第一篇：關于創傷記憶的研究論文

一、個體·親歷·情緒：心理學意義上的創傷記憶

從心理學的角度來看，創傷記憶就是“指對生活中具有嚴重傷害性事件的記憶”（楊治良等），這類傷害可能關系到身體、心理或者是精神，它引發了主體在認知、情感以及價值判斷方面的相應反應，并對后者的生活造成了不同程度的影響。比如說，一個孩子和一個成年人同樣經歷一場地震，他們的感受和記憶肯定不同。同樣，一個親赴戰場征戰的男人和一個在家守候等待的女人也必然會對戰爭有迥異的認識，一個生性敏感的文人在遭遇流離失所甚至背井離鄉的困境時也往往會比一個不識字的農民表現出更多的悲憤之情。也就是說，從理論上來講，創傷記憶首先是個體記憶，它基于個體的創傷性體驗或經歷，并且因為記憶主體的差異化和多元化，沒有兩個個體會對同樣一個傷害性事件形成完全一致的記憶。

也正因此，我們還可以推斷出創傷記憶的第二個特征，即它是一種親歷性記憶。也就是說，在傷害發生時，記憶的主體必定是在場的：或者在空間上具有場地性，即主體就在事發現場；或者在時間上具有即時性以及廣義上的時段性，即包括事件發生的當時及后來一段時間內，記憶主體都是在場的。比如一個幸存者親歷了納粹屠猶的巨大災難，他對大屠殺期間的記憶就是一種創傷記憶，而他生活在和平年代的后代子孫對納粹屠猶的記憶則是想象性的，后者的創傷來自于他們對親人所遭受的痛苦和傷害的“想象性體驗”，盡管這種“想象性體驗”最終還是要追溯到那場大屠殺，但它必定不能與幸存者及目擊者的記憶相等同。前者是經由體驗產生的，而后者則是經由對經驗的復述產生的。以此類推，不管是什么樣的創傷，像地震、洪水那樣的自然災害，或像饑荒、貧窮那樣的社會災難，又或像戰爭、屠殺那樣的政治苦難，創傷性記憶一定要基于某種“親身體驗”，它不可能是“想象性”的。

二、“鉤光燈”的啟示：創傷記憶的倫理闡釋

也許正是從遺忘與記憶的關系角度出發，我們才更容易理解記憶心理學中把創傷記憶與閃光燈記憶結合在一起來研究的邏輯動力。“閃光燈記憶”（Flashbulb Memories）是在1977年由美國心理學家布朗（R。Brown）和庫里克（J。Kulik）最早提出來的。根據心理學的解釋“閃光燈記憶是指有新聞價值的創傷性事件的體驗者（例如，經歷大的自然災難、國家元首的逝世等），不僅能夠回憶起事件本身，而且能夠回憶起事件發生時具體場景的現象”（楊治良等388，416）。閃光燈記憶尤其適用于那些“特殊的、重要的或令人吃驚的事件”，例如地震、“9·11”事件、“非典”等等。

拿“非典”來說“非典”是21世紀初中國人所遭遇的一場重大的創傷經歷，幾乎所有的人都被卷入其中，但不同身份、不同位置的人對“非典”的記憶卻不盡相同。醫生記住的可能是實施搶救的過程、病人的病癥以及一點一滴變化的身體，病人記住的可能是患病時恐慌而緊張的心情、對家人對未來的擔憂和期待、醫院里閃亮冰冷的儀器設備、昏厥中恍惚響起的各種各樣嘈雜的聲音，病人家屬記住的可能是被隔離觀察時的緊張和糾結、身邊人群匆忙閃爍的眼神、一個個暖昧模糊卻全副武裝的醫生；孩子大概只能記住神秘的白口罩和家人焦躁的訓斥，電視機前每日觀看新聞廣播的觀眾記住的可能是某個令人驚驚的數字、電視上一副副揪心的畫面，藥店售貨員記住的可能是某種特別熱銷的藥品、人們涌向藥店購買某些被指定的預防保健品時的饑渴和急迫。總之，在“非典”這一事件本身所能提供給人們的核心信息背后，仍有許多人記住了事發時的環境，或者是那些和“非典”相關甚至無關的非核心信息。就像閃光燈的意象所暗指的那樣，閃光燈記憶包含了很多具體的細節，這些細節也許是偶然進入記憶中的，但它們從各自不同的角度折射出事件的不同方面、反映了個體對事件的不同認識，最終也必然會將分散的、零碎的、印象式的記憶匯聚成一個整體，復原事件的輪廓和面貌。

三、親歷的優勢：創傷記憶的真實性與正確性

回到我們關于創傷記憶的討論上來。前面我們曾提到過，創傷記憶至少有三個基本的特征：個體性、親歷性、情緒性。如果參照“閃光燈記憶”的工作原理、馬各利特對共同記憶與分享記憶的區分及其對記憶之“共時性分工”與“歷時性分工”的甄別，不難發現，創傷記憶最核心的特質是記憶主體的親歷性。親歷性不僅為記憶的代際研究劃定了界限，為尋找記憶的源頭和厘清記憶的傳播制定了標準，而且對記憶的真實性問題提供了絕對的支撐，甚至引發了對不同身份的記憶主體如何承擔記憶使命的爭論。所以說，記憶個體之親歷性的重要性是毋庸置疑的。

創傷記憶的要義在于創傷，個體要記住的正是那些在自然、社會、歷史與文化層面上帶給其苦難、災難、傷害和痛苦的事件或經歷。從某種意義上來說，創傷記憶的主體都是“受害者”，而親身經歷某種傷害，這本身就構成一種立場或姿態。“我曾經在那里，‘我親眼目睹事情的發生，“我切身感受到”，目擊或見證在此具有無可替代的力量。親歷性不僅僅體現為它是一種最大可能的客觀呈現，而且幾乎就是在與創傷產生的同時，親歷性就賦予親歷者某種絕對的優勢或權威性，這種優勢類似于某種感情上的或道德上的優勢，它幾乎可以超越一切后人的價值評判；而這種權威感的獲得也無可厚非，它先天地承擔起驗證歷史之確定性和可信度的責任。

四、身體和語言：創傷記憶的表征及現實書寫

創傷記憶研究至少包含兩個層面：其一，創傷記憶的事實來源，即事件、事發環境、親歷者及其共同構成的己經過去的“歷史”；其二，創傷記憶的講述、流傳，即對“歷史”的文化表征與現實化。自20世紀后期至今，學界對創傷記憶的研究多集中在第二點上。一方面，這與整個20世紀的歷史有關。戰爭幾乎占據和貫穿了整整上一個百年，對人類的生活產生了決定性的影響，尤其是第二次世界大戰，其對人類文明的損毀及對人類理性信仰的顛覆，幾乎成為全世界都永遠無法消除的夢魔。在聯合國教科文組織啟動的“世界記憶”項目中，來自60個國家的158份文獻資料均己列入該項目“國際注冊”（International Register）表單，其中就包括“戰爭與外交記憶，、“奴隸制”，“殖民記憶”等與精神創傷密切相關的記憶主題，而與當代史更加密切的則是“政治迫害與政治創傷記憶”（轉引自張俊華150石2）。另一方面，這又與迅猛發展的新媒體及技術有關。攝像機、數碼合成、網絡等各式電子媒介，無一不在影響著人類對現實的塑造和對過去的認知，紙版文學創作、影視劇編寫、網絡小說寫作、“微時代”各種快捷書寫，越來越多的方式和手段涉入到了人類對創傷記憶的表達當中。那么，我們究竟應當如何理解“創傷記憶與文化”之間以及“創傷記憶與媒體/媒介”之間的關系呢？

第二篇：外科論文 老年人創傷手術麻醉

外科論文

老年人創傷手術麻醉

【摘要】 目的 研究麻醉方法對老年創傷患者手術影響。方法 研究老年人的生理特征以及老年創傷的臨床特點以及麻醉對于老年人的影響。結論 老年人已發生感染，一次在麻醉時注意無菌操作。

【關鍵詞】 老年人創傷,手術,麻醉

1.并存病多、并發癥發生率高 除外科一般的并發癥外，老年人幾乎各重要系統都可能出現并發癥。如心臟并發癥、肺部感染、胃腸道淤血、下肢深靜脈炎，以及傷口裂開等。

2.誤診漏診的可能性大 由于老年人反應較遲鈍，或平時已存在一些慢性病癥狀，對新出現的情況未能及時注意。在就診時病史的敘述可能不太準確。在接受檢查時，體征往往不如年輕人明顯，易給人以假象，容易導致誤診和漏診。

3.病情發展快老年病人因代償能力差，應激反應弱，對急診外科情況不能耐受，對原發疾病缺乏有效的防衛能力，全身也不易做出調整，致使病情很快惡化。

二、常見致傷原因

1.跌倒由于老年人手腳不靈活、不協調，視覺、聽覺和記憶力障礙，均易導致跌倒。約有25%的病人有心臟方面的急性變化，腦血流相對減少為跌倒的重要原因。因低血容量、下肢肌肉萎縮、自主神經功能失調等引起的直立性低血壓也可導致跌倒。暈厥為突然的意識喪失，也是跌倒的重要原因。暈厥的原因包括各種原因引起的腦血流減少，如低血糖、缺氧和酸堿失衡等。另外一種原因為椎動脈暫時性缺血，引起下肢突然遲緩性軟弱。藥物，如鎮靜劑、抗高血壓藥、利尿藥和降糖藥的應用不當，也可導致跌倒。

2.機動車事故 機動車事故可造成顱腦、頜面部、胸部、腹部、骨盆或四肢的損傷。

3.燒傷燒傷為老年人創傷致死的第三位原因，與老年人的退行性疾病和體力障礙等因素有關，且一旦燒傷，則原先存在的心血管、呼吸和腎臟等疾病往往嚴重影響這些老年人的預后。

三、診斷和治療

1.病史和體檢診治原則包括對病人情況做出一初步評估，保持呼吸道通暢，維持呼吸和循環功能，繼而處理危及生命的病情，然后再進一步詢問病史和詳細體檢。

病史應包括受傷特點，重要的過去史，用藥史，以前曾否住過院、手術，最后一次進餐時間。有神經系統損傷時，需做神經系統功能檢查，即檢查其意識情況和Glasgow昏迷評分。根據不同受傷部位，做必要的X線檢查，應特別注意可疑頸椎骨折的病人。

2.頭部創傷 老年人頭部受傷后硬膜下血腫發生率為年輕人的3倍，腦實質內血腫也多見，而硬膜外血腫較少見。必要時應作CT檢查。

3.胸部創傷老年人胸部創傷后由于胸壁彈性差，更易引起數根肋骨骨折。跌倒和輕度打擊引起胸壁疼痛，但陰性血胸和氣胸也非常多見。高危病人應及早做血氣分析，給予吸氧。對呼吸頻率大于40次/min，PaO2小于8kPa(60mmHg)，PaCO2大于6.66kPa(50mmHg)，應行氣管內插管，機械通氣，支持呼吸。

4.腹部創傷 老年人腹部受到鈍傷或穿通傷后，在決定腹內有無嚴重損傷、是否需要做剖腹探察時，診斷往往十分困難。由于這些病人不能耐受低血容量性休克，對高度懷疑者應行手術探察，以減少病殘率和死亡率。

5.骨折老年人骨質疏松，明顯增加骨折發生的危險性，所以，老年人遭遇外傷時，均應仔細檢查四肢骨骼。

四、麻醉處理

對老年病人麻醉并無一種簡單而最好的麻醉方法，雖然有臨床研究表明一種麻醉方法可能引起的并發癥較另一種少。例如，對老年股骨頸骨折病人的研究發現，全身麻醉引起深靜脈血栓的幾率較區域麻醉多。然而，一般講，麻醉方法本身并不對老年病人的圍術期死亡率構成主要影響。

對老年病人麻醉處理的原則是：術后意識能快速恢復是非常重要的，由于老年人往往易合并與年齡或藥物相關的神經系統功能障礙。要達到此目的，用藥一定要體現個體化。麻醉蘇醒延遲最常見的原因為用藥種類過多和用藥量過大。例如，椎管麻醉時應用鎮靜藥多也可導致清醒延遲。手術室環境溫度太低可致病人體溫下降，也可引起蘇醒延遲，其原因為機體對藥物的代謝和排出減慢。

對老年病人處理應特別小心，因其皮膚和骨骼都比較脆弱，關節僵硬，活動度受限，易發生損傷，因此，在擺放體位時均應倍加細心。另外，老年病人較年輕人易發生感染，麻醉的所有操作更應注意無菌技術。良好的麻醉計劃和完善的術后鎮痛均對老年病人康復起到非常重要的作用。

【參考文獻】

[1]曹君瑜;楊曉斌;湯慧;葉球軍;;不同麻醉方式對老年患者術后認知功能影響的比較[A];2006年浙江省麻醉學學術年會論文匯編[C];2006年

[2]李玲;;淺析與老年患者的溝通[A];全國第五屆老年護理學術交流暨專題講座會議論文匯編[C];2002年

第三篇：記憶研究綜述報告

記憶研究綜述

摘要

記憶是大腦的最基本最重要的功能之一，20世紀50年代以來，科學家對大腦的記憶的機理進行大量地研究，取得很多成就，但仍然存在很多未知。海馬是形成記憶的必不可少的組織，海馬的不同部位在記憶的不同階段發揮不同作用，海馬的損害會導致記憶障礙。記憶形成的過程包括編碼、儲存、提取三個階段。根據記憶的時間長短和記憶階段，記憶分為瞬時記憶，短時記憶，長期記憶。長期記憶的表現形式有外顯式和內隱式。提出一些模型來解釋，但并不完善。遺忘是記憶的一個特征，大腦某些結構損傷后，會產生遺忘癥。

1.記憶的生理結構基礎 1.1神經細胞

大腦是由神經細胞構成的，神經細胞分為樹突、細胞體和軸突三部分。軸突于樹突之間的相接處叫突觸，突觸是神經細胞之間傳遞信息的結構。當神經細胞受到刺激時，突觸就會生長、增加，使之與相鄰的神經細胞聯結、溝通。接受同樣的刺激次數越多，其聯結就越緊密而形成了定式，這就是通常所說的記憶。1.2海馬[1]

海馬區是大腦皮質的一個內褶區，在側腦室底部繞脈絡膜裂形成一弓形隆起，它由兩個扇形部分所組成。

早期科學家發現，因癲癇而行雙側顳葉包括海馬結構切除的病人記憶發生障礙，表現為不能記住剛看過的文字內容，他們認為他對新知識經驗的保持只能持續5秒鐘，但切除以前已經保持的記憶沒受影響。神經科學家們開始相信，不同的腦部結構在記憶中發揮著不同的作用。內側顳葉系統是由海馬及相鄰有關皮層組成，包括內嗅皮層、外嗅皮層和海馬旁回。海馬是內側顳葉記憶系統中與學習記憶最密切相關的結構。臨床上也陸續發現，海馬及邊緣系統其他部位的一過性缺血，可導致一過性的遺忘癥。海馬及周圍結構的很小損害，都可引起明顯的記憶障礙。此外對動物的海馬也進行了積極研究。

海馬是正常記憶必不可少的結構基礎。海馬的損害會導致記憶的障礙，而且似乎主要是近記憶的障礙。海馬區在腦中為發作閾值低的部位。因為幾乎所有癲癇患者的發作皆由海馬區所起始，像這類以海馬區為主的發作，有許多的情形是很難以藥物治療的。而且，海馬區中有一部分，尤其是內嗅皮質，為阿爾茲海默氏癥最先產生病變的地方，海馬區也顯示出容易因貧血、缺氧狀態而受傷害。1.3杏仁核 杏仁核位于前顳葉背內側部，附著在海馬的末端，呈杏仁狀，是邊緣系統的一部分。杏仁核分為兩部，即基底外側核群和皮質內側群。皮質內側核群形成杏仁核的背內側部，基底外側核群是杏仁核的非嗅覺功能區。杏仁核是情緒學習和記憶的重要結構。1.4 顳葉

顳葉位于外側裂下方，由顳上溝和顳下溝分為顳上回、顳中回、顳下回。隱在外側裂內的是顳橫回。在顳葉的側面和底面，在顳下溝和側副裂間為梭狀回，側副裂與海馬裂之間為海馬回，圍繞海馬裂前端的鉤狀部分稱為海馬鉤回。負責處理聽覺信息，也與記憶和情感有關。其中，主要內側顳葉與記憶相關。

2.記憶的分類

記憶是過去經驗在頭腦中的反映。是指過去對事物的感知，對問題的思考，對某個時間引起的情緒體驗，以及進行過的動作操作。這些經驗都可以以映像的形式存儲在大腦中，在一定條件下，這種映像又可以從大腦中提取出來，這個過程就是記憶。

記憶按按其內容可以分為5類：形象記憶，情景記憶，情感記憶，語義記憶，[2] 邏輯記憶，動作記憶。形象記憶，感知過的事物形象為內容的記憶。它是直接對客觀事物的形狀、大小、顏色、聲音、氣味等具體形象的記憶。具有直觀形象性。

情景記憶，是指人們根據時空關系對某個事件或情景的記憶，它與個人的親身經歷分不開。

情緒記憶，以體驗過的情緒、情感為內容的記憶。當某種情境或事件引起個人強烈或深刻的情緒、情感體驗時，對情境、事件的感知，同由此而引發的情緒、情感結合在一起，都可保持在人的頭腦中。

語義記憶，是運用語言所必需的記憶，它是一個心理詞庫，是一個人掌握的有關字詞或其他語言符號及它們之間的聯系。語義記憶使用語義編碼。動作記憶，是對身體的運動狀態和動作機能的記憶。2.1情緒記憶

2.1.1 情緒性增強效應[3][4] 情緒性喚醒事件較中性事件更容易被記住，稱為記憶情緒性增強效應（EEM）。根據記憶調節理論，EEM是基于杏仁核對內側顳葉記憶系統的調節口。

情緒增強效應主要與杏仁核和海馬密切相關。

通過行為學和功能磁共振成像方法，檢測杏仁核和海馬激活情況。實驗材料為彩色情景圖片。實驗過程分為編碼和提取兩個階段，編碼階段要求受試者觀看圖片并記住，編碼的同時進行fMRI，提取階段將新舊圖片隨機呈現，要求受試 者通過按鍵盡快地判斷新、舊圖片，記錄行為學成績。采用SPM2分析軟件對功能成像數據進行分析。結果，受試者對情緒圖片的記憶成績比中性圖片的記憶成績低。功能成像顯示，雙側杏仁核和海馬與增強效應顯著相關。可以得到的結論是，情緒增強效應主要與杏仁核和海馬密切相關，說明內側顳葉在情緒記憶中具有重要作用。

情緒性增強效應的兩階段模型：編碼效應和后編碼效應（固化階段）。前者主要包括注意增加和精細加工，后者主要包括緊張激素的釋放，和記憶痕跡的增強固化。杏仁體是兩階段調節的中心結構。兩階段可能相互作用，以至于情緒性喚醒事件在編碼和固化階段得到不同程度的增強。

情緒喚醒度在情緒記憶中占主導作用。當情緒喚醒度達到一定閾值時，喚醒度作用于杏仁核，后者再進一步與額葉和顳葉相互作用，產生記憶增強效應。在編碼階段，人們對于情緒性刺激會采用相對于中性刺激更多的精細加工。右側杏仁核較左側杏仁核更傾向于與情緒記憶增強效應相關，說明左右杏仁核在情緒記憶中的作用可能不完全相同。雙側海馬也均與情緒記憶增強效應顯著相關。既往研究表明，海馬主要參與記憶的儲存和固化。McGaugh認為，這種增強效應主要是情緒信息通過杏仁體作用于內側顳葉（MTL）記憶系統，從而調節記憶固化作用。這一作用機制主要是杏仁核釋放緊張性激素，主要作用于內側顳葉和額葉，產生增強長時程增強效應（LTP），并進一步觸發海馬依賴的記憶固化作用。2.1.2 情緒記憶具有性別差異[5]

通過檢測參與情緒記憶相關激活腦區，進行fMRI研究，男性情緒記憶成功編碼主要與右側杏仁核相關，女性主要與左側杏仁核相關。男女記憶增強效應均與左側杏仁核明顯相關。男性多激活前額葉不同亞區皮層，而女性多激活杏仁核、海馬、梭狀回和枕部皮層。大腦前后部皮層激活也存在性別差異，男女性情緒記憶加工存在相對特異性神經機制。

研究也顯示，不論男性還是女性，長時記憶的增強效應均與左側杏仁核明顯相關。男女偏側化效應在兩性的情緒LTP中不起主要作用。2.2情景記憶[6]

利用血氧水平依賴性fMRI，采用組塊設計和事件相關的刺激模式，檢測正常青年人執行漢字情景記憶編碼和提取任務時，大腦皮層的激活腦區。結果顯示，情景記憶編碼加工的激活腦區主要有左側前額葉背外側、右側海馬旁回、右側顳葉梭袱回、兩側前運動區、輔助運動區、兩側枕葉、右側頂葉和兩側小腦半球，提取加工的激活腦區主要有右側前額葉背外側、左側額中回、左側額下回、輔助運動區、兩側基底節區、左側顳頂交界處、兩側枕葉、兩側頂葉和兩側小腦半球。可以得到的結論為，情景記憶的編碼和提取加工盡管存在部分共同的激活腦區，但兩者相應的神經機制有所差異。3.記憶的三個階段

根據記憶的形成步驟，把記憶分為編碼、存儲和提取三個階段。按信息的編碼、存儲和提取的方式不同，以及信息存儲的時間長短的不同，將記憶分作瞬 時記憶、短時記憶、長時記憶三個系統。

記憶編碼時并非全部編錄，而是有選擇性的，感官系統對于刺激并非悉數接收，所以記憶時所獲得的編碼也并非是所有事件精確的被記錄，而是由于知覺經驗和感知經驗去判斷要選擇哪些做為記憶碼內容。

感覺輸入進入感覺記憶，通過注意，信息進入短時記憶，停留約30秒左右，除非對該信息加以復述。然后，信息進入長時記憶存儲器，存儲在此的信息可供之后的提取。[2] 3.1 編碼[2]

人在學習文字時，按事物的形狀、聲音、意義，分別編成各種代碼，依類是形碼、聲碼、意碼。在儲存信息之前把信息譯成記憶碼的過程，稱為編碼。3.1.1短時記憶的編碼

60年代以來，有大量實驗證明，短時記憶的編碼是聲碼。語言刺激在這個階段更容易獲得。在短時記憶中，對刺激信息主要以聽覺形式進行編碼和儲存，即使刺激信息以視覺方式呈現，個體對視覺刺激進行加工處理時也會把他們轉換成聽覺代碼，即在度那是記憶中會存在形—音轉換的現象，視覺信息會以聲音形式進行加工，然后存儲。3.1.2長期記憶的編碼

1975年美國心理學家佩沃提出長期記憶中雙重編碼說。即主張語文信息的處理，以意碼為主，非語文信息的處理，以形碼為主。比如對于塊手表，在腦中形成一個圖像是形象的形碼，表達為一種計時工具，為語言的語義碼。人們在記憶的時候，語義碼和形碼是雙向并進的。

信息由短時記憶轉為長期記憶，采用什么方式編碼，更重要的是看材料本身性質來決定。比如，看一篇文章，最終留下的是意義而不是圖像，相反，看到一個漂亮的人，不是記住大概的意思，而是會記住她的長相。

研究者對大腦對不同形式表達的空間記憶的處理的腦電進行研究，觀測腦電活動是否相同，進而確定編碼方式是否相同。

早些時候的研究證明，測試者可以通過口述的和文字的描述，來獲得空間信息，并作出正確的判斷。研究者想要弄清不同形式的信息編碼方式是否相同，解碼的方式是否相同。電生理顯示，視覺的和口頭的信息的編碼激活的神經子區域有相同的地方也有不同的地方。測試者通過三種學習方式：讀一張地圖的文本描述，觸摸一個木制的拓撲結構的地圖，及兩種方法結合起來。電生理顯示，早期當大腦對接收到的不同形式的信息時進行編碼時，P1、N1、P2部分的腦電活動不同，但口頭的和視覺的編碼活動相同[7]。3.1.3影響編碼的因素

短時記憶時，在記憶序列中，對開頭和結尾的條目記憶效果是最佳的，即首因效應和近因效應。首位效應之所以出現，是因為作為第一個出現的信息，其 得到了足夠的時間，使之進入長時記憶，因此回憶效果好；而近因效應之所以出現，是因為作為最后出現的信息，其尚停留在短時記憶中，因此效果好；但加入逆運算后，短時記憶在記憶結束后處理數字運算，使先前自由回憶實驗中尚停留其中的信息被抹去，因此回憶時末尾的信息效果不好。3.2存儲

記憶第一個階段是通過感覺系統獲得信息，儲存在大腦的感覺區內，儲存的時間很短，如果信息這時通過加工處理，分類就會形成新的印象轉入下個階段。這一階段是由腦內海馬神經細胞回路網絡受到連續的刺激而形成的，也就是突觸結合長時間持續增強，會延長信息停留的時間，這個階段也叫第一級記憶，信息在第一級記憶停留長時間后就會進入第二級記憶，這個階段信息的保留可能和蛋白質合成有關，信息如果常被使用，它就不會被遺忘，而會再往下一級跳，在第三級記憶內就會形成神經回路網絡，形成長期記憶。3.2.1短時記憶的儲存

一般的短時記憶只能保持30秒左右，在這段時間內大腦能儲存的信息平均為7個項目，可以是七個數字、人名、或是東西。但前提是這些對象之間不要有聯系，如果有聯系，所能記憶的個數會多一些。

運用fMRI，研究測試簡體漢字詞組時，記憶刺激的腦內活動區情況。運用單次激發GRE—EPl分別在橫斷位、冠狀位和矢狀位掃描采集fMRI圖像。對圖像進行融合，并進行腦內活動區出現率分析。結果橫斷位圖像上出現24個活動區，冠狀位圖像上出現20個活動區，矢狀位圖像上出現24個活動區。結論本實驗的伽RI研究顯示正常人簡體漢字單詞短時記憶刺激的腦內活動區主要位于顳葉、海馬、枕葉和小腦等[8]。

通過fMRI技術研究人腦處理數字短時記憶的的腦區激活情況。記憶的同時進行fMRI掃描，試驗采用組塊設計，并采用統計參數圖軟件進行分析。組分析統計，大腦皮層所激活的腦區有雙側枕葉、額葉、頂葉，皮層下結構有紋狀體的激活，其中雙側枕葉的激活為顯著。人腦處理數字短時記憶信息是由大腦皮層下結構與大腦皮層一起共同完成的，并以語音和視覺雙重編碼。

據此推測額葉、頂葉、枕葉及其他一些皮層下結構如紋狀體，均參與了數字信息的短時處理過程。其中，雙側枕葉的次級視覺皮層在數字信息的初步編碼過程中可能起著非常重要的作用，有語音和視覺雙重編碼，前額葉和頂葉則在數字信息的儲存和提取過程中起著重要的作用。數字信息的短時處理是由皮層和皮層下結構一起共同完成的[9]。3.2.2工作記憶的存儲[2] 1974年，Baddeley和Hitch在模擬短時記憶障礙的實驗基礎上，提出了工作記憶的三系統概念，用工作記憶替代原來的短時記憶概念。

工作記憶也是指短時記憶，但它強調短時記憶與當前人從事的工作的聯系。在短時記憶中加工信息的時候，有時需要借助已有的知識經驗，這時又要從長時記憶中把這些知識經驗提取到短時記憶中來。因此，短時記憶中即有從 [2]瞬時記憶中轉來的信息，也有從長時記憶中提取出來的信息，它們都是當前正在加工的信息。是人們在完成認知任務的過程中將信息暫時儲存的系統。對信息進行操作處理和組裝，以幫助我們理解語言、進行決策以及解決問題。

工作記憶包括三個部分：注意控制系統，語音回路，視覺空間模板。語音回路主要用于記住詞的順序，保持信息。語音回路存儲一定量的語音信息，詞語個數由讀音時間限定，而不是詞語的個數，存儲1.5~2秒長的詞語，這被稱為字長效應。

工作記憶也受語言不同的影響。每個數字在不同的語音中的音節長度不同，因此回想起的數字的個數也不同，回想起英語數字的表現比西班牙和阿拉伯語種的數字的表現要好。

視覺空間模板，主要用于加工視覺和空間信息。

工作記憶用于臨時存儲信息和實時處理信息，有研究者提出一個稱為情景緩存器的集成系統的概念，情景緩存器用于集成和保持，進入情景緩存器和從緩存器中提取的信息。盡管這樣的集成系統是否存在還有爭議，內側顳葉很可能是維持有相關性的信息的結構。在行為層上，有相關信息的表現性能比無相關信息的性能低。對有相關性的信息的編碼和保持，右側海馬旁回激活得更多，提取時，內側顳葉沒有激活。研究者認為右側海馬旁回可能是情景緩存器的集成和維持功能的基礎[10]。3.2.3長期記憶的儲存

長時記憶是指外界刺激以極短的時間一次呈現后，保持時間在1分鐘以上的記憶。長時記憶的編碼有語義編碼和形象編碼2類，長時記憶的容量是無限的。長時記憶中存儲的信息如果不是有意回憶的話，人們不會意識到。長時記憶的遺忘或是由于自然的衰退，或干擾造成，其中干擾分為前攝抑制和倒攝抑制兩種。3.2.3.1長時記憶形成的分子機制 [11] 突觸是神經細胞之間傳遞信息的結構，突觸的生長、增加，使之與相鄰的神經細胞聯結、溝通，長時間刺激其聯結就越緊密而形成了定式，即記憶。突觸具有可塑性，長時記憶中突觸傳遞的長時程增強(LTP)和長時程抑制(LTD)，是行為依賴性突觸可塑性的兩種重要形式。

某種神經元受到一定量的刺激后．其興奮性突觸后電位(EPSP)明顯增強，這種現象會長時間延遲。某些動物會延長數日、數月或更長時間，此種現象稱之為長時程增強效，最早觀察到LTP的部位是齒狀回和海馬CA1區。在發現海馬神經元LTP的同時，又記錄到另一種長時程的效應。即對海馬瞄片施以低頻條件刺激，所記錄的EPSP卻表現波幅的降低，并延遲很長時間，稱之為長時程抑制效應(LTD)。LTD不僅呈現在海馬，在其他腦區如小腦、大腦皮層也可記錄到。

長期記憶容量很大，有兩種不同的記憶：外顯記憶、內隱記憶。3.2.3.2外顯記憶 包含對事實和事件的一種意識，也被稱為陳述性記憶，外顯記憶系統要求個人意識的參與。外顯記憶包括兩種：語義記憶和情節記憶。語義記憶指一般的世界知識或事實的記憶；情節記憶指個人體驗到的特定情節或事件的記憶。研究表明，內側顳葉對外顯記憶至關重要。3.2.3.3內隱記憶[12] 指在不需要意識或有意回憶的條件下，個體的過去經驗對當前任務自動產生影響的現象，反映出了先前所學內容的存在和作用。內隱記憶包括三種：概念性的和知覺性記憶、程序記憶、聯想記憶。對應的大腦結構為皮質、紋狀體、杏仁核。

程序記憶是基于技能的記憶，涉及到怎么做事情。程序性記憶開始于外顯式記憶，但是隨著實踐和經驗，變成內隱式記憶。比如學自行車和打棒球，開始時需要明確每一步怎么做，然后隨著練習，完成這種技能時，無需去想每一個細節怎么樣，只是去做就可以完成。

在對健忘癥患者啟動效應的研究中發現：健忘癥患者雖然不能有意識地保持學習內容，在再認測驗中無法辨認出先前學習過的單詞，但在補筆測驗中卻對先前呈現過的單詞表現出與正常人一樣的保持效果。

健忘癥病人的內隱記憶研究可分為兩大類：技能學習和重復啟動。其中，技能學習的研究是由米爾納和科金等1968年開始的。他們發現，健忘癥病人雖不能外顯地記得他曾完成過某一任務，但能獲得諸如追趕旋轉體和鏡形跟蹤等運動技能，著名健忘癥患者HM學習到了一項新技能——鏡像閱讀。內隱記憶的體現之一為啟動效應，它是指前面接受的刺激影響到后續對某個信息的加工。啟動研究中，最常應用的測驗方法有字匯確定、詞的確認、以及詞根或詞段完詞。在經典的詞匯確定測驗中，要求被試說明某特定的字母串是否構成一個合法的詞，某一字母串第二次呈現時，被試者做出詞的決定所用的時間更少。

3.2.3.4內隱記憶的理論解釋

[12]

由于內隱記憶現象的多樣性和復雜性，目前還無一種理論能夠成功地解釋所有的內圍已化現象。目前影響最大、爭議最熱烈的是多重記憶系統說和加工說這二種理論。

多重記憶系統說的核心是，認為記憶的實驗性分離現象反映了記憶系統存在著不同的子系統。內隱記憶和外顯記憶現象分別代表了記憶的兩種不同的子系統。圖爾溫等人提出啟動效應代表一種新的記憶系統，即知覺表征系統，并且用隨機獨立性的概念來論證這一觀點。

圖爾溫等設計實驗，證明內隱記憶的表征和外顯記憶的表征是不同的，內隱記憶代表知覺表征系統，這種系統沒有單字的固定痕跡，是無痕跡的記憶系統。多重記憶說能較好地解釋健忘癥病人的記憶分離現象，因為各個記憶系統是獨立的，當陳述記憶系統受損傷時，程序記憶系統仍保持完好。解釋內隱記憶現象的另一種理論為加工說，加工說認為，記憶的實驗性分離現象反映了兩類測驗所要求的加工過程不同，并不說明記憶系統存在著在機能上相獨立的兩個不同的子系統

持此觀點的代表人物羅迪格提出傳輸適當認知程序的觀點，認為外顯記憶測驗要求概念驅動過程。概念驅動過程要求有意義的加工、精細編碼和心理印象等加工過程，正是句子的精細編碼以及材料的有意義組織等因素，提高了直接測量，即外顯記憶測驗的成績。因此，外顯記憶測驗要求概念驅動過程。而大多數內隱記憶的測驗非常依賴于學習時與測驗時的知覺過程的匹配程度。認為內隱記憶測驗要求材料驅動過程。

從某種意義上說，多重記憶系統說和加工水平說相輔相成，學術爭論推動了揭示內隱記憶機理的發展。

3.2.3.5 性別差異[13]

對于情感性內容，外顯式和內隱式記憶存在性別差異。內隱式記憶中情感性的記憶，男性的首因效應比女性的要活躍，外顯式的情感性記憶中，女性的激活效應比男性高。3.3記憶提取

大腦內的神經元反映的信息在需要用的時候可以被準確的再次呈現，在信息處理的角度，我們都關心怎么找到信息，而找到信息的結果，也就是再認、再現的目的。

3.3.1影響再現的因素

① 信息加工層次

根據認知加工層次理論，對單個的詞可進行形式和語義即淺層次和深層次加工；加工層次越深，記憶效果越好。記憶依賴于提取與加工學習的一致性，提取線索是否有效由已記憶的信息來決定。也就是說，后來的提取過程與早先的加工過程越一致，回憶的成績越好。

② 信息檢索方式

回憶的表現不僅取決于信息如何編碼，也取決于信息在測試時如何檢索。根據編碼特定性準則，回憶取決于對事件的編碼特性和檢索的特性之間的聯系。

③ 語境影響

在某個特定的環境中學習的信息，在相同的語境下更容易回想起，如果語境不同回憶起來更困難一些。這里的語境包括物理語境和心理語境。深海潛水員在陸上學習單詞時在陸上更容易回想起，在水底學習時在水底更容易回想起。人在快樂的狀態時更容易記住快樂的事，在難過的時候更容易記住難過的事。

④ 間隔效應

心理學研究表明，人和動物學習東西時，采用多次間隔記憶，而不是在短時 間內多次記憶，更容易記住東西。對這種現象的一種解釋是，多次間隔記憶，一個刺激的不同方面被選中進行編碼，信息有更多方式獲得和回想。

4.遺忘

4.1自然性遺忘[14] 遺忘是對識記過的材料不能再認與回憶，或者錯誤的再認與回憶。遺忘分為暫時性遺忘和永久性遺忘，前者指在適宜條件下還可能恢復記憶的遺忘；后者指不經重新學習就不可能恢復記憶的遺忘。

對遺忘的一個計算層次的解釋是，Anderson & Schooler提出，我們的記憶系統讓近期的和經常性的記憶更容易獲得是很有效的。遺忘有兩種可能，一是記憶仍在，但是我們無法回憶起來，二是新記憶的干擾，阻斷了舊記憶。大量證據顯示很多遺忘是由干擾引起，干擾理論認為，如果對于某一個對象有一個新的記憶，在檢索的時候會進行計算，記憶與線索之間將建立連接，這將導致干擾，盡管信息仍然在記憶中，由于檢索導致遺忘。

4.2遺忘癥[1] 遺忘癥是記憶障礙的一種形式，其主要表現有順行性遺忘和逆行性遺忘。順行性遺忘是腦受損后，被試學習記憶新知識的能力下降，而逆行性遺忘是指被試對腦損傷以前的事件的記憶障礙。順行性遺忘主要是大腦對今后發生的事情很難形成或者不能形成新的記憶，但是對過去發生的事情記得很清楚，包括兒時的記憶等。而逆行性遺忘是對過去的事情遺忘了，新的記憶還是能夠形成。但這種情況比較少見。海馬病變時，有可能造成失憶。4.2.1逆行性遺忘

海馬是正常記憶必不可少的結構基礎，海馬的損害會導致記憶的障礙。一種解釋是SMC理論，Squire認為海馬本身的損害就可以導致嚴重的順行性遺忘，而逆行性遺忘呈局限的階梯性，但是如果病變累及海馬周圍，就會造成更嚴重的順行性遺忘，而逆行性遺忘呈階梯性下降。這個觀點的理論假設是海馬只在陳述性記憶的鞏固中發揮作用。

另一種理論是多重記憶痕跡理論（MTT），海馬在信息提取中的作用并不是短暫的，而是長期的，他們提出的假設，認為內側顳葉系統對于情景記憶的提取是必需的，情景記憶逆行性遺忘的程度和嚴重性，與海馬神經元損害的數目、記憶的新舊相關。大范圍的海馬損害傾向于，導致一個完全的非階梯性的情景記憶損害。

4.2.2順行性遺忘的原因

海馬在有效編碼和回憶新信息過程中有著關鍵作用。目前的爭議主要集中在信息，純粹只是情景記憶還是也包括了語義記憶。研究顯示，內嗅皮層和外嗅皮層可能是順行性記憶的關鍵組成。人們提出了一個新的觀點，順行性記憶可以通 過兩個過程被提取，回想或者是熟悉性。前者是對有相關背景細節的信息的提取；后者是不用記起背景信息的情況下知道某事曾經發生過。

在進行記得/知道判斷的fMRI的研究中，Eldfidge等人發現只有當提取伴隨著對學習情節的有意識的回憶時，海馬的活動才增加。對于只做出熟悉性判斷或未認出的項目，海馬的活動沒有增加，表明海馬選擇性地支持情節記憶的提取。有許多最近的研究表明海馬區域對于回想是重要的，而顳中回和顳下回的周圍結

構對于熟悉性是重要的。5.結論

記憶是大腦的重要功能，是認知科學的基礎之一，研究者進行了大量的心理測試，采用醫療儀器對記憶進行生理上的研究，解釋記憶的工作機理，并提出大量的模型、假說和理論，但很多結論存在矛盾和爭議，記憶的機理很復雜，科學家對其具體機理，仍然不能給出完全的解釋。但隨著各國大量的人力投入到記憶的研究當中，以及醫療技術和其他科技的發展，對記憶的研究也越來越深入，相信不久的將來，科學家一定能對記憶的工作機理給予完全合理的解釋，推動認知科學的發展，并能夠種記憶缺陷和癥狀，進行合理的治療，為人類作貢獻。

參考文獻：

1.趙永潑，肖倩.遺忘癥和海馬.2009全國抗衰老與老年癡呆學術會議論文匯.2009.2.記憶.百度百科.http://baike.baidu.com/view/86546.htm.3.吳凡，王海寶，余永強，情緒記憶中杏仁核和海馬作用的fMRI.放射學實踐.2010.4.柏亞，王海寶，余永強.情緒記憶編碼加工中內側顳葉作用功能磁共振成像研究.安徽醫科大學學報.2009.5.王海寶，諶業榮，余永強等.情緒記憶性別差異的功能磁共振成像研究中鞫醫學彰像鼓術.2007.6.席芊，趙小虎，江虹，王培軍.正常人情景記憶編碼和提取加工的fMRI研究.醫學影像學雜志.2010.7.Michael Tlauka, C.Richard Clark, Ping Liu, Marie Conway.Encoding modality and spatial memory retrieval.Brain and Cognition.2009.8.張仲偉，繆飛，陳克敏.正常人簡體漢字詞組短時記憶刺激的腦fMRI實驗研究.上海醫學影像.2004.9.張增強，舒斯云，劉振華等.數字短時記憶腦區定位的功能磁共振研究.中國 行為醫學科學.2008.10.David Luck, Jean-Marie Danion, Corrine Marrer.The right parahippocampal gyrus contributes to the formation and maintenance of bound information in working memory.Brain and Cognition.2010 11.左昕，潘奇波，林春輝.學習記憶中長時記憶形成的分子機制.海軍醫學雜志.2008.12.內隱記憶.新浪博客.http://blog.sina.com.cn/s/blog_4c00a54b010006xb.html.13.Leslie A.Burton, Laura Rabin, Susan Bernstein.VardyGender differences in implicit and explicit memory for affective passages.Brain and Cognition.2009.14.遺忘.百度百科.http://baike.baidu.com/view/41225.htm.

第四篇：《雙城的創傷》

《新聞調查》——《雙城的創傷》

【調查內容】

一、數名少年相繼自殺，是感情糾葛，還是另有他因？

武威，古稱涼州，是西涼文化的發源地，已有近五千年的建城歷史。今年5月的小學生連續服毒事件就發生在這里。

6月25號，我們在附近的一個村莊里約見了第一個服毒自殺的已故小學生苗苗的父母。

女兒突然的離去，使這對年輕的農村夫婦一直處在深度抑郁之中。

苗苗母親：我一直覺得她是開了個玩笑。

柴靜：你覺得她開了個玩笑？

苗苗母親：我就覺得跟我們開了一個玩笑。

柴靜：你覺得她還在？

苗苗母親：嗯！

苗苗，雙城鎮小學六年級甲班學生，成績始終是班里的第一第二名，在老師和家長眼里一直是個品學兼優、清秀乖巧的好孩子。新年的筆記本里，她給自己的寄語是：“希望在新的一天得到更多快樂”。然而，就在５月１９號，在離１３歲生日還有兩個多月的一個黃昏，她突然和同班的一名女生一起服毒自殺，令所有的人都始料不及，可這似乎只是個引子。在此之后，自殺的多米諾骨牌悄然啟動。

5月21日午2時

雙城中學高二學生趙某服毒，搶救無效死亡；

5月22日午1時

雙城小學六年級學生孫某服毒，搶救脫險；

5月23日早8時

雙城小學六年級學生倪某服毒，搶救脫險；

5月23日晚11時

雙城小學六年級學生楊某服毒，搶救脫險；

然而更令人疑惑的是，自殺的五名孩子，除了一名中學生外，其余的四名都是苗苗的好友。

這樣的聯系使得苗苗生前筆記本上的這句話（“人生就是一連串的死亡和復活”）儼然如同一句預言。

為了探究學生連續服毒的原因，我們驅車來到了事件的發生地，離武威市區30公里的雙城鎮。

一些媒體根據苗苗筆記本上的一些記錄推測是因為苗苗引發的情感糾葛導致了集體自殺。

柴靜：這個結論你們相信嗎？

苗苗父母：不相信。六年級的學生，最大也才超不過１４歲，哪來的，還不懂。

柴靜：現在外界有一種說法，就是說他們（自殺的男生），在感情上接受不了苗苗去世，所以才服毒。

苗苗的父母：我就說這純粹是一種偏見的說法。為啥？就說一個苗苗，不可能影響到那么多的人。

柴靜：你覺得不可能？

苗苗的父母：我覺得不可能。

苗苗父母的懷疑還來自于苗苗火化當天的意外發現。

苗苗的父母：在火化的時候，換衣服的時候發現了那封信。

柴靜：在哪發現的？

苗苗的父母：在褲子兜兜里頭發現了那封信。

柴靜：那封信里有沒有解釋為什么要這么做？

苗苗的父母：沒有。信里只說了：爸媽你們好，當你們看到這封信的時候，我已經到另一個世界快樂生活了……開頭寫的……中間的話就是，有些事我不敢想，想起來真讓人害怕。

柴靜：她沒有具體說是什么事嗎？

苗苗的父母：打的是省略號，沒有具體說是什么事。

柴靜：你們夫妻倆看到這句話什么反應？

苗苗的父母：從這句話我就覺得，背后肯定還有啥事。

于是，苗苗的父母開始收集相關疑點。他們首先發現六年級的許多學生都在桌子和手臂上刻下了“519”，而這，正是苗苗出事的日子。

苗苗父母：這個5月19號也就說，是一個謎吧。為啥？基本上有些學生，在胳膊上刻了5月19。

柴靜：是什么時候刻的？

苗苗的父母：在胳膊上刻的話，肯定是在出事之前，在19號刻的話。

你說22號發現的時候，他們胳膊上的疤疤都已經退掉了。

柴靜：苗苗身上有嗎？

苗苗的父母：有一個刀痕，劃了一刀。

柴靜：在什么地方？你什么時候注意到的？

苗苗的父母：就是給她換衣服的時候。貼著創可貼，新傷口。哎……

柴靜：這說明什么呢？

苗苗的父母：說明這些學生是早有預謀喝這個農藥的，不是偶爾的。

他們懷疑519是孩子們集體自殺的約定，而苗苗舅舅也證實這樣的事件并非首次。

苗苗的舅舅：前面就是4月份，他們服過毒。

柴靜：4月份？誰服的？

苗苗的舅舅：他們班的。好像十幾個人，十幾個學生。

柴靜：這事你怎么知道的？

苗苗的舅舅：后來聽他們班上同學說的。說前面就有一次。集體，十多個人，吃的什么顆粒……

柴靜：什么顆粒？

苗苗的舅舅：就那老鼠藥。

另外，一個所有自殺學生都經常去的叫魁星閣的地方也令苗苗父母產生了疑問。

柴靜：那是一個什么地方？

苗苗的父母：就是我們鎮上的一個古跡。出事以后就鎖上了，再沒有人上去過。

柴靜：你們有沒有上去過？

苗苗的父母：沒有。這事情一出來，就聽學生那邊就反映開了，政府就把里面寫下的東西就全部粉刷掉了。

柴靜：里面寫的東西，寫在哪兒的？

苗苗的父母：墻壁上。

柴靜：孩子寫的？寫些什么你們知道嗎？

苗苗的父母：不知道。我就是覺得在后面，好像有什么組織。

同時，小鎮上還傳說學生中流傳著一本白皮書。

甘肅省武威市雙城鎮居民：聽說學生他們中間有手抄本。

苗苗的舅舅：調查組來調查的時候……有本書，其中有同學就把書撇到房上了。

柴靜：聽說那本書的內容嗎？

苗苗舅舅：象有些不健康的內容……《快樂男女生》。

柴靜：這本書你們聽說過嗎？

苗苗父母：聽說過，書也是學生說的，說有兩本書，白皮書，他們也沒看過內容……

聽說過白皮書，內容……

519、魁星閣、白皮書，正當苗苗的父母為種種說法難以分辨困擾時，又發生了讓他們更為驚愕的事情：5月25日，郵遞員送來了苗苗于23日寄出的第二封遺書。

柴靜：苗苗是5月19號出事的，這個是23號寄出來的，5月23號寄出來的

遺書寫道：爸爸媽媽，看到你們哭腫的雙眼，女兒心都碎了，是女兒一時的糊涂，才鑄成了如此大的錯誤。這封信以苗苗的口吻安慰父母振作起來，不要過度悲傷。信封背后還特意叮囑郵遞員盡快送到。

柴靜：你們當時有沒有比較過，這個字和苗苗的字跡……

苗苗父母：比較過，當時接到我們就比較了。不是，不是她的筆跡。

所有的這些疑點能否得到合理解釋？在苗苗父母的指點下，我們趕到被認為與苗苗關系最好的小楊家里了解情況，他也是之后的連續服毒學生之一。

在長達三個小時的交流中，我們拿目前公開的幾種說法向小楊求證，他卻始終欲言又止，直到采訪將近結束的時候。

柴靜：我只想問你一句，就是說，除了我現在知道的所有原因之外，是不是還有別的原因？

我不需要你告訴我，我只需要你告訴我這一點，讓我自己去調查。

小楊：有的。

柴靜：嚴重嗎？

小楊：很嚴重。

柴靜：這個嚴重是不是牽涉到很多人？

小楊：是。

柴靜：我想去現場看一看。我明天會去你們學校。明天，我能不能帶你一道去？

小楊：我和你一道。

柴靜：你跟我一起去？

小楊：嗯。

柴靜：你真的跟我一起去嗎？

小楊：去。

柴靜：為什么？

小楊：因為我也，再想看一下。

這里就是雙城小學，五名服毒的六年級學生就是在這里就讀，事發至今校方一直沒有接受任何媒體的采訪，那么這些孩子究竟留下了多少線索，這些線索到底有沒有被抹去，今天下午我們征得校方的同意進入拍攝。

柴靜：苗苗坐的哪張桌子？這是什么字？

小楊：5月19日。

柴靜：5月19日是嗎？這是誰刻的？

小楊：苗苗她自己。

柴靜：苗苗自己刻的。什么時候刻的你知道嗎？

小楊：5月19日。這個被涂掉了。

柴靜：你的印象里這張桌子上原來刻的什么東西？

小楊：也就是519。

柴靜：也是519啊，那你知道這些字是什么時候刻的嗎？

小楊：5月20日。

柴靜：班里有多少張桌子上原來刻了519？

小楊：很多張。

記者：刻的時候大家商量過嗎？那為什么要刻519呢？

小楊：就是紀念苗苗。

柴靜：我們剛才在桌子上看到了一些孩子刻的字，519，當時你注意到了嗎？

吳壽昌（雙城小學六年級甲班主任）：519還是事發以后的第二天，我也發現了。

柴靜：看到他們在桌子上刻這個字之后，你怎么處理的？

吳壽昌：我說以后你們紀念同學，發生了懷念這個事情，但是愛護公物，桌子上不能刻字。

柴靜：那你當時決定這刻上的字怎么辦呢？

吳壽昌：當時我們就消除掉。后來學生抹掉了。

看來，519并非孩子們事先約定的自殺時間，那么，被認為是孩子們秘密集會場所的魁星閣是否

會留下與服毒有關的線索呢？

一個小孩子寫“到此一游”……“到此一游”……寫的是“一見鐘情”……應該是“武林盟主”這四個字……

應該是一些沒有章法的東西。魁星閣看樣子的確被粉刷過，但是從我們對墻上的字跡辨認來看，都是些游戲文字，在魁星閣我們找不到更多有利的線索。

在后來的調查中，負責管理魁星閣的鎮文化館館長也證實孩子們在魁星閣玩鬧之余常常隨意涂寫，粉刷只是對文物的例行保護。此時，那本傳言在自殺學生中秘密流傳的神秘白皮書，則成為目前服毒事件的惟一線索。記者找到苗苗的表弟了解情況，同在雙城小學就讀的姐弟倆相處很好。

柴靜：還有一種說法說，在六年級的學生里頭流傳著一本很神秘的書，你知道那本書嗎？

苗苗的表弟：那天說政府里的人收書，就是扔到后面那個房上了。

柴靜：什么書 ？

苗苗的表弟：不知道。

記者來到當時負責收書的涼州區公安局，見到了這樣一批原來在雙城小學學生中流傳的印刷品，其中有文章祭奠輕生的女中學生，還有文章探討了自殺的多種方式，警方確認它們就是傳說中的白皮書。

那么，在自殺孩子們中間傳閱的真的就是類似這樣的刊物嗎？

小楊：她當天看的是《陽光部落》。

柴靜：陽光部落里寫了些什么呢？

小楊：就是男生和女生之間的一些感情。

柴靜：苗苗喜歡這樣的文章嗎？

小楊：反正她平時就看些這樣的書。

柴靜：你覺得這樣的書跟她的服毒有關系嗎？

小楊：沒有。

柴靜：還有一種說法說，在六年級的學生里頭流傳著一本很神秘的書，你知道那本書嗎？

苗苗的表弟：那天說政府里的人收書，就是扔到后面那個房上了。

柴靜：什么書 ？

苗苗的表弟：不知道。

記者來到當時負責收書的涼州區公安局，見到了這樣一批原來在雙城小學學生中流傳的印刷品，其中有文章祭奠輕生的女中學生，還有文章探討了自殺的多種方式，警方確認它們就是傳說中的白皮書。

那么，在自殺孩子們中間傳閱的真的就是類似這樣的刊物嗎？

小楊：她當天看的是《陽光部落》。

柴靜：陽光部落里寫了些什么呢？

小楊：就是男生和女生之間的一些感情。

柴靜：苗苗喜歡這樣的文章嗎？

小楊：反正她平時就看些這樣的書。

柴靜：你覺得這樣的書跟她的服毒有關系嗎？

小楊：沒有。

柴靜：還有一種說法說，在六年級的學生里頭流傳著一本很神秘的書，你知道那本書嗎？

苗苗的表弟：那天說政府里的人收書，就是扔到后面那個房上了。

柴靜：什么書 ？

苗苗的表弟：不知道。

記者來到當時負責收書的涼州區公安局，見到了這樣一批原來在雙城小學學生中流傳的印刷品，其中有文章祭奠輕生的女中學生，還有文章探討了自殺的多種方式，警方確認它們就是傳說中的白皮書。

那么，在自殺孩子們中間傳閱的真的就是類似這樣的刊物嗎？

小楊：她當天看的是《陽光部落》。

柴靜：陽光部落里寫了些什么呢？

小楊：就是男生和女生之間的一些感情。

柴靜：苗苗喜歡這樣的文章嗎？

小楊：反正她平時就看些這樣的書。

柴靜：你覺得這樣的書跟她的服毒有關系嗎？

小楊：沒有。【調查內容】

二、孩子們內心的生死

小蔡，5月19日與苗苗同時自殺，她也是苗苗最好的朋友，有可能對第二封遺書知情，于是，我們輾轉找到了她。

柴靜：這封信你見過嗎，是苗苗的字嗎？

小蔡：不是。

柴靜：是你的嗎？

小蔡：不是。沒見過。

對于第二封遺書的作者小蔡的回答沒有讓我們驚奇，但小蔡對苗苗自殺的態度卻讓我們吃驚。

柴靜：你覺得苗苗離開世界是對的還是錯的？

小蔡：也許對她來說是對的。

柴靜：你覺得她解脫了嗎？

那么，在小蔡眼里，究竟是什么事情使苗苗不得不選擇死亡，甚至死亡都無法解脫呢？小蔡告訴我們，這與苗苗告訴她的發生在農歷2、3月份的一件事情有關。

柴靜：在2、3月份發生那件事情之前，你覺得苗苗會這么想嗎？

小蔡：不會。

柴靜：那是一件什么樣的事情？

小蔡：很可怕。

在沉默了良久之后，小蔡最終告訴我們她所知道的一切。事情發生在4月份的一次同學聚會上，打鬧中，有男生碰了女生，然而這種簡單的身體接觸在孩子們看起來卻非常嚴重，他們對此諱莫如深，然而流言卻傳開了，而且越傳越兇。

柴靜：你覺得按照苗苗跟你的描述的話，嚴重嗎，這個事？

小蔡：也不是太嚴重。

柴靜：那是什么這么可怕呢？

小蔡：心理上覺得很可怕。

柴靜：苗苗怎么跟你說的？她說的時候哭了么？

小蔡：哭了。

柴靜：她覺得這件事情里面，什么最不能忍受、什么讓她最痛苦？

小蔡：從聚會的那天起，很多同學罵她……

柴靜：說的難聽嗎？

小蔡：難聽。

這里是雙城鎮的農貿市場，在5月19號的下午大概五點半，苗苗和小蔡帶著已經買好的鼠藥來到這兒，在這個場地上打了一會兒羽毛球，然后來到水龍頭附近，用上一只小杯在水龍頭接了水以后將鼠藥溶解吞下，然后兩個女孩坐在椅子上休息。

小蔡：后來就背靠背手拉手地坐著。

柴靜：跟她說話了嗎？

小蔡：就一直笑著……

柴靜：看著對方？

小蔡：也沒有看著對方，就背靠背。

柴靜：那為什么會笑呢？

小蔡：想笑著離開世界。

柴靜：你背對著她，怎么知道她在笑呢？

小蔡：她笑出聲了。

柴靜：你能聽出那笑聲，是什么樣的笑聲嗎？

小蔡：傻笑。

小楊在筆記本里寫到苗苗：她是一個走投無路的人，仍然有自尊的需求，我懂她的心，所以我很傷心。

柴靜：以你對苗苗的了解，你覺得她最不能忍受什么？

小楊：也就是別人對她的侮辱吧。

從4月底起，苗苗逐漸有了自殺的念頭并曾多次嘗試，苗苗父母在她手上發現的傷口就是其中一次割脈留下的痕跡。4月29號的周會上，苗苗又一次服毒，許多同學為了阻止她也吞服了事后被證明是偽劣的鼠藥“聞到死”，這就是苗苗舅舅所說的4月份那次集體自殺，小楊和小蔡也在其中。

柴靜：有多少人倒了（老鼠藥）？

小楊：13人。

柴靜：當時為什么要問她要（鼠藥）呢？

小蔡：要死一起死。

柴靜：你們以前說過這話嗎？

小蔡：說過。

我們在苗苗的遺物里發現這樣一張字條：“我們六個人是姐妹，有福同享，有難同當”，而小蔡提到的“要死一起死”，是孩子們在小團體中承諾保守聚會秘密時立下的誓言，那么其他孩子的自殺是否與這個誓言有關呢？

由于多方證據表明21號自殺的高中生趙某與雙城鎮小學的苗苗小蔡等人素不相識，可以排除他的自殺與她們的連帶關系，于是我們直接去了第一個被認為因苗苗而自殺的小孫家。（小孫不在家）

小孫母親認為，兒子當天服毒只是因為她在網吧門口當眾責罵了他。

柴靜：當時你說他的時候說得重嗎？

小孫母親：我就說你放了暑假也不吃飯，那你整天玩……當時隨手拿了一個細條條……

柴靜：什么東西？

小孫母親就是箱子上面那種包裝皮皮，頭上敲了兩下。

柴靜：敲了兩下，沒使勁？

小孫母親：沒使勁，咋就后來就不答應了。那幾天風氣也不好，小苗家，他們家喝藥了，我說你是不是也喝了藥了？！他氣呼呼地：“哎，就是的！”

告別了小孫家，我們又來到小倪家。他是小孫最好的朋友，并且在小孫喝藥的第二天，也選擇了服毒，他的自殺又是出于什么原因呢？

柴靜：如果你當時知道小孫還活著，你會這么做嗎？

小倪：不會。

小孫是小倪最好的朋友，得知小孫自殺，小倪也一度陷入了絕望。學校當時正實行家長接送制，23號早上沒有家長接送的他被老師批評，于是情緒低落的他回家拿了一瓶敵殺死，在小樹林喝了下去。

柴靜：是因為你當日以為，自己失去了最好的朋友，還被你尊敬的人責罵，所以就覺得很難忍受是么？

小倪：是。

柴靜：沒有別的原因了？

小倪：沒有了。

柴靜：那天怎么不讓小倪進來呢？

王興文（雙城小學乙班班主任）因為家長還沒有到，他的情緒比較反常，我就說你等一會，家長來了把情況弄清楚了以后，你進教室。

和苗苗關系很好的小楊是整個服毒鏈條中的最后一環，24號他在家中服毒后被家人發現送往醫院，醫院在搶救后將他確診為癔病和農藥服毒待排。

柴靜：是什么讓你下定決心了？

小楊：就是我解釋，他們（涼州區公安局）不聽。

柴靜：他們問你的過程當中，覺得什么是使你最難忍受的？

小楊：就是說我和苗肯定有啥事情。

柴靜：你在意他們怎么看你嗎？

小楊：在意。他們那事情肯定會傳出去，傳出去，我也就沒有什么可以解釋的。

柴靜：這可怕嗎？

小楊：可怕。

柴靜：比失去生命還可怕？

小楊：也許吧。

柴靜：我們后來在調查當中也發現了，有孩子說因為公安部門的介入，包括一些詢問的時候的一些方式，給孩子造成了直接的心理上的影響……

蘇振祥（甘肅省武威市市委副書記）：我們實事求是地講，剛開始搞的過程中，我們也發現這樣不利于我們的調查和取證，但是因為出現死亡，這是比較重大的事情，必須要由公安部門和一些政法機關按照一定的程序辦理。當然在這個過程中，我們也考慮到派心理教師的效果還是比較好的。【調查內容】

三、孩子和大人的距離有多遠？

李靜、王金娥（心理老師）：娃娃特別相信我們，我們感覺著家長特別信任我們，就交了個朋友。娃娃在沒成熟的時候，容易走上偏路，我們還是愿意與他交朋友。

５月２４日，政府聯合調查組撤出了進駐3天的雙城小學。同時，對情緒起伏較大的學生通過親友、老師勸撫、監護，遏止了學生群體服毒事件的繼續發生。

5月24號以后，雙城小學不再發生學生服毒事件，但是校方仍然面臨著如何處理學生心理危機的一系列問題。

柴靜：您怎么跟他們解釋什么是死亡的？

吳壽昌：沒解釋過，這些事情不好解釋。

柴靜：你們班和甲班出了這么大的事之后，老師跟你們談過心嗎？

苗苗表弟：談過。

柴靜：他怎么跟你們說的？

苗苗表弟：他說，喝藥會造成胃病。

柴靜：大人到底能不能幫到你們？……你不相信？為什么？

小蔡：我覺得大人不知道這種感覺。

柴靜：你覺得大人沒有煩惱和痛苦嗎？

小蔡：也有。

柴靜：那他們怎么不知道你們的感覺呢？

小蔡：這種感覺和那種感覺不同。

柴靜：不同，但如果你說出來的話，別人也許能夠了解呢……

小蔡：不可能了解。

柴靜：你心里碰到有事的時候你會怎么辦？

苗苗表弟：……忍氣吞聲。

柴靜：不能跟老師或者家長說嗎，你會去說嗎？

苗苗表弟：不會。

柴靜：如果跟他們說了呢，你覺得會有用嗎？

苗苗表弟：沒有用。

柴靜：他們是大人，他們幫不了你嗎？

苗苗表弟：是。

柴靜：你覺得他們能理解你嗎？

苗苗表弟：不能。

對于死亡，孩子們與老師之間也有著截然不同的認識。

柴靜：在您的思想里頭，你覺得什么是死亡？

吳壽昌：死亡就是活得沒意義。活的沒意義就去死，到絕境的時候就死亡。

柴靜：覺得死亡可怕嗎？

吳壽昌：死亡是可怕的。

柴靜：孩子們會認為死亡可怕嗎？

吳壽昌：他們認為……可怕的，我認為。

柴靜：在你概念里死是什么，什么是死？

小蔡：就是睡著了，不會醒來。

柴靜：這事可怕嗎？

小蔡：不可怕。

柴靜：你再也見不著這個世界了，見不著爸爸媽媽了，這個事兒不可怕嗎？你覺得有另外一個世界嗎，如果人死了之后？

小蔡：有。

柴靜：你覺得那另外一個世界，在什么樣的地方？

小蔡：不知道。

孩子對成年人的不信任，成年人對孩子的不了解，使雙方都陷入困境。

柴靜：你自己心里有疑問嗎？

苗苗表弟：有。

柴靜：那你去問誰呢？

苗苗表弟：問自己。

柴靜：沒法去問大人嗎？

苗苗表弟：是。

柴靜：你覺得這件事他們不能給你解釋嗎？

苗苗表弟：不相信他們的解釋。

柴靜：那你自己能回答得了自己嗎？

苗苗表弟：回答不了。

柴靜：你回答不了自己的時候，心里會覺得難受嗎？

苗苗表弟：難受。

柴靜：難受怎么辦？……你在心里跟你姐姐說過話嗎？

苗苗表弟：說過。

柴靜：你跟她說什么呢？

苗苗表弟：你好嗎……

柴靜：頭發是這幾個月白的？

王林山（雙城小學校長）就是，這次白的比較多一些，心里難受，心里壓力太大，精神幾乎都崩潰了。

柴靜：像您這樣在基層當校長，你現在具備的這些知識也好、訓練也好，夠用嗎？

王林山：是欠缺一些。

柴靜：這件事情發生之后，您需不需要有人來告訴你，該怎么去跟這些孩子溝通？

王林山：需要。

柴靜：有人告訴你嗎？

王林山：沒有。

溝通的難題，也同樣存在于一些家長中間。

柴靜：你跟他們聊的多嗎？

小楊父親：我們聊的也不太多吧。

柴靜：為啥咧？

小楊父親：沒啥聊的。

柴靜：那娃娃平常心里想啥你知道嗎？

小楊父親：也不太清楚。

柴靜：有時要是他不聽話了，或者怎么著你怎么辦？

小楊父親：不聽話就罵上一通。

柴靜：你覺得現在他這個年齡的小孩子，跟你說心里話容易嗎？

小楊父親：也不容易。他的心里事情我們也摸不準。

柴靜：你是個大人，你心里有事的時候你跟誰說呢？

小楊父親：我有事的時候我就自己埋在心里。

柴靜：不痛快就埋在心里，也不跟別人說？

小楊父親：我也不跟別人說。進入六月，雙城小學的六年級的孩子都已經順利畢業了，小鎮的生活看上去恢復了平常，但是服毒事件留給雙城的創傷真的愈合了嗎，在孩子們內心深處是不是像大人們所認為的那樣平靜呢？悲劇會不會重演？

柴靜：如果在這段時間里，再碰到一些不高興的事情，你覺得你能承受嗎？

苗苗表弟：能。

柴靜：真的能？

苗苗表弟：能。

柴靜：用什么去承受呢？

苗苗表弟：毅力。

服毒學生小楊告訴我們，在和心理老師談過后，他的情緒已經開始漸漸平復，準備開始中學生活。

柴靜：這件事發生之后，我想老師也跟你談過、家里人也跟你談過，你后來想，為什么你就信任這個奶奶呢？

小楊：惟一的原因就是，這個心理學奶奶，她耐心地聽我說話、耐心地把我說服。她告訴我怎樣去戰勝、怎樣去面對。

柴靜：以前沒有人對你這么耐心嗎？

小楊：沒有。

柴靜：跟這個年齡階段的孩子相處，要注意什么？

心理老師：第一個一定要尊重，當他一個獨立的個人，允許他說話，要用民主的方式跟他說；另外一個，把家長教育辦起來，孩子受教育的同時，家長必須受教育；再一個青少年的心理、生理已經超前發展，我們的教育滯后，趕不上，這也是我們國家育面臨的一個問題。

柴靜：它不僅僅是雙城小學……

心理老師：對，這是全社會的問題。

7月1日，在新聞調查記者離開武威的前一天，小倪又帶我們重訪了第一個與苗苗相關的小孫的家，尋找他多日未見的好朋友。

見面后小孫突然一個人走到后院，并將門反鎖。

記者（在小孫后院門外）：我們什么都不拍，我就一個人，我想跟你聊一會兒，你讓我一個人進去行嗎？行不行……走了……我們不采訪也行，你們好不容易見個面，聊聊天。

小孫將我們帶到了家門口一個十幾米高的大土臺子上，他說他經常一個人坐在這里想事。

柴靜：你喜歡這兒啊？……別人看不見你，但你什么都能看見。……刻的什么呀？疼嗎？

小孫：不疼。

柴靜：已經退了，是刻的5月19嗎？

小孫：是。

柴靜：什么時間刻的呀？幾號刻的？

小孫：20號。

柴靜：拿什么刻的呀？

小孫：刀刀。

柴靜：刀刀啊，刻的時候出血了嗎，流血了嗎？

小孫：流血了。

柴靜：如果媽媽打你，但是苗苗沒出事，你會有這個念頭嗎？

小孫：沒有。

柴靜：你把那個藥都吃了，身體難受嗎？

小孫：難受。

柴靜：哪兒難受啊？……

柴靜：在這樣的談話當中，看著孩子離開，你知道他的內心世界里還有很多迷沒有解開，還有很多話很難說出來給我們聽，我們只知道在這些孩子的內心深處有很多從來沒有被人了解到的東西，這些東西也許就是他們后來相繼服毒的原因。其實在整個雙城少年服毒的事件調查過程中，到最后我們才發現最大的迷其實就是孩子們的內心世界。怎么樣去打開它，可能是每個人都需要面對的問題。

7月2日，《新聞調查》記者將苗苗父母收到的第二封遺書送到公安部門鑒定，結果為苗苗親筆所寫，只因運筆較快而與平時有異，信封背后文字為苗苗的一位生前好友所書。

演播室：回到北京我們仍然和孩子們保持著聯絡，兩個月來服毒事件留給他們的創傷已經漸漸愈合，這些孩子和每一個普通的十三四歲的少年一樣開始在電話里給我們談論他們所喜歡的流行音樂和電影明星。其實一度被認為不愿意開口說話這些孩子，一直在內心深處渴望著傾訴，只是不知道該向誰傾訴，如何訴說。青少年的心理問題已經得到了全社會的普遍關注，根據我們了解，現在各省市的未成年人保護條例正在修改中，專家提議應該在全國中小學校增加心理教師。

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第五篇：創傷進修心得

創傷

1．疑問？瞄準鎖定valkmans三角和chaput骨塊？腓骨前外外后外側鋼板。鋼板孔一般2mm鋼針。小骨塊鎖定加壓鋼板3.5mm胖人用4.5mm。鋼板箭頭外側Lat左R右。肱骨遠后外定位加壓裝置PCD。尺骨遠端TFCC？鎖定附著接骨板、線纜系統。X形和2孔鎖定接骨板。TEN尾帽。槍式復位鉗。斷層融合成像島津將XCT數字化重建2-.5-5S。距骨下關節制動內置物？關節內、外融合？骨骼肌肉系統腫瘤GTM分期。血管斷裂、痙攣、挫傷、受壓、假性動脈瘤、創傷性動靜脈瘺。神經a。骨端骨折柱概念。肱骨股骨遠端、脛骨平臺、橈骨遠端等多鋼板固定骨壞死、愈合、死腔感染問題？張麗莉雙大腿碾軋毀損傷截肢后漸漸皮膚壞死肌肉萎縮后發現積液殘端骨壓迫及痛性神經瘤清創引流MR檢查。創面幾天后出血較多，為毒素吸收后血管麻痹出血？

2．特殊類型骨折Hoffa骨折股骨髁冠面骨折。Maisinneuve骨折為旋前外旋傷，內踝骨折或三角韌帶傷十腓骨高位骨折十骨間膜撕裂前距腓韌帶傷下脛腓分離十后踝骨折，鋼板固定腓骨、下脛腓骨螺釘固定。浮肩為鎖骨骨折和肩胛骨外科頸骨折。恐怖三聯征為肘后脫位十橈骨頭骨折十尺骨冠突骨折多伴內外側副韌帶傷，P2673，Pugh推薦外側入路可輔助內側入路，四柱，現定義有擴大？包鷹嘴、肱骨小頭骨折？手術入路？小心Essex-Lopresti損傷下尺橈損傷十橈骨頭或頸骨折十骨間膜撕裂，下尺橈穿針固定6周，頭頸切復或置換。兒童、橈骨遠端Pillon骨折？三平面、Tillaux骨折見于青少年，脛腓遠端骨骺骨折分外展外旋跖屈、內收（旋后內翻）、軸向壓縮。Depuy骨折前外撕脫？Malgaigne骨折是骨盆環兩處垂直骨折或骨折合并脫位，兒童不如成人多見。一過性骨折如三平面骨折（2處或3處，后者為II十III，實為2 處十Tillaux）和Tillaux骨折，勿過骺板穿針。

3．肱骨近端骨折：旋肱前后A，內距＜8mm？后動脈傷，注意保護前動脈。解剖頸骨折頭壞死率97％。肩正、側、改良腋位片。Neer分型成角>45°移位>1cm不重骨折線。沙灘椅體位，手術恢復內側干骺端支撐、后傾及頸干角重要，前下方螺釘牢固似股骨距，術中側位投照法，可MIPO，肩峰下劈裂三角肌。假性脫位一般3m消失。功能鍛煉時小心鋼板遠端骨折。反向關節置換適應證:大小結節不完整、關節不穩，術后康復訓練極重要。肩骨折后脫位反Hill-sach傷，內旋畸形前外平坦，腋軸片。＜15％后路＞15％前路。肘關節置換TEA后感染慢性，超聲震波開槽擴髓徹底清除骨水泥，沖洗引流慶大2周，或段截＜8cm假體多則Ilizarov。

4．肱骨遠端骨折：橈窩，內外柱四柱？MCL與橈骨頭。內外髁Milch分型穩定性。切線位、45°位。Brayan入路。ORIF、EX-FIX。老年粉碎性關節內骨折可肘關節置換，骨缺損可腓骨頭修復。肘肩怕按摩。兩板90°或180°均可，有人行鷹咀截骨將肱骨遠端完全游離固定，韌帶、血運？截骨線在鷹嘴關節面間。

5．尺骨莖突骨折有專用小叉狀鋼板、小張力帶？是否必須手術？天津醫院無定論。6．骨盆骨折：1穩定 恥坐骨支骨折，撕脫，髂骨翼2不穩定 骶骼關節脫位，韌帶損傷，骼骨翼后部直線，骶孔直線。壓縮分離中間。骶骨I骶骨翼、II孔、III管。外固定適合旋轉型，垂直也可？可內外固定聯合，C架（Ganz架）。微創經皮骶髂螺釘（出入口位監測）、后柱螺釘（有專用導向器）、恥骨聯合釘、后髂釘、恥骨支釘、骶骨棒、內固定架或鋼板（MIPO），穩定性可能差。橋式固定，Schanz釘、鉗輔助復位。后環骨折固定1前路二鋼板加壓3骶髂關節螺釘3髂腰固定4后路M鋼板每側三釘其中一枚長髂骨內螺釘，后路鋼板單或雙（可皮下每側斜切4-6cm）。浮髖損傷治療次序：股骨-骨盆，關節外-關節內（后-內-前），盡量3W內處理。前環骨折皮下橋接，每邊2釘，復位作用差，腹腔鏡輔助骨盆前環骨折固定，并發癥有氣栓、氣腫、出血。后環穩定占60%，伴前環旋轉先處理前環。外固定支架僅用于急救。骨折移位大于10mm不穩定，手術。儀表盤損傷。開放骨盆骨折止血處理次序：固定（兜帶或外固定架）、填塞、血管造影、栓塞。腹膜后填塞？栓塞結扎意義？血乳酸48h不降預后差，堿剩余。骶前動脈出血多。補平衡液、RBC。栓塞對不穩定者不適用，僅適用小部分病人，可暫時性腹主動脈阻斷。伴有骶尾部皮膚傷最好48小時內閉肛造瘺，負壓引流時肛門吸力要大于創面，注意Lavalie損傷。死亡三聯征：低體溫（<34°），低凝（）、酸中毒（<7.2）。外架適應癥定位手術？省立醫院盆內及陰道紗布填塞4天取出后大量出血，后查明為陰道出血予以結扎，共輸血42u。骨盆骨折經皮椎弓根釘棒內固定，Mipo鋼板。骶骨骨折U形骨折脊柱骨盆分離、創傷性脊柱陷入骨盆，近期神經不易損傷，遠期易損傷，骶管占位>50%要減壓。16髖臼骨折骨牽引可復位、減輕軟骨壓力、平衡軟組織、改善股骨頭血運。手術時機5-7d，0-7天手術復位率93%，7-14天復位率60%。復位次序：骨盆-髖臼-臼壁。橫行+后壁，先處理柱后處理壁。一例青少年髖臼后壁及股骨頭骨折缺損行髂骨骨骺游離重建外形后均成活外形很好，無疼痛、跛行。陳舊髖臼：3W內3W-120天陳舊120天以上。截骨ORIF，雙柱聯合入路，二腹肌截骨？骶結節骶棘韌帶切斷。判斷骨折端略疏松，可CT定位，聯合切口。外展肌力＜3級禁忌THA，可融合，后側K-L入路。Stoppa入路在髖臼骨折：仰或漂浮位，下腹正中臍下2cm-恥上2cm或橫，改良？前柱四邊骨，髂恥粗隆下髂前下棘上安全區。可聯合髂股入路，可做雙側。老年陳舊易傷髂外V在髂內外靜脈分叉處，腹部手術史禁忌，修復困難，顯露四邊體好，代替髂腹股溝入路2＆3窗。可直視死亡之關？冠。

7．股骨頸骨折馬信龍等研究X片無移位股骨頸骨折空間改變為移位，外展嵌插性骨折以前分類屬于GardenI型，壞死率并不低，移位只要達到解剖復位壞死率并不高，移位未治療頭部代謝降低并不壞死，建議將外展嵌插分在II和III型之間，術后1-3年尤其負重后出現壞死可能為非解剖復位在應力下重建改變，此理論可能解釋取內固定后頭壞死。PFN適用于所有類型股骨粗隆間骨折。股骨頸骨折倒三角內固定？術后頭壞死一段在2年內，最長5年，第一軍醫大動物實驗取內固定后第4月出現核素缺血改變，認為取釘損傷血運，是否有關尚無定論，很多醫院不取內固定。馬新龍試驗認為不良對位后重建導致頭壞死。轉子下骨折DHS不向近端打釘原因？頸干角120-150,前傾12-15。27股骨頸骨折可近端穿針輔助復位。Garden對線指數內側骨小梁股骨內側正160，頭頸軸線側180Ⅰ160,180Ⅱ155,180Ⅲ150或180Ⅳ150,180。160-180,20。山西年輕人空心釘術后14月取困難，距環鉆植CaSO4后40天再折再三釘固定下骨缺損，14月愈合。年輕人距處難取，取不？植骨？股骨近端骨折：DHS反粗隆間不宜，A0PFN，DePUyintertan，Strykerr釘適合，骨牽引床對肥胖、肌止撕脫效果差。

8．股骨干骨折股深動脈四穿支，可扎不可電凝。惡性纖維組織細胞瘤術前有點不易發現，需小心無明顯暴力骨折。張英澤內固定后，腫脹血腫清除無法止血，紗布填塞凝血固子缺乏補充后好轉又復發，截肢后病理為血管型骨肉瘤，骨疏松皮質薄。小心病理骨折！12小時內不能手術要骨牽引。鋼板對側不完整要植骨，鋼絲？道影響愈合。早做膝活動四周雙拐輕負重，連續骨痂完全負重，18月可取鋼極術后2月內拐保護，3-4不過負重，4-6月不體育活動。

9．脛骨平臺骨折是復雜骨折伴發的交叉、側副韌帶，腘肌腱，髂脛束，半月板等軟組織處理，撕脫骨折側副韌帶一期處理，后外側角2-3W內盡早處理，交叉韌帶體部斷裂膝活動0一90度再做重建，顯露時可切斷側副韌帶。內側副韌帶止于股骨內后嵴7－10cm，鋼板不防礙？復位次序內-后-外。膝關節脫位穿針防軸向再移位，在單純韌帶損傷中必要性？脛骨平臺骨折：IV兩種情況后內長十髕前外小切口。后內劈后外塌，AMALPMPL。后外骨折，翻轉腓骨頭頸顯露。韌帶傷與骨折程度不成正比，半月板盡量保留，ACL止點一期處理，中間二期關節鏡，部分不修以免增加創傷保守治療。一例VI平臺14月上端退釘CT干上端不愈。10．踝部骨折外踝長度判斷？尖棘、shenten弧線陷窩與距外側關節面遠端弧線。腓骨骨折在聯合4.5cm以上及內側份為下脛腓骨固定金標準，cotten test。Pilon：四柱，入路及內固定選擇，皮膚拉合器。踝部骨折：內外＞2mm內踝間隙＜4mm下脛腓＜6mm重疊＞10mm。內側損傷不穩。可吸收釘3-4月0A骨溶解、肉芽、關節炎。腓骨長庋旋轉恢復，可先固定內跺，后側平可雙皮質固定，高位可只固定下脛腓。內三角不必都切復。PilonC3傷后3d終極手術壞死，6h-10d血運差必須等皮紋出3-5d最危險，多鋼板感染。踝內翻不穩定骨關節炎：內側松解外側韌帶重建踝上截骨Ilizarov固定，軟組織手術看軟骨情況。

11．跟骨骨折，鋼板轉角兩孔固定載距突。板上臂固定關節，因campell上另用兩釘固定后關節面，天津醫院就都這樣做？為何不上移板？4臂？有帶鉤者。張英澤行微創鋼板并擠壓螺栓，是否內側還要開口。

12．開放骨折1無血運小骨摘除二期植自體骨，大段牽張治療，有血運保留。2I型任何閉合骨折方法均可。ⅡⅢ處理有爭議，可牽引、外固定、不擴髓髓內釘，偶爾鋼板螺釘。上肢常用石膏、外固定、鋼板；下肢ⅢA以上不擴髓髓內釘，以下BC外固定首選。3累及關節或骨骺骨折，克氏針或有限內周定伴或不伴外固定，傷口愈合后行關節內骨折切復內固定。4經驗性標準6h原則，所有Ⅲ型每48h清創沖洗一次至傷口清潔，必要時去內固定，2-0線松散關閉傷口留或不留引流。沖洗液添加劑有爭議，369升數對應分型。肌內4C質地顏色收縮循環。53d頭孢，Ⅲ另加氨基糖甙田間傷另加青霉素，關傷口、內國定、植骨重復。或用24h。要參《抗生素應用指導原則》。

13．多發骨關節傷：急性期急救期1-3h一期穩定期1-72h再生期3-8d恢復期6-8d。早期全面處理ETC→損傷控制骨科DCO（多發傷）：1Ⅰ期簡化手術搶救生命或肢體→ICU復蘇→Ⅱ期確定性手術（有說24-48小時，有說5-10天）,黃金1小時。2效果好于Ⅰ期確定性手術。3有爭議，推廣有困難。4病理：低體溫、凝血障礙、代酸。

14．骨折綜合征FES外傷72小時內出現呼吸窘迫神經癥狀，心動過速，皮下出血點，血尿脂肪尿少38度以上，pao2 60以下hb10以下plt降血沉快70，肺部暴風雪改變，呼吸支持保腦，低右激素抑肰利尿強心支擴。ARDS：滲出24-46h，細胞增值3-7d，纖維增殖7-10d，P>28班點片濕啰。預防：糾休克通氣深呼吸換體位濾清器＜40營養防誤吸。治療PEEP低濕降入量利尿白蛋白激素茛菪抑肽消心強心支擴抗生素。暴發典型非典型。ARF：氮血11d，利尿3一4W，恢復2一4m。100－400ml尿毒癥厭食惡心嘔吐腹瀉脹疼秘抑錯亂抽呃潰瘍。預防：脫水利尿擴血管能量。治療透析N＞0，8k>6。MOF肺:呼吸機＞5d血氧分濃度＞0.4。尿＞50可能補液己超少用膠體。甘露醇。腎：不計尿量血清肌酐＞20mg/L。利尿補液。肝：膽紅素＞20轉氨酶脫氫酯2倍常，AA G 脂肪 能量極化。凝血：全血降血小板＜60。胃腸：內鏡胃潰瘍出血，24小時1000ml以上。？循環：。DIC為嚴重基礎疾病及機體反應出現的觀象,以難以控制出血及細胞壞死為基礎的內臟衰竭為主要癥狀,死亡率以半上。治療新鮮血少量肝素維持凝血15min，右500ml十654一220－40mg Bid0rTid式或東莨菪0.6一0．9mg。擠壓綜合癥肌肉半富部位砸壓后24小時內發生無尿少尿尿褐色肌紅蛋白尿。輸液試驗鑒別休克及腎衰。補液利尿堿化解痙筋膜切開截肢。DVT腔靜脈濾器股靜脈處導絲引導植入腎靜脈處，術后長期抗凝可能出現濾器張開失敗，血栓，血栓通過栓塞，雙下肢靜脈回流障礙等。術前水化治療。胸引流＜100ml可停。褥瘡I表皮糜爛紅，不達皮下Ⅱ達皮下骨Ⅲ骨壞死感染

15．功能復位骨折復位a旋轉分離完全矯正b短縮成人＜1cm少兒2cm長管橫斷＞1/3干骺3/4d下肢長管前后＜10少兒＜15無側向成角。畸形愈合1長管骨成角股骨15脛骨12尺橈骨10,下肢短2.5,旋轉股骨10-15脛骨10，側移1/2。2近關節不良影響較骨干骨折大。3關節解剖。兒童近骨骺矯正能力強，除明顯肢體內翻畸形旋轉畸形及大角畸形，一般11厘米1年；2活動方向30°；3旋轉肩髖10-30°；4橫行。16．骨折愈合時間？骨愈合1原發性骨痂反應2內外骨痂形成和連接，肉芽組織修復2一3W，原始骨痂形成傷后7一10d開始，6一12W臨床愈合，成熟骨板8一12W，塑形期幾月一幾年。血腫機化，原始骨痂形成，骨痂塑形。骨折遲緩愈合不愈合：？月未愈合三月無愈合進展，CT三個平面未愈合。治療：植入自體骨為金標準，BMP十載體其次，骨膜胎兒骨骨髓、電、磁、超聲、振動波、基因。＞直徑10％未愈為部分愈合，建議不取內固定，否則應治療。周圍植骨要上下各3cm大量，不用通髓腔，魚鱗？異體骨一般用于充填骨缺損而不用于骨誘導，愈合后可出現萎縮。不愈合癥狀：腫、不適。微創取髂植骨治療脛骨不連。骨不連有活力骨不連：1增生反應性 2輕度增生反應 3營養不足 ；無活性：1缺血無反應 2壞死 3骨間缺損。骨質疏松正常0減少1疏松2.5嚴重骨質疏松>2.5？伴骨折。骨密度測量有單光子（普查,腕）、x線（準確胸片1/30劑量）、CT、超聲（普查）四種。

17．固定器材導航手術要注意影像漂移，X-CT-3D。鎖釘交鎖標準或重建釘TriGen（兩6.4半螺紋鎖定入頭遠5粗近13外偏5°三代適用下肢長管）的REC0N模式鎖定？Recon釘，Gamma、髖髓內釘（用13Richard/Class拉力及加壓螺釘外偏4°）、Russal-Tayor標準或重建釘（兩6.4二代）、Ace轉子釘、轉子股骨釘（TFN）、PFN&PFNA、A-S標準股骨釘、標準髓內釘、空心AM股骨釘實心A0不擴髓髓內釘（三代）、Gross-Kempf釘（一代）。Trigen膝關節釘（三代）。亞州型專家級肢骨順行髓內釘ExpertA2FN亞州型股骨近端抗旋釘PFNA-II升級版股骨近端髓內釘PFN非擴髓股骨髓內釘UFN空心股骨髓內釘CFN非擴髓脛骨髓內釘UTN非擴髓肱骨內釘？倒打釘DFN專家級亞洲型脛骨髓內釘ETN。DF股骨遠端PLT脛近外。Z效應？鎖定鋼板原則寬度長度骨折長度2-3，8-10倍，長板少釘，0.4-0.5。Ilizarov張力一應力學說牽拉性骨再生（D0）三大貢獻:肢體延長、骨關節畸形骨不連治療、骨轉移骨重建。愈合指數1cm／45-90d；脈沖電磁場、骨形成蛋白結合使用；延長超15％要考慮軟組織順應性；骨皮質截骨不必要，微創即可；延長指數0.5-1mm/d，分4次。并發癥：不愈合、畸形愈合、延長骨吸收、膝關節脫位、膝踝關節強直、關節軟骨損傷等。Tayler架如何延長，Ilizarov架矯形必須用絞鏈？骨折脫位微創治療肩鎖關節脫位4-4.5cm/5mm拉力螺釘1.5-3cm切口垂直或略偏后鎖孔略大經皮喙鎖固定，1.5-3m取。關節如何保證良好對位？經皮加壓螺釘舟骨折，掌側結節或背側拇短伸肌橈側入針。

18．截肢平面前足：足趾、跖趾、趾列、經跖骨。中足：Lisfrac、chopart。后足：Syme、Boyd、Pirogoff。膝下12.5-17.5cm。膝關節。膝上：髁上10cm、股骨上中下段。髖關節。半骨盆。腕。前臂下中上段。肘。肘上3.8cm髁至脈窩下皺襞。肩。手。

19．骨折感染治療馬寶通手術部位感染SSI，30天或內植1年內，2W后慢性。Burri分型骨髓邊緣、局限、彌漫。不典型隱匿性骨折處愈合差，周圍反而骨痂、低燒。預防：外固定架2W改內同定小心感染，不擴髓實心釘比空心不易感染，鋼板在開放不主張，歐美術前門診處理入院日即手術，激素危象，殺菌劑術前日沭浴術前電動剃毛，毛囊菌30分達表面，開放骨折非預防而是先發制人，可先5-10天應用抗生素？CRP為反應指征，內植物表面生物膜不利治療（內植物涂層），沖洗重在洗非消毒，抗生素不必，碘沖洗影響成骨細胞活性，沖洗生理鹽水7-10天最多3W。治療：術后感染早期盡量1W內手術清創沖洗，骨感染2周內可不動內固定，時間長要取出。晚期美蘭應術前24h而非術中（只染無血運組織），髓內釘感染RIA或鎖釘孔開槽擴髓引流，可腔內珠鏈，內植物保留慎。感染骨不連治療:還是3-6月后安全，游離骨＜5cm，腓骨帶拇長屈平移，3年皮質骨化粗，帶髂骨骼腹股溝皮瓣，Orthfix單邊架骨延長，髓內動力骨延長器隨活動自動延長。抗生素骨水泥萬古霉素1支十硫酸鈣骨水泥5CC？充填骨感染病灶清除術后骨缺損，術中苯扎溴胺沖洗，稀碘伏（半濃度0.25％？）沖洗,良好軟組織覆蓋。引流條？Nade骨髓炎治療五項原則：A在膿腫形成前適當抗生素有效B無血運組織及膿液中病原抗生素無效，只能手術去除C清創有效加抗生素一期縫合傷口才安全D手術不能進一步損害已缺血骨軟組織E術后必須用抗生素。抗生素一般用6周，隨訪1年。慢性骨髓炎分型，＞5mm為廣泛切除＜5mm為邊緣。消滅死腔方法：A骨移植一期或二期關閉切口B組織重建前PMMA暫時充填C皮膚或局部肌瓣伴或不伴植骨D顯微修復皮肌骨E骨重建技術（Ilizarov），閉合沖洗引流3－21天巳被淘汰。PMMA短期10d長期80d永久植入三種，一般作用2-4周，4一6周左右取出，否則抑制免疫。Nade化膿性關節炎治療三原則：關節鏡治療，切開引流？電解周圍黑器械有孔，排異周圍灰白肉芽器械無孔破潰不燒。

20．圍手術期液體應用：1生理量約

500ml晶體2禁飲食累計缺失約

1000ml晶體3三間隙轉移約

10ml/kg.h（2h約1200ml）晶體？4麻醉后血管擴張約

1000ml膠體（用晶體需3-4倍并出現3天后水腫循環負擔）5失血

Hb7-8（10）,Plt20-50（FFP,PLT,冷沉淀）輸血。冷敷干法毛巾包冰袋敷20分間隔1一2小時，濕法半干4-5分一次20-30分，每日數次；直接放冷水不可超15分，小心凍傷；10分觀察一次，24-72小時。熱敷也分干濕，60－70度，20-30分，每日3-4次，濕法5分換。封閉及關節內激素禁忌：1內科：高血壓，糖尿病，消化潰瘍，活動TB,骨質疏松，腎上腺功能減退2外科：血栓性靜脈炎，肌肉萎縮，腸吻合術后3精神科：癔癥，精神病4眼科：眼壓高5孕產婦。脊髓傷冷療硬膜下20－30min硬外24h高壓氧6h3d藥激素8h23h納絡酮TrH2mg｜kg｜h4h尿素30％1一1.5mg｜kgQ6h3一5天東莨菪堿0.3mgQ6h2-3天。未見有人做，有人用冷療、雙氧水止血。