第一篇：工傷賠償協議合同標準范例

工傷賠償協議合同標準范本

甲方(用人單位)：公司

乙方(勞動者)：

甲、乙雙方就乙方在________年____月____日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：

一、受傷事實確認：________年____月____日乙方在甲方生產場所作業時，在 5 米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活，

3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理潛力，

4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生必須的影響，

5、左腳

第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生必須的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間 第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的情緒得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協商一致，依據、：

《工傷保險條例》、《省工傷保險實施辦法》、《____省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動潛力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償資料。

1、(一)醫療費

1、法律依據：《工傷保險條例》第 30 條第 3 款。治療工傷所需費用貼合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由

甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的 85%2100)1785 補助期限 25個月 44625 元

3、生活護理費，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿 60 周歲共計

4、停工留薪期盼

遇：

第 一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付;

第 二、停工留薪期滿后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇;

第 三、計算初始日期，________年____月____日

第 四、計算標準月薪 2100 元

第 五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責;

第 六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列資料乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方：乙方：

(簽章)：(乙方代表簽名)：

經辦人：身份證號

第二篇：工傷賠償協議

調 解 協 議

甲方（委托代理人）：

乙方：，身份證號碼：

乙方在甲方工地發生事故，現乙方已康復出院。事故發生后，甲方積極為乙方申報工傷，相關工傷賠償待遇正在社保部門辦理中。因乙方要求與甲方先行一次性了結工傷賠償事宜。故甲、乙雙方本著公平合理、協商一致的原則，達成如下協議：

第一、甲方一次性賠付乙方各項工傷待遇費用共計人民幣 元（付款賬號），社保部門對此次工傷事故的所有賠付則由甲方所有；

第二、雙方簽訂本協議后日內，甲方支付乙方 元，剩余尾款元，則需乙方配合甲方，在甲方獲得社保部門關于本次工傷全部賠付后，甲方再向乙方結清。

第三、基于雙方因用工關系而產生之一切糾紛，就此了結，再無其他糾葛；

第四、甲、乙雙方承諾簽訂本協議前已深知各條款之法律意義及風險，雙方愿嚴格遵守，任何一方不得主張協議無效或撤銷。如有違約，違約方應承擔本協議賠償總額20%之違約金。

第五、本協議一式三份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方（委托代理人）：

乙方：

年 月 日

年 月 日

第三篇：工傷賠償協議

工傷賠償協議

甲方（用人單位）：

乙方（工人）：

乙方于2013年*月*日***********裁剪車間工作場所因工作不慎發生傷害事故，事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后還沒有復查，現已經在上班，但后續是否會留下不良后遺癥或是否帶來職業病還沒鑒定；之后甲方將乙方的病例資料經相關勞動能力鑒定委員會確認為九級傷殘，并通知乙方賠償約3萬左右人民幣；乙方覺得不合理，希望甲方按【工傷管理條例】浙江省工傷保險條例，希望得到相應的賠償：

1，根據（第十三條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付）情況；本人因工傷治療及療養期間共4個月停工，需按在職時本人的平均工資計算：6000×4=24000元；（以平時工資為證）

2，根據（工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：九級傷殘為9個月的本人工資；一次性傷殘補助金（由工傷保險基金支付））；如果解除勞動關系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由單位支付一次性傷殘就業補助金，按照浙江省的標準，以上全省在崗職工月平均工資計發，各位4個月，2013年，浙江省職工月平均工資為4057元），按以上計算：6000×9=54000元（9個月本人平均工資）；4057×4=16228元（工傷醫療補助金）；4057×4=16228元（傷殘就業補助金）。

3，工傷治療及療養期間（4個月*30元/天）生活費（3600元）、家人誤工費（3000元/月）、車費（1000元）、等費用共約：900×4+3000×4+1000=16600元；

4，后續復查費用以及職業病鑒定費用（共約3000元），若鑒定為“生活部分不能自理”；就需按月平均工資30%補償下半生（20年）；4057×30%×12×20=292104元；加上復查及鑒定費用共計約217416元；

以上前3項賠償共計人民幣：壹拾貳萬柒仟零伍拾六元整；￥127056。第4點要根據（工傷保險條例第十條鑒定后才能確認，若確認有職業病需要護理補償的就需按條例給予相應補償；）

甲方（負責人）簽字：日期：

乙方簽字：日期：

第四篇：工傷賠償協議

工傷賠償協議

甲方：

乙方：

乙方于2013年12月26日在甲方工作不慎受傷，經送無錫市人民醫院治療。乙方在充分了解《勞動合同法》、《工傷保險條例》以及《江蘇省實施工傷保險條例法》等有關法律、法規的情況下，與甲方友好協商處理本次事故，以便乙方盡早獲得工傷賠償、了結雙方糾紛，為此，甲乙雙方經過充分協商達成如下協議：

一、甲乙雙方的勞動關系終止。

二、雙方確認：本次工傷事故甲方一次性賠償乙方元 整（包含一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金）。

三、乙方到無錫市人民醫院取出鋼板費用全部由甲方承擔，另付伍仟元人民幣作為營養費用。

四、支付期限和方式：簽訂協議之后立即支付。

五、除本協議第二、三條外，乙方自愿放棄在雙方勞動關系存續 期間的全部權利，簽訂本協議之日起，雙方在勞動關系存續期間的工資、社保等各項權利義務關系全部結清，甲乙雙方均同意放棄相關訴訟權，今后不再理涉。

上述協議系雙方當事人真實意思的表示，雙方簽字后立即生效。

甲方：(蓋章)乙方：

日期：日期：

第五篇：工傷賠償協議

賠償協議書

協議人：XXXXXX有限公司（以下簡稱甲方）法定代表人：XXX

住所地：XXXXXXXXXX

委托代理人：

協議人：XXX，X，X族，生于XX年XX月XX日，居民身份證號為XXXXXXXXXX，戶籍地址為XXXXXXXXXX（以下簡稱乙方）

事實發生經過：

XXX年XX月XX日XX時許，乙方在甲方公司內XXXXX時不慎受傷。事發后，經甲方派人送XX市人民醫院住院就診。XX醫院的入院診斷為“XXXXX”。乙方與年月日治愈出院。方在住院期間所有的醫療費用、住院生活補助費、營養費、護理費等費用已由甲方全而支付。

甲方認可乙方所受傷害為輕傷，為處理本次事故，雙方在自愿、平等、協商和尊重前述事實的基礎上依據《中華人民共和國民法通則》、《中華人員共和國合同法》、《中華人民共和國侵權責任法》、《工傷保險條例》和四川省人民政府《關于貫徹實施國務院關于修改<工傷保險條例>決定的通知》（川府發【2011】28號）等法律、法規及地方性法規、規章和規范性文件的規定，達成如下協議：

1、乙方鄭重承諾在簽訂本賠償協議之前，甲方已經明確告知應當

承擔的傷殘賠償項目及相關的賠償計算標準和計算方法，同意甲

方對本次傷害事故做一次性賠償處理。不存在受甲方威脅、脅迫、乘人之危或在顯失公平、有失公允等情形下簽訂本協議。

2、甲方除已經支付給乙方的費用（包括乙方在醫院住院期間的所

有醫療費用、住院生活津貼、交通費、護理人員、護理費等）。

3、甲方依據前款約定一次性支付給乙方的款項包括但不限于傷

殘賠償金、停工留薪期間的工資福利待遇、后續治療費、一次性就業補助金、一次性醫療補助金、精神撫慰金、被撫養人生活費、殘疾輔助器具費、交通費等費用。

4、甲方在簽署本協議當日即將對第二條約定的賠償金以人民幣

現金的形式支付給乙方，乙方收到甲方支付的賠償款后應當向甲方出具相應金額的收款收據。

乙方出具的收款收據作為甲方已經支付賠償款項的憑證。

5、本賠償協議作為一攬子賠償協議，雙方簽訂本協議后，乙方不

再向勞動和社會保障行政部門主張工傷保險待遇（包括但不限于申請確認勞動關系、申請工傷認定、申請勞動能力傷殘等級鑒定、提起工傷保險待遇勞動爭議仲裁或勞動爭議仲裁后再提起民事訴訟）或以本《賠償協議》有失公允或顯失公平等理由向人民法院提起一般人身損害賠償訴訟或通過信訪等其他途徑向甲方提出其任何權利請求。

6、本協議簽訂后，雙方均應當善意地履行協議，協議簽收后，任

何一方不履行或不完全履行，違反協議的一方應當按照本協議約定的賠償總額的5%向守約方支付違約金。

7、8、本協議簽訂地點為廣安金都混凝土有限公司辦公室。雙方在履行本協議過程中，由本協議簽訂的有管轄權的人民法

院形式訴訟管轄權。

9、本協議中，除甲、乙雙方及其代理人簽名、出院日期、協議訂

立日期可以采用手簽字外，其余內容全部采用打印文本，除前述內容以外的非打印文本對本協議當事人不產生任何法律效力。

10、乙方的居民身份證、甲方的企業法人營業執照、組織機構代碼

證、法定代表人證明、甲方委托代理人身份證復印件作為本協議的附件。

11、本協議經雙方簽字（蓋章）確認后即發生法律效力。

12、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

甲方：乙方簽字： 委托代理人簽字：

年月日年月日