第一篇：?2019年主題教育自查評估報告

2019年主題教育自查評估報告

一、基本情況

1.基本情況。能源交通投資有限公司黨組（黨委）班子成員 11 人，處級以上干部 111 人，普通黨員7762 名，基層黨組織 351 個。（含下屬單位）

2.規定動作完成情況。

動員部署：6月6日，公司黨委第一時間召開黨委擴大會議，學習貫徹總書記重要講話精神和駱惠寧書記講話要求，不斷深化對主題教育重大意義的認識，深化對黨的初心和使命的認識，深化對黨面臨的風險考驗的認識。6月12日，公司黨委及時召開了主題教育工作會，各子公司黨組織均在一周內召開了工作會；成立了領導小組及辦公室，先后召開了5次領導小組會議、10次辦公室會議，制定出臺了公司的《實施方案》，形成了工作清單，統籌推進各項工作；設立了兩個巡回指導組，加強對全系統主題教育的督查指導。7月13日，舉辦了全系統先進典型報告會，邀請大連高級經理學院做題為《新時代的“鐵人”》的報告。7月17日，開展了警示教育，組織子公司主要領導和總部中層干部觀看《初心泯滅的歧路》《聚指成拳懲貪腐》《增強憂患意識防范風險挑戰》警示教育片，學習了十九大報告習總書記講話中的相關內容。8月16日，公司召開學習宣傳《習近平新時代中國特色社會主義思想學習綱要》宣講會，邀請中共**省委黨校、行政學院哲學教研部副教授劉麗瑛作專題宣講。把學習教育貫穿主題教育始終。

組織學習：公司班子組織了三次中心組學習，三次集中研討。于6月26日到27日，7月4日到5日，7月18日至19日，公司班子成員分別以“思想建黨”、“高質量發展”、“擔當興企”為主題，進行了三次集中學習研討。重點學習《習近平關于“不忘初心、牢記使命”重要論述選編》《習近平新時代中國特色社會主義思想學習綱要》及總書記關于新發展理念、高質量發展的重要論述。跟進學習了總書記在內蒙古考察并指導開展主題教育時提出的“四個到位”講話精神、總書記在中央政治局第十五次集體學習上的重要講話精神、在中央和國家機關黨的建設工作會議上的重要講話精神等內容以及省委書記駱惠寧在長治專題調研的講話精神和曲孝麗在部分單位主體教育工作座談會上的講話摘要。班子成員聯系思想實際，圍繞思想建黨、高質量發展、擔當興企進行了交流發言。公司所屬子公司共組織學習122次。

公司總部機關全體黨員撰寫了學習心得，進行了黨員個人承諾。機關黨委舉辦了兩次學用經驗交流會，7個支部書記分別作交流發言，全體中層干部在支部專題生活會上進行了交流發言。各支部開展了專題組織生活會，就對照黨章規找差距進行了發言交流。

講好專題黨課：公司黨委書記、董事長武強同志于7月31日，聯系個人學習和調研情況，按照“三個聯系、三個講清楚”要求，以《堅守初心宗旨，牢記使命責任，當好踐行“六個力量”的主力軍和排頭兵》為主題，作專題黨課報告。其他領導班子成員于7月底前按照要求，在分管領域及業務單位講專題黨課。黨課講稿均已上報。各二級子公司共組織講黨課86次。

開學用交流會：7月9日，8月6日、8月16日公司黨委分別召開三次學用習近平新時代中國特色社會主義思想交流座談會，合計參會人員達500多人。所有子公司黨組織書記緊扣“不忘初心、牢記使命”主題教育根本任務，互相交流怎么用習近平新時代中國特色社會主義思想分析問題、研究解決問題，從而提高黨性修養、綜合素質，提升思想境界、做到自我革命，自覺將學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想引向深入。

深入調研：根據省委指導組要求，公司主題教育領導小組制定了公司領導班子成員調查研究工作方案，對調研的時間、范圍、方式等進行了詳細安排。重點聚焦企業黨建和改革發展難題，公司班子成員圍繞黨建與生產經營融合、大討論成果落實情況、多式聯運、改革示范點等13個方面，確立了調研課題。7月17日，公司黨委書記、董事長武強赴五臺縣圍繞“脫貧攻堅”開展主題教育蹲點調研；7月25日至26日，赴晉城開展“黨建與生產經營深度融合”深入調研。其他班子領導在分管領域結合主題教育于7月底前全部完成調查研究，并按要求交回調研報告。8月13日，組織召開公司“不忘初心、牢記使命”主題教育調研成果交流會，領導班子成員分別結合主題教育就前期扶貧調研及深入基層調研情況，進行了交流發言。

征求意見：公司黨委結合這次主題教育“檢視問題”的要求，通過采取基層走訪、談心談話、座談會、設立意見箱，電子郵箱、門戶網站等手段征求意見建議233條。

下去服務（三服務）：為進一步推動主題教育不斷向縱深發展，以實際成效服務地方、服務群眾、服務基層，公司主題教育領導小組制定下發了《“三個服務”工作方案》。公司領導班子成員帶頭深入開展服務，從最困難的群體入手，從最突出的問題著眼，從最具體的工作抓起，分別領題重點解決，目前欠薪欠保、項目推進、制度完善等13條群眾反映強烈的問題和基層希望幫助解決的問題已解決7條，其余問題正在積極推進，年度前全部解決到位。

抓專項整治：根據中央8個專項整治以及我省5項工作，按照聚焦突出問題、強化上下聯動、狠抓整改落實的要求，制定了公司《“不忘初心、牢記使命”主題教育整治整改方案》和7個《專項整治方案》，明確責任和整治內容與期限。進一步明確整治重點、壓實整治責任，全力抓好整治任務落實。按照立查立改、即知即改的要求，一是針對發現的黨建工作考核存在不夠實問題，修訂了黨建工作考核細則，強化黨建工作考核與經營業績考核的融合；二是針對信訪責任落實不力問題，制定了《信訪工作細則》，推動信訪工作規范化、制度化，確保實現法制信訪、陽光信訪；三是針對基層黨建不規范不標準問題，立即召集子相關子公司黨組織負責人召開會議，限期整改。同時，加強黨建品牌建設，制定了黨建品牌創建工作方案，預計10月底初步見效；四是針對主題教育期間收到的個別基層三級公司職工反映拖欠工資問題，公司領導連夜召開緊急會議研究解決，目前，已基本補發到位。五是加強外派董事、監事、高級管理人員的管理，切實保障公司合法權益，組織召開參股公司外派人員工作會，聽取了外派人員述職述廉，對其進行了廉政談話和警示教育。修訂《參股公司管理辦法》，規范外派人員的選派流程，理順外派人員的黨組織關系、人事關系和工資關系，抓好外派人員履職考核和監督，做好外派人員的日常業務管理和服務。六是針對大討論整改提升清單內容，積極推進整改落實工作，目前，已完成了生物質能公司的組建與運營工作。七是針對企業調查研究中發現的風險管控問題，制定了《**能源交通投資有限公司投資風險監督管理辦法（試行）》和《**能源交通投資有限公司投資項目后評價管理暫行辦法》；八是為加快推進企業改革，制定了《**能源交通投資有限公司2019年度改革工作方案》（征求意見稿）。九是為規范員工管理，修訂完善了《實施員工內部退養指導意見》《總部員工請休假管理辦法》《總部員工帶薪休假實施辦法》，促進企業增強活力，提高員工工作積極性，提高企業經濟效益。

開找差距專題會：8月9日，公司黨委召開對照黨章黨規找差距專題會。公司領導班子成員認真對照黨章、《關于新形勢下黨內政治生活的若干準則》《中國共產黨紀律處分條例》，圍繞中央提出的“18個是否”，結合思想、工作實際，逐一發言，深刻自我檢視，相互提醒警醒，開展深入的批評與自我批評，以正視問題的自覺和刀刃向內的勇氣，全面對照查找自身存在的問題，發揚自我革命的精神加以整改。

開民主生活會：根據省紀委機關、省委組織部關于認真開好“不忘初心、牢記使命”專題民主生活會的通知安排，按照省委主題教育第十一巡回指導組有關要求，定于8月27日召開“不忘初心，牢記使命”專題民主生活會。前期各項準備工作已經完成。一是制定公司民主生活會工作方案，明確重點解決的問題、方法步驟和有關要求；二是深入開展學習研討，提高思想認識，把握標準要求，打牢開好專題民主生活會的思想基礎；三是廣泛征求意見建議，通過發放意見表等方式，征求下級組織、分管領域、黨員群眾等各個方面的意見；四是認真開展談心談話，領導班子成員之間，班子成員與分管單位負責同志、與本人組織關系所在黨支部黨員代表，緊扣不忘初心、牢記使命主題，開展談心談話，交換意見。

推動工作：主題教育期間，重點推動如下工作，一是聚焦鐵路投資建設難題，我們與中鐵太原局集團對接座談，共商當前面臨的項目推進、運力保障、公轉鐵合作、區域整合等問題，并建立了雙月高層對接磋商機制。二是聚焦現代物流主業轉型升級難題，我們赴京東集團考察對接，確立了10個方面的合作內容，近期所屬汽運集團、**商品已與京東集團率先啟動了干線物流配送、京東便利店、園區托管運營、網上集采平臺等方面的合作。三是聚焦企業黨建和改革發展難題，公司班子成員圍繞黨建與生產經營融合、大討論成果落實情況、多式聯運、改革示范點等13個方面，確立了調研課題并積極開展調研。四是聚焦脫貧攻堅難題，赴五臺開展扶貧幫扶調研，查看了中藥材種植基地等扶貧項目，看望了貧困戶、困難老黨員和扶貧工作隊隊員，并主持召開座談會，逐一聽取12個扶貧工作隊工作匯報，面對面收集意見建議，商討脫貧攻堅舉措。五是聚焦新興項目轉型難題，與德國恩威泰科公司合資建設的生物質能高端裝備制造基地項目，進入實質性推進階段；與清華大學工業工程系進行戰略合作，積極推進智慧物流建設；經建投集團積極推進大麻紡織智能化生產線項目建設，配套設施設備正在安裝、調試，預計9月底具備投產條件；裝配式建筑工業化產業完成與泰瑞城項目及怡和天潤園項目的生產任務。

學習教育方面，7762 名黨員參加學習教育，其中廳級

人，處級 111 人。舉行了122次學習研討，采取集中學習、支部學習、個人自學等方式開展學習。

調查研究方面，共127名領導干部參與調研，其中廳級

11名，處級51名，形成調研報告127篇，共梳理問題

521條，解決361條，通過調研成果交流會將237條轉化為決策措施（含領導個人梳理問題）。62名班子成員講了專題黨課。

檢視問題方面，通過征求到意見建議、群眾反映、談心談話等，查找出問題862個，問題清單列出問題719個（含領導個人梳理問題）。

“三服務”活動方面，收集問題217個，推動解決問題162個，其中，現場解決108個（含領導個人梳理問題）。

整改落實方面，已整改問題228條，正在整改問題81

條，一時難以解決問題25條。8月底前公司總部解決了個別基層單位工資拖欠問題、扶貧項目推進問題等2—3個讓群眾有所感有所獲的問題。

二、主要成效

1.學習教育方面取得的成效，公司領導班子在主題教育期間，分三次進行集中學習研討。通過讀原著、學原文、悟原理，全面把握精髓要義，在全面系統學、及時跟進學、深入思考學、聯系實際學上有了明顯進步和成效，能夠把個人自學與集體研討結合起來，把學習理論與鉆研業務貫通起來，有效加深了對習近平新時代中國特色社會主義思想的理解和領悟，增強貫徹落實的自覺性和堅定性，提高了運用黨的創新理論指導實踐、推動工作的能力。比如，協調解決晉城汽運市域鄉村旅游運輸服務試點問題，制訂了全省鄉村旅游運輸服務方案。在面對晉城汽運市域鄉村旅游運輸服務發展遭遇瓶頸期的問題上，通過“解剖麻雀”式的找原因、找問題，進而明確了晉城汽運公司以“城際+城市+城鄉+鎮村+旅游”為模式的五級公交發展體系。按照省委駱惠寧書記指出在鄉村旅游工作中，“要發揮企業主體作用，圍繞旅游發展需要加強基礎設施建設，圍繞市場發展趨勢支持企業建設一批好項目，圍繞旅游消費各環節提升旅游服務水平”的思路，與主要負責人共同研究制定了《**省鄉村旅游運輸方案》，強化了“頂層設計”，在推行“公交+旅游+商貿”運營模式、塑造“大美**鄉村游”品牌、構建多種運輸方式接駁服務體系方面持續發力。目前，晉城汽運在《方案》的基礎上進一步研究起草了《關于開展**省鄉村旅游運輸服務的報告》，以能投公司名義即刻報送省政府，尋求政策支持，并在配套服務設施、辦理運營手續、爭取補貼資金等方面請求省政府給予協調解決，確保項目發展落地見效。

2.調查研究方面取得的成效，一是在調研期間，二級子公司汽運集團面對歷史包袱重、社會負擔重、改革成本高的嚴峻現實，雖做出不少努力，但在“三供一業”分離移交資金問題上依然十分困難，企業舉步維艱。公司領導班子集體研究，按照省委省政府、省國資委2019年底前必須全面完成“三供一業”改造任務的要求”，因地制宜提出“借款支持+自籌資金”的解決方案。擬由能投公司向汽運集團提供借款幫助，專項用于解決“三供一業”維修改造資金缺口問題。汽運集團通過盤活存量資產或向銀行貸款等方式自籌資金，確保10月底前按時到位。目前各項工作正有序推進中。

二是在職工群眾反映的熱點、難點問題中，汽運集團晉龍捷泰職工反映被拖欠3個月工資問題較為突出，并形成上訪事件。公司領導高度重視，第一時間赴基層了解情況，尋找解決辦法。經了解，汽運集團所屬晉龍捷泰公司因企業經營虧損，已連續欠發職工三個月工資和三個月烤火費，職工反響很大，工作積極性受挫，對公司的前途失去了信心，多次到汽運集團和能投反映問題。為此，公司召集各相關責任人研究解決措施，采取“發一補一、逐月補齊”的辦法，優先解決工資拖欠問題。目前拖欠職工工資已全部發放補發到位，從8月份開始，在發放當月工作的同時，用三個月的時間，同步解決拖欠職工烤火費的問題。同時約談相關企業負責人，進一步加強責任擔當意識，抓實產業發展增效這一根本，盡快扭轉虧損局面。努力增強職工群眾的幸福感、獲得感。

三是結合群眾反映的拖欠農民工工資問題，經調查了解，我公司不存在拖欠農民工工資問題，但由于子公司存在拖欠民營企業工程款情況，經公司董事會研究，公司為所屬兩個子公司擔保貸款1.2億元，專項解決民營企業欠款問題，間接解決民營企業拖欠農民工工資問題。

四是根據扶貧調研情況，結合幫扶對象存在的主要問題，積極履行扶貧幫扶責任，深入推進扶貧幫扶項目。深入推進五臺縣豆村鎮八豐源中草藥、小柏溝村牧草種植、許家莊村養牛等項目項，進一步規范扶貧項目管理，確保按時保質保量完成脫貧攻堅任務。

3.檢視問題方面取得的成效，公司黨委按照主題教育“檢視問題”的要求，從增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”的政治高度，以刀刃向內的勇氣認真檢視問題，自覺把自己擺進去、把職責擺進去，把工作擺進去。重點從自學和集中學習研討、調查研究、征求職工意見、對照中央8個專項整治和省委5項需要落實的工作、“六個對照”及對照黨章黨規找差距“18個是否”、對照總書記在中央和國家機關黨的建設工作會議上的重要講話中的“5個查找”等六大方面，逐條查擺問題找差距，均按要求列出問題清單、整改清單、責任清單。

4.整改落實方面取得的成效，在整改落實工作中，堅持邊查邊改、即查即改的要求，取得了以下成效。一是面對公司治理結構模式多樣化，參股企業不斷增多，外派人員不斷增加的情況，在管理中出現了明顯薄弱環節和不足之處。公司紀委會同相關部門，進行深入調研，摸清底數，逐步規范管理，修訂了《參股公司管理辦法》，規范外派人員的選派流程，理順外派人員的黨組織關系、人事關系和工資關系，抓好外派人員履職考核和監督，做好外派人員的日常業務管理和服務，通過“管好人”和“管好事”，實現對參股公司的有效管理。二是按照省國資委《關于做好投資管理有關工作的通知》要求，針對公司目前投資風險存在的問題，財務會同相關部門制定了《**能源交通投資有限公司投資風險監督管理辦法（試行）》《**能源交通投資有限公司投資項目負面清單》和《**能源交通投資有限公司投資項目后評價管理辦法（試行）》三個制度，目前上述制度已完成征求意見等前期工作形成了最終稿，并按程序提請公司黨委會、總經理辦公會、董事會審議。三是在解決群眾操心事煩心事方面，根據怡安居業主反映的小區環境存在電動車停放、樓宇“飛線”、消防通道堵塞、樓道亂堆亂放、住戶窗臺擺放易墜落物品等問題，公司組織相關部門就重點隱患進行檢查和整治。目前，已協調各物業分公司與“三供一業”維修改造方協商加快自行車棚的建設，在征求廣大居民意見后計劃好車棚數量和選址，有效解決了小區業主群眾關心的操心事煩心事。

5.組織領導方面取得的成效，公司黨委高度重視主題教育的組織領導。一是突出宣傳效果。充分利用門戶網站、報刊、專欄等媒介廣泛宣傳主題教育的重大意義、目標任務、總要求、重點措施，在官網和報紙上分別開辟“不忘初心、牢記使命”主題教育專欄，及時發布主題教育的做法成效、專項整治成效。主題教育期間共從子公司征集稿件百余篇，專題報道19次，向國資委報送20篇，《物流報》共出版5期，官網專欄發表25篇稿件，提高了群眾知曉度，著力營造守初心、踐使命的濃厚氛圍。二是突出巡回指導。巡回指導組主題教育期間從嚴督促指導，堅持標準不降、要求不松。對各子公司主題教育開展的時間節點、成果實效、整改跟蹤進行多次督導檢查。對后續每一個關鍵環節開展了超前審核把關，做到準備充分。同時，將一些公司的好的經驗做法進行總結整理，并在公司主題教育領導小組會上進行了通報。

三、存在問題

在貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主線方面，一是在思想認識、學用結合上還需要進一步深化。個別基層干部對主題教育重要性認識不夠到位，工作推進不夠有力，在學習教育上還存在學用結合不夠深、不夠實的問題，學習的自覺性主動性仍需強化。在運用新思想分析問題、指導實踐、推動工作的能力還不夠，仍需在學懂弄通做實上下功夫。二是自我革命的勇氣仍需進一步增強。有的黨員干部“憂黨之心、為黨之責、強黨之志”信念還不夠堅定，正視問題的自覺和刀刃向內的勇氣有所減退，需要進一步提高真刀真槍解決問題的思想自覺政治自覺行動自覺。

在四項重點措施融合貫通方面，一是抓整改落實長效機制還需進一步健全。個別基層干部存在整改不力、敷衍整改的現象，把大討論、主題教育形成的好做法好經驗轉化成制度成果不夠及時有效，還需進一步加大健全長效機制的工作力度。二是在貫徹落實中舉措還需要進步細化。對貫徹落實上級部署，進行更進一步的責任分解、路徑制定以及舉措謀劃時還不夠深入細致，抓貫徹手段還比較單一，聚焦重點領域謀劃舉措還不夠有力，貫徹落實舉措不夠精準有效。

在解決群眾關切度高、事關群眾切身利益、基層群眾強烈訴求的問題方面，一是“一心一意為民生”的情懷還不夠。領導班子雖能定期對基層進行調研指導，但在經常性、針對性、實效性上做到還遠遠不夠。在面對急難重任務時，仍習慣于把開會、發文、檢查作為抓工作落實的主要抓手，有時對一些發生在基層損害職工群眾利益的問題未能及時發現。帶著問題、帶著課題下去調研相對較少，主動服務、主動深入一線的自覺還不夠，聽取基層普通干部意見相對較少，特別是在健全職工民主決策管理機制、暢通上下溝通渠道上還需下功夫。二是“一張藍圖干到底”的韌勁還不足。各級公司不同程度地存在高端供給不足、資源配置效率不高、同質化發展突出等結構性問題。在一些重點轉型項目、重點工作領域上面，還沒有實質性突破，缺乏“咬定目標、持續發力”韌勁和拼勁。

四、意見建議

第一條建議是：在各企業深入推進專項整治的過程中，繼續跟蹤問效，結合督導企業特點，有針對性地推廣其他省市地區在主題教育期間的好經驗好做法，建立交流分享學習的平臺，將主題教育成果高質量落實到位。

第二條建議是：在深化主題教育成果，建立長效機制的過程中，進一步有針對性地加強專職黨務工作人員在學用習近平新時代中國特色思想，進行實踐轉化、融合貫通等方面的專題培訓，通過向一流企業實地學習參觀，領悟黨的理論創新與其實踐應用之間的巧妙聯系結合。

第二篇：自查評估報告

富順華英醫院

申報“一級甲等”醫院評審

自查評估報

二0一四年四月

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2013年1月，我院正式啟動了一甲等級醫院創建工作，通過2年多來思想準備、組織準備、人員培訓、物資準備、整改提高，醫院管理水平、業務技術、醫療服務質量、教學科研、精神文明建設及后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

2012年至2014年，醫院堅持“以病人為中心、以質量為核心”的辦院宗旨，提出“人才立院、科技興院”的發展理念，緊緊圍繞“立足服務、突出特色、培養人才、發展專科、樹立品牌”，深入開展“以病人為中心、以提高醫療質量”為主題的醫院管理制度年活動，強化監管，重視環節管理；外樹形象，美化就醫環境；便民利民，優化服務流程；注重人才培養，推進學科建設；更新設備，提升服務能力。醫院管理水平有了長足發展，專業技術水平得到整體推進；醫療服務質量得到了持續改進；精神文明建設得到了進一步加強。通過醫院自查、評估基本達到了一級甲等醫院的標準，無一票否決事項，職工支持率達到了100%，故提出申請。

根據《四川省醫院評審暫行辦法》及《自貢市一級綜合醫院評審標準（2013年版）》，經自查，我們在醫院管理、醫療業務指標達到了一級甲等醫院評審標準，現將我院自查情況報告如下： 第一部分 醫院基本情況

醫院始建于2001年，其前身為富順金龍醫院，2004年由富順華英實業有限公司接管后，再更名為富順華英醫院。是經富順縣衛生局批

準設立的一所綜合性民營醫療機構。醫院現位于富順縣富世鎮釜江大道東段741號，全鎮有28個行政村，15個社區居民委員會，場鎮常住人口10多萬人。

醫院占地面積400㎡，建筑面積1950㎡，業務用房1500㎡； 編制床位20張，開放床位40張。2013年收治門診病人9287人次，住院病人2154人次。

醫院現有職工60人，衛生專業技術人員46人，占全院總人數的76.67%，醫師與護理人員之比為1：2，病房床位與護士數比1:0.5。

醫院擁有固定資產600多萬元，醫療設備先進；醫院設有職能科室6個（院辦室﹑醫務科、護理部（院感）財務后勤總務科﹑醫保辦、預防保健科）；臨床醫技科室13個（內、外、婦、中醫科﹑醫學康復科﹑放射科、彩超室﹑化驗室﹑住院部2個病區﹑手術室﹑病案室﹑中﹑西藥房），其他收費室1個。

近年來，醫院先后購置了DR 數字X光機、全自動生化儀、彩超、心電圖、經顱多普勒、電子陰道鏡、高頻電刀、利普刀、全自動麻醉機、C臂機﹑椎間孔鏡，呼吸機﹑洗胃機﹑臭氧治療儀﹑除顫監護儀﹑腹腔鏡等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。是一所功能較齊全，集醫療﹑康復﹑預防保健及社區衛生服務的綜合性民營醫療機構，服務半徑約15公里，是新型農村合作醫療﹑城鎮居民﹑職工醫保定點醫院，是自貢市工傷保險定點醫療機構。富順縣精神文明﹑愛國衛生先進單位。第二部分 實施分級管理 申報“等級”評審

回顧我們的創建歷程，我院創建一級甲等醫院有如下特點：

一、領導重視 穩步推進

為確保我院申報評審工作順利進行，醫院成立了以院長牽頭的申報“一級甲等”評審工作領導小組，下設以業務副院長具體負責的申報評審辦公室。為了使申報 “一級甲等”評審工作做到有計劃、有步驟、有檢查、有落實地進行，我們將全院申報評審工作分為管理、醫療、護理、藥劑、放射、臨床檢驗、財務、后勤保障八個專業管理小組，各專業組均在創建等級”評審領導小組及其辦公室的統一指揮下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“等級”評審工作。在軟件上我們建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程及保證措施，醫院在管理方面逐步邁向規范化、制度化、科學化。

二、重視投入 提供保證

根據《醫療機構基本標準》和《自貢市一級綜合醫院評審標準2013年版》，在硬件上一是對醫院病房﹑手術室﹑放射診斷室加大了攺擴建及重新進行了裝飾裝修，設置了不同層次的病房，分了病區，護士站實行開放式辦公。二是醫院新裝置了污水處理系統；三是新購置了DR數字光機、C背光機﹑椎間孔鏡﹑體外熱場冶療儀﹑全自動生化分析儀等較高檔次的醫療設備，為臨床醫務工作者提供了權威可靠的診

療手段。既完善了功能、美化了就醫環境，又優化了便民利民服務流程。

三、注重人才培養 提高專業技術

為確保醫院向專科專業醫院發展，醫院高度重視骨科專科建設、專業投入，不定期選送相關人員到省﹑市﹑縣級醫療機構培訓進修。同時醫院堅持組織業務學習毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，專業人才梯隊逐漸形成，高中級專業技術人員形成優勢，醫院整體水平有了顯著的提升，具有與一級綜合醫院功能、任務﹑管理、技術水平要求相適應的規模。

四、關注質量 確保安全

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，多年來，醫院緊扣質量這一主題，優化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識。近幾年來，醫院無醫療差錯事故發生，無醫療爭議。

五、制度管人 創新理念

針對醫院的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“一級甲等”評審工作為契機，進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及各級各類人員崗位職責、技術操作規程，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會

討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，認真落實各項規章制度、職責。醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的運轉狀態，工作效率大大提高。

六、以精神文明建設為載體 狠抓行業作風建設

醫院狠抓以職業道德建設為主要內容的精神文明建設，將醫德考評與醫務人員的考核、定期考核相結合，進一步強化了醫德醫風及職業道德建設，在職工的思想上牢固樹立起了“以病員為中心”的服務理念，強化了行風建設；建立和完善了“行風”監督網絡，充分發揮院內外“行風”監督員的監督作用，嚴格執行醫務人員“五不準”，醫院制定了病員投訴處理流程，病區設有投訴箱，行風建設收到顯著成效，社會評議行風工作成效顯著。

七、重視醫院文化建設 增強醫院活力

醫院文化是醫院的靈魂，是醫院精神凝聚的載體。在醫院的發展歷程，始終秉承著“嚴謹、求精、誠信、奉獻”的醫院精神，以“全心全意為人民健康服務” 一切以病人為中心為宗旨，抓管理、重質量、強內涵、促發展，醫院精心設計了院徽、慶“5.12”護士節開展演講比賽、“5.1” 勞動節體育比賽等活動，增強了職工凝聚力，提升了醫院社會形象。

第三部分 《醫療機構基本標準》自查情況

一、床位設置：

醫院編制床位20張，開放床位40張，其中普通外科14張 內科﹑婦科 20張，康復醫學科6張。

二、科室設置：，（一）臨床科室：設有內科、外科（普外科及骨科）、婦科、中醫科；

（二）醫技科室：設有藥劑、檢驗、放射科、手術室、康復理療室、病案室。

三、人員：

（一）每床配備人員：0.87人

（二）病區實際每床配備0.57名護士；

（三）有2名具有副主任醫師以上職稱的醫師；

四、設備：

（一）基本設備：DR光機 1臺，二維彩色超聲多普勒診斷設備1臺，TCD－2000型超聲經顱多普勒血流分析儀1臺，北京1200型12導心電圖機1臺，全自動生化分析儀1臺，日本希森美康CA550型全自動血凝分析儀1臺，全自動血球細胞分析儀KX－21 1臺，離心機2 臺，鉀鈉氯分析儀1臺，尿分析儀1臺，給氧裝置14套（氧氣瓶+氧氣吸入器），呼吸機2臺，電動吸引器 2 臺，自動洗胃機1臺，心電圖機3臺，心臟除顫器 1 臺，心電監護儀3臺，多功能搶救床1張，萬能手術床2張，無影燈3套，麻醉機1臺，婦科檢查床2張、裂隙燈2臺，顯微鏡 2臺，電冰箱 3臺，恒溫箱 2臺，石蠟切片機1臺，敷料柜1個，器械柜2個，紫外線燈12個，高壓滅菌設備1套。

（二）病房每床單元設備：

病房每床單元設備：床１張，床墊1條，被子１條，褥子１ 條，被套2條，床單2條，枕芯1個，枕套2個，床頭柜 １個；暖水瓶１個。痰盂1個，有床頭呼叫器1個。

（三）與開展的診療科目相應的其他設備：

專科設備：配備牽引手術床2張、骨科牽引床2張、手術顯微鏡1臺、雙極電凝 2個、C型臂X線機 1臺、椎間孔鏡1臺﹑電子止血帶2個、上下肢功能恢復器2個。

五、制訂各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

六、注冊資金50萬元。第四部分

醫院評審自查報告

一、醫院管理

（一）、組織管理

1、依法執業

醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，嚴格按照《醫療機構執業許可證》中規定的科目從事診療活動，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度，十三項醫療核心制度建立健全，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到

各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少一次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。

2、醫院行政管理機構和管理機制

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項集體討論研究，經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均≥85％。

3、人力資源

醫院醫師、護士等衛生技術人員數量達到規定要求，一級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比1：0.5，專業化培訓護士比例達到規定要求。床位數與衛技人員比1：1.06，藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。

醫務人員繼續教育制度落實完善，繼續教育管理達上級要求，實施新員工上崗前培訓，保證醫務人員繼續教育工作順利開展完成。

4、科學規劃

醫院發展建設及改擴建均經過論證，符合區域衛生規劃并經權限衛生行政部門批準。根據醫院的等級、功能和任務，制定了醫院3—5年發展規劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

（二）、信息管理

醫院建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用等能滿足醫院管理、臨床工作和各級衛生行政管理部門對醫院法定統計信息的需要。醫院信息系統運行基本穩定安全，不能完全保證與局域網連接的工作站達到“避免直接與互聯網聯結”的要求。

（三）、建立了醫院財務會計管理信息系統。

1）、重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。建立健全了有效的財務會計內控制度。）、實行醫院內部成本核算，加強藥品、材料、設備等物資管理，逐步規范醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。有藥品、設備、試劑、耗材等采購管理制度。建立了以院級領導牽頭的成本核算領導小組，為單獨設置成本會計，藥品、衛生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權責發生制原則，基本能按當月實際發生額計算。能夠清晰界定核算主體、成本中心及其經濟活動所對應的業務收入和成本費用。

（四）、保障管理

（一）設備管理

加強設備科學管理，醫院制定了《醫療設備管理規定》，嚴格按規定進行設備（包括耗材）的采購、出入庫、保養、維修、更新及報廢。搶救設備完好率為100%，定期與不定期向臨床科室征求設備管理意見，并及時改進。

（二）后勤管理

后勤保障滿足臨床工作需要，能主動、及時為全院提供水、電、氣、被服的供應和相關設施及時維修。認真執行國家環保法規，設立污水凈化系統，生活用水符合國家標準，無二次用水，全院工作用房無危房。

（三）藥品管理

醫院藥房、患者取藥等候區布局基本合理，管理規范，設置了咨詢臺，提供了醫療咨詢服務，醫院有《基本用藥目錄》，制定了《突發事件藥事應急管理預案》，藥品管理信息系統能實時動態地反映藥物使用情況、質量安全情況。能為患者提供安全、及時、人性化的服務。

醫院制訂并執行了藥品采購管理、新藥引入遴選原則和審批程序、臨時購藥審批管理等相關制度，醫院用藥建立了藥品供應單位資質檔案，認真執行入庫環節的驗收和登記，對規定查驗批號、檢驗報告的血液制品等有相關資料備案，未發現使用無批號、過期、變質、失效藥品。藥品存放符合規范，有藥品貯存、養護管理制度，嚴格按

照規定條件管理藥品。并執行定期檢查中西藥藥房、病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術室等存放和使用藥品的制度。

二、醫療質量管理

（一）基礎質量管理

1、建立健全院科兩級質量管理、安全保障與持續改進的組織系統。醫院成立了醫療質量管理委員會、藥事管理委員會、輸血管理委員會、感染管理委員會、護理質量管理委員會、病案管理委員會，建立健全了質量管理規章制度，職責清楚，工作有記錄。設立了醫療質量監控部門，職責任務清楚，組織運轉協調。各科室成立了醫療質量控制小組。院長辦公會議堅持了每季度研究一次醫院醫療質量管理工作；院長對醫療質量的管理有思路、有計劃、有實施，并及時更新，切實保障醫療質量和病人安全。

2、醫院堅持院長是醫院醫療質量管理的第一責任人，科主任是科室醫療質量管理的第一責任人，科室醫療質量管理小組有效實行科室質量管理工作，實行院科兩級“三基三嚴” 培訓及考核，核心制度落實，有評估檢查、終末質量考核等，做到了有計劃、有實施、有評估、有整改。

3、醫院每年定期開展全員質量教育，牢固樹立質量意識，提高質量管理與改進能力。對醫療質量關鍵環節（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作、新開展的業務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、重癥病房、等）制定有安全管理標準與措施。

醫務人員能嚴格執行醫療技術操作規范和常規，強化“三基三嚴”培訓，“基礎理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病案率≥90%。無丙級病歷。

（二）環節質量管理

1、認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。

2、門診、急診質量管理

（1）醫院設有預檢分診、急診搶救室、觀察室。人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救工作。全天候開放急診檢驗、醫學影像（放射、心超）、藥房服務。單個窗口排隊等候人數少于10人（個別情況除外），等候時間每窗口未超過5分鐘。醫院制定有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監控措施。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時，門診醫生能按規定書寫門診病歷。

（2）嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、電除顫器、氣管插管、心電圖機、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、鏟式擔架等緊急設備等，出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物，急救設備完好率100℅。

（3）急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

（4）醫院每年不定期開展一次以上院內救治演練，如心肺復蘇，猝死、溺水等急救，取得良好效果。

3、住院科室質量管理

（1）醫院在不斷提高醫療技術的同時，加強住院科室的質量管理，確保住院病人得到及時處理，診療計劃切實可行，治療和檢查適宜，用藥較合理。

（2）各科室建立了不良事件登記報告制度和程序，對醫療缺陷進行登記報告、原因分析，制定有相應的改進措施。

（3）醫院建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術對急診手術管理措施，科主任負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對嚴重及復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（4）醫院將擇期手術的術前平均住院日的指標納入院、科兩級質量的監控指標體系，制定了考核措施，全院擇期手術術前平均住院日小于3天。

（5）為出院病人提供較詳細的出院醫囑和康復指導。包括：診斷名稱、扼要的住院診治經過、治療效果、出院帶藥（藥名、劑量、用法、天數）出院注意事項及康復指導等。

4、麻醉科質量管理

我院麻醉科設置、人員結構合理，制定了適合本院的麻醉工作標準及規范，麻醉科醫生進行了術前訪視，正確評估病情，制定麻醉方案，參與疑難危重病人的術前討論，對麻醉后24小時內死亡病人進行分析，是否與麻醉相關。麻醉死亡率為0。

5、傳染病和突發公共衛生事件

（1）醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

（2）醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、醫療廢物處理管理制度、不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。

（3）醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報，無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。

6、臨床檢驗質量管理

（1）醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規項目當日內出報告。

（2）全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。

8、醫學影像質量管理

（1）醫學影像科設置及人員結構基本合理，建立有影像質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房存在問題反饋工作，分

析存在問題原因，并有整改措施。認真執行了《放射診療管理規定》等有關規定，實行規范化的技術操作和科學的質量控制標準。

（2）專業設置及其設備、設施基本滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。檢查報告及時、準確、規范，有審核制度，對錯誤的診斷報告有上級醫師的更正重新報告及簽字的制度并有效執行。急診影像檢查報告≦30分鐘，常規影像檢查結果報告時間≦2小時。

（3）醫學影像科有主管部門簽發放射治療許可證，定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄。為患者提供了必要的放射防護條件，做到一室一患，保護患者隱私。環境保護與個人防護達到標準。

9、臨床藥事質量管理

（1）醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規，制定了《藥品統計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制定了嚴格的獎懲及改進措施。藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

（2）建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規范、考核辦法并有持續改進。制定了藥劑管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

（3）普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行雙人雙鎖保險柜存放、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

（4）建立了投訴處理程序，并有效實施。患者、醫師與護理人員對藥學人員服務滿意度接近90%。

10、預防醫院感染質量管理

（1）醫院按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立

了醫院感染管理委員會，設立了院感科，有專職人員負責醫院感染管理。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，不定期對醫務人員進行感染知識培訓。

去年重點強化手衛生管理，全院統一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。醫院長期堅持與晨光醫院簽訂了消毒協議書，各類手術包均在晨光醫院實行集中消毒，加強外消包管理，使院感控制的基礎工作得到了切實加強。開展全院各級各類人員院感培訓10余次，為了預防醫院感染的發生和環境污染，重點加強了對醫療廢棄物及污水的管理，去年投資裝置了污水處理系統，污水消毒處理，并接受了縣環保監測合格。同時，對每個科室都制定了院感考核細則，每周或不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式向科室反饋，提出持續質量改進措施。去年以來，住院病人醫院感染監測覆蓋率100%，醫院感染發病率0.29%，無清潔手術切口感染，消毒劑滅菌劑監測合格率100%，消毒滅菌效果監測合格率100%，環境衛生學監測合格率93.8%，手衛生知曉率100%。

（2）醫院有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

（3）建立了醫療廢物、污水處理的管理制度與操作流程。有醫療廢物流失、泄漏、擴散的應急處理預案，有污水處理裝置，醫療廢物統一回收后，交瀘州市保康醫療廢物處置有限公司處理。

（5）醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。

定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

11、輸血管理

（1）、醫院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于自貢市中心血站和縣人民醫，無非法采供血情況，定期向市中心血站和縣人民醫院申報臨床用血計劃，制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢驗操作規程。

（2）、醫院有臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，主治醫師核準簽字。一次用血量≥2000ml的，經科醫務科批準。受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務科和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。成份輸血率達99℅以上。

（三）、護理質量管理

1、有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

2、護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本及“三查八對你做到了嗎”等警示標識；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。

3、臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有管床護士分管病人，管床護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、八知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按《省護理文件書規范（試行）》書寫護理文書，制定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；

護理部對急診搶救室、手術室等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；急診搶救室能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的氧氣濕化瓶干燥保存備用，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

三、醫院服務

（一）服務信息

1、醫院重視服務信息建設，尊重和維護患者的知情同意權、隱私權等權利，認真履行醫務人員告知義務，增進醫患溝通，有尊重患者的服務規范。醫學影像檢查為患者提供更衣服務設施和必要的放射防護條件，做到了一室一患。在門急診診斷室、住院部病房、超聲、心電理療、針灸進行診療活動時有遮擋設施，保護患者隱私；男性醫務人員為女性患者進行檢查時有女性護士或家屬在場；有維護病人知情同意權、隱私權的制度及執行記錄。建立并落實了醫患溝通制度及執行記錄，定期（至少每月一次）召開了患者（家屬）公休座談會。對醫務人員進行尊重和維護患者及其權益、醫患溝通技巧的培訓。

2、醫院將單病種費用及平均住院日控制納入醫院管理工作中，積極推行單病種（蘭尾炎、卵巢囊腫）及臨床路徑管理，合理控制單病種費用。醫院安裝了電子顯示屏，適時發布醫療服務信息的制度，包括單病種平均住院日、單病種費用、藥品及耗材價格等。

3、醫院有投訴管理的工作制度。針對不同的投訴內容制定有投訴分類管理規定、投訴處理流程、公布投訴方式、投訴電話、地點及接待時間。設有相關專門部門、專人負責患者的投訴接待。有接待工作記錄。各臨床、醫技、收費等科室或窗口科室負責人為患者投訴接待者，醫院對投訴的問題能及時向科室反饋，認真調查、討論、處理及整改，檢查落實。

（二）服務行為和醫德醫風

1、醫院建立了醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范。尊重、關愛患者，服務熱情、周到。將醫務人員與窗口服務人員的崗位職責與行為規范教育列入員工教育規劃之中，有專門的部門負責和落實。有定期和系統的針對醫療服務的病人滿意度調查，收集和聽取病人的意見和建議，持續改進。

2、醫院有負責醫德醫風管理的組織體系及相關的制度，聘請了院外醫德醫風監督員，定期對全院職工進行醫德醫風和遵紀守法教育。有收集院內、外對醫院服務意見的渠道與制度，并有專門部門（專人）負責管理與實施。制定有醫德查房措施，定期開展了醫師、護士醫德考核考評工作，對存在的問題能采取措施切實加以改進，醫德醫風得到根本好轉。

3、醫院有廉潔行醫的規定和制度，對員工進行經常性的廉潔行醫教育。嚴格執行衛生部“八不準”、省衛生廳“五不準”等廉潔行醫規定，醫務人員無索要收受“紅包”、“回扣”的現象，醫院無開單提成。有定期與不定期檢查制度，有專門的部門（專人）負責。

4、醫院制定了轉外院檢查與治療，外購藥品、醫療器械的批準程序。未發現違反規定行為。

5、醫院嚴格執行首診負責制和轉科轉院制度，無推諉、拒診患者的現象。

6、患者和社會對醫療服務的滿意度>90%。

（三）服務流程

1、醫院設有患者就診服務流程，標示醒目，為患者提供了導醫咨詢、健康教育材料、輪椅等便民措施。

2、醫院服務環境和設施舒適、溫馨，標識規范、清楚，病房每床實際占地面積符合《醫療機構基本標準》要求。醫院和病房的服務環境溫馨舒適，干凈整潔。科室標識規范、清楚、醒目，導向易懂。醫 23

院工作人員佩戴易于病人識別的標識。門診各醫技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環境。

3、入院與出院、診斷與治療、院內轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷。醫院有針對服務質量的持續改進的措施，定期與不定期對保持通暢的連貫服務程度進行檢查與評估，對存在的問題及時整改。

4、簡化服務流程，方便病人就醫，縮短患者等候時間。工作人員根據病人流量進行彈性值班。掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口平均等候時間＜10分鐘； 超聲檢查自檢查開始到出具結果時間﹤30分鐘；急診檢驗結果＜30分鐘；急診x光檢查結果﹤30分鐘。

5、醫院制定有規范的會診制度，嚴格執行《醫師外出會診管理規定》，院內急會診到位時間<10分鐘。

（四）服務收費 價格管理

1、醫院成立了醫療服務價格領導小組，制定了重大經濟事項領導責任制和追究制，依據省、市醫療收費標準，嚴格執行醫療服務收費，無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等不合理收費，實行病人費用一曰清單，為出院患者提供住院總費用明細清單。

2、醫院用電子顯示屏向社會公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格，將藥品、醫用耗材和醫療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者。

3、醫院有接待投訴服務的制度，專人負責服務價格、收費投訴和退費管理。病人對服務價格、收費規范及收費透明度的滿意度>90%。

四、醫療服務安全，設備設施安全，危險物品及要害部門安全

（一）醫院基礎設施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫療安全，符合《醫療機構基本標準》要求。醫院建立健全了醫療安全管理制度、醫患糾紛防范及處置預案和質量與服務信息收集及處理渠道，制定了及時收集、及時分析與報告制度，開展全院醫務人員醫療服務安全知識的教育和培訓能確保1次/年以上。堅持進行院內、科間醫療服務安全分析、比較、評價，并加以改進。

（二）醫院制定了重大醫療過失行為和醫療事故防范預案與報告制度。建立了重大醫療糾紛預警機制，制定了突發糾紛事件等的應急處置預案；能及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故，無醫療過失行為發生。

（三）醫院制定了防范非醫療因素引起的意外傷害事件的制度及應急預案以及保護醫務人員職業安全的制度，進行了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案的演練，承擔了突發公共衛生事件和災害事件的緊急醫療救援任務。消防預警及供電系統安全有效。

五、診療效果

（一）診療指標

1、入出院診斷符合率： 2012年95.1%，2013年96.11%

2、手術前后診斷符合率2012年96.3%，2013年97.7%％

3、DRX光機檢查陽性率： 2012年51.46%，2013年52.66%

4、麻醉死亡率：2012年至2013年0%

（二）藥劑和護理指標

1、處方合格率：>95%

2、麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：>90%

3、基礎護理合格率： 2012年95%，2013年98%

4、一級護理合格率： 2012年90%，2013年91%

5、急救物品完好率：100%

6、常規器械消毒無菌合格率：100%

（三）效率指標

1、平均住院日:2012年8.3天，2013年7.1天。

2、擇期手術前等待時間3天

3、病床使用率： 2012年(76%)％，2013年(98.16)%

4、醫院病床周轉次數： 2012年18.6次／年，2013年36.11次／年

5、甲級病案率：95%，無丙級病歷

6、醫院完成了政府和衛生主管部門指令性任務完成率１００％。（社會義診活動﹑新農合下鄉宣傳﹑免費為農村老弱病殘及敬老院老人健康檢查等）。

7、醫院制定有開展健康教育、科普宣傳的計劃并組織實施，定期更換健康宣傳欄，發放健康資料，開展健康教育和科普宣傳。

8、醫院制定了惠民措施，開展了醫療救助工作。財務、急診室對三無人員及需要醫療救助人員的救助有工作記錄。對危急重癥患者堅持了先救治再收費的原則。

六、持續改進

針對“醫院上等級醫院評審活動” 及市﹑縣專家的指導意見，醫院印發了整改計劃，成立了整改督查組，使持續改進工作有序推進，經過持續改進，醫院管理、醫療質量、技術水平、醫院服務、醫療糾紛的防范處理等方面都有了很大進步和創新，降低了醫療風險，保障了醫務人員和病人的權益。

總之，我們認真對照《自貢市一級綜合醫院評審標準實施細則（2013年版）》前六章共51節224條389款及26條核心條款的要求。基本標準：要求A級達到或≥20%，現已達到A級條款為25.96%；B級要求達到或≥60%，現在B級已達到70.44%，C級要求達到或≥90%，現C級已達到94.86%；核心條款：要求C級標準100%，現已達到100%，B級要求達到70%，現巳達到84.62%，A級要求達到20%，現已達到26.92%。

通過自查和自評，我們認為可以達到一級甲等綜合醫院評審標準。我院盡管在醫院管理﹑醫院建設﹑醫院服務及人才培養等方面做了大量的工作，也取得顯著成績，但離醫院評審標準和群眾的服務需求，仍有許多問題及不足，如部分人員的服務還不完善、某些制度的落實尚不到位，部分科室建設缺乏帶頭人，專科特色還不很突出，內涵建設及員工素質方面還待進一步提高，醫院環境需要進一步改善等問題。因此我們迫切希望各位專家來院檢查和指導，必將對我院今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領導和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續改進的長效機制，持續改進，不斷提高醫療服務質量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務，使醫院各項工作再上一個新臺階。

第三篇：“自查評估”報告

撫邊小學教育工作“自查評估”報告

小金縣教育局教育督導室：

為了進一步促進學校教育工作，提高教育教學管理水平，全面貫徹教育方針，全面實施素質教育，努力深化課改和教改，全面提高教育質量。根據上級有關部門的文件精神，對我校進行了一次全面的、深刻的“自查評估”，現報告如下：

一、學校建立健全了如下“自查評估”領導小組： 組長：周芬（撫邊鄉主管教育副鄉長）

副組長：文劍（撫邊鄉中心校校長）

成員：李清山（撫邊鄉中心校教務主任）

茍明太（撫邊鄉中心校后勤主任）

楊國強（撫邊鄉中心校辦公室主任）

梁文瑤（撫邊鄉中心校少先隊輔導員）

羅楚信（撫邊鄉中心校工會主席）

雷開斌（撫邊鄉中心校會計）

郭柄林（撫邊鄉中心校出納）

二、“自查評估”方案

在自查評估組長周芬的帶領下，自查評估小組對我校的“教育改革的發展、辦學條件、教育管理”進行了評估。在“教育改革與發展”的評估中，C14“全面貫徹教育

方針，全面推進素質教育。切實加強中小學德育和體育、衛生、藝術教育等工作，促進學生全面發展。”由于藝體開展不得力，扣3分。C15“積極推進基礎教育課程改革，中小學評價與考試制度改革等各項改革，切實加強教育科研，全面提高教育質量。”由于我學區連續兩年教學質量倒數第一，扣3分。C16“促進公辦教育與民辦教育共同發展，形成基礎教育，職業教育和成人教育‘三教統籌’以及經濟、科技、教育相結合的局面，逐步建設學習型社會。”由于政府和學校抓“三教統籌”得力，培訓工作也得力，此項未扣分。在“辦學條件”的評估中，C31“建立完善校舍定期勘察、鑒定和改造工作制度，做到校無危房，新產生危房及時消除。”由于學校建設得力，此項未扣分。C32“中小學校生均占地面積，生均校舍建筑面積達省定標準。”撫邊學校占地面積3508㎡，校舍面積達3234.8㎡。均達到省定要求，此項未扣分。C33中小學生均圖書達到省定標準，管理使用好。此項達要求未扣分。C34中小學設備設施配置達到省定標準，管理好使用好。此項由于學校電力設施差，有些設備設施未正常投入使用，暫扣1分。C35推進學校信息化建設，以信息化帶動教育的現代化，按規劃在全縣農村中小學實施現代遠程教育，設備設施配備及管理使用符合規定要求。由于電力原因使用不到位，管理達到省定要求，故暫扣3分。C36中小學生宿舍、食堂、廁所、飲用水設施不符合要求，其余設備設施均達要求，扣1分。

在教育管理評估中，C44認真貫徹執行教育法律法規和國家及省有關規定，行政區內中小學辦學行為規范，無亂招生，亂辦現象發生。由于學校招生一直以來都是按政府文件辦事，符合要求，此項未扣分。C45各學校依法制定學校章程，建立健全各項管理制度。學校章程和制度完善未扣分。C46建立比較完善的決策，執行、監督相結合的教育管理體制和工作運行機制。由于學校機構健全，各科室責任詳盡，運轉良好，該項也未扣分。C48、C49校園周邊環境良好，沒有擺攤設點、網吧、電子游戲廳等，該項未扣分。C50、C51由于學校在安全工作方面抓得扎實，有領導負責制，制度健全，責任落實。學校也沒有重大安全事故的發生，所以該項也未扣分。

我校通過“自查評估”，學校負責指標為145分，由于部分工作不得力，扣除8分，得分137分。對評估中發現的沒有完善的工作，馬上進行整改，做到資料翔實可靠，有據可查。為下一步的教育評估檢查打下堅實的基礎。

撫邊小學

2007．3．13

第四篇：自查評估報告

自查評估報告

我們廠于2014年6月13日對本廠的生產和管理情況進行了自查，基本符合要求，但仍存在一些不足。

1.部分原料及食品添加劑山梨酸鉀、食品包裝袋的供方資料由于非工作日，索證尚未齊全，等下周二索證配齊。

2.豬蹄的廠家無法提供含瘦肉精的檢驗報告，但有動物檢疫合格證。

3.刷筐進入車間與人員進入車間存在交叉污染，只能通過錯時進入的方式：車間夜間生產，員工進入車間；白天停產時，筐運入車間，刷洗后對車間進行清潔消毒。

4.對于食品召回和食品安全事故的處置，因沒有發生食品安全事故，故未做進一步記錄。但會在下半年對食品實施召回演練，以證實其有效性。

5、由于人員技術問題、化驗員正在尋找中，并將盡快解決。

6、本食品廠2013總產量58261kg，銷售收入2330.455.08元。

大連永盛食品廠

2014.6.14

第五篇：幼兒園自查評估報告

幼兒園自查評估報告

我春蕾幼兒園創辦于2002年，是一所普惠性民辦幼兒園。自辦園以來在上級部門領導的關心和支持下，我們以《法規》為準繩，以《綱要》為依據，積極探索教育規律，更新教育觀念，全面提高保教質量。本著 “以人為本”為幼兒終身發展負責的原則，全面實施素質教育，緊緊圍繞“和諧發展”這一辦園理念，加大投入，強化科學管理，全園教職工團結一致，奮力拼搏，努力成為社會滿意、家長信任、幼兒喜歡的幼兒園。

一、基本情況

我園位于灌溪鎮架竹村，全園面積 300㎡，地理位置坐北朝南、日照充足，辦學地理條件優越。

1、經費保障和基礎設施

經費來源渠道明確，能夠保障幼兒園的正常運轉和發展。幼兒園建筑符合標準，衛生、安全、消防、供水、供電等設施完備。

2、教學設施

本園有足量適合幼兒身高的桌椅，室內有良好的照明、通風、消毒、采光條件及取降溫設施；室外大型玩具貳件以上，每班幼兒圖書種類多內容健康.3、保育設施

寢室能滿足幼兒需求且被褥干凈，每班都有流動水洗手設施，飲用水每日更換，溫度適宜。保健室配備也齊全。

4、教職工基本素質

全體教師都具有較強的基本能力，有責任感，熱愛幼教事業。

二、內部管理

1、園長基本性質

園長身體健康，熟悉幼教事業，有進取心和管理能力。

2、辦園指導思想

認真貫徹《幼兒園工作規程》《幼兒教育指導綱要》等上級文件，園領導和教職工有正確的兒童觀、教育觀，有正確的辦園方向。

3、目標管理

本園各類檔案齊全，并能發揮作用；各階段的工作計劃具有落實的具體措施。

4、制度管理

各類人員定崗、定員、定責，做到分工明確，責任到人，目標落實，檢查到位。園內各項制度上墻，隨時提醒教職工規范教育行為。

5、財務管理

園內固定資產登記管理規范，手續完備。在經費的使用上，我們注重對教育教學和師資培訓的投入，每學期都購置教學設備設施，積極參加上級部門組織的各類培訓。

6、安全工作

積極簽訂《安全責任書》，定期進行安全巡查，每月上交安全隱患排查表，發現隱患及時排除，保證園內設施安全。建立房屋、設備、消防、交通等安全防護和檢查制度，有突發事件應急處理預案，并定期演習；建立食品、藥品等管理制度和幼兒接送制度及安全責任追究制度；自開園來，我園沒有一件重大意外事故的發生，得到了社會及家長的一致好評。

7、管理成效

每年入園率不低于95%.教師都熱愛幼教事業，得到了家長和社會的認可。

三、家園共育工作。

1、家長開放日活動。方便了幼兒園和家長之間的聯系，孩子的一點變化、每日的學習內容、各種活動通知都可以及時通過短信告知家長，家長也可以通過短信把自己的意見和建議反饋給幼兒園。

2、在家園聯系工作上，各班開設了家園聯系欄，備有家園聯系冊，點滴記錄幼兒在校情況及活動內容安排，讓家長對幼兒在校每天的活動都能有所了解。

3、家長會。定期舉行幼兒家長會，請家長參與幼兒園工作，定期向家長公布幼兒發展狀況。通過家長座談會、調查問卷等活動，虛心聽取家長對幼兒園管理和保教工作的意見和建議，并向家長宣傳科學地教育知識，形成了家園互動的良好局面。

四、存在的問題與不足

在不斷的探索、實踐與發展中，除了不斷汲取其他幼兒園的成功經驗外，我園還注意從自身發現問題，以取得更大進步：

1、辦園特色不夠突出，特色建設檔案不完善；

2、教科研工作比較薄弱，部分教師工作教育教學經驗不足。

3、設施設備管理還需走向完善。

今后要遵循保教結合的原則，合理安排教學活動，促進幼兒身心和諧發展，將辦園特色落實到位，并及時收集完善特色資料；參觀學習其他幼兒園的先進做法，根據我園實際情況，合理教學。進一步加強設施設備管理，使之更好的為廣大師生服務。

五、自評結果

綜上所述，我東山春蕾幼兒園自評總得分是83分，評估等級為良好。