第一篇：“先診療、后結算”住院治療費用延期(分期)還款協議書

“先診療、后結算”住院治療費用

延期（分期）還款協議書

甲方（患者）：

乙方（醫院）：

因甲方暫時無力向乙方一次性交納住院治療費用，現由甲方所在村民委員會為甲方提供信用擔保，經甲乙雙方協商簽訂本協議。

一、甲方欠乙方住院治療費用總計人民幣：元（大寫：萬千百拾元角分）。該款項甲方分年次償還，月還款一次，至年月日前還清。

二、甲方根據經濟條件，可在上述規定的時間內向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時償還，乙方有權依照有關法律法規向高新區人民法院提起訴訟，以維護合法權益。同時甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付費”的優惠政策。

四、甲方所在村民委員會信用擔保書附后。

五、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

雙方簽字：

甲方（簽字手印）：乙方（蓋章）：

年月日年月日

第二篇：“先診療、后結算”住院治療費用延期(分期)還款協議書[最終版]

“先診療、后結算”住院治療費用

延期（分期）還款協議書

甲方（患者）： 乙方（醫院）：

因甲方暫時無力向乙方一次性交納住院治療費用，現由甲方所在村民委員會為甲方提供信用擔保，經甲乙雙方協商簽訂本協議。

一、甲方欠乙方住院治療費用總計人民幣：

元（大寫：

萬

千

百

拾

元

角

分）。該款項甲方分

年

次償還，月還款一次，至

****年**月**日前還清。

二、甲方根據經濟條件，可在上述規定的時間內向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時償還，乙方有權依照有關法律法規向高新區人民法院提起訴訟，以維護合法權益。同時甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付費”的優惠政策。

四、甲方所在村民委員會信用擔保書附后。

五、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

雙方簽字：

甲方（簽字手印）：

乙方（蓋章）：

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：住院治療費用結算協議書

住院治療費用結算協議書

甲方（患者）：

乙方：

為深入貫徹落實醫藥衛生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看病貴”問題，更好地向群眾提供優質、高效、安全、價廉的醫療衛生服務。經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其醫保證（或新農合證）、身份證復印件等證明。

二、甲方出院時，乙方須向甲方提供住院費用明細表。

三、乙方須在甲方出院前1-2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達2萬元時，應按醫保（新農合）報銷比例向乙方做一次結算，即甲方向乙方交納2萬元費用個人應承擔的部分。

五、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用，否則乙方有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件。

六、若甲方確因家庭滾難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮民政部門的證明。經乙方相關負責人簽字同意后，與甲方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件，并保留向人民法院提起訴訟的權利。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：

年月日

第四篇：住院治療費用結算協議書 3

治療費用結算協議書

甲方（患者）：鎮(街道)村（居）電話：乙方（醫療機構）：

為了讓甲方在第一時間能夠得到及時有效的治療，減輕甲方預

交住院押金的負擔，本院實行“先住院后結算”優惠政策。保障甲、乙雙方的合法權益，經甲乙雙方協議同意，簽訂本協議。

一、甲方在辦理住院手續時，須先向乙方提供醫保卡（包括城

鎮職工醫保卡、城鎮居民醫保卡）或新農合醫療證的原件及身份證、戶口薄復印件為抵押。

二、乙方在甲方辦理住院手續和住院治療期間，甲方不再收取

住院押金，不再催繳住院費，每天向甲方提供日費用清單以備查詢。

三、乙方應在甲方出院前1-2天內，告知甲方（或其家屬）住

院期間的大體花費和個人應承擔的大致費用，以備甲方準備住院費用結算。

四、甲方住院期間發生的醫療費用每達到1萬元應預結算一次，只需繳納個人承擔費用。如甲方預結算不及時，乙方有權終止本協議。

五、甲方出院時，應向乙方一次性交清個人所承擔的醫療費用。

甲方確因家庭困難無法按時結清住院費用時，可向乙方申請延期或分期付款，但須遞交《住院醫療費用延期（分期）還款申請書》，經乙方同意后，雙方簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協議書》。

六、甲方不符合簽訂《住院治療費用延期（分期）還款協議書》

條件并在出院后一個月內仍未結清住院費用的或超過《住院治療費用延期（分期）還款協議書》最后還款期限仍未結清的，視為惡意拖欠住院費用。

七、甲方惡意拖欠住院費用的，乙方有權暫時留存甲方（或其

家屬）提供的相關證件，同時，書面通知新農合、城鎮職工、城鎮居民醫療保險經辦機構，暫停甲方醫療待遇，直至結清住院費用；對拒不結算住院費用的，將依法向人民法院提起訴訟。

八、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

九、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（手印）：乙方蓋章：

身份證號：年月日

第五篇：住院治療費用結算協議

住院治療費用結算協議書

甲方（患者或委托人）：（系常路鎮村人）

乙方：蒙陰縣常路中心衛生院

為深入貫徹落實醫藥衛生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看病貴”問題，更好地向群眾提供優質、高效、安全、價廉的醫療衛生服務。經甲乙雙方同意簽訂本協議。

1、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其新農合證、身份證（戶口本）等證件。

2、甲方住院期間，乙方每天向甲方提供住院費用一日清單。

3、乙方須在甲方出院前1-2天內向甲方或甲方的親屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

4、甲方住院期間，若住院治療費用每累計達2000元時，應按新農合報銷比例向乙方做一次結算，即甲方向乙方交納2000元費用中個人應承擔的部分。

5、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人應承擔的醫藥費用，乙方有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件。

6、若甲方出院時，不按照協議書中的規定及時向乙方繳清新農合報銷后個人應承擔的費用，乙方有權暫時留存甲方或其家屬提供的相關證件，并保留向人民法院提起公訴的權利，并在全縣范圍內取消甲方“先診療，后付費”資格。

7、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

8、本協議自簽定之日起生效。

甲方簽字（手印）：常路中心衛生院（蓋章）：

電話：

年月日電話：0539—4538120