第一篇：先診療,后付費協議1(無甲方)

十堰友好醫院

“先診療、后付費”住院診療實施辦法

為了方便廣大群眾就醫，解決患者看病難、看病貴的問題；十堰友好醫院在國家政策、法律的規范下，推出“先診療、后付費”的住院診療結算方式；為了維護醫患雙方的權益，特制定本實施辦法。

一、“先診療、后付費”住院診療的疾病范圍

在十堰市衛生局批準的執業科目范圍內和十堰友好醫院現有醫療設備、醫療技術水平和業務開展能力的條件下，能診療的相應疾病及一般慢性疾病。

二、“先診療、后付費”住院診療的對象

1、參加：市城鎮職工、居民醫療保險患者，市級新型農村合作醫療保險患者（包括：張灣、茅箭、武當山、房縣、竹溪、竹山的新農合患者）。

2、暫無經濟來源支付醫療費用，確需住院診療的自費（貧困）患者。

三、“先治療、后付費”住院辦理程序

1.城鎮職工、居民醫療保險、新型農村合作醫療患者住院時，向醫院提交本人身份證、醫療保險卡、合作醫療卡及戶口本；自費貧困患者住院時，向醫院提交本人身份證、低保證，作為記賬憑據，簽訂先診療、后付費協議書后，即可接受住院治療。另外，跨區域居民醫療保險患者住院診療，需先到市醫保局審批。

2.患者出院辦理結算手續后，退還本人身份證、醫療保險卡、合作醫療卡及戶口本、低保證；經濟確有困難的患者，可與醫院簽訂先診療后付費住院還款協議（自簽字之日起，具備法律效力）。患者按協議還清欠款后，醫院退回本人身份證、醫療保險卡、合作醫療卡及戶口本、低保證。

本實施辦法自2012年 5 月 18日起執行。

2012年 5 月 12日

第二篇：先診療后付費協議

農村戶籍人員住院費用結算協議

根據新衛醫發[2018]50號《關于貫徹落實新政辦發[2018]62號文件進一步推 進“先診療后付費”和遠程醫療服務管理工作的通知》，己參加我區城鄉居民基本醫療保險(不含自由職業者參加醫療保險)，且在地(州、市)、縣(市、區)范圍內定點醫療機構需住院診療的農村戶籍人員(含農村低保對象、孤兒、特困供養救助對象等)免收住院押金”特簽訂此協議：

甲方（患者）：

現居住地址： 聯系電話1：

聯系電話2： 代辦人姓名：

聯系電話：

乙方（醫院）：

一、甲方在辦理住院手續時須向乙方提供住院患者的社會保障卡、戶口本、身份證、等原件，經審核無誤后留存復印件（72小時內提交有效）。

二、甲方住院期間，乙方需向甲方提供住院費用一日清單，如需使用自費藥品(材料)需提前告知患者或其家屬，并簽訂告知書。

三、甲方出院時及時結清住院期間個人承擔的醫藥費用，否則乙方會同公安、司法、人設、民政等部門依法追繳惡意欠款。

四、本協議一式兩份，甲乙雙方各式一份。

五、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字：

乙方簽字：

****年**月**日

****年**月**日

第三篇：先診療后付費工作總結

XX衛生院“先診療、后付費”

診療服務模式工作總結

按照各級文件要求和衛生局的具體安排，我院將新農合報銷窗口前移，實現一站式服務，做好住院“先診療、后付費”活動，于2012年1月1日起，對本院住院患者施行先診療、后付費政策。為了貫徹落實好這項工作，我院精心組織，認真開展培訓，制定詳細的程序和流程，同時提出了一站式服務模式。一站式服務模式就是將原先的新農合報銷窗口由3樓移至收款室，讓住院審核、門診收費、出院結算和農合報銷全部在一個窗口完成，極大了方便了患者，大大提高了工作效率，得到了廣大患者的認同和贊揚。具體措施如下：

(一)加強組織領導。成立了由XXX院長任組長的推行“先診療、后付費”診療服務模式小組，制定了實施方案和工作流程，組織了對班子成員、新農合管理人員、財會人員、臨床醫生的專題業務培訓。通過召開動員會，引導全院上下充分認識此項工作的重要意義，堅持主要領導親自抓、負總則，分管領導靠上抓、認真抓好工作落實，先后兩次完善實施方案，在切實維護患者利益的同時，確保了醫院不受損失。

（二）營造良好輿論氛圍。我們注重加大宣傳力度，營造良好的輿論氛圍。半年以來，我們通過橫幅、宣傳單、集市義診等多種形式進行大力宣傳，讓群眾了解推行“先看病，后付費”診療服務模式的重要意義、基本做法，吸引更多人民群眾理解支持這項工作，讓更多的患者更好地享受“綠色通道”。

（三）嚴格準入制度。在實施過程中，住院處工作人員為病人辦理住院手續時，均告知病人或家屬該項工作的相關要求，同時嚴格審查患者身份和相關證件，看是否符合“先看病、后付費”的基本條件。對符合條件的，均嚴格按照本方案的規定要求辦理，向病人或家屬告知其具體程序，索要相關證件抵押，簽訂了<<住院費用結算協議書>>，一律免交住院押金；對不符合要求的，都一一耐心作出解釋，并按規定收繳住院押金。去年以來，由于患者不交住院押金，免去了他們的一次性籌資的緊張和困難，受到群眾的歡迎，也沒有出現一例惡意逃費事件。

（四）規范診療行為。為確保新模式有效推行，工作中我們注重抓好“三個”結合。

一是與基本藥物制度的實施相結合，出臺了限制藥品收入比例、杜絕亂檢查的專項措施。

二是與醫院內涵建設相結合，狠抓醫療質量、醫療安全，規定新入院病人24小時內完善病歷；病歷醫囑、處方和病人費用明細相符、且與病人實際診療相一致，否則一律不予報補。調整了收住院、出院結算流程，對參合住院病人進行實名制管理，一日費用清單及時發放，增加了診療透明度；同時，認真落實各項核心制度，加強醫德醫風教育，及時查改醫療安全隱患和薄弱環節，確保了醫療質量和醫療安全。

三是與醫院誠信建設相結合，醫院與患者簽訂協議，把服務承諾、質量承諾落到實處。

我們還注重做好信息收集工作。醫院已經開通了“先看病、后付費”不良記錄模塊，有關人員嚴格按照文件要求，進行各類數據錄入、審核工作。

“先看病、后付費”診療服務模式的推行，促進了醫院社會效益顯著增長。同時，深化基層醫療衛生機構綜合改革取得了顯著成效，醫療機構增添了活力，醫務人員受到了鼓舞，人民群眾也得到了實惠，對這項改革措施贊不絕口。

第四篇：先診療后付費協議書

“先診療，后付費”住院治療費用結算

協

議

書

甲方（患

者）：

新農合證號： 身份證號碼： 乙方：xxx醫院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其醫保證（新農合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）預交依據農合政策測算的自付部分，醫保患者需按30%（城鎮職工）、50%（城鎮居民）預交依據醫保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權暫時存留甲方或其家屬提供的相關證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮（街）民政部門的證明。經乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：xxx醫院

****年**月**日

第五篇：先診療后付費協議書

“先診療，后付費”住院治療費用結算

協議書

甲方（患者）：新農合證號：

身份證號碼：

乙方：xxx醫院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其醫保證（新農合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）預交依據農合政策測算的自付部分，醫保患者需按30%（城鎮職工）、50%（城鎮居民）預交依據醫保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權暫時存留甲方或其家屬提供的相關證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮（街）民政部門的證明。經乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫院

年月日