第一篇：“先診療 后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

“先診療 后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：陽朔縣婦幼保健院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅戰(zhàn)，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交身份證（戶口本）復(fù)印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意后，與甲方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：陽朔縣婦幼保健院

年 月 日

第二篇：“先診療、后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

“先診療、后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患 者）：

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： XXX衛(wèi)生院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅戰(zhàn)，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交身份證（戶口本）復(fù)印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用，否則乙方有權(quán)暫時留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村委會和鎮(zhèn)政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意后，雙方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：XXX衛(wèi)生院

經(jīng)手人：

年 月 日

第三篇：先診療后付費協(xié)議書

“先診療，后付費”住院治療費用結(jié)算

協(xié)議書

甲方（患者）：新農(nóng)合證號：

身份證號碼：

乙方：xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)保患者需按30%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負(fù)部分，乙方負(fù)責(zé)通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院

年月日

第四篇：先診療后付費協(xié)議書

“先診療，后付費”住院治療費用結(jié)算

協(xié)

議

書

甲方（患

者）：

新農(nóng)合證號： 身份證號碼： 乙方：xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?0%（精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負(fù)部分，乙方負(fù)責(zé)通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：xxx醫(yī)院

****年**月**日

第五篇：農(nóng)村貧困患者先診療后付費結(jié)算協(xié)議書

西平縣人民醫(yī)院

農(nóng)村貧困患者“先診療、后付費”住院費用結(jié)算

協(xié)議書

甲方：西平縣人民醫(yī)院 乙方：（患者）

為深入貫徹落實國家衛(wèi)計委《關(guān)于農(nóng)村貧困住院患者縣域內(nèi)先診療后付費工作方案的通知》有關(guān)要求，優(yōu)化住院費用結(jié)算服務(wù)模式，切實減輕農(nóng)村貧困患者墊資壓力和費用負(fù)擔(dān)，更好地為農(nóng)村貧困群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷的住院診療服務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、符合醫(yī)保規(guī)定疾病住院條件的參保患者，在甲方住院治療時，持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保證、有效身份證明和扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關(guān)證明（貧困戶精準(zhǔn)脫貧明白卡）辦理住院手續(xù)，簽訂“先診療后付費”協(xié)議后，乙方不再向甲方交納住院押金，直接住院治療。在辦理住院手續(xù)時，甲方住院收費處收存乙方城鄉(xiāng)居民參保證、扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關(guān)證明（貧困戶精準(zhǔn)脫貧明白卡）原件及有效身份證明復(fù)印件。

二、乙方住院期間，甲方為乙方提供日費用清單，以便乙方查詢，如需使用自費藥品（材料）需提前告知患者或者家屬，并簽訂告知書。

三、當(dāng)乙方住院時間長、醫(yī)療費用較高時，其住院費用實行分段結(jié)算辦法：住院治療費用每滿5000元時，乙方應(yīng)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報

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銷比例向甲方做一次結(jié)算，到住院處支付個人所需承擔(dān)費用，如乙方不及時結(jié)算，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

五、乙方出院時，住院費用按規(guī)定由基本醫(yī)保基金、大病保險資金、大病補(bǔ)充保險等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報銷，余下應(yīng)由乙方承擔(dān)的自費費用應(yīng)在辦理出院手續(xù)時向甲方結(jié)清，否則甲方有權(quán)暫時扣押乙方相關(guān)證件。

六、對于惡意拖欠住院費用的，甲方有權(quán)終止為其提供“先診療后付費”優(yōu)惠政策（急危重傷病除外），并向縣醫(yī)保及農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助基金管理部門和相關(guān)民政救助部門報告有關(guān)信息，暫停其醫(yī)保待遇和相關(guān)民政救助待遇，直到所欠費用全部還清。同時甲方有權(quán)根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，申請相關(guān)部門對惡意欠款人員實施制約或懲罰措施，以維護(hù)自身合法權(quán)益。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

患者家庭詳細(xì)住址：

患者身份證號碼：

聯(lián)系人：

與乙方關(guān)系： 聯(lián)系電話：

甲方（主管醫(yī)師）簽字（章）： 乙方簽字（章）：

年 月 日 年 月 日

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