第一篇：醫院感染管理科辦公室工作總結

隨著醫學發展和醫學模式的轉變，醫院感染在醫院管理中占據了重要的地位。醫院感染不但關系到醫患雙方的健康而且影響到醫院的醫療質量。在院領導的重視和關心下，從組織落實開始，到嚴格管理制度，采取多種措施，使保健院的院內感染管理逐步規范化、制度化。為了今后進一步搞好院內感染管理工作，現將醫院本年度院內感染控制工作總結如下：

一、領導高度重視，保證院內感染管理工作的順利開展

院領導高度重視醫院感染管理工作，院長直接擔任醫院感染管理領導小組組長，指導院感辦開展日常工作，第一注重依法管理，按照規范開展醫院感染管理工作。不斷學習法律、規范，貫徹執行《 傳染病防治法 》 《 消毒技術規范 》 《 醫院感染管理規范 》和各項政策法規，院領導強調依法行醫，規范管理。由于院領導的重視和院感辦主任認真負責的管理，我院職工的法律意識和控制院內感染的意識不斷強化。第二為有效的控制醫院感染，保證醫療質量，院領導重視重點科室的建設，對產房、手術室、新生兒科、檢驗科等重點科室嚴格按照醫院感染管理要求配置基礎設施。第三把控制高?？剖业尼t院感染作為工作重點，經常到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發現問題和薄弱環節，及時與相關部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。

二、充實保健院感染組織機構

根據衛生部規范要求逐步完善了各項規章制度，配備了專職的院感工作人員，保證了醫院感染管理工作規范有序的開展。醫院成立的院、部、科室三級醫院感染管理網絡起到了有效的職能監控作用，按照職責制訂了醫院感染管理質量考核標準，每月根據考核標準進行質量檢查，對質量檢查結果組織討論和考核，同時根據醫院感染管理方面存在問題制定改進措施，規范地開展醫院感染管理工作；同時各科醫院感染管理質控小組每月向院感辦報告住院病人的院內感染、消毒隔離監測情況，根據科室院內感染存在問題組織醫務人員討論；各級院內感染監控人員履行了院內感染管理的相應職能，從而使院內感染管理工作進一步完善。在醫院感染管理中，規范、認真落實各項規章制度，特別是醫療廢物管理制度、院內感染消毒隔離制度、一次性無菌醫療用品使用的管理制度、院內感染管理檢查制度、院內感染管理教育培訓制度、醫院感染管理考核制度等。

三、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識

四、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。為提高我院的院感工作質量和成效，制訂了一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。根據《醫院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院內感染綜合評分細則》，《院內感染自查質控反饋》，《院感質控員月考核標準》，《醫院感染管理質控罰則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規范、細則對各科室醫院感染管理質量檢查、評估、評分，查制度落實情況，查操作規范，從環節上層層深人。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

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五、建立《醫院感染病例報告制度》

為認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》的有關規定，及時掌握我院感染狀況，發病情況、病種、常見致病菌及耐藥情況等有關資料，根據《院感感染診斷標準》的要求結合我院實際情況，制訂了《院內感染監測登記報告制度》。當醫務人員發現院內感染病例或者感染趨向時，必須及時送病原學檢驗，查找感染源，感染途徑。要求如實填寫醫院感染病例報告單，及時報告醫院感染管理辦公室，由院感負責人對相關危險因素進行監測、分析和反饋，協助控制病情的擴散，必要時由醫務科組織召開研討會，消除隱患，確保醫療安全。為保證院內感染控制工作的可靠性，院感辦將不定期抽查院內感染的發病率和漏報率。對科室內隱瞞，漏報的情況進行摸底，一經發現，除在全院通報批評外，對當事人和科室負責人也要按規定進行處罰。同時，醫務人員要警惕醫院感染暴發事件的發生，院內感染病例的漏報，也是造成醫院感染暴發事件發生的重要因素。發現有感染暴發傾向時，要及時報告醫院感染管理辦公室，院感辦對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫院負責人報告。

六、對全體醫護人員進行預防hiv標準防護的培訓

根據《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》的要求，院內感染辦公室對本院各科室的衛生安全防護工作提供必要的指導和學習，監督各科配齊防護用品，掌握自我防護知識，做好保密工作的同時在緊急情況下從事醫療活動須嚴格執行標準預防的原則。正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。一旦發生職業暴露，應當立即實施局部處理措施，并及時報告醫院感染管理辦公室。但是此項工作還存在諸多欠缺，還需院感辦進一步具體培訓到位。同時，為確保術者的安全，最低限度的減少職業暴露的風險，感染性手術嚴格使用黃色手術通知單，黃色感染性手術通知單的使用情況納入指控考核標準。

第二篇：醫院感染管理科辦公室工作總結（范文模版）

醫院感染管理科辦公室工作總結

隨著醫學發展和醫學模式的轉變，醫院感染在醫院管理中占據了重要的地位。醫院感染不但關系到醫患雙方的健康而且影響到醫院的醫療質量。在院領導的重視和關心下，從組織落實開始，到嚴格管理制度，采取多種措施，使保健院的院內感染管理逐步規范化、制度化。為了今后進一步搞好院內感染管理工作，現將醫院本院內感染控制工作總結如下：

一、領導高度重視，保證院內感染管理工作的順利開展

院領導高度重視醫院感染管理工作，院長直接擔任醫院感染管理領導小組組長，指導院感辦開展日常工作，第

一注重依法管理，按照規范開展醫院感染管理工作。不斷學習法律、規范，貫徹執行《 傳染病防治法 》 《 消毒技術規范 》 《 醫院感染管理規范 》和各項政策法規，院領導強調依法行醫，規范管理。由于院領導的重視和院感辦主任認真負責的管理，我院職工的法律意識和控制院內感染的意識不斷強化。第二為有效的控制醫院感染，保證醫療質量，院領導重視重點科室的建設，對產房、手術室、新生兒科、檢驗科等重點科室嚴格按照醫院感染管理要求配置基礎設施。第三把控制高危科室的醫院感染作為工作重點，經常到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發現問題和薄弱環節，及時與相關部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。

二、充實保健院感染組織機構

根據衛生部規范要求逐步完善了各項規章制度，配備了專職的院感工作人員，保證了醫院感染管理工作規范有

序的開展。醫院成立的院、部、科室三級醫院感染管理網絡起到了有效的職能監控作用，按照職責制訂了醫院感染管理質量考核標準，每月根據考核標準進行質量檢查，對質量檢查結果組織討論和考核，同時根據醫院感染管理方面存在問題制定改進措施，規范地開展醫院感染管理工作；同時各科醫院感染管理質控小組每月向院感辦報告住院病人的院內感染、消毒隔離監測情況，根據科室院內感染存在問題組織醫務人員討論；各級院內感染監控人員履行了院內感染管理的相應職能，從而使院內感染管理工作進一步完善。在醫院感染管理中，規范、認真落實各項規章制度，特別是醫療廢物管理制度、院內感染消毒隔離制度、一次性無菌醫療用品使用的管理制度、院內感染管理檢查制度、院內感染管理教育培訓制度、醫院感染管理考核制度等。

三、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識

結合本院實際，營造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內感染培訓，并利用互聯網及時了解國內外醫院感染的現狀和原則，控制方法的新進展，對全院醫務人員人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。2011年全年對我院醫務人員及后勤人員培訓考核4次，試用期人員培訓考核2次，實習生、進修生培訓考核2次。增強大家預防、控制醫院感染意識；提高醫院預防、控制醫院感染水平。在全年的院內感染控制工作中，由于院領導的高度重視，及各科室的積極配合，工作開展比較順利，取得了良好的效果。

四、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。為提高我院的院感工作質量和成效，制訂了一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。根據《醫院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院

內感染綜合評分細則》，《院內感染自查質控反饋》，《院感質控員月考核標準》，《醫院感染管理質控罰則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規范、細則對各科室醫院感染管理質量檢查、評估、評分，查制度落實情況，查操作規范，從環節上層層深人。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

五、建立《醫院感染病例報告制度》 為認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》的有關規定，及時掌握我院感染狀況，發病情況、病種、常見致病菌及耐藥情況等有關資料，根據《院感感染診斷標準》的要求結合我院實際情況，制訂了《院內感染監測登記報告制度》。當醫務人員發現院內感染病例或者感染趨向時，必須及時送病原學檢驗，查找感染源，感染途徑。要求如實填寫醫院感染病例報告單，及時報告醫院感染管理辦公室，由院感負責人對相關危險因素進行監測、分析和反饋，協助控制病情的

擴散，必要時由醫務科組織召開研討會，消除隱患，確保醫療安全。為保證院內感染控制工作的可靠性，院感辦將不定期抽查院內感染的發病率和漏報率。對科室內隱瞞，漏報的情況進行摸底，一經發現，除在全院通報批評外，對當事人和科室負責人也要按規定進行處罰。同時，醫務人員要警惕醫院感染暴發事件的發生，院內感染病例的漏報，也是造成醫院感染暴發事件發生的重要因素。發現有感染暴發傾向時，要及時報告醫院感染管理辦公室，院感辦對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫院負責人報告。

六、對全體醫護人員進行預防hiv標準防護的培訓

根據《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則（試行）》的要求，院內感染辦公室對本院各科室的衛生安全防護工作提供必要的指導和學習，監

督各科配齊防護用品，掌握自我防護知識，做好保密工作的同時在緊急情況下從事醫療活動須嚴格執行標準預防的原則。正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。一旦發生職業暴露，應當立即實施局部處理措施，并及時報告醫院感染管理辦公室。但是此項工作還存在諸多欠缺，還需院感辦進一步具體培訓到位。同時，為確保術者的安全，最低限度的減少職業暴露的風險，感染性手術嚴格使用黃色手術通知單，黃色感染性手術通知單的使用情況納入指控考核標準。

第三篇：醫院感染管理科辦公室工作總結

醫院感染管理科辦公室工作總結

隨著醫學發展和醫學模式的轉變，醫院感染在醫院管理中占據了重要的地位。醫院感染不但關系到醫患雙方的健康而且影響到醫院的醫療質量。在院領導的重視和關心下，從組織落實開始，到嚴格管理制度，采取多種措施，使保健院的院內感染管理逐步規范化、制度化。為了今后進一步搞好院內感染管理工作，現將醫院本院內感染控制工作總結如下：

一、領導高度重視，保證院內感染管理工作的順利開展

院領導高度重視醫院感染管理工作，院長直接擔任醫院感染管理領導小組組長，指導院感辦開展日常工作，第一注重依法管理，按照規范開展醫院感染管理工作。不斷學習法律、規范，貫徹執行《 傳染病防治法 》 《 消毒技術規范 》 《 醫院感染管理規范 》和各項政策法規，院領導強調依法行醫，規范管理。由于院領導的重視和院感辦主任認真負責的管理，我院職工的法律意識和控制院內感染的意識不斷強化。第二為有效的控制醫院感染，保證醫療質量，院領導重視重點科室的建設，對產房、手術室、新生兒科、檢驗科等重點科室嚴格按照醫院感染管理要求配置基礎設施。第三把控制高?？剖业尼t院感染作為工作重點，經常到臨床第一線了解情況并檢查督促消毒隔離制度的落實，工作中發現問題和薄弱環節，及時與相關部門溝通設法解決，腳踏實地的開展工作。

二、充實保健院感染組織機構

根據衛生部規范要求逐步完善了各項規章制度，配備了專職的院感工作人員，保證了醫院感染管理工作規范有序的開展。醫院成立的院、部、科室三級醫院感染管理網絡起到了有效的職能監控作用，按照職責制訂了醫院感染管理質量考核標準，每月根據考核標準進行質量檢查，對質量檢查結果組織討論和考核，同時根據醫院感染管理方面存在問題制定改進措施，規范地開展醫院感染管理工作；同時各科醫院感染管理質控小組每月向院感辦報告住院病人的院內感染、消毒隔離監測情況，根據科室院內感染存在問題組織醫務人員討論；各級院內感染監控人員履行了院內感染管理的相應職能，從而使院內感染管理工作進一步完善。在醫院感染管理中，規范、認真落實各項規章制度，特別是醫療廢物管理制度、院內感染消毒隔

離制度、一次性無菌醫療用品使用的管理制度、院內感染管理檢查制度、院內感染管理教育培訓制度、醫院感染管理考核制度等。

三、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識

結合本院實際，營造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內感染培訓，并利用互聯網及時了解國內外醫院感染的現狀和原則，控制方法的新進展，對全院醫務人員人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。2011年全年對我院醫務人員及后勤人員培訓考核4次，試用期人員培訓考核2次，實習生、進修生培訓考核2次。增強大家預防、控制醫院感染意識；提高醫院預防、控制醫院感染水平。在全年的院內感染控制工作中，由于院領導的高度重視，及各科室的積極配合，工作開展比較順利，取得了良好的效果。

四、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。為提高我院的院感工作質量和成效，制訂了一整套科學實用的管理制度來規范醫院有關人員的行為。根據《醫院感染管理辦法》制定我院各科室《消毒隔離管理制度》，《院內感染綜合評分細則》，《院內感染自查質控反饋》，《院感質控員月考核標準》，《醫院感染管理質控罰則》。定期或不定期對照我院的院感制度、規范、細則對各科室醫院感染管理質量檢查、評估、評分，查制度落實情況，查操作規范，從環節上層層深人。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

第四篇：醫院感染管理科工作總結

醫院感染管理科工作總結 以《XXXX》、《XXXX》等法律法規、行業標準等為指南，結合本院的實際情況和專家的督導意見，不斷完善醫院感染管理相關操作制度流程，整改重點部門的布局，以保障醫療安全。

1、規范化改造消毒供應中心：設有輔助區域包括工作人員更衣室、辦公室、衛生間等。工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區（含獨立的敷料制備或包裝間）和無菌物品存放區。工作區域劃分遵循規范原則：物品由污到潔，不交叉、不逆流；空氣流向由潔到污；去污區保持相對負壓，檢查、包裝及滅菌區保持相對正壓。工作區域設計與材料要求，符合規范要求，設施應合國家相關標準或規定。配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品等，并且新配備全自動器械清洗消毒設備1臺，有效保證器械清洗質量和提高工作效率。于今年6月份工程完工，7月份經廣州市疾病預防控制中心作第三方驗收合格，現正式全面使用。

2、信息化建設方面：醫院已將微生物實驗室的BD機與WHONETS 系統連接上，正在調試階段，全面運行可以對全院和院感重點部門的細菌耐藥性監測統計分析，為臨床經驗用藥提供重要依據。

3、加強職業防識培訓，全院各臨床科室制備了物品統一的潑灑包，制訂了標本潑灑和汞溢出應急處理流程，以指導現場操作，保障工作人員和患者安全。

4、院感相關監測以院科兩級的形式展開。消毒滅菌監測、院感病例監測、IUC目標監測、一類術口監測等監測數據持平或略降，無發現醫院感流行暴發。對醫務人員職業暴露進行評估、對應處理和追蹤，無發生因職業暴露而感染事件。

第五篇：醫院感染管理科2017工作總結

醫院感染管理科2017工作總結

2017年院感科結合我院創建二甲的有利契機，在院領導的大力支持下，通過各職能科室的共同協作、各個科主任護士長以及全院職工的共同努力，感控工作取得了一定的創新與成績，為了更好地做好醫院感染控制工作，總結經驗，改正不足，瞻望未來，現將2017年醫院感染控制工作做如下總結：

一、主要工作完成情況

1、認真研究學習《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》，做好創甲評審準備及迎檢工作，根據細則要求制定工作計劃、培訓計劃、規范醫院感染工作流程，整理歸納并新建、修訂、補充醫院感染預防與控制管理各項規章制度、質量標準涉及內容十大項近200小項。

根據人員變化及時調整醫院感染管理委員會并督促各科室及時補充調整感染管理質控小組成員，進一步完善醫院感染管理體系。醫院各相關職能部門(醫務科、護理部、藥劑科、設備科、總務科等)執行醫院感染管理工作相關職責，相互協作，做到醫院感染管理工作全院重視。

3、加強對臨床科室醫院感染預防控制工作的督導，發現問題及時溝通、及時指導、及時改進，特別是針對我院醫務人員對醫療垃圾分類不清、手衛生不規范、消毒隔離制度不嚴格落實、院內感染不及時上報、無菌操作不到位等現象

不停進行督導糾正，徹底清理醫院感染預防控制工作的死角，力爭做到醫院感染管理的全院規范統一，充分建強醫院感染管理工作力度。

4、根據醫院“安全生產”和“質量管理”的要求，完善了醫院感染的質量控制與考評制度，從管理、培訓、消毒隔離、無菌操作、手衛生、醫療廢物、職業防護、專科特點等方面入手細化了醫院感染質量綜合目標考核標準，根據綜合目標每月進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作;制定了重點部位、重點環節的防治院內感染措施，院感科常規進行督查和指導，防止院感在院內暴發。

5、加強醫院感染知識培訓，本共組織全院職工、臨床醫技人員、工勤人員等各級各類人員對手衛生規范、職業防護、標準預防、醫療廢物處置、消毒隔離滅菌等相關知識開展培訓13場次，培訓人員742人次，參培率66%，并在每次培訓后通過現場考核、試卷問答、科室督導提問等方式及時對培訓效果進行檢查，針對知曉率低下情況反復進行培訓，以期提高全院職工尤其是醫技人員相關知識的知曉率。

6、參與新建、改建建筑布局設計。借著“5.11”震后維修加固工程及二甲創建的有利時機，針對醫院現有的產

房、婦產科門診、兒科病房、新生兒重癥監護室、換藥室、成人重癥監護室、供應室、醫療廢物暫存間等醫院一直存在布局流程不合理而又一直未進行改建的科室和二甲創建中必須成立的科室的改擴建工程積極參與并從醫院感染管理的角度提出自己的意見建議。

7、根據醫院感染管理要求，做好病例前瞻性、回顧性和現患率調查：①參加2017喀什地區現患率調查工作，于5月17日當天對全院現病例進行了全面橫斷面調查，全院共住院病人66人，實際調查66人，接受調查率100%，無院內感染患者，無院感漏報患者，通過調查發現使用抗菌藥物36例，抗菌藥物使用率54.6%；其中治療用藥20例，占55.6%，預防用藥4例，占11.1%。②做好病例前瞻性、回顧性調查，抓緊抓好了對臨床科室院內感染病例及時上報的督導檢查工作，提高醫生主動上報的自覺性，本共上報院內感染5例，4例發生在內科，1例發生在婦產科，其中呼吸道感染4例（內科），切口感染1例（婦產科）。針對發生的院內感染病例進行了詳細的調查并結合院感科制定的重點項目感染管理制度及措施與醫生協商給出合理的預防控制措施，降低院內感染發病率。③本無醫院感染暴發或疑似醫院感染暴發。④手術部位感染監測情況：2017年1月1日—11月30日共監測手術334臺，其中一類切口75臺，二類切口257臺，三類切口1臺，四類切口1臺，手術類別

中淺層組織手術34臺，深層組織手術137臺，器官手術158臺，腔隙手術5臺。

8、加強醫療廢物管理，確保環境安全：①2017年依舊嚴格按照《醫療廢物管理條例》和衛生行政部門關于醫療廢物處置的管理規定，及時調整了醫療廢物管理小組成員，不定期前往科室和暫存間對醫療廢物規范處置工作檢查，發現問題及時全院通報進行整改。②于10月份配備了院內醫療廢物轉運專干，做到專人轉運專人管理，在轉運中要求其與臨床醫技科室嚴格交接、雙方簽字并且按要求進行包裝和封口后密閉轉運。③11月醫院統一購進了銳器盒，正式在全院硬性使用，使醫院建院以來一直使用20ml注射器紙盒當做銳器盒的歷史一去不返；④11月統一更換腳踩式醫療廢物盛裝桶，結束了醫院一直使用大紅桶充當醫療廢物桶的歷史，使醫院醫療廢物規范處置工作邁上了新的臺階，醫療廢物管理工作實行責任追究制，避免了醫療廢物流失確保醫療安全。⑤通過對照評審條款發現醫療廢物管理存在漏洞，缺失對胎盤處置的管理，通過交流和觀摩制定了胎盤處置登記本，嚴格了胎盤管理。⑥按標準為工作人員配備了必要的個人防護用品。經過一年的努力目前醫院各科室醫療廢棄物分類處置，有交接登記記錄。⑦醫院從10月22日開始接收縣屬各鄉鎮衛生院、個體診所、藥店產生的醫療廢物，規范了以上部門的醫療廢物處置工作。⑧由于醫院原有醫療廢物暫

存間不符合暫存要求，醫院已按標準新建了暫存間，目前處于驗收階段，計劃明年正式投入使用。

9、加強醫院職業暴露管理，院感科從5月份起在全院范圍內統一了職業防護的相關規定、制度、流程，要求各科室配備職業防護箱，并就此做了專門培訓，現場檢查和指導職業防護相關工作，提高醫務人員的自我防護意識，通過努力，醫院職業暴露上報實現零突破，這是醫院近年來首例主動上報的醫務人員，從而可以看出只要工作做到位，知識培訓到位，醫務人員的自我防護意識會不斷提高。

10、手衛生規范管理：手衛生是減少耐藥菌傳播，降低醫院感染的有效措施，院感科一直將手衛生規范管理作為院感控制工作的一項重要內容，2017院感科共組織6場次手衛生相關知識專項培訓，參加培訓人數350人次，參培率達到90%，對546人次手衛生依從性和正確洗手方法進行了督查，發現目前我院醫務人員手衛生依從率51%，洗手正確率57%，從11月和12月的統計中發現手衛生相關知識知曉率60%。手衛生設施不全，目前院感科已經統計了全院共計40多處手衛生需要維修、改造，已訂購相關產品。

三、存在的問題及改進的方式

1、科室感染管理監控小組不能充分發揮作用，職責不清，分工不明確，造成科室感染管理工作混亂，檔案缺失；需進一步加強多部門的協作，特別是加強醫務科、護理部的

聯合管理，從而加強醫院感染的管理。

2、對照等級醫院評審標準，部分條款尚未開展，還有一些條款未達到要求。對此將進一步研究條款標準，提出可行性建議，對能完成和開展的條款絕不放棄。

3、科室持續改進效果不佳，多次反饋同樣的問題依舊存在，科主任護士長對院感工作認識不到位，管理不力。通過組織醫院感染管理委員會、醫院感染監控小組會議強調科主任護士長在管理工作中的重要性及帶頭性，轉變科主任護士長根本態度，強化中層服務和管理理念，提高他們的額管理水平。

4、科室不重視知識的累積和培訓工作，造成培訓率不達標，培訓效果差，跟蹤督導和現場培訓顯示醫務人員學習能力和接受能力較低，造成創甲條款中涉及知曉率時條款無法達標。需轉變科主任護士長的理念，加強對科室負責人的培訓，通過不定期督導和現場培訓，反復培訓的方式提高知識的掌握能力，從而使知曉率達標。

5、由于醫院現有條件造成部分科室流程、布局依然無法達到要求，缺少必要的通道或是設置。將與總務科和設備科積極溝通，協調解決。

6、院內感染病例主動上報較去年有所增加，醫務人員主動上報意識增強，但在上報時存在報告卡填寫錯項、病程記錄描述不清、首頁缺少診斷等錯誤。醫院感染管理科的監

測工作需更細化、更深層次，降低醫院感染率。

7、通過對手術風險評估表匯總分析發現填寫錯誤、漏項、缺項、簽名不符問題嚴重，雖然就發現問題多次進行現場培訓和講解，此類問題依然存在。針對此項工作將聯合醫務科共同監管，加強培訓，改善現有問題。

8、醫療廢物規范管理一直進行監管，但也存在很多問題：封口不規范、標簽填寫錯誤、漏項、部分科室交接本缺失、醫務人員對基本知識未掌握，造成分類錯誤，處置錯誤。院感科不斷完善各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫療廢物管理并常規督察，發現問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。

9、職業防護管理取得了一定成績，但還存在醫務人員對職業暴露后的處置、上報流程不清問題。需通過加強培訓和督查，突出科主任、護士長的管理職能，推動此項工作。

10、手衛生規范管理取得了一定的成績，醫務人員的手衛生意識有所增強，但依然存在對手衛生基礎知識未掌握、不重視手衛生、不配合檢查甚至逃避檢查的問題，造成創甲工作中涉及手衛生條款無法達標。計劃改變手衛生管理方式，通過和科主任、護士長簽訂目標責任書，落實層層管理，責任到人的方式提高手衛生依從率。

11、消毒藥械和一次性用品的索證工作未按要求開展，通過統計發現，部分產品缺失“三證”，同時醫院缺乏多種消毒試劑和設施的測試卡，聯系多時仍未購置，在等級醫院評審中將會影響條款達標。需進一步加強對消毒藥械和一次性使用醫療用品的監督管理，進一步加強對消毒藥械和一次性醫療用品及消毒藥械的索證把關，采取常規督查和定期抽查，通過從臨床各科室采樣，到藥械科索證，確保產品符合醫院感染的要求，達到消毒滅菌效果，并且杜絕重復使用。

2017年醫院感染工作有成績有不足，2018年院感科將秉承厚德和諧精醫院訓，借助創甲契機，有序、創新的開展工作，力爭使醫院感染管理工作邁上新臺階。

2017年12月28日