第一篇：國家疾病預防控制中心非典型肺炎病例個案調查表

非典型肺炎病例流行病學調查提綱（試行）

1、核實診斷

2、病例個案調查

（1）病例基本情況

（2）發病治療情況

（3）接觸者調查

（4）有關因素調查

3、對于暴發疫情的病例要重點調查職業史、禽畜接觸情況、類似病例接觸情況

4、樣本的采集送檢、檢測

(1)發病早期要及時采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支氣管沖洗液

(2)聚集性病例要采集病例的雙份血清

(3)死亡病例要采集尸解組織：肺組織等

(4)必要時采集病例密切接觸者有關檢材

5、分析總結要點

(1)三間分布

(2)臨床分析

(3)有關因素分析：職業因素、接觸者發病情況分析

(4)病例間相互關系

(5)潛伏期分析

附：非典型肺炎病例個案調查表

編號：

非典型肺炎病例個案調查表

姓名：性別：1.男2.女年齡：歲月戶主姓名：

職業：A.醫院工作人員：a.醫生b.護士c.護工d.行政管理人員e.其他科室：

B.非醫院工作者：a.幼托兒童b.散居兒童c.學生d.教師e.保育保姆f.飲炊食品業 g.商業服務h.工人i.民工j.農民k.牧民l.漁(船)民m.干部職員n.離退人員o.家務待業p.其他q.不詳

家庭地址：工作單位：聯系電話：______________

戶口所在地：發病地點：市縣(區)

一、臨床表現

1.癥狀體征(有打√)

2.治療情況 是否住院治療：有□無□不詳□ 如果是，收治醫院：入院日期：年月日 病人處于隔離病房：有□無□不詳□

上呼吸機：有□無□不詳□

如果病人沒有住院治療，是否在家隔離：有□無□不詳□ 使用抗菌素治療：有□無□不詳□ 使用抗病毒藥物：有□無□不詳□

3.實驗室檢測

發熱描述：最高:℃入院:℃咳痰性狀描述（顏色、性狀、量等）

二、流行病學因素調查

1.發病前2周有無與類似病人接觸：a.有b.無c.不詳 如果有，具、茶具、毛巾、玩具等e.接觸病人分泌物、排泄物等f.診治、護理g.看望i.其他接觸：

B.接觸地點：a.家b.工作單位c.學校 d.集體宿舍 e.醫院 f.室內公共場所d.其他 C.接觸頻率描述：a.經常 b.偶而

D.接觸時場所通風情況：a.良好b.不良（未開門開窗布局不好不利通風）E.接觸時有無戴口罩：a.無b.一次性c.十二層棉紗式d.b+c； F.接觸時有無戴手套：a.無b.有

G.接觸后有無洗手：a.無 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒d.經常洗e.偶爾洗 H.請描述接觸時病人的狀態：

2.發病前2周有無外出史：a.有b.無c.不詳 如果有，則（具體地點、時間）：

a.去過外市（）b.醫院（）

c.農貿市場（）d.有外地人到家中（）

e.其它（）3.患者環境衛生狀況 1)住宅周圍衛生

農貿市場：a.無b.有如果有，則距離為米。主要禽畜品種：禽畜養殖場所：a.無b.有如果有，則距離為米。主要品種：其他（如有無異常發病死亡等）2)病房情況

A通風情況：a.通風良好b.通風不良（未開門開窗、布局不好不利通風）B.發病前5天開窗情況：a.經常b.偶爾c.不開

C.近期如使用空調，小時/天；空調種類：a.中央b.分體3)工作場所情況：

4.發病后2周病例的接觸者情況：

*同上表。5.如為醫療機構工作人員，填寫本項：

(1)最早接觸病人時間：年月日，最近一次接觸病人時間年月日。

(2)發病前兩周內與同類肺炎病例接觸程度（可選多項）：

a． 搶救AP病人或與AP病人直接近距離接觸； b． 每日常規進入有AP病人的病房或ICU； c． 偶爾進入有AP病人的病房或ICU；

d． 在有AP病人的病區工作，未進入病房，未與病人直接接觸； e． 在其它病區（非AP病人隔離區）工作。

三、轉歸及診斷 A.初始診斷： B.調查結論：a.疑似非典型肺炎b.臨床診斷非典型肺炎c.排除非典型肺炎 C.轉歸：

a.痊愈。如果病人住院治療，出院時間： b.死亡。死亡時間：。

c.其他。如：

D.初步分析：

(本次發病的最主要原因、患者可能傳播來源和高危因素)

調查時間：

調查者簽名：單位：

第二篇：乙肝病例個案調查表

乙肝病例個案調查表

病例編號：（報告卡編號）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 調查單位所在縣（區）編碼：□□□□□□ 調查單位類別：①醫療機構②疾控機構□

調查單位級別：①鄉鎮級②縣（區）級③地市級④省級□

第一部分 基本情況

A1患者姓名：（患兒家長姓名：）

A2民族：①漢族②蒙族③藏族④維吾爾族⑤壯族 ⑥回族⑦滿族⑧其它（請注明）□ A3文化程度：

①小學及以下②初中③高中（中專）④大專⑤本科及以上□ A4婚姻：

①未婚②已婚③離異④同居⑤喪偶□ A5 集體居住地址：，聯系電話： A6居住地類型： ①城鎮②農村□ A7診斷單位級別：

①村級醫生②鄉鎮醫院③縣（區）級醫院④地市級醫院⑤省級醫院□ A8實驗室檢測結果: A8.1 HBsAg陽性時間: ①>6個月 ②6個月內由陰性轉為陽性 ③ 既往未檢測或結果不詳 □ A8.2首次出現乙肝癥狀和體征的時間: ①年月 ②無癥狀 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000檢測結果: ①陽性②陰性③未測□ A8.5肝穿檢測結果：

①急性病變②慢性病變 ③未測□

第二部分 既往免疫史及肝病史

B1乙肝免疫史

B1.1是否接種過乙肝疫苗嗎？

①否②是③不清楚□

B1.2如接種過乙肝疫苗，打過幾針？

①1針②2針③3針④超過3針⑤記不清 □

B1.3如接種過乙肝疫苗，請填寫接種時間：（最后一針接種時間，共接種幾針乙肝疫苗？）

第一針：年月日□□□□□□□□ 第二針：年月日□□□□□□□□ 第三針：年月日□□□□□□□□

B1.4接種乙肝疫苗最后一針1～2月后，是否檢測過抗-HBs？

第三篇：乙型肝炎病例流行病學個案調查表

乙型肝炎病例流行病學個案調查表

調查單位：

編號

一、患者情況

l、姓名：

戶主姓名：

家庭住址：

□□□□□□□□□□□□

□

3、出生日期： 年 月

日

□□/□□/□□

2、性別：(1)男(2)女

4、與戶主關系：(1)戶主(2)父子（女）(3)母子（女）

□

5、乙肝疫苗接種史：(0)無(1)有(2)不詳

□

6、乙肝疫苗接種日期： 第1針

年 月 日 □□/□□/□□

第2針

年 月 日 □□/□□/□□

第3針

年 月 日 □□/□□/□□

7、首次就診日期：

年 月 日

□□/□□/□□(4)兄弟姐妹(5)其他

8、本次就診單位：(1)省級(2)地級(3)縣級(4)鄉級（5）村級

□

9、診斷依據：癥狀體征：(0)無(1)有

□ 肝功能：(0)正常(1)異常 IU/L（3）未做

□(4)鄉級（5）村級

□10乙肝病毒感染標志：(1)HBsAg陽性(2)HBeAg陽性

(3)抗－HBc陽性（4）未檢測

首次就診單位：(1)省級

(2)地（市）級

(3)縣級

□或□或□

11、本次發病前是否是乙肝病毒攜帶者(0)是(1)不是(2)不詳 □

以下項目僅調查既往無乙肝病史、初次發病的乙肝病人。

二、有關因素調查

（一）接受醫療服務情況(發病前1個月至半年內)

1、發病前半年是否患過其它疾病(0)無(1)有

如患過其它疾病，記錄病名

2、住 院：(0)無(1)有

□

□

住院時間： 年 月 日

□□/□□/□□

出院時間： 年 月 日

□□/□□/□□

醫療單位：(1)省級(2)地(區)級(3)縣級(4)鄉級

□ 住院科室：(1)內科(2)外科(3)婦產科(4)小兒科

(5)傳染科(6)其它

□

3、手 術(0)無(1)有

□

何種手術：

□□/□□/□□

手術單位：(1)省級(2)地(區)級(3)縣級(4)鄉級

□

4、受血史(0)無(1)有

□

受血次數：

次

□□ 手術時間： 年 月 日

累計受血量： 毫升

受血起止時間： 年 月 日至 年 月 日

□

5、獻血史：(0)無(1)有

□

獻血次數： 次

□ 醫療單位：(1)省級(2)地(區)級(3)縣級(4)鄉級

獻血單位：

□

6、有無注射史（1）有（2）無（3）不詳

□

獻血類型：(1)獻全血(2)獻血漿(3)兩者均獻

（二）家庭接觸情況

□

與患者關系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它 □ 共用牙刷：(0)無(1)有

□ 共用刷牙杯：(0)無(1)有

□ 家庭內乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：(0)無(1)有(2)不詳

調查者：

調查日期：

年 月 日

第四篇：中山市疾病預防控制中心

關于赴中山市疾控中心學習考察的函

中山市疾病預防控制中心：

各位領導好！公共衛生單位實行績效工資已在全國普遍實施，南方發達省市地區早已先行一步。據悉，貴中心在執行此項工作中有很多好的成功的經驗。我們通遼市疾病預防控制中心等一行5人，欲借前往深圳參加醫療器械展銷會之機，到貴處學習考察有關職工績效工資考核方面(實施辦法、方案等)相關做法及其他工作方面的先進經驗。

考察時間：2011年4月16下午—19日（以18日為最佳）考察人員組成：

布仁巴圖 通遼市疾控中心主任

馮和通遼市疾控中心工會主席

何玉龍通遼市疾控中心副主任

齊旭光通遼市疾控中心辦公室主任

（本次考察聯系人，電話：***）

劉云峰 通遼市科爾沁區疾控中心主任

本次學習考察定會給貴中心帶來諸多不便，還望見諒。同時，誠摯歡迎貴中心領導方便時到科爾沁草原、塞上新城通遼市作客，順祝貴中心各位領導及同仁身體健康，工作愉快！

此行不知成否，盼復。

通遼市疾病預防控制中心

二〇一一年四月八日

第五篇：平陸縣疾病預防控制中心

疾病預防控制中心

黨的群眾路線教育實踐活動調查問卷

一、你對縣級控中心的工做作風

1、總體評價（）

A、滿意B、基本滿意C、不滿意

2、感到不滿意的是（）

A、精神不振、紀律松弛B、服務不夠、衙門習氣

C、工作責任心不強、辦事拖拉

二、你對縣級控中心工作人員的服務態度

1、總體評價（）

A、滿意B、基本滿意C、不滿意

2、感到不滿意的是（）

A、門難進、臉難看B、態度生硬、不講禮貌C、口大氣粗、講難聽話D、故意刁難、該辦的事拖著不辦E、不確定

三、你對縣級控中心的辦事效率

1、總體評價（）

A、滿意B、基本滿意C、不滿意

2、感到不滿意的是（）

A、辦事拖拉、久拖不辦B、互相推諉C、層次太多、程序繁雜D、一件事多家管E、不確定

四、你對疾控中心服務過程中的看法是（）

A、嚴格按照國家法律和法規依法辦事，服務工作規范；

B、能基本完成集控工作職責，不規范現象不明顯；

C、不按規定和程序辦事，濫用職權以權謀私。

五、你去縣疾控中心辦事時，遇到過下列那種情況（）

A、嚴格按規定程序辦事B、請客送禮才能辦

C、托關系才能辦D、找中心領導才能辦

六、你對縣疾控中心的健康教育宣傳工作評價是（）

A、滿意B、基本滿意C、不滿意

七、你對縣疾控中心的預防接種工作評價是（）

A、滿意B、基本滿意C、不滿意

八、你對縣疾控中心還有那些意見和建議或應從哪些方面改進工作作風、提高服務質量？