第一篇：農(nóng)村貧困患者先診療后付費(fèi)結(jié)算協(xié)議書

西平縣人民醫(yī)院

農(nóng)村貧困患者“先診療、后付費(fèi)”住院費(fèi)用結(jié)算

協(xié)議書

甲方：西平縣人民醫(yī)院 乙方：（患者）

為深入貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于農(nóng)村貧困住院患者縣域內(nèi)先診療后付費(fèi)工作方案的通知》有關(guān)要求，優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)算服務(wù)模式，切實(shí)減輕農(nóng)村貧困患者墊資壓力和費(fèi)用負(fù)擔(dān)，更好地為農(nóng)村貧困群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷的住院診療服務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、符合醫(yī)保規(guī)定疾病住院條件的參保患者，在甲方住院治療時(shí)，持城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保證、有效身份證明和扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關(guān)證明（貧困戶精準(zhǔn)脫貧明白卡）辦理住院手續(xù)，簽訂“先診療后付費(fèi)”協(xié)議后，乙方不再向甲方交納住院押金，直接住院治療。在辦理住院手續(xù)時(shí)，甲方住院收費(fèi)處收存乙方城鄉(xiāng)居民參保證、扶貧部門出具的貧困證明或民政部門出具的低保、特困等相關(guān)證明（貧困戶精準(zhǔn)脫貧明白卡）原件及有效身份證明復(fù)印件。

二、乙方住院期間，甲方為乙方提供日費(fèi)用清單，以便乙方查詢，如需使用自費(fèi)藥品（材料）需提前告知患者或者家屬，并簽訂告知書。

三、當(dāng)乙方住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高時(shí)，其住院費(fèi)用實(shí)行分段結(jié)算辦法：住院治療費(fèi)用每滿5000元時(shí)，乙方應(yīng)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)

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銷比例向甲方做一次結(jié)算，到住院處支付個(gè)人所需承擔(dān)費(fèi)用，如乙方不及時(shí)結(jié)算，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

五、乙方出院時(shí)，住院費(fèi)用按規(guī)定由基本醫(yī)保基金、大病保險(xiǎn)資金、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷，余下應(yīng)由乙方承擔(dān)的自費(fèi)費(fèi)用應(yīng)在辦理出院手續(xù)時(shí)向甲方結(jié)清，否則甲方有權(quán)暫時(shí)扣押乙方相關(guān)證件。

六、對(duì)于惡意拖欠住院費(fèi)用的，甲方有權(quán)終止為其提供“先診療后付費(fèi)”優(yōu)惠政策（急危重傷病除外），并向縣醫(yī)保及農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助基金管理部門和相關(guān)民政救助部門報(bào)告有關(guān)信息，暫停其醫(yī)保待遇和相關(guān)民政救助待遇，直到所欠費(fèi)用全部還清。同時(shí)甲方有權(quán)根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，申請(qǐng)相關(guān)部門對(duì)惡意欠款人員實(shí)施制約或懲罰措施，以維護(hù)自身合法權(quán)益。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

患者家庭詳細(xì)住址：

患者身份證號(hào)碼：

聯(lián)系人：

與乙方關(guān)系： 聯(lián)系電話：

甲方（主管醫(yī)師）簽字（章）： 乙方簽字（章）：

年 月 日 年 月 日

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第二篇：住院患者先診療后付費(fèi)協(xié)議書

五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院患者先診療后付費(fèi)協(xié)議書

為了深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴” 的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全﹑價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：

一﹑先診療付費(fèi)服務(wù)范圍：

1﹑加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時(shí)繳納相關(guān)費(fèi)用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。

2﹑打架斗毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計(jì)劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報(bào)銷的疾病均不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之內(nèi)。

3﹑區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報(bào)銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費(fèi)的治療范圍之內(nèi)。

二﹑患者辦理住院時(shí)需向醫(yī)院（24小時(shí)）提交當(dāng)年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證﹑戶口夲﹑身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時(shí)繳納完自已負(fù)擔(dān)的費(fèi)用后即可返回本人。拒不繳納費(fèi)用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時(shí)扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。

三﹑患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費(fèi)用“一日清單”。患者對(duì)相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生疑問時(shí)可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢，醫(yī)護(hù)人員要耐心解答患者疑問，岀現(xiàn)差錯(cuò)時(shí)及時(shí)糾正。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費(fèi)用大概數(shù)額告知患者。

四﹑患者出院結(jié)算時(shí)，只需繳納合作醫(yī)療報(bào)銷后自已應(yīng)該承

擔(dān)的部分費(fèi)用。

五﹑醫(yī)患雙方要嚴(yán)格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔(dān)法律責(zé)任。患者惡意逃費(fèi)者，醫(yī)院將起訴法院，追究責(zé)任人法律責(zé)任，同時(shí)將當(dāng)事人惡意逃費(fèi)情況上報(bào)區(qū)合療辦，列入不誠(chéng)信黑名單，吊銷患者夲人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。

六﹑對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日內(nèi)到醫(yī)院辦理結(jié)算手續(xù)。

七﹑本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。

患者簽字：親屬代簽：同患者關(guān)系：

主管醫(yī)師簽字：

五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院

年月日

第三篇：“先診療、后付費(fèi)”住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書

“先診療、后付費(fèi)”住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患 者）：

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）： XXX衛(wèi)生院

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時(shí)，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提交身份證（戶口本）復(fù)印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費(fèi)用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費(fèi)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費(fèi)用。

四、甲方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向乙方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，否則乙方有權(quán)暫時(shí)留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

五、若甲方確因家庭困難無(wú)法按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，可申請(qǐng)延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請(qǐng)，并提供其所在村委會(huì)和鎮(zhèn)政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意后，雙方簽訂《“先診療、后付費(fèi)”住院費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：XXX衛(wèi)生院

經(jīng)手人：

年 月 日

第四篇：“先診療 后付費(fèi)”住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書

“先診療 后付費(fèi)”住院費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：陽(yáng)朔縣婦幼保健院

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時(shí)，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提交身份證（戶口本）復(fù)印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費(fèi)用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費(fèi)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費(fèi)用。

四、甲方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向乙方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，否則乙方有權(quán)暫時(shí)留存甲方及其家屬提供的相關(guān)證件。

五、若甲方確因家庭困難無(wú)法按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，可申請(qǐng)延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請(qǐng)，并提供其所在村（居）委會(huì)和鎮(zhèn)（街）政府部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意后，與甲方簽訂《“先診療、后付費(fèi)”住院費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：陽(yáng)朔縣婦幼保健院

年 月 日

第五篇：先診療后付費(fèi)協(xié)議書

“先診療，后付費(fèi)”住院治療費(fèi)用結(jié)算

協(xié)議書

甲方（患者）：新農(nóng)合證號(hào)：

身份證號(hào)碼：

乙方：xxx醫(yī)院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時(shí)，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費(fèi)用每花費(fèi)5000元時(shí)，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）預(yù)交依據(jù)農(nóng)合政策測(cè)算的自付部分，醫(yī)保患者需按30%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預(yù)交依據(jù)醫(yī)保政策測(cè)算的自負(fù)部分，乙方負(fù)責(zé)通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費(fèi)用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費(fèi)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費(fèi)用。

四、甲方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向乙方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用（單位未及時(shí)交費(fèi)的參保職工應(yīng)足額交納個(gè)人住院期間的所有費(fèi)用），否則乙方有權(quán)暫時(shí)存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費(fèi)用的，乙方報(bào)上級(jí)主管部門將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無(wú)法按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，可申請(qǐng)延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請(qǐng)，并提供其所在村（居）委會(huì)和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長(zhǎng)簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費(fèi)住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報(bào)上級(jí)主管部門將其列入“無(wú)信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時(shí)乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院

年月日