第一篇：先看病后付費住院治療費用結算協議書（寫寫幫整理）

先看病后付費住院治療費用結算協議書

甲方（患者）：xxxxxx

乙方（醫院）：xxxxxx

為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提供其醫保證（或新農合證）、身份證復印件等作抵押。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用，否則乙方有權暫時扣押甲方或其家屬提供的相關證件以作押。

五．病人醫療費用未結清或惡意拖欠住院費用的，今后將不再享受醫保、新農合政策，同時醫院也可根據合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權益。

六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，醫療保險管理處（新農合管理處）留存一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

年月日

乙方簽字（章）：年月日

第二篇：關于先看病后付費結算協議書

威縣婦女兒童醫院“先看病，后付費”住院治療費結算協議書

甲方（患者）：

乙方：威縣婦女兒童醫院

為了深入貫徹落實公立醫院改革精神，減輕群眾就醫負擔，更好地向群眾提供優質、高效、安全、價廉的醫療衛生服務。經甲乙雙方同意簽訂本協議。

甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不再向甲方催繳住院押金。但甲方在辦理住院手續時需向乙方提供其“醫保”（新農合）、身份證等有效證明。

甲方住院期間，乙方每天向甲方提供住院費用一日清單。

乙方需在甲方出院前1~2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大約醫療費用和個人應承擔的大約數額，以備甲方籌措住院費用。

甲方出院時應據實向乙方一次性付清住院期間個人承擔的醫療費用，否則乙方有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件。

若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期付款，但需向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（局）委會和鄉鎮政府的證明，經乙方相關負責人簽字同意后，應與甲方簽訂《“先看病，后付費”住院治療費用延期還款協議書》，延期最長不超過一個月，超時開始計算利息。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件，并保留向人民法院提起訴訟的權利。

本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。本協議自簽訂之日起生效。

甲方(代理人)簽字：

乙 方 蓋 章：

年 月 日

第三篇：住院治療費用結算協議書

住院治療費用結算協議書

甲方（患者）：

乙方：

為深入貫徹落實醫藥衛生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看病貴”問題，更好地向群眾提供優質、高效、安全、價廉的醫療衛生服務。經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其醫保證（或新農合證）、身份證復印件等證明。

二、甲方出院時，乙方須向甲方提供住院費用明細表。

三、乙方須在甲方出院前1-2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達2萬元時，應按醫保（新農合）報銷比例向乙方做一次結算，即甲方向乙方交納2萬元費用個人應承擔的部分。

五、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用，否則乙方有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件。

六、若甲方確因家庭滾難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮民政部門的證明。經乙方相關負責人簽字同意后，與甲方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件，并保留向人民法院提起訴訟的權利。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：

年月日

第四篇：住院治療費用結算協議書 3

治療費用結算協議書

甲方（患者）：鎮(街道)村（居）電話：乙方（醫療機構）：

為了讓甲方在第一時間能夠得到及時有效的治療，減輕甲方預

交住院押金的負擔，本院實行“先住院后結算”優惠政策。保障甲、乙雙方的合法權益，經甲乙雙方協議同意，簽訂本協議。

一、甲方在辦理住院手續時，須先向乙方提供醫保卡（包括城

鎮職工醫保卡、城鎮居民醫保卡）或新農合醫療證的原件及身份證、戶口薄復印件為抵押。

二、乙方在甲方辦理住院手續和住院治療期間，甲方不再收取

住院押金，不再催繳住院費，每天向甲方提供日費用清單以備查詢。

三、乙方應在甲方出院前1-2天內，告知甲方（或其家屬）住

院期間的大體花費和個人應承擔的大致費用，以備甲方準備住院費用結算。

四、甲方住院期間發生的醫療費用每達到1萬元應預結算一次，只需繳納個人承擔費用。如甲方預結算不及時，乙方有權終止本協議。

五、甲方出院時，應向乙方一次性交清個人所承擔的醫療費用。

甲方確因家庭困難無法按時結清住院費用時，可向乙方申請延期或分期付款，但須遞交《住院醫療費用延期（分期）還款申請書》，經乙方同意后，雙方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協議書》。

六、甲方不符合簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協議書》

條件并在出院后一個月內仍未結清住院費用的或超過《住院治療費用延期（分期）還款協議書》最后還款期限仍未結清的，視為惡意拖欠住院費用。

七、甲方惡意拖欠住院費用的，乙方有權暫時留存甲方（或其

家屬）提供的相關證件，同時，書面通知新農合、城鎮職工、城鎮居民醫療保險經辦機構，暫停甲方醫療待遇，直至結清住院費用；對拒不結算住院費用的，將依法向人民法院提起訴訟。

八、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

九、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（手印）：乙方蓋章：

身份證號：年月日

第五篇：中醫院先看病后付費實施制度

耀州區孫思邈中醫院

推行“先看病、后交錢” 診療服務模式實施方案

為進一步深化公立醫院改革，促進衛生事業又好又快發展，更好地向群眾提 供安全有效、方便周到的醫療衛生服務，有效緩解關于“看病難、看病貴、看病不方便、看病不放心”問題，經院辦公會議研究，確定在對已參加城鎮職工、城區居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的住院病人推行“先看病、后交錢” 診療服務模式，現提出如下實施方案。

一、指導思想

堅持“以病人為中心”的服務宗旨，以深化“三好一滿意”活動為載體，以 醫保、新農合為依托，進一步改善服務流程，改變“先交錢、后治病”的舊服務 模式，實行“先看病、后交錢”的服務新模式，為更多的病人開通生命“綠色通 道” 確保病人在第一時間得到安全有效的治療，盡最大努力減輕病人的經濟負擔，切實維護群眾的健康權益。

二、領導組織

經院委會研究決定，成立專門領導組。

組 長：呂根兵

副組長：喬志宏

成 員：李海燕

姚彩麗

張衛華

徐 潔

王艷華

王艷霞

朱

勇

王秀霞

王軍喜

齊 艷

三、實施范圍

（一）凡來我院住院治療的以下人員可“先看病，后交錢” ：

1、參加 太康縣城鎮職工基本醫療保險的職工；

2、參加 太康縣統籌城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民；

3、參加太康縣新型合作醫療且經轉診與醫院聯網的符合報銷要求的農村居民。（需具備轉診證明）；

4、“三無”病人（無姓名、無住址、無陪人）

5、非上述情況，但病情嚴重，需采取緊急醫療措施救治的。

(二)下列情況不享受該措施，仍執行先交住院押金的模式：

1、因交通事故受傷致病者；

2、因打架斗毆受傷治病者；

3、未參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療，或雖參加以上保險但單位或個人繳費不及時、住院時證卡不全無法確認身份者及外縣市區未經新農合轉診以及未和我院進行聯網直報的病人、所患疾病為 醫保不報銷病種的；

4、其它自費病人。

四、基本做法

（一）納入醫保、新農合的病人在辦理住院手續和住院治療期間無須交納住 院押金，但須與醫院簽訂《住院治療費用結算協議》，并將其社保卡、醫保證、新農合證、本人或陪護人身份證復印件交住院處保管，以作費用抵押，同時記錄 患者有效聯系電話及現住址。

（二）病人出院結算時只須向中心支付醫保或新農合報銷后個人承

擔的費用，單位或個人繳費不及時需全額結算的病人應及時結算，待單位或個人繳費后到單 位或社保機構報銷。

（三）病人出院結算將個人承擔費用一次性結清后，住院處應及時將病人的 社保卡、醫保證、農合證本人或陪護人身份證復印件等抵押物歸還。

（四）病人確因家庭困難，出院結算難以一次性結清時，可到所在社區（村）居委會開據困難證明，并加蓋街道（鄉鎮）民政部門公章后，與醫院簽訂延期或分期還款合同，然后再辦理出院手續。住院處應將病人的社保卡、醫保證、農合 證本人或陪人身份證復印件等抵押物歸還。

（五）對家庭特別困難，確實無法支付醫療欠款的，病人在出據社區（村）居委會、民政部門有關證明并寫出書面申請后，由院長提請院委會研究同意可給 予適當減免。

（六）病人醫療費用未結清，且按合同到期不還，或惡意拖欠住院費用的，今后將不再享受我院“先看病、后交錢”的優惠政策，同時醫院也可根據合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權益。

五、組織落實

實施“先看病、后交錢”，既有利于緩解群眾“看病難、看病貴”問題，又有利于提升醫院的服務質量，增進病人滿意度。同時，通過實施這一措施，能更充 分體現醫保政策的好處和醫院的公益性。因此，各科室和全院職工應充分認識實 施這一措施的重要意義，切實加強組織協調，認真抓好工作落實，在切實維護患 者利益的同時，也確

保醫院不受損失，真正把這項工作變成為一項方便群眾的惠 民工程。在實施過程中，要著力抓好以下幾項工作：

（一）嚴格準入制度。門診醫生接診病人時應向病人詳細告知，并在住院卡 片注明病人同意。住院處工作人員為病人辦理住院手續時，在告知病人或家屬我 院實施該項工作措施的同時要嚴格審查患者的身份和相關證件，看是否符合“先 看病、后交錢”的基本條件。對符合條件的，要嚴格按照本方案的規定與病人或家屬簽訂《住院治療費用結算協議》，向病人或家屬告知其相關內容，索要相關證件作抵押；對不符合條件的，要耐心做出解釋，并按規定收繳住院押金。醫保 病人應在住院后 24 小時內持相關證件到住院處聯網確認身份。

（二）對納入“先看病、后交錢”范圍的病人，相關臨床科室應根據病情告 知病人或家屬治療該疾病所用大體費用，并每天向病人打出費用清單。同時，在 臨近出院 1—2 天時，管床醫生或護士應預先向住院處查明病人個人應承擔的大致 費用，并及時告知病人或家屬，以備病人或家屬籌款結賬，但住院期間不得再以 任何理由催促病人或家屬交納住院押金。

（三）對家庭經濟十分困難一次性難以付清住院費用個人承擔部分的病人，出院結算時，住院處工作人員督促病人或家屬開據相關證明材料，并與其簽訂《住 院治療費用延期分期還款協議書》。原則上延期或分期還款時間不超過 半年，且經科主任審批簽字同意；

超過 半 年以上者，由院長審批簽字同意，但延期最長應不超過 1年。

（四）加強宣傳引導，讓群眾明白放心。醫院印制“先看病、后交錢”明白 紙發放給每個來院就診的病人，并通過大屏幕、網絡、新聞媒體等形式做好宣傳工作，讓來院就診的病人理解支持這項工作，讓更多的人享受到生命“綠色通道” 的好處，讓群眾花明白錢、看放心病，真正把我院的服務提高到一個新的層次，全力維護群眾的身體健康。

（五）患者住院期間，若住院治療費用每累計達 5000元時，科主任、護士長、管床醫生通知病人按醫保或新農合報銷比例到住院處做一次結算（即向醫院交納 5000元費用個人應承擔的部分）。

附：

1、太康縣中醫院《“先看病、后交錢”住院治療費用結算協議》

2、太康縣中醫院《 “先看病、后交錢”住院治療費用延期分期還款協議書》

太康縣中醫院住院治療費用結算協議

甲方（患者或委托人）：（系 縣 鄉 村人）乙方：太康縣中醫院

為深入貫徹落實醫藥衛生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看 病貴”問題，更好地向群眾提供優質、高效、安全、價廉的醫療衛生服務。經甲乙雙方同意簽訂本協議。

1、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其新農合證、身份證（戶口本）等證件。

2、甲方住院期間，乙方每天向甲方提供住院費用一日清單。

3、乙方須在甲方出院前 1-2 天內向甲方或甲方的親屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

4、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達 5000 元時，應按新農合報銷比例向乙方做一次結算，即甲方向乙方交納 5000 元費用中個人應承擔的部分。

5、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人應承擔的醫藥 費用，乙方有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件。

6、若甲方出院時，不按照協議書中的規定及時向乙方繳清新農合報 銷后個人應承擔的費用，乙方有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件，并保留向人民法院提起公訴的權利，并在全縣范圍內取消甲方“先診療，后付費”資格。

7、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

8、本協議自簽定之日起生效。

甲方簽字（手印）：

太康縣中醫院（蓋章）： 電話：

電話：-----

****年**月**日

太康縣中醫院

“先看病，后付費”住院治療費用延期（分期）還款協議書 甲方（患者）：

乙方：太康縣中醫院

因甲方暫時無力向乙方一次性交納住院治療費用，經甲乙雙方協商簽 訂本協議。

一、甲方欠乙方住院治療費用總計人民幣： 元（大寫： 萬 千 百 拾 元 角 分）。該款項甲方分 月，分 次償還，日前還清。至 年 月 日。

二、甲方根據經濟條件，可在上述規定的時間內向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時償還，乙方有權依照有關法律法規向太康縣人民法院提起訴訟，以維護合法權益。同時甲方今后不再享受乙方指定 的“先看病，后付費”的優惠政策。

四、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

五、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章： 年 月 日