.3初次就診至確診共 周

確診日期： 年 月 日

2.4.4曾接受的檢查（治療前的檢查）（1）臨床體檢（2）查痰 次

（3）X檢查（4）以上三項都檢查過（5）其他 口

2.5治療情況

2.5.1已確診的肺結核病人是杳已接受抗結核治療（1）已治療（2）未治療 口 2.5.2未接受抗結核治療的主要原因（1）醫(yī)務人員未明確告知病人（2）病人自已不在乎

（3）經(jīng)濟困難（4）工作忙，沒時間（5）治療點太遠

（6）治療點服務不佳（7）其他 口

2.5.3 已接受抗結核治療病人

2.5.3.1開始治療日期： 年 月 日 2.5.3.2確診至開始治療間隔 天

2.5.3.3抗結核藥處方是下列哪個單位開出的（1）綜合醫(yī)院（2）結核病防治所

（3）中醫(yī)院（4）結核病院（5）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（6）私人診所（7）其他 口

2.5.3.4已化療病人用藥情況：H 天，R 天，E 天，Z 天，其他抗結核藥（藥名）天2.5.3.5最近治療日期： 年 月 日

2.5.3.6服藥有無管理（1）全程督導（2）全程管理（3）強化期督導（4）住院

（5）自服藥（無管理）2.5.3.7 目前治療狀況（1）規(guī)則治療（2）間斷治療（3）中斷治療 2.5.3.8 如為“間斷”或“中斷”治療，其原因（1）癥狀改善，自行停藥（2）藥物反應（3）經(jīng)濟困難（4）其他 2.6本次就診情況

2.6.1此次就診時癥狀（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸悶及氣短（4）血痰（5）低熱

（6）盜汗（7）乏力（8）食欲減退（9）其他（注明）2.6.2痰液檢查

2.6.2.1痰涂片檢查（1）陽性（2）陰性 2.6.2.2痰培養(yǎng)（1）陽性（2）陰性 2.7 X線片檢查 2.7.1結核病灶

2.7.1.1 左（1）有（若有，請表明上、中、下）（2）無 2.7.1.2 右（1）有（若有，請表明上、中、下）（2）無 3.流行病學資料

3.1病人來源（1）因癥狀就診（2）轉診（3）集中推薦（4）日常推薦

（5）體檢（6）其他 3.2你周圍人中有患肺結核病的人嗎？（1）有（2）無（3）不知道 3.3如有，肺結核病人與你關系是（1）祖父母、父母、兄弟姐妹（2）其他親屬

（3）鄰居、同事 3.4接觸程度（1）同吃（2）同一工作場所（3）同住（4）其他 3.5卡介苗接種史（1）有（2）無 3.6有無并發(fā)癥（1）糖尿病（2）矽肺（3）精神病（4）長期服用激素藥物（5）其他 3.7是否接受過防癆宣教（1）有（注明哪種形式）（2）無 3.8經(jīng)濟狀況（1）差（2）一般（3）好

調查者單位： 調查者：

審查者： 調查時間： 年 月 日

口

口 口

口

口 口 口 口 口

口 口

口 口 口 口 口 2

第二篇：乙肝個案調查表

乙型肝炎疑似病例個案調查表

調查單位 高塘嶺鎮(zhèn)衛(wèi)生院 編號 □□□□

一、患者情況

l、姓名： 譚晨陽 戶主姓名： 譚志強

家庭住址： 高塘嶺鎮(zhèn)仁和社區(qū)謝家沖組 聯(lián)系電話： ***

2、性別：(1)男 √(2)女 □

3、出生日期： 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□

4、民族： □

（1）漢族√（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壯族（8）蒙古族（9）維吾爾族（10）滿族（11）朝鮮族（12）其他(寫明)

5、出生地點： □

(1)縣級以上醫(yī)院(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院√(3)在家分娩

6、與戶主關系：(1)戶主(2)父子（女）√(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他 □

7、乙肝疫苗接種史：(0)無(1)有√(2)不詳 □

若有接種史：乙肝疫苗接種日期：

第1針 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2針 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3針 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□

8、首次就診日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□

9、首次就診單位：(1)省級(2)地（市）級(3)縣級√

(4)鄉(xiāng)級（5）村級 □

10、本次就診單位：(1)省級(2)地（市）級(3)縣級

(4)鄉(xiāng)級√（5）村級 □

11、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無(1)有 √ □

肝功能：(0)正常√(1)異常 IU/L

（3）未做 □

乙肝病毒感染標志：(1)HBsAg陽性√(2)HBeAg陽性 √

(3)抗－HBc陽性√（4）未檢測 □或□或□

12、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者

(0)是√(1)不是(2)不詳 □ 以下項目僅調查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。

二、有關因素調查

（一）接受醫(yī)療服務情況(發(fā)病前1個月至半年內)

1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病(0)無(1)有 □

如患過其它疾病，記錄病名

2、住 院：(0)無(1)有 □

住院時間： 年 月 日 □□/□□/□□

出院時間： 年 月 日 □□/□□/□□

醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(市)級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

住院科室：(1)內科(2)外科(3)婦產科(4)小兒科

(5)傳染科(6)其它 □

3、手術史(0)無(1)有 □

若有手術史：何種手術？ □

①外科 ②內窺鏡檢查 ③牙科 ④針灸或刺繡 ⑤其他

手術時間： 年 月 日 □□/□□/□□ 手術單位：(1)省級(2)地(市)級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

4、受血史(0)無(1)有 □

受血次數(shù)： 次 □□

累計受血量： 毫升

第一次受血時間： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血時間： 年 月 日 □□/□□/□□ 醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(市)級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

5、獻血史：(0)無(1)有 □

獻血次數(shù)： 次 □

獻血單位/采集單位：

獻血類型：(1)全血(2)血漿(3)兩者均有 □ 第一次采血時間：： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血時間： 年 月 日 □□/□□/□□

6、注射史（1）有（2）無（3）不詳 □

若有注射史，何種注射器？ □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③兩者都有

（二）家庭接觸情況

1、家庭內乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無(1)有(2)不詳 □

若有：與患者關系(1)父子（女）(2)母子（女）

(3)兄弟姐妹(4)其它 □

2、共用牙刷：(0)無(1)有 □

3、共用刷牙杯：(0)無(1)有 □

調查者 周卉佳

調查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□

第三篇：乙肝個案調查表

乙型肝炎病例個案調查表

調查單位 祁縣二院防疫科 編號 □□□□□□□□□□□□

一、患者情況

1、患者姓名：常梓航 戶主姓名： 席笑笑

家庭住址：山西省晉中市祁縣東觀鎮(zhèn)大義村

2、患者性別：（1）男（2）女 01

3、患者年齡： 2 歲 02

4、與戶主關系：（1）戶主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 03

5、乙肝疫苗接種史：（0）無（1）有（2）不詳 01

6、乙肝疫苗接種時間：第1針2012 年 1 月 2 日

第2針 2012 年 2 月 8 日 第3針 2012 年 7 月 10 日

7、初次發(fā)病時間： 年 月 日 □□□□□□

8、首次就診時間：2013 年 02月 19日 □□□□□□

9、本次就診單位：（1）省級（2）地（區(qū)）級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村級 4

10、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無（1）有 0 肝功能：(0)正常（1）異常 IU/L（3）未做 3 乙肝病毒感染標志：（1）HBsAg陽性(2)HBeAg陽性

（3）抗－HBc陽性（4）未檢測 01 03

11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者(0)是（1）不是(2)不詳 0

以下項目僅調查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。

二、有關因素調查

（一）接受醫(yī)療服務情況（發(fā)病前1個月至半年內）

1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病（0）無（1）有 0 如患過其它疾病，記錄病名

2、住院：(0)無（1）有 0 住院時間： 年 月 日 □□□□□□ 出院時間： 年 月 日 □□□□□□ 醫(yī)療單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □ 住院科室：（1）內科(2)外科(3)婦產科

（4）小兒科(5)傳染科(6)其它 □

3、手術(0)無（1）有 0 何種手術：

手術時間： 年 月 日 □□□□□□ 手術單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

4、受血史(0)無（1）有 0 受血次數(shù)： 次 □□ 累計受血量： 毫升

受血起止時間： 年 月 日至 年 月 日 醫(yī)療單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級 □

5、獻血史：(0)無（1）有 0 獻血次數(shù)： 次 □

獻血單位：

獻血類型：（1）獻全血(2)獻血漿(3)兩者均獻 □

6、靜脈輸液：(0)無（1）有 0 醫(yī)療單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級

（4）鄉(xiāng)級(5)村（個體）

7、針灸治療：（0）無（1）有 0 醫(yī)療單位：（1）省級（2）地(區(qū))級(3)縣級

（4）鄉(xiāng)級（5）村（個體）□

8、肌肉、靜脈注射：(0)無（1）有 □

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不詳 0 一人一針一管：（1）是(2)否(3)不詳 □

醫(yī)療單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級（4）鄉(xiāng)級(5)村（個體）

9、預防接種：(0)無（1）有

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不詳

一人一針一管：（1）是(2)否(3)不詳

接種單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級(5)村(個體)

10、拔牙：(0)無（1）有

□ 1 1 1 5 0 拔牙次數(shù)： 次 □□ 拔牙時間： 年 月 日 □□□□□□ 拔牙單位：（1）省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級(5)村(個體)□

（二）家庭接觸情況

1、家庭內乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無（1）有(2)不詳

與患者關系（1）父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它

2、共用牙刷：(0)無（1）有

3、共用刷牙杯：(0)無（1）有

4、家庭成員中痔瘡患者：(0)無（1）有

5、月經(jīng)血污染物品：(0)無（1）有

調 查 者 程俊華 張文麗

調查日期 2013 年 2 月 21日 2 0 0 0 0

第四篇：乙肝病例個案調查表

乙肝病例個案調查表

病例編號：（報告卡編號）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 調查單位所在縣（區(qū)）編碼：□□□□□□ 調查單位類別：①醫(yī)療機構②疾控機構□

調查單位級別：①鄉(xiāng)鎮(zhèn)級②縣（區(qū)）級③地市級④省級□

第一部分 基本情況

A1患者姓名：（患兒家長姓名：）

A2民族：①漢族②蒙族③藏族④維吾爾族⑤壯族 ⑥回族⑦滿族⑧其它（請注明）□ A3文化程度：

①小學及以下②初中③高中（中專）④大專⑤本科及以上□ A4婚姻：

①未婚②已婚③離異④同居⑤喪偶□ A5 集體居住地址：，聯(lián)系電話： A6居住地類型： ①城鎮(zhèn)②農村□ A7診斷單位級別：

①村級醫(yī)生②鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院③縣（區(qū)）級醫(yī)院④地市級醫(yī)院⑤省級醫(yī)院□ A8實驗室檢測結果: A8.1 HBsAg陽性時間: ①>6個月 ②6個月內由陰性轉為陽性 ③ 既往未檢測或結果不詳 □ A8.2首次出現(xiàn)乙肝癥狀和體征的時間: ①年月 ②無癥狀 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000檢測結果: ①陽性②陰性③未測□ A8.5肝穿檢測結果：

①急性病變②慢性病變 ③未測□

第二部分 既往免疫史及肝病史

B1乙肝免疫史

B1.1是否接種過乙肝疫苗嗎？

①否②是③不清楚□

B1.2如接種過乙肝疫苗，打過幾針？

①1針②2針③3針④超過3針⑤記不清 □

B1.3如接種過乙肝疫苗，請?zhí)顚懡臃N時間：（最后一針接種時間，共接種幾針乙肝疫苗？）

第一針：年月日□□□□□□□□ 第二針：年月日□□□□□□□□ 第三針：年月日□□□□□□□□

B1.4接種乙肝疫苗最后一針1～2月后，是否檢測過抗-HBs？

第五篇：乙型肝炎病例流行病學個案調查表

乙型肝炎病例流行病學個案調查表

調查單位：

編號

一、患者情況

l、姓名：

戶主姓名：

家庭住址：

□□□□□□□□□□□□

□

3、出生日期： 年 月

日

□□/□□/□□

2、性別：(1)男(2)女

4、與戶主關系：(1)戶主(2)父子（女）(3)母子（女）

□

5、乙肝疫苗接種史：(0)無(1)有(2)不詳

□

6、乙肝疫苗接種日期： 第1針

年 月 日 □□/□□/□□

第2針

年 月 日 □□/□□/□□

第3針

年 月 日 □□/□□/□□

7、首次就診日期：

年 月 日

□□/□□/□□(4)兄弟姐妹(5)其他

8、本次就診單位：(1)省級(2)地級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級（5）村級

□

9、診斷依據(jù)：癥狀體征：(0)無(1)有

□ 肝功能：(0)正常(1)異常 IU/L（3）未做

□(4)鄉(xiāng)級（5）村級

□10乙肝病毒感染標志：(1)HBsAg陽性(2)HBeAg陽性

(3)抗－HBc陽性（4）未檢測

首次就診單位：(1)省級

(2)地（市）級

(3)縣級

□或□或□

11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者(0)是(1)不是(2)不詳 □

以下項目僅調查既往無乙肝病史、初次發(fā)病的乙肝病人。

二、有關因素調查

（一）接受醫(yī)療服務情況(發(fā)病前1個月至半年內)

1、發(fā)病前半年是否患過其它疾病(0)無(1)有

如患過其它疾病，記錄病名

2、住 院：(0)無(1)有

□

□

住院時間： 年 月 日

□□/□□/□□

出院時間： 年 月 日

□□/□□/□□

醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級

□ 住院科室：(1)內科(2)外科(3)婦產科(4)小兒科

(5)傳染科(6)其它

□

3、手 術(0)無(1)有

□

何種手術：

□□/□□/□□

手術單位：(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級

□

4、受血史(0)無(1)有

□

受血次數(shù)：

次

□□ 手術時間： 年 月 日

累計受血量： 毫升

受血起止時間： 年 月 日至 年 月 日

□

5、獻血史：(0)無(1)有

□

獻血次數(shù)： 次

□ 醫(yī)療單位：(1)省級(2)地(區(qū))級(3)縣級(4)鄉(xiāng)級

獻血單位：

□

6、有無注射史（1）有（2）無（3）不詳

□

獻血類型：(1)獻全血(2)獻血漿(3)兩者均獻

（二）家庭接觸情況

□

與患者關系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它 □ 共用牙刷：(0)無(1)有

□ 共用刷牙杯：(0)無(1)有

□ 家庭內乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無(1)有(2)不詳

調查者：

調查日期：

年 月 日