第一篇：中醫院自查報告及整改措施

全院二甲自查報告及整改措施落實情況

2015年8月

存在問題

一、常見癥狀實施的中醫護理技術，部分醫生未能配合開醫囑

原因分析：

1、醫院西醫學畢業的醫生較多，常見的中醫技術不溝熟悉。

2、科室的醫生未能重視中醫技術開展。

整改措施：

1、院領導積極采取措施，千方百計招聘以中醫學院畢業的醫生及護士，科內及院內積極開展中醫學習班，以便增加中醫理論知識。

2、醫院領導積極采取措施，做好醫生及主任的思想工作，加大開展中醫護理技術并落實。

效果評價：已整改

存在問題

二、個別科室的病人均為同一證型，與病人的實際不符

原因分析：

1、醫院西醫學畢業的醫生較多，對中醫學的辯證證型存在一些動搖，中醫理論知識缺乏。

2、未能詳細為病人的證型進行辯證

整改措施：

1、院內的培訓及業務學習以中醫知識為主，醫院開展中醫學習班。加強中醫理論知識。

2、科內能運用中醫理論知識詳細為病人進行辯證。

3、科內不定時加強專科中醫知識，主任及院領導不定時檢查。

效果評價：已整改

存在問題

三、藥劑科未能及時加工中草藥，臨床實施有一定的難度

存在問題：

1、科內工作量大，科內人員不足。

整改措施：

1、醫院領導積極采取措施，臨時調動人員資源庫協助藥劑科的工作。

2、醫院對外招聘藥劑科的工作人員

效果評價：已整改

全院二甲自查報告及整改措施落實情況

2015年9月

存在問題

一、科室1個病種未能體現辯證施護

原因分析：

1、醫院西醫院畢業的護士較多，對中醫理論知識欠缺。

整改措施：

1、科內不定時抽考專科中醫理論知識。

效果評價：已整改

存在問題二：個別科室辯證施護落實到位

原因分析：

1、未能掌握病人的證型及癥候的施護。

2、與科內中醫師溝通過少，對病人的病情掌握不全。

整改措施：

1、加強學習專科理論知識。

2、認真落實責任制整體護理工作，多向病人宣教相對應的辯證施護。

效果評價：

持續整改

第二篇：中醫院醫療質量自查報告及整改措施

隴西縣中醫醫院

醫療質量自查報告及整改措施

尊敬的縣衛生和計劃生育局：

我院在接到國家衛生計生委制定下發的《醫療質量管理辦法》后，即時將文件轉發至各科室，并組織全院干部職工學習《醫療質量管理辦法》，認真的領會文件精神，并根據《醫療質量管理辦法》對我院的醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對十七項核心制度，特別是首診責任制度、三級查房制度、分級護理制度、值班和交接班制度、危重病人搶救制度、手術安全核查制度、危急值報告制度、會診制度等，有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不規范； 各別患者的自費藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在。

（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

二、下一步整改措施：

（一）進一步加強醫療質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。將醫療質量管理責任到人，要求科室主任、護士長為該科醫療質量的第一責任人，醫務科、院委會分管領導為相關責任人，對相關科室的醫療質量負責。要求每名醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識，對自已的醫療質量負責。

（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強三級醫師查房和病歷書寫的檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一月一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強“三基知識”的培訓與考核，不斷提高醫療水平，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。

3、加強病案質量的管理。

開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

4、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。

5、強化院感管理，要求全院干部職工進行院感知識的培訓，嚴格落實無菌操作規范，進一步落實手衛生制度，確保院感的控制目標。

（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當作自己的親人，不謀私利。

（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

隴西縣中醫醫院 2017/02/19

第三篇：中醫院自查自糾整改措施

鹿泉區中醫醫院自查自糾報告

根據《石家莊市二級中醫醫院巡查實施方案的的通知》，結合我院二級甲等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時召開全院大會，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，經過全面整改后，組織全院中層干部實施自查自糾。對于自查中存在的問題對照我院實際情況制定了整改方案并落實整改，經過持續改進，對自查時發現的問題及時整改落實。具體如下：

第一部分、發揮中醫藥特色優勢的措施

存在問題：我院正在進行中醫適宜技術視頻網絡平臺建設，目前暫未加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，無法參加相關視頻會議，接受或提供遠程中醫技術指導。

整改措施：加快中醫適宜技術視頻網絡平臺建設，爭取完成此項工作。由信息科負責落實。

第二部分、隊伍建設

存在問題：中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例為（＜60%），目前我院外科中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例為42%，不達標。

整改措施：加強醫師隊伍建設，力爭1年內通過錄用應屆大學畢業生或招聘中醫人才等方式，再充實中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）2名，使我院類別執業醫師（含執業助理醫師）達到醫師總數的60%以上。由人事科負責落實。

第三部分、科室建設與管理

存在問題 ：

1、中醫藥人才培養力度不夠，年輕一代中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力不夠。

整改措施：

1、加強中醫藥人才培養，全面提高中醫藥人才隊伍素質是我院有待解決的問題。我院采取了以下措施加以整改：（1）建立名老中醫學術繼承師承關系，在全院選拔中醫基礎扎實的年輕醫生利用休息、下夜班的時間跟師學習，為醫院發揮中醫藥特色，提高臨床療效打下堅實基礎。

（2）有計劃遴選優秀中醫臨床人才到上級醫院進修。

（3）鼓勵西醫人員使用中醫診療技術；同時加強西醫類別醫師的中醫藥理論培訓和技能培訓。

（4）引進中醫藥人才推動我院中醫特色的建設。第四部分、中醫綜合治療項目

存在問題：開展中醫綜合治療項目不足。

整改措施：根據我院病種分布及專科特色，增加了非藥物治療項目。

非藥物治療項目：針刺、刮痧、拔罐、穴位注射、磁療、電針治療、灸法、紅外線治療、電子艾灸、電子生物反饋治療、微波、點穴、氣壓治療、超聲治療、激光治療、耳穴治療、穴位貼敷、中藥灌腸等項目，提高了醫院及科室的經濟效益，降低了藥占比。

醫務科

2015年10月10日

第四篇：中醫院自查自糾整改措施

中醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的

持續改進活動自查自糾整改措施

根據粵中醫辦函〔2015〕80號《關于做好廣東省二級中醫醫院持續改進檢查評估工作的通知》，按照國家中醫藥管理局《二級中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案實施細則》的要求，我院于7-10月實施自查自糾。根據自查出來的問題提出整改措施如下：

第一部分、發揮中醫藥特色優勢的措施 問題

1、我院正在進行中醫適宜技術視頻網絡平臺建設，目前暫未加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，無法參加相關視頻會議，接受或提供遠程中醫技術指導，扣8分。

整改措施：加快中醫適宜技術視頻網絡平臺建設，爭取今年12月底完成此項工作。由信息科負責落實。

第二部分、隊伍建設

問題

1、中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例為43.4%（＜60%），不達標，扣5分。

整改措施：加強醫師隊伍建設，力爭3年內通過錄用應屆大學畢業生或招聘中醫人才等方式，再充實中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）20名，使我院類別執業醫師（含執業助理醫師）達到醫師總數的60%以上。由人事科負責落實。

問題2.我院沒有ICU病房，無ICU護理人員，扣5分。整改措施：由于各方面的條件限制及臨床實際需要，短期內尚無法解決。

問題3.手術室護理人員與手術間之比達到2:1，未達標，扣2分。

整改措施：在年內達到手術室護理人員與手術間之比達到2:1的配備要求。人事科、護理部負責落實。問題

3、醫院根據實際情況，認真組織院內中醫藥人員積極參加省、市等各級中醫藥組織培訓，接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。現場考核有一人部分符合，扣1分。

整改措施：各臨床科室要加強非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓，培訓合格率要達到100%。各科室主任負責落實。醫教科負責督促檢查落實情況。

問題4.醫院醫務科認真組織實施醫院繼續醫學教育計劃，要求中醫類別執業醫師都要掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，要求各科室醫務人員對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷，個別科室負責人掌握不全面扣1分。

整改措施：各臨床科室主任要加強學習，全面掌握本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷，由醫務科、質控科定期對醫務人員進行考核學習效果。

第三部分、科室建設與管理 問題

1、.我院無常年應用的醫療機構中藥制劑，扣5分。整改措施：由于我院無合格的中藥制劑室，中藥制劑問題在短期內無法解決。

問題

2、.中藥飲片處方占門診處方總數的比例為20%，未能達到≥40%要求，扣10分。

整改措施：將中藥飲片的使用比例納入醫療質量及績效考核。由藥劑科提出考核方法提交院務會討論。

第四部分、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施 問題

1、中醫診療方案在臨床中得到應用。部分科室執行不全面，扣4分。

整改措施：各科室在臨床上要全面應用中醫診療方案。各科室主任負責落實。醫務科、質控科負責督促檢查落實情況。問題

2、按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估，但部分評估不到位，2014年多數科室未完成，扣10分。

整改措施：對各科中醫優勢病種的中醫療效每年至少要進行一次完整的分析、總結及評估。各科室主任負責落實。醫務科、質控科負責督促檢查落實情況。

第五部分、藥事管理

問題

1、購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復印件存檔備查。醫院購進的中藥飲片無提供注冊證書，扣4分。

整改措施：加強中藥飲片的采購管理，藥劑科對不能提供批準文號及注冊證書的中藥飲片一律不得采購。

問題

2、醫院無專職從事臨床藥學工作的藥師（臨床藥師）參與臨床用藥工作，扣5分。

整改措施：加強人才引進，力爭2年內引進一名臨床藥師。人事科負責落實。

問題

3、對點評出來的不合理處方沒有進行處罰等干預，扣5分。

整改措施:藥劑科負責提出對點評出來的不合理處方處罰的處罰措施，提交院務會討論。

問題

4、醫院未將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理，扣3分。

整改措施：將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理。辦公室負責落實。

問題

5、Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用率＞30%，扣3分。整改措施：加強Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用的管理，減少Ⅰ類切口預防性抗菌藥物使用，要求在半年內達到規定指標。外科、骨傷科主任負責落實，藥劑科、醫務科負責檢查落實情況，第六部分、其他

問題

1、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。但多個科室未對“危急值”報告制度的有效性進行評估，部分人員對制度內容掌握不全面，扣3分。

整改措施：各科室要加強對“危急值”報告制度的落實，報告評估要有專人負責，各科室要認真學習“危急值”報告制度，所有人員都要全面掌握“危急值”報告制度的內容。各科室主任負責落實。

問題

2、根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構欠合理，放射科主任不具備主治醫師資格，扣2.5分。

整改措施：積極引進人才，鼓勵放射科現有人員創造條件晉升職稱，力爭3年內達到要求。人事科負責落實。

問題

3、少數醫務人員對輸血適應癥掌握不全面，大多數科室無用血后效果評價，扣4分。

整改措施：各科室要加強輸血知識的學習，要求每周組織科內醫生學習一次，并有內容、有記錄、有考核。各科室主任負責落實。

醫務科

2015年10月10日

第五篇：中醫院三好一滿意整改措施

“三好一滿意”活動自查自糾及整改方案 按照區衛生局要求，結合深化醫藥衛生體制改革、創先爭優活動和“廉政文化進醫院”活動，在全院開展“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動。經過幾個月的動員、學習宣傳和實際運行，我院“三好一滿意”活動取得了初步成果，全院干部職工士氣高漲，群眾滿意度普遍提高。

為進一步鞏固已取得的成果，醫院組織了“三好一滿意”專項自查活動，在自查自糾過程中，我們發現以下問題還可以進一步提高或改善，更有利于整個“三好一滿意”活動的開展和取得更好的成績。

一、極少數醫護人員思想還未統一或其對“三好一滿意”活動開展接受度不高。主要表現在參與活動不積極，在病人面前服務態度生硬，或是不認真書寫病歷等情況。

二、個別人員思想懶惰，不愿意提高專業理論及操作水平，對病人的服務能力停留在“過去式”中，不愿意或害怕接受新理論新技術。表現在不愿開展新項目，不愿使用新技術等。

三、醫院基礎設施和病人就診流程還有待進一步改善。表現在相對病人集中時期如早上，門診掛號處還較擁擠和無序。

就以上自查情況，醫院“三好一滿意”活動領導小組經

過總結后提出以下整改措施:

一、繼續加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好” 醫者德為先，良好的醫德是和諧關系的前提。培養良好的醫德意識。是一個長期的、艱巨的過程。我院結合實際，利用各種形式加強學習和教育，把培養高尚的職業道德與提高業務水平放在同樣的位置，贏得患者和社會的信任，使醫德醫風建設不斷提高。大力推行“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”工作規范，加強培訓教育，轉變我院醫療服務觀念，建立以醫德醫風、服務質量、社會評價等為主要內容的績效考核體系，規范開展醫患溝通工作。

二、繼續改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好” “服務好”是醫療衛生工作宗旨和作風的體現。醫療服務要堅持以人為本，牢固樹立“病人第一、質量第一、服務第一”的理念，切實增強服務意識，改善服務態度，改進服務模式，優化服務流程，提升服務水平，努力為患者提供全程優質溫馨的服務。改進服務態度，繼續堅持“以病人為中心”的服務理念。要求廣大醫務人員在提高服務質量的同時，對待每一位患者都要細心、耐心和真心。努力提供溫情的服務和技巧，優化服務流程，方便群眾看病就醫。重點抓好醫院掛號、收費、藥房、門診等窗口，從制訂方便群眾就醫的業務流程、符合病人需求的工作

制度入手，采取綜合措施，進一步優化服務流程，改善服務設施，美化服務環境，方便病人就醫，縮短病人等候時間。公開醫藥費用信息，努力提高收費公開透明度，使群眾看病就醫明白消費。

三、繼續加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好” 醫療質量和安全是醫療服務的核心和靈魂。“三好一滿意”活動中提出“質量好”，是對醫院管理年、醫療質量萬里行等活動的延續和提升，其內容更為豐富，形式不斷創新。是認真抓好醫療質量安全各項制度落實，增強醫療質量安全責任意識。我院始終要以醫療質量為核心，切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員“三基三嚴”培訓。為促進醫護質量進一步提高，保障醫療安全，提高醫護人員專業素質。繼續加強醫療技術和設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。切實加強醫療技術臨床應用管理，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度，對違規行為堅決予以查處。牢固樹立醫務人員正確的人生觀和價值觀，樹立質量第一的意識，把主要精力放在學習業務、鉆研技術上。

四、繼續深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意” “群眾滿意”是我們的最終目標，也是我們開展“三好一滿意”活動的初衷和目的。一是認真做好患者滿意度調查，贏得患者滿意。通過對患者和社區居

民現場調查等形式，關注患者、和社區居民感受，對他們提出的意見或建議，積極落實整改，切實促進醫療質量和服務水平的提高，贏得患者滿意。二是全面開展民主評議行風，讓社會滿意。依靠人民群眾的有序監督、解決群眾反映的突出問題、以實際成果取信于民的一項重要舉措。通過扎實的工作，贏得群眾的滿意和認可，贏得社會的理解和支持。三是通過加強各種形式義診義檢活動的開展，走到群眾中去，了解群眾需要，幫助群眾解決實際問題，宣傳醫院，宣傳醫療政策，提升整個醫院的形象。通過“三幫扶”活動，為困難群眾送醫送藥。總之，要通過開展“三好一滿意”活動，使我院醫德醫風明顯改進，醫療質量穩步提升，服務水平不斷提高，群眾滿意率不斷上升，把我院的各項工作推向新的臺階，真正使“三好一滿意”落到實處，讓群眾得實惠。

2011年11月