第一篇：“先診療 后付費”住院費用結算協議書

“先診療 后付費”住院費用結算協議書

甲方（患者）：

乙方（醫療機構）：陽朔縣婦幼保健院

為深入貫徹落實醫藥衛生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅戰，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交身份證（戶口本）復印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用，否則乙方有權暫時留存甲方及其家屬提供的相關證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮（街）政府部門的證明。經乙方相關負責人簽字同意后，與甲方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并保留向人民法院提起訴訟的權利。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：陽朔縣婦幼保健院

年 月 日

第二篇：“先診療、后付費”住院費用結算協議書

“先診療、后付費”住院費用結算協議書

甲方（患 者）：

乙方（醫療機構）： XXX衛生院

為深入貫徹落實醫藥衛生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅戰，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交身份證（戶口本）復印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用，否則乙方有權暫時留存甲方及其家屬提供的相關證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村委會和鎮政府部門的證明。經乙方相關負責人簽字同意后，雙方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并保留向人民法院提起訴訟的權利。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：XXX衛生院

經手人：

年 月 日

第三篇：先診療后付費協議書

“先診療，后付費”住院治療費用結算

協議書

甲方（患者）：新農合證號：

身份證號碼：

乙方：xxx醫院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其醫保證（新農合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）預交依據農合政策測算的自付部分，醫保患者需按30%（城鎮職工）、50%（城鎮居民）預交依據醫保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權暫時存留甲方或其家屬提供的相關證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮（街）民政部門的證明。經乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫院

年月日

第四篇：先診療后付費協議書

“先診療，后付費”住院治療費用結算

協

議

書

甲方（患

者）：

新農合證號： 身份證號碼： 乙方：xxx醫院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其醫保證（新農合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）預交依據農合政策測算的自付部分，醫保患者需按30%（城鎮職工）、50%（城鎮居民）預交依據醫保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權暫時存留甲方或其家屬提供的相關證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮（街）民政部門的證明。經乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：xxx醫院

****年**月**日

第五篇：農村貧困患者先診療后付費結算協議書

西平縣人民醫院

農村貧困患者“先診療、后付費”住院費用結算

協議書

甲方：西平縣人民醫院 乙方：（患者）

為深入貫徹落實國家衛計委《關于農村貧困住院患者縣域內先診療后付費工作方案的通知》有關要求，優化住院費用結算服務模式，切實減輕農村貧困患者墊資壓力和費用負擔，更好地為農村貧困群眾提供優質、便捷的住院診療服務，經甲乙雙方友好協商，簽訂本協議。

一、符合醫保規定疾病住院條件的參保患者，在甲方住院治療時，持城鄉居民醫保參保證、有效身份證明和扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關證明（貧困戶精準脫貧明白卡）辦理住院手續，簽訂“先診療后付費”協議后，乙方不再向甲方交納住院押金，直接住院治療。在辦理住院手續時，甲方住院收費處收存乙方城鄉居民參保證、扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關證明（貧困戶精準脫貧明白卡）原件及有效身份證明復印件。

二、乙方住院期間，甲方為乙方提供日費用清單，以便乙方查詢，如需使用自費藥品（材料）需提前告知患者或者家屬，并簽訂告知書。

三、當乙方住院時間長、醫療費用較高時，其住院費用實行分段結算辦法：住院治療費用每滿5000元時，乙方應按城鄉居民醫保報

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銷比例向甲方做一次結算，到住院處支付個人所需承擔費用，如乙方不及時結算，甲方有權終止協議。

五、乙方出院時，住院費用按規定由基本醫保基金、大病保險資金、大病補充保險等相關規定進行報銷，余下應由乙方承擔的自費費用應在辦理出院手續時向甲方結清，否則甲方有權暫時扣押乙方相關證件。

六、對于惡意拖欠住院費用的，甲方有權終止為其提供“先診療后付費”優惠政策（急危重傷病除外），并向縣醫保及農合經辦機構、醫療救助基金管理部門和相關民政救助部門報告有關信息，暫停其醫保待遇和相關民政救助待遇，直到所欠費用全部還清。同時甲方有權根據合同約定，向人民法院起訴，申請相關部門對惡意欠款人員實施制約或懲罰措施，以維護自身合法權益。

七、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協議自簽訂之日起生效。

患者家庭詳細住址：

患者身份證號碼：

聯系人：

與乙方關系： 聯系電話：

甲方（主管醫師）簽字（章）： 乙方簽字（章）：

年 月 日 年 月 日

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