第一篇：2012鄉鎮調解書-工傷(未鑒定) 草擬

寧波市鄞州區鎮（鄉、街道、管委會）

勞 動 爭 議 調 解 書（3）

〔201 〕鄞調字第號

甲方（職工）：姓名，身份證號，性別，出生年月年月日，電話，住址。乙方（企業）：名稱，住所地。事故簡述：。

經鎮勞動關系協調委員會依法調查和調解，甲、乙在平等自愿、協商一致的情況下，就甲方甲方的工傷待遇事宜達成協議如下：

一、經充分了解，甲方自愿放棄對此次事故造成的傷殘進行勞動能力（傷殘等級）鑒定的權利。

二、經甲方提出，雙方同意于年月日解除勞動（合同）關系。

三、甲方受傷后的醫療費，乙方已經支付元，還需支付元。

四、根據甲方的傷情，乙方同意支付甲方一次性傷殘補助金、傷殘就業補助金、工傷醫療補助金、停工留薪期工資（誤工費）、護理費、伙食費、交通費、鑒定費、后續治療費等所有工傷待遇補償款共計元，扣除乙方此前已經支付的款項元，乙方還需支付元。

五、以上乙方應付款項，合計元，限于年月日前一次性付清；支付方式為（）：（1）、現金支付，（2）、乙方通過銀行支付至甲方賬戶：。

六、甲方自愿放棄關于工傷待遇的其他權利，甲乙雙方現已處理完此次工傷事故相關的一切事宜，從本協議簽訂之日起雙方一切無涉。此后，甲方不再通過法律途徑和其他途徑向乙方提起有關此次事故的投訴舉報、仲裁申請、訴訟及賠償要求。

七、簽訂本調解書，雙方均已考慮到自己已經產生與可能產生的權益，并對自己的權益做了處分。

八、任何一方違反本協議內容，需向對方支付違約金元。

九、本調解書雙方簽字后生效，甲乙雙方各一份，調處單位一份。

甲方（簽名/手印）：調解單位（蓋章）：

日期：

調解人員（簽名）：

乙方（蓋章）：

乙方代表（簽名）：日期：

日期：

第二篇：2012鄉鎮調解書-工傷(已鑒定) 草擬

寧波市鄞州區鎮（鄉、街道、管委會）

勞 動 爭 議 調 解 書（2）

〔201 〕鄞調字第號

甲方（職工）：姓名，身份證號，性別，出生年月年月日，電話，住址。乙方（企業）：名稱，住所地。事故簡述：。

經鎮勞動關系協調委員會依法調查和調解，甲、乙在平等自愿、協商一致的情況下，就甲方甲方的工傷待遇事宜達成協議如下：

一、甲方于年月日經勞動能力鑒定委員會鑒定為工傷傷殘。

二、經甲方提出，雙方同意于年月日解除勞動（合同）關系。

三、甲方受傷后的醫療費，乙方已經支付元，還需支付元。

四、根據甲方的傷情，乙方同意支付甲方一次性傷殘補助金、傷殘就業補助金、工傷醫療補助金、停工留薪期工資（誤工費）、護理費、伙食費、交通費、鑒定費、后續治療費等所有工傷待遇補償款共計元，扣除乙方此前已經支付的款項元，乙方還需支付元。

五、以上乙方應付款項，合計元，限于年月日前一次性付清；支付方式為（）：（1）、現金支付，（2）、乙方通過銀行支付至甲方賬戶：。

六、甲方自愿放棄關于工傷待遇的其他權利，甲乙雙方現已處理完此次工傷事故相關的一切事宜，從本協議簽訂之日起雙方一切無涉。此后，甲方不再通過法律途徑和其他途徑向乙方提起有關此次事故的投訴舉報、仲裁申請、訴訟及賠償要求。

七、簽訂本調解書，雙方均已考慮到自己已經產生與可能產生的權益，并對自己的權益做了處分。

八、任何一方違反本協議內容，需向對方支付違約金元。

九、本調解書雙方簽字后生效，甲乙雙方各一份，調處單位一份。

甲方（簽名/手印）：調解單位（蓋章）：

日期：

調解人員（簽名）：

乙方（蓋章）：

乙方代表（簽名）：日期：

日期：

第三篇：工傷調解書

工傷調解書

工傷員工：***，女，漢族，****年**月**日出生，浙江省**** 所在公司：浙江*****有限公司，地址：******* 法定代表人：*** 調節方：******

工傷員工***系浙江******有限公司職員，從事**工作，月工資*****元。20**年**月**日**時許，***在公司**車間工作時，由于**************************************受傷，后由公司**人員將其送至*****人民醫院醫治，經醫生診斷為右手食指擠壓傷。浙江********有限公司支付了全額的醫療費。20**年**月**日，****人力資源和社會保障局******號工傷認定表認定***為工傷。20**年**月**日，***勞動能力鑒定委員會勞動能力鑒定結論因公致殘等級為十級。現***要求浙江******有限公司支付一次性補助金、工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、停工留薪期工資、鑒定費、住院護理費、住院伙食補助費、交通費等。

現經調解，雙方自愿達成如下協議：

一、確認雙方勞動關系解除；

二、浙江*******有限公司應一次性支付工傷員工****一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、傷殘就業補助金、鑒定費、交通費共計人民幣17250元（停工留薪期補助金已于20**年**月**日和20**年**月**日由浙江*****有限公司支付給***）。

三、以上款項于調節之日一次性付清。

四、本次工傷保險待遇爭議由此告終，雙方當事人今后不再為此事提出其他任何要求。

本調解書經雙方當事人簽收既具法律效力。

當事人（工傷員工）： 當事人（企業代表）： 調解人： 記錄：

第四篇：工傷鑒定

工傷認定材料

1、事故人身份證復印件、病歷卡或病歷卡復印件；

2、醫療發票、用藥清單、診斷證明、門診病歷、住院檔案、出院證明、CT報告單等一切醫院開具的資料；

3、因履行工作職責受到暴力傷害的，需提交公安機關的證明或人民法院的判決書以及其他有效證明；

4、因工外出期間，由于工作原因，受到交通事故或者其他意外事故傷害的，需提交 “出差申批表”或者能證明因工外出的原始證明材料及其外出期間工作 原因證明料； 因工外出期間，屬于由于發生事故下落不明的，需提交人民法院宣告死亡的裁決書；

5、屬于上下班途中受機動車事故傷害的，需提交上下班的作息時間表，單位至居住地正常路線圖，公安機關交通管理部門的責任認定書或其他有效證明；個人駕駛機動車發生交通事故的，需提供機動車駕駛證；

6、屬于從事搶險、救災、救人等維護國家利益、公共利益的活動中受到傷害的，需提交單位或者縣級政府民政部門、公安部門出具的相關證明；舊傷復發后醫院的診斷證明和勞動鑒定委員會的鑒定結論；

第五篇：工傷鑒定

申請工傷準備材料順序

1、工傷認定申請表

2、單位事故報告表

3、信用承諾

4、延期報告（如果延期）

5、個人申請

6、受傷害職工身份證復印件

7、勞動合同或其他勞動關系證明

8、考勤表

9、診斷證明書或職業病診斷證明

10、病例（門診或住院病例）

11、交通事故責任認定書等材料

12、證明為工傷的其他書面證據，如單位事故調查等

13、證人證言

14、公示等

15、其他證明材料

16、營業執照復印件

注：

1、所有材料請用A紙書寫或者復印、黑色筆書寫；

2、同一類證據按時間順序排列