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“先診療 后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

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第一篇:“先診療 后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

“先診療 后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

甲方(患者):

乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)):陽朔縣婦幼保健院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神,有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題,打贏“十三五”扶貧攻堅戰(zhàn),更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時,乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間,乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交身份證(戶口本)復(fù)印件等證明。

二、甲方住院期間,乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額,以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用,否則乙方有權(quán)暫時留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時,可申請延期或分期付款,但須向乙方寫出書面申請,并提供其所在村(居)委會和鎮(zhèn)(街)政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意后,與甲方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期(分期)還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件,并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字(章): 乙方蓋章:陽朔縣婦幼保健院

年 月 日

第二篇:“先診療、后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

“先診療、后付費”住院費用結(jié)算協(xié)議書

甲方(患 者):

乙方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)): XXX衛(wèi)生院

為深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神,有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題,打贏“十三五”扶貧攻堅戰(zhàn),更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時,乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間,乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交身份證(戶口本)復(fù)印件等證明。

二、甲方住院期間,乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額,以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用,否則乙方有權(quán)暫時留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時,可申請延期或分期付款,但須向乙方寫出書面申請,并提供其所在村委會和鎮(zhèn)政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意后,雙方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期(分期)還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件,并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字(章): 乙方蓋章:XXX衛(wèi)生院

經(jīng)手人:

年 月 日

第三篇:先診療后付費協(xié)議書

“先診療,后付費”住院治療費用結(jié)算

協(xié)議書

甲方(患者):新農(nóng)合證號:

身份證號碼:

乙方:xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù),方便甲方住院治療,經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時,交納1000元起付線部分,乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證(新農(nóng)合證)及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時,新農(nóng)合患者需按60%(普通疾病)、50%(精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分,醫(yī)保患者需按30%(城鎮(zhèn)職工)、50%(城鎮(zhèn)居民)預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負(fù)部分,乙方負(fù)責(zé)通知甲方。

二、甲方住院期間,乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單,以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額,以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用(單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用),否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用,在甲方出院10日后,仍未結(jié)清住院費用的,乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”,甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策,同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件,并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時,可申請延期或分期付款,但須向乙方寫出書面申請,并提供其所在村(居)委會和鎮(zhèn)(街)民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后,與甲方簽訂《先診療,后付費住院治療費用延期(分期)還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件,并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”,甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策,同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字(章):乙方蓋章:xxx醫(yī)院

年月日

第四篇:先診療后付費協(xié)議書

“先診療,后付費”住院治療費用結(jié)算

協(xié)

甲方(患

者):

新農(nóng)合證號: 身份證號碼: 乙方:xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù),方便甲方住院治療,經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時,交納1000元起付線部分,乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證(新農(nóng)合證)及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時,新農(nóng)合患者需按60%(普通疾?。?0%(精神疾?。╊A(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分,醫(yī)?;颊咝璋?0%(城鎮(zhèn)職工)、50%(城鎮(zhèn)居民)預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負(fù)部分,乙方負(fù)責(zé)通知甲方。

二、甲方住院期間,乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單,以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額,以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應(yīng)據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔(dān)的醫(yī)藥費用(單位未及時交費的參保職工應(yīng)足額交納個人住院期間的所有費用),否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用,在甲方出院10日后,仍未結(jié)清住院費用的,乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”,甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策,同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件,并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時,可申請延期或分期付款,但須向乙方寫出書面申請,并提供其所在村(居)委會和鎮(zhèn)(街)民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后,與甲方簽訂《先診療,后付費住院治療費用延期(分期)還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件,并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”,甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策,同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字(章):

乙方蓋章:xxx醫(yī)院

****年**月**日

第五篇:農(nóng)村貧困患者先診療后付費結(jié)算協(xié)議書

西平縣人民醫(yī)院

農(nóng)村貧困患者“先診療、后付費”住院費用結(jié)算

協(xié)議書

甲方:西平縣人民醫(yī)院 乙方:(患者)

為深入貫徹落實國家衛(wèi)計委《關(guān)于農(nóng)村貧困住院患者縣域內(nèi)先診療后付費工作方案的通知》有關(guān)要求,優(yōu)化住院費用結(jié)算服務(wù)模式,切實減輕農(nóng)村貧困患者墊資壓力和費用負(fù)擔(dān),更好地為農(nóng)村貧困群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷的住院診療服務(wù),經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商,簽訂本協(xié)議。

一、符合醫(yī)保規(guī)定疾病住院條件的參保患者,在甲方住院治療時,持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保證、有效身份證明和扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關(guān)證明(貧困戶精準(zhǔn)脫貧明白卡)辦理住院手續(xù),簽訂“先診療后付費”協(xié)議后,乙方不再向甲方交納住院押金,直接住院治療。在辦理住院手續(xù)時,甲方住院收費處收存乙方城鄉(xiāng)居民參保證、扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關(guān)證明(貧困戶精準(zhǔn)脫貧明白卡)原件及有效身份證明復(fù)印件。

二、乙方住院期間,甲方為乙方提供日費用清單,以便乙方查詢,如需使用自費藥品(材料)需提前告知患者或者家屬,并簽訂告知書。

三、當(dāng)乙方住院時間長、醫(yī)療費用較高時,其住院費用實行分段結(jié)算辦法:住院治療費用每滿5000元時,乙方應(yīng)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報

/ 2

銷比例向甲方做一次結(jié)算,到住院處支付個人所需承擔(dān)費用,如乙方不及時結(jié)算,甲方有權(quán)終止協(xié)議。

五、乙方出院時,住院費用按規(guī)定由基本醫(yī)保基金、大病保險資金、大病補(bǔ)充保險等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報銷,余下應(yīng)由乙方承擔(dān)的自費費用應(yīng)在辦理出院手續(xù)時向甲方結(jié)清,否則甲方有權(quán)暫時扣押乙方相關(guān)證件。

六、對于惡意拖欠住院費用的,甲方有權(quán)終止為其提供“先診療后付費”優(yōu)惠政策(急危重傷病除外),并向縣醫(yī)保及農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助基金管理部門和相關(guān)民政救助部門報告有關(guān)信息,暫停其醫(yī)保待遇和相關(guān)民政救助待遇,直到所欠費用全部還清。同時甲方有權(quán)根據(jù)合同約定,向人民法院起訴,申請相關(guān)部門對惡意欠款人員實施制約或懲罰措施,以維護(hù)自身合法權(quán)益。

七、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

患者家庭詳細(xì)住址:

患者身份證號碼:

聯(lián)系人:

與乙方關(guān)系: 聯(lián)系電話:

甲方(主管醫(yī)師)簽字(章): 乙方簽字(章):

年 月 日 年 月 日

/ 2

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