第一篇：“先診療、后結(jié)算”住院治療費(fèi)用延期(分期)還款協(xié)議書[最終版]

“先診療、后結(jié)算”住院治療費(fèi)用

延期（分期）還款協(xié)議書

甲方（患者）： 乙方（醫(yī)院）：

因甲方暫時(shí)無(wú)力向乙方一次性交納住院治療費(fèi)用，現(xiàn)由甲方所在村民委員會(huì)為甲方提供信用擔(dān)保，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議。

一、甲方欠乙方住院治療費(fèi)用總計(jì)人民幣：

元（大寫：

萬(wàn)

千

百

拾

元

角

分）。該款項(xiàng)甲方分

年

次償還，月還款一次，至

****年**月**日前還清。

二、甲方根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件，可在上述規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時(shí)償還，乙方有權(quán)依照有關(guān)法律法規(guī)向高新區(qū)人民法院提起訴訟，以維護(hù)合法權(quán)益。同時(shí)甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付費(fèi)”的優(yōu)惠政策。

四、甲方所在村民委員會(huì)信用擔(dān)保書附后。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

雙方簽字：

甲方（簽字手印）：

乙方（蓋章）：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：“先診療、后結(jié)算”住院治療費(fèi)用延期(分期)還款協(xié)議書

“先診療、后結(jié)算”住院治療費(fèi)用

延期（分期）還款協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方（醫(yī)院）：

因甲方暫時(shí)無(wú)力向乙方一次性交納住院治療費(fèi)用，現(xiàn)由甲方所在村民委員會(huì)為甲方提供信用擔(dān)保，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商簽訂本協(xié)議。

一、甲方欠乙方住院治療費(fèi)用總計(jì)人民幣：元（大寫：萬(wàn)千百拾元角分）。該款項(xiàng)甲方分年次償還，月還款一次，至年月日前還清。

二、甲方根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件，可在上述規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向乙方提前償還。

三、若甲方不能按時(shí)償還，乙方有權(quán)依照有關(guān)法律法規(guī)向高新區(qū)人民法院提起訴訟，以維護(hù)合法權(quán)益。同時(shí)甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付費(fèi)”的優(yōu)惠政策。

四、甲方所在村民委員會(huì)信用擔(dān)保書附后。

五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，自簽訂之日起生效。

雙方簽字：

甲方（簽字手印）：乙方（蓋章）：

年月日年月日

第三篇：住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書

住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：

乙方：

為深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，有效緩解群眾“看病難，看病貴”問(wèn)題，更好地向群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時(shí)，乙方不再向甲方收取住院押金。住院期間，乙方也不向甲方催促住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)須向乙方提交其醫(yī)保證（或新農(nóng)合證）、身份證復(fù)印件等證明。

二、甲方出院時(shí)，乙方須向甲方提供住院費(fèi)用明細(xì)表。

三、乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費(fèi)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費(fèi)用。

四、甲方住院期間，若住院治療費(fèi)用每累計(jì)達(dá)2萬(wàn)元時(shí)，應(yīng)按醫(yī)保（新農(nóng)合）報(bào)銷比例向乙方做一次結(jié)算，即甲方向乙方交納2萬(wàn)元費(fèi)用個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的部分。

五、甲方出院時(shí)應(yīng)據(jù)實(shí)向乙方一次性交清住院期間個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用，否則乙方有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件。

六、若甲方確因家庭滾難無(wú)法按時(shí)結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，可申請(qǐng)延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請(qǐng)，并提供其所在村（居）委會(huì)和鎮(zhèn)民政部門的證明。經(jīng)乙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意后，與甲方簽訂《住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時(shí)留存甲方或其家屬提供的相關(guān)證件，并保留向人民法院提起訴訟的權(quán)利。

七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

八、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：

乙方蓋章：

年月日

第四篇：住院治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書 3

治療費(fèi)用結(jié)算協(xié)議書

甲方（患者）：鎮(zhèn)(街道)村（居）電話：乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

為了讓甲方在第一時(shí)間能夠得到及時(shí)有效的治療，減輕甲方預(yù)

交住院押金的負(fù)擔(dān)，本院實(shí)行“先住院后結(jié)算”優(yōu)惠政策。保障甲、乙雙方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方協(xié)議同意，簽訂本協(xié)議。

一、甲方在辦理住院手續(xù)時(shí)，須先向乙方提供醫(yī)保卡（包括城

鎮(zhèn)職工醫(yī)保卡、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保卡）或新農(nóng)合醫(yī)療證的原件及身份證、戶口薄復(fù)印件為抵押。

二、乙方在甲方辦理住院手續(xù)和住院治療期間，甲方不再收取

住院押金，不再催繳住院費(fèi)，每天向甲方提供日費(fèi)用清單以備查詢。

三、乙方應(yīng)在甲方出院前1-2天內(nèi)，告知甲方（或其家屬）住

院期間的大體花費(fèi)和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的大致費(fèi)用，以備甲方準(zhǔn)備住院費(fèi)用結(jié)算。

四、甲方住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每達(dá)到1萬(wàn)元應(yīng)預(yù)結(jié)算一次，只需繳納個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。如甲方預(yù)結(jié)算不及時(shí)，乙方有權(quán)終止本協(xié)議。

五、甲方出院時(shí)，應(yīng)向乙方一次性交清個(gè)人所承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

甲方確因家庭困難無(wú)法按時(shí)結(jié)清住院費(fèi)用時(shí)，可向乙方申請(qǐng)延期或分期付款，但須遞交《住院醫(yī)療費(fèi)用延期（分期）還款申請(qǐng)書》，經(jīng)乙方同意后，雙方簽訂《住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書》。

六、甲方不符合簽訂《住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書》

條件并在出院后一個(gè)月內(nèi)仍未結(jié)清住院費(fèi)用的或超過(guò)《住院治療費(fèi)用延期（分期）還款協(xié)議書》最后還款期限仍未結(jié)清的，視為惡意拖欠住院費(fèi)用。

七、甲方惡意拖欠住院費(fèi)用的，乙方有權(quán)暫時(shí)留存甲方（或其

家屬）提供的相關(guān)證件，同時(shí)，書面通知新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，暫停甲方醫(yī)療待遇，直至結(jié)清住院費(fèi)用；對(duì)拒不結(jié)算住院費(fèi)用的，將依法向人民法院提起訴訟。

八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

九、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（手印）：乙方蓋章：

身份證號(hào)：年月日

第五篇：先診療后結(jié)算服務(wù)工作計(jì)劃

醫(yī)院“先診療，后結(jié)算”服務(wù)工作計(jì)劃

為方便群眾就醫(yī)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷創(chuàng)新醫(yī)院服務(wù)模式，提升醫(yī)院工作效率和管理水平，推行“先診療后結(jié)算”服務(wù)形式，特訂如下工作計(jì)劃：

一、住院病人推行“先診療后結(jié)算”模式

1、平診病人采取先交預(yù)交款開(kāi)放計(jì)帳窗口，最后出院結(jié)算的模式進(jìn)行。

結(jié)算方式可為現(xiàn)金、也可為信用卡。

2、急診病人憑總值班簽字（或電話通知總值班認(rèn)可后補(bǔ)簽字），實(shí)行先搶救、先診療或住院待病情穩(wěn)定后補(bǔ)交預(yù)交款，然后同普通病人對(duì)待。

3、“三無(wú)病人”憑總值班簽字（或電話認(rèn)可后補(bǔ)簽字）先搶救治療，后出院結(jié)算或民政部門支付或醫(yī)院承擔(dān)。

二、開(kāi)展門診“急危重癥”或“三無(wú)病人”“先診療后結(jié)算”模式 門診“急危重癥”病人或“三無(wú)病人”均憑總值班簽字（或電話通知總值班認(rèn)可后補(bǔ)簽字）一律實(shí)行先診療后結(jié)算或醫(yī)院承擔(dān)的模式運(yùn)行。