第一篇：病人征求意見表

濮陽市慈善醫院

住院病人征求意見表

姓名：性別：年齡：住院日期：出院日期： 通訊地址 ：電話：

尊敬的患者（或家屬）：您好！

為了更好的為患者服務，希望您對我們的工作提出意見和建議，請根據您的親身感受，在每一個問題后面填上您的意見。

您的意見和建議將成為我們改進工作和完善服務的依據，我們會不斷努力提高醫療服務質量，為患者創造一個更加舒適的就醫環境。

祝您早日康復！

1、您對治療效果是否滿意？

□滿意□ 基本滿意□ 不滿意

2、您對醫護人員服務態度是否滿意？

A、醫生□好□中□ 差

B、護士□好□中□ 差

3、您對醫院環境衛生狀況是否滿意?

□滿意□基本滿意□ 不滿意

4、您對住院期間的劃價收費是否滿意？

□滿意□基本滿意□ 不滿意

5、醫院能否及時供應開水，您對醫院伙食是否滿意？

□ 滿意□ 基本滿意□ 不滿意

6、您所接觸的醫務人員有無索禮、受賄行為？如有請寫明具體情況。

□ 無□ 有

7、您最滿意的醫生是：護士是：

8、您的主管大夫是：責任護士是：

9、如果有患者向您了解疾病治療情況，您愿意接受咨詢嗎?

□愿意□ 不愿意

10、請問您對醫院還有什么意見和建議?

謝謝您的寶貴意見！

20年月日

第二篇：襄城縣中醫院病人服務滿意度征求意見表

襄城縣中醫院黨的群眾路線教育實踐活動

病人及家屬征求意見表

請您認真填寫的以下表格，對您提出的寶貴意見我們表示誠摯的感謝！

一、您對就診的醫生或護士的服務態度：

滿意 □一般 □不滿意 □

二、您對科室醫生或護士的技術水平：

滿意 □一般 □不滿意 □

三、您對科室及病房衛生環境評價：

滿意 □一般 □不滿意 □

四、您對醫院整體環境評價

滿意 □一般 □不滿意 □

五、您對醫院檢查、治療、藥品等收費價格評價：

滿意 □一般 □不滿意 □

六、您對我們醫院有何意見或建議：

第三篇：征求意見表

x xx 中心校黨總支班子及班子成員專題民主生活會征求意見表 單位（蓋章）：

時間:

內容 對象

對存在突出問題的反映 對改進作風、改進工作的意見和建議 其他意見 建議

文峰中心校黨總支領導班子

班子成員

xx

xx

xx

xx

xx

第四篇：征求意見表

征求意見表

____________ 單位：

經濟社會發展關鍵在人才，特別是高層次人才。在構建我區人才高地中我局緊緊依靠廣大單位，充分發揮職能，為區經濟社會發展較好地提供了人才保障和智力支撐。新的形勢要求人才人事部門必須按照科學發展觀的要求，求真務實，開拓創新，探索出一條更具實效性和針對性的工作思路。

按照我局正在開展的學習實踐科學發展觀活動的統一部署，我局開展本次征求意見活動，主要就影響人才人事工作科學發展的難點、熱點和焦點問題歡迎貴單位提出意見或建議。本意見表請于2009年1月8日前反饋給區人事局辦公室李婷婷同志處（電話和傳真88702382，信箱tingting2004223@yahoo.com.cn）

你們的意見或建議是（不夠另附紙）：1、2、3、4、5、錫山區人事局學習實踐科學發展觀活動領導小組辦公室

2008年12月29日

第五篇：征求意見表

征求意見表

為了進一步搞好我局“新解放、新跨越、新崛起”大討論活動，誠懇向您（您部門）征求意見，以幫助我們在思想觀念、精神狀態、工作作風、廉潔自律等方面查找問題、分析根源、明確方向。請您在百忙之中給予幫助，我們深表感謝！

①黨員代表□②群眾代表□

③人大代表□④政協委員□

⑤服務對象□⑥其他人員□

請您在相應的身份□內打“√”，雙重身份者只標其中一項。

安陽縣房產管理局大討論活動辦公室

二OO八年八月十八日

1、您對縣房管局工作人員的政治素質：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

2、您對縣房管局工作人員的理論水平：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

3、您對縣房管局工作人員的業務水平：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4、您對縣房管局工作人員的服務態度：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5、您對縣房管局工作人員的服務質量：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

6、您對縣房管局的辦事程序：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

7、您對縣房管局的辦事效率：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

8、您對縣房管局的依法行政水平：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

9、您對縣房管局工作人員的廉潔自律情況：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

10、您對縣房管局的總體評價：

滿意（）基本滿意（）不滿意（）

11、您認為縣房管局在這次“新解放、新跨越、新崛起”大討論活

動中應該解決的問題是哪些，有何意見或建議？