第一篇：先診療后付費協議書

“先診療，后付費”住院治療費用結算

協

議

書

甲方（患

者）：

新農合證號： 身份證號碼： 乙方：xxx醫院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其醫保證（新農合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）預交依據農合政策測算的自付部分，醫保患者需按30%（城鎮職工）、50%（城鎮居民）預交依據醫保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權暫時存留甲方或其家屬提供的相關證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮（街）民政部門的證明。經乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：xxx醫院

****年**月**日

第二篇：先診療后付費協議書

“先診療，后付費”住院治療費用結算

協議書

甲方（患者）：新農合證號：

身份證號碼：

乙方：xxx醫院

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫療服務，方便甲方住院治療，經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交其醫保證（新農合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農合患者需按60%（普通疾病）、50%（精神疾病）預交依據農合政策測算的自付部分，醫保患者需按30%（城鎮職工）、50%（城鎮居民）預交依據醫保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權暫時存留甲方或其家屬提供的相關證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮（街）民政部門的證明。經乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛生醫療機構就醫將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫院

年月日

第三篇：“先診療、后付費”住院費用結算協議書

“先診療、后付費”住院費用結算協議書

甲方（患 者）：

乙方（醫療機構）： XXX衛生院

為深入貫徹落實醫藥衛生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅戰，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交身份證（戶口本）復印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用，否則乙方有權暫時留存甲方及其家屬提供的相關證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村委會和鎮政府部門的證明。經乙方相關負責人簽字同意后，雙方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并保留向人民法院提起訴訟的權利。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：XXX衛生院

經手人：

年 月 日

第四篇：“先診療 后付費”住院費用結算協議書

“先診療 后付費”住院費用結算協議書

甲方（患者）：

乙方（醫療機構）：陽朔縣婦幼保健院

為深入貫徹落實醫藥衛生體制改革精神，有效緩解貧困人口“因病致貧、因病返貧”問題，打贏“十三五”扶貧攻堅戰，更好地向群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。經甲乙雙方同意簽訂本協議。

一、甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催交住院押金。但甲方在辦理住院手續時須向乙方提交身份證（戶口本）復印件等證明。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫藥費用，否則乙方有權暫時留存甲方及其家屬提供的相關證件。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮（街）政府部門的證明。經乙方相關負責人簽字同意后，與甲方簽訂《“先診療、后付費”住院費用延期（分期）還款協議書》。否則乙方仍有權暫時留存甲方或其家屬提交的相關證件，并保留向人民法院提起訴訟的權利。

六、本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）： 乙方蓋章：陽朔縣婦幼保健院

年 月 日

第五篇：住院患者先診療后付費協議書

五泉鎮衛生院住院患者先診療后付費協議書

為了深入貫徹落實國家醫藥衛生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴” 的問題，更好的為群眾提供優質、安全﹑價廉的醫療衛生服務，經醫患雙方同意簽訂如下協議：

一﹑先診療付費服務范圍：

1﹑加入新型農村合作醫療并按規定及時繳納相關費用的五泉鎮籍貫農業戶口公民。

2﹑打架斗毆﹑交通事故﹑自殺自殘﹑名種外傷﹑中毒﹑計劃生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等區合療辦規定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內。

3﹑區合療辦規定的不予以報銷醫療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之內。

二﹑患者辦理住院時需向醫院（24小時）提交當年有效的農村合作醫療證﹑戶口夲﹑身份證原件。有關證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫院有權暫時扣留其有關證件，直至結算完為至。

三﹑患者住院期間，醫院每天提供住院費用“一日清單”。患者對相關費用產生疑問時可隨時向醫護人員咨詢，醫護人員要耐心解答患者疑問，岀現差錯時及時糾正。醫護人員應在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數額告知患者。

四﹑患者出院結算時，只需繳納合作醫療報銷后自已應該承

擔的部分費用。

五﹑醫患雙方要嚴格遵守本協議有關內容，如有違反，自愿承擔法律責任。患者惡意逃費者，醫院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者夲人新農合醫療證書，永久性取消患者加入新農合資格。

六﹑對因病情需要轉診的，在轉診后2日內到醫院辦理結算手續。

七﹑本協議一式兩份，醫患雙方各持一份。

患者簽字：親屬代簽：同患者關系：

主管醫師簽字：

五泉鎮衛生院

年月日