第一篇：病案整改措施[最終版]

階段性病歷質量分析總結與改進措施

為了提高我院醫療質量，保障醫療安全，必須分析住院病歷質量存在的問題,查找影響病歷書寫質量的主要因素，并提出改進意見及對策強調病歷的重要性，落實病歷三級質控，加強醫師的法制觀念,強化基本功訓練。

一、住院病歷 存在問題 ：

1、病歷書寫有涂改缺項，如入院錄、病程錄、產時記錄、胎心監護申請單等處涂改，首頁、住院證、胎心監護申請單、入院錄，新生兒記錄等處缺項，入院記錄輔助檢查結果記錄欠完善。

2、現病史、既往史均不夠完善，重點不突出，如異常孕產史（宮外孕，剖宮產）未填寫；輔助檢查不完善，有些診斷依據不足；手術記錄不完善，如結扎術未詳細記錄。

3、存在缺漏鑒別診斷現象。如漏貧血，臍帶繞頸診斷，缺妊高癥鑒別診斷。

4、長期醫囑與臨時醫囑書寫不規范。

5、醫生病程錄與護理記錄不一致。如病人大便情況，新生兒情況。

6、診斷主次顛倒。如剖腹產指證寫為乙肝病毒攜帶

7、醫囑更改及輔助檢查結果，病程記錄無分析及處理。如貧血無處理及記錄。

8、三級查房制度不健全。

9、醫患溝通記錄、特殊治療同意書、手術同意書等非患者簽名無授權委托書。一些小手術無手術同意書及簽名。

10、醫務人員簽名存在代簽、冒簽現象。

二、門診病歷 存在問題：

1、前記缺項。

2、現病史描寫不夠詳細。

3、缺漏既往史、個人史、家族史，體格檢查一般情況，指導及進一步治療建議。

4、診斷名稱不標準，治療不合理。

病歷書寫欠規范，現病史、既往史、專科體查均不夠完善，重點不突出。存在缺漏鑒別診斷現象。有些診斷依據不足。主要還是對病歷書寫規范掌握不夠，對病歷書寫意義認識不足，病史采集不夠詳盡，專業理論不夠扎實，用語不夠準確。忽視病歷書寫要體現的臨床思路，邏輯性不夠。醫務人員對醫療文件所可能涉及的法律問題缺乏警惕。對病歷處方書寫的重要性認識不夠，對可能出現的醫患糾份準備不充分。

三、處方

第二篇：病案

眩暈 夏某某，女性，65歲。初診：2016年4月24日

主訴：反復頭暈1個月，加重1天。

現病史：緣于1個月前無明顯誘因出現頭暈，自覺雙側手指麻木，右側臥位及臥床起立時癥狀加重，無視物旋轉，無惡心嘔吐，無腳踩棉花感等不適，曾就診當地社區醫院行口服藥物治療（具體不詳）后，雙側手指麻木癥狀消失，頭暈緩解；1天前勞累后頭暈癥狀加重，翻身及起床坐立時頭暈更甚，不敢睜眼，片刻后稍緩解，伴頸部不適感，口干口苦，納一般，寐欠佳，二便調。

既往史：否認“高血壓病、糖尿病”等病史，否認手術史。體格檢查：神疲，BP132 78mmHg；舌質紅，苔薄白，脈弦細。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎病

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：風池（雙側）、天柱（雙側）、完骨（雙側）、C5、6、7夾脊（雙側）

百會、四神聰、后溪（雙側）、懸鐘（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

眼瞼下垂

黃某，男性，初診：2016年8月22日

主訴：突發右眼瞼下垂4天。

現病史：緣于4天前無明顯誘因出現右眼瞼下垂，睜眼不能，無視物模糊，無視物重影，無額紋消失，無口角歪斜，無頭暈、頭痛，無肢體乏力等，曾就診我院眼科診斷“右上眼瞼下垂”，予藥物口服（具體不詳），癥狀未見明顯好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼瞼下垂，睜眼不能，納可，寐安，二便調。

既往史：高血壓病史10余年，最高血壓不詳，平素規律服藥，自訴血壓控制尚可；否認“糖尿病”等病史，否認手術史。

體格檢查：神清，BP118 80mmHg；舌質紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證：患者為老年女性，肝腎漸虛，加之勞累后，肝腎之陰耗損更甚，不能上充于腦，腦髓失養，故發眩暈；肝陰不足，津液不能上承，可見口干、口苦；舌質紅，苔薄白，脈細弦皆為肝腎虧虛之征象。病位：腦、肝、腎 中醫診斷：眩暈病 中醫證候：肝腎虧虛 西醫診斷：頸椎

治法：補益肝腎、滋陰潛陽。以頭頸部和足少陽經腧穴為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、風池（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）

操作：患者取俯臥位，穴位常規消毒后，采用30號毫針，百會、四神聰采用平刺法，并給予適當提插捻轉手法；針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；針刺天柱直刺約0.8寸，針尖不可向內上方深刺，避免損傷延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，頸夾脊直刺約0.8寸，懸鐘直刺1寸。諸穴得氣后予提插捻轉補法，留針30分鐘。方義：眩暈病位在腦，腦為髓之海，無論病因為何，病機皆為髓海不寧。故治療首選巔頂之百會，該穴入絡腦，配合經外奇穴四神聰，可清頭目、止眩暈；風池、天柱、完骨均為近部取穴，后溪又為八脈交會穴之一，與督脈相通，配合可疏調太陽、督脈氣機，通絡止暈；頸夾脊具有疏理局部氣血的作用；懸鐘乃髓之會穴，充養髓海，為止暈之要穴。諸穴遠近相配，以治標為主。

2、艾條灸

百會、四神聰配合艾條灸可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、刮痧

采用補法為主，順著經脈運行的方向由頭頸部向肩背部方向刮治，操作時間宜短，力量滲透表淺。1周1次。

針后矚患者暢情志、注意休息，睡適枕。

復診：2016年4月27日

經過3天治療后，患者頭暈明顯好轉，翻身及起床坐立無明顯頭暈，精神轉佳，飲食睡眠好轉。

處方：守上方，加刺足三里（雙側）、肝俞（雙側）、腎俞（雙側）。

方義：患者目前標癥得以明顯緩解，可兼顧治本，足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡；肝俞、腎俞起到補益肝腎之功效。

以上治療每日1次，繼續治療一個療程后，諸癥消失，隨訪半年病情穩定。

按語

眩暈病常見于西醫學的美尼爾綜合征、頸椎病以及貧血、高血壓病、腦血管病等疾病。根據現病史及既往病史，考慮該患者屬于頸椎病導致眩暈。針灸治療本病的效果較好，但應分辨標本緩急，眩暈急重者，先治其標，眩暈較輕者可標本兼治。

動眼神經損傷

林某，女性，51歲

初診：2016年8月22日

主訴：右眼動脈瘤術后致右眼睜眼不能20余天。

現病史：緣于20余天前于福建醫科大學附屬協和醫院行“右側頸內動脈眼動脈瘤切除術+腦血管栓塞術”后出現右眼瞳孔散大，睜眼不能，眼球活動受限，視物重影，頭部昏蒙不適，無視物旋轉，無頭痛，無惡心、嘔吐，無口角歪斜，無偏側肢體無力等不適，協和醫院眼科會診考慮“右側動眼神經損傷”，予改善血管痙攣、營養神經等治療后，癥狀稍好轉。今為進一步治療，就診我科。辰下：右眼睜眼無力，瞳孔稍大，眼球活動不利，納可，寐安，二便調。

既往史：否認類似病史。

體格檢查：神清，BP103 65mmHg；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細。

辨證：眼瞼為五輪中之中的肉輪，內應于平脾；患者為中老年女性，脾氣漸虛，氣血生化不足，加之手術后耗傷眼部經絡，氣血阻滯不通，眼瞼失于濡養，故見睜眼不能、活動受限；舌質淡暗，苔薄白，脈弦細皆為氣虛血瘀之征象。病位：上胞，涉及脾。中醫診斷：上胞下垂病 中醫證候：氣虛血瘀

西醫診斷：右動眼神經損傷

治法：益氣活血、化瘀通絡。以眼部穴位為主。處方：

1、針刺

取穴：睛明（右側）、攢竹（右側）、絲竹空（右側）、合谷（雙側）、足三里（雙側）操作：患者取仰臥位，穴位常規消毒后，采用1.5寸毫針，囑患者閉目，醫者左手輕推眼球向外側固定，左手緩慢進針，緊靠眶緣直刺1寸。不捻轉，不提插；出針后按壓針孔5分鐘，以防出血。針刺風池時針尖朝向鼻尖方向直刺約0.8寸；采用1寸針平刺攢竹、絲竹空；直刺合谷及足三里；留針30分鐘。

方義：睛明歸屬于足太陽膀胱經，又是足太陽經與手太陽經、足陽明經、陰蹺脈、陽蹺脈的交會穴，陽明脈多氣多血，陰蹺脈、陽蹺脈主眼瞼開合，故睛明具有明目通絡之功效；配合眼部局部穴位攢竹、絲竹空更能發揮明目之功效；“面口合谷收”，合谷為大腸經原穴，屬陽主表，取清走表，宣通氣血；足三里為能調節機體免疫力、補中益氣、通經活絡。

2、艾條灸

艾條灸眼部可起到溫經通絡之功效，操作時應注意溫度，避免燙傷。

3、眼部按摩

眼部局部穴位睛明、太陽、攢竹、絲竹空等穴采用按揉，手法宜輕，以疏通局部經氣。以上治療每日1次，并矚患者暢情志、注意用眼衛生。

復診：2016年9月22日

經過1個月治療后，患者右眼睜眼無力癥狀明顯改善，雙側眼裂基本對稱，眼球各方向活動基本正常，雙側瞳孔等大等圓。

按語

動眼神經損傷多為后天性的，其主要臨床表現為眼肌麻痹、復視、瞳孔大小的改變；結合該患者的病因及癥狀，可以明確其動眼神經損傷的診斷。吳明霞教授認為針灸治療本病的關鍵穴位為睛明穴，該穴淺層有滑車上神經和內眥動脈的分支分布；深層有面神經顳支和動眼神經分布，并有滑車上、下神經和動眼神經經過。針刺此穴位可改善眼區的血液循環，促使局部新陳代謝。因為其特殊的解剖特點，故在針刺過程及針刺后應十分注意，避免出現“熊貓眼”，影響患者的美觀及治療的積極性。

第三篇：病案管理制度

細柳中心衛生院病案管理制度

一、病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護理部送交病案室，進行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫生借閱病案，要辦理借閱手續，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應妥善保管和愛護、不得涂改、轉借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時須經醫務科批準方可借閱。

長安區細柳中心衛生院

2011年

會診委托協議書(表樣)

甲方：西安市長安區細柳中心衛生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫療會診的問題，本著互惠互利雙向轉診的原則，根據衛生行政部門的相關管理規定，并結合甲、乙雙方醫療水平的實際情況，甲方委托乙方協助完成甲方內科、外科、婦產科、麻醉科的臨床會診工作，經雙方友好協商，制定本協議。甲方的權利和義務

第一條：甲方提供乙方醫務人員開展工作所需的藥品、相關的設備以及與患者有關的病案材料。

第二條：如有意外發生，甲方全力協助乙方做好意外的搶救工作，并承擔相應法律責任。

第三條：會診結束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權力和義務

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫療資質的專業技術人員及表明其醫療資質的相關證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發生意外，乙方應積極協助甲方進行處理。補充說明

第七條：如果雙方因履行本協議產生爭議，由雙方協商解決。

第八條：該協議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協議一式兩份，雙方各執一份。第十條：未盡事宜由雙方協商解決。

甲方簽字（印章）： 時間：

乙方簽字（印章）： 時間：

第四篇：病案管理

醫院病案管理與國際疾病編碼（ICD—10）

一、醫院病案管理

概述

病案是臨床醫療實踐的案卷。現代病案的興起可追溯到1900年以后，病案記錄和格式及書寫方法隨西醫傳入我國，形成了現代病案的記錄內容。至1913年，在美國醫院標準化活動中，病案管理的議題才在醫學會和醫院協會中體現重要地位，隨著1928年開始出現“病案管理協會”，1940年以后國際許多國家先后成立了病案管理學會組織。我國病案管理可追溯到上世紀二十年代，自北京協和醫院成立組建病案室。標志著現代病案管理的起源，為中國病案管理奠定了基礎。

1、“病案”和“病案管理”的概念

1.1病案名稱的來歷：“病案”名稱緣于中國傳統醫學的病案史學，距今有兩千多年的歷史，古稱“珍籍”、“脈案”、“病史”等。現代俗稱“病歷”。國外稱“醫學記錄”（MedlcaIrecord）“健康記錄”（Healthrecord）、“病例歷史”（Casehistory）、等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“病案”，為中國病案學科的發展和病案管理工作奠定了標準化的基礎。

1.2病案和病案管理：病案是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表影像等材料，并經綜合分析整理后歸檔的記錄。

病案管理可使病案資料信息得以充分利用和發揮。它是用科學的管理方法，把醫療工作中產生的信息資料進行全面系統的收集、檢查、整理、登錄、編號

建立索引、排列上架、存儲保管，進行醫療終末隨診、質量檢查、計算機管理等活動。

1.3病案質量和病案管理質量：病案質量是指病案在形成過程中的各項內容、形成符合標準、規則和要求，以及醫療過程和醫療質量相一致的程度。

病案管理質量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科學、規范、標準。

1.4病案管理學科：它是一個歷史悠久發展緩慢的新型邊緣管理專業科學，主要研究病案史學理論及科學管理方法，是醫院管理學的一個分支。

病案管理逐漸向現代化、標準化、規范化的模式發展，正在過渡和發展為病案管理系列化----即病案組織管理、病案質量管理、病案疾病分類編碼和病案管理學科教育系列化。

國外病案管理已成為一門專業學科。設有病案管理專業院校，高層次的病案管理學校（院）學制為3-4年，低層次的病案管理技術學校，學制1-3年，還有病案管理函授教育，學完規定的課程，通過考試給予合格病案人員的資格。

2、病案的作用

2.1病案書寫時醫療工作的重要環節，是臨床工作的基本功之一。一份完整優良的病案，能夠準確的反映醫療活動過程，真正體現醫學學術思想水平，正確判斷醫療效果和評價醫療質量，對醫學科學技術發展起著推動作用。

2.2：病案內容來自于臨床醫療實踐，具體真實、及時可靠的病案，是教學工作的活教材;一份優秀的病案不僅是寶貴的醫療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學材料，對培養醫師起著至管重要的重要。

2.3：病案是科研工作的基礎資料和依據，通過一定數量的病案分析和研究，能總結出經驗和科研成果，對指導醫療實踐和提高醫療水平有著促進作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識寶庫，體現著重要的科研價值。

2.4：根據疾病的分布和死因分析，病案資料能夠為社會帶來提供疾病譜和死亡譜，為衛生防疫，醫療保健部門及領導機關提供計劃、組織、指導、檢查、監督和協調醫療衛生工作的依據，起到加強預防保健工作的作用。

2.5：病案不僅是各類醫療業務統計資料科學，可靠的原始依據，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。通過病案資料可以分析出醫院的工作效率、醫療效果、醫療業務水平、服務態

度、衛生經濟效益、監測和檢查醫院各部門各科室各環節的工作，考核醫務人員，進行醫院工作的質量分析和經濟評估。由于病案歷史的、全面的、系統的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據的第一手材料，對醫療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內容，也是查詢出生、病情、死亡、保險的有效證據。一個醫院病案積累多少，保存年限的長短、保養的好差、也反映醫院發展的歷史和管理水平。

二、國際疾病編碼（ICD---10）

國際疾病分類（interational aiassification of Dissease、ICD）是依據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問

(一)、加強病案管理，病案質量的優劣直接影響國際疾病ICD—10的準確性。

1、疾病診斷名稱的書寫規范與否，直接影響到病案編碼的質量。

1.）臨床醫生書寫疾病診斷時要盡量符合ICD—10的編碼要求，疾病診斷書寫不規范或醫學術語不確切等原因都會給疾病編碼工作帶來困難。

1.1出院診斷中，主要診斷選擇錯誤多種疾病同時存在時，應選擇填寫危害生命最大，花費醫療費用精力最多，住院時間最長的疾病為主要診斷。

例1：冠狀動脈硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死。這是最常見的錯誤，臨床醫師在首頁填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯誤的將“冠心病”作為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。

例2：慢性喘息性支氣管炎 慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病根據ICD—10編碼要求將慢性肺源性心臟病作為主要診斷，其次是慢性阻塞性肺氣腫 慢性喘息性支氣管炎（《在死亡醫學證明書》上慢性肺源性心臟病為根本死因）

例3：Ⅲ級高血壓、腦出血作為主要診斷（在《在死亡醫學證明書》上腦出血作為根本死因。

1.2：診斷模糊，醫生書寫診斷不完整、不規范濫用簡寫、縮縮寫忽略了解剖部位、性質、病理分期、腫瘤形態學病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道腫瘤）

關于病因方面：病案號13495,女性81歲出院的主要診斷為“尿潴留”這是一份沒有病因的癥狀性診斷。查閱現病史是因突發性事件引起的應激反應，所以應按精神科編碼，修正為急性應激反應（F43.000）其它診斷為尿潴留(R3301)。

以上這些模糊的診斷及沒有病因的診斷會直接影響到編碼的質量及國際疾病統計分類。

1.3：選擇主要診斷，多發性（復合性）損傷應選擇危及生命的器官和臟器損傷為主要診斷。

例1：肩部挫傷 上臂開放性傷口伴橈動脈斷裂，主要診斷為橈動脈斷裂 上臂開放性傷口肩部挫傷

例2：多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷 創傷性脾破裂，主要診斷為創傷性脾破裂 多發性肋骨骨折 肺挫傷 頭皮裂傷

（二）編碼人員應具有一定的專業素質和水平，疾病編碼是一項科學性，技術性較強的工作，涉及疾病分類的理論和方法，編碼時除了要對ICD—10分類原則，分類方法有全面了解外，還要掌握一定的解剖學、疾病診斷名稱和醫學基礎知識。

1：解剖學在ICD中的應用

例：病志號為“9262”主要診斷為雙下肢深靜脈血栓形成：屬于循環系統“I”打頭其它診斷為廣泛性皮下血腫。屬于損傷系：“S”打頭查現病史為為車輛傷，閱彩超見：“腘靜脈內徑增寬血流緩慢。”

故修正主要診斷為腘靜脈損傷S85.501.2：查找病因不能把癥狀性診斷作為主要診斷：

例：病志號31046

出院診斷為

1、上消化道出血(K92.204)

2、失血性休克（K57.101）

3、牙髓炎（K04.005）

查：現病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致嘔血100ml便血300ml。

查：既往史：有脾切除史。

故應修正編碼為：1.外因的其它和未特指效應的后遺癥。(T98.101)

2.牙髓炎并且予以首頁致病的外部原因：在治療中使用藥物而引起的有害效應。Y88.00

1例2：病志號為39378.西醫診斷：1.慢性腎功能不全（尿毒癥期）N18.90

32.冠狀動脈硬化性心臟病I25.10

5查：現病史：該患者因風濕長期口服由南方郵購的抗風濕藥物（具體名稱不詳）于半年前出現頭暈乏力惡心浮腫心悸。故用ICD—10修正診斷為1.抗風濕藥導致的毒性效應的后遺癥（T9601）

2.冠狀動脈硬化性心臟病（I25.105）并且予以中毒的外部原因：在治療中使用藥物引起的有害效應。Y88.001

(三)、各科室常見的ICD編碼系統標志

外一： KNCDIST

外二： STHJ

外三： STML

內一： JIKCDT

內二： IGF

內三： CZ

K:消化系統疾病

N：泌尿生殖系統疾病

C：惡性腫瘤

D：良性腫瘤

I：循環系統疾病

S：損傷

T：損傷中毒和外因的其它后果的后遺癥

M：肌肉和骨骼系統和結締組織疾病

J：呼吸系統疾病

L：皮膚和皮下組織的其它疾病

G:神經系統疾病

F：精神和行為障礙

Z：手術后對癥治療、放、化療及體檢等疾病

(四)、居民死亡醫學證明填寫規范和概要

為了使生命統計工作達到國際化標準要求并能夠與世界各國的資料直接進行交流和比較，現制訂《居民死亡醫學證明書填寫規范》

1.凡屬在本院死亡或去醫院途中死亡病人，一律由診治醫生及時認真填寫好《居民死亡醫學證明書》或經認真詢問家屬后填寫。對于原因不明的猝死的病人，需要診治醫生據情推理根本死因。

2.確認根本死亡原因：

進行死亡原因統計時，如果只涉及到一個原因，則填寫該原因為根本死亡；如果死亡由倆個或多

個疾病促成，則從防止死亡的角度來尋找帶有根本性的，引起一系列疾病并最終導致死亡的那個原因，不管那個原因發生在死前多少時間都應給予記錄。那個原因可能是一個明確的疾病診斷，也可能是意外的損傷或中毒，也可能是不明確的醫學情況。

例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出現肝硬化，一周前肝昏迷死亡。導致此人死亡的一系列關系為乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按順序報告這些情況，才能判斷此人的根本死因為乙型肝炎。

例2.：某人在路上行走時以外的被卡車撞倒，因腦挫裂傷伴有硬膜下血腫→死亡。此人的根本死因為行人被卡車撞倒（機動車交通事故）

最早發生的疾病，引起其它疾病，期間存在因果關系，那個最早發生的疾病九被確認為根本死因。下列情況除外：

例1.某人患有慢性喘息性支氣管炎→肺氣腫→肺心病→死亡，此人的根本死因為肺心病 例2.某人患有高血壓→腦出血→死亡，此人的根本死因為腦出血

例3.某人患有肺癌經手術治療后自覺癥狀明顯緩解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗

死死亡診斷，那么導致此人死亡的一系列關系為肺癌→手術后的對癥治療肺栓塞（不

明確的醫學情況）→死亡，此人的根本死因為肺栓塞，（肺癌經手術后可以治愈或好轉）

綜上所述：根本死因主要診斷（損傷中毒除外）

3.致死的主要疾病診斷填寫

致死疾病診斷分為ⅠⅡ部分。

Ⅰ部分分A B C三欄，應詳細填寫，導致死因的一系列病態事件的發展過程或相互之間的邏輯關系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病發生至死亡的時間間隔一般是C病程長，B病次之，A病最短

根據疾病發生發展的過程可以填A項或A、B二項也可以填ABC等多項

例1.填寫例2.填寫

A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小時

B、肝硬化K74.601 10周B、手術對癥治療Z48.9012天

C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填寫A、急性心肌梗死。

當填寫的死亡是涉及損傷和中毒時，除了應填寫導致死亡的某種損傷或中毒，還要進一步把損傷和中毒的外部原因填寫清楚。

例1某人在行走時被卡車撞倒致復合傷死亡，那么在A欄中填寫復合傷T06.80

1在B欄填寫行人被卡車撞倒V04.101

行人被卡車撞倒是根本死因。

例2.某人因情志不暢而口服有機磷中毒死亡。那么在A、欄中填寫有機磷中毒T60.00

2B、欄中填寫因情志不暢而自殺X68.00

1情志不暢而自殺為根本死因。

《居民死亡醫學證明書》第Ⅱ部分是對第Ⅰ部分的補充，可根據情況填寫其它促進死亡的疾病或情況如果沒有可以不填。

例：某人因癲癇大發作而猝死，可直接填寫A、癲癇大發作G

4.必須填寫導致死亡的疾病詳細名稱，對根本死亡原因，不能僅填寫臨床癥狀死前癥狀和并發癥。如：高熱、消化道出血、休克、肝昏迷等癥狀；或瀕臨臨床死亡前出現的癥狀。如：呼吸衰竭、循環衰竭、電解質紊亂、敗血癥、尿毒癥等并發癥。

例1.病志號為39782所填寫的死亡前的臨床癥狀為呼吸衰竭，根本死因為呼吸衰竭。查閱現病史：該患者是一個勞改犯，面容極其消瘦，故更改病志的主要診斷為重度營養不良致代謝紊亂。其死亡欄為：

A、代謝紊亂未特指

B、重度營養不良

根本死因為重度營養不良。

例2.某人出院診斷為

中毒性休克

腹膜炎

腸梗阻

這是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，顯然這是一份沒有病因的診斷，也就是沒有主要診斷。

查現病史為因多食梨而導致的腸梗阻→腸絞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10編碼修訂主要診斷為外因的特指效應的后遺癥。

2.對于各類心臟病死亡的要填寫心臟病的類型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明確非正常死亡者，除填明死因外，還應填明造成死亡的因素：如車禍、自殺等。

4.對于門急珍來院已經死亡病人，接診醫生應根據家屬訴述病史死者體癥推斷根本死因，不能籠統填寫院外死亡。

第五篇：病案管理

病案管理（質控）員職責

1．在醫務科領導下進行工作。負責編報上級規定的報表和提供康益德領導及醫療、科研需要的統計資料，所需資料準確、完整，按期上報。

2．經常檢查各科病歷書寫情況，提出改進意見，提高病歷書寫質量。

3．負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。

4．負責病案資料的索引、登記、編目工作。

5．查找再次入院和復診患者的病案號，保證病案的供應，辦理借閱病案的手續。

6．提供教學和臨床經驗總結等使用的病案。

7．做好病案室的管理工作，保持清潔、整齊、通風、干燥，防止病案霉爛，蟲蛀和火災。